ARTICLE V

(1) L'objet de notre réunion vous est déjà conno; nous ponnmir Tons Tétode clinique, commencée Tannée dernière, des maladies chroniques de l'appareil locomoteur. Nous avons terminé la clinique de 1855 par la description du strabisme; ai:yourd'hui , nous alloitt étudier le pied bot.

Nomenclature. — Malgré les grandes dissemblances qui sé^ parent le pied et l'organe de la vision , on peut cependant établir un rapprochement entre eux, au point de vue des vices de direction qui frappent l'un et l'autre, et si l'on a nommé le strabisme pied hot de fœit, on pourrait, avec non moins de raison , appeler k pied bot strahisme du pied.

Strabisme, en effet, vient de orpecpoD, je tourne; ce mot a la même origine , le même sens étymologique que vrpocpjj, et Galien a dit diastrophê de la cuisse, du rachis, pour désigner la courbmt de ces parties.

Un auteur contemporain s'est servi du verbe orrplfo) pour désigner la difformité du pied bot, qu'il appelle stréphopodie , et ï l'aide des particules endo , exo , ano, etc. , il dénomme toutes les variétés.

On avait précédemment appelé le pied bot fcyitopodie, fcyHose^ d'après le langage des anciens, qui nommaient le dieu Yulcaiii Kytlopode, c'est-à-dire pied courbe, tortu. Hippocrate et Galien se sont servis du mot kuilosis pour désigner la courbure des membres, et en particulier le pied bot.

(I) Première leçon, 23 mai 1856.

Pour nous, oous consjerverons le irieax terme pied éot^ déjà en usage avant Ambroise Paré. Suivant certains étymologistes , pied bot se dît pour pied botté; mais l'adjectif 6ot a un sens bien pins expressif; il signifiait, dans l'ancien français, mousse, obtus, tronqué. Cet adjectif, qui a disparu de notre langue, se retrouve dans le hollandais éot , dans l'allemand 6utt, dans l'espagnol éolo^ mots qui ont le même sens. Son antiquité remonterait bien plus loin que celle des noms grecs ou latins, si l'on admet avec M. Louis Delâtre que ce mot éot nous est venu de l'Inde , de la langue des anciens brahmanes, que sa racine est le verbe sanscrit éadh, frapper, blesser, d'où pied bot, pied contrefait, difforme (1).

Définition. — Quoi qu'il en soit de ces étymologies, nous entendons aujourd'hui par pied bot tout vice de direction permanent, toute déviation persistante des pieds.

Les déviations de ce genre résultent d'une inclinaison des axes des os du tarse , du métatarse et des orteils , inclinaison déterminée et maintenue par la disposition vicieuse des ligaments, des muscles et très-sopvent des os eux-mêmes.

Mouvements physiologiques du pied. — Cette inclinaison a pour point de départ celle qui se produit dans les mouvements normaux des articulations du pied. Ces mouvements sont au nombre de quatre, l'extension, la flexion, Tadduction et l'abduction, aaxquds il faut ajouter des mouvements intermédiaires qui résultent de l'association de la flexion et de l'extension avec l'adduction ou rabdnction; en tout huit mouvements simples ou composés.

Des quatre mouvements simples , la flexion et l'extension seules se passent entre l'astragale et les os de la jambe; dans les deux antres, adducti(m et abduction , l'astragale est immobile, et tout le pied pivote autour de la tête de cet os par un mécanisme assez compliqué , que j'ai décrit il y a déjà bien des années. Le siège des mouvements d'adduction et d'abduction réside donc exclusivement dans l'articulation astragalo-calcanienne et dans l'articulation médio-tarsienne. Quant aux mouvements associés , ils ont lieu à la fois dans ces j<Mntures et dans l'articulation tibio-astragalienne.

Les puissances musculaires qui produisent ces divers mouve-

(i) L. Ddâtre, La langue françaiie dant ses rapports avec le sans" trit. Paris, 1854, t. I, p. 146.

menu n'ont pas toojoars été exactement apprédées. Des recheidies récentes de H. le docteur Dochenne (de Boulogne) ont rectifié I cet égard, sur plusieurs points, les idées généralement admises (i). C'est d'après ces nouvelles oiisenrations , dont j*ai moi-même vér rifié Tezactitude , que je vais résumer brièvement ce pdnt de mé^ canique animale.

Six muscles sont les agents essentiels des huit mouvements indi? qués précédemment ; ce sont : le triceps sural (jumeaux et soléaim), le long péronier latéral, lejambier antérieur, le long extenseurdei orteils , le jambier postérieur et le court péronier latéraL

Les quatre premiers muscles, quand ils agissent seub, ne psor daiseot que des mouvements mixtes ou composés : le triceps spral est eiteQseur-adducteur ; le long péronier latéral , extenseqr-ab^PÇr teur ; le jambier antérieur, fléchisseur-adducteur; le long e^enseqr copumuq des orteils, fléchisseur-abducteur.

L'extension directe résulte de l'action simultanée du trico^ sural et du long péronier latéral; la flexion directe, de l'action réunie du jambier antérieur et du long extenseur des orteils.

Le jambier postérieur produit l'adduction simple du pied; il devient un peu extenseur quand le pied est fortement fléchL

Le court péronier latéral ne produit de même que l'abdactiiNl directe, quand le pied a été préalablement amené I l'angle droit

Chacun de ces deux muscles peut s'associer I ceux des qi|ati» autres qui agissent dans le même sens , pour produire des moDie^ ments composés.

Le péronier antérieur, quand il existe , concourt an moaveneBt de flexion-abduction avec le kmg extenseur des orteils ^ dont fl n'est qu'un appendice.

Le long extenseur du gros orteil et le long fléchiaseor coaunmi des orteils ne secondent ou ne suppléent que dans des cas partici: liers, le premier le fléchisseur-addupteur, le seçon4 Texteniearadducteur du pied.

Le long fléchisseur du gros orteil ne parait concourir fe Itetan* sion-adduction que dans des cas pathologiques.

Je n'ai considéré jusqu'ici que les mouvements de totalité do pied. Je ne m'arrêterai pas aux mouvements partiels de $n mdtié

(1) Voyez Archives généraUs de médecine, noméros de jnip ^ ji|i|let

antérieiire) tdg qoe eertains œoafements iaoKs de raFticidatioii médio-tafsieDiie, ceux des os cunéiforines , des oq da métstacse, des i^idtiogeSf bieu citi*il leur revieane une part d'inflaenoe dam les déformations da pied bot. Mais je ne pois me dispenser de sir, goalef ope action dn long péronier lat^al , toqte spéciale , iné^sennae de la plupart des anatomistes, très-sommairemeqt indiquée par Sopmmering , et décrite d'une manièrfi plus précise par ftf. le docteur Dnchenne. Cette action s'exerce sur le premier métatarsien i le long pérpqjer l^térîil abaisse avec force Textrémité an^rieure de cet os, et entralqe eQ même feipps en bfis les os cunéiforpies, le scaphojde et piéipe Iç, cuboîde. Ce mouvement donne au pied plus de voussure dans; son milieu, augmente en ce point la concavité plan* taire et détache davantage l'espèce de talon antérieur formé par la saillie sops-métatarsienne dq gros orteil. Nous verrons cette action du long péronier devenir la source de déformations particulières , soit en acquérant trop d'énergie , soit , au contraire ^ en s'affaiblissant au-dessous du rhythme normal.

Variétéè du pied hou — Je viens de vous exposer brièvement tes mouvements normaux du pied , et Tinfluence qu'il faut attribuer à chaque muscle dans ces actions simples ou composées. Vous comiH'eneK maintenant que le sens de ces mouvements va déterminer les principales variétés du pied bot.

D'abord, aux huit mouvements du pied correspondent huit déflations po0sil)les, huit sortes de pieds bots. Ge seront les déviations par extension, flexion, adduction, abduction, extension-adduction, extension-abduction, flexion-abduction, flexion-adduction.

Biais ce n'est pas toot, car la nature n'est point enchaînée dans ses écarts par les règles de Tordre physiologique. Ainsi , dlins la flexion 5 dans l'extension normales , tout le pied suit le mouvement de Tastragale et du calcanéum; les orteils seuls se meuvent quelquefois dans une direction opposée. Mais , dans l'état pathologique, b rangée fmtérieure du tarse peut s'incliner en sens contraire du mouTement de la rangée astragalo-calcanienne ; de là des déviations composées qui difièrent des précédentes. De même, dans l'adduction etl^abduction physiologiques, le calcanéum et la rangée scapholdo-cuboïdienne se meuvent toujours, sinon dans la même ëtradnet dn QHijns dans le même sens. Il peut arriver, au çon*

traire , dans les déviations patiiologiqoesy que ces os exècntent des mouvements opposés , qae le calcanéum se porte dans Fabdoclion et l'avant-pied dans l'adduction, et vice venâ. Ce sont encore là des déviations tout à fait distinctes.

On pourrait donc, comme on le voit, établir douze ou quinte variété de pieds bots.

Mais, pour plus de simplicité, je rattacherai toutes ces variétés à quatre groupes, division consacrée par le temps.

Le premier groupe comprend tous les cas où la pointe du pied est tournée en dedans, c*est le varus; le deuxième groupe, tons les cas où la pointe du pied est tournée en dehors, c'est le vatgus.

Varus a désigné d'abord , chez les Romains , toutes les diffwmités des pieds qui rendaient boiteux ; plus tard , on réserva ce mot pour les difformités qui dirigeaient la pointe du pied en de« dans, en l'opposant ^v aigus ^ qui se disait de toute déviation des pieds en dehors. Celte phrase de Gelse explique très-bien cette différence : « Si in interiorem partem prolapsum est, crus longins altero, et valgius est : extra enim pes ultimos spectat Si in exteriorem , brevius , i^arumque fît , et pes intus inclinatur (l). ■ « Si la cuisse est luxée en dedans, le membre est {dus long qae l'autre , et il devient valgus ; car le bout du pied se tourne en dehors. Quand la luxation est en dehors , le membre se raccourcit et devient varus ; le pied s'incline en dedans. »

Ces expressions varus ^ valgus ^ s'entendaient toutefois aussi bien des courbures des jambes , qui rapprochent ou écartent les pieds , que des pieds-bots eux-mêmes. C'est dans ce sens que Luâlius a dit dans une de ses satires :

Gompemem aat varam fuisse Amphitryonis acoitin Alcmenam , atqae alias , Helenam ipsam deniqae , nolo Dicere. . ^ . . . . (Lucil., Frag.^ L 17, L)

« Dirai-je qu'AIcmène, la moitié d'Amphitryon, et d'autres, la belle Hélène elle-même , avaient les genoux cagneux ou les jambes courbes? •

On trouve encore dans des écrits publiés à l'étranger les expressions de genu varum et genu vatgum; mais en France, on

(1) Dere medicâ, 1. vin, xx. Ed. Fouquier, Paris, 1823, p. 403.

D'appliqae aujourd'hui qa*au pied l)Ot les noms de varus et de Taïgas.

Daos le troisième groope de pieds bots, le pied , dans l'extensioii forcée, ne touche le sol que par les orteils ou l'extrémilé des métitarsiens : c*est le pts equinus, pied équin.

Dans le quatrième groupe , le pied est dans la fleidon forcée; il touche le sol seulement par le talon : c'est le taius.

Cette division des pieds bots en quatre classes se prête parfeitement d'ailleurs à la création de noms composés applicables aux déviations multiples. Ainsi nous dirons : varus équin ^ équin vatguSf varus vatgus, valgus ialtis^ etc., en commençant toujours par le nom de ia déviation la plus prononcée ou la plus importante , on bien en les nommant d'arrière en avant, si elles sont d'^e valeur.

Elle comprend deux périodes : l"" la période de formation ou de déviation commençante ; 2'' la période de déviation confirmée.

L PaemièRE PÉRIODE DU PIED BOT. — Elle peut être considérée dans le pied bot accidentel ^ acquis, et dans le pied bot natif oviConginiaL

A. Première période du pied bot accidentel. — Nous assistons en quelque sorte à la formation du pied bot, quand il se développe après la naissance. Son début diffère suivant la cause qui le produit, cette cause peut résider dans les os, les ligaments » les muscles, dans les tissus morbides.

1<* Le pied bot accidentel, de cause purement osseuse, est rare et toujours symptomatique. Il succède à la destruction partielle des 06 par la carie, par exemple; le rapprochement des os restés intacts incline nécessairement le pied du côté malade ; les muscles ne se rétractent que consécutivement. On comprend qu'une tumeur osseuse pourrait produire le même effet en seos inverse.

2** Les ligaments peuvent se raccourcir dans des arthrites chroniques, dans le rhumatisme, la goutte, et dévier le squelette du pied en rapprochant leurs deux attaches. Mais on observe plus souvent l'allongement, le relâchement des ligaments du pied ; il coïncide ordinairement avec la faiblesse des muscles.

^ Les okères» les plaies, sortoat celles qaà sont proJailei par les brûlares , donoent lieu à des prodoctioos noofelles, remarp»blés* ooimne Ton sait , par leur farce de rétFactioÉ grateaHei ^ui peut eotritiier les os et défiMmer toutes les partièi do aqoeletlB. YoQS jogerez des difiormités qoe le pied peot cotttracter aoaa i'iii'* ineace de cette caose par le bel eiemple de talos qve je pian ados Tosyeox.

&* Le pied bot primitifeflMnt moscolave est de heânecap k fUns cooinaD; Ce pied bot , de mêoieqae le strablso» ^ É*«Bt qi^mi lût pèrticolier d*mi phéDomèoe très-général, qœ Bù\m retiwfé* rons dans l'étiologie d'one foale de difibraiités ûm squelette^ je venx parler de la rupture de l'équilibre mnaculaire par des caosss pathologiques. Dès que cet équilibre est rompu , lëi nosdes pré" dominants inclinent , dé?ient les parties auxquelles ils s*însèraiL C'est surtout depuis les recherches modernes sur la téootooiie et sur les paralysies que eette toi a été mieux conuoe. Cette mjologie, dont l'étode toos a sans doute sou?ent caosé bien des ennuis, devient ainsi une science du pins haut intérêt par ses bbmbreilsâl et utiles applications à la pathologie , à la thérapeutique. Gardioii&Hloall pourtant de tonte exagération , et n'allons pas oonclnré ^ ailr la foi de certains systèmes, qile presque toutes les diflbrmités osortwei ont une origine musculaire. Nous verrons, eu effet, qu'un glratod nondNre de ces difformités ont leur principe daus le systèoM osseux lui-même*

Quoi qu'il en soit» le pied , plus peut-être que toute autre partit du corps, a besoin d'un parfiiit équilibre ées puissances musottlaires qui l'entourent Yacillantes par ellesHaaêmes, ses articulations ne présentent au corps une base solide dans la statioDi qu'à k condition d*être égalemoit soutenues de tous côtés, par ks muscles. Or^ une foule de causes peuvent détruire oei équilifare musculaire. Si vous nuintenei longtemps les muscles d'un membre raccourcis ou alloi^^és, l'équilibre est rompu dans les paksauces musculaires , et il surviendra des déviations dans k sens dee mnscks raccourcis. C'est ce qu'on voit après l'immobilité qu'entraîne le traitement des fractures de jambe ; si l'on a laissé la pMute du pied s'abaisser et les extenseurs se raccourcir par l'eflfet de cette attitude, il se forme un pied équin.

L'usage des béquilles trop élevées a quelqurfak déterminé fe

ittSitie eSlet I la longue, en obligeant les malades à s'appnyer eimstaininent sur la pointe des pieds;

Gimper (1) assure que, quand les dames de son temps quittaient tenrs cfaaussttues à talons Âevés , elles resMentaient de vives douleurs aux mollets , à cause du raecourcissement des muscles jumeaux et soléaire.

Le poids du corps i dans la station continuelle , surtout avec port de fiirdeaux et efforts mtiscalaires ^ su£Bt quelquefois chei les jeunes apprentis de certaines professions pour allonger les muscles et lés ligaments dans un sens , et amener une inclinaison déA os daiis le ÊSOê opposé. Cette cause agit encore bien plus e£Scacenient si les en offlnsnt des courbures radiitiqneft

Un effort dé la Volonté , qui incline pendant longtemps le pied dans il mébe direction, peut finir par rompre l'équilibre musculaire et par produire un pied bot C'est ce qui arrive dans ceirr taines Glaudicatièns ; les sujets prennent l'habitude dé marcher ^ur la j[N>inte du pied» la fféxion devient très-bcmiée, un ^ed équin se devdoppe.

Brûckner (2) a vu deux varus causés par des ulcérations super- Ibiefles au côté inteirne du ^ed , par suite de l'effort continuel des nidâd'és pour mardier sur son hotd externe.

La contraction involontaire, incessante, de certains muscles dans beaucoup de maladies douloureuses du pied ou de la jambe ^ produit des effets analogues. C'est ainsi, par exemple » que, dans les ibcès, les ultères scrofoleux oU autres du mollet^ l'action ûi*^ vdisiiitiire du triceps sural détermine souvent le pied équin.

Mais la source la plus fréquente de ce genre de déviation des peds réside dans les affections des muscles eux-mêmes , soit qu'elles proviennent de leurs lésions propres ou des lésions du système Mkreiix. Ces affections ont pour conséquence immédiate l'exdtation ik la contraction musculaire, ou l'affaiblissement, l'abolition de cette contraction. Dans les deux cas , si tous les muscles ne sont pas atteints ou s'ils le sont à des degrés différents , l'équilibre est rompu.

Une maladie assez fréquente dans cet hhpitsd , c'est la contr^c-

(1) Dits, sur la meilleure forme des sauUers, 1781, p. 28. (%) Ueber, etc., ou Des causes et du traitement des pieds bots, p. 51, Gotha, 1796;

ture des extrémités , qui se présente sous la forme aiguë ; les pieds sont portés dans une telle adduction qu'on croirait Tcnr des pieds bots varus. Quand les enfants guérissent , il ne reste ordinairement rien de cette attituda Mais ces contractures peurent se présenter k Tétat chronique et amener de véritables pieds bols*

Mais c*est surtout la paralysie qui est la cause la plus fréquente de déviation des pieds , et c'est surtout par les paralysies qu'elles laissent à leur suite ^ que les maladies cérébrales et les convulsions de l'enfance sont une cause si fréquente de pied bot. La marche de la maladie est, dans ce cas, presque uniforme. Un enfant est pris tout à coup , avec ou sans fièvre , d'une paralysie plus ou moins étendue; au bout d'un temps assez court, le mouvement reparaît peu à peu, mais inégalement; certains muscles demeurent pins faibles que d'autres , et le membre est entraîné dans le sens des plus forts.

Notons enfin, parmi les causes de la perte d'équilibre musculaire , l'atrophie graisseuse prc^ressive. M. Broca (1) a montré plusieurs exemples très-intéressants de pieds bots provenant de cette cause.

Quelle que soit la cause du pied bot accidentel, son mode de formation est toujours à peu près le même : ce n'est d'abord qu'une attitude comparable aux attitudes physiologiques , mais sans permanence, fugace; peu à peu elle se prononce davantage; le» muscles cèdent encore, on peut ramener le pied à sa position naturelle, mais il faut déjà une force étrangère; enfin le raccourds* sèment est permanent, le pied ne peut plus être ramené immédiatement dans sa position naturelle, malgré la fcnxe qu'on emploie; c'est le pied bot confirmé.

Je vais faire passer sous vos yeux plusieurs enfants atteints de paralysie incomplète, provenant du mal vertébral ou d'autres lésions, et qui offrent divers exemples de pieds équins en voie de formation.

jer Qt jp ^^^ — yqj^i jg^^ enfants de la salle Saint -Louis, paraplégiques par suite du mal vertébral ; sur les deux, vous voyez un commencement de rétraction du triceps soral coïncidant avec une paralysie du jambier antérieur. La position du pied est celle de

(1) BtUleiinde la Société anatomique^ 1851.

UISTOIRE PATHOLOGIQUE DES PIEDS HOTS. 177

rextension chez les deux enfants , mais on parvient aisément à le ramener dans la flexion ; il suflBt même pour cela , chez rtin d'eux, d'un effort peu considérable , parce que le muscle n'est encore que biblement rétracté. C'est en quelque sorte un premier degré de cette lésion muscnlaire. Chez le second , le triceps sural résiste davantage « quoiqu'il unisse également par céder à l'effort des mains; c*est un deuxième degré de contracture. Vous remarquerez sur les deux malades une contraction énergique de l'extenseur du gros orteil , lorsqu'ils font effort pour fléchir le pied. Dans les cas de ce genre, ce muscle tend, en effet, à suppléer le jambier antérieur, privé de toute action.

III* et lY" cas. — Ces deux filles de la salle Sainte-Geneviève sont des cas analogues. Le n? 5 offre une paralysie du jambier antérieur à droite seulement; la contracture du triceps est légère; Fextenseor du gros orteil fait encore ici effort pour suppléer le jambier antérieur. Tous voyez le gros orteil se relever fortement en arrière chaque fois que l'on dit à l'enfant de fléchir le pied, quoiqu'elle ne parvienne pas à- exécuter ce mouvement

Chez le n^ 8, la rétraction est beaucoup plus prononcée du côté droit ; on arrive avec peine à dépasser l'angle droit ; il y aura bientôt pied bot équin si la cause pathologique persiste ; la paralysie des muscles antérieurs est générale.

y* et YP ccuf. — Enfin, chez ces deux garçons de la salle Sainte-Augustin, l'un atteint de paralysie générale, avec contractures multiples, l'autre de coxalgie, le triceps sural est affecté de h même manière que chez les précédents, quoique par des causes différentes; chez l'un, le foyer de la maladie est dans la moelle ^ sans affection vertébrale; chez l'autre, la tendance au pied équin ne résulte que de l'effort volontaire pour soulever sur la pointe du pied le membre raccourci.

A côté des pieds bots proprement dits se trouvent certaines anomalies de conformation du pied qui ne gênent point la locomotion, et qu'on peut considérer comme des déviations arrêtées à leur débat ou qui sont restées à leur première période. C'est à ce titre que je les décris ici. Je veux parler des pieds plats et des pieds creux.

Pied plat, — Dans le pied plat , la voussure tarsoniétatarsienne ebt aplatie, les os sont en quelque sorte étalés; mais, en outre, on

trouve souvent un changement de direction du |»ed. Le calcanéum est tourné en dehors, entraînant dans ce mouvement le scapboide et le cuboîde. qui eux-mêmes s'inclinent dans le même sens sur le calcanéum et l'astragale. C'est une abduction permanrate , qui constitue un léger d^é de valgus. Vous pouvez voir cette disposition sur le squelette que je vous présente. Ce pied a été recueilli è Rennes, et envoyé à la Société de chirurgie par M. Laoour (!)• Avec quelques personnes , on peut appeler pieds larges les pieds plats de la première espèce, afin de les séparer nettement de ceux qui ont un si grand rapport avec le valgus.

Le pied plat est ordinairement congénital; quand il est accidentel, il dépend de l'allongement des ligaments, de l'affaiblissement musculaire, surtout de la diminution d'action du long péronier latéral. Je vous ai montré an commencement de cette leçon l'action qu'il fallait attribuer à ce muscle, qui est conmie une sorte de ligament actif, maintenant en place la voussure plantaire.

Quand cette conformation a duré longtemps, elle laisse des traces profondes dans le squelette du pied. Ainsi, sur ce {uedde M. Lacour, qui appartenait à un sujet âgé, la tête de l'astragale est déprimée du côté externe, ce qui change la direction de rarticulation astragalo-scaphoîdienne.

L'anomalie qui constitue le pied plat n*a point d'inconvénient sensible pour la marche, quand ce n'est qu'un pied large, ou quand l'abduction n'est pas trop prononcée. Les sujets ont seulement parfois un peu moins de facilité à se soulever sur la pointe do pied, et l'on observe que, dans cette attitude, le pied porte très-peu du oftté interne , vis-à-vis la saillie sous-métatarsienne du gros orteil, parce que le long péronier agit avec moins de force qne dans la oonfbr* mation normale. Le pied plat nuit aux fonctions du membre lorsqu'il est très-prononcé; mais ce n'est plus alors une simple anomalie de conformation , c'est un véritable valgus.

Il importe de distinguer dans la pratique les [Heds plats qui tendent à s'accroître, au point de devenir une difformité nuisible, de ceux dont il vient d'être question , et qui ne constituent qu'une simple variété de conformation, variété souvent héréditaire, comme les traits du visage, ainsi qu'on le savait déjà du temps des Ro-

(i) Voyez la Gazette des hôpitaux, numéro dn 6 mai 1856.

mSTOIIŒ PATHOLOGIQUE 0£S P1£DS BOTS. 17U

nuinsy qai appelaient «caunu celui dont les malléoles saillantes dénpt^ieiit cette légère anoipalie.

Yoici sept enfents, tnns filles et quatre garçons, offrant des mempks de pieds plats à différents degrés , qui la plupart paraissent être congénitaux^

I*' cas. — Chez l-un , pourtant , le pied plat est évidemment l'effet d'une paraplégie incomplète dépendant du mal vertébral ; le kmg péronier étant un des muscles les plus aiïaiblis, la voûte tarsienne s'aflbisse sous le poids du corps, qui , dans tous les cas de cette espèce , tend par lui-même à abaisser le bord interne du pied et à renverser la plante légèrement en dehors.

n* cas. — Un effet analogue s'est produit chez une petite fille que vous avez sous les yeux , par la seule influence d'une faiblesse musculaire générale sans paralysie.

Chez presque tous ces enfants , la pointe du pied est plus ou moins portée en dehors ; la saillie du cou-de-pied plus ou moins dbcée; le talon se dévie aussi ea dehors, et le tendon d'Achille décrit qne légère courbe à concavité externe ; la malléole interne ^ plus saillante que l'externe ; le bord interne du pied est plus ou moins rapproché du sol.

I1I« et IV" cas. r^ Chez ce garçon , vous voyez ce bord interne toacber le sol dans toute sa longueur; il en est de même chez cette fiUe. Aucun des enfonts que je vous présente n'accuse de souffamce dans la marche, et ces deux derniers peuvent fournir une Goorse de plusieurs lieues sans douleur.

(i) Pied creux, — Il y a deux sortes de pied crebx : dans l'une, la concavité plantaire est augmentée uniformément du talon à rextrémité des orteils; il y a effacement de la saillie sous-métatarstenne. Cette forme résulte d'une forte contraction des fléchisseurs des orteib, s'efforçant de suppléer le long péronier affaibli ou paralysé. On l'observe rarement seule , mais le plus souvent avec d'autres vices de direction du pied.

L'autre forme du pied creux s'éloigne moins de la conformation naturelle; elle vient de l'excès d'action du long péronier latéral. Elle a pour caractères : une augmentation de la concavité du mi-

(1) Deuxième leçon, 30 mai 1856.

ISO DU PIKD BOT.

lieu de la plante du pied , noe exagération de la saillie tarsienne; le dos da pied est {dns bombé, son extrémité antérieure plus rapprochée du talon , lequel est on peu aisddssé ; k rtogée tarsienne antérieure s'incline en sens inverse, s'abaisse ea^Tant avec le métatarse pour replacer la pointe du pied sur la mène ligne que le talon. A ce degré, les mouvements normaux du pied sont peu modifiés; l'adduction est parfois un peu exagérée^ une action plus prononcée des adducteurs se trouvant associée I ceUe du long péronier. L'extension , un peu moins étendue , s'opère surtout par l'alrnssement de l'avant-pied , le talon s'élèvent moins qu'à Tordinaire.

Le pied creux dispose au talus, peut-être même an vams. Beaucoup plus rare que le pied plat , il est, comme ce dernier, congéuial on acquis. Mais, hors les cas de paralysies partielles et de contractures , on a encore peu étudié les causes qui le produisent

B. Première période du pied bot gongénitai:.. — La période de formation du pied bot congénital s'accomplit dans l'utérus; elle échappe à l'observation directe. Cependant la pensée, guidée par l'analogie, peut quelquefois l'atteindre. Un enfant natt avec un êpina hifida, qui entrave plus ou moins l'action musculaire de la moitié inférieure du corps; plus tard, la contraction inégale des mtiscles détermine peu à peu des pieds bots suivant le mécanisme que vous connaissez maintenant D'autres enfants naissent aussi avec un spina hifida^ mais ils portent des pieds I)Ots en venant ao monde. N'est-il pas à peu près certain qu'il est arrivé à ces enfants, dans Tutérus, ce qui s'est passé chez le premier hors de l'utérus? que la difformité a été dans les deux cas la conséq^eace de l'action musculaire pervertie par le trouble de l'action nerveu$et

On peut faire le même raisonnement toutes les fois que l'entant né pied bot porte en outre des marques d'ime lésion nerveuse on musculaire, analogue à celles qui produisent cette difformité après la naissance. C'est ainsi que le pied bot paralytique, lorsqu'il est congénital , doit être attribué aux causes qui le produisent après la naissance.

Celle interprétation acquiert une nouvelle force quand des difformités semblables, des contractures simples ou paralytiques, se répètent dans plusieurs parties du corps , et dans une étendue en

mSTOIRE PATHOLOGIQUE DES PIEDS BOTS. Ul

rapport arec le siège et retendue de la lésion du système nerveux. L'étude des monstruosités encé{d)aliques a fourni, dans ces derniers temps, des exemples remarquables de ce fait.

Mais le pied bot peut se montrer, à la naissance, sans traces de lésioD^ primitive du système nerveux ou musculaire. Gomment dé* terminer alors la cause de cette difformité? Nous entrons ici dans le cbamp des hypothèses.

Rodolphif en 1823, a supposé que le fœtus avait eu des convulsions , et que les mouvements spasmodiques produits par cette affection éiaient ia cause du plus grand nombre des pieds bots natifs, comme ils sont la cause d*un certain nombre de pieds bots acquis (1). Cette idée, développée à l'étranger par divers auteurs , a été reproduite plus tard en France sous le nom dç théorie de la rétraetian museuiaire convuUive. Mais d'autres causes que les convolsions peuvent entraîner, avant comme après la naissance, la rupture de Téquilibre musculaire et l'inclinaison du tarse qui constituent les pieds bots.

Hippocrate expliquait la formation des pieds bots natifs par la pressicm de l'utérus sur le foetus (2) , à laquelle , plus tard, on a ajouté la pression du fœtus sur lui -môme. Je ne veux pas donner trop d'importance à cette, explication , bien qu'elle ait été soutenue de nos jours par M. le professeur Cruveilhier (3) et par M. F. Martin (6) ; mais on ne peut nier que , dans certains cas , la pression des mensbres du fœtus paraisse réellement donner lieu à des inclinaisons permanentes des os , à des raccourcissements musculaires eonséciiti£s.

L'enroulement du cordon ombilical autour de la jambe a été aussi invoqué comme produisant des contractions musculaires irrégolières, et par suite k torsion du pied. Cela semble indiqué par des cas de déviations avec sillons circulaires profonds à diverses

(i) GruadrUs der, etc., ou Éléments de physiologie, t. Il, pages 319 et aS8. Berlin, 1823.

(S) OEuores d^ Hippocraie, trad. par Littré, Paris, 1851, t. Vil, p. 445, 483.

(3) Anatomiê pathologique du corps humain, avec (hanches, t. l^', 1** livraison.

(4) Mémoire sur fétiotogie du pied bot. Paris, 1839, et Bulletin de 1^ Académie de médecine, t. I«r, p. 196.

hauteurs dii membre ; ce plâtre toqb ta offre mi bel esettipte; D'autres Causes prodaisent » à la térité , des silloiis setnblabtat.

Enfin , on a signalé dés cas de pieds bots natifs déterminés ptf Tabsence cbtigéniale de celrtains os^ de certains musdes do fM. Palletta parle dé detllc talas produits par l'absence du triceps surili Ipi'U n'a observés , à la vérité , que pendant la vie. Sur esiM pièce ^ l'absence congéniale du scaphoide, dd coboide et des oë cunéiformes a été la cause primitive de l'indiflaison des pieâs. Ge sont là, j'en conviens, des cas rares, encore faut-il en tenir compta

Mais il n'est pas besoin de causes mécaniques ou pathokiBkiufes pour rompre l'équilibre du dévelq)pement musculaire. Une forée inconnue dans sa nature, mais démontrée par ses efitets, créée tvee la vie dans l'acte de la génération, détermine la situation « les pnn portions des organes qui naissent successivement dans l'einbryoB; Cette force, qui se lie à l'oi^nisation insaisissable du germe, donne des produits variables suivant son origine. De 12i, là ressemblance des enfants avec les parents, les dispositions béréditaires^ les anomalies transmises dans les familles de génération en génération. Les pieds bots sotit une dé ces anomalies. On voit des enfants qui les tiennent de leurs parents. Gela ne veut pas dire que k» pères et mères pieds bots engendrent nécessairement des etifuits pieds bots ; et il ne faudrait pas raisonner ici comme ce vannier cité par Brûckner, et qui , pied bot lui-même , et déjà père de trois enfants pieds bots ^ accusa sa femme d'infidélité parce qu'il loi vint un quatrième enfant bien conformé (1).

Ge genre d'hérédité n'est pas plus constant cpie les autres ressemblances de famille ; mais il s'observe trop fréquenmient pour qu'on n'y voie qu'une simple coïncidence due au hasard.

Quelles suppositions fera-t^on dans ces cas d'hérédité? On ne peut invoquer constamment l'action d'une maladie convulsive intra-utérine, qui serait l'effet d'une prédisposition héréditaire; il est plus vraisemblable que le pied bot héréditaire résiilte siniplement d'un mode de développement du pied qui répété, chez T^nfant, la disposition des organes du parent; les os, les muscles, et6., se sont irrégulièrement développés dès leur première formation.

Mais, s'il en est ainsi, l'analogie conduit à penser que, dans certains cas, sans hérédité, il peut se produire des pieds bots

(i) Loc, cit., p. 49.

spontanément par la simple aberration primordiale des forces qa animent te germe.

En ritomé, il y a poor moi deut modes principaux de formatioii dit |>ied bot congénital. D*une part, il pent être la sidte dé diTers états pathologiques, surtout d'affections du système Uér- Teux; d'atitre part, il peut dépendre d'une anomalie de développement primitive , dont la cause réside dans le germe lui-même après sa fécondation.

Au pdint de Ttie clinique, oii peUt s'éclairer sUr l'origine du pied bot natif, hon-seulemeiit par l'examen du membre et de l'état général dfe Ténfant , mais encore à l'aide du commémoratif fotimi par les parents. Si la mère, durant sa grossesse, a senti tout à coup des nIonTements violents du fœtus, si elle-même a éprodvé de vives émotions morales, si l'enfant a^ depuis sa naissance, une grande susceptibilité nerveuse, une disposition aux convulsions, on peut présumer, en l'absence d'une cause hé.éditaire, que le [riéd bot i été produit par une affection convulsive intra-utérine.

Si Texploration des organes et la recherche des antécédents île font Hén découvrir, on ei^t réduit aux conjectures, on ne petit rien afiKrmer de positif.

IL Dëuxièhe t>ËRiobE DU PIED BOt. — Yous savèz que nous avons rattaché les pieds bots à quatre groupes; commençons par

A. Yards. — On en distingue quatre variétés :

1** Levanis direct ^ inmple adduction exagérée. 2* Le varus iquin ou adduction-extension, d* Le varus talus ou adduction-flexion.

40 Le varus vaigus ou adduction-abduction.

a. Varus direct. — Cette forme est rare , surtout dans les déviations coogéniales. Elle n'atteint jamais un très-haut degré , sans passer à la seconde forme. Yoici ses caractères : les deux muscles jambiers, le postérieur surtout, sont raccourcis et tendos; le court péronier latéral est particulièrement allongé et affaibli; le long péronier et l'extenseur des orteils participent aussi à cet allongement. Le pied est dans une forie adduction ; son bord eitemè est arrondi et abaissé , son bord interne concave et relevé ;

sa pointe se dirige eu dedans et la plante regarde dans le même seos» ainsi que le talon; mais cdui-ci n'est pas pins életé qu'à l'ordloaire. Le dos dn pied, incliné en dehors, présente une saillie osseuse formée par la tête de l'astragale, et une antre moins pnn noncée qui appartient à l'eitrémité antérieure dn calcanéanu Le scaphoîde et le cnbolde, en se portant en dedans, abandomMM en partie les deux premiers os, et laissent ainsi à nu leurs extrémités antérieures. Il en résulte une sorte de rotation de raTant«-|ûed sur l'arriére-pied. La malléole interne s'efiace; l'externe deTÎent plus saillante. Les ligaments dorsaux et externes du pied sont allongés, ceux de son bord interne et de sa face plantaire raccourcis*

Cette difformité change les conditions d'équilibre du corps sur sa base de sustentation. Le pied portant sur le sol principalement par son bord externe , le poids du corps distend les ligaments d^ allongés, tend à accroître la déîiation, et la station est moins sdide qu'à l'état normal, ce qui eq[X)6e le sujet à des entorses, à des chutes, et l'empêche d'accomplir une longue marche. Enfin la pean, comprimée douloureusement Tis-à-vis la saillie dn cinquième métatarsien, se couvre de durillons; il se dévdoppe andessous d'elle nne bourse muqueuf^e.

h, Farm équin. — Cette forme est beaucoup plus commune que la précédente. Elle constitue le varus commun on ordinaire , dans lequel l'extension de Tarrière-pied est uoe règle tellement générale, qu'on se dispense souvent de dire varus iquin ^ qu'on dit varus tout court.

Depuis la sim|de adduction exagérée, associée à une légère extension , jusqu'au point où le pied est replié sur le o6cé interne de la jambe, il y a bien des degrés; nous en étahUrons trois prin-^ dpanx.

Dans le premier, l'avant-pied forme avec l'axe normal dn pied un angle obtos.

Dans le deuxième, l'axe de l'avant-pied et celui de la jambe se rencontrent à angle droit

Dans le troisième , ces mêmes axes forment un angle plus petit que l'angle droit Le renversement du pied est si omsidérable que son dos repose sur le soL

V" Premier degré, — Les caractères du premier degri sont

HISTOIRE PATHOLOGIQUE DES PIEDS BOTS. ia5

ceux que nous venons d'assigner an yarus direct, plus ceux qui rèsallent de Téléiration du talon. Le calcanéura , outre sa rotation en dedans autour de son axe antéro-postérieur et son pivotement autour de son axe vertical , présente une inclinaison qui abaisse S(m extrémité antérieure ; le talon est porté à la fois en dedans et en haut; Tastragale est également abaissé en avant, sa poulie se découvre en partie et se trouve à nu sous les parties molles du cou-de^ied.

Ce mouvement des os de la rangée postérieure du tarse abaisse non-senlement la pointe du pied , mais aussi son bord externe , déjà entraîné en bas par le mouvement d'adduction. Le dos du pied est tourné en avant en même temps qu'en dehors, et sa plante regarde en arrière et en dedans. Dans la station, le poids du corps ne porte que sur la partie antérieure du bord externe et sur le sommet de l'angle qu'il forme avec le calcanéum. Cet angle tend à se fermer davantage ; il n'est maintenu que par la rencontre des os et par la résistance des ligaments et des muscles allongés.

2® Deuxième et troisième degrés, — Le deuxième degré , auquel je réunis le troisième, est le pied bot varus par excellence ; aussi y insisterai-je plus longuement.

Dans ce deuxième degré, la flexion de Tavant-pied en dedans et en bas» sa rotation de dehors en dedans, sont portées à un tel pdnty que le pied est à la lettre plié en deux. L'astragale et le calcanéum, malgré leur inclinaison, ont en effet, comme à l'ordinaire, leur grand axe dans un plan assez exactement antéro-postérieur, tandis que le reste du pied a son axe dans un plan transversal , et fait avec la rangée postéro-tarsienne un angle à peu près droit

Cette déformation si considérable du pied provient des désordres de l'articulation médio-tarsienne. Il s'établit dans cette articidation nue véritable luxation, comme l'avait déjà dit Hippocrate, luxa^ tion incomplète, il est vrai, sub-luxation , mais enfin changement très-réel des rapports articulaires. Ce changement est surtout remarquable dans le scaphoîde; le grand diamètre de cet os, de Unnsversal qu'il est normalement, est devenu antéro-postérieur; sa faicelte articulaire concave est tournée en dehors ; celle qui porte les 08 cunéiformes est en dedans; son tubercule, ordioairemeut

saillant au bord interne du pied, s'enfonce et disparaît au-desioos de la malléole interne. La plus grande partie de la tête astragà^ llenne est ainsi mise à nu sous les parties mollesi Le CulMllde suit ce mouvement; il abandonne presque entièrement la ftcette du calcanéom, pour s'articuler plus bas et pkn en dedana arec eet osi

On comprend aisément le sens et retendue du déphcement du scapholde, en se rappelant la disposition des muscles jambi^i postérieur et antériear, qui s'insèrent, l'un au scapholde et au premier cunéiforme, l'antre à ce dernier os et au premier métatarsien, et qui sont les agents essentiels de la luxation astragalo* scaphoïdienne.

Il est moins facile de déterminer les agents du déphcemeot di cuboîde. Le poids du corps contribue peut-être à ce déplacement i mais son mouvement doit surtout résulter de ce qu'il est eatratné par les os voisins.

L'angle médio-tarsien se traduit sur le vivant par la saillie de la tête de l'astragale au dos du pied , par celle de l'extrémiié antérieure du calcanéum vers son bord externe. On retrouve suroe bord externe du pied les deux côtés de Fangle , perl)eildlcûlalre8 l'un à l'autre, se rencontrant à l'articulation calcanéo-CuboMieiitté. Ces deux côtés sont formés , l'on par le calcanéum , Tailtre par ÏB cuboîde et le cinquième métatarsien. Ces deux derniers es Mmt eux-mêmes un peu coudés l'un sur l'autre, de manière que l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien forme une troisitee saillie osseuse sur le côté convexe de l'angle médio-tarsien.

Du côté rentrant, cet angle, très-distinct sur le sctuelette^ eM beaucoup moins marqué sur le vivant ; le vide qu'il présente ati bord eiterne est comblé par les parties molles de la plante dd pied, et il en résulte une surface triangulaire empiétant plue M moins siir la face dorsale ou plantaire, et d'une grande importadce pour la locomotion , car c'est elle qui constitue la nouiTelle basé de sustentation.

Mais , quelles que soient les déformations profondes causée» piO' les nouveaux rapports des articulations tarsiennes , elles né constî^ tueraient pas encore le pied bot complet, s'il ne venait s'y ajentel* l'extension forcée de rarticulation tibio-astragalienne. Le rôle de cette extension dans la production de cette dififormité n'a pedt-êtrd pas été suffisamment compris.

HISTOIRE PATHOLOGIQUE DES PIEDS BOTS. Ii7

QHàild l'eitebsion tient k agir sut un pied «nsi déformé « Tôici ce qai arrivé : l'avant^pied etécnte un quart , uù tiers de révolution sur son grand axe, pendant que l'arrière-pied s*inGline ^ avant t se relève en arrière; il en résulte une forte inclinaison en avant da dos da pied, et la plante regarde en arrière.

Si Tettenslcm est trè^considérable, comme dans le troisième degré) le |rfed se tourné fiiens dessus dessovfs; sa plante regardé direotetHent en haut » et sa iiace dorsale repose sur le soL C'est la rédiiiôil éê l'addifctièn forcée du pied avec cette extension plus od moins étendue» qui produit de qu'on appelle V enroulement du pied. Le mouvement de la poulie astragalienne sur la mortaise pérottécKtibiale peut dépasser, comme celui du scapholde, les ttlnites de rettensiôfi normale et constituer de même une sub-luxation. Le tibia repose alors en arrière sur la face postérieure de Tastràgalé; il peut même se trouver en rappcnt avec le caloanéum.

U résulte de celte extension du pied, s'ajoutant aii varus direct^ que le talon ne porte plus sur le sol. Â la longue, il ^e forme tin antre talon an soinmet de l'angle médio-tarsien. Ce talon occupe une étendue plus ou inoins grande du bord exterAe de la faëe plantaire et même de la face dorsale du pied. II répond au cuboldé et ) rextrémité postérieure du cinquième métatarsien, et même, qttCHCiae plus rarement, à l'extrémité antérieure du calcanéum et fe h tête de l'astragale* La peau de cette région devient épaisse , calleuse ; le tissu cellulaire s'épaissit ; il s'y développe nue véritable bourse muqueuse.

Je n'ai point parlé jusqu'ici des os placés au^evant du scapholde et do cuboîde; ils suivent le mouvement de ces derniers. Gepen^ dant ils peuvent aussi être attirés par leurs muscles propres , s'in« cliner en dedans, augmenter ainsi la courbure du pied, en la rendant j^lus générale , et rapprocher encore davantage le gros orteil du côté interne de la jambe, comme on le voit surtout chez les nouvean-né8« Le pied peut perdre alors complètement 8a forme dlongéé, devenir en quelque sorte circulaire, comme vous en avez on exemple sous les yeux. C'est là le vrai pied éot dans le sens primitif du mot, le pied rond, tronqué, obtus. Enfin, il y a aussi des déviations des orteils : ils se renversent souvent sur Tavantpied et passent les uns sur les autres.

tSS DU PIED BOT.

Voici plusieurs enfants porteurs de pieds bots, sur lesqudst àous allons examiner les différents caractères que je viens de vous exposer.

I*' ccu. — Cette petite fille porte un pied bot congénial; sa mère nous dit qu'elle s*est beaucoup fatiguée pendant sa grossesse. L*ai* faut n'a pas éprouvé de convulsions depuis sa naissance; elle est forte et intelligente. Elle avait un pied bot du deuxième degré il y i trois ans; la section du tendon d'Achille » faite à celte époque, t transformé ce pied bot en varas du premier degré. Le pied forme un angle obtus avec la jambe; le talon porte à peine; la base.de sustentation est constituée par la partie antérieure du bord externe, sur lequel s'est déjà développée une bourse muqueuse. Remarque! aussi l'atrophie des gastrocnémiens de ce côté, comparés aux muscles de l'autre jambe. La mère nous dit que la jambe du pied bot est plus courte que l'autre. Les abducteurs contmuent d'agir; il y a de légers mouvements latéraux , mais la flexion et l'extension sont presque abolies, bien qu'il n'y ait pas de paralysie. Le pied est court , ramassé. Dans ce cas , nous ne trouvons pas de cause héréditaire , ni d'autres causes faciles à apprécier.

II* cas. — Voici un garçon porteur d'un léger degré de varai commençant; c'est à peine si le bord externe est courbé; le taloii ne porte pas sur le soL Ce varus n'est pas congénial ; il s*est développé après des accès de fièvre suivis d'une paralysie dans laquelle la contractilité électrique est conservée, ainsi que l'a constaté M. Duchenne. De l'autre côté existe un pied plat pathologique.

III* cas, — Sur cet autre garçon , vous voyez une élévation da talon si considérable qu'on pourrait (dacer au-dessous répaisseur de deux doigts ; c'est presque un simple pied équin. Il a été|Hrintt« tivement varus, car l'enfant marchait d'abord sur le bord externei L'autre pied était dans le même état , mais il a guéri seul, et il s'est fait un grand développement spontané des péroniers latéraux, ce qui prouve qu'à la naissance il y avait contraction et non rétraction. De l'autre côté , la déviation était plus avancée; il y avait déjà raccourcissement des adducteurs, qui n'ont pas entièrement c^é; le triceps sural a également résisté à ses antagonistes. La peau du talon est fine et douce.

IV* cas. — Voici une petite fille qui vous offre le pied bot chs-

HfôTOlRË PATHOLOGIQUE DES PiliiDS BOTS. ift9

siqne , presque le deuxième degré. Il est congénial ; il y a abaissement de la partie antérieure da calcanéum , extension très-marquée dans l'arrière-pied , et grande élévation du talon.

y* cas. — Chez ce garçon, c'est un pied bot double du premier degré. Cet entant a subi deux opérations ; dans une première, on a coupé quatre tendons , et vous voyez que le résultat est bien imparfait, ce qui prouve que l'opération n'est qu'un adjuvant. Dans la deuxième, on a coupé deux tendons. Il reste encore, malgré cela, an pied bot du premier d^ré.

VP cas. — Cette jeune 611e, qui est très-nerveuse, a un pied bot double et congénital. Cette enfent, opérée deux lois, à nuit mois et à quatre ans, oiïre aujourd'hui des formes qu'on peut appeler artificielles. M. Duchenne a découvert que, chez elle, l'extensenr des orteils, qui est fléchisseur- abducteur, s'est déplacé et est devenu , comme vous pouvez le voir, fléchisseur-adducteur. C'est aa varus direct fait par Fart; le talon porte bien.

VU* ca^. — EnGu , voici un garçon affligé d'un pied bot héréditaire double, du deuxième degré au moins. La mère a aussi un double pied bot. L'enfant appuie sur le bord externe de chaque |Hed ; le talon est relevé. Dès les premières semaines , un chirurgien chercha à redresser ces pieds à l'aide d'attelles de bois; ce traitement, continué jusqu'à l'âge de deux ans et demi , a amené des changements dans la déviation et l'a presque convertie en un simple pied équin.

(1) Nous allons commencer cette séance par l'examen d'un certain nombre de femmes d'un âge adulte, et qui ont la plupart des pieds bots varus à divers degrés. Chez presque toutes, les déviations résultent de convulsions survenues dès le bas âge ; ce sont des pieds bots acquis.

I"" cas. — Madame Etard, quarante-huit ans, a joui d'une bonne santé jusqu'à vingt-cinq ans ; à cette époque , elle fut atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu , qui passa à l'état chronique. 11 en est résulté une déformation des membres supérieurs et inférieurs, déformation qui n'empêcha point la marche jusqu'à l'âge de trente

(i) Troisième leçon , 6 join 1856.

ans. Mais, depuis ce moment, les difformités n'ont fait qae s'i^ccrdtre. Vous voyez , dans le membre supérieur, comme une suIh luxation du cubitus en arrière, conséquence des paralysies et des contractures ies muscles de Tavaut-bras. L^ pieds sont d^^pos courbes; quand ils portent sur le sol, ils tendent ^ se reQverser ça dehors. La paralysie n'est pas complète dans les muscles de U jambe t car il y a encore quelques mouvements latéraux, («es prteila sont dçux fois Qéçhis sur eux -mômes; 1^ preipière pbalaogfi s'est renversée sur la face dorsale du pied ; lu seconde et la tr^isièipe sont repliées sur la première. C'est une déformation tout à fait comparable à celle des doigts, lorsqu'ils prennent la forme de griffes, suivant l'expression de M. Ducbenne. Cet état s'explique , comme à la main , par un excès d'action des extenseurs çt des Oéchisseurs des orteils , et par l'affaiblissement des muscles interosseux.

Il y a chez cette femme une légère disposition au varus et au pied creux. C'est un exemple de pied bot produit par une maladie articulaire; mais le poids du corps a dû contribuer à augmenter cette déviation.

II* caSf — Madame Meuriot , quarante-neuf ans , est un exemple de pied bot équin varus à droite, survenu à la suite de convulsions qui ont paru à l'âge de dix-huit mois. On fit , dès l'âge de deux ans , une tentative de traitement par l'application d'appareils, mais sans résultat heureux.

Remarquez, chez cette femme, l'élévation considérable du talon et l'abaissement de la pointe du pied , qu'il est presque imposable de relever. Les saillies osseuses sont bien marquées au dos du pied. Les mouvements ne sont conservés que dans les deux premiers orteils , et bien légèrement. On sent encore les muscles de la jambe, mais ils sont déjà bien atrophiés. Le poids du corps tend à augmenter la déviation , parce qu'il ne porte que sur la partie antérieure du bord externe; vous comprenez quelle marche vacillante doit en résulter.

La main n'est pas déformée, parce que la faiblesse musculaire a été égale dans tous les muscles.

IIP c€Ls. — Madame Lecouteux, vingt-huit ans, a eu des COàr vnlsions à l'âge de dix -huit mois. Elle porte un pied bot varus droit et une main bot du même côté. Vous voyez qne , chez cette

HISTOIRE PATHOtOGIQUE DES PIEDS BOTS. 191

fmuD»^ U défiDimation existe ai| membre supérieur comme à Tiûffrieor. Remarquez la forme arrondie du poignet; la paume de la ouiilii s'appuie presque sur Tavaat-bras; en cachant pur un moment }es doigts, on dirait up pied bot valgus. Les mouvements sont complètement abolis dans cette main , en sorte que la paralysie ppr^ même sur les muscles qui ont agi avec excès, qui se sont contractures. Le pied n'a conservé, lut «lussi, aucun mouvement. Le gros orteil est dans une extension continue, par suite de l^ contracture de son long extenseur.

Chez cette femme , la marche n'est pas difficile comme chez la précédente , parce que {a base de sustentation est plus en arrière , vers Tarticulation médio- tarsienne, qui est très -résistante. La marche se fait chez elle comme avec un pilon ; aussi y à-t-il dans ce point une grosse callosité.

ly cas. — Madame Doidan, cinquante -sept ans, porte un pied bot équin gauche et une main bot du même côté. Cette femme a&sure que ces difformités sont congénitales. Jamais on ne lui a dit qu'elle ait eu des convulsions. Elle a commencé k marcher vers trois ans et demi , et déjà la déviation existait. La main , qui est une main bot valgus, a conservé quelques mouvements; mais, au pied, ils sont abolis ; il y a une demi-ankylose des articulations tarso-métatarsiennes, et la marche s'exécute sur la pointe du pied; on voit one l^ç callosité sur la saillie sous-métatarsienp^. La locomotion est iqpips ^pparfaite que chez les précédentes , en raison de l'iqclinaison direct^ du pied, de la largeur et delà Qxité de la base de sustentation, qui, bien que réduite, est jusqu'à un certain point normale.

V* caSf — Madame Moysant , soixante-huit ans i est atteinte d'un pied bot yarus équin , suite d*une fièvre aiguë avec délire survenue à l'âge de sept ans. L^ paralysie a été primitivement une para-' {d^ie; mais, avec le temps, le membre droit a recouvré une grande partie de ses mouvements. A gauche , la paralysie a persisté et a produit le varus ordinaire. Cependant l'aspect de ce pied suffit pour affirmer que ce n'est pas un varus congénital , parce que la saillie de l'astragale et du calcanéum est moindre que dans cette dernière espèce de pied bot. L'extrémité du cinquième métatarsien offre une callosité; le talon n'agit plus; le mouvement d'adduction

19î DU WED BOT.

est exagéré par Tactioa da jambier antérieur. La sostentatioD se fait ici comme dans le varus; seulement elle est très-pénible en raison de la sensibilité générale do pied et de la faiblesse extrême des muscles : aussi ne Toyez-vous pas ici de talon surnuméraire; h peau est restée fine et devient douloureuse dans la station.

Chez cette malade , la rotule ne répond pas exactement à Tinter* ?al1e des malléoles^ elle se trouve plus en dedans. Il semble que le tibia ait éprouvé une torsion semblable à celle qu'on observe sur une pièce du musée Dupuytren.

YI* cas, — Madame Lefèvre« cinquante-sept ans. Chez cette femme, nous trouvons un pied bot varus droit » avec une atrophie du membre supérieur gauche , et , comme antécédents « des convulsions à l'âge de trois ou quatre mois : c'est une paralysie croisée. Mais le mouvement est revenu en partie dans le membre supérieur, tandis qu'au pied la paralysie est complète ; il y a un varus légèrement équin et un certain degré de pied creux. Vous voyez. que le bord externe est fortement courbé. Il y a une grande laxité dans les articulations postérieures ; elle est beaucoup moindre dans ks antérieures. Il n'y a pas de callosités sur ce pied, parce que cette femme ne marche pas.

Étude des éléments anatotniques du piedéot, -^ Jusqu'ici, en poursuivant l'étude du pied bot varus, nous n'avons envisagé le pied que dans son ensemble. Mais, pour avoir une idée complète des transformations qu'il subit, il nous faut le considérer aussi dans ses parties constituantes , et d'abord dans le squelette.

Déformation des os, — L'astragale est assurément , de tons les os du pied , celui qui subit le plus de déformation dans le varus , comme l'a déjà remarqué M. Gruveilhier. Dans le varus congénital, cette déformation existe déjà à la naissance. Voici des desûns représentant les os du tarse de quatre enfants pieds bots , morts peu après la naissance; vous serez frappés de la déformation de la tête et du col de l'astragale. Mais il y a divers degrés dans cette déformation.

Dans le premier, on ne voit qu'un léger déplacement de la facette scapboîdienne. Indiqué par un petit rebord qui traverse la tête cartilagineuse, et par l'empiétement de celte facette sur le côté interne du col.

Dans on deuxième degré , la tête n*a déj^ plus la même forme ; elle est nn peu rélrécie et tend à devenir pointue , tandis que dans im os normal, la tête de Tastragale déborde le col.

Enfin , dans un troisième degré , cette tête finit par ne plus former que le sommet mousse de réminence conique que représente le col. La facette destinée au scaphoîde est alors entièrement située au côté interne de ce cône ; elle s'étend de son sommet à un point très-rapproché de sa base.

Plus tard» l'astragale, devenu osseux, perd jusqu'au poli de sa surface , là où le scaphoîde l'a abandonné ; ce qui reste de sa tête , du côté externe, devient une sorte de tubérosiié saillante et rabo* teuse. C'est ce qui se toit sur toutes les pièces que vous avez sous les yeux.

£n voici deux, néanmoins, qui offrent une disposition différente. Elles proviennent des deux pieds d'un sujet âgé. La tête de l'astragale, au lieu de se partager en deux portions, dont une seule demeure articulaire, est restée articulaire dans toute son étendue; mais elle est portée en totalité en dedans du corps de l'os; de plus, elle est inclinée en dedans par l'obliquité plus grande du col , que le muscle jambier postérieur a dévié au lieu de luxer le scaphoîde. Ce col de l'astragale s*est affaissé, raccourci ; il a cédé plus tôt que les ligaments astragale -scaphoïdiens.

Il y a une autre diposition exceptionnelle de l'astragale : je vous ai dit que la déviation du pied en dedans se produit dans les articulations médio-tarstenne et calcanéo-astragilienne ; mais l'astragale est quelquefois taillé en biseau, comme affaissé du côté interne, de manière que son plan inférieur, tourné en dedans, augmente encore la déviation du calcanéum. L'un des deux pieds que je viens de mettre sous vos yeux en est un exemple.

Toici encore une autre disposition : l'articulation tibio-astragalieune est ordinairement étrangère au mouvement du pied en dedans; quelquefois, pourtant, elle concourt à ce mouvement En effet, l'astragale, malgré son enclavement dans la mortaise péronéo-tibiale, peut participer an mouvement de rotation du calcanéum ; alors ses côtés , inclinés en sens contraire , font effort sur les deux malléoles; toutes ces parties se moulent les unes sur les autres; Tlnclinaison de l'astragale devient permanente et s'ajoute à

BOUVIES. 43

f94 DU PIED BOT.

celle da calcanéam pour produire uo yanu. Blanfia « ofaierTé m fait de ce genre sur ud pied d'eufant.

On voit donc qu'il peut y a? oir aoe triple cause de déviatioa da pied en d^jians.

Le calcanéura, quoique moins déformé que Tastragale» prétente des particulariiés non moins remarquables. U éprouie une légèna augmentation de courbure antéro-postérieure , et, de plus, une torsion résultant d*uu effort qui porte sur sa tubéros»ité. Yoiui voyex» sur ce pied, que le p!us grand diamètre de la tubérosité cakanienne est devenu oblique de baut en bas, de dehors en dedans, et que le calcanéum est comme tordu sur lui-même. L'effort qui a porté sur ce point est souvent indiqué par rallongement de la substance osseuse, sous forme d*uue apophyse styloîde, à Tanf^ inférieur interne de cette tubérosité.

Les facettes articulaires astragaliennes et cuboïdienne da calcanéum changent de forme et de situation , par l'effet de la rotation de Fos sur son grand axe et de Tinclinaison du cuboïde. La facette cuboïdienne est en partie convertie en tubérosité comme la tftte de l'astragale.

Nous avons déj'^ vu que le calcanéum s'articule quelquefois en arrière avec le tibia; il peut aussi s'articuler en dedans, par sa petite apophyse» avec la malléole interne ^ ou bien encore avec le scaphoîde.

(1) Les déformations osseuses que nous avons étudiées dans la précédente séance , se déduisent assez facile.iient des causes mécaniques qui agissent sur le squelette, des pressions, des traaions qu'il su()porte de la part des muscles ou par l'influence de la pesanteur, dis déplacements qui en sont la suite.

Mais il est une altération du calcanéum qui ne se rattache pas aussi bien aux causes précédentes, et qu'on observe quelquefois dans le varus congénital ; elle consiste dans un développement imparfait de sa grosse tubérosité. A la place du talon , on ne trouve quelquefois qu'un tubercule à peine saillant. On pourrait cependant attribuer encore à l'effet de la pression l'atrophie de cette épiphyse cartilagineuse.

(1) Quatrième leçon, 13 juin 1856.

HISTOIRE PATHOLOGIQUE DE5 PIEDS BOTS. itê

Qaant an draphoMe, je ne noierai qoe sa petitesse reiadve, àxmt ces dessins tobs donneront one idée, et le rétrécisseineot de sa facette a^tragalienne , qui se prolonge moins da côté de scw tnbercule interne, devenu postérieur. Son déplacement rend r»<-^ son de ce dernier changement, comme la compression de l'os explique le premier.

Le cnboide, les cunéiformes, les os du métatarse et les phalanges, n'éprouTent que des déformations peu importantes; je ne m'y arrêterai pas.

Toutes ces déformations osseuses sont plus prononcées dans le Yarus cottgénial , parce que les os résistent davantage , si le pied bot ne se produit qu'après leur entière ossification.

Les os de la jambe peuvent participer aux déformations du squelette du piid ; je vous en ai cité un exemple qui se voit au musée Dop<niren ; sur cette pièce , le tibia paraît avoir éprouvé une torsion , et la rotule ne répond plus à l'intervalle des malléoles. On rencontre une disposition semblable sur ces os d'adulte, de ma coUectioD. La malléole interne est, quelquefois raccourcie, atrophiée.

État des ligaments, — Après les changements éprouvés par les 06 du pied, nous arrivons à ceux qui portent sur leurs liens fibreux.

Les ligaments présentent des changements de direction qui peuvent modifier leurs fonctions. Ils sont, en outre, disposés de manière à fixer les os dans leur nouvelle ^tuation. Les plus importants , sous ce rapport , sont ceux qui unissent le calcanéum , l'astragale» le scaphoîde et le cuboîde; tels sont : le ligament interne OQ deltoîdien de Tarticulaiion tibio as^tragalienne , dont les fibres i^èleiident jusqu*au calcanéum et au scaphoîde; les fibres internes propres aux articulations astragalo scaphoïdienne et astragaio-calca- Dienne ; les ligaments calcanéo-scaphoïdien interne et inférieur; les ibres scaphoido-cubokiienttes; le fort ligament calcanéo-cuboîdien inférieur; enfin les ligaments postérieurs des articulations tibio-tarteme et astragalo-calcanienne , les expansions des tendons allant f un os à Tantre , ainsi que les gaiors fibreuses qui renferment les tendons des jambiers antérieur et postérieur, du long fléchisseur des orteils, etc. Voici deux di^ssius repr&ieutant un exemple de nms, où vous pouves voir les modifications éprouvées par les

ligaments.

D'autres altératioQS viennent encore gêner la mobilité da pied. Il se développe autour des articoiatioDs des végétations osseuses; on a rencontré sur les surfaces articulaires elles-mêmes de semblables productions » qui s'engrenaient réciproquement On voit le cartilage s*user« la lame compacte subjacente se perforer, et enfin le tissu spongieux des surfaces articulaires s*unir et former ankylose.

État (Us muscles. — Les altérations qu'offrent les muscfes dans le pied bot portent sur leur longueur, sur leur direction, leur contractilité et leur substance propre.

Le raccourcissement des muscles rétractés offre plusieurs degrés. Il n'y a sous ce rapport qu'une nuance entre la fin de la période de formation du pied bot accidentel , et les premiers instants du pied bot confirmé. Le raccourcissement permanent est d'abord peu prononcé.

Certains pieds bots congénitaux eux-mêmes sont sur la limite des deux périodes ; ils semblent encore en voie de formation à l'époque de la naissance , et on peut alors effacer cette difformité par un léger effort de la main ; c'est ce qui fait comprendre certains redressements spontanés effectués après la naissance par te seul effort des muscles, dont les mouvements deviennent plus libres alors que dans l'utérus.

Il ne faut pas oublier qu'il y a deux sortes de racconrciss^nent musculaire dans le pied bot

On a longtemps discuté pour savoir si la rétraction musculaire existait avant ou après l'inclinaison osseuse dans le pied bot Les uns ont soutenu, d'après Duverney (1), qu^la rétraction musculaire, étant le fait primitif, précédait toute altération articulaire ou osseuse; les autres ont dit, avec Scarpa (2), que le raccourcissement des muscles était l'effet du rapprochement de leurs attaches» qu'il était par conséquent consécutif à la torsion du pied.

Mais il faut s'expliquer sur ce qu'on entend par rétraction on raccourcissement musculaire. Il y a en effet , dès l'origine , une contraction plus furte de certains muscles; mais ce n'est pas un raccourcissement permanent. Qu'on appelle cela rétraction A l'on

(1) Maladies des os, tome II, c. 3.

(2) Mémoire sur la torsion congéniale des pieds des enfants, dans Mémoires de chirurgie pratique , par A. Scarpa et J. B. Lé veillé, Paris,

1804, in-S^

veot; mais alors il faodra distinguer deax sortes de rétractions : la simple contraction anormale, et la perte de longueur constante des muscles, celle qui les fait résister à la manière des ligaments. Pom: moi, je préfère ne donner le nom de rétraction qu*à ce dernier état. Or ce raccourcissement permanent ne s'établit qu'à la longue; il ne précède pas nécessairement , comme la contraction simple, les altérations ligamenteuses ou osseuses ; il est consécutif à la torsion comme ces dernières.

On voit que les deux doctrines ont à la fois tort et raison, parce qu'elles n'ont pas assez distingué les deux sortes de raccourcissement , la contraction et la rétraction des muscles. Ces deux états sont, à la vérité, généralement associés. Ils se traduiiient sur le vivant par des apparences semblables, par la tension, le soulèvement, la dureté des muscles et de leurs tendons , quand on fait eiïort pour redresser le pied. Mais une force étrangère peut vaincre instantanément la résistance due à la contraction; le muscle rétracté se rompt, au contraire, plutôt que de céder à l'extension. La contraction disparaît par moments; elle cesse pendant le sommeil, par l'effet du chloroforme. La rétraction est invariable dans tous les instants; elle persiste seule sur le cadavre, ce qui fait que le pied bot y est moins prononcé que sur le vivant

La rétraction des muscles et celle des ligaments n'existent pas an même d<gré; la première est presque toujours supérieure à Fautre. Plus le pied bot est ancien, moins cette différence est prononcée, parce que les articulations sont plus profondément lésées. C'est surtout dans le pied bot congénial que la rétraction des ligaments est le plus marquée par rapport à celle des muscles. Au contraire, certains pieds bots paralytiques ne présentent presque que la rétraction musculaire. Vous devinez les cons<^quences qui résultent de toutes ces variétés pour les effets de la ténotomie.

L'ancienneté du pied bot , outre qu'elle augmente l'étendue de h rétraction musculaire, accroît encore le nombre des muscles rétractés. On a en effet distingué avec raison les muscles primitivement rétractés « qui sont les agents essentiels de la déviation , et les muscles qui ne se rétractent que secondairement par le seul effet du rapprochement de leurs attaches. Les muscles de la plante du pied, par exemple, ainsi que l'aponévrose piantake, apparti^nent généralement à cette dernière cat^orie.

IM OUriEDfiOT.

Disons un mot des arnsdes alknigés dans le variUL Ils se préseatenl dao» on état de tenûon dû à cette tendance continuelle des muscles au resserrement» qu'on appelle leur tonieiU, Ibrénsteatt «B tertu de cette force, & la distension qnlls éprouvent, réèghaoA oomme des ressorts sur les parties auxquelles ils s'iahèrent, et produisent des déplacements et des déformations secondaires qoi s'ajoutent aux effets immédiats de la rétraction. C'est ainsi que les orteils peuvent être entraînés par leurs longs extem^eurs distendus. Sur une des femmes que tous avez vues ici dans lâ dernière séance, je vous ai fait remarquer les phalanges des orteils repliées sur ellesmêmes en forme d'S, ce qui était dû en partie à cette influence 4e k tonicité des muscles distendus.

Des changements siuguiiers dans la situation et la direction des tendons tranuforment plus ou moins les fonctions spéciales de certiBtts muscles. Je me bornerai à trois exemples de ce genre.

Le tendon d'Achille ne s'insère plus de la même manière à ta tnbérosité calcanienne; son attache s'est déplacée par suite de ta rotation de cette tnbérosité et de son obliquité permanente. Le muscle, qui tend toujours à se diriger en ligne droite, s'est troufé porté k son côté interne et supérieur, ainsi qu'on le voit sur plosieurs de ces pièces sèches et sur ces dessins. Il en résulte que le triceps sural devient plus adducteur que dans l'état normal» et qu'il tend k augmenter encore la déviation du pied en dedans et le renversement du talon dans ce sens. Le poids du corps doit cnntril>ner avec les muscles à ce déplacement du calcanéum.

Le tendon du jauibier antérieur, lors(iue le déplacement du sca- I^ioîde est très-étendu, est attiré en dedans, et il se réfléchit sur le tibia de manière k perdre en partie son action normale d'ëdductâon; il tend plutôt alors à diminuer la torsion du pied en de^ dans.

Enfin le long extenseur des orteils « quand le pied se porte en dedans, décrit, par }>on tendon, une courbe de plus en plus forte, tend k se déplacer au sommet de cette courbe« entraine sa gatae fibreuse, se rapproche de l'extenseur du gros orteil, et d'abdnclear qu'il était, devient adducteur. Vous avez vu ce munclere^ lever le bord interne du pied sur une jeime malade de M. Oitdienae; j'avais moi-mâme observé autrefois ce lui sur une ffii» anatomique.

HISTOIRE PATHOtOOIQUE DES PIEDS BOTS. tf»

It^îs d'autres circonstances modifient ptos paissamment encore feiercîce de Tactiofi mnscolaire dans le varos. . D*«bord la cause même de la difformité pent avoir laissé I sa suite des paralysies pins on moins étendues. Ces paralysies sont de deax sortes : dans l'une, le mouvement volontaire est seul perda , les muscles affectés ont conservé leur irritabilité et se contractent sous rinfluence de Féleciricité; dans Tauire, cette contraction ellemême n*a plus lieu; toute propriété motrice est éteinte dans la fibre musculaire. Ces deux états ont été décrits par M. Duchenne (1) ^ le premier sous le nom de paralysie céréhraU, le second sous le nom de paralysie atrophiquc de V enfance. Cette dernière est la paralysie spinale de M. Marshall-Hall.

Mais , de quelque façon que s*exerce dans lorigine l'action musculaire, elle s'affaiblit peu à peu, d'abord dans les muscles allongés, pois dans les muscles raccourcis. Cet affaiblissement musculaire est produit par des circonstances variées , qui toutes dérivent de la difformité elle-même : trop grand rapprochement des attaches pour certains muscles, éloignement trop grand de ces attaches pour d'autres, direction des leviers changée pour la plupart, enfin résistanôe des articulations devenues peu mobiles par l'excès même de

leur mouvement.

Tous comprenez quelle atteinte reçoivent , à la suite de sembiad>les altérations, les fonctions locomotrices. Si des sujets nés pieds bots marchent avec aisance, même dans Page adulte, comme jevousenai cité des exemp'es, c'est là l'exception. L'extrémité diffionne n'est plus pour eux qu'un pilon qu'ils meuvent tout d'une pièce; la démarche est mal assurée, souvent douloureuse, quand la pean , exposée à des frottements répétés , s*excorie et devient le si^ de cal'osités; les articulations s'enflamment souvent et condamnent les sujets à une immobilité absolue. On voit même dea iileères rebelles , la carie des os , être amenés par ce vice de conformation.

Une altération plus proibnde ajoute encore, avec les années, à FimpoleDce da membre : c'est la transformation graisseuse des nusdes. G«'tte transformation, d'abord partielle, fiait par ttm à la fois les muscles allongés et les muscles raccourcis.

(t) Eh féieeHsaHan î^caUsée, PtariSf 1855, pag. Til, 837.

On a dit aussi que certains muscles, dans le pied bot, derenaient fibreai. Je n*en connais pas d'exemple bien constaté. On a pn observer cette apparence sur des monstres, où ces mnscles D'avaient pent-êire jamais existé , et se trouvaient remplacés par da tiasa fibreux.

Mrophie générale du mefnbrt. — L'atropbie , Farrêt de développement qui atteint un membre pied bot , porte sur toutes les parties de ce membre, os, muscles, vaisseaux, nerfs. Cet état persiste toute la vie et s'aggrave même avec Tâge , surtout pendant la période d'accroissement du corps. La cause de cet arrêt de développement se trouve , tantôt dans un état pathologique antérieur, dans une lésion nerveuse primitive , tantôt principalement dans l'inertie forcée des muscles.

M. Michon rappelait dernièrement , à la Société de chirurgie, un phénomène qui fuit bien comprendre l'influence de cette dernière cause : c'est <{u'après l'amputation de Chopart ou après l'ampuraiioa sus-malléolaire, les muscles de la jambe, n'ayant plus lieu d'exercer leur action , s'atrophient et deviennent graisseux.

Complications du varus. — On trouve le pied bot associé à d'autres difformités. Celles-ci peuvent ôtte sa cause, comme le spina-biûda, l'absence des os du pied ou de la jambe; oa bien un autre effet d'une même cause, comme la main bot, produite avec le pied bot par une affection cérébrale hémiplégique. D'autres fois, il n'y a pas de rapport évident entre les deux difformités; par exemple , dans le cas d'existence simultanée du bec de lièvre ou d'une imperforation du rectum et du pied bot. Ce qu'on peut dire alors, c'est que, par une loi générale, les imperfections tendent i s'associer; aussi le pied bot est-il très-commun dans les monstres, même sans lésion du système nerveux.

c. Varus talus. — Le varus fléchi on varus- talus est ime variété rare, du moins comme difformité primitive. Jamais cette difformité n'atteint un haut degré sans que le varus on le talus devienne prédominant. On la rencontre dans deux circonstances. Ainsi on la produit quelquefois par un traitement incomplet do varus ordinaire, si le pied vient à être ramené dans la flexion, tout en restant contourné en dedans. Elle peut se produire à la suite de paralysies portant à la fois sur les extenseurs et siu* les abducteurs.

Ses Caractères sont faciles à saisir : le talon est abaissé comme dans le talos; la pointe et la plante du pied sont portées en dedans, le bord eiterne est abaissé, l'interne relevé» comme dans le varns.

d. Varus-vatguB. — Dans le varus-valgas , la pointe du pied est portée en dedans, le talon en dehors, le bord externe est convexe, le bord Interne concave. Le pied décrit dans son ensemble la forme d'un S. C'est ce que vous observez sur ce moule, qui , vo en arrière, offre l'aspect d'un valgus, tandis que Tavant-pied est dirigé comme dans le varus. Le poids du corps est, chez ce sojet , la seule cause du renversement en dehors du calcanéum , et l'addoction exagérée paraît résulter de la contraction des flécliissemrs des orteils. Presque tous les autres muscles sont, en effet, paralysés. Delpech (1) a déjà fait connaître des cas analogues.

Yoîci une enfant qui offre un exemple remarquable de ces coïncidences d'un pied bot avec des vices de conformation multiples , dont je vous parlais il n'y a qu'un instant. Cette enfant est venue an monde avec un bec-de-lièvrc et une gueule de loup; de plus, le pied droit est imparfait; les orteils ne sont pas détachés les uns des antres; jsauf le gros orteil , ils sont tous réunis et indiqov'S seulement par un léger sillon. L'absence d'un sillon fait supposer qu*il manque un orteil.

En outre 5 cette enfant offre du même côté un pied équin à peu près direct. Ce pied est paralysé , et tout le membre est atrophié jusqu'à sa partie supérieure. Une bride très -large et très-solide, étendue du mollet k la fesse , maintient la jambe fléchie sur la cuisset; à la naissance, il y avait même contact de la cuisse avec le mollet. Deux fois, à six semaines et à trois mois, on ût une section de la bride , mais sans résultat complet

 l'âge de dix- huit mois, on fit, à l'hôpital de la Charité, une nouvelle tentative pour diviser la bride , et on coupa en outre le tendon d'Âchille.

Le résultat total de toutes ces opérations a été de ramener à un ai^le obtus la flexion considérable de l'époque de la naissance. De pins, le pied, qui était tourné eu dedans ei probablement à l'état dft varus équin ,^ est devenu un pied équin simple.

(i) Otihomorphie , tome I«', page 168.

Depuis quelque temps, an chirargien orthopédiste imprime fréqoemment ï ce ipembre des motif ements avec là mam , ei il en est résulté jusqaici quelque amélioration. L*enfaat marche snr h pointe du pied.

Il ne s*est rien passé , durant la grossesse de la mère , qui poisse expliquer ces nombreuses difformités.

B. Pied bot valgus (1). — Les valgns ou pieds bots externes sont bien moins fréquents qoeles varus. Quelquefois on rencoBtre« d'un c6té, un varus, et de Fautre, un valgus, des muscles dîfi!^ rents ayant été affectés à droite et à gauche. Tons en voyez mi exemple snr ces deux moules qui représentent les jambes à*mL sujet atteint de spina^biGda.

Nous distinguerons trois variétés de valgns : V le vàtguê direct; 2"* le vaigus talus; 3*" le v aigus équin. Les deux premiers sont presque toujours congénitaux ; le troisième est ordinairement accidentel. Je réunirai les deux premières variétés dans mie seule description , sous le nom de vaigus commun; la truisième sera décrite dans les pieds équins.

Vaigus commun. — De même que le vams se complique klbitoeilement de Tes tension du pied snr la jambe, le valgns teftd généralement à s'associer un certain degré de flexion ; et càa te comprend si Ton fait attention à la réunion naturelle de l'exteasion à l'adduction, de la flexion \ l'abduction, dans l'exécation te mouvements physiologiques.

Les agents musculaires de cette déviation des pîeds en debon sont les antagonistes de ceux qui produist*nt le vams. Ce sont spécialement le court pérottier latéral et le long extenseur des orteils, puis le long péronier; enGn secondairement, l'extenseur da gros orteil , et le jambier antérieur, pour la flexion.

Les muscles allongés H>nt ceux qui se trouvent raccourcis dios le varus , savoir : le jambier postérieur, le triceps aurai , les flCdiisseurs des orteils.

Remarquez que deux troncs nerveux distincts, le nerf sciatiqne popllté externe et le sciatiqne poplité interne , correspondent I cas deux ordres de muscles affectés; d'où U divibion des pieds bots,

(i) Cinquième leçon, 20 jain 1856.

HISTOIRE PATHOIiOGIQUE DES PIEDS BOTS. M»

pnqiosée par M. Boonet (1) , en pied bot popllté interne et pied bot popliié externe, division qui serait bonne sll n'y avait que des yirns et des valgus.

le décris trois degrés principaux dans ïe valgus commun. Dans le premier, le pied forme avec son axe nornul un angle trés-obtus; k bord mteme porte sur le sol dans toute sa longoeur; c'est presque le pied plat de la deuxième espèce. Vous en voyez des exeoaples sur ces pièces sèches et sur ces moules. Le renversement qui » voit dans le pied plat est ici exag»^ré; les saillies de la mûléole iiilerne , do côté interne de la tête astragalienne et du scapii(dbie i sont plus prononc(^, ainsi que la dépression sous-malléo- Irire externe; C'est cette déformation qu'on observe souvent «hez les jeunes apprentis qui travaillent debout ; eUe finit par amener m état très-douloureux du pied par la distension ^es ligaments dans un sens, et par la compression qui a lieu dans le sens opposé.

Les deuxième et troisième degrés ressemblent à un varos relommé. L'aa^ est encore obtus dans le deuxième degré; le bout 4n pied comBience à se détacher du sol , et le bord interne appuie fortoat par sa partie postérieure. Dans le troisième, l'angle est presque droit, la déformation plus prononcée; l'avant-pied peut être fléchi sur le tJM externe de la jambe , comme il l'est dans le virvs sur son côté interne; le bord interne ne pose plus que dans Si r^on tarsienne.

Examinons le déplacement qu'éprouvent les os du pied dans le valgus.

L'astn^ale est à peine modifié dans sa situation. Gomme dans le laros* œ n'est que dans des cas exceptionnels qu'il se cimtoume de manière que sa face inférieure regarde en dehors. Le calcanénm, au contnûre, est contourné de manière que la concavité de sa voile regarde en bas, la partie inféri ure du talon en dehors. En outre, le grand axe du calcanéum est oblique, son extrémité antérieure pcHtée en dedans, la postérieure en dehors. Ce déplacement peut être td qu'il y ait articulation entre le calcani^um et la malléole eitmie, comme on le voit sur cette pièce. M* Laugier a cité un semblable recueilli par M. Marjolin fils.

Le 8caplM)lie présente une sobluxation en dehors et en haut; il

(I) f^mié dês 9eeîUm$ imiimuitê. Pirit, 1941, pag. 4M.

laisse à nu la tête de i*astragale en dedans et en bas. En infime temps il éprouve une rotation qui incline la face dorsale da pied en dedans.

Le cubolde éprouve aussi une subluxatbn , mais dans une dkection contraire à celle qu*il prend dans le varus.

C'est cette rotation du calcanéum , du scaphoîde et du cnfaoMe« qui produit celle du pied tout entier.

La conséquence de ces déplacements est» comme dans le varua, la formation d*un angle médio-tarsien. Seulement ici , le côté saillant est en dedans, le côté rentrant en dehors. Sur le côté saillant , im voit trois éminences osseuses; Tune est formée par la malléole interne, Fautre, située plus ba^t, par la tête de Tastragale; la troi* sième, moins proéminente, est formée par le tubercule du scaphoide.

Le côté rentrant présente un creux très-profond, qai répond aa cuboîde et au calcanéum.

La base de sustentation est triangulaire; un côté est formé par le calcanéum , un autre par le scaphoîde, le premier cunéiforme et le bord interne du métatarse, un troisième par le côté intenie de la {dante. Cette base de sustentation est bien plus défavorable que celle du varus; aussi la marche est-elle moins assurée et plus pénible que dans celui-ci. La difficulté de la locomotion varie d'ailleurs suivant le degré de renversement du pied. Quand ce renversement est considérable, le sujet ne marche plus que sur le côté interne dtt calcanéum « du scaphoîde, de l'astragale et même sur la malléole interne.

S'il y a valgus talus, le poids du corps porte principalement sur le talon , qui fournit un point d'appui plus solide ; mais i'avant-pîed devient presque inutile pour la sustentation.

La face plantaire est ordinairement a^^tie dans le valgos; Les muscles abducteurs et fléchisseurs ont une tendance i aplatir k pied en Télargissant. Cependant j'ai ¥u le contraire.

Je vous ai parlé de l'absence congéniale de quelque os dans certains pieds bots; or une coïncidence remarquable s'observe ssr presque toutes les pièces de valgus que je vous montre; il y manque un ou deux orteils, et ce sont ceux du côté externe; dans nn:de ces cas, il n'y a pas de péroné. H existe certainement un rapport entre l'absence de ces os et la déviation du pied ; on peut comprendre que les muscles du côté externe du membre n'ayant pas

HISTOIRE PATHOLOGIQtJE DES PIEDS BOTS. ^ 20»

trooTé b même résistance qae ceai da côté interne, ont entraîné le pied dans leur sens.

Tout ce que j*ai dit des déformations osseuses, des changements subis par les ligaments et les mnscles, dads le varus, s'applique paiement au valgos. 11 faut seulement tenir compte de la direction opposée de la déviation.

L'ankylose ne parait pas très-rare dans le valgus; tous en voyez ici plusieurs exemples.

C Pied équin. — Les pieds équins sont les plus communs des pieds bots accidentels, et les plus rares des pieds bots congénitaux. Je parie de l'équinisme pur ou dominant , et non de Téquinisme accessoire qui accompagne presque tous les varus de naissance. Delpech, qui avait reconnu ce dernier fait, en avait conclu que le varos congénital n'était d'abord qu*un pied équin se compliquant plus tard de déviation en dedans. Cette opinion ne repose sur aucune preuve.

Une cause fréquente du pied équin accidentel est la formation d'abcès , d'ulcères au mollet, produisant la rétraction du triceps suraL

Les principales variétés du pied équin sont : l"" le pied équin direct ; 2® le pied équin varus; 3*^ le pied équin valgus, que je réunis au valgus équin.

Suivant la forme et la direction de l'avant-pied, le pied équin est encore dorsal ou plantaire, plat ou creux.

a. Pieds équins en générai; — pied équin direct. — Le caractère général des pieds équins est Textension de TarticoUtion tibio-astragalienne par la rétraction du triceps surai seul ou associé au long péronier, plus rarement à d'autres muscles.

Cette extension offre divers degrés dépendant de retendue du raccourcissement musculaire. J'en distinguerai trois principaux :

l^" Dans un premier degré, la flexion du pied sur la jambe est seulement bornée; elle atteint l'angle droit ou un angle trèsvdsin du droit , mais ne le dépasse pas. Le pied est d'ailleurs bien conformé; on ne s'aperçoit pas de ce léger défaut dans la station amfde , la jambe étant dans une direction verticale; toute la plante da pied pose sur le sol; le talon est à peine soulevé. Mais, dans la marche, la jambe ne peut accomplir en entier son mouvement

7êê DU PIBD BOT.

d*arc de cercle d'arrière en avant siir l*astragato ; le Udon est proiqne coDtinuelleincnt soulevé ; les sujets atteints de cette déi iatioa ne peuvent poser le pied à plat en gravissant on plan ascendant; le tendon d*Achille est fortement tendu dans tous ces efforts de flexion , de même que dans ceux qu'on exécute avec la aiain ; sa résistance est insunnonUible , et sa distension forcée est soaviift même accompagnée de douleur.

2<* Le deuxième degré du pied équin est caractérisé par le aon* lèvement continuel du talon dans la station , par l'extension pennanente du pied , qui forme avec la jambe un angle obtus.

3*^ Dans le troisième degré , cet angle est complètement eSaoé, Taxe du pied est dans la direction de Taxe de la jambe; le talon est encore plus élevé an-dessus du sol.

L'astragale s'abaisse en avant dans les deuxième et troisième degrés, comme nous avons vu qu'il s'abaisse dans le varns commun. Mais , dans le troisième degré , l'inclinaison de cet os est portée encore plus loin ; son axe devient presque vertical et sa tête r^arde presque directement en bas. Sa poulie, en grande partie découverte , fait saillie au-dessous du tibia.

Il semblerait que le calcanéum dût toujours suivre simpWncnt l'astragale dans son déplacement. Cela se passe ainsi quelquefois; mais le plus souvent le calcanéum concourt de deux manières à l'extension du pied. D'une part, il s'abaisse avec l'astragale; le talon se rapproclie de la jambe; la peau se plisse en travers, an niveau du tendon d'Achille; la facette cuboîdienne se dirige en bas, comme la tête de l'astragale. Mais , d'une autre part , il se produit dans l'articolation calcanéo-astragalienne un mouvement singulier, qui donne au calcanéum une situation un peu différente de celle de l'astragale. Les faceites réciproques de l'astragale et du catcanéun s'inclinent en avant; le calcanéum est comme écrasé à sa partie antérieure. Il résulte de ce nouveau mode de jonction des deux es, très-app3rent sur ces pièces, que leurs axes forment un angle plus ouvert au lieu d'approcher du parallélisme normal , que le caklh néum est moins dévié en bas que l'astragale , moins relevé en arrière; qu'en un mot il participe moins que Tasiragale k Vetienum exagérée du pied. Le poids du corps tombant obliquement sur la partie antérieure du calcanéum, produit sans doute ce changeflMOl en afiaissant peu à peu cette partie de l'os et en loi donnant uns

HISTOIRE PATHOLOGIQUE DES PIEDS BOTS. tû7

ODope plus oblicfue. Suivant la résistance do calcanénm à cet aSbissèment, son paraiiéUsme avec l'astragale est plosou moins conserré; de Ui les variétés qu'on observe sur ces moules. Le talon est élevé 8or les uns en proportion de l'extension du pied , et non sur les autres» le calcanéum étant, sur les premiers, à peu près vertical comaie Tastragale . et se rapprochant davantage , dans les seconds , de la position horizontale. Yoici une pièce sur laquelle le déplacement de Tastragale par rapport au calcanéum a été porté si loin, que les axes de ces deux os forment presque un angle droit, et que la face inférieure de Tastragaie s'articule avec la (ace antérieure du cdcanéom.

Pans les degrés extrêmes d'extension, le calcanéum peut se trouver en contact f non -seulement avec le tibia , mais encore avec le péroné. M. Chassaignac l'a vu articulé avec la partie po.stérieure du péroné » et nous observons la même disposition sur une de nos pièces; on y voit l'astragale, chassé en avant, en partie luxé sur le calcanéum, dont la facette supéro-postérieure répond en arrière aux 06 de la jambe.

Le reste du pied ne présente quelquefois aucun signe de déformation » comme vous le voyez sur ce moule. Son aspect ne diffère pas de celui d'un pied normal qui serait constamment soulevé sur la pointe , c'est-à-dire qui poserait uniquement sur les orteils et sur les têtes des métatarsiens; c'est ce qu'on peut appeler le pied iquin simple.

Mais, pour peu que la rétraction soit ancienne, elle entraîne f autres changements dans le reste du pied.

L'articulation médio- tarsienne s'infléchit à la longue vers la pbnte. Le scaphoîde est porté en bas, au delà du mouvement que loi imprime déjà dans ce sens FlncUnaison de l'astragale; la tête astngalîenne se trouve à nu au dos du pied ; vous voyez la saillie qu'elle fait sur tous ces cas de pieds équins. Voici un moule où cette saillie est tellement prononcée, que la luxation semble complète.

Le cubolde s'incline de la même manière sur le calcanéum.

n y a donc ordinairement, dans le pied équin , un angle médiotaisien comme dans le varus et le va'gus, mais autrement dirigé. Soa cdté saillant répond directement en haut , à la têie de l'astra- 9ile; le cOié rentcant» en exagérant la concavité de la plante du

pied, loi donne Tappect da pied crf ax. Aussi le pied éqirio est-il habitoellenient un pied creox. Le loog péronier panH être Tagent principal de cette déformation ; ce muscle étendant son action jinqo*aa métatarse , il en résulte que cette partie du (ned participe aussi , quoique légèrement, à la courbure de la région tarso-mélatarslenne^

Passons aui changements de direction des orteils. Us se rapportent à deux dispositions. Dans la [dus commune , les orieib se relèvent par Faction de leurs extenseurs, aidée par la prcmon da sol; ils se rcuTersent plus ou moins sur le métatarse; U^ région métatarso-pbalangienne est donc courbée en sens in? erse de Pinflexion médio'tarsieniie. A la concavité exagérée de la plante, ea arrière, succède l'exagération de sa convexité en avant Le pied, vu de c6té , offre alors la forme d'une S. C'est cette partie antérienre, fortement convexe et saillante , qui constitue essentiellement la nouvelle base de sustentation. Le talon antérieur sous-métatarsien sopplée au talon normal La peau et le tissu celluiaire de cette région s'organisent en conséquence.

Les orteils, posant par leur face inférieure etibrtement appli-^ qués au sol par 1^ petits muscles de la plante do pied , agrandoseut en avant celte base de sustentation. Tous les voyot, sur ces moules, étalés, aplatis, élargis par l'effet de la pression.

Le pied prend ainsi une configuration particulière ; il est large k son extrémité, ramassé, arrondi; c'est cette disposition , plntAt encore que l'élévation du talon, qui l'a fait, dans l'origine, comparer à un pied de cheval. Pline le Naturaliste avait dit des habitaiiis de certaines îles qu'ils passaient pour avoir des pieds de cheval , ce qui les avait fait nommer hippopodes , e</fnnis pedilfus homines, A l'exemple de Pline , Andry, dans son Orthopédie, n'a entendu désigner par le nom de pied équtn qu'une ferme particulière du pied. Il ne fait pas même mention de TéléTation du talon , dont il traite dans on autre article.

Des déviations particulières des orteils peuvent se joindre à cette forme commune du pied équin. La plus fréquente est l'extension forcée de la première phalange du gros orteil avec fl^^xion de la seconde. Quand plusieurs orteils ont cette forme, cela produit l'apparence de griffes, comme dans la déviation analogue des d^rigts.

Le pied équin direct est plantaire, dans cette première disposition des orteils , comme le pied équin simple. Comoïent est-9

maintenu dans cette sitaaion? C'est par l'effet d'un consensus mite le triceps saral et le long pérooier ; c'est le résultat d'ane égalité d*actioa entre ces deox muscles. J'adopte pleinement ici les vues exposées récemment par M. Duchenne, dans la première partie de son mémoire sur les muscles moteurs du pied. Le tri« ceps snral jEait porter le pied sur le côté externe de la saillie sousmétatarsienne ; le long péronter a pour fonction spéciale d'abaisser et de tourner un peu en dehors le premier métatarsien et les os qui le supportent ; c'est presque la seule extension qu'il produise , car il n*agit que très-faiblement sur le talon. Il corrige donc l'obliquité d'action du triceps sural et fait appuyer le côté interne de la saillie sous-métatarsienne, comme le triceps son côté externe; d'où la sustentation directe du corps.

Dans la seconde disposition des orteils , qui est exceptionnelle , toute la région métatarso-phalangienne est courbée vers Ja plante, le pied tout entier est roulé de haut en bas sur lui-même , il y a nne concavité générale du talon à la pointe ; ce n*est plus le pied creux du long péronier, c'est le pied creux des fléchisseurs des orteils. On peut l'appeler pied équin enroulé, ou encore 'pied équin dorsal, parce que c'est le dos du pied, vers son extrémité, qui pose sur le sol. On l'a appelé par la même raison pied équin ai dessous.

Cette forme de pied équin dorsal est rarement directe, mais elle est fréquemment compliquée de varus; elle peut l'être de valgus postérieur. Elle rend ordinairement la station et la locomotion fort difficiles.

Si les fléchisseurs des orteils ne l'emportent pas assez sur le long péronier pour empêcher la sustentation sur les têtes du métatarse, il peut arriver qu'ils se bornent à recourber l'extrémité des orteils, qui ne &ont plus relevés par les extenseurs. L'extrémité des dei*nières phalanges est alors pressée sur le sol, au point que les ongles en sont usés et raccourcis.

é. Pied équin varus. — C'est un pied bot dans lequel, l'extension étant le caractère dominant, la pointe du pied et sa plante sont en outre plus ou moins déviées en dedans. Il résulte, dans son plus léger degré, de la rétraction isolée du triceps sural ; dans un degré plus avancé, la rétraction de ce muscle est augmentée de celle du jambier postérieur et des fléchisseurs des orteils.

BOUYIEE. 4 4

Ses caractères se composent de ceux do pied éqom et do nrvs SQ prenier degré. La base de sosteotatioa est beaucoop pbis défiforable que dans Téquîn direct plantaire, les orteiis se troniOBt refoolés et mânie luiés.

Certains pieds bots sont à la fois équios Taras et lams éqninsi saivant qo*ils sont abandonnés à eux-mêmes on pressés par le piMds du corps. Yuid un cas de ce genre, qui était en même temp valgos postérieur. Ce plâtre représente un équin varos, parce que le pied a été moulé dans la position horiiootale. Quand le corps était dans la station verticale, le pied se pliait en deux entre les deux rangées du tarse, et devenait im varos équin; n pmate regardait directement en dedans et en arrière; le poids du corps reposait sur le talon supplémentaire, qu*on Yoitdn côté externe à la face dorsale. Le talon , déjà an peu tourné en dehors dans la première itthude dn membre, se renversait encore davantage, comme dai» le valgos, en sorte qne ce pied bot est on véritable équin vartis valgos.

c. Le pied équin vaîgvs et le valgus équin, dont il me reste à vous parler, offrent la réunion de l'extension et de Fabdoction. Le long péronier ne peut seul produire ces formes de pieds bots, parce que, seul, il ne peut pas soutenir le talon élevé. Il faut la participation du triceps sural pour que Téquinisme ait lieu. L'abduction qui s'y ajoute peut résulter de la seule action dn poids da corps, quand les adducteurs n'ont pas assez de force pour soutenir les articulations du côté interne. Celte abduction est plus souvent l'eiTet de la rétraction des muscles abducteurs , associée à celle da triceps sural.

Il suffit , pour se faire une idée des caractères de Téquin vaigtis et du valgus équin , de combiner les caractères de l'équhi et da valgus.

Pour terminer, nous allons examiner trois enfants atteints» bs deux premiers, de pieds équins, le dernier de valgus.

I*^ cas. — Chez le premier, il serait survenu, à l'âge deqnatreaas, une hémiplégie incomplète à gauche, sans causes apparentes. Cest depuis lors que son pied a pris la forme d'un pied équin. Remarques comme le talon est élevé ; cela fait croire, an premier abord, I m grand raccourcissement des muscles du moUtt ; mais qne l'entuit

«ssaye d'appoy^r complétemeot te pied sur te sel , vous Toyez dispn^Cre aa>ffi[tôc ce raccourcissement ; te pted devtent akirs légèrenent valgas et pied plat. C'est donc un cas de réiraciîoo légère aceompagiiée d'nne forte contractioD anormate. Ainsi, sur te même pied» nous trouYons un pied équin à peu près direct , quand Tenfant marche; un Yalgus, quand il appuie à terre; et enfin, quand la jambe est sooteTée, il y a un équtn légèrement vams. Le triceps sural a plus d'action que le long pèronîer latéral ; le b3rd externe est abaissé; les muscles antérieurs agissent à peine , mais les mouvements d*adduction et d'abduction sont assez sen.sîbles. Quant aux orteils, vous Toyez une rétraction très-forte du premier orteil, qui, néanmoins, cède assez facilement. L'enfant marche en partie sur les orteils , dont les ongles sont usés.

n* tuA, — Sur cet autre garçon, atteint aussi, il y a quelques années, d'une hémiplégie gauche^ la main ne conserfe aujourd'hui qu'un peu de faiblesse musculaire; mais le pied offre un léser éqninisme. Il est susceptible des mêmes remarques que le précédent, mais c'est un cas beaucoup moins prononcé.

m* eoê, — Le troisième malade est une petite fille de trois ans^ doat te système nerveux est resté profondément ébranlé ^ la suite d'une maladie eonvulsive intra-utérine , ou survenue dans la premi^*e année; nous manquons de renseignements certains. On remarque un affaiblissement général de rinnervaiiou ; le crâne est très-petit, dé|)rimé, Tintelligence en partie détruite. Il y a chez^ dte plusieurs rétractions musculaires. Ainsi les fléchisseurs des genoox l'emportent sur leurs extenseurs, et le membre s'étend ayec peine. Aux pieds, nous trouvons des valgus légèrement équins. Mais la plante du pied, chez cette enfant, a conservé sa concavité habituelle, ce qui indique le peu d'influence qu'a eue le long péronier.

Il y a une forte tension dans le long extenseur commun , dans le court péronier et dans le triceps sural, presque pas d'action dans le jambier antérieur, et fort peu d'adduction volontaire.

Remarquez qu'il y a encore ici plutôt contraction que rétraction permanente. On fait céder assez facilement tes muscles en apparence rétractés, et la déviation s'efface en grande partie. Elte se

reproduit ensuite à an haut degré par la contraction invotentaire

^ii DU PIED BOT.

des muscles prédominants, et Ton observe alors too&les caractères â*un Talgus très- prononcé : saillie da côté interne de l'astragale ^ déviation de la pointe du pied en dehors, renversement de la plante* concavité du bord externe, dépression sous-maliéohire près de ce bord , etc.

D. Talus (1). — Jusqu'ici, je vous ai décrit trois groupes de déviations du pied, les déviations en dedans, en dehors et en bas.

Nous allons étudier maintenant la déviation en haut , ou pied bot taitis.

C'est la plus rare des déviations des pieds. Cependant le valgus congénital est presque toujours en même temps talus; la flexioD y est même dominante; mais le talus accidentel est beaucoup moins fréquent que le valgus.

Les variétés du talus qui vont nous occuper sont : i** le talus direct, 2*" le talus valgus ou talus commun, S*" le talus pied creux.

a. Talus direct; — talus commun. — Le talus direct est extrêmement rare ; je ne le crois pas impossible, comme l'a dit M. Bonnet. Il (st d'ailleurs des cas qui approchent tellement du talus pur, que c'est à peine s'ils méritent le nom de talus valgus. On voit sur cette planche de M. Little un exemple de talus direct, le plus concluant que je connaisse ; l'auteur dit formellement que le bord externe du pied n'était pas relevé ; seulement , il a omis d'indiquer la direction du talon (2).

En général, un certain degré de valgus se joint donc an falùs, comme dans le cas publié par M. Scoutetten en 1838 (3) « comme dans celui que j'ai décrit la même année {h) , comme dans les exemples qui sont sous vos yeux. C'est là le talus commun.

Ce talus commun nous offre à considérer plusieurs degrés.

1** Prem.itr degré, — Dans un premier degré, la pointe du pied ue peut pas s'abaisser au delà de l'angle droit, l'extension est limitée , tandis que la flexion est plus étendue que dans l'état nor-

(1) Sixième leçon, 27 juin 1856.

(2) \V. J. Utile, On the, etc., ou Traité du pied bot. Londres, 1839, p. 263.

(3) Mémoire sar le pied bot. Paris, 1838.

(4) Buiietin de f Académie de médecine. Paris, 1838, t. UI, p. S31.

mal. Le corps ne peut être soulevé sur la pointe du pied, et le talon pose bien plus que celle-ci dans la marche. Les tendons des fléchisseurs se soulèvent et se tendent quand on s'efforce d'abaisser la pointe du pied ; le tendon d'Achille est relâché et peu saillant.

2* Deuxième et troisième degrés. — Dans un deuxième degré , la flexion du pied sur la jambe produit un angle moindre que l'angle droit. Enfin, dans le troisième degré, cet angle devient si aigu que Taxe du pied est bien près d*êlre parallèle à l'axe de la jambe.

Ces deux derniers degrés résultent d'un affaiblissement du triceps sural et d'une forte rétraction des fléchisseurs du pied. Il s'y joint un certain degré d'abduction dû à plusieurs causes, à savoir ; le poids du corps, la prédominance d'action de l'extenseur des orteils sur le jambier antérieur, et enfin la rétraction du court péronier latéral s'ajoutant à celle des fléchisseurs.

L'articulation tibio-astragalienne est le siège essentiel de la déviation. L'astragale s'enfonce d'avant en arrière sous la mor- Uiise tibiale ; il y cache une partie de son col. Sa poulie abandonne le tibia en arriére et reste en partie à découvert sous les ligaments et les tendons de la région postérieure. Ce déplacement peut aller jusqu'à constituer une subluxation de l'astragale en arrière.

Le calcanéum suit le mouvement de l'astragale. Ces deux os, relevés en avant, prennent une direction oblique, approchant de la verticale , comme dans le pied équin , mais dans un sens opposé. Dans les cas anciens, il se fait, en outre, un commencement de snbluxaiion du calcanéum sur l'astragale , comme on le voit sur cette pièce de talus pied creux. La facétie postérieure du calca- Déom est en partie à nu derrière l'astragale , et les axes des deux 08 forment un angle ouvert en arrière, comme dans certains cas de pied équin, quoique par une cause agissant dans un sens opposé.

Par suite du double déplacement de l'astragale et du calcanéum, le talon n'est plus saillant au delà du tibia ; il est reporté en dessous de la jambe, à laquelle il fait suite, et qu'il termine comme l'extrémité d'un pilon. Au Heu d'appuyer par son plan inférieur, la tubérosîté ealcaniennc pose sur le sol par sa partie inféro-posté-

rîeare, dans le prâot qui donne attache au taidoD d'Achille; c'est à cet espace étroit que se réduit la base de sasientaticHi. 0e fii le nom de caleanicn qu'oo a donné à ce pied bot.($coiitet|eiit litUe).

L'ayant- pied ne fait guère que suivre la direction de l'aslragile et du calcanéum ; ce) endant il se manifeste un léger mouvement de bas en haut qui diminue l'angle médio-tarsien et la courbure naturelle du pied. Il peut même se produire une faible con?exité à la plante du pied, l^'est ce qui a eu lieu sur cette iitèce de talus, dans un cas où, à la vérité, il manquait plusieurs os du tarse, ce qui a beaucoup diminué la résistance de la voûte tarsienne.

Les os sont primitivement moins altérés dans le talus que dans les autres pieds bots, et surtout que dans le varus. Yoîci un dessin qui représente en rrgard les os du tarse d'un enfant dé six semaines, qui portait un varus au pied droit, un talus au pied gauche; les os du talus ne diffèrent pas sensiblement de l'état normal ; ceux du varus sont très-notablement déformés. Toutefois la formé des os se modilie également à la longue. Ainsi , ce calcanéum d'adulte n'a plus sa figure normale; sa grosse tubérosité s'est déprimée dans le haut, sans doute par suite de son inclinaison et de la pression du tendon d'Achille; tout l'os paraît allongé et se termine en arrière par une extrémité conique.

De la flexion généra e du pied sur la jambe, de l'abdoctioii légère qui s'y joint, dérivent les caractères extérieurs da talus commun. La pointe du pied est plus ou moins élevée au^iessos du sol, plus ou moins rapprochée de la jambe ; elle peut être plosoo moins déviée en dehors. La région du talon est aplatie; à peine sent-on le tendon d'Achille ; c'est peut-être un cas de ce genre que Palletta a pris pour une absence complète de ce tendon. La foce plantaire est allongée ; la face dorsale , plus courte , se rapproche du côté antéro-cxteme de la jambe. Elle lui est môme souvent accolée à la naissance ; mais cet excès de flexion disparaît de luimême dès les premières semaines. Enfm, la direction, la forme des bords du pied sont déterminées par le degré de valgus qui complique le talus.

On comprend que, dans le talus commun à un haut degré t l'élroitesse de la base de ^sustentation gêne beaucoup la locomoUoii qui est mal assurée.

HISTOTRE PATHOLOGIQUE DES PIEDS BOTS. 2Ur

é. Taius pied ertuoi. — Le talus pied cin^ok n'est qu'on demi* talos ; c'ei»t-à-dire qu'eo arrière exisjte la disposUioa du Ulon que nous venoBS de décrire; eo avant, au contraire, Tavant^^pied » au lieu de suivre la direction de l'astragale et du calcanéum « se repUe en bas et raonèoe la pointe du pied sur le sol. De là l'exagération de ia eoQcavité plantaire , le pied cret^x i^uté au talus.

Je ne connais pas d'exemple de talus pied creux congénital ; mais il pourrait s'en présenter.

Cette forme de pied bot s'est montrée jusqu'ici liée à la paralysie ou à on affaiblisseaient extrême du triceps sural, et à la rétraction coQcomitante des fléchisseurs du |»ed et du long pérooier ou des longs fléchisseurs des orteils.

Pourquoi se produit-il tantôt un talus droit, tantôt un talus creux? M. Ducbenne a donné la raison de ce faitf dans le talus droit , il n'y a pas paralysie du triceps. Voici trois moules prove<« naut de sujets que j'ai connus moi-même; chez aucun d'eux, il n'existait de paralysie du triceps, mais seulement une moindre résistance de ce muscle, accompagnée d'un spasme très-prononcé des flé^isseurs du pied. Dans le talus creux , au contraire » la paralysie existant toujours, il suflBt, pour l'emporter sur le triceps, d'une légère rétraction des fléchisseurs du pied , qui ne résistent alors que très- faiblement aux fléchisseurs de l'avant pied.

Ces derniers muscles sont sollicit('« à agir par deux causes; d'un côté parla volonté, d*un autre côté, parce que leur contraction est provoquée par la tension que leur imprime la flexion de la rangée postéro tarsienne. C'est ce que vous saisirez aisément, en jetant ua coup d'œil sur ces muscles artificiels adaptés à un membre de squelette par M. le docteur Dnchenne.

Les muscles de la plante du pied et l'aponévrose plaptaire se raccourcissent consécutivement dans le talus pied creux. Je pense» avec H. Duchenne , que leur rétraction n'est point primitive.

Les caractères extérieurs du talus pied creux médio-tarsien , ou du long péroiiier, sont ceux du talus commun, dans la région du talon • et du pied creux , dans la r^ion antérieure du pied. Cette dernière déftirmation est tout à fait semblable au pied creui^ que l'on observe dans le, pied équin commun. L'identité est telle, dans ks deux cas, qu'on distingue à peine les squelettes de ces deux e%)èces de pÂeds boU« placés Tnn à côté de l'autre; ils ne diflèroit

lie DU PIED POT.

qôe par la manière dont ils se joignent aux os de la jambe. Seulement , dans le talus pied creui entier, on remarque un pli profond à la plante, et la saillie sous-métatarsienae est moins plvnoncée que dato le pied équin.

L*exagération de la foussorc tarsienne finit par déformer les os, comme dans le pied équin. On voit, sur cette pièce, fe scaphoide et le cuboîde amincis du côté de la plante et taillés en forme de coin , comme les pièces d*une voûte.

L'autre espèce de talus pied creux, celui des fléchisseurs des orteils, présente, comme la variété correspondante de pied équin, une concavité plantaire moins prononcée et générale, avec efface* ment de la saillie sous-métatarsienné, et une courbure - uniforme de la face dorsale. De plus , le bord interne du pied est uu peu relevé comme dans un i^ger varus , parce que les longs fléchisseurs des orteils sont en même temps adducteurs. Le pied creux du long péronier présente une disposition contraire.

Les orteils peuvent être diversement déviés dans le talus. Ils offrent ia forme de griffe dans le talus pied creux , quand les muscles interosseux sont paralysés. Us sont droits ou relevés vers le dos du pied , lorsque ces muscles sont sains.

La sustentation est plus assurée dans le talus pied creux que dans les autres foi*mes de pied bot. Les fonctions du membre sont cependant plus ou moins lésées par la paralysie du triceps suraL

Je n'ai distingué que deux sortes de talus pied creux , suivant que la courbure exagérée du pied est produite par le long péronier ou les longs fléchisseurs des orteils; mais il en existe une troisième, dans laquelle les tiois muscles sont associés. C'est ce qu'oïl peut appeler le talus pied creux direct.

Voici un jeune garçon qui vous montre un exemple de cette dernière variété. Cette déviation est la conséquence dé convulsions survenues à l'âge de dix-huit mois, et suivies de la paralysie du triceps sural. Vous voyez que le talon ne se relève pas ; j'ai constaté moi-même que Télectricité n'a pas d*action sur le muscle paralysé. Il y a un pli très-pofond à la plante, et un grand élargissement do talon. II ne parait pas, aujourd'hui, y avoir de valgus aveC cette déviation; mais cette complication existait primitivement; sa disparition est due au traitement mécattique que l'enfant subit depuis un an. La base de sustentation se fait sur toute la plante, les orteils

ne présentent point de griffes, le fléchisseur des orteils agit fortement « ainsi que le long péronier; ii en résulte que le pied n*est ni relevé ni abaissé à son bord interne, comme cela a lieu dans la rétraction isolée de chacun de ces musdcs.

Diagnostic différentiel du .pied bot. — Il semble tout d^abord que le diagnostic des pieds bots né peut présenter aucune difficulté; c'est une difformité qui frappe les yeux.

Cependant la vue peut tromper en pareil cas, et le diagnostic différentiel de ces déviations des pieds mérite que nous nous y arrêtions quelques instants.

Quand la déviation passe les limites des mouvements physiologiques et qu'elle va jusqu'à la subluxation, nui doute que la vue suffise pour la reconnaître. Mais il n'en est pas de même quand elle consiste en une simple attitude exagérée , tout à fait semblable à ceUes qui se produisent dans les mouvements physiologiques.

La déviation peut être simulée ; on a vu des couscrits feindre le pied bot , et la vue ne suffit pas pour déjouer cette manœuvre. La difformité peut aussi dépendre de causes pathologiques, d'une simple contraction involontaire, temporaire, liée à la circonstance qui l'a fait naître, au lieu de représenter un état permanent, local.

Au commencement de ma pratique, je fus appelé dans une famille pour une jeune fille qui marchait sur la pointe du pied ; je crus avoir affaire à un pied é(|uin, mais un de mes maîtres que j'avais appelé en consultation diagnostiqua une maladie de la moelle, et il se trouva avoir raison.

Uoe autre fois je fus consulté, avec un de mes collègues des hôpitaux, par une dame qui trouvait quelque chose d'insolite dans la démarche de sa fille. Notre diagnostic fut négatif; plus tard, nous trouvâmes sur la jeune fille un abcès par congestion.

La contracture hystérique, la contracture rhumatismale,, la contracture aiguë des enfants, des nourrices, etc., pourraient en imposer de la même manière. C'est surtout par l'ensemble des symptômes, et en observant la marche de ces affections , qu'on distinguera leur effet local du vrai pied bot.

Même quand le mal est borné au pied , et que l'enfant l'apporte en naissant, il peut n'être qu'une contracture passagère » comme oa le voit après certains accès d'éclampsie.

Il Caïut, dans tons ces cas, s'attacher à disliiigiier la coMadioA de la rétractîoiu

Oq détermiDera avec soin ^ qoA momeot de sa fomaïkNi m trouve le pied but, s'il présente un mélange de cootnctioB et de rétraction , à quel degré la rétraction proprement dite est forveçue.

On devra ensuite passer en revue tous les éléments qui constituent le pied bot Ainsi , il faudra explorer TéUt de la contraclililé des différents muscles , Tétat de leur nutrition ; s'assurer de la conformation des os accessibles à la vue et au toucher, et déterminer la situation de chacun d*eux ; reconnaître les déviations composées; examiner enfin le pied sous toutes ses faces et dans les positions diverses du membre.

Puis on appréciera la disposition des articulations, leur d^réde mobilité, les rapports de leurs surfaces.

Le membre inférieur tout entier doit être lui-même l'objet d'un examen particulier.

On a, en effet, à constater quelles sont la conformation , la direction des os de la jambe et de la cuisse , leur longueur comparée à celle de Tauire membre , la force et la disposition des muscles qui les meuvent. On verra si la situation des malléoles répond à celle des condyles du fémur, si le genou n*est point flé< hi , étendu, dévié d'une manière permanente , si Faniculation de la hanche est dans rétat normal

§ n. — Traitement du pied bot.

Jusqu'ici nous n'avons envisagé le pied bot que comme on objet d'histoire naturelle, que sous le rapport graphique. Ces notions préliminaires étaient indispensables pour arriver à la thérapeutique, qui est le but vraiment utile de cette étude.

Voyons donc ce que l'art peut faire contre les pieds botSL

El d'abord je ne mets pas en question s'il importe de guérir h pied bot Ce n est pas assurément une lésion qui menace la vie o« quelque grande fonction; mais c'est une infirmité fâcheuse aa point de vue de l'esthétique, ainsi qu'au point de vue pbynolegique.

U y a bien un vieux proverbe grec qui dit que ipwm X*'^ ^H c'est-à-dire, opiimè clatuiuêrûmvcnùrtam^agU, ei ALootaigni

TRAITEMElfT DU PIED BOT. 21^

che un proverbe italien où ctauda est substitué à ciaudut. On dit qae c'est par suite de cette opinion vulgaire que les ancieuB ont donné la déesse de la beauté en partage à un cUeu k^llopode.

Il s*est encore trouvé an dix^eptième siècle nn auteur nooMné Mutius Floriatus, qui, boiteux lui-même, a vanté d*un ion moitié sértcDX , moitié plaisant , les avantages de la claudibation dans une dissertation ayant pour titre : Epistoia apaiogetica infud dt^ fenditur cotnmendaturgue claïuiiias, et dédiée tnagna ciaudorum principi Vulcano.

Mais ces compensations, en les supposant réelles, consolent peu les boiteux. Quelle amertume le pied bot n^a-t-il pas répandue stur la vie de lord Byron !

Dieffenbach assure que sur un grand nombre de femmes qu'il a traitées pour cette difformité, une seule était mariée; les autres étalent condamnées par leur infirmité à un célibat forcé (t).

Au' point de vue physiologique d'ailleurs, vous savez que beaucoup de pieds bots nuisent à la locomotion et la rendent quelquefois in«possible. Dans les cas les plus favorables , ce n*est que dans la jeunesse que le membre remplit passablement ses fonctions; les progrès de 1 âge aggravent le mal; il peut même survenir des ulcères , des can>s.

Cet état fonctionnel du membre pied bot prive les pauvres d'une foule de travaux manuels et restreint ainsi considi^rahlemrnt leurs moyens d'existence. Dans toutes ks clfisses , il est un obstacle à l'exercice de beaucoup de professions. Le trop célèbre Talleyraud fat condamné par son pied bot à embrasser Téiat ecclésidstique , pour lequel il avait, je crois, peu de vocation. Vous le voyez, quelquefois lé sort dé toute une existence est dans nos mains quand nous sommes appelés à remédier au pied bot.

Les anciens , si soigneux de tout ce qui touche à la beauté du corps yTavaient bien senti. Ils faisaient tous leurs efforts pour corriger les déyiatiuns des pieds. On trouve dans le Traité icepl ofpôpwv, 00 des Articula lions, de la collection hippocratique (2), des

(i) Dieffenb^h, Ueber, etc., on De la section des tendons, p. 76, Berlin, i84t.

(2) OEiiorts d'HlppocraJte, trad. par B. Lîttré. Paris, 1844, t IV, ptg. 78 etsaiv.

préceptes admirablement tracés sur le traitement des pieds bots. Ils forent complétés plus tard par le Commentaire de Galîen.

Malheureusement les artë mécaniques, alors dans l'enfance, né répondaient qu'imparfaitement aux vues si judicieuses de Técole d'Hippocrate.

Cette branche de Tart de guérir tomba plus tard dans an prorfond oubli. On abandonna longtemps la thérapeutique des pieds bots aux rebouteurs , aux bandagibtes , comme si elle eût été audessous de la dignité médicale. Malgré les tentatives louables d'Am* broise Paré(l), de Fabrice de Hilden et de quelques autres, le tr»tem^it du pjed bot fit si peu de progrès, que Dlonis, il n*y a pas plus de cent cinquante ans, déclarait que « quand le pied e&t mal fabriqué dès la première conformation , on emploie toutes sortes de moyens sans pouvoir corriger ce défaut (2). » Â la fin du siècle dernier, Camper déclarait encore que , malgré le mérite de ^certaines machines , il était obligé de confesser qu'il n'avait que trèsrarement réussi à re(lres>er les pieds bots (3).

Des médecins, des chirurgiens éminents, comprirent enfin le tort qu'avaient eu leurs prédécesseurs. A l'exemple de Cheselden , les Scarpa, les Boyer, les Dupuyiren consacrèrent quelques-uns de leurs loLsirs au perfectionnement du traitement des pieds bots. Des artistes ingénieux les secondèrent ; d'honorables praticiens devinrent eux-mêmes artistes, et les méthodes se multiplièrent.

Cependant l'application de l'orthopédie au pied bot resta encore concentrée entre les mains d'un petit nombre de spécialistes , j usqu'à l'invention de la ténotomie.

Il faut avoir médité sur la marche de l'esprit humain , il faut se rappeler que Fulton fut presque traité de visionnaire , pour comprendre avec quelle lenteur se développa l'inveniion de la ténotomie.

Après des essais informes de praticiens ignorés, Delpech pratique, en 18t6, la première sec'ion du tendon d'Achille qui ait reçu quelque publicité. H réussit ; mais son procédé était mauvais; on le critique , on le blâme , et l'idée reste stérile.

(1) OEuvres complètes, nouvelle édition, par J. F. Malgaigne. Paris, 1840, t. II, pag. 613.

(2) Dionis, Cours d'opérations de chirurgie, p. 530, Broxelles, 1708.

(3) Sur la meilleure forme des souliers , p. 51 , 1781.

TRAITEMENT DU PIED BOT. ïî!

Cependant Delpcch, dès 1823, écrivait ces lignes remarquables, quireuferoiaieniioiji l'avenir de la ténoiomie : • Nous sommes pleinentent convaincu aujourd'hui que celle opération est trëspralicable dans toutes les régions où des leadons s'opposent i l'atiitude naturelle des membres, quelle que ioît l'origine de la diiïormilé (1). >

Malgré celle convirlion , Delpech ne répéta pas lui-même son opération ; dix-buil années se pasbërent ainsi. Il fallut que la méthode nous revint d'Ailetnagne, rajeunie, transformée par Slromeyer, pour être enGn accueillie comme elle le méritait.

Depuis, on a bien réparé le temps perdu; la ténotumie, poussée quelquefois même jusqu'à l'abus , est devenue une partie tmporlanle du traitement du pied bot.

Ce traitement se compose, en effet, de trois ordres de moyens ; 1° les moyens mécaniques; T les opérations ténotomiques ; 3° les diverses mËdicalions dirigées contre les causes , effets ou complicallons de la difformilé.

On divise aussi le traitement en préservatif et curalif. Le traitement préservatif est celui de la première période ou période de formation, pendant laquelle lis muscles sont contractés et non rétractés. Les moyens à employer dans ce cas sont les mêmes que dans les plus légers degrés du pied bol confirmé; nous les retrouverons donc dans le traitement curatif.

T. Moyens HÉCAMQtES {1). — La ténotomie ne suflit pas pour amener la guérison des pieds bots; dans presque tous les cas, il ùut joindre i l'ojiéralion l'emploi des moyens mécaniques , sous peine de manquer le but. Quelquefois même, ces moyens sont les seuls applicables.

La première condition des moyens mécaniques , c'est d'agir en sens inverse des muscles qui ont produit la déviation.

Il faut aussi considérer dans l'application de la force mécanique le lieu d'application , l'intensité et la direciion de celte force.

Relalivimcnt au lieu d'application, il faut se rappeler que les différentes lignes articulaires du pied sont alTectées de diverses manières. Les principales de ces lignes sont les lignes tlbio -tarsienne

(1) Chirurgie c/inli/ue de Montpellier. I. I", 1823.

(2) SeptiJïine lefoo , ft juiUel 1H5«.

et médio-tanâenne. Ma» il faat aussi tenir compte des ligMB letngalo-calranienne et tarso-métatarsîeniie, ainsi que des cNrtefti.

Les déviations sont simples quand elles n'afftxtent qu'une de ces lignes , composées lorsque pluneurs sont atieimeSL

Dans les déviations composées , la force mécanique doit agir sur toutes les lignes articulaires déviées, sur toutes les défiations^mentaires dont se compose le pied bot

Ces déviations élémentaires se trouvant tantôt dans le môme ans, tantôt dans on sens alternativement opposé, ou enfla dans des plans différents, comme l'eitcnsion et l'adduction du Taras commun , la force qu'on leur oppose doit agir dans des directIoBS en rapport avec ces variétés.

Quant à Flntcnsité des forces mécaniques, efle doit être en rapport avec l'intensité des résistances à vaincre.

Ces résistances diffèrent suivant le lieu qu'elles occupait Elles peuvent siéger uniquement ou principalement dans les ransdcs; elles consistent alors dans une espèce d'atùiude; elles peuvent encore siéger dans les os et les hganMits , comme 4anti les sub- Imations.

En général , dans les déviations tibio* tarsiennes, la résislaiioe principale est dans les muscles, tandis qu'elle provient souvent des ligaments et des os dans les déviations médio-tarsiennes.

L'intensité de la résistance varie encore suivant la natinre des muscles; la plus considérable provient de la rétraction du triceps sôral dans la déviation tîbio-tarsienne.

L'ancienneté de la déviation augmente aussi celte résistance^ de là le précepte déjà indiqué par Hippocrate, et développé surtoat par Dopuytren (1) , de traiter les pieds bots le ptuà tôt possible, et même dès les premières semaines de i'eiistence. Pour moi, j*adbpte pleinement l'opinion de Dupuytren; et si quelque motif grave lait retarder le traitement , je pense qu'il faut du moins employer qudques moyens préservatifs pour empêcher la résistance de s'organiser plus complètement

Enfin le pied bot accidentel cède plus facilement aux moyens mécaniques que le congéuitaL

Examiuons, d'après ces données générales, les effets qu'on peut

(1) Leçons orales de clinique chiruryicale, i839^t II, p. 127.

aUeadre des trois sortes de puissances employées dans le traitemeat des {M9ds bots» savoir : i* la main ; 2* les bandages^ S*" les uuechittes m j(|S{>areils mécaniques.

A. Emploi de la main. — La main est lâ première de ces forces. ENe peut agir seule, et, de plus, son emploi est un préliminatre indispensable des autres procédés mécaniques. Aussi Tarticle dHippocrate dont j*ai parlé indique-t-il déjà la manière de s'en servir pour redresser le pied bot. De nos jours, Brûckner (1) et M. MeRct (2) sont entrés dans de nouveaux détails sur cette manœuvre» spécialement pour le varus. Rien de pliis simple que ces manœuvres, si le pied bot est simple et la résistance peu considérable. Ainsi , dans le pied équin simple , dans le talus , dans le varus et le valgus directs, il suffit qu'une main Gxe la jambe, tandis que l'autre agît sur le pied et raltire ou le repousse en sens contraire de la déviation.

La chose est un peu plus compliquée si la déviation est complexe et s'il y a subluxation. Ainsi , dans le varus prononcé, il ne faut pas seulement porter la pointe du pied et la rangée antèro-tarsienne en dehors, il faut encore abaisser celle-ci du côté interne, relever le côté externe du pifd, pour remédier en même temps à la rotation que, suivant l'expression de Scarpa, le scaphoîde et le cuboîde ont éprouvée sur leur petit axe. Puis, avec la ifnéme main qui appuie sur le côté externe de Tastr^^gale et du calcanéum , il &ut faire un autre effort , du côté interne , sur l'articulation astragalo-calcanienne pour reporter le talon en dehors. Il faut euGn fléchir rarticulation tibio-tarsienne.

Mais il est difficile de produire tous ces mouvements à la fois, et on recotmnande généralement , pour peu que les déviations soient étendues, là résistance forte , de ne s'occuper de la flexion qu'après avoir ramené le pied sous Taxe de la jambe, ou l'avoir déroulé, comme on dit, c'est-à-dire après avoir effacé les inclinaisons des os dans les lignes astragalo-calcanienne, médio-tarsienne et tarsométatarsienne.

Dans le valgns, on procède comme dans le varus, mais en sens contraire. Une main repousse le talon en dedans et presse sur le

(1) Lae, df., p. 67.

(2) Manuel d'arikopédie , 1835, p. tôd.

côté interne antérienr de l'astragale et du cakanéom, tandis que Tautre main ramène la pointe du pied en dedans , abaisse son bord externe et fait tourner la rangée antéro^tarsiennede haat en bas et de dehors en dedans.

Mais on a encore affaire ici le plus 8ou?ent à une déviation composée. Il faut, tout en redressant le valgus, remédier an talus, produire l'extension du pied sur Ja jambe. G*est ce qu'on opère, comme dans le varus, simultanément quand cela est possible, en deux temps dans les cas graves. La même règle est applicable an valgus équin, dans lequel il faut fléchir le pied au lieu del^étendre.

Les déviations multiples du pied équin creux , ou du pied éqoin enroulé, peuvent être aisément attaquées par un mênie effort des mains, parce qu'elles se font dans le même sens. II n'y a d'exception que pour la déviation des orteils en haut , dans le pied creux du long péronier; il faudra les abaisser.

Les déviations alternatives du talus pied creut exigent une manœuvre plus difficile. On a, dans ce cas , à étendre i'arrîère-pied , par conséquent à abaisser en avant la rangée postéro-tarsienne^ et è relever en même temps l'avant-pied , trop fléchi dans Tarticulation médio- tarsienne. On y parvient en relevant fortement le talon et en pressant à la fois sur la convexité du cou-de-pied et sur la saillie sous- métatarsienne.

Tous ces efforts manuels doivent être faits avec douceur, ménagement , lenteur ; on doit les continuer longtemps et répéter les manœuvres plusieurs fois par jour. La coaptation des suUutâtions du pied ne peut être obtenue ici qu'à la longue, et non surle-champ comme dans les luxations ordinaires.

L'emploi de la main a, sans contredit, un grand avantage sur les autres procédés mécaniques. Guidé par la volonté , c'est un instrument intelligent, doux et puissant tout à la fois, qui satisfait immédiatement à toutes les indications à mesure qu'elles se présentent.

Mais son action est nécessairement intermittente , et son effet se perd en grande partie pendant les intervalles de repos. Une antre difficulté, c'est de trouver des per.onnes propres à exécuter ces manœuvres aussi longtemps que cela est nécessaire. L'appL'cation de la main ne saurait constituer à elle seule une méthode curative générale ; elle ne réussirait que dans des cas isolés.

M. Stoltz a VU un jeune garçon qui se guérit lui-même par des efforts soutenus , en exerçant les muscles de son pied et en le redressant très-fréquemment avec la main.

J'ai moi-même observé un enfant pied bot de naissance, dont le vams avait été réduit à Téquinisme par le dévouement d'une tante qui lui tenait lieu de mère. Cette dame allait jusqu'à tenir le pied dans sa main la nuit , tout en dormant.

Des praticiens habiles, M. Mellet, à Paris, un orthopédiste de Lyon cité par M. Bonnet, se sont très-bien trouvés de ces manipu^ lations unies à l'action des machines.

Il ne serait pas exact, toutefois, de prétendre que cette associa^ tlon soit; généralement nécessaire. Je ne puis admettre , avec M. Mel- Jet, que, sans les manipulations, la guérison soit très-imparfaite, et que le membre reste demi-ankylosé ; je n'ai jamais rien vu de semblable dans ma pratique.

B. Bandages. — Dès le temps d'Hippocrate, on reconnut l'insuffisance des procédés manuels , et les bandages employés pour le pansement des plaies» des fractures, furent aussi appliqués au traitement des pieds bots. L'invention des machines n'a pas même fait dis|>ara]ire les bandages, et beaucoup de chirurgiens en ont continué l'usage , poussés par le désir de s'affranchir de Tintervention obligée des mécaniciens. La découverte de la ténotomie donna l'espoir d*y parvenir. Voyons jusqu'à quel point cet espoir est fondé.

Les bandages sont simples ou composéJ.

Une simple bande roulée peut ramener la pointe et la plante du pied en dehors , et l'y maintenir, dans le varus des enfants trèsjeunes , si Ton a soin de donner aux tours de bande une direciibu contraire au'sens de la déviation. Hippocrate avait déjà dit : « Les fours du bandage marcheront dans le sens du redressement opéré par les mains. » C'est ce qu'on obtient dans le varus, en appliquant la bande de gauche à droite pour le pied droit , et de droite à gauche pour le pied gauche.

Brûckner a décrit et représenté un bandage de ce genre : il commence par faire plusieurs tours de bande au bas de la jambe, et laisse pendre à son côté interne un premier chef d'une certaine longueur ; il continue les tours de bande dans le sens convenable ,

220 mi PIED BOT.

de façon que l'autre tbel se trouve an borA externe do pied; il réunit alor» les deux che£i en les creisant sur la face dorsak , et termine en les fixant au -dessus des m^éoleft.

Brûckner assure avoir obtenu des effets très-avantageax sur des nouveau-nés» et même sur des enfants plus âgés, en associant à remploi de ce bandage des manipulations fréquentes et des onctions avec des corps gras.

Si on ajoute à ce bandage simple des corps solides, comme des attelles y des plaques métalliques, ou si on rend le bandage loimême solide , inflexible , par la dessiccation des matières dont on le pénètre, on a le bandage composé»

Le bandage d'Hippocrate était un appareil composé. Il y entrait plusieurs bandes , des compresses , une semelle en cuir ou en pbmb qu'on plaçait entre les bandes. Celles-ci étaient enduites d^un cérat contenant une forte proportion de résine , « pour mieux adhérer à la peau , dit Galien , et pour mieux tenir les parties immobiles dans la position qu'on leur a donnée. » Le bandage appliqué, on cousait à sa surface inférieure, du côté du petit ortdl, le boàt^oae bande qu'on tirait en haut et qu'on arrêtait solictement to-deme 4o mdlet pour entpêcher le pied de retomber.

Il y a plus de cent ans , CbeseEdea eroi^yait dans lé pied bet â les fractures un bandage composé de bandelettes tren^>ées dans un mélange de ferine et de blanc d'oeviK. Cette idée lui foi suggérée par un souvenir de son enfMce. Un bandage du même ^^itiiot ^vait été appliqué avec succès, pour une fracture de l'avani-hnft, par un praticien de Leicester nommé Cowper (i).

De nos jours, on emploie, outre les appareils solidifiables,. un bandage qui ressemble à celui de Dupuytren pour la fracture de péroné.

Yoici une attelle coudée , portant une semelle de bois , qui fenne avec elle un angle obtus. £a fixant le |Hed sur la semeUe, anse sert de l'attelle comme d'un levier pour redresser le Tavus. ci d'antres tours de bande maùitiennent le membre dans cette sitoatioBL N«fi eoUègue, M. Guersant, a employé ce moyen avec quelque avantage. Il s'est aussi servi , dans le pied équin. de cette

(1) ClwseldeB^ Anat. (rftheham, hadgv 7« ddît. p^ 37. Lond^ i79»; eli Qfér^ de cMr. de Ledran,. tvad. par GaldEcr, as«c des reiaaifiief de Cluiseldeii,, fK 45^ 1757.

gouttière en bots , articulée avee une semeile sou9 dn angle que Ton fait varier an iBoyea de Rens qui traversent des fente» pratiquées sur les deux pièces de cet appareil.

Les bandages amidonnés de M. Sentin , les appareils dextrinés de 11. Velpeain , si souvent employés dans le traitement des frac*^ tures , ont été aussi appliqués à celui des pieds bots. Dîeffenbacb éten^t aux fÀeàs bcrts Tusage de ses moules en plâtre, qu'à l'exempte des Indiens, il avait imaginés pour les fractures , et cette méthode a paru chez nous assez importante pour devenu ToCrjet d'ime communication à TAcadémie des sciences.

Nous avons eu depuis les appareils en stuc de M. Richet , les bandages plâtrés de M.. Maihyssen, le» plaques de gutta-percha , appliquées molles sur le pied redressé avec les mains, et presque instantanément solidifiées par le refroidissement; M. Giraldès a particulièrement tiré parti de cette substance dans le traitement des pieds bots.

Quelle est la valeur de tous ces bandages? Les premiers , les bandages simples, se dérangent facilement, et le pied tourne dans ces bandes. Ils sont d'ailleurs incapables de résister aux puissances qnUs doivent vaincre , pour peu que celîes-cî soient fortes.

Les bandages inamovibles sont assez puissants pour vaincre de grandes résistances, mais ils ont des inconvénients d'an autre genre. Mal appliqués, i^s produisent des paralysies, des gangrènes. On ne peut visiter le pied aussi souvent qu'il le faudrait , ni relâcher ou augmenter à volonté les pressions , en varier le siège suivant [es in^cations joumafières. En outre, jusqu'au moment où l'appareil est complètement solidifié, le pied peut être dérangé de la position qu'on veut lui donner. On peut craindre aussi les effets de cet(e immobilité trop absolue pour les mouvements et la nutrition du membre.

En résumé, les bandages même composés ne peuvent, à mon avis, rempiaicer avantageusement tes machines dans le plus grand nombre des cas. Ils peuvent réussir, lorsqu'on n''a point à remédier à des suMuxations anciennes ou à h rétraction permanente de muscles puissants. Ils conviennent particulièrement après la ténotomie, lorsqu'on n'a point de bonnes machines et que le squelette participe peu à h déformation (1).

(i) Voyez, pour le parti que Yoft peut tiref, dans te eus, dies baudet

G. Machines. — Les machines ou appareils mécaniques applicables au traitement des pieds bots ont singulièrement varié depuis le brodequin en cuir bouilli d*Ambroise Paré, depuis les lames de fer que Fabrice de Hilden fit forger par un serrurier de village, jusqu'aux appareils luxueux de tous les pays qui ont figuré à notre exposition universelle.

Je ne veux point vous décrire tous ces appareils; ce n*est pas leur nombre, mais leur degré d*utilité qui nous importe ici, et je dirais volontiers avec noire fabuliste :

Le trop d*ext>édieiits peut gâter one affaire ; N'en ayons qu*an , mais qu'il soit bon.

Ces machines peuvent se ranger en deux classes : les unes forcent le malade à rester immobile ou sur un siège ; les autres ne s'opposent pas d'une manière absolue à la déambulation. Je ne m'occuperai que de ces dernières, les seules généralement en usage.

Les machines doivent répondre à deux conditions principales : continuer l'action des mains ou la remplacer, être assez puissantes pour exagérer le redressement du pied, pour lui donner un commencement de déviation dans le sens opposé, double principe déjà exprime par Hippocrate.

Un médecin suisse , Yenel , a , le premier, bien compris le moyen d'atteindre ce double but. Malheureusement il n'a pas décrit luimême sou appareil , aussi en a*t-on eu longtemps une fausse idée. Voici un appareil dit de Yenel , longtemps décrit comme tel , et que ses successeurs renient. C'est une chaussure en fer, offrant sur chaque boril une plaque mobile mue par une vis. L'une de ces plaques repousse le côté externe , l'autre la partie antéro-interne da pied.

MM. d'Ivcrnoîs et Mellet ont rétabli les faits à cet égard; ilsoat décrit le véritable appareil ou sahot de Yenel , comme on l'appelle. C'est à peu près le modèle que je mets sous vos yeux. La chaussure diffère notablement de la précédente; c'est une semelle de bois, portant à son côté externe une plaque de fer et percée de deux fentes vis-à-vis du talon. Ces fentes livrent passage aux cour-

plâtrées : Michaux , sur les pieds bots , dans le Bulletin de l'Académie de médecine de Belgique, t. XV, n<> 8, 1856.

roies d'une talonuîère, qui se fixent à des boutons, et qui retiennent le pied sur la semelle avec une autre courroie appliquée sur la face dorsale. La pièce principale de Tappareii est d'ailleurs, comme dans celui qu'on a faussement attribué à Yenel , une tringle placée dans une douille fixée à la plaque qui correspond à la malléole externe. Cette tringle , c'est le ievicr de Yenel. On donne à ce levier des courbures diverses , et l'on a ainsi un écartement variable de son extrémité supérieure en dehors et en avant, suivant la direction et la courbure du pied. Ce levier se retrouve dans presque tous les appareils construits depuis.

J'ai réuni sous vos yeux les machines pour pieds bots de plusieurs fabricants de Paris. Je vais tâcher de vous en donner une idée sommaire. Je désignerai chaque appareil par le nom du fabricant, sans rien préjuger toutefois relativement aux questions d'in^vention et de priorité.

Tout appareil de pied bot se compose de deux parties; l'une embrasse le pied comme une chaussure, c'est la pièce podaie ou ptdienne; l'autre est placée le long de la jambe, c'est la pièce jaméière ou tUfiaie.

!• Partie podaie. — Dans l'appareil le plus simple, la pièce podaie n'est autre que le sabot de Yenel; on y retrouve une talonmère, morceau de cuir embrassant le bas de la jambe, fermé en avant par un lacet, et terminé par deux courroies destinées à s'opposer à la sortie du talon. Seulement , le côté interne de la semelle porte en arrière une seconde plaque de fer, et les courroies de la talonnière passent par des fentes qui traversent ces deux plaques latérales.

Dans l'appareil de M. Ferdinand Martin , le pied est fixé trèssolidement sur une simple semelle plate, sans rebord. C'est par l'art avec lequel il sait disposer les courroies croisées en divers sens amour du pied , que M. F. Martin supplée à tout autre moyen de coQtention.

M. Jules Martin ne fixe pas non plus le talon à l'aide d'une talonnière. Le pied est emboîté dans une chaussure à bords peu élevés , dont la partie postérieure est munie d'un épais bourrelet qui maintient le talon en place , conjointement avec les courroies placées sur le cou-de-pied.

Uê DU PIED BOT.

On coBstmit , pfmr les cas de fortes courbures médio^tarneofies latérales^ des semelles brisées dans leur milieu par une articuUtîoa à moaf emeots latéraux , mécanisme déjà décrit par Boyer*

jDms œt appareil de M. Gotiin y le mouvem^K de cette ariicaiaûm est produit par une vis sans fin qui fait marcher une pièce k engrenage.

Comme exemple de l'emploi des appareils mécaniques dans b pr£»[iicre enfance , je Vous présente un eaCauit âgé de quatre mois et demi , qui porte à droite un Tarus congénial du premier degré* et h gauche un valgus; tous avez ainsi sous les yeux deux, appareils agissant en sens contraire pour les deux formes principales du pied tx>t. La mère de cet enfant a fait une chute pendant le cinquième mois de sa grossesse. Il est probable qu'il est survenu chez l'enfant une affection convulsive durant la vie intra-utérine , affection qui a eu pour résultat un affaiblissement des muscles fléchisseurs abducteurs du côté droit et des muscles opposés du côté gauche. Le valgus du pied gauche a presque disparu depuis l'emploi des machines» et il ne reste guère aujourd'hui qu'un premier degré de talus. Il y a eu en même temps, chez cet enfant, une paralysie incomplète du membre supérieur.

Cet antre enfant est un exemj^e curieux des difformités niulti- • pies dont je vous ai entretenus précédemment. Les membres supérieurs, paralysés presque complètement, sont dans Texten^n, les WÈms fléchies sur l'avant-bras. Les membres inférieârg , écartés Irès-lai^ement , sont dans la rotation en ddiors; on éprouve de b résistance quand on veut rapprocher les genoux. Ceux-ci sont fléchis , et la rétraction des muscles fléchisseurs ne permet pas de leur donner l'extension normale. Les rotules sont rudimentares. Sur le devant des genoux existe une dépression assez profonde, dont l'apparition , d'après la mère , aurait coïncidé avec Tembonpoint de l'enfanL Le peu de bxité du tissu cellulaire en ce pointa probablement empêché la peau de se laisser distendre par le tissn adipeux, comme cela est arrivé dans les parties voisines. Aui pieds, nous ttx>nvoas des pieds équins enroulés, fait rare parmi bs congénitaux. Du côté droit, il y a un léger degré de varus; à gauche , l'équin est presque direct. Le iriceps sural est foriemeat rétracté. A la plante du pied , vous pouvez remarquer un pli assez

TRAITEMENT DU PIED BOT. 2%t

profond qui ordjoairement appartieot au pied creux du long péronier latéral, mais que nous retrouvons ici, quoique le long fléciusseur dei oi^ls.soât également rétracté ; car le pied creux^st direct , et les orteils sont aussi recourbés. Dans le traitement , il faudra agir dans le inéme sens pour toutes les lignes articulaires.

La mère de cet entant nous dit que , à un mois de sa grossesse» elle eut avec son mari une violente querelle , et fut même frappée. U est probable que Tenfaut a éprouvé dans Tutérus une affection eonviilsive. Avant cette grossesse , la mère a eu neuf enfants , tous bien constitués. Ce lait dépose évidemment en faveur de la tbéorle de la rétraction musculaire convulsive^ antérieure à la naissance ^ théorie dont je ne combats que fexagération.

(1) Avant de poursuivre Télude des machines employées dans le trsûtement du pied bot , examinons un enfant affecté d*un pied bot double compliqué d'une difformité remarquable des genoux.

Cet, enûint, ê^é de cinq ans, est le onzième de sa famille; se& frères et sœurs sont tous vivants et bien oonlormés. Nous n'avons pas de reaseigoements sur cette dernière grossesse.

A droile , vous voyez un pied équin enroulé. Le pli plantaire est aussi prononcé que dans le {ûed creux du long péronier ; ce pied CMHX est probablement, en raison de l'égale inclinaison des deux bords do pied, de ceux qui dépendent à la fois du long péronier et des fléchisseurs des orteils. Si on dierche à redresser le pied, om prouve Boe grmde résistance.

A gauche, il y a un équin valgus, légèrement enroulé. Vous remarquez la saillie de la tête de l'astragale au côté interne du fied; le talon et la pointe du pied sont portés en dehors; k pli phataire est assez prononcé. Il y a ici rétraction des deux péroniers fatéraax , et moins sensiblement qu'au pied droit , rétracdk>n des^ Héchisseors des orteils.

Qvant aux genoux , on peut les porter dans une extension tellemeM exagérée, qu'on forme un angle rentrant en avant, tandis que ie jarret devient bombé. A droite, la déviation est, en ontre, htérale , et ce genou est cagneux. La rotule droite est très-peu déi^eloppée ; on la trouve en dehors , sous forme d'un petit tuber-

(i) flutîèiiie leçon, U juiUet 1656.

cule osseux. Cdle da côté gauche est plus volaminease, et Tangle da genou de ce côté est très^pen prononcé.

Des deux côtés, on ne peut communiquer aux genoux cpi'un mouvement de flexion très-borné, et la flexion volontaire est complètement abolie. M. Duchenne a constaté que les fléchisseurs du genou paralysés ne répondent même pas à rexcitation électrique.

Ce fait est un exemple rare de la rétraction du triceps crural , compliquant le pied bot C'est ordinairement la rétraction des fléchisseurs de la jambe qu'on observe dans ce cas.

Revenons à la description des machines.

2** Partie jambière. — Nous avons parlé de leur partie podale ou pédienne. La partie jambière ou tibiale se compose d'une ou de deux tiges métalliques, qui rappellent le levier de YeneU Elles en diffèrent par la manière dont elles sont jointes à la semelle : au lieu d'être Gxe, la tige est mobile sur l'équerre appelée étrier, qui fait corps avec la semelle. Le point de Jonction de cette artlcalation métallique correspond à peu près au niveau des malléoles.

Le levier lui-mcme est ordinairement divisé en deux parties articulées à peu de distance de sa jonction avec i'étrier.

Ces deux articulations sont disposées de manière, que leurs mouvements, réglés par une vis, inclinent la sandale, par rapport à la partie supérieure du levier, sous un angle variablevà volonté. L'une des articulations produit une inclinaison dans le sens antéro-postérieur ; l'autre en produit une dans le sens transversal.

Dans les appareils placés sous vos yeux , il y a deux genres de mécanisme qui conduisent à ce but. Dans l'un , chaque articulation est une charnière; l'une des pièces a un prolongement qui dépasse cette charnière. Une vis traversant l'autre pièce presse sur ce prolongement et fait mouvoir ou basculer la première; si celleci résiste , elle fait mouvoir la seconde. C'est ce mécanisme trèssimple que vous voyez dans ces appareils de MM. Charrière, Lebelleguic, etc. Dans, ces appareils, \e mouvement de l'articulation n'est arrêté que dans un sens ; il peut être aussi étendu que l'on veut dans le sens opposé à la déviation. Le second mécanisme ne laisse subsister aucune mobilité dans les deux articulations. La

vis est une tîs sans fin; elle fait marcher une partie dentée qui forme l'extrémité de la pièce opposée. Tel est le mécanisme de l'appareil de M. F. Marlin , de plusieurs appareils postérieurs de MM. Charrière, Lebelleguic et Gottin, que vous avez sous les yeux.

Vous comprenez que le haut du levier étant fixé au-dessous ou au-dessus du genou, les mouvements des deux brisures de ce montant agissent sur la sandale , comme le levier courbé ou coudé de Yenel. Les mouvements du second mécanisme font même plus : comme ils inclinent les pièces du montant à égal degré des deux côtés, ils peuvent renverser sa courbure de façon que le même appareil tourne à volonté la semelle et la plante du pied en dehors ou en dedans, élève ou abaisse la pointe, et par conséquent s'applique également au varus et au valgus , au pied équin et au talus.

Je trouve en outre, dans ces appareils de MM. Charrière et Cottin , une vis qui fait tourner toute la sandale horizontalement sur la pièce jambière comme sur un pivot. Gela peut servir pour redresser la pointe du pied dans certains cas.

Dans la plupart de ces appareils, les montants sont composés de deux pièces à coulisse^ afin de pouvoir s'allonger et se raccourcir à volonté.

Je me sers habituellement de l'appareil de M. Jules Martin. Il a deux montants articulés en nœud de compas avec l'étrier ; il existe, en outre 5 une charnière à l'union de chacune des branches verticales de rétrier avec sa portion horizontale. L'un des montants sert de tuteur, l'autre de levier. Le montant interne, s*il s'agit d'un varus, est un tuteur qui reste placé le long de la jatnbe; il est attaché en haut par une jarretière formée d'un demi-cercle tnétalliqne terminé par une courroie et portant une seconde courroie ponr fixer le levier. Une rondelle , placée à son extrémité supérieure, lui donne un point d'appui sur le côté interne du genou. Le montant externe sert de levier; une vis, qui traverse l'étrier près de la charnière , règle l'inclinaison latérale de ce levier, en l'écartant plus ou moins de la sandale.

Les deux montants portent de longues vis qui traversent des pièces à écrou fixées sur la semelle , et qui servent à faire varier l'angle de leur articulation avec l'étrier. Les pièces à écrou ont des coulisses qui conservent à cette articulation quelque mobilité dans le sens de la flexion. L'extrémité supérieure du levier est fixée à la

jambe, non imiDédiateflMDt eomme dans les autres ^psoeSs, pourvus d*nn seul montant, mais au moyen de la courroie que porte le cercle métallique du tuteur interne; ce qui offre 4mi avantages : ë'une part , l'appareil est moins exposé à toutaer, à ae déplacer; de l'antre , l'effort du levier povte moins dlrectemeBC snr le tibia , et tend moins à le conrber.

Pour le valgus, l'appareil est le même, ^uf que le tatenr doit être en dehors , et le levier en dedans. Nous avons vu que l'appareil de M. F. Martin et d'autres conviennent tout à la fms aux déférentes espèces de déviations. On n'a qu'à changer le sens du mouvement de la vis , pour avoir un appareil h varus ou un appareil k valgus.

Un mécanisme plus simple est employé dans le fned éqnin et dans le talus. H suffit de l'articulation destinée à produire la flexion ou Tettension du pied sur la jambe. Je préfère, dans ce cas, denx montants articulés à un seul ; leur extrémité sopérieure est réunie à un demi-cercle rembourré, prenant son point d'appui à la partie supérieure de la jambe , en arrière dans le pied équni , en avant dans le talus. Il est bon toutefois qu'un mécanisme quelconque donne la facilité d'incliner la sandale en dedans ou en dehors, afin de prévenir le renversement du pied d'un côté ou de Fautre.

C'est à l'aide de pressions , au moyen des coussins et des courroies , que Ton combat la courbure exagérée du pied équîn et do talus pied creux , en agissant sur l'astragale saillant au cou-de-pied et sur les deux extrémités de la face plantaire.

Mede d'appiieaiioH des appareils tnéearUques» — L'appUca^n de ces appareils est en général facile , quand «i ooMmf leur nuttière d'agir. Je vais appliquer devant vous celui de IL Jutes AUrtia , dont je fois habitueilemenC usage.

Supposons an cas de varus : on commence par redresser le ptel avec la inain, et on le pose à plat dans la sandale ; en même ienpi qu'on maintient le pied et la sandale bien appliqués l'un sur l'autre, on place deux coussins, l'un sur le côté interne de TarticuktioQ Miêtatarso-phaiaogiennedu gros orteil , l'autre sur le sommet de la couriKire médio- tarsienne. La courroie correspondant à chaqae coussin est fixée aux bootons de la semelle ; â le pied ne paraît fiai SliiGsamineat ûié^ on p^t ajouter d'autres courroies. Ofei relève

TRAITElffiNT DU PIED BOT. «5

adors le tuCear, de façon que sa roodeile porte sar le condyk interoe da féonir, et on le fiie. il ne reste plos qu'à ramener le ief ier irers le côlé externe de la jambe, dont on rapproche plus ou aoîos saiTant la résistance du pied; on le maintient au moyen de la courroie qui lui est destinée.

Llabitade fait connaître le degré de constriction qu'il faut donner aux courroies. Si elles sont trop lâches, le talon ne reste plu» M fond de la sandale, il se soulève; le pied tourne tout entier et répond à la semelle par son bord externe et non plos par sa plante. Si elles sont trop sarées, on a à redouter Tarrêt de la circulation et ses suites. La couleur des orteils doit être un guide dans cette manœuvre ; slls deviennent trop pâles, ou s'ils prennent une teinte violacée, c'est que la pression est trop considérable.

Dans les premiers temps , on ne laisse l'appareil en place que pendant quekjpies heures ou toute une journée, suivant la tolémce. Mais il faut arriver à le laisser appliqué continuellement , jour et nnil. Seulement on doit le visiter souvent, s'assurer de l'état de la peau dans les points, où elle supporte le plus de presiioii; où elle est mince et collée aux os, aux tendons, sur la tubérosilé postérieure du calcanéum et le tendon d'Achille , sur les saillies osseuses de l'astragale et du calcanéum, vis-à-vis l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, au côté interne de l'articulation laétatarso-plialangienne du gros orteil. On diminue, on adoodt o« 00 change les points de pression, dès qu'on aperçoit des rougeurs permanentes. Cette précaution est encore plus nécessaire, 9% se forme une phlyctène.

Lorsqu'on n'a pu éviter la formation d'une escarre, on se hâte de supprimer toute pression dans ce point Si l'escarre est superficielle» cette lésion peut encore guérir sans suppuration; il se forme une croûte sèche, qui laisse, en se détachant^ une cicatrice loete faite. Si Ton n'a pu prévenir la suppuration, il faut su^ndre te traitement mécanique jusqu'après la guérison de la plaie.

On a fait aux appareils mécaniques le reproche d'exposer les malades aux ulcérations du derme. J'ai essayé autrefois de les remplacer par les bandages en plâtre coulé de Dieffenbach; ceuxci se moulent en effet très-exactement autour des parties, leur pression est uniforme; mais nous avons vu qu'ils avaient d'antres inconvénients. J'ai employé aussi les coussins à air, sans en être

bien satisfait. En voici de noaveaux , perfectionnés par M. Gariel. Ce sont des bourrelets élastiques , dans lesquels on peut doser à volonté la quantité d*air qu'ils renferment ; il est facile alœ's de varier la pression sans toucher aux courroies ni à l'appareil. J'espère pouvoir en faire l'essai prochainement.

Si l'on n'a pas été arrêté par les accidents dont il vient d'être question , on augmente par degrés l'action de l'appareil , en inclinant de plus en plus le levier. Quand le redressement latéral est assez avancé , on commence à porter le pied dans la flexion. Cette seconde partie du traitement est plus longue que la première, plus difficile, et c'est surtout alors que la ténotomie devient utile.

On ne se borne pas à amener le pied à la rectitude normale t on pousse la flexion jusqu'au point où la sandale forme avec les montants un angle aigu. Il faut toutefois éviter de tomber dans un excès nuisible. Si l'on n'y faisait pas attention , on pourrait convertir en valgus permanent certains varus très-souples, produire trop d'aplatissement de la plante , déterminer la perte de l'extension et on véritable talus, surtout après l'emploi de la ténotomie.

Le redressement peut être entravé par trois obstacles : 1* la douleur causée par l'application des appareils ; 2'' l'indocilité du malade ; 3** la résistance des parties.

La douleur est en rapport avec la résistance des tissus et 4a sensibilité du sujet; l'indocilité est une conséquence de la douleur.

On peut distinguer trois âges^ eu égard aux difficultés que je signale.

Dans la première année, et même dans la seconde, si le pied bot est au premier degré, la résistance est faible; il n'y a pour ainsi dire pas de douleur, si l'on procède avec la douceur convenable. Le deuxième et le troisième degrés ne se redressent pas sans dcmleur à cet âge , si le pied bot est congénial. L'équinisme du valus surtout ne cède alors qu'avec des pressions plus ou moins pénibles au cou-de-pied, à la plante, au talon. Cette gêne finit par être supportée par certains enfants; mais chez d'autres, dont le système nerveux est plus irritable, ce sont des cris continuels, c'est une insomnie fatigante; les digestions peuvent se déranger; il peut survenir de la diarrhée. Si l'on insiste avec trop d'opiniâtreté, l'exaspération des petits malades peut aller jusqu'à produire des convulsions. La dentition vient quelquefois ajouter son influence à celle

du traitement et retarder encore la guérlson. Aussi la care marchet-elie souvent avec beaucoup de lenteur, lorsqu'on se borne aux moyens mécaniques. Dans ces cas, la ténotomie nous vient en aide ; en diminuant les résistances dans une proportion considérable , elle réduit les pressions à celles qu'exigerait un pied bot du premier degré.

Après trois ans , les difficultés croissent , si le pied bot est congénial. La douleur est constante, même avec la ténotomie, quand il s'agit d'un varus très-prononcé. C'est alors que les manipulations peuvent rendre des services réels. Leur action , plus douce , plus mesurée que celle des machines, repose les enfants et leur fait ensuite mieux supporter l'action des appareils.

Dans cette période de l'enfance , l'indocilité des malades peut être si grande, qu'après avoir employé tous les moyens de persuasion , il faut arriver à la contrainte physique. On enferme alors le membre dans une enveloppe qu'on fixe solidement au genou.

Si le pied bot est accidentel , les douleurs sont beaucoup moindres , mais cependant en rapport avec l'ancienneté de la lésion.

Dans l'âge adulte, les douleurs causées par l'application des machines sont toujours intenses, si le pied bot est congénial, et très-vîves aussi s'il est accidentel et ancien. Le malade éprouve des sensations de déchirement, de torsion, d'arrachement. Jl ressent dans le membre une chaleur si incommode , qu'il le laisse à découvert la nuit, même dans les saisons froides. Aussi irouvet-on rarement à cet âge, après la ténotomie, des malades assez courageux pour compléter les avantages qu'ils ont retirés de l'opération, en se soumettant à un traitement mécanique capable d'amener une gnérison aussi parfaite que l'état des parties le permet Je n'ai guère rencontré ce courage que chez des femmes animées du désir de sortir de cet isolement mentionné par Dieffenbach, ou soutenues par une vocation ardente pour la vie religieuse , à laquelle s'opposait leur infirmité.

Appareils contentifs. — Quand on est arrivé à un redressement à peu près complet, il faut conserver ce redressement et prévenir les récidives. Dans celte intention, on emploie les divers brodequins mécaniques.

Le but de ce genre de chaussures est de borner les mouvements

23ft DU PI£D BOT.

4u pied dan» le sens de la dévûtlon dont il éuil atteint D^ par elle-même, la tige du brodequin tend à retenir le pied dans me bonne situation; mais, ordinairement, ce n*est pas sofibanti et on ajoute au brodequin divers mécanismes destinés à augmeater sac résistance à une nouvelle torsion. Vous en avez soas les yeux plusieurs modèles : tous présentent, comme les appareils de redressement, un ou deux montants, articulés avec un élrier rivé entre les deux cuirs de la semelle. La résistance de ces branches met obstah de aux mouvements latéraux exagérés du pied.

En outre » presque tous ces appareils sont disposés de manière à limiter l'extension du pied et le soulèvemeat du talon « afin de s'opposer à une nouvelle rétraction du triceps sural dans le varos et le pied équin. On peut se servir d'une simple vis» Gxée dans une des pièces de l'articulation des montants et logée dans une iente en quart de cercle que présente Tautre pièce; cette vis, tout en per* mettant une flexion étendue , renferme le naouvement d'exteosioa dans d'étroites limites. Mais, presque toujours, c'est à une force élastique qu'on a recours pour produire cet effet. Le ressort le plus usité est le ressort des batteries de fusil , employé d'abord par Delacroix et d'Ivernois. Vous le voyez sur ces appareils de MM. Gharrière, LebeHeguic et autres. Sa disposition est telle que, relâché dans la flexion, il se tend dans l'extension, qu'il borne plus ou moins.

On peut encore faire servir à cet usage des bandes de caoutchouc, des élastiques de bretelles, etc. Voici un brodequin de cette espèce construit par M. Gharrière.

n est souvent nécessaire d'ajouter à ces moyens contentifk une construction particuFière du brodequin lui-même : on met des contre-forts du côté où le pied tend à se dévier. On emploie quelquefois un autre artifice, déjà indiqué par Amb. Paré ; il consiste à donner à la semelle une épaisseur inégale sur ses deux bords. Dans le varos , le bord externe sera plus élevé; dans le valgus, il faut une disposition inverse. En outre, dans cette dernière forme, à l'aide d'une seule branche externe» d'une aerte detutevr CMrbe, on repousse le pied en dedans» Dans te pied éqnin, il suffit do re»sort élastique dont j'ai parlé.

Une élude approfondie des paralysies, et en partico&er des p«»* lysies du mouvement, a conduit M. ledocteur Ducbenne SieiAployer

BD système de déligatio» , qui a un certain rapport avec ces appareils mécaniques à ressorts. Il se compose de cordons élastiques, représentant la direction, les attaches des muscles, et destinés à remplacer ceex dont Faction est affaiblie ou perdue.

Déjà M. Rigal de Gaillac avait imaginé de redresser les pieds inclinés en divers sens , à Taide de liens de caootchouc agissant suivant la direction des muscles affaiblis. C'est cette même idée que n. Dncbenne poarsuit avec ténacité , dans une application f^ns éteDdoe.

Hippocrate avait déjà posé le principe , en disant : « lî feut coudre les bandes diversement, suivant la manière dont la partie dont être soutenue. »

Ce qu^it y a de particulièrement neuf dans les recherches de H. Dncbenne, c'est la détermination plus précise des muscles affectés; d'où l'indication plus nette des moyens appelés à les suppléer. n reproche atrx appareils en usage de n*agir qu'en niasse, de ne représenter que grossièrement les effets de la contraction musculaire» et il s'est efforcé de reproduire ces effets en détail , en prenant muscle par mnscte.

Les deux malades que vous allez voir vous dcmneront une idée des moyens qu'emploie M. Duchenne.

I*' cas. — Sur cette jeune fille, voici le bandage tet qu'il est appliqué. Les pieds sont enfermés dans un chausson. Il n'y a ni montant métallique , ni étrier, ni vis ; mais une molletière en cuir, qui supporte des boutons ou des agrafes auxquels viennent s^attaduK des F essortst de bretelles qui simulent la puissamce , le muscle ; ces ressorts se terminent au chausson par une ou pluûeurs divî^neiis^ représentait les tendons des muscles. Mais l'insertion supé- Ekoce des muscles sur les os est fiie , tandis qu'ici cetle insertion en mobilew Aussi fil Duehenne a-t^il cherché à fixer la molletière tB haat par une îarretière. Ceci ne suffisant pas encore, M. Duchemie a unila jarretière à la molletière par deux tiges métalliques. C'est déjà, vous le voyez, un retour ners les appareils mécaniques*

n*^ cas. — Mais ceUa est encore plus fi^appant sur ce jeune homme. Ici vons trouvez deux tiges solides ajoutées à la molletière et aboutissant à un étrier placé sous le chausson.. Les muscles

sont représentés, comme précédemment , par des ressorts de bretelles.

Je ne jugerai pas définitivement du mérite de ce procédé, qoi sera sans doute encore perfectionné ; mais, quand bien même il ne répondrait pas entièrement aux espérances de son auteur, il en restera certainement quelque chose d'utile.

(1) Nous avons terminé l'élude des forces extérieures appliquées an redressement du pied bot. Il en est une autre pourtant, qu'on a conseillée comme adjuvant des premières : c'est l'action de la pesanteur. Dans un petit nombre de cas, en effet, par exemple dans le pied équin, dans le talus, le poids du corps, en allongeant les muscles rétractés, peut venir en aide aux autres moyens. Mais, en général, il faut soustraire le membre à son action, qui, en raison de la position du pied dans le varus et le valgus , tend à augmenter la déviation, et à contrarier l'action de l'appareil, loin de la seconder, comme on Ta prétendu.

Des trois ordres de moyens que nous avons indiqués, les appareils mécaniques sont supérieurs aux deux autres; ils peuvent ton-* jours remplacer ceux-ci, qui, au contraire, dans beaucoup de cas, ne peuvent leur être substitués. On a dit que les appareils mécaniques ne pouvaient pas être employés dans la première année de Tenfance; je ne partage pas cette opinion , car on peut toujours mettre leur force en rapport avec la délicatesse des organes.

Au reste , dans le traitement ordinaire du pied bot , tous les moyens concourent : main, bandages, machines.

II. TÉNOTOMIE. — Vous avez vu quelles difficultés peuvent arrêter le chirurgien quand il emploie uniquement les moyens mécaniques, quelle persévérance ce traitement réclame, tant de sapait que de celle des familles et des malades eux-mêmes. Beaucoup de mères ne peuvent se résigner aux longues souffrances de leurs en* fants. Lord Byron enfant fut confié pendant quelques mois anz soins de Sheldrake, à Londres; sa mère ne put supporter la vue de ses douleurs; elle renonça à le guérir.

Trancher ce nœud gordien était donc chose bien désirable ; c'est ce qu'a fait la ténotomie.

(1) Nenvième leçon , 18 juillet 1856.

TBAITEliraT DU PIED fiOT. 141

II saflBsaît de savoir que le [Med est reteau dans sa positioii viciense par des muscles raccourcis, pour que Tidée vint de les am^ per. On avait devant les yeui Texemple du torticolis, guéri par la section du muscle sterne -mastoïdien dès le temps de Tuipius, médecin hoibndàis du dix-septième siècle. C'est sans doute cet ordre de bits observés an côo qui inspira la ténotomie du pied aux médecins dont parlç Thilenius, et jpltts tard à Sartorios, à Mi« chaelis, à Delpech lui-même, ainsi qu'aux vétérinaires de notre temps , qui ont leur part à réclamer dans Tinventioù de la téno* tomie.

On ne divisa d'abord que le tendon d'Achille. Michaeïi^ seul« qai, à la vérité, ne faisait que des sections partielles, étendit ce procédé à d'autres tendons du pied, et même à d'autres parties du corps. C'est longtemps après lui que son idée fut reprise , et que la ténotonue fut appliquée successivement à presque tous les muscles moteurs du pied.

Aujourd'hui, deux méthodes sont en présence. L'une a pour principe de diviser,. dans chaque forme de pied bot, tous les tendons des muscles qui l'ont déterminée par leur rétraction. C'est une application de ce qu'on nomme la généralisa lion étiotogiquô de la ténotomie. L'autre méthode établit une distinction entre \es muscles rétractés* Elle ne touche pas à ceux qui cèdent facilement aux machines; elle coupe seulement ceux qui sont réfractaires à leur action. Je suis partisan de cette seconde méthode.

A. Procédés de ténotomie. -^ Les procédés de ténotomie ont parcouru [dusieun phases avant d'arriver à Tétat où ils sont aujourd'hui.

D'abord , on a coupé simplement la peau et le tendon d'Achille en travers , suivant le procédé de Tulpius pour la section do sternooastoîdien* Plus tard, le tendon fut mis à nu par uoe incision longitudinale, comme dans le procédé de Boyer pour la section de l'extenseur du gros orteil rétracté. On fit ensuite une pareille incisbn de chaque côté du tendon (Delpech) , puis on réduisit ces indsioDS à la largeur nécessaire au passage d'un bistouri étroit; ce fiit la ténotomie sous-cutanée. Elle mérite encore mieux ce nom depuis qu'on a supprimé l'ouverture de sortie , et qu'une simple piqûre donne accès ft un ténotome pins exigu , comme dans les Bouvisa. 46

M) DU PIED Borr.

expériences de Hanier, qui divisa le tendon d*AchiUe sur des chiens avec nne aignille à cattracte.

Tinotofnes. — La forme des îostrnments a quelque peu Tari& Sauf de rares exceptions» il n*y a aucun avantage à donner à h lame une courbure quelconque. Pins cette lame est étroite, plus h plaie des téguments est insignifiante et prompte à guérin On peot ainsi, chez les enfants, réduire Touverture extérieure aux dimensions d'une piqûre de sangsue ou de vaccine. Cependant II faut une lame un peu plus forte pour les sections sons-tcndineuseSj et quand rinstrument doit raser le? os. H est bon que la partie trancbante soit très-courte, pour éviter d'agrandir, pendant la manoenvre, Fouverture extérieure. Il est indifférent que le ténotomc soit à manche fixe ou mobile, que ce manche soit dans le même plan qoe la lame ou dans un plan opposé.

Les uns se servent d^un ténoiome Si pointe aiguë pour trawrso* la peau et diviser le tendon ; d'autres ne font avec cet inAfiraient que rincîsion de la peau, et, pour ia section tendineuse, ils emploient un ténotome, non boutonné, comme on Ta dit, mais à pointe mousse. On manœuvre ainsi avec pins de sécurité. Un des premiers, j'ai proposé ce procédé, que plusieurs chirurgiens oM adopté depnis; je me sers, pour la piqûre des téguments, d*une petite pointe en fer de lance qui termine une tige non tranchante.

Sections ius et so%M-tendineuses. — La section sous-cutanée se pratique de deux manières : ou bien Tinstrument est conduit de la face cutanée du tendon à sa face profonde , c'est la jecftim atf^ tendineuse, on bien il le divise de sa face profonde à la a^^erfrcliile^ c^eiii h section SOUS' tendineuse.

Le choix de ces deux procédés est quelquefois iadiBénSit^ La secticm sus-tendineuse convient surtout pour les tendons Irès-saillanls, entourés d*un repli de la peau que Ton risque looias d'entamer par ce procédé. Toutes les fois qu'il est applicable, ce mode de section ofiîe l'avantage de borner plus exactement rincisioi sous-cutanée à l'organe que Ton vent diviser.

Mais quand le tendon est peu saillant, comme chez les pedti entants , quand on ne reconnaît sa situation qu*au toucher, il vaat mieux pratiquer la section sous- tendineuse. On est plus sûraion de diviser le tendon en entier. Ce procédé est aussi préiéraUe, es

TRÂlTEMEiXT DD PIED BOT. S4t

géfital» pour les tmdoos accoiés à des os oo foisins de fonseaux et de nerfe importants qui se trouveat mieiiz protégés contre le tnuchattt de l'iostraiiiait.

La seetîoii «e pratiqne dans le lien iffà ie t^Klon est le ph» saperfideU ^ phis saiilant , le plas isolé , et s'il se peat aussi , le moins TohiiiHiieiix.

La piqûre des téguments se fait vers le bord da tendon qni répond à la main droite de Topératenr, assez près de ce bord dans h section sons-tendineuse, un peu plus loin dans la section sustettdioense. Quelquefois le voisinage de Taisseaux , de nerfs , on quelque autre circonstance, commande d'introduire l'instrument plutôt d'un côté que de l'autre; on se place alors de manière que la main droite réponde au côié indiqué.

On peut donner à la petite incision des téguments deux directions. Avec une incision transversale, si l'on se sert d'un ténotome pmntn , on pénètre du môme coup sous le tendon et on le divise presque en même temps, s'il est peu volumineux; manœuvre plus rapide. Mais je préfère l'incision longitudinale^ parce que ses bords sont ensuite moins écartés, lorsque le pied est fléchi par l'appareil mécamque ; elle est aussi plus commode potur la section sus-tendineuse.

Section du tendon d'AchiiU. — Rien de plus simple avec ce» données que le manuel opératoire à suivre , quand les tendons not snfiSsamment distincts des parties qui les avoisinent (1).

Le tendon d'Achille , le plus gros de tout le corps, est peut-être le plus fiadle à diviser. Sa saillie postérieure , en le plaçant sur Un plan tout à iait séparé , l'isole des vaisseaux et des nerfe profonds. Sa double gatne fibro-celluleuse, le tissu graisseux abondant qui Fentonre , surtout en avant , donnent la facilité de l'attaquer en quelque sorte de tous côtés , sans léser autre chose que des veinules et des filaments nerveux insignifiants qui longent ses bords on ses faces. Ces dessins , que j'ai fait faire d'après nature sur des sujets ineds bots, vous inspireront toute sécurité à cet égard.

(1) Voyex H. Bouvier, Mémoire sur la section du tendon d'AMUe itm» U traitement des pieds bots (Mémmres de 1* Académie de médedne. Fteis, 1838, t VU, pag. 411 et siiiv.)

Cependant 9 faat tenir compte ici de Tftge du sojet et des chugements causés par la dé? iation.

La petitesse des parties, considérablement réduites chet les en» fants très-jennes » efifoce les distances. Le peu de saillie da talon , à cet âge, pbce le tendon d* Achille presque sor le même pian que les parties profondes. Dans le varos , le déplacement du cakanéum rapproche ce tendon des vaisseaux tibîaux. La veine sapbène externe, assez peu distante, chez Tadulte, du bord externe du toidon, Tavoisine de très-près chez Fenfant; on est exposé Si la blesser si on fait Tincision trop loin du bord tendineux. On peut auss atteindre Fartère tibiale et le nerf, en portant le ténotome trop aq delà de la limite du tendon. Cette lésiott serait plus grave que cdie de la veine saphène.

Yoici d'ailleurs comment on procède pour pratiquer la sectioD du tendon d'Achille.

Le malade étant couché sur le ventre et convenablement maintenu , un aide Gxe le pied, prêt à faire effort pour le ramener dans la flexion, afin de tendre le tendon au moment de la section. Alors , dans un premier temps, le chirurgien fait une jHqAre longitudinale k la peau, près du bord externe du tendon, si on opère le pied droit , près de son bord interne , si c'est le pied gauche. Si l'on tenait à porter le ténotome dans le même sens pooir les deux membres , soit afin d'être plus sûr de diviser le plantaire grêle, soit pour mieux protéger les vaisseaux, on se plaeendt, pour l'im des pieds, de manière à tourner le dos au malade, M. Bonnet ayant vu survenir un abcès après une incision fiâte an côté externe du tendon , est resté disposé à recommander les incisions internes.

La piqûre faite, on change d'instrument, et, dans un deuxiim» temps, on introduit le ténotome mousse à plat, soit entre la peu et le tendon , soit sous ce dernier. U faut prendre garde que î'extrémité de l'instrument ne sorte par l'autre oêté. Enfin, dans le troisième temps, on tourne le tranchant du côté du tendon, qu'on divise en entier par des pressions mesurées, sans laisser échapper le plantaire grêle. On retire alors le ténotome. Daoi tontes ces manœuvres, il faut faire en sorte de ne pas agrandir l'incision des t^nments. Un craquement assez fort accompagne ordinairement la section du tendon.

Oo recoQOift que celle-ci est complète aa défaut de résistance, è récartement immédiat des deux bouts du teodon , à la dépressioo » aa Tîde que Ton sent entre eux. La gaîoe fibreuse forme souvent une. bride de chaque côté de cet intenraUe; il ne faut pas prendre ce^ brides pour des portions de tendon non divisées. S*il restait quelques fibres tendineuses intactes» on introduirait de nouveau le ténotome pour les diviser.

S*il ^'amasse ^us la peau et dans la gaine du tendon une certaine quantité de sang, on Texprime autant que possible et on le fait sortir par la piqûre, afin que le trombus soit moins volumineux.

Je ne vous parle pas de la précaution puérile d'appliquer les doigts sur la petite plaie cutanée, pour s*opposer à Tintroduclion de la moindre bulle d'air.

Le pansement consiste à couvrir la piqûre d'un morceau de taffetas adhésif, à appliquer sur la section une compresse , imbibée' au besoin d'eau froide, et maintenue par une bande. Cette piqûre se ferme dans les premières vingt-quatre ou quaranté-fauit heures.

On peut indifféremment , aussitôt après l'opération , replacer le pied dans l'appareil mécanique, si l'enfant l'a déjà porté, on remettre au lendemain l'application de cet appareil. En tout cas, on a soin de ne point exercer d'efforts d'extension dans les premierB moments.

Seeticn des autreg tendons du pied. — Passons sommairement en revue la section des autres tendons du pied.

Les trois muscles fléchisseurs du pied, jambier antérieur, extenseur do gros orteil et extenseur commun , peuvent être facilement atteints^par le ténotome. C'est sur le cou-de-pied, dans le point où leur rétraction les rend le plus saillants, qu'on divisera ces musclesi» Le jambier antérieur peut être divisé dans ceruins varus ; rcxtenseur commun dans certains valgus talus. On prendra garde, dans ces cas, de blesser la veine saphène externe ou l'artère pédieose.

Les tendons des péroniers latéraux, rétractés dans le valgus , piéseiitent un peu plus de difiBculté, en ce qu'ils sont bridés nr des os par des aponévroses ou de fortes gaines fibreuses , et qu*ils soulèvent peu la peau. On les divise au bas de la jambe ou au oftté externe du pied, suivant le relief qu'Us présentent dans l'un

Uê Jnj PHED BOT.

<Ni l'autre point. Le long péronîer pent être divisé «eri éum les deax régi(ms, tandis que h coart ne peat être coupé isoléaieit ^a*aa pied.

A la jambe comme an pied , la section eons-tendîneiise est peotétre préférable. Il faat se rappeler que le coart péronier n'est pat seidemeat tendinenx au-deisDs de la malléole, mais qtt*il est êxmà accompagné de ûbres charnues qu*on devra diviser.

Au pied y le tendon du court péronier se trouve m le trqet d'une ligne étendue du bord postérieur de la malléole earteme ï l'extrémité postérieure du cinquième métataroien* Si le sujet eit asses âgé pour comprendre le mouvement qu'on lui indique , on augmentera la saillie du tendon , en faisant porter le pied dms l'abduction ; si c'est un enfant trop jeune pour comprendre, ce qn*on lui demande , l'électricité pourra servir k produire le même effet par la contraction du muscle.

Les mêmes moyens rendront plus visible le tendon du long péronier, qui se trouve placé en arrière et au-dessous du court péronier, sous le sommet de la malléole externe. Mais il est souvent difficile de le diviser en ce point , et la présence d'un os sésamdlde da ^ l'épaisseur du tendon, chez l'adulte, peut. augmenter lesdifficnltés; aussi vaut- il mieux l'attaquer [dus haut, à la jambe.

Aucune partie importante n'avoisine immédiatement ces muscles. Il faut éviter seulement d'entamer les articulations du tarse, bien que leur ouverture sous-cutanée ait en général peu de gravité.

La section isdée du tendon du jambier postérieur est bioa plus difficile. Ce muscle, en effet, est accolé au long fiéehissear des orteils jusqu'au-dessous de la malléole, et si on fait la sectiott à la jambe , au-dessus ou en arrière de la malléole, on divise presqw à coup sûr en même temps le long fléchisseur commun ; on a aeid à redouter la blessure de Partère tibiale postérieure, qui n'estpas loin. M. Bonnet pense avoir ouvert plus d'une fois Ce vaisseau, mais sans suites graves.

C'est pour obvier à ces inconvénients, qu'en 1839/ M. Yelpeau (1) conseilla de couper le tendon au pied. On le trouve sur use ligne étendue du scapholde à la malléole interne; il devient trè»-

(i) Médecine epénaoire. Paris, 1839, t. !«', p. 370, S« é^.

TRAITEMKSCT DO PICD BOT. U7

manifeste le long de cette ligne « quand le sujet porte fortement le pied dans TaddnctioQ. Une dépression qui se produit alors entre ot mnsde et le jambier antérieur, montre clairement où il faut porter rinstrament. C'est encore k la section sous-tendineuse qu'il faut SToir reoonrs ici.

Malheureusement ce procédé « le pins souvent , n*est que difficilement applicable, parce que la déviation du pied qui réclame cette section change toutes tes conditions anatomiques. Dans la subhixation du varns, en effet, la ligne que j'indiquais tout à l'heure dis* paraît, le scapholde venant se placer contre la malléole interne; ce qui reste du tendon est enfermé dans im pli profond, où il est très-difficile de l'attendre sûrement En pareil cas, c'est donc encore à la jambe qu'il faut faire la section.

11 nous reste à parler des longs fléchisseurs des orteils. Quoique ces mnscles aient été divisés à la jambe , ils y sont trq> profondément placés pour qu'il convienne de les chercher dans cette région. Ce n*est qu*an pied, principalement sur les premières phalanges, qu'on pratique ordinairement leur section. Le long fléchisseur du gros orteil a pu aussi être aisément divisé sur le bord interne de la ]dante du pied , où sa rétraction le rend souvent saillant

On a encore pratiqué dans les pieds bots la section de l'aponévrose plantaire, de l'adducteur du gros orteil, du court fléchisseur des orteils; rien de particulier dans le procédé. Mais on n'a plus, comme pour les muscles précédents , des cordes nettement circonscrites ; on coupe ces parties où elles font bride , et , autant que possible, du côté externe et en arrière, pour éviter les vaisseaux et nierfr plantaires.

. fi. PHÉNOMËNES de BÉPARATION APBÈS LA TÊNOTOMIE. — Phé-

nÊmènes d» réparaiion après ta section du tendon d^A* ekUie. — Étudions maintenant les phénomènes de réparation qui mccèdent à la section des tendons. C'est sturiout dans les divisions dn tendon d'Achille que ces phénomènes ont été bien suivis^

Immédiatement après la section, les deux bouts du tendon laissait entre eux un intervalte plus ou moins grand , occupé par le linn ceUolo-aponévrotique qu'on nomme gaine du tendon. Cette gtfne, entamée par l'instrument, forme une sorte de canal cylindrique, adhérent aux deux boots. Vous pouvez voir cette disposition

14i DU POED KT.

mr ces pièces préparées à Tamphiibéâtre, et snr celte pbncbede Bf. PIrogoff, safant chirorgien rasse. C'est dans cette eafdoppe, dans cette sorte de firithn^, que se passe le curieux phénomène de la réparation » comparable à celui dont le périoâte et le péri* ehondre sont le siège dans les fractures des os et des cartilages^

Ce phénomène de réparation comprend deux périodes : 1* la p6> riode d'inflammation ; 2* la période de réunimi.

La période d'inflammation ne manque jamais. Yous entendra parler d'une prétendue organisation immédiate des plaies sonscutanées , sans inflammation préalable. Tout ce qu'on a dit ii cet égard n'est qu'un roman.

L'inflammation se développe, comme dans toutes les lésions traumatiques des tissus vivants chez les animaux à sang chaud, plus ou moins promptement après la section; plus tard chez les sujets paralytiques, à circulation faible. Dans les cas ordinaires, cette inflammation est peu intense et n'a rien d'aigu. Ses symp* tomes sont : un léger gonflement dans la gaîne, une sensibilité morbide et une injection vasculaire dans le même lieu*

Mais l'effet spécial de cette inflammation, c'est une exhalation abondante de lymphe plastique , de plasma. Cette matière organisable se voit quelquefois à l'œil nu chez le cheval Tous les observateurs l'ont vue, au microscope, dans les expériences sur des chiens et des lapins. Je l'ai moi-même constamment rencontrée dans une suite d'observations microscopiques que j'ai JEaites afec M. Mandl.

Ce plasma , plus ou moins cfistinct du sang épanché, se trouve à l'intérieur de la gaîne, dans son épaisseur, à la surface des bouts tendineux , enfin dans toute la sphère de la plaie sous-cutanée.

Suivant l'époque où on l'examine, il offre un aspect difE6rent Il subit, en effet, des transformations analogues à celles da blis» tème , dans la formation normale du tissu cellulaire» Il augmeals peu à peu de consistance, se pénètre de vaisseaux, devient ûbrern» et s'unit aux deux bouts du tendon et an tissu primitif de la gdne, à laquelle il donne une densité nouvelle.

C'est alors la deuxième période de la réparation. Le plasma est organisé; un lien nouveau s'est formé, réuni aux deux extrémités tendineuses, qui sont renflées; c'est un véritable cai tendineux. Le renflement de ces extrémités s'effaice plus urd , et <hi ne peut

TRAITEBIrâT IKJ PIED BOT. U9

plus les dlstingner^ Cependant , à i'examen d'nne coupe comprenant le tendon et la cicatrice « on voit nne ligue de démarcaïkm entre le tteo nootean et le tendon. Les fibres da premier sont grisâtres; eUes tranchent arec Taspect nacré, brillant des fibres tendineuses; dies ne sont point fasciculées en lignes paralldes, mais finement entrelacées en tous sens*

Avec Fâge, cette cicatrice devient de pins en pins dense; on f ne comme cartilagineuse. A la mort de Hunter, qui s'était rompu le tendon d'Achille quinze ans auparavant, on trouva la cicatric osseuse.

Je vais maintenant opérer devant vous deux enfants de nos salles.

I*' cas» — L'un est cette petite fille de six ans et demi qui arrive de la campagne. Elle a un pied équin à gauche, avec pied creux du long fléchisseur des orteils; le pied est dans l'adduction , les muscles fléchisseurs du pied sur la jambe sont paralysés, et ne se contractent même pas par l'excitation électrique. Cette paralysie a sneoédé» au dire des parents, à une chute arrivée pendant un accès de fièfre à l'âge de vingt-deux mois; il est plus probable qu'elle a été produite par la fièvre elle-même.

Je vais faire la section du tendon d'Achille , en appliquant le procédé que je vous ai décrit. Avec l'aiguille en fer de lance, je bis, à quelques millimètres du bord interne du tendon, une incision longitudinale qui ressemble à une piqûre de vaccine. J'introduis le ténotome mousse entre la peau et le tendon; je retoome l'instrument, et, par des pressions successives et de légiers mouvements de scie , je divise le tendon. Vous entendez le, craquement dn tissu qui cède. La section du tendon d'Âcbille est complète, et vous pouvez constater immédiatement le vide consi* déraUe que laisse l'écartement des bouts. Cependant le plantaire grêle a échappé à l'instrument; je réintroduis celui-ci, qui le divise facilement. Il s'est à peine écoulé quelques gouttes de sang; me compresse et quelques tours de bande sont appliqués, après qu'on a recouvert la petite incision cutanée d'un morceau de tafetas^ zàhéfàL On va replacer aujourd'hui même le pied dans Vappareil que portait déjà l'enfant

II* eas. — L'autre enfant est un garçon de dix ans et demi, que

Si» DO PIED BOT.

je ¥008 ai déjà présenté dans la cinquième leçon ; il est atteint d*«i pied éqnin crenz, afec nn léger degré de ^anu. Quand Tenftnt eft deboot , le poids dn corps snffit poor ramener le pied à angUf droil sur la jambe; mais ansàtôt que le pied est soulevé on qn^il a'cH pins roaiRteno , le trieepe soral se rétracte fortement » et l^enfanC ne touche plus le sol que par les orteils et la saillie 800»-niétatani«ine» Les causes de cette déviation dn pied sont nn peu obscuret : à quatre ans, Tenfant aurait en nne fièvre qui se serait terminée par une hémiplégie. Peu à peu les monvemenis se rétaUireni, mais irrégulièrement, et il est resté la déformation du pied dont je vieis de parler» et une flexion considérable da coude et de la main « dn côté gauche.

Je vais pratiquer, comme chez la petite fille, la division do tendon d'Achille, et par le même procédé, par la section 8ii8> tendineuse, parce que la conformation dn talon est ta même. L*lncÎ8iott catanée se trouve un peu plus grande, aussi 8*introduit-il on pen d*air ; vous savez que je n*y attache pas d'importance , dès que 1*00clusion de la piqûre ferme toute communication avec Textérlenr. Mais Tun de vous me fait remarquer que la section ne lui parA pas complète, qu'il trouve sous le doigt une bride assez résistante» et il m'engage à la diviser, en introduisant de nonveanle ténotome. Je suis bien aise que vous soyez témoins de cette petite d!fficiiit& Ce qui trompe quelquefois, en effet, comme je vous l'ai dît, cVrt la résistance qu'offre au doigt la gaîne cellulo-fibrense do tendoOi Quand il reste réellement une portion du tendon , fl ne se fidt pai un écartement aussi considérable des deux extrémités tenfineoses; ici, au contraire, vous sentez nettement les deux boots Midistants l'un de l'autre, h section est bien complète (1). HêM pansement que dans le premier cas.

Phénomènes de réparaHan après ia^ section des «aiMt tendons. — (2) Noos avons étudié» dans le tendon d'Achille , hs phénomènes de réparation qui succèdent à la ténotooûe.

U se passe des phénomènes analogues après la section des anMS

(1) La bride signalée ci-dessus a, en efïet, disparu le lendemain» avant l'application de Tappareil mécanique ; ce qui ne serait pas arrivé si ells avait été formée de fibres restées intactes.

(3) Dixième leçon, 25 juillet 1890.

TRAITEJfKlIT DU PIED BOT« 151

lendoBS dn pied , sauf qodqaes différences qui tiennent aux ten^ ions eoi-mêiiies et à la disposition des parties qui les entoarent.

Poar lea péroniers latéraux, les phénomènes sont les mêmes qae pour le tendon d'Achille ; seulenumt leur aecolement réciproqoe et la proximité de Fos les exposent 9i conlracter plos facilement des adhérences qui peuvent gêner leurs mouvements , en les em« péchant de glisser l'un sur Tautre ou à la surface du péroné.

Les fléchisseurs du pied sont dans des conditions un peu nooins kforables» et leur réunion, après leur section sur le cou-de-pîed, pem être aisément entravée par un trop grand écartement dès extrémités tendineuses ou par des nsouvementstrop répétés.

Ces deux circonstances nuisent, en effet, au travail de réparation; le tendon d*Âcbille lui-même ne se réunit pas ou ne se réunit ^'imparfaitement , quand il eiiste entre ses boots un écartement de phasieurs pouces , ou quand ils sont exposés à dt^s mouvements eontiniiels.

Mai» c'est surtout au jambier postérieur, aux péroniers en vrière et au-dessous de la ma léole, aux fléchisseurs des orteils dans leurs coulisses.phalangiennes , que le travail de réparation rencontre des obstacles qui n*exLstent pas an tendon d* Achille. Les teodcms renfermés dans des coulisses ostéo- fibreuses ne sont pas environnés de tissu cellulaire, et le plasma doit provenir alors, soit des deux bouts du tendon, soit de la synoviale. Si les tendons sont trl»-grties, et leurs bouts trop éloignés après la section, la prodnctioft plastique peut être insuffisante pour combler leur intervalle; si l'exhalation plastique s'éiend au feuillet pariétal de la membrane synoviale, il y aura des adhérences dajs la coulisse ostéo-fibreose, et le mouvement du muscle sera aboli ; les tendons accolés pourront aussi s*unîr, et létir action isolée sera compromise.

Sans doute, on diminue ces chances fâcheuses, en ayant soin de ne diviser la gaîne fibreuse que dans le plus petit espace possible; de ne pas dépasser les limites du tendon; de maintenu: les bouts tendineux suffisamment rapprochés; d'empêcher tout mouvement naiMble. Mais, malgré toutes ces précautions, on n'est pas certain, b plupart du temps, d'obtenir une réunion complètement satisfaisante dans plusieurs des cas que je viens de mentionner.

C'est ce qui résulte des faits produits dans une discussion mé« morable de l'Académie de médecine, en 1842, à l'occasion de la

m DU PIED BOT.

présentatioo de quelques tendons qae j*a¥ais di? isés sur des chiens, toés plas ou moius longtemps après la section. Il s*a^ssait , à la vérité, des muscles de la main; mais les mêmes considératicns s'appliquaient évidemment au pied, pes altéra maéms. C'est ce que AI. Yelpeau fit très-bien ressortir, en posant,, à l'égard des muscles du pied , des principes analogues à ceux que je . viens de développer devant vous (1).

Au reste 9 la doctrine de la ténotomie est Imn de posséder, pour les tendons dont il s'agit, des données anatomo-patbologiqnes aosii précises que pour le tendon d'ÂchiUe. U faudndt des expériencei muliIpUées sur les animaux, dans des conditions diverses, des recherches nouvelles sur l'état anatomique et (rfiysiologique des muscles divisés chez Tbomme , pour fixer la science sur ce point» C'est une lacune sur laquelle j'appelle l'attention de nos candidats sa doctorat; déjà l'un de leurs devanciers, M. Acber, «'est attiré de justes éloges par une très-bonne thèse sur la réunion dea tendons, à une époque où la ténotomie ne fournissait aucun des faits qui pullulent aujourd'hui de toutes parts.

En attendant qu'un travail analogue nous apporte de nonveiles lumières, je ferai remarquer que, heureusement pour le praticien, les fonctions du {Hed n'exigent pas la même précision de mouve^ ments que celles de la main. Il en résulte que l'on peut souvâit, sans préjudice pour les malades, et même à leur avantage ^ pratiquer au pied des sections qui affaiblissent ou détruisent l'action de certains muscles, si c'est le seul moyen d'obtenir une rectitude indispensable aux fonctions du membre.

G. Accidents de la ténotomie. *- Je vous ai décrit ce qui se passe après la section des tendons dans le plus grand nombre des cas; mais les suites de la ténotomie ne sont pas toujours aui^ simples ; la fièvre traumatique, des symptômes nerveux, l'éryaip^, la phlébite, et surtout l'inflammation phlegmoneuse, la suppuration , tels sont les accidents qui peuvent suivre , exceptionnellement il est vrai, les sections tendineuses.

Le moins rare de ces accidents est la suppuration. Celle-ci se déclare , tantôt d'emblée , dans tout le trajet parcouru par rinstni*

(1) Velpeau, Discours sur la ténotmnse {Bulletin de l* Académie de 9Êédecitie,i.Vm,p,d5Z.)

ment; taolôt elle commence à la petite plaie da tégoment et s'éteod de là aux parties profondes. Quelquefois enfin, la piqûre se ferme comme à rordinaire, et la (Me protonde soppore; le pus se fraie alors lin passage par la piqûre, qui se rouvre» ou par un autre point des téguments.

^ la suppuration n'envahit que la petite plaie cotanée, le seul inconTénîent qu'elle produit, c'est de gêner pendant quelque temps l'application de l'appareil Mais si la suppuration est profonde, elle peut compromettre le résultat de l'opération en faisant ajourner fMxément la suite du traitement. Elle peut aussi s'accompagner d'un état fébrile qui, surtout chei les jeunes enfonts, est sasceptiUe de produire une maladie sérieuse.

Différentes circonstances peuvent amener cette suppuration i la trop grande étendue de la plaie des téguments, sa communication trop large ou trop directe avec la plaie du tendon, Técartement forcé, le tiraillement, le frottement de ses bords, la pression de quelque {»èce d'appareil. Une extension trop forte , exercée prématurément sar les tissus divisés , suffit quelquefois pour transformer l'inflammation plastique en inflammation suppurative. Il en est de même d'une idiosyncrasie, d*ou état cachectique, de la sentie , d'une maladie aiguë intercurrente. C'est ce qui vient de se passer sur la petite fille opérée dans la séance précédente. Chez cette enfiint, l'opération a été exécutée trës^régulièrement; la piqûre n'était pas plus apparente qu'une piqûre de vaccine; il n'est pas entré d'air dans la petite plaie; et cependant, aujourd'hui, il y a un abcès dans la plaie tendineuse , et il sort du pus par la piqûre. Celte inflammation est causée par une scarlatine qui s'est dédarée quarante-huit heures après l'opération. On ne nous avait pas prévenu, en nous amenant cette enfant, qu'elle toussait un peu et qu'elle se plaignait déjà d'une légère céphalalgie; la maladie était alors évidemment à sa période d'incubation.

La suppuration peut encore être la suite d'un épanchement sanguin trop considérable; habituellement néanmoins, un trombus, même volumineux, finit par être résorbé, et la cicatrice du tendon se forme comme à l'ordinaire; seulement la cavité de cette cicatrice s'efiace plus lentement, et on y trouve, longtemps après la section , les restes du coagulum décoloré. Ce coagnlum ne joue

id que le rôle de corps étranger. Prétendre avec H. Ammon (i) qae ce sang foarnit à la noiif elle Bufasiaoce des matèriivx organi* sables, c'est éBoocer nue opinion qai ne repose ju>qa*fe présent snr ancnne preuve; ajouter avec MM. Pirogoff (2) et Kœrner (d) qtie la cicatrice est d'autant plus forte qa*il y a plus de sang é^Mduéf c'est avancer une erreur démentie par des laits jourDalîia:&

Plusieurs des causes de suppuration que je viens d'indûipier résultent» comme on a pu le voir» de la manière dont la ténotomie a été pratiquée et des soins con»écutifs.

Il y a donc des conditions propres à assurer généralement, Ânea constamment, l'innocuité des opérations de ténotomie» Ce soni : une piqûre de la peau aussi petite que possible et une prompte ocdnsion de celte ouverture; une séparation aussi complète que possible entre la piqûre et la plaie des tendons; un contact immédiat des tissus ; l'éloignement des causes d*lrritatiou et la surveillance attentive des applications mécaniques.

On a beaucoup disserté sur les effets de l'influence de Pair dans les plaies sous-cuianées , et on y a attaché beaucoup trop d'impor-!' tance. Si l'air ne se renouvelle pas, s'il est simplement emprisonné sous la peau , il est rapidi^ment absorbé, et sa présence momentanée ne produit pas le moindre accident C'est ce que j'ai observé bien des ibis, et ce que M. Malgaigiie (4) a constaté par des eipérîences directes sur les animaux. Chez le jeune garçon opéré dan$ la précédente séance, l'incision cutanée a été un peu plus large que ches la petite fille; il y est entré de l'air, donnant la sensation d'une crépitation sous^uianée. Malgré cela, l'opération a suivi son cours habituel, et aujourd'hui c*est à peine si^ en pressant l'intervalle de la section, on bit naître une légère douleur.

On traite les lésions accidentelles qui se manifestent après h lénotoniie comme lorsqu'elles surviennent par d'autres causes. En général, elles n'ont pas de conséquences graves. Je ne connais pis de cas de mort à la suite de la ténotomie pratiquée pour le pied bot

Malgré ces accidents , la réparation se fait de la même manière

(1) Physiologia tenotomia ; vojez Y Expérience, b9 du 20 déc 1887.

(2) Utùer, etc., ou De la section du tendon d'Ai hille, Dorpat, 1840, foL

(3) Annules de la chirurgie franc et étrang,^ t VII, p. 270, 1843.

(4) Voyez BuUetin de r Académie de médecine, t VIII, p. 718.

^e qwiiid ib ne te sont pas prôsentés. On a observé an teudoo d'AcÛUe mie foule d'exemples de cette réonion chei Thomme ec chez les animaax; la cicatrice tendineose oe différait pas» dans ces plaies soppamtes» de celle qui se prodoit dans les cas ordinaires. Qoeiquefois seulement la réonion est précédée de TeifoUation d*one partie da tendon, et après la guérison « la dcatrioe oonser?e en gé- Déral des adhérences avec la peaa et les parties proiiondes.

D. MODE d'action de LA TÉNOTOMIE DANS LES PIEDS BOTS. —

On comprend le mode d'action de la ténotomie dans la care des {rieds bots. Mais une question diversement résoloe est celle-ci : comment la réunion des tendons divisés ne reproduit -elle pas la déviation T Stromeyer l'expliquait en disant que la section dn tendon fisiisait cesser le spasme moscalaire, qui ne s'opposait plus dès lors \ l'allongement dn musde; mais il n'admettait pas que cet dhmsement fût dû à la présence d'une substance de nouvelle formation , car la réunion se faisait, selon lui , presque bout à bout

Cette opinion n'est plus sootenahie devant les faits nombreux qui en démontrent l'inexactitude. L'allongement du muscle résulte , en eflfet , de l'interposition de la nouvelle substance entre les deux côtés de la seclimi. Le bout supérieur du tendon ne descend jamat5 audessons do lieu où la section a été faite, comme cela devrait être, tf'A y avait allongement du corps charnu; il remonte, au contraire , dans beaucoup de cas, par la rétraction des fibres musculaires. Quant au bout inférieur^ il descend et s'éloigne du supérieur en proportion de l'abaissement de son point d'insertion , abaissement qui résulte de l'influence dn traitement mécanique sur la position des os. Cest ce qu'O est facile de constater, par exemple, au tendon d'Achille, attiré en bas avec le talon, que les appareils ramènent au contact avec le sol.

Aussi qu'arrive-t-il si les moyens mécaniques ou l'action des muscles antagonistes ne rétablissent pas la position normale du pied? Le bout inférieur n'étant pas écarté suffisamment dn supérieur, la cicatrice tendineuse est trop comrte et le muscle est presque aussi rétracté qu'avant Topéralion.

Ce résultat nul de la ténotomie se voit aussi dans les cas où le traitement mécanique, convenablement employé au commencement , n'a pas été assez longtemps mis en usage ; le tissu cicatri-

del, que Ton a cessé d'étendre avant son entier dévdoppement, le rétracte , comme tons les tissus eicatricîeb, et la difiomiité est reproduite en tout ott en partie.

Ce fait répond fictorieosement à ceux qoi reprochent à la téaotomie de trop affaiblir le muscle en l'aHoogeant* puisque» si cet allongement n'est pas soflSsant, le muscle a encore assez de force pour reproduire la déviation. Sans doute « en exagérant i'exteûtton, on peut amener une débilité du muscle ; c'est au médecin à agir dans lés limites convenables.

£. Section des ligaments» — Ou ne s'est pas borné è couper les tendons dans les pieds bots, on a encore divisé les ligaments. L'idée est rationnelle en théorie; est-elle réalisable dans la pratique? La plupart des chirurgiens ne l'ont pas cru sans doute, car cette opération a peu cours aujourd'hui M. Vclpeau a bien parlé, dès 1839, de la section des ligaments latéraux de l'articnlatiQB tibio-tarsienne; mais il sgoute qu'il est douteux que rindieatkm d'une opération semblable puisse se présenter au pied (1).

Cependant cette opération a été pratiquée depuis un certain nombre de fois. On a divisé, dans le vams, non^seulement jane partie du ligament interne on deltoîdien, mais encore ks fibres ligamenteuses internes des articulations astragalo-scaphoîdienne et scaphoîdo-cnnéennes. On a peu fait connaître les détails et les résultats de ces opérations; il paraîtrait même qu'on n'a pas tonjoors bien su ce que l'on coupait, car, dans quelques observations isolées, on nomme des ligaments inconnus dont on aurait fait la section , tels qu'un ligament tUna^alcanien externe, un ligament ûëtragaio-scaphaïdien qu'on trouverait au bord interne du pied.

Au surplus, de graves objections s'adressent à cette méthode» Quelles que soient les connaissances anatomiques et l'habileié de l'opérateur, il ira le plus souvent au hasard; des tendons qu*il a^ rait préférable de respecter seront coupés; des vaisseaux et des nerfis pourront être atteints; souvent la section des fibres ligamaiteuses aura ime étendue insuffisante. Il faut aussi tenir compte de l'ouverture des articulations. Bien que ces tentatives aient fait connaître le peu de danger de ces plaies articulaires, quand elles sont

(1) Velpeao, Médecine opératoire, 2* édit, t L

sous-cutanées , on ne peut être assuré de leur constante innocaiié. Ces difTËrents motifs doivent engager, en déGnitÏTe , â s'abstenir en général d'une opération dont les avantages sont le plus souvent problématiques. Si , dans un cas donné , on se décidait h y recourir, le procédé serait le même que pour la section des tendons.

F. Section des brides accidentelles. — On a quelquefois i diviser, avec les tendons, des brides cutanées ou fibro- cellulaires, qui ne peuvent s'étendi'e par la seule action des moyens mécaniques. C'est ce qui a été pratiqué avec succès par Vallin (de Nantes ) dans un talus dont je vous ai déjà parlé. Le second moule en plltre que je vous présente montre â quel point celle opération a modifié la difformité représentée par le premier moule.

G. Indications de la ténotomie. — Quelles sont, dans le pied bot, les indications et les contre- indications de la ténotomie?

Je poserai d'abord eu principe que , malgré son innocuité presque constaute , la section des tendons , comme toute autre opération chirurgicale, ne doit être pratiquée que lorsqu'un traitement plus doux De peut conduire au même résultat.

Ainsi, dans la rétraction commençante, même congénitale, qnand le muscle cède h l'extension , la ténotomie est , eu général , superflue ; il faut se borner à l'emploi des moyens mécaniques continué pendant un temps suffisant.

Dans les réiraciions plus anciennes ou plus avancées, la ténotomie est la règle, mâme dans la premiËre enfance; le traitement mécanique exclusif est l'exception. Mettez en balance, d'un côté, la durée du traitement quatre ou cinq fois plus longue, la somme de douleurs qu'il produit , les insomnies , les chances d'excoriations, de gangrène même, et de l'autre , la rapidité de la cure , la faible douleur de l'opération, ses suites ordinairement si simples, et vous n'hésiterez ras dans le choix.

L'utilité de la ténotomie est encore démontrée par deux autres aTanlages. Quand ou n'employait que les moyens mécaniques, la flexion du pied, dans la guérison du varus, du pied équin, dépassait rarement l'angle droit , au moins d'une manière durable; c'était un résultat imparfait. Avec la ténotomie , on obtient un mouvement de flexion pins étendu. En second lieu , les muscles fortement rétractés, lorsqu'ils sont simplement allongés par l'extension, ont BOUVIER, 17

beaocoap plas de tendance à se rétracter de nouvean ,. qoe ft'ila ont été divisés et allongés par une sobstaace iatennédiaîrei

J'ai c(it qae le traitement da pied bot cengénial devait connaen** cer à la naissance. La ténotomie est-elle également applicable h cet âge? Quand j*ai en à la pratiquer dans la première année , soa innocuité m'a paru la même que dans un âge plus avancé. Cependant il me paraît sage, en général, d'attendre quelques semaines oo même quelques mois après la naissance. Pendant ce temps, on s'assure de la santé générale , de la force , des chances de vie de Fenfant; on en profite aussi pour reconnaître sa Voiiranet à Tégard des moyens mécaniques, pour s'assurer du degré de rétraction des muscles. Suivant le résultat de ces observations, on avance on on recule le moment d'agir. C'est cette pratique que je sois relativement à^ cet eniant que vou» avezi déjà vu. U est âgé de dix-neuf jours, et afEecté d'nn varu» coogénial gauche. Son état générai est très-satisfaisant. Vous voyez qoe son pied est maintenadaB» l'appareil de M. Jules Martin , et l'en&nt le aipporte assez Ue».. Je pratiquerai la ténotomîe quand j'aurai la.certitnde qu'il y eetlesftàfik habitué.

Jusqu'à quel âge la ténotomie peut-elle être utile dans le piedibot ?

C'est moins de l!âge que de l'ancienneté et da degré 4e la difEurr mité qu'il, faut. tenir compte dans le pied^bot aeeidenfiek. On. peat opérer avec succès à tout âge, quand. ta dévialioB ne daie que d'oa petit, nombue df anaée&

DanS'le pied' bf^ natif, .H est rare qp'on obtienne un. bon résultat au delà^ de quinze ou vingt ans. Celle limite est toutefue sorbordonnée à l'espèce de déviation. La stction de» tendons est plos longtemps efficace dans le pied équin > dansi la taiiuf elle est bien plus tôt contrerindiquée par Fâge dans le varua et même dans le valgus. Tout dépend du plus oa moins de développement de»élér ments de la difformité. Tant que l'élément musculaice gcédeonie, la ténotomie peut réussir; si c'est L'élément fibveos au ossenx, l'opération est contre-indiquée dans les pieds bQt& trèa-ancien^ Dans ces conditions, on ei^ exposé par l'opépation à détruire des dispositions anatomiques nouvelles , créée& par la nature pour soppléer aux di^[K)âlions normales ; et, à supposer qu'oa arri?e à procurer au malade un membre moins difforme, il pest se fiure qall Mit mmna propre à remplir ses fonctions

Doit'Km opérer te pied bot paralytique?

Cette question si sindj^e rappelle des sonrenirs brûlants^ £n i8&3 , ces ilidîtatiollB des sections tendineases passionnèrent toute la presse médicale. Un de vos plus brillants professeurs actuels , M. Maigaigne, dut les discuter deraiit un tribunal assurétÊent peu coflspétent en pareille matière. Il en sortit avec les honneurs d« trioniphe;

Mais la question médicale ne fut peut-être pas jugée alors avec lovt te recueilkMnent nécessaire^

Yoieîy à mon avis, la conduite à tenir : si les paralysies et les cotltractures sont telles qu'après la ténotomie, la marche doive devenir phu fadie^ il faudra opérer; il en sera de même quand, la pro*gression étant peu gênée , on pensera que les progrès de la déviation la rendront à la longue plus difficile. Mais si vous avez affaire à une paralysie trop étendue pour que le membre, une fois redressé, serve à là locomotion, abstenez-vous de toute opération.

La brièvetiê du membre, dans le pied équin, est-elle une contreindication au traitement? Cette déformation devient utile , a-t-on dit, en ce qu'elle rétablit la longueur du membre. Cela est vrai, et on ne devra pas opérer, si la déformation du pied ne fait pas de jMTt^ès. Mais si celle-ci augmente au point de devenir plus nulàble que la brièveté du membre elle-même, l'opération sera uîile.

La ténotomie étant indiquée, il reste à déterminer quels sont les muscles qu'on doit diviser. J'ai déjà dit que, dans mon opinion, il ne faut diviser que ceux qui ne cèdent pas facilement à l'action des machines. Vous lirez telle observation de pied bot où l'on a pratiqué dix ou douze sections musculaires ou ligamenteuses sur des enfants de neuf ans, de cinq ans : c'est l'abus d'aune bonne méthode.

C'est presque toujours le tendon d'Achille qui présente une résistance sérieuse ; c'est lui qu'il faut le plus souvent couper. Cette section est généralement la seule qui soit indiquée dans le varus des enfants, dans le pied équin, même compliqué de varus léger, de pied creux. Après la première enfance, c'est encore le triceps fiural qui produit une résistance capable d'empêcher la guérison. Les autres muscles du pied et l'aponévrose plantaire s'étendent le plus souvent par la seule action des machines. Si pourtant, après l'emploi des moyens mécaniques , l'extension de ces parties n'est pas suffisante» on sera toujours à temps de les diviser, après avoir

bien constaté qnelles sont celles qoi résistent encore. On soiyra b même règle dans le talus et dans le Taïgas. Les fléchisseurs do pied, les péroniers latéraux réclament, en effet, bien moins souvent que le triceps sural remploi de la téootomie.

Une dernière question è résoudre, c'est de savoir s'il lant pratiquer une nouvelle section , quand la déviation se reproduit après une première opération , ou encore quand , par une cause quelconque , celle-ci n'a eu qu'un résultat incomplet

Si la cicatrice tendineuse est demeurée extensible , si elle cède facilement aux moyens mécaniques, une nouvelle section est inutile. Mais si cette cicatrice a déjà acquis trop de consistance , ce qu'on reconnaît aisément aux premiers essais de traitement mécanique, il faut pratiquer une nouvelle section.

III. Moyens médicaux. — Les longs détails qoi précèdent, tonchant les moyens mécaniques et les procédés ténotomiques appliqués à la cure du pied bot, vous ont peut-être fait perdre de voe une troisième série de moyens, faisant partie de ce traitement : ce sont les moyens spécialement dirigés contre les causes , effets oa complications de cette difformité. Je ne vous en dirai qu'un mot.

M. le docteur Dancel, dans une brochure publiée en 18/îS, disait : « La compression nous a parfaitement réussi à enlevef la rigidité, la contraction permanente , qui existaient chez deux personnes qui avaient eu l'articulation tibio-tarsienne longtemps sans mouvement (i). » L'auteur rapporte les deux observations; il y avait des pieds équins accidentels. Un bandage compressif a suffi pour faire cesser le spasme des muscles du mollet.

C'est là un exemple des indications particulières qui dérivent de la considération des causes , dans la cure des pieds bots.

L'atrophie du membre, effet constant de la difformité, n'est point effacée par les moyens mécaniques ni par la ténotomie. Elle réclame l'emploi des stimulants locaux les plus propres à activer la circulation et la nutrition du membre ; tels sont : l'exercice masculaire, le massage, la percussion, la flagellation, les frictions excitantes, les bains et les douches d'eau froide, d'eau de mer, l'emploi des eaux thermales, sulfureuses^ des bains de sable, de l'électricité , etc.

(1) Dancel, Traitement des fausses ankyloses, Paris, 1843, p. tô.

La paralysie partielle, coiiiplicaiioii si TréqueDle du pied bot, sera combattue par des uiédicalîons aualogues ; mais on s'aiiachera 1 les appliquer uniquement aux muscles alTaiblis , en localisant auiaat que possible l'effet de ces moyens. La faradisation , suivant les ingénieux procédés de M, Duchemic (de Bouli^ne), rend ici de grands services.

RéSDLTATS du TRAITEMEHT DES PIEDS BOTS. — Les résulUlS définitifs du traitement des pieds bots , en général satisfaisants , ne le sont pas également dans tous les cas. Dans les guérisons même les plus complètes, le pied réunit rarement tous les caractères de l'état normal , surtout si la déviation était congénitale. Sa forme conserve quelque cbose de l'état primitif, ou s'altère par l'effet même des moyens de traitement. Le pied équin creux peut conserver en partie sa courbure esagérée; le varus complélemenl redressé perd au contraire la cambrure naturelle et devient pied plat , sans que cela nuise à ses fonctions ; le valgus pied plat ne recouvre que rarement la courbure normale, et la déviation en dehors ne disparaît même presque jamais entièrement, pour peu que le traitement ait été tardif. Les mouvements du pied laissent souvent \ désirer. Leur étendue est moindre dans un sens ou dans l'autre, et fréquemment dans plusieurs sens à la fois. A-t-on trop furcé la fleïion du varus, de l'équin, on perd dans le sens de l'eilension; a-t-ou trop peu fléchi , la Oexron est însuOisanle. Les deux mouvements perdent à peu près également en étendue, si l'on a tenu le milieu entre ces deux extrêmes.

Quelles que soient ces liïgèrea imperfections , il sufCi que la direction du pied soit â peu près normale, qu'il pose à plat sur le sol, qu'il se meuve de manière â accomplir le mécanisme de la progression , pour que le sujet relire de grands avantages de sa nouvelle conformation. Sa démarche devient assurée, sa claudication moindre ou nulle , et de plus , il échappe à toutes les chances fâcheuses que lui réservait l'avenir.

Nous allons terminer cette longue étude des pieds bots, en vous montrant d'abord une série de moules en plâtre pris, sur chaque sujet , avant et après le traitement ; puis un certain nombre de 1 malades que j'ai soignés moi-même il y a plus ou moms

longtemps. Tous aurez ainsi une idée exacte au poufoir de Tari dao» la cure du f^ied bot.

Panni les moules , ceux-ci sont remarquables par leiur origine : ils représenteHt les jambes de f unique sujet opéré par Deipeeh, en 1816. Ce Énalade avait alors six ans, et portait à droite un pied équin , avec pied creux. Delpech a fait dessiner le pied trois asi après Topération. J'ai pu retrouver le sujet vingt ans après, et e'«st le ma«ie fait à cette i^)Qqtte q«e vous avez sous les yeux. Il vous ofire donc un exemple très-probant de k per^laBoe de la g«ériaon. Reaaarquez de cbaque côlé du tendon d*Acbtlle ces cicatrices de deux pouces «d'étendue ; sur le dessin de Deipeeh , elles n'ont qu'un pouce de longueur, ce qui prouve' qu'elles est participé à la croissaace de toirt le corps. Le tendon offire un relief très* prononcé , mais égal dans toute sa longueur, malgré l'edttiatm qui vint retarder la guérison. J'ai pu constater, sur le sujet , que k flexion du pied ne dépassait pas l'angle droit. Du reste, il y avait succès complet quamt au rétablissement des fouciions looomotrioei» malgré une petite déviation du pied en dehors que nous 4rf)serveft encore sur le moule. La jambe est restée atrophiée , et sa gradlilé contraste , comme vous le voyez , avec le vdume 4e ia junèe gauche , qui est normaL

Voici des inouïes de plusieurs jeunes ayjete atlekitf de faros compliqué d'équinisoae , comme à l'ordinaire. Tons Yoyiea à cMê ks heureux résultats du traitement : il y a réduction de^ snUuxahi tiens uiédio-tarsiennes ; seulement la pJMHe du pied est lég^enMi aplatie; le talon est abaissé; le pied a une direction parkîte; â pose bien sur le soi. L'angle aigu, que l'articulation tibio*4m«eone présente sijir ces aioules , vous montre l'étendue de k flexion » q« permettait aux malades d'exécuter régulièrement les dmeis mof^ de k mardie.

Un exempk de varus pins prononcé est cehii-rci : c'est k mavk du pied d'un petk malade^ de i'hospiee des £nfaot»-Ttou«rés. Vm^ fant marchait presque sur le dos du pied , coHune k pronse oelis large callosité qui faisait l'office de nouveau talon. Malgré une si grande diffarmité, vous voyez, par l'autre moule, que k tiednesaeoient a été complet Remarquez ces plis de k peau, là où eiistaît k talon suppkmmtaire , oofiplétement effacé maintenant.

Enfin, sur pette pièce sèche, vohqi pouvez n^i» sakîr eiioan

les grandes modifications qu'apporte le traiceioent dans les déTîatioDS àa (lied. C'est le pied droit d'un eafant attetut de varus coagëoial double du deaiième degré. Ce mode reprëseoie la coiifurmation do pied avant le traiteiDcnu Le pelit malade avait quatre ans et demi , lorsque je Us la section du tendon d'Achille ; le traitement consécmif amena le pied à la position représentée par ce second oioule. L'enlant mourut cinq ans après d'une méningile tuberculeuse. Vous pouvez voir sur le pied qui m'a été remis, qa'il n'y a plus de strbluxations ; le calcanéum est placé horizontalement; le cuboïde forme seulement nne légère sailtie à la plante, et te bord interne du pied est un peu trop éleva. Remarquez aussi que le tendon d'ichille n'offre plus à l'extérii'ur de traces de la cicatrice, tant la réparation a été complète. L'abandon dans leqnel l'enfant est resté dans les dernières années de sa vie , explique ce qui peut manquer à cette guèrison, déjà très- satisfaisante.

Passons maintenant h l'examen d'enfants que j'ai opérés il y a quelques années. Ces eicmples Tivants tous frapperont encore davantage.

1" cas. Georges "Watts, Sgë de deux mois, était atteint d'un Taras congénital i gauche ; je fais la section du tendon d'Achille le 15 septembre lB!i3 ; pendant trois mois l'appareil est appliqué par la mère, mais avec beaucoup de négligence; aussi, au bout de ce temps, la flexion du pied n'arrive pas encore it l'angle aigu, On cesse alors tout traitement jusqu'en 185i ; dans le courant de cette année, c'est-à-dire après onze années d'abandon complet, le traitement est repris, et l'appareil porté nuit «jour. An mois d'octobre, le pied était complètement redressé et la Qexion se faisait à angle aiga. En juin 1855 , je constate que la guèrison se maintient. Aujourd'hoi (25 juillet 1856), vous voyez que l'étendue des mouvements «st presque normale; ce garçon Qécbitle pied à angle aigu, et il l'étend de manière à pouvoir marcher sur la pointe ; le pied a conservé sa concavité normale. Ce fait vous montre ii qnel point, dans certains cas, la cicatrice tendineuse conserve son extensibilité, puisque , onze années après l'opération, H a suQi d'employer les appareils mécaniques pour obtenir une gnérison si parfaite.

11* cas. ■ — Marie Pavard porte un varus double , du premier degré ii droite, bien phts marqué à gauche. A cinq mois , je fais la

via- "

section des deax tendons d*Achille , le 36 fémer 1855. Le traitement mécanique est saiTi avec soin, et» dès le 5 jofllet, le pied droit est bien redressé , et ia guérison très-avancée à gauche. Trois mois après , Tenfont marchait seule, les pieds bien à pfat ; la flexion atteignait des deux côtés on angle très-aigu. Vous voyez aajoord'hoi que les mouvements des pieds sont très-étendus ; il reste ^ compléter la guérison par des soins consécutifs.

IIP cas. — Adrien Cottereau, attdnt d*un varus gauche, est opéré à huit mois, le 2 mai 1850. Au mois de juin, l'enfant contracte une pneumonie , et on ne peut reprendre le traitement mécanique qu*an milieu de juillet. Au mois d'octobre, le rjBdressement est complet , et Tenfant abandonne l'appareil en juin 1851. Aujourd'hui , la conformation du pied est un peu moins régulière; ses mouvements sont un peu moins étendus que chez les enfants précédents ; la guérison est moins complète , ce qui tient à la pauvreté de l'enfant, au défaut de soins des parents, à la diticulté d'avoir de bons appareils , vu leur prix élevé.

IV' cas. — Léon Deshayes , âgé de six ans , vient dans mes salles le 10 juillet 1855, pour être traité d'un pied bot varus gauche congénial. La difformité est très-prononcée ; la plante du pied est tout entière dirigée en arrière , et le pied ne pose que par son bord externe. La jambe est un peu atrophiée. On applique aussitôt l'appareil redresseur; mais diverses causes obligent à en tospendre souvent l'usage ; il survient une phlyctène au côté interne du pied, et un peu plus tard , l'enfant est atteint d'une scarlatine^ suivie de convulsions qui menacent sa vie. EnGn, le 20 janvier 1856, je coupe le tendon d'Achille, et depuis ce moment le pied est maintenu dans l'appareil. Je vous montre ce cas comme un exemple des difiScultés que fait éprouver au chirurgien l'indocilité des malades. Cet enfant, malgré tous nos soins, a relâché presque chaque jour led courroies de l'appareil ; aussi le redressement est-il encore incomplet C'est peut-être un de ces cas où il est indiqué de recourir à la section des ligaments , en raison surtout des difficultés qu'une surveillance continue rencontre dans la pratique des hôpitaux.

Tous les cas dont je viens de parler n'ont trait qu'au varus. Yoici deux moules qui représentent le pied droit d'un enfant atteint de

talos, avant et après le traitement. Cet enfant, né le 30 mai 1839, portait un tains valgns double , congénial; mais la difformité était bien moikis prononcée au pied gauche. L*ub de ces moules vous montre le degré de flexion du pied droit au moment de la naissance. J'appliquai les appareils vers la fia du mois suîvaiit, et dès le mois d'août, les pieds avaient déjà gagné en extension. Mais le traitement fut négligé à ce moment ; on laissait les pieds libres pendant plusieurs semaines. En janvier 18&1, les pieds posaient à plat dans la marche ; mais le résultat était encore imparfait ; l'extension ne dépassait guère l'angle droit , et la flexion était encore très-étendue; les pieds, surtout le droit, étaient plats et un peu renversés en dehors. Quoique le traitement n'ait pas été suivi depuis avec plus de régularité, le succès a été complet. Je restai quinze ans sans revoir le malade, et ce moule, qui a été pris ces jours- ci, dix-sept ans après le premier, vous montre la conformation actuelle du pied. Le membre.a été moulé dans sa plus grande extension , et vous pouvez voir que celle-ci est assez considérable pour que le jeune homme puisse marcher sur la pointe du pied. La flexion atteint un angle un peu moins aigu qu'à Tétat normal; la plante du pied a sa concavité naturelle. Le pied gauche a conservé une légère inclinaison en dehors , qui n'est pas assez forte pour gêner les mouvements.

Ce fait confirme deux principes que J'ai établis dans le traitement des pieds bots , savoir : qu'on peut le plus souvent éviter la section des tendons autres que le tendon d'Achille , et qu'il y a grand avantage à commencer l'application des appareils peu de temps après la naissance.