ARTICLE VI

(1) Entre le pied bot et le rachitisme , tout est contraste.

La première de ces deux affections est une lésion purement mécanique , qui n'affecte que la surface des os , qui frappe presque uniquement les articulations , et qui est presque toujours consécutive à une lésion du système muscnlake.

(1) Onzième leçon, !«' août 1856.

266 DU RACBrn8]VIE«

L*aatre est ane lésion dynamique , vitale, qui e'ittlfae an ctenr même de Tos, qu'elle frappe daee sa coutîiMÛté» dans n dtapbfse ; €*e6t une affection primitif e des m^

Définition* — Je déOnirai le rachitisme : un Tice d'ossification BTec ramollissement^ courbure et déformation des os.

Nomenetature, — B-oû vient le nom qui désigne cette md»dle7 Quefle est sa signification ?

Il y a environ deux cents ans, vers i6/i5, hnit ntiêdedasdn etAlége de Londres mirent en commun lenrs observatioBS «mr le ramollissement des os dans Tenfonce ; ils •chargèrent trois d^ratre eux, mais principalement l^lisson , de rédiger ces nuitériaux ien un corps de doctrine ; bel exemple 4e concorde et de désintéresBeflMnt à imiter! dit Van Swîeten.

Il fallait un nom pour désigner cette affection, qoe leâ nonveanx observateurs ne trouvaient décrhe nutte part. « L'un de nous, raconte <j]is8on (1), tomba sur celui de raehiHs, qui nous phrt aussitôt. » C'était un mot simple, comt; et quoiqu'M né fût p« exact de dire qu'il désignât la principale partie affectée « délnft de la udaladte , l'événement donna gain de causé à Giisson et à «es osllègues ; le nom a été accepté et conservé jusqu'à omis.

On a bien tenté de lui en substituer d'autres, celui de ^rf9nose, par exemple, celui à*astéoinaîacie; mais le prenier est oublié , et le second n'est employé que pour dés^ner !e ramolfissement des os chez les adsHes.

Anaienneté de ia maladie. — • Mais si le nom de racfiiti$ était nouveau au dix -septième siècle, la maladie qu'il désigne l'était-elle aussi? Glissonle croit: le racbitis, d'après cet auteur, aurait paru dans certaines contrées occidentales de l'Angleterre, une trentaine d'années avait l'époque où il écrivait, « autant, dit-il , que lui et ses collègues ont pu s'en assurer par les renseignements qu'ils ont recueillis (1 ). » Il est évident que cette assertion, sans preuves à l'ajqiui, n'a pas une grande valeur.

(i) De rachitidb, ^actaùis ùpwâ primo aepoiksmùm Glîsaoïiîi cmir scriptus, adscitis in operis sodeUUem fiate et ftegeino]rter,jp. 5. Lond.,

(2) De rachit, , p. 3.

€lt^Ntt a trouvé le racbiiis d&igoé TulgaJ^eiaeat dans Ie$ coa^ trées où M l'a observé aoos le Dom de th^ riekets, les meud»^ U B'a pu «aiFoir à quelle époque^ ni par qui cetus déoowioaticMBi a été ÎBtrodiiilie* Frappé de la resseaihlanoe de riokeis.^yiec rakUif, il sedeueiMMte m rex|we»sion peippiikûre oe viendrait pai de «juelqu^ éruéit qui raoraît dérîTée, coa«ae lui« du grec ru^kU. Jftie» ne prswve dottc que oe iQot • «t par ooASéqtieot la /cboi^ -qu'il, exprime, Be soient pas beaucoup pl«s nncjei^ que Gliasa» «e l'a supposé,

M. le professeur Trousseau , dans une de ces brillafites leçons que TOtts coaaaissez (1)« a rappedé le ykmt woc français rifuet, qui ressemble ta«t à ra»g^is Hekets^ H qui signifie éossu. Son antiquité plaide m faveur de leeHe disr OMit ricisets, soiit qn'il dérive de celui^ci^ soit que les Aurais nous Talent emprut^é, ou biea que les deux oioés , comme on l'a awssi supposé , tirent leur origine de ratienand Miiicken, dos, q«e le peuple pronottce Ricken,

Le gran^ mc^ de Glisaon pour oroire ,^ fa xK)ttveauté 4e 0|ett^ maladie , c'est qu'on n'avait pas décrit le rach^ avant l'époque où M i*a oiMervé. Mais vous eofloprenes «^e h mafadie jpaiiviit exister^ bien apw les fnéd&cÎKS «e l'eussent pas décriba.

Om troiived'attleiirs qnelq^s tratlés antérieurs à celm de Glissen» qui est de l§5d ; jpe ne ve«K que les cit^ : u<ie tbè&e de JLey4e de 1645 , par Whistler, et portant pour titre The rackets; un article de fiooâus, ^m a décrit le raebitis ea i^h9, i^ovus le aom éejaées peeiarea, dans soa traité De qffk^iûus à veteriéua omUm; le traité de M. A. âéverin De ^éMs, vat§iê^ v^rù; l'auile»r était piresquexfniemporain ée Glkson.

0«lre «es auteurs , oa trouve une foule d'observaticiiis éparses, bien antérieures au dix-septième aièele« el qui démenCrent d'uune manière inréouaable l'esisienice du raohîlicme 4aas «des tei»pa fort reculés.

M. Beylard a présenté quelques-^cms de cca faits daios mmi excellente thèse i^i\ M, Sian^ki (â) a cité, d'après Reiske^ un cas de ra-

(1) Gazette des hôpitaux, du 17 JHilld 18$6*

(2) Beylard , Du raçhitis, de Uijm^diU 4ex ^m de V^stéomalacie, Pw, lâ5t

(3) Des maladies des os désignées sous le nom d'ostéomalacie. Ptm, 185L

26g DU RACHITISME.

mollissement des os chez un adulte^ qui remonte au temps des Arabes. Oo lit dans Feroel qu*un soldat avait les os des jambes, des bras, des cuisses, mous et flexibles comme de la cire (i). Du temps de Houllier, contemporain d*Â. Paré, il y eut à Paris une femme dont tout le corps, mou et flexible, n'avait point d*os solides (2). Les auteurs allemands des quinzième et seizième siècles ont décrit une affection cardiaque de Fenfance , dans Jaquelle ils mentionnent une mollesse et des déformations des os, qai ne sont autres que celles du rachitisme (3) .

Mais à quoi bon fouiller les œuvres des savants? Lé mot chartre^ de carcer^ prison, qui désigna longtemps les maladies de langueur de l'enfance, et en particulier le rachitisme, n'était-ii pas d'an usage vulgaire bien avant Glisson? Toutes les langues d'Europe n'avaient-elles pas dès leur origine des mots répondant à ceux de éaneai, cagneux^raiéoêféiaisos des Grecs ^ varus^ vaigus^ eompemis des Latins, pour exprimer les difformités qui sont Teffet du rachitisme?

Quant à trouver dans Hippocrate , Gelse, Galien, la description de cette maladie , c'est aller trop loin. Dernièrement M. Castagne, dans une thèse bien faite d'ailleurs, voyait le rachitisme dan? un passage du traité des Articulations qui se rapporte manifestement au mal de Pott. ^

Mais l'ancienneté du rachitisme n'en est pas moins bien établie, et Yan Swieten n'était pas fondé à opposer \ Zéviani les nombreuses lacunes des faits et des descriptions antérieurs aux travaux de Glisson. Il n'était pas besoin de la réunion de tous les symptômes du mal pour prouver qu'il avait existé, alors qu'on trouvait des marques certaines de son passage.

Les historiens et les poètes nous fournissent , à cet égard, d'aussi fortes preuves que les médecins eux-mêmes.

On connaît ce passage d'Horace :

.... Hnnc varnm distortis cmrîbos (appellat pater). ••

< Un père dit que son fils a les pieds un peu en dedans, quand ses jambes sont toutes tordues. »

(i) Femel, De abdUis rerum cousis, 1. II, c. 9.

(2) Hollerii, De morbis intemis, tara quœdam, p. 717, in-4*. Paris i

(3) Gamerarius , Disput. de rachitide, Tubiiig., 1735.

AMATOMIE PATHOLOGIQUE DU BACHITISME. 36ii

Est-ce que ce distortis cruril/vs ne démontre pas clairement l'esislence du racbiliiimc cliez les Homains?

Quoi de plus coQTaincani encore que celte épigramine de Martial :

Cùm tint crurs Itbi simuleot qua; cornim Ion» , lu rbylio poleras, l'hii:be, lavare pedes.

« Tes jambes , Phcebus , ressemblent au crois^aut de la lune , lu pourrais les baigner dans un cornet i bouquin. •>

Je ne vous cite pas le Ihersite d'Homère, l'Ésope da moine Planude, qui personnifie si bien une classe entière d'individus difformes, le Policinello de la renaissance des lettres, parce qu'on pourrait voir ici autre chose que desdilTormités rachittques.

Étals qu'il faut dist'ingutr du rachitisme. — Nous devons, en eiïet , limiier notre sujet. La déviation latérale du rachis peut dépendre du rachitisme , mais elle se rencontre très-souvent aussi sans le moindre ramollissement des os. même antérieur ï la déformation. Dans le mat vertébral , la déformation du (borax est un effet mécanique. L'ostéoinalacie des adultes n'est pas le rachitisme des enfants. Je reconnais toutes les anal{^ies signalées depuis longtemps entre ces deux états et invoquées de nouveau par MM. Siaoski et Seylard; mais je ne puis admettre leur identité complète. J'en dirai autant du ramollissement des os produit par le cancer, le scorbut, ou par des causes toutes locales; des courbures lii^es â l'arrêt de développement de certaines parties des os chez le fœtus, etc.

J'écarte toutes ces lésions qui ont plus ou moins d'aSinité avec le rachitisme , pour ne m'occuper que de la maladie que GUason a décrite de main de mai tri'.

S 1". — AI«ATOHIB PATHOLOGIQDE DU RACHITISUE.

I. LÉSIONS DO SYSTÈME OSSEUX. — Le fait le plus général, dans l'histoire du rachitisme , celui qu'on peut appeler primitif, c'est le trouble du grand acte de la nutrition qui crée la substance c'est la marche anormale de l'ossification , de la formation des os ; ce sont les lésions de texture qni en dérivent dans presque tontes

Î7© DU RACfflTISWE.

les parties da squelette. C'est par rexameii' de ce fait fondamental que nous commencerans Tétndedu rachitisme.

Les altérations de la substance osseuse dans cette maladie présentent divers degrés qui forment autant de périodes successives, lorsque le mal ne s'arrête pas à son début, et qui, àum ta cas contraire, constituent des formes ou des états diflérenn»

Je rattacherai toutes les nuances du rachitisme à deux états des os qui caractérisent les deux périodes principales de h maladie ; et comme le système osseux se présente sous une troisième forme quand la guérison a lieu, j'étabKrai en touf trois périMtes , rendant à tvois états distincts, bien que ceux-ci ne se Mioeèdenl pas nécessairement

Première période : état atrophiquc, ou'résorpâbn IhtersCitidle des os.

Deuxième période : état fibroîde Ou cartilaginiforme, ou de ramollissement.

Troisième période : état éburné.

A. PHfiMiÈRB PÉRIODE. ^ La première période est carafcférîsée par l'atrophie, par la raréfection de hi substance .osseuse. Cette atrophie' est plus^ sen^ble k l'intérieur qu'à rextérieur #k»'^os. Elle résulte de la résorption întersfitieHe de la^ substance osseuse, qm n'est point remplacée par une nouvelle substauce , comtthe dans la nutrition normale. Les aréoies du tissu spongieux s'agraiHjfewnt, ses lamelles s'amincissent ou disparaissent, et ce tissu hi^ftidme devient moins abondant à l'intérieur dés os leng^ , dans^leji os eMfts et dans l'épaisseur des os larges. Le tissu compacte kftvtlK sifr fott ces os une couche plus minée ; mais i! oflire une disposHfic)& particulière dans la diapfryse des' os longs; il se creuse dé eiffule^ et prend en partie l'aspect du tissu spongieux. Lli paroi du canal médullaire se trouve ainsi divisée en plusieurs lames de substance compacte, séparées par ce tiss» aréolairer L'os devient sAorspIos léger, plus souple et plus fragile. Cette atrophie peut être rapprochée de cdle qu'on observe chez les vieillards, oèelle ne produit que la fragilité des os; chez les enfants, elle les rend plutôt flen« blés, parce que le tissu osseux est différent dans les deux ^en

La souplesse de l'os rachitique, dans cette première période, peut encore être accrue par uu commencement de prédrâninance

de ses élément» orgaidqQes. Je ii*ai pa , à la vérité , constater la Ammutioa de félément calcaire dans quelques analyses que j'ai fafi faire d'os* pris à cette^ péHode; nais ces fait» sont trop peu Dondireux pour faire loi.

Le travail d'accroisseaient des os longs, qui se £»t principalement aux extrémifiés de la diaphyse^ n*est point iatenrompu ; mais il est hnpe^it H n'y a que pen de temps que l'on connaît bien les phénomènes qui se passent dsins cette circonstance, et ce sont surtout les nouvelles recherches de M. Broea qui ont jeté une vive lumière suc cette quesiioRv Gecpe je vais vous dire ne ser» presque ^'rai résumé de» travaux de ]^. Broca; je sois heureux de posvoir mettre sons ^os yeux, pour l'éiscidation de cet ordre de feitj, des pièces et des. demas que je dois à la^ coni^aisattce dé ce cfaimrgîea distingué;

ILe tissn spongieux, incessamment produit dans fétat normal entre le corps des os longs et leurs extrémités épiphysaires, se développe incomplètement dans le rachitisme; il s'arrête à l'une des phases de son évolution progressive..

Efi effet, d'après les <Aservations de Hf. Broca (D}, le changement du eaurtiiage ea os résulte id de ptosienrs transformations succès^ sives» démontrées par la présence de deux couches de nature diffirente entre la diaphyse et le cartilage épiphysaire des os des membres, de nitaeq»''entrei les côtes et leurs cartilages ^ et dans qnriqms aatres^ points du sqii^ette.

L'uine de ces couches est du€ôté d« cartilage; M. Broca la ■aflmie $isn& (^umàroïée. L'autre e^ voisine de l'oS; il lui conserve le nom de tissu spongoïde, qui lui a été donné par M. Ji^ ^uMm (?) dans le rachitisme, où M. Rqf^ , ancien interne de cet U^d, l'aurais défi^ siignafée (S). Il vaudrait peu^étre mieux Tappeter ^sso o$êi formé on ostéaîde.

Entre ces deux couches, il on est Une troisième , intermédiaire , feniécf par des^piolongementsde la première couche qui pénètrent daas la* deuxième : aussi oetfe couche intennédiaire a^t*elle été nommée chondro-spongoïde.

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(i) Recherches sur le rachitisme, extrait des Bulletins de la Société

ûnaUnnîque, Paris, îtà% i^ Gcàetttméd&ade, 1*999.

Les couches chondroîde et spoogoîde sont très-minces et se Toient diflScilement à Toeil nu dans Tétat normal; mais dans le rachitisme , leur épaisseur devient très-sensible , parce que les nou- Telles couches se produisent plus vite que les anciennes ne s'ossifient. Vous les voyez très-distinctement sur ces pièces, et ces dessins faits d'après nature en donnent aussi une très4)onne idée.

A l'extrémité des côtes» on en trouve aussi de très-épaisses; sar cette pièce, en voici de 2 à 3 centimètres d'épaisseur.

La texture de ces couches est très-curieuse à observer an microscope. Je ne veux point entrer ici dans de longs détails graphiques; je me bornerai à mettre sous vos yeux quelques-unes des figures de M. Broca et à tous retracer en peu de mots les apparences principales de chaque tissu, depuis le cartilage jusqu'à Tos.

1* Cartilage : le microscope y montre des corpuscules cartilagineux, disséminés ou l(^és dans des cellules particulières,.aa milieu d'une gangue amorphe.

2"" Couche chondroîde : les cellules précédentes, ainsi que lears granules, sont groupées d'abord en forme d'îlots à grand axe longitudinal. Ces îlots finissent par former des boyaux, séparés par des traînées transparentes, amorphes, dont les plus Yoîânes de 1*09 commencent à devenir fibreuses : ce sont les rivières de M. Broca.

3*" Couche spongoide : Élargissement des boyaux de la couche précédente, effacement des rivières par le contact des boyaux, structure fibreuse plus prononcée.

U'* Os : Structure aréolaire, corpuscules osseux, remplaçant les corpuscules cartilagineux. -

Le tissu spongoîde normal présente d'abondants dépôts de substance calcaire et n'a pas de porosités ; celui dés rachitiques renferme, au contraire, fort peu de matières salines, et est criblé de fines porosités.

Notons encore que, dans le rachitisme., lesgrauules desdeax couches ont des formes bizarres et beaucoup plus irréguiières que dans les os sains.

Il est évident que la persistance, l'étendue, la mollesse de ces formes transitoires du tissu osseux , concourent puissanunent à loi Ôter sa solidité. Nous verrons ces circonstances jouer un gtand rôle dans les déformations si prononcées du thorax.

ANATOIIIE PATHOLOGIQUe DU nACEIITISME. !71

Il n'est pas moios manifeste que tes autres caractères atrophiques, précédemment indiqués, diminuent également la résistance des os, les rendent à la fais plus Hciibles et plus fragiles. Aussi cet tiat des os, dans le rachitisme, joint ï ieur souplesse naturelle dans l'enfance, suffit-il pour délerminer, dès celle première période, des courbures plus ou moins considérables dans diverses parties du squelette. Peut-être aussi, comme je l'ai déjà dit, le, tissu osseux est-il, en outre, déjà plus mou par la prédominance de la matière organique sur les principes calcaires ; mais, en général, celte prédominance n'est bien sensible que dans la deuxième période.

Un autre caractère général des os racliitiques dans la première période, c'est l'abondance des vaisseaux sanguins. On a voulu voir dans ce fait une cause active de la plupart des modiftcalions subies par le système osseux. Je n'ai rien observé qui soit de nature il me faire admettre celte opinion ; je n'ai pas vu non plus les prétendus épancliemcnts sanguins sons-périostique et sous- médullaire auxquels on a prêté un grand rôle dans l'évolution du raclùiisme.

Celte première période du rachitisme répond i ce degré de la maladie qui consiilue les enfants noués, ainsi nommés des nœuds ou renflements formés pr les eïtrémités osseuses ou cartilagineuses. Ces nœuds n'existent pas loulefois dès le commencement de cette période. 11 y a un moment où la seule altération osseuse consiste dans l'excès de développement des tissus chondroîde et spongoïde, sans aucune manifestation extérieure : c'est ce que H. Broca appelle la période latente du rachitisme.

B. OEDXIËue période. — La deuxième période a pour caractère un élat fihroidt des os. J'emploie ce mot fibroïde , pour ne pas aire fibreux , expression qui, en anatomie générale, a un sens équivoque. Le défaut de clarté qui en résulte était senti depuis longtemps, et c'est pour cela qu'on avait proposé les mots desmeux, albugineux, qui n'ont point é(é accepiés. Par transforma tioa d'un tissu à l'état libroïde, il faut entendre que ce tissu devient SGoibiaJsle aux tissus blancs analogues aux ligamenls et aux aponévroses. Ceci posé, voyons ce qui arrive dans la deuxième période du rachitisme.

s 74 DU RACHITISME.

Il y a une décompoâtioD chimique bien pios proooacée qoe diDs la première péiiode. L'os aedéphospbate; ce qui perrâie n'est pas da vrai cartilage, c'est un. tissa soaple comiBe «n Uganent, c'est le parencbyiBie organîqiie, Otiro-ceUaieax, de l'os. '

€ette déoooipositioii a lien sartoot daas la diapfayse des oaloi^, mais eRe se passe également dans les os plats etksos eoorts.

8nt la dlaphyse des os longs , on voit se former des coocbes qai ne contiennéOt pins de matières salines ^ soit que ces coodies en aient été privées dès leur formation, soit qn'il y ait etii résorption des sels calcaires par l'action directe du radiitismè. On a prétendu que ces couches étaient surajoutées à l'ancien os. Il est très*nai qu'elles se forment successivement à Texlérieiir de i'oo^ dont la partie solide finit par se réduire à on mince étui du canal médal- Jaire ; mais on doit pimôt les coosidérer. oomme lé prodnît d'ooe altération des couches osseuses normales, qiœ comme wat pisdnction pathologique nouvelle.

Quoi qu'il en soit, on peut obtenir un dédenbkpent de ces lames^ conraie si l'os avait maoéné dans un adde. Elles sont d'autant plus molles qu'elles sont plus superficielles. Vous voyez un exemple de ce dédoublenient sur le jEémur que renferme ce bocal. La faible lame solide qni entoure la asoelle Qnît sowent |>ar céder; elle se brise, se courbe vers son milieu. Quelquefois, il m^ reste mémo plus de couches intérieures do vieil os , qui est transiomié tout entier en un ligament

Quand les diaphyses présentent des courbures , c'est sortont du celé de la concavité que s'amassent les couches de matière oi|^ nique fibroî^e; elles refoulent le canal nuéduUaire du 4:.ôté deb convexité , le rétrécissent et peuvent aller jusqu'à Toblltérer.

En même temps qu'a lieu la décompositiott dont «ocis Tenons de parler, un travail analogue s'opère dans les os cotnrts et larges, qui perdent leur matière calcaire. Ces os s'épai^issent m passait à l'état fibroîde; le tissu spongieux aogn^nte de vottune par une sorte de dilatation de ses aréoles et de gonflement de ses lameMes ramollies. De là Fépaississement qu'on remarque surtout dans certains os larges, aux omoplates, au bassin, dans quelques parties du crâne, etc. Voici une omoplate qui a subi c^te oiodificatioa, et vous voyez qu'outre le ramollissement, il y a ua ^aississement très-notable.

ANâTOMIE PATHOUyGIQUE DU RACHITISME. 275

¥608 i>O0prenez qu'à ce degré de la maladie» l'analyse dàmSkfoe ne trouve presque plus de phosphate calcaire dtas les o&. C'est ce qui résidte d'aii graad sombre de trayawc'^éMit vous pourrez voir la .sttbHaiK^ daM la Chùndù -path^iogvqvs de MM. Beeqaerél et fiadiec

(t) le^vons ai décrit lescbangeneuts q«e letisscrasBeux éfM^oave daœ les den fremières fiériodes du radhîtisiM; les iMmbraBes ^m eatourent ce tissu et la fraisse qu'il <»atieBt, «ubisseot aussi quelques akéralms qae je dois ^fom signaler.

Tous saf«z qve, d'après la théorie de Duhamel (2), étajrée de BOWi^eileB i^uTes par M. Flonrens {S), le périosie sécréterait fos diBDS félat iMJVfnal; beaucoop d'auteuris ont pensé qnll ayait la même propriété dans le rachicisrae. Tout récemment, M. ?ir* cbow {h)t qd a décrit, après MM. KceHiker, Ma^er, Broca, Téttt nîcroscopiqiie des es racbitiques, a reproduit la comparaison de Soerhaave euM le cartHage épipfaysaire et le pérîidste, produisant l'un et l'autre des couches qui , au liefi de s'ossifier, restent niKilles dans le racbitisme.

Pour moi, je n'ai rien vu dâms le rachitisme qm justifie cette opinion. Ainsi , je n'ai pas trouvé le périoste épaissi ^ adhérent, injecté, à la surface des os rachitîtiues; je n'ai pas trouvé, au-dessous dé cette membrane , ce liquide plastique qu'elle aurait versé et au sein duquel se formeraient des vaisseaux. MM. Henodi et Remak ^de Beilin) n'ont pas été pins heureux que moi en recherchant eeite Diâistafice organisaMe (5). Cependant on trouve, par exception, de la pérîostite avec sécrétion de globules purulents. Quelquefois le périoste -est tellement adhét^nt dans certains points, Cfu'en le détachant, On enlève avec lui fine lame fibroldè superfi-

(i) D^ùème leçon, 8 bimU 1856.

(2) Mémoires de l' Académie des sciences. Paris, 1743, in-4o. — Fougeroox, Mémoires sur les os, Paris, 1760, iii-8o.

(3) Théorie expérimentale de laformiUiên-des4>t.¥axiB^ IWKT, iii-8«, «rec pltnobes.

(4) Virchow's Archiv., V, 4. 1853.

(5) Heaodt, KHmseke^ e^, on foMs eHsAjwt reewOUs àia Poly-

clinique de Berlin, 1846.

cidle de l'os. En général , il adhère plas fortement an tifl^u fibroîde de la concaTité des conrbores.

Je dirai de la membrane médnllaire ce que je viens de dire da pétioste; elle ne présente point d'altération propre an rachitisme.

La graisse des os rachitiques ne parait pas différer de celle des os normaux; elle est souvent un peu plus abondante , parce qu*ici comme aiUeurs, son rôle est de remplir les vides. Il ne faudrait pas prendre t comme on Ta fait quelquefois, pour un état graisseux dû au rachitisme Fétat gras observé sur les os des vieillards gibbeux et qui dépend uniquement des progrès de l'âge.

Les os altérés par l'effet du rachitisme ne sont pas seulement devenus plus flexibles; ils sont aussi plus fragiles , propriété qu'on a désignée à l'étranger sous le nom un peu dur d'astiopaathy rosis. Dans cet état, le moindre effort , une chute légère , une faible pression, suffisent pour produire des fractures des. membres et des côtes. €es fractures peuvent être incomplètes, comme l'a déjà indiqué J. L. Petit (1) ; la portion fibroîde de l'os ne fait que plier et maintient l'adhérence des fragments.

Les manœuvres de l'accouchement peuvent donner lieu à des fractures multiples dans le rachitisme congénital. On voit même des enfants apporter en naissant des fractures déterminées da^ l'utérus par les pressions que les>os peuvent y subir, fractures dont les unes paraissent récentes, tandis que d'autres sont en voie de consolidation plus ou moins avancée.

Il faut toutefois faire ici une distinction importante, et ne pas admettre l'existence de fractures dans tous les cas de cette espèce. Voici un dessin de Gbaussier, représentant un foetus sur lequel on a trouvé cent treize solutions de continuité. £h bien ! la plupartne sont pas des fractures, mais résultent d'un simple-acrêt de développement osseux, qui interrompt la continuité de l'os. Cet arrêt de développement, déjà entrevu par Daubenton (2), a été très-clairement démontré par AI. Depaul (3). Il Suffit de comparer des sqtie-

(1) Maladies des ox, t. II, p. 548.

(2) Buffon, Histoire naturelle de t homme, t. II, Description deios du Cabinet, n» 132.

(3) Bulletin de r Académie impériale de médecine^ t. XVI, p. 378,

ANATOMIE PATHOLOGIQUi: DU RACIMTISMK. 577

letles offrant cet état particulier avec d'autres atteints de fractures réelles, pour bien distinguer ces deuï cas.

La consolida lion des [raclures chez les sujets rachitîques est subordonnée à la période, au degré du racliltismi?. Tantôt elle se fait très-lentement, tantôt aussi vite que dans les os normaux.

C. Troisième période. — J'anivc à la troisième période. Je tous^ ai dit que c'était la période de guérison , de reconstitution de l'os, de réosslGcatioo ; c'est, en un mot, la reprise du travail de l'ostéose, suspendu ou ralenti dans les autres périodes.

Quand ce travail succède à la période atrophique , il a pour effet de combler les vides anormaux , de faire cesser Vostéoporose exagérée des os , de rétablir la densité du tissu compacte , des lamelles du tissu spongieux , etilîn d'achever l'ossiâcatlon suspendue dans les couches chondrotde et spongoïde accumulées au voisinage des cartilages épiphysaires.

Si la lésion était peu avancée, la guérison peut être complète, sans qu'il en reste de traces dans le squelette. Certaines courbures osseuses disparaissent môme à la langue par les progrès de l'ossiûcation.

Il est rare néanmoins qu'il en soit ainsi. Outre les déformations qui persistent , le tissu osseux nouveau diffère souvent de l'ancien. Il peut arriver deux choses : d'une part , l'atrophie, la raréfaction, peuvent subsister en partie et l'os rester plus faible ; ces deux os de la jambe , tirés de la collection de M. Braca , en sont un exemple; d'antre part, l'os peut devenir plus épais, plus dense, qu'il ne l'était primitivement.

Mais c'est surtout après la deuxième période que le nouvel os est trËs-différeut de l'ancien.

Le Travail de réparation se fait par couches successives. Dans les 09 longs, on voit ces couches s'Incruster de matière calcaire, des parties profondes à la superlicie de la diaphyse. Vous voyez sur la coupe de ce péroné , du côté concave de la courbure, des couches dont l'organisatiou oiseuse est d'autant plus avancée qu'elles sont plus profondes; c'était un rachitisme en voie de guérison.

Ou peut comparer ce travail à la formation du cal , h la production d'un nouvel os dans la nécrose, h l'ossification, chez les vieillards , de certains tissus normalement iDons. Il y a lit quelque chose

27S DU RACBFTISaiC.

qm 8*âjOÎgiie de Possificadon régnlière, normale; amsi le prodoit est-îl , en définitive , toot aatre que celai de Fostéose naturelle. Son caractère le plus saillant est sa densité , companAle à cdie de rivdre ; d'où les noms de période dtiimmatian , dVfat HwnU^ que j*ai adoptés pins bant Cet état se voit sortoot lH eé le tisnr cartîlaginiforme était le [dus abondant , comme à la concavité des courbures les plus prononcées ; c'est ce qui a fait dire que les os rachitiqnes acquéraient le plus de force précisément dans les points où ils étaient le plus faibles (Stanley). L'ébumation est moiïi$ marquée dans les os courts et les os plats que dans les os longs; cependant elle y conserve ses caractères.

Cette éburnation des os consacre définitivement les formes,, les dimensions , que la maladie leur avait données. Leurs courbures les plus bizarres sont comme stéréotypées par cette sorte Se pétrification de leur moule organique. Les parties osseuses épaissies conservent leur excès de voiume , et on observe dans ce cas une véritable hypertrophie rachitique. Tous en avez pluâenrs exemples sous les yeux. C'est à cette hypertrophie quH faut rapporter l'élargissement , Paplatissement des os longs , qui les fait ressembler à des lames de sabre , et qui tranche tellement avec la rondeur des uns et la gracifité natureHe dés autres.

L'intérieur des os longs partidpè à cette réossifîcation ; if se passe quelque chose d'analogue à ce qu'on voit dans le cal ; le 4:anal médulaire; presque effacé dans la seconde période au point culrainaDt des courbures , ne se reproduit pas et disparaît même plus conplétetnent dans cette exubérance de la matière osseuse.

Ces changements anatomiques dans la structure des oi? modifient puissamment leur vitalité; leurs vaisseaux sont étouffés par la matière calcaire. Il en résulte un phénomène déjà Indiqué par Gtisson (1) : c'est l'arrêt de développement en longaenr des noreihbres, d'où la petitesse de la stattrre. Déjà, dans les deax praonièfes périodes , llaceroissement en longueur est ralenti ; mais cet accroi»> sèment est bien plus entravé quand les os ont subi la transformation éburnéei  ce moment , l'allongement des membres devient presque impossible ; car il se fait nne soudure précoce entf e te cartilage diarthrodial et la dîaphyse. Or vous saVez que le déveiop-

(f> De ItaekHide, c. 21, p. 270, édit. de i€SO.

AIITÂTOMIE PATflOl/>GAO^B DU RACHITISME. 27S|

pemeot de la stature résulte surtout de raliaiigeinent de3 diapbyses à leurs d^ix extrémités. Aussi les membres affectés de rachitisme {H'ésenteDt-^ls, sur beaucoup de sujets» des dimensioiis en rapport a?ec Vàgjè anqiiel cette akération a eu lieu , et hors dç proportioa avec les parties du squelette qui ea oat moins souffert. M. J. Gué* rÎD a constaté ce f»t par la mensuration d'un certain nombre dladiyidtts (1).

Les mêmes phénomènes que nous voyons se produire après la naisssmce , peuv^t avoir lieu aussi avant la naissance. Le racbir tisme peut guérir dans Tutérns. M. Houel attribue avec raiscm , je crois , à des causes de ce genre, un arrêt de développement fort singulier. Yous pourrez l'observer sur ces deux squelettes que je dois à l'obligeance de M. Depàul, sur le squelette de fœtus hydrocéphale du musée Dopuytren , pièce n° blU , et eoûa sur un enfant vifant que nous examinerons à la an de la sés^nce.

Yrâicî les prindji^ax caractères de cet arrêt de développem^ intra-utérin. Les os de la plupart des membres sont d^une brièveté extraordinaire, plus ou moins coui^bés, aplatis, déformés, et d'une consistance éburnée dans leurs diaphyses. La matière osseuse manque au contraire dans divers points. Les chairs ramassées, boursouflées, manquent d'espace pour se loger; les^ téguments, également trop étendus, sont plissés en travers dans plusieurs points. Ne Toyez-vbus pas là iin rachitisme intra-utérin , ayant parcouru jusqu'à sa période d'éburnation dans l'utérus, et ayant ainsi forcé les 06 à conserver des dimensions très-analogues à celks qu'ils préseotaient an moment de l'envahissement de cette maladie? Je n'ararals , pour ma part , aucun doute à cet égard , si je ne me troi]^ vais ea «ppositien avec un observateur aussi distingué que M. I>e* paul. Ses idées.scmt consignées dans un mémoire déposé à l'Académie de médecine, et qu'il n'a pas encore pubUé. Je suis donc ebUgé d'attendre l'impression de ce travail pour savoir si je dois modîGer mon opiniom

L'une des principales raisons qui empêchent M« Depaid de con^ sidérer cet arrêt de développement conune un effet du rachitisme , c-e^ que, dais ce cas, la matière calcaire n'a jamais été déposée dans les points où fos est interrompu» tandis que le rachitisme

(1) Gaxeiteméêicale^ i«39.

consisterait dans le ramollissement d'os déjà formés» Mais voas ayez yu que souvent le rachitisme agit aussi en s*o[^)Osant à une première formation de matière osseuse, en arrêtant le dépôt des principes calcaires. Des courbures analogues à celles du rachitisme se rencontrent avec ces arrêts de développement , et elles fournissent une nouvelle preuve en faveur de Tidentité des deux affections.

Si tous les rachitiques congénitaux n'ont pas les caractères que nous venons d'énoncer, c'est que, d'après la théorie que je suis disposé à adopter, l'affection se développe dans l'utérus , chez un certain nombre d'entre eux, à une époque plus tardive.

Ainsi, le rachitisme recule d'abord l'ossification, puis la fait marcher trop vite; il change doublement la nature des Os dans l'enfance; après les avoir ramenés à l'état fœtal, il en fait, avant l'âge , des os d'adultes ou même de vieillards, et , par cette transformation anticipée , il bouleverse toutes les conditions de leur nutrition et de leur accroissement normal.

Rachitisme des différentes régions. — Suivons niaintenant ces effets dans les différentes régions du squelette.

Pour plus de clarté , j'examinerai , comme s'ils étaient indépendants les uns des autres, les rachitlsmes : 1"^ de la tête^ 2"" du rachis, 3° du thorax, 4"" du bassin, S"" des inembres thoraciques et abdominaux.

a. Rachitistne de la tête. — Le rachitisme du crâne. se maoi-^ feste par la lenteur de l'ossificaticm. de ses parois; de là la longue persistance des intervalles membraneux qui séparent primitivement les os du crâne. Or, coipme le cerveau continue de s'accroître, le crâne s'étend surtout dans ses parties membraneuses » qui sont plus larges proportionnellement que dans les sujets sains.

On a depuis longtemps signalé la largeur et la persistance des fontanelles dans le rachitisme. Noos avons constaté dans cet hôpital, par l'examen d'un grand nombre d'enfants, que la fontanelle fronto-pariétaie est généralement fermée vers l'âge de deux ans ov deux ans et demi, lorsqu'il n'existe point de rachitisme» tandis que, chez la jdnpart des rachitiques, elle est encore distincte à cet âge et persiste souvent jusqu'à trois ans et au delà. Noos avons vu dernièrement, sur un enfant qui avait prè$ de deux ans, les

espaces irieinbraneui: se prolonge!' mSme entre les bords des os, qui ne se joignaient pas.

Les sutnres . dans le rachitisme du crâne , sa formeQt donc tard et restent longtemps imparfaites. Celles qui doivent disparaître, comme la suture Croniale, s'effacent plus tardivement.

M. fiaillarger (1) faisait remarquer dernièrement l'inQuence du volume du cerveau sur le dévcluppement du crâne. Il rappelait l'ossification imparfaite de la tête des hydrocéphales, qui a tant de rapport avec celle de nos enfants racbitiques. RËciproquement, le défaut de résistance du crâne paraît influer sur le développement du cerveau, ainsi que sur la formation de l'hydrocéphalie. La grosse tête de beaucoup de rachitiques, ménie abstraction faite de la petitesse des autres parties du corps, la saillie des protubérances et en particulier des bosses frontales, la fréquence de l'hydrocéphalie dans le rachitisme, voilîi trois faits déjà reconnus par Glisson (2) et qui tendent à démontrer cette influence.

Le rachitisme intra-utérin est souvent accompagné d'hydrocéphalie, comme on en voit un bel exemple dans la pièce n° 514 du musée Dopuytren , et ii est plus rationnel d'attribuer, dans ce cas, l'hydrocéphalie à l'arrêt de développement des os que d'admettre l'eipli cation inverse.

De même que dans l'hydrocéphalie, l'ossification du crâne des rachitiques se fait souvent par points multiples. Non-seulement les os wormiens se multiplient, mais les rayons osseux eux-mêmes sont décomposés en petites aiguilles séparées par des intervalles membraneui. Ce fœtus, présenté autrefois par M. Houél à la Société anatomique, olTre ce caractère à un haut degré.

Dans cette ossification irrégulière, quelques points membraneux peuvent subsister plus tard , et c'est de cette manière que se seront formés les ouvertures et les points transparents qui se voient sur ce crâne de jeune sujet.

L'état d'imperfection des os du crâne peut aller encore plus loin. M. Elsesser et d'autres médecins allemands ont décrit un rachitisme crânien qui porte surtout sur l'occipital. Dans celte variété, qu'ils nomment occiput mou, le rachitisme est beaucoup plus prononce au crâne que dans le reste du squelette.

(!) Bulletin de fUcadémie rfc médecine. 1856, l. XXI, p. 954, (2) De Rachit.,1:. 20, 21.

282 IHJ KACHITiSME.

Dan» Fexamen da rachitisme crânien ^ il faut, comme pour les autres os , tenir compte des périodes parcoeraes. L'ébornation eai fort rare dans le crâne. Si le rachitisme s'est montré de très-bonne heure ^ il peut se faire que l'ossifiôation mi avancée, que les fonr tanelles se ferment avant le ternie ordinaire.

Ce fait de? rait être distîngné de ceux oà Tossificaliai précoce des footandies dépend uniquement, comme Ta dit M* BaiUarger^i), de la microcéphalie. l^ hasard nous amène nn exemple de ce dernier ordre, qui offre d'antant pins d'intérêt, que M. Baillarger hà? même n'a pas eu l'occasicm de rencontrer une preoTe aussi direda du phénomène qu'il a &it connaître. Ce phénomène est, en qnct* que sorte, l'opposé de ce qui se passe dans le rachitîsaie, et k contraste qu'il forme ayec cette dernière affection vous rendra j^ sensibles encore les faits que nous éludions.

L'enfant qui nous offre cet exemple est âgé de quatre moisL Sa mère a eu deux autres enfants; l'un est mort, et l'antre, âgé de trms ans et demi, est idiot Celui que tous voyez a le corps bien conformé ; il est grand , et ses membres ne présentent pat de ooiir* bure sensible. Le thorax est légèremmit déprimé sur les cfttéSL La tête est très-petite, le front déprimé, et si vous cherchez U piaee des fontanelles et des sutures, au lieu de trouver des parties bmBcs et membraneuses, vous ne sentez sous les do^s que des o& La fontanelle antérieure, les sutures frontale, kmbdoîde, scmtdé^ soudées. Autant qu'on peut en juger à cet âge, le dévdcqppenent intellectuel ne parait pas aussi avancé que chez un autre enfant

Le rachitisme crânioi n'est pas un des plus communs» Ce n'en guère qu'à une période avancée de Talt^ation générale an système osseux, qu'il existe à «un degré bien prononcé. Néanaok» noas avons pu, cette année, diagncistîqoer souvent un rachitisme et considérant l'état des fomanelies relativement à l'âge de l'emfiuit

Les os de la face sont rarement altérés pair le. rachicîsine, a» moins d'une manière sensible. On a dit cependant que^ia mâi^hoire inférieure était quelquefois trop peu développée pour loger les dents, qui poussent alors irrégulièrement £a général,- l'évoltt* tion des dents est tardive ; dles sont souvent noirâtres , cariées^ et< elles tombent prématurément

(1) Loc. cit.

h. Rachitisme deè vertihreê, — Le raehid est plus rarement affecté de rachitisme que les autres pièces du squelette, bien qu'on se soit serri de son l^om pour désigner la maladie. La région lombaire eât celle qui est le plus souvent déformée.

L'altération la plus fréquente est le relâchement des ligaments du racbis , en partie, produit paicla faiblesse des muscles , qui leur laissent supportar tout le poids du tronc. Il en résulte, quand les enfants sont assis, une courbure à ^nvexité postérieure^ simulait, parfois une véritable gibbosité, mais passagère. C'est une courbure de ce genre quL existait. sur cette colomie vertébrale que j*ai recueillie, en 1827, dans. cet hôfntaL On crut à un mal vertébral», et OB sqq[>liqna des cautères. Vous voyez que les vertèbres ont la. même épaisseur en avant et en arrière. La courbure provenait oniqneQient de la laxité des ligaments; elk disparaissait dans l'ex* tensioo.

Quand les vertèbres elles-mêmes sont ramollies» dits s'affai^hsent à knr partie antérieufe ou sur leurs oètés ^ et il se produit des déforauMîoBS coBsécntivesr de deux sortes, des Goorbures antéroK-^ postérîesrcfis et des oomrbmxs latérales. Dans ce cas, tes ceiirbnra: sont persistanteSb €e8 pièces et ces ikjueiettes de divers ^^es voitt> doBoeroot nœ idée de ce genre de désordres» Yous y verres^ ks< corpât Teitébraux taillés en forme de coins, de manière à décrire: parleur- léinion des arcs ^versement dirigée

Le» conrbcnres latérales racbhkfoes sont semblable» aux coar-^ bures latérales essentielles de Tépine, dont j'espère vous parler Un; jour. En voici plusieurs exemple»; il est impossible, en prenant Fune de ces: coloimes, de dire qu'elle appartient à un sujet racbitique, 8Î on ne voit pas en même temps les membres.

Yoid une colonne rachidienne d'un jeune sujet de deux ans et quatre mois, q^ii présente un cas fort rare de soudure racbitique de deui^ vertèbres (les 2* et y lombaires). L'affaissement des ver- \&ms en avant, la destructi(>n du ligament iater-vertébral, les ont mises c^ contact immédiat, et leur substance spongieuse est dever nue continue. J'ai hésité entre cette explication et la supposition d'un mal de Pott , d'une affection tuberculeuse ou d'une carie qui anrait guéri par soudure osseuse. Mais les caractères anatomiques des os, la considération des symptômes qui oat existé pendant la

Tie , m'ont conyaincu que ce ne potiTait êlre qu*one oonrbore racbitiqae.

c. Rachitisme du thorax. — On rencontre chez les rachitiqaes des déformations da thorax qui ne sont qu'an efiet mécanique des déformations et de la torsion du rachis, comme dans la courbure latérale essentielle de la colonne vertébrale ; je ne vous en parlerai point en ce moment. Je ne m'occuperai que de celles qui résultent de l'influence directe du rachitisme.

Le véritable rachitisme du thorax est sa dépression latérale, indépendamment de toute déviation du rachis. C'est une altération osseuse tout à fait propre au rachitisme, comme l'a f<Mrt bien dit Glisson , qui toutefois n'a insisté que sur les degrés extrêmes (i).

Cette déformation dérive de l'altération rachitique qui se produit à l'extrémité antérieure des côtes, à leur union avec leurs cartilages, altération de même nature que celle des extrémités de la diai^yse des os longs.

Dans son premier degré, le rachitisme thoraciqne n^ consiste que dans une série de renflements on nodosités déjà mentipnnés par Glisson (2) et Mayow (3), et produits par un léger gonfleaient de l'extrémité antérieure de chaque côte et de l'extrémité correspondante de son cartilage , ainsi que par un angle légèreaient saillant des articulations chondro-costales : c'est ce qu'on ajl^Ue le ehapeiet rachitique. Il existe déjà, à ce moment, entre h côte et le cartilage, une couche de tissus chondroîde et ostéoide on peu plus épaisse qu'à l'état normal.

A un degré plus avancé , les articulations chondro-costales deviennent de plus en plus lâches; elles arrivent à n'être plps que des syndesmoses très-mobiles. Dès lors, les côtes n'étant plus soutenues en ce point , il s'y fait une flexion permanente. Quelquefois la côte reste saillante et le cartilage s'enfonce au-dessous d'eDe; mais le plus souvent, c'est la côte qui rentre en dedans, et le cartilage se luxe sur sa face externe tout en continuant à lui adhérer par le ligament nouveau. Les côtés du thorax sont alors creusés d'une gouttière verticale, superficielle d'abord, puis plus {NTonon-

(1) DeRachit,,^, 272.

{%) Ibid., p. 12, 59, 278.

(3) De Rachitide, p. 36 et 43, Leyde, 1680.

cée et formant aoe sorte de rainare profonde , ce qai fait ressembler le thorax à la carène d'un navire ou à la poitrine d'un oiseau. A rintérieur de la poitrine , on trouve vis-à-vis cette rainure une série de nodosités, une sorte de chapelet interne; ce sont les extrémités des côtes saillantes dans le thorax.

Il est aisé de se rendre compte de ce qui se passe ici. La paroi thoracique supporte sans cesse la pression atmosphérique dans le mouvement d'inspiration. Elle ne peut plus résister à cette pression y qui l'enfonce et la déprime plus ou moins. Aussi ne voit-on presque plus le thorax se soulever à chaque mouvement inspiratoire. Il s'affaisse plutôt dans le fond de sa double rainure, par suite de sa mobilité nouvelle idans ce point.

On comprend les conséquences d'une telle déformation : la capacité thoracique est moindre qu'auparavant , car l'augmentation du diamètre antéro-postérieur n'est pas une compensation suffisante; les poumons diminuent également de volume, et la respiration devient gênée.

Le premier degré du rachitisme thoracique, le chapelet, existe dès le début de l'affection; on le trouve chez tous les rachitiques sans exception , et dans les cas les plus légers. On pourrait dire qu'il constitue ce signe pathognomonique unique, que Glisson semble avoir renoncé à trouver. La dépression se rencontre aussi ^dans un grand nombre de cas , mais elle n'est profonde que dans les plii3 graves.

Nous allons retrouver sur ces enfants la plupart des £aits que je viens d'exposer :

I*' cas. — Enfant âgé de quinze mois; c'est l'exemple que je vous ai annoncé, de cet arifét de développement intra-utérin décrit par BL Depaul.

La tête 9 chez cet enfant, n'est pas volumineuse, et la fontanelle fronto-pariétale est petite; le rachitisme crânien est donc peu prononcé. Remarquez la brièveté et la solidité des membres, le boursouflement des chairs, les plis profonds et nombreux qui les sillonnent transversalement. Les jambes offrent une légère courbure congéniale; vous voyez au thorax une double dépression latérale; le chapelet est interne. Pour moi , cet enfant est un rachitique qui

a passé par TéUt d'ébornation dans le ventre de ia muèrt^ au moins en ce qui concerne les membres.

IP cas. — Garçon de yingt-huit mois; les membres inférieurs forment la parenthèse; ils sont courbés en dehors» sortent les os des jambes. D'après la mère , cette courbure serait congénitale. Les fontanelles sont fermées , la tête est peu Tolnmineose et les bosses frontales ne sont pas ssûUantes. Aux membres sopérieors, pas de courbures; le rachitisme ne s'y décèle qne par le renflement des poignets. Le chapelet dn thor^a existe, mais iums dépression notable ; rien au rachis.

IIP cas. — Garçon âgé de quinze ans, aytfit la taille d'an enbnt de dix ans»

Aucune trace de rachitisme crânien ; pas de saillie exagérée des hosses frontales; volume ordinaire de la tête; chapelet à peine sensible an thorax , ce qui vient de rancienneté de l'aSBCtlûD et de sa guérison partielle. Au rachis , vous voyez une douUe déviation latérale en S , ce qui produit une saillie dorsale droite et une autre lombaire gauche. Il est probable que cette eourburede Tépiie date de peu d'années. Membres supérieurs bien caBfi>rmés; les inférieurs sont un modèle du distortis crurihus d'Horace; les fémurs sont courbés en dehors et en avant ; les genoux sont déviés; le tibia et Je péroné des deux côtés courbés en dedans et en avant; les tibias élargis en lame de sabre. Il y a évidemment là éboriatioB des os.

lY* cas. — Enfant de quatre ans et trois mois. Tête mi pea grosse, fontanelle ossifiée; le thorax est déprimé latéralement; le rachis paraît infléchi, il y a une déviation dorsale latérale droite, avec saillie des côtes du même côté. Les membres inférieurs sont fortement courbés en X , et les genoux se touchent. Les membres supérieurs ont seuls échappé à Tenvahissement du rachitisme, qui ne s*y décèle que par le gonflement des poignets.

y« cas, — Enfant de cinq ans; il vous ofire un bel exeopk de Tenseliure lombaire par canse rachitiqué, dont je tous entretiendrai bientôt. La taille est petite, la tête grosse, le thorax déprimé latéralement, avec chapelet bien marqué. Le rachis est droit; le bassin paraît régulier. Les membres supérieurs n'offrent pas de

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU RACHITISBfE. 2S7

coarbares, mara les poignets sont très-renflés. Les membres inférieurs sont déformés comme chez ie précédent, et les genoux défiés ea dedans^ Nous ayons là un cas de rachitiaiie à la ^ de la âeBxièiiie période, car il ne reste qa'ane très-légère flexibilité lil^askBOB km^B.

dL RaehUi$me du iassin, — (1) Le rachitisme du bassin ptrtiiei|M du rachitisme ?ertébral par le sacrum , et de celui des BMttbres iaférienis par les os coxaux.

Les déformations du bassin qoi dépendent du rachitisme^ sont assez rares ou peu considérables dans la première enfance ; dles se naniiestent surtout vers Tépoque de la puberté, si l'influence darachitisoM se prolonge jusque-là.

ilÔBie après laguérison de la maladie, le développement du hassîa peut être entravé avec celui du membre inférieur par les caBseB que j'ai déjà indiquées. Les courbures du rachitisme vertébral, une claudicatioiià causée par un ancien rachitisme des membpes islérieurs, peuvent aussi, avec r%e, déformer le bassin; mais alors ce n'est point par l'influence directe du rachitisme sur cette partie. du squelette, ou cette influence n'y concoiut que pour une fable part.

JEofin>, le rachitisme peut être une prédisposition à l'ostéomalaoe , et l'on sali que les plus grandes déformations du ba3sin sont prcfdnites par cette dernière affection.

ie distinguerai quatre espèces de déformations rachitiques du bansin;

.1* Le rétrécissement antéro-postérieur direa;

If Le rétrécissement oblique; . i^^Lei^trécissementhi^ntéro-latéral;

i/ir* Le rétrécisseoMot transversal.

Pour comprendre comment se forment ces Taiiétés de rétrécissements, on peut se représenter te bassin comme un cercle à plan presque vertical, qvd serait comprimé dans trois points de sa circonférence, à peu près également distants. Ces trois points corres- Ifendent au n^^his et aux cavités cotyloMes.

Dans la première variété, la ceinture osseuse tend à se resserrer

(i) Treirième leçtn , 16 aoàt i95d.

de haut en bas, ou dans le sens da diamètre antéro-postérieur, la pression du rachis étant, diamétralement opposée à la résultante des pressions exercées sur les cavités cotyloldes; les pubis se rapprochent du sacrnm. 11 ne se fait pas un allongement transYer^ équivalent 9 parce que Farrét de développement réduit en. outre le bassin dans tous les sens. Si la pression est égale à droite et à gauche , si la moitié antéro-inférieure de la ceinture cède paiement, le bassin reste syméti'ique et sa circonférence prend la forme d'une ellipse transversale plus on moins allongée, quelquefois réniforme ou en huit de chiffre , suivant le pins on moins de saillie du sacrum , le plus ou moins d'enfoncement du pubis.

Dans la deuxième variété , la pression est inégale des deux cdtés, l'arrêt de développement frappe surtout une des moitiés latérales. Vous en voyez un exemple sur ce bassin, qui est rétréci dn côt^ gauche. Cette variété des rétrécissements rachitiques du bassin est analogue au bassin ohliqtie ovatairc de Naegele (1), vraisemUablêment dû à d'autres causes que le rachitisme.

Dans la troisième variété , les pressions latérales sont assez ^ales, mais le ramollissement du squelette est inégalement réparti; le corps du pubis résiste plus que les cotyles , qui^ cédant Si la pres^ sion d€s membres inférieurs , s'enfoncent plus ou duhus dans rintérieur du bassin. Il en résulte un rétrécissement bi-àntéro-btéFal qui constitue, à un léger degré, le bassin cordi forme f et à un degré plus marqué, le bassin trilobé ou en feuilles de trèfle.

Enfin , dans la quatrième variété, le bassin se resserre directement d'un côté à l'autre. Le sens de ce rétrécissement peut tenir à l'habitude de coucher les enfants sur le côté ou à l'aétioii musculaire. Assez rare ou peu prononcé dans le rachitisme pur, on l'attribue plutôt à l'ostéomalacié , quand il est très-^narqué. C'est sans doute à cette dernière affection qu'on doit rapporter cette forme de resserrement transversal que vous avez sous les yeux , et dans laquelle les pubis , inclinés en dedans , se prolongent en ayant parai* lèlement l'un à l'autre , de manière à n'intercepter entre eux qu'un espace très-étroit.

£n général, il n'y a point de déformations rachitiques du bassin

(1) D9S principaux vices de conformation du bassin, et principalement du bassin oblique, trad. par A. Danyau. Parlai 1840, in-S».

anâtoboi: pathologique du rachitisme. n9

sans courbures des membres inférieurs ou de la colonne vertébrale , et elles sont des plus prononcées quand le rachitisme porte Si h fois sur les membres ei sur le rachis. Vous en voyez un exemple dans ce dessin d'un squelette de la collection de Clamart , frappé de rachitisme général à un haut degré. Le côté gauche du barâfai est tellement déformé, qu'il ne reste que deux millimètres d'intervalle ei^lre la base du sacrum et la région cotyloSdienne gauche.

L'influence mécanique des courbures du rachis sur les déformations du bassin dans le rachitisme, et même hors les cas de rachitisme, appartient spécialement aux courbures des dernières vertèbres lombaires. Yoici une série de dessins de courbures latérales du rachis^ la plupart non rachitiques, dans lesquelles le bassin est peu ou point déformé , parce que les dernières lombaires ne sont point déviées. Tous voyez le contraire sur ces autres figures qui représentent des déviations de la région lombaire. Il y a rétrécissement oblique du détroit supérieur à gauche, si les dernières vertèbres s'inclinent à gauche; à droite, si elles s'inclinent à droite.

Les effets du rachitisme pelvien se font sentir sur d'autres points que le déuroit supérieur. Ainsi, la marge du bassin, l'excavation pelvienne I le détroit inférieur, participent plus ou moins à ces déformations. Habituellement, il existe dans le détroit inférieur un rétrécissement atiaU^e à celui du détroit supérieur; quelquefois pourtant , malgré les déformations du détroit supérieur, l'inférienr est à pdne altéré. On Ta même rencontré élargi dans certains sens, oomme sur ce bassin de la fille Moselle , où le diamètre bi-sciatiqoe mesure treize centimètres, c'est-à-dire deux de plus que dans l'état normal. Bûchner (1) cite une jeune fille rachitique et qui était peut-être consécutivement atteinte d'ostéomalacie , chez laquelle les tubérosités sciatiques étaient si rapprochées, qu'on pouvait à peine introduire le doigt dans l'anus.

Je ne puis m'appesantir sur ces détails, pour lesquels je vous renvoie aux traités spéciaux, notamment aux Traités d^aceouehtmentê dé M. le professeur Moreau , de M. Gazeaux, à la livrai* ion déjà publiée de l'ouvrage entrepris par mon collègue IML Le- Boûr, au ManuU d'anatamie pathologique , contenant la Description du musée Dupuytren^r M. Houël.

(1) De Baehiiide perfecld et imperfectâ. Argentorati, 1754.

Je' Toos'fii^alerai seulement' les coii8éyi.ence>» fâchemni» de ces rétrécissemeDts racbitkfoes do' bafesin dans l'acte' ée.l-aiccpacbe^ ment Ces déforimtioRS sont -quelquefois si .condâèraUes «^qu^es s'opposent au "passage del'enfont, et la feMne fie'pMt être4âî- Tféequ^à l'aide li'opéiations'toujours lafrares. La ftliéHIos^ev dcttt TOUS Toyes le'-basinn , â?ait subi ropéritton té9arîeaHe.'Gethi9BRi, assez irrégulier et petit datis too»les sens, est -resserré jfl^a^rant' en

arrière au pdnt que le diamètre antéro-posiérieii^da détrôhfsapérieur n'a que quarante-sept millimètres. La. fitie Bonrée , «larte à cinquante-neuf ans «à la ' SalpêCrièrev et dont yqm vofet i le «queiette , n'a?ait pu être d(Hi?rée dans denx grossesses q«e ^pK ife broiement de la t6C0*de Ftnfant. Le détroit^supérlear ii!a qBé.m centimètres ,^au>lieii cb onee , dans son diamètre iftléno^TNisiériefMr. La syfnphyséolomie a été pratiquée sorxet autre basm/quicst réduit dans tous lessens, et dont le cHa«ètre'S9cro-ipublen'n!a<ifeR •sept centimètre».

e. Rachitisme desmtrnbrc^. — ^^^Le rachitisme des meiâbres est sans contredit Iç plus constant; celui du thorax petit seiriloi être comparé' sous ce rappott, . ' '

X^ Si4ffe dss déformations.' r^ Lt^^différentes sedÎDBS'das jBfmbresae sonttaffectées.iiiiav«G )aBiêm&i&réqiieoc9^DLà.^iaitee époque de la'iiMdaâie,<Ai au mêi^idogré.

Gli8son|l)^¥aitrd^|i'étaUi>f|ae tesipartèestle plus fréga^OHneat ^t le^plusicirtejment, atteiniss. étaient Iclsais 4e. kr. jambQ^ piiisTieaaientiesos de llaiant^-bras, et «n idemier. ItemUe iétaajc^eLlh»' iméras. .■.■...•. ,..'.■

(Depoîs Glisson, divers^auteuiH» ontiOMidîâéicet OBdrib^ . Il faut <Ëslinguei',Ji .e«ts égard ^'Ifstroi^-ialtévatiQD&alraGfeîticpifs principales des os des^membres, tméir: l'*:).'aecumnbiti|(M^dfia«oaiH .obes chondrcttde.et ostéoîde; î^iesiinœuds.dts^catBèiiiités.acticiilaires ; 3"^ âa's courhaees è^ diapbyses^^amottiea. .

D'après les obsenutiions de^M. '.Broca» raccBmHiation,de0^cêacbes choodroïde et spongolde se ùit simultanément ^dansiesanembres supérieurset.jnCêrieurs, mais en des^pfHOtfi^UfférentSyigai corres^pondent aux points où chaque oa, présente. le développement le plus actif; ainsi , à l'extrémité inférieure du fémur, du péroné,

(1) Loc.etV., cap. Si y p. 270.

ANATOMIE PATHOIJDOraUE DU RACHITISME. 291

da radius et da coUtns,^ rexirémiié supérieure de rhumérus* Les ettréinHés opposées des mêmes «s «s'affecteiit uo peu- plus tard. M. Broca a aussi constaté que c\ st dans le voisinage des exlréîœritéB atteintes les premières quelles diapfayses^perdent d-abord leur eon- «istance; elles 6*attèreat pfus tardivement dans \le aeos opposé. En&i; c'est à une époque encore plus avanoée^que ces couclics chondroîde et ostéoïde s'accumulent à Textrémitôdes métatarsiens^ des métacarpiens et des phaNioges.

Le renflement des extrémités artîealaires, qui constitue «la nouurcj se manifeste d*afoord aux poignets et aux naaUéoies; il Vétend ensuite aux genoux et même aux coudes.

La courbure des dfapfayses est plus fréquente, comme Tavait d^à dit Glisson,-auX' membres ialérieurs, où elle précède, en gé- HMif cdle dès membres supérieurs. Mais i^Ue se voit à peu.près aussi souvent au fémut'qu'è k jambe; seulement celle-ci subit ordinairement de plus grandes déformations. L'avant-bras se courbe avant rhuménis, et bien pfos souvent que lui; l'omoplate se déforme peti et rarement; mais la clavicule s'infléchit peut-être plus fréquemment que rayant-bras.

Ce peu de mots tous permettra de juger de la valeur réelle d'une prétendre ïoi d'après laquelle « les déformations rachitîques procéderaient successivement de 6as en haut, «depuis les os de h Janibe jusqu'aux membres supérieurs, au rachis et au crâne. Tons sarez tfê^que k déformation du thorax, lic cha/p^Ut neéhitique, accompagne toujowns et précède «ot^t^enf toute^cour- 'bnre des membres. Depuis que je tous ai signalé ee dit, .j'ai été lieureoxd^apprendre, enlisantla thèsedeAL Beylard, que M/Troos- 'seau considère, ainsi gue moi, k déformation des côtes comme un symptôme constant, comme un signe. pathognomonigue dateitUltismerque Féminent' professeur attribue, comme iiMn, l'absence ie ce signe, dans certains «oas de rachitisme ancien, i ce qu'ila disparu àuiksh^pètiode de réossification,.

'cette exception à k toitU bas eti haut n'est pas la ^ule;ie trtoe se déforme^vant le-ràibis, osloi^ avant le bassin « la davi- «iHe ivant Thumérus.

n ne reste donc de cette pi^tendue loitque ce^que Glisson avait déjà reconnu , savoir, que les membres inférieurs se coorbeatavant les'supérieursi'ét, dans lesuns et lei^' autres,. le segment inférieur,

292 DU Rachitisme.

la jambe, l'afant-bras, avant le segment supérieur^ le bras, la cuisse; encore faot-il probablement faire une réserve poar le fémur.

Je n'insisterai pas davantage sur une erreur dont il me serait facile de montrer les causes; il sera plus utile de jeter un coup d'œil sur les conditions qui déterminent les points sur lesquels le rachitisme porte son action.

Deux circonstances semblent décider, en général , du lieu où le mal sévit avec le plus d'intensité ; ce sont ; l*" l'état de l'ossificatioD au moment du début de la maladie; 2'' l'intensité d'açtioii des forces extérieures susceptibles de modifier la conformation des os.

Au premier point de vue, on peut dire , en donnant un peu plus d'extension à la loi de M. Broca, que, toutes choses égales d'ailleurs, le rachitisme affecte principalement, à son début et pendant sa durée , les régions qui offrent la plus grande actif ité de développement aux époques correspondantes de l'état physiologique, tandis que les os dont le plus grand développement est antérieur on postérieur à l'invasion de la maladie en ressentent moins les effets^ Je citerai comme exemples : les vertèbres, ossifiées de si bonne heure dans leur partie centrale, et, d'un autre côté, le bassin qui s'accroît si lentement dans le jeune âge , les os du carpe et du tarse, dont l'ossification est si tardive , et que te rachitisme atteint Si peine.

Au second point de vue, il est évident qu^à égale diminution de résistance, les parties les plus altérées par le rachitisme soAt celtes que les puissances extérieures tendent le plus à déformer. Yoilà pourquoi le thorax , les membres abdominaux ^ siège tout à la fois d'un développement actif et d'efforts mécaniques puissants, sont les parties les plus maltraitées par la maladie. Le crâne ae trouve dans les mêmes conditions.

Il résulte de ces influences , jointes aux causes spéciales de h maladie, plusieurs associations ou combinaisons de déformalioos osseuses qu'on rencontre le plus comnranément et qui sont autant de formes symptomatiques du rachitisme. H est aussi des combinaisons exceptionnelles, dans lesquelles on voit apparaître certaines déformations habituellement tardives, sans qu'elles soient accompagnées de la plupart de celles qui les précèdent dans l'éfolutioa la plus ordinaire de la maladie.

11 ressort de tout ceci que l'âge doit influer sur le si^e spécial

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU RACHITISME. 29a

des dëfonnatioDs osseuses. Sur i6& eofants rachitiques dont j'ai fait autrefois le relevé, 3 seulement présentaient des courbures de rhumérus. Mais sur ce nombre , il ne se trouvait que 6 enfaats audessous de deux ans. Il n'est pas douteux qu'il se fût trouvé plus, de courbures du bras , si les enfants avaient été plus jeunes. La marche a une influence réelle sur le développement des courbures rachitiques aux membres inférieurs; mais il ne faut pas exagérer cette influence, et je ne sais si l'on peut dire avec M. Rufz (1) que, avant la marche, la déformation porte plus souvent sur les membres supérieurs que sur les inférieurs. Les vingt exemples de rachiiisme rassemblés par cet excellent observateur ne me paraissent, pas asses nombreux pour renverser l'ordre établi par Glisson. Même dans le rachitisme coogéuial, il peut arriver que les membres inférieurs soient les seuls déformés. Ce fœtus de huit mois vous présente des courbures très-prononcées aux membres abdominaux, et une rectitude presque complète des membres thoraciques. Les cas de rachitisme congénital éburné , que vous avez vus dans la précédente séance, et le sujet dessiné de Chaussier, offraient des déformations aussi étendues aux membres inférieurs qu*anx supérieurs.

2^ Causes, sens des courbures. — On a longtemps discuté sur les causes de la courbure des os dans le rachitisme. Les théories opposées de Glisson et de Mayow sont trop exclusives* Â mon avis, J. L., Petit, malgré des erreurs de détail, a bien indiqué ces causes, qui sont, dit-il , au nombre de quatre, savoir : la mollesse des os, la contraction des muscles, le poids du corps et la courbure naturelle des os. Il faut y ajouter seulement les pressions extérieures et certaines modifications de nutrition qui ne peuvent s^expliquer par les autfes causes.

Nous allons examiner rapidement les courbures de chaque os des membres en particulier, en faisant ressortir quelques faits généraux relatifs à la constance plus ou moins grande de certaines déformations.

La clavicule suit une loi bien simple dans sa déformation. Ses courbures s'exagèrent par la pression que supportent ses deux extrémités. De plus 5 sa courbure interne, à convexité antérieure et

(1) Gaz, méd., i8a4.

294 DU RAGHITIâME.

un pea supérieure, s'aocroit près de l'extrémité sternaie, en chaiu géant un peu de directioB. ll«e produit «• dans ica point, ^ne flexioit. plus ou moins brusque à sinus inférieur et postérieuTi quelquefoisun angle, simulant un cal vicieux. Il est impossible de ne pas voir,^ dans cette disposition , l'effel du. pekls. du t memhra supéciei^r agîs:* ^nt de haut en bas sur rexlrémité externe de To»,, appuyé et. fixé surle slermimpar Textrémité opposée..

L'omoplate offre souvent une déformation le long de son épioe^; elle présente aussi des. renflements pariieiSi Voici un scapulunou plié en deux d'arrière en avant , \er6 le nûlieu de la fosse sousr épineuse. Le-sujet était âgé , atteint, de déviation vertébrale et pror bablemeot raciiîtique.

L*huinérus se oourbe.dans un sens à^i peu prèâ constant. C'est ordinairement un peu au-dessous de, sa pariie naoyenne , rarement {dus haut, que se produit ia courbure, dont- la. coavexitè.est dirigée en dehors^ ou en avant et endebors, ou. quelquefois. plos directe; meoi en avant C'est Jadireetionqii'eUe. présente sur ces os d!ea* fantSy ainsi que sur la plupart des pièces4écrites par. ûaubentoa (jt), et par M» Lacroix (2) , comme sur celles de M* Xrousseaa.dontil est question dans la thèse de M. Beylard. Il peut cependant arnrar» par exception, que la convexité de cette courbure regarde en dedans; lei|^5ûQ duimusée Dupu^tren en serait un exemple» d'après la description de lU. Lacroix.

11 n'est pas facile de trouver dans la seule action musculaire la cause de cette courbure de l'humérus. La flexion de l'os répond à son bord interne, et il n'y a pas de muscle qui puisse le couriier dans ce sens. Je crois que c'est le poids du membre qui tend à fléchir l'humérus dans lès cas de ce genre, quand le bras est soulevé par le deltoïde. Mais les jnuscles triceps-brachial, grand pectoral et grand dorsal, peuvent concourir plus dfrect^ment à Tioflexion de l'os dans quelques variétés dé courbures.

L'avant-bras se fléchit généralement d'arrière en avant, du côté dorsal au côté palmaire. Eu voici un cas où la courbure est aussi anguleuse que dans uoe fracture. Il parait naturel d'attribuer cette

(1) Boilbti, Histoire naturelk de rhomtne^ t. II, DuaripH^nÂUiùh hinet , os difformes,

(2) Musée Dupuytren, Paris, 1842, 2® partie, {iu.OTfl. .

A!UTOMl£ PAXbOLOGUîUE DU RACHITISME. 2U

oMiffatireià' la prédottînaiice dIactioB des muscles fléchkseaits. sur. les extenseurs. La légère courbure nomiale des os daiSice seos^ iivocise;€ncQre cette action. Oa a. vu les deux ots coucbé^ ioégalemem^.ouinêoie Taa rester.draity.tandls que Tautre était iofléchl» légÈremeot 11 la vérité..

Le îémutt coudé .supérieurement» iaflécbi daos^ toute: sa^ loorgueur, tordu sur lui-même» présente une exagération de toutes ces. courbures natqreiles. Son col devient horizontal, q^uelquefois même fl forme un angle ai^u; lé granà trochanter est dirigé en arrière; la diaphyse décrit une grande Courbure à convexité antérieure ou iU[itéro-etteriie;'cétte conrexité peut aqssi être tournée directement en dehors. Il en résuite que Taxe dé la tête du fémur n'est plus en ntpport'avec Celui du cotyler et qtie U'tête tcnd^ se luxer vers de trott ovalnirei Gette^tsituationde là4ête féfnorale, robliquité augf^ menthe de la' parlifr supéneure de la diaphyse, forcent le bassin de s^vidiner' en ratant; le sacrum se< relève en jarrière; de là cette* Gcmformatbn en forme de croupe^ ceitè emeitùr^ ioTwbairô'qm je voa^faisaîs remarquer dernièremeni sur un de nos ^fents.

Ëefl'ConrburlBS de la partie inférieure dw fénrâr, quand^ elfes sont < considérables, changent tout à fait la situation <k son extrémité' arliçubireut donnentaux condyles, et par suite aux geaoox^les directions iea plus bizarresL

€h^ les enfants qui naarcheat, il est facile d'expliquer toutes ^ les inflexions du fémur par l'action du .poids du corps^ ,à laquelle s'ajipute^ dans certains cas ^. la contraction diss muscles. Chez:.les en&atSL qnine. marchent pas, cette contraction doit être leprindpal -. agent des. courbures, il faôt^ussi tenir compte, dans ce dernier, cas^v^tmênie daos;le premiei;, du poids de la partie inférieure dm. nnunbre, lorsque la cuisse est soulevée par l'action de ses muscles^ do. ipsoasriliaqqe par. exemple. ..

C'est à la jambe qu'on observe le plus dé tariétés dans la. coucibnre ^es os, courbure presque toujours semblable au tibia et au pfirotté:^ J'en <li8tiogittm>six ^espèces.' .

Laiooorbfuv en dûdansieal'Ia.idas conHnujte; eUe^peot êtreparH tidte no: géoéralei .Qiiaié;le»deux jambeA sont .ainsbconforméeftf et.qae.lesr^féoHiçSf sottt.en/môoie tenais courbés; en/dehors^^lee^i iMmbrasoiÉilà figure: do ^deux: S. .Skitouli le^ membre abdamiaaL' est dévié emdotes, àaifàmi côtés ^iboaA U f(iraie.*do la leltre i&.

296 DU RACHITII^K.

Dans ce cas, les genoux se toacbent ou mtaie se croisent » et les pieds sont fortement écartés.

La courbure en débets est é^aletnent assez fréquente ; elle peut aussi être partielle ou générale. Si elle fait suite li celle du fémur, les deux membres inférieurs, arqués dans tonte leur longueur, ont l'aspect de deux grandes parenthèses. Dans cette variété^ les pieds sont portés à la rencontre Tun de l'autre.

La courbure en avant est un peu moins commune; celle ea arrière est encore plus rare. ,

Les courbures peuvent aussi être concentriques, opposées aux deux membres, en forme de guillemets.

Quelquefois enfia « il existe une double courbure en S dans un seul membre ou d'autres formes plus bizarres. Sur les foetus attant» de ce que j'appellerais volontiers le rachitisme congénial éborné, au moins sur les pièces que j'ai pu voir, le tibia et le péroné de la même jambe sont courbés en sens contraire , comme l'a déjà fait remarquer M. DepaoL Les os de chaque jambe dessinent ainsi la lettre O, ou une sorte de D, la courbure du péroné étant moins marquée que celle du tibia.

les causes des courbures des jambes sont variées. Nous retroovons encore ici l'influence du poids du corps, des courbures naturelles, l'action musculaire, et l'effet produit par le poids do ped quand le membre est soulevé.

Les articulations participent plus ou moins à ces déformations. Les ligaments sont distendus; il se bit même des snbloxations, à la cuisse, par exemple. Les genoux éprouvent deur sert» de déviations, en dehors et en dedans. Ces déviations résultent d'un affaissement partiel des extrémités articulaires du fémur et do tibia. Des déviations semblables peuvent se produire sans racbitisme, par des causes purement mécaniques.

3° Effets des déformations. — Vous comprenez tous les effets fâcheux de ces difformités pour la locomotion. D'une part, la direction vicieuse des os fait porter obliquement le i)oids do corps sor les surfaces articulaires et sur la base de sustentation , ce qui rend la station plus ou moins pénible. D'une autre part, l'inégalité des courbures à droite et à gauche peut entraîner Tinégalité de Ion-

gaear et prodoire h daudication. Certains iodividos sont rédaits à l'état de cul-de-jatte par Fénornâité de leurs déformations.

L'examen que nous alIon9 faire d'un certain nombre d'enfants TOUS fera juger de la diversité des combinaisons que les déformations racbitiques peuvent fornier.

p'' cas. r— Le premier est un enbnt de nos salles , âgé de . quatre ans et demi. La tête est assez volumineuse, les bosses fron* taies sont un peu saillantes, les fontanelles fermées. C'est un rachitisme crânien guéri. La colonne vertébrale est drmte; l'omoplate normale ; les cla? icules sont courbées presque angulairement des deux côtés» à leur partie interne. Au thorax, le chapelet est peu marqué. L'humérus gauche est presque droit; l'autre humérus présente une courbure prononcée , mais qui provient d'une fracture; les avant-bras sont légèrement courbés, les poignets trèsrenflés. Enfin les membres inférieurs offrent, de haut en bas, une courbure en S. L'enfant marche , mais se fatigue promptement.

II* ca>s, — Ce second enfant vous a déjà été montré comme exemple des nombreuses difformités qui peuvent compliquer les pieds bots {voyez page 231). Aujourd'hui, je veux vous faire remarquer la courbure antérieure de ses tibias , courbure rachitique qui a succédé à la contracture des triceps suraux. Il est rare que la courbure provieàne d'une semblable cause.

nv cas. — ; Voici un enfant de quatre ans et demi , qui a beaucoup souffert en nourrice. La mère nous dit qu'il marchait à huit mois; mais, depuis ce moment, il n'a pu se tenir sur ses jambes. Aujourd'hui, il commence à faire quelques pas sans soutien. Cet enùmt n'a pas de signes de^ rachitisme crânien ; la colonne vertébrale est droite ; les clavicules sont courbées, la droite plu» que la gauche; bras et avant-bras courbés, nœuds peu considérables; thorax déprimé latéralement , avec chapelet; les membres inférieurs ofirent la disposition de guillemets.

I¥* c($s: — Chez cet autre, âgé de quatorze mois, nous trouvons les particularités suivantes : fontanelles très-larges, tête assez Tolnmineuse; rien aux clavicules; rachis très -déformé, courbure à convexité dorsale gauche , produisant utie gibbosité postérolaiérale. Là courbure ne s'efface pai entièrement par la suspension.

Au thorai, chapelet voluaiiaeiix » aplatissement latéral» Riea au bras ; légère 'courbore aux afanitbras. Aux meoibres înfiéEÎettFS^ il-. y a uoe légère Gourbare des fémars; les jambes sont presque droites et les genoux déviés en dedans. Cet enfant: it^a pas encore marché.

On sait que la courbure dorsale latérale présente ordinairement sa convexité à droite; leooatraîreiest mie exception rare^ Mais cetle règle nes-appliffae qn^aux déviaiions essentielles? lés 0001^ bures à gauche so«t beaucoup plod eonuiHUMS'dan losfinflfôdMsrachitiques de U' premtee enfance. Gét en£ànt' vous en .offir&:iaj exempleji.

¥• cas. -—Voici un garçon âgé de treize ans et^démi, quiii^a marché qu'à htiit ou nenf ans. Il n'y a {dus chez lui dé racbMisiK crânien; les clavicules et le rachis n'offrent pas de déformatioiiSé^ AU thorax^ le chapelet est à* peine sensible, mais'il dt'âà êCre bfeit' pldis marqué. Les humérus sont courts relativement aux avant'»bras. £a déformation- porte principalement sor leis^ membreslnfi^ rieurs; la courbure antérieure des fémurs est exagérée ; ridais Teasellure. eiiste à peine^ parce q\ie ce garçon se tient fortement penché en avant. Les tibias, élargis enlamede sabre , sent courbés ea dehors et en avant ; léS rotules sont placées . en dehors.

yi^ cas.. — Chez. cette petite fille^ âgée de quatre aBS.»la<défoiv< mation porte surtout sur le tboraf;) qjui est.trèsrrdéparimé l^O^rafe? ment ; le sternum est saillant en forme de carène. Les membres sont à peu prèis droits; là clavicule gauche est courbée ; .16^ rachis ofitre une courbure lombaire à convexité postérieure , qui se redr^se presque entièrement dans l'extension.

VU* cas. — Enfin, chez cet enfant âgé de dix-neuf mois, noos trouvons la fontanelle presque fermée; il n'y a donc pas. eu id dé rachitisme crânien. La maladie &'est portée sur les poignets,, qui sont renjQés, sur le thorax, qui est un peu déprimé latéralement; chapelet très-prononcé; le rachis droit; les deux jambes^ courbées en dehors, forment la parenthèse; les fémurs sont peu courbés; les membres supérieurs droits.

IL LÉSIONS DES PARTIES MOLLES. — (1) Nous avons étudié les altérations que produit le rachitisme dans le tissu cysseux et dans

(i) Quatorzième leçon, ,2S^.août 1856.

ANAT0M1£ PATHOLOÛIQUfi DU RACHITISME. 29»

toutw.ies parties do sqadette; TOyoss 3e» effets dans les autres orgaBcs^

Qe» altéraiiou^portentctaâtôt unôqueiiieatisiir. les. pnc^iétés çhy^slfoes extérieures des orgatte^^, tantôt sur leur texture iAtknâ. La plupart'soiiif des* ef^s coméculife dé& lésioas . oeseuse^ . Quelles- ODwprécèdrat oa accompagnent ces lésions, soit à. titre. de gûbiplications, soit parce qu'eUea>seilie&tfà.P.aotioa des «causes qui ont produit Ja maladie.

A. Le cervea^ n'est modlG^é que dans son volume, qui est en rapport avec, le (Mreloppement.du crâne. C'est une sorte d^byp^ertrophie de. la maase cérébrale, qui. semble, due. à la ^résistance moindre de sonenYeloppe solide. Dans Tordre pbysiologique, l'an* tagOMkme du cerveau el de sa boîte osseuse est marqué., chez le fœtus et le nouveau-né, par la prédominance de l'expansion cérébraie, tant q\ie le crâne, est en grande partie membraneux. . Le crftA» l'emporte à.son tour,,et borne^ l'acccoissemeat du cerveau, quand siea diver^ses piècc^s acquièrent plus de densité. Or, le raohitisme crânien prolonge l!état fœtal et llexagération du déyeloppement.Gôréèn^U.

Glisson^i) a déjèinot^q^e le cerveau est sauvent parfaitement saîn.dans.ce çfu^; il n'a; signalé que cbez quelques. enfants un épancheoieiU. séreux plusou.moios abondaat^ Cet épancbemenl, qu^ind il ne constitue pas une hydrocéphalie, n'est pas inhérent, au. rachitisme ;.iliSe.rai]||ârte plutôyukJa maladie q^i. a fait.mourir l'enfant.

Il.va*iSans^diret.qj|i'oii.n!observe pas ce. grand déJFeloppemeat du oér.^eau.si le, racliitibaie affecte peu Je crâne». Vous avez pu conalaterrave^ DEMi que: c'est, surtout qu^nd la maladie se monire do trèsvfaooiiftJieure^ qu'il y^ a rachitisme.crâmea , et i(ar oonséq^ient CKcèftdA dévciofipfinient cérébral.

Cet:étajtrdn cerveau a.poui conséquence physiologique la prédominance fonctionnelle du système nerveux; de là une vive irritabilité nerveuse,, une disposition aux affections cérébrales; de là anasi cette intelligence précoca attribuée aux nacbitiqi^es , oaais que leur refuse Biichner (2), et qui est en effet beaucoup moins constante qu'on ne le croit généralemeot. .

(l^iLo0. £cr., càpi 2.^ ly.

(2) Loc. Cl/., §13, p. 16.

B. On a dit que le eoo est plos court chez les enfants raclûtiques , le laryni plus petit et plus étroit Mais il faut des recherdies plus nombreuses et plus précises, pour accepter ces résultats.

J'en dirai autant de l'augmentation de volume des artères carotides et des veines jugulaires observée par Giisson (1) dans ses dernières autopsies. Je ne sacbe pas que d'autres observateurs aient porté leur attention sur cette particularité.

C. Les viscères tboraciques sont modifiés d'une manière remarquable dans le rachitisme très-prononcé des côtes et du sternum.

Le (bymus, dit Giisson (2), est peuP^tre plus développé ; on n'a pas, je crois, examiné cet organe sous ce point de vue, depuis Giisson.

Le cceur est plus rapproché de la paroi tboracique, ce qui donne lieu à une matité plus étendue du cOté gauche et Si une absence du bruit respiratoire dans des points où on l'entend ordinairement. MM. Rilliet et Bàrthez(3) ont vu, en outre, le coeur quelquefois déformé , plus souvent dévié ; déformé , quand les nodosités costales internes s'impriment sur sa surface ; dévié, lorsqn'ellei repoussent son bord gauche en avant et font tourner l'organe sur son axe, de manière à diriger sa face antérieure à droite. Les mêmes auteurs citent deux cas d'hypertrophie du cœur, paraissant produite par la compression que ce déplacement , porté fort loin, lui avait fait subir.

Ce sont surtout les poumons qui portent les traces de cette pression des parois tboraciques. Les renflements costaux s'enfoncent dans leur tissu, y creusent une sorte de rainure verticale, au niveau de laquelle le poumon est aminci, d'une couleur plus foncée; 0 est aussi plus dense et moins aéré qu'Si l'état normal. Cette àlténh tion s'étend plus ou moins loin , suivant le degré de dépression des côtes; les poumons deviennent emphysémateux dans d'auures points.

Les conséquences de cet état des voies aériennes se comprennent facilement : la respiration est courte, haletante, plus ou moins

(i) Loc, cit.^ c. 2 , IV, p. 16.

(2) Cap. 2, III, p. 15.

(3) Déformations de la poitrine , dans le Journal des eonnaUsaneet médic.<hirurg,^ avril 1840.

ANATOMiE Pathologique du rachitisbie. 301

gênée. On entend souvent , au lied du marmare respiratoire , un soufiEle presque bronchique qui pourrait faire croire à une pneumonie. Les sujets sont exposera de fréquentes affection» de l'appareil respiratoire, maladies toujours graVes, parce qu'elles portent sor des sujets débiles; les petits enfants rachitiques de cet hôpital y mearent très-souvent de pneumonie. Cependant on ne doit pas toujours , dans ce cas , juger de la gravité de l'affection pulmonaire par le degré de la dyspnée , parce que la déformation du thorax ajoate à la gêne de la respiration.

D. les viscères abdominaux paraissent volumineux; mais le développement de Tabdomen en forme de globe est dû à trois circonstances : à l'abaissement du diaphragme, au reisserrement des côtés 9 à la flexion antérieure du rachis, qui réduisent la capacité abdominale et poussent les viscères en avant. La portion abdominale dn thorax osseux , soulevée par ces viscères, est plus dilatée que sa portion pulmonaire, et c'est aux fausses côtes que commence ce contraste entre le volume de la poitrine et celui de l'àbdomeo. Les gaz intestinaux , toujours abondants chez les enfants , le sont encore un peu plus, comme le dit Glisson (1) , chez les rachitiques , et augmentent la tension de la paroi abdominale.

On a dit que le foie était plus développé qu'à l'état normal , et Glisson (2) ajoute que , quoique plus volumineux , en général , il n'est pas autrement altéré. Je ne connais pas d'observatiôns^ modernes faites sur ce point.

Les lésions dti tube digestif n'ont d'ailleurs rien de spécial dans le rachitisme. L'entérite , le ramollissement de la muqueuse intestinale, Tengorgement des ganglions mésentériques , ne paraissent pas plus fréquents dans cette affection que dans d'autres conditions de Torganisme.

E. On observe des tubercules chez les rachitiques. Glisson (3) avait déjà noie ce fait. Portai (^), qui l'a également observé, en a conclu qu'il y avait un rachitisme scrofuleux; mais il a eu lé tort d'y comprendre le mal vertébral de Pott. Lugol a été plus loin; il range

(1) De RachUide, cap. 2, II, p. 13.

(2) Cap. 2, II, p. 12.

(3)Cap. «,1I,IÏI.

(4) Du fiachitiime, p. 74, 78 et «^iv., 1797.

simplement le rachitisme parmi ks affections scrofalenses. t«68-t&-^ hercules et les scrofalespeovent, en effet, déterminer le i«c1iitiiaie dans certains cas; mats, dans d'aotr«s; Ils: loi svccèknt an contraire on l'accompagnent comme nwe cMnpIleatîon oa ime simple coîncideDce. On ne voit pas phis detubercoleafx ckn les racU» tiques que chez les enfants non racfaitiques, ni plus de TadMtkpies parmi les enfants scroTuleax que parmi les autres»

MM. Rufz (1) etGfiersaut(2) ont même avancé qae tos-itaberciikB étaient moins fréquents dans le rachitisme que chez les enfints qui succombent à d'autres maladies. l\lais les vingt cas reciieilliS)par M. Rn&ne suffisent pas pour justi&er cette assertion.

M. Hervieux (3) , de son côté, a ^té frappé de l'existence <da.iachitisme chez le tiers des eoLnts tuberculeux qu'il a exanainé».au Boaibre de âl,* dq[)uis la naissance jusqu'à l'âge de trois k cinq ans. Il est regrettable que ce laboiieox observateur n'ait .pastrecherché en même teoips la propcn'tiondes nachitlqoes^parmi les enfants non aflEectés de maladies tuberculeuse^. Les tubercules sont .rares, en eSet, deia naissance. à l'âge de trois ans; le rachitisme règne.an contraire; précisément dans cette période. Jl est donc .possible que la forte proportion de racbitiques parmi les tuberculet^ de Bf. Htrvieux, dépende de la fréquence du rachitisme dans les premières années de la yie. C'est. peut-être par lamême raison que M..fiirfE n'a trouvé. que 6 tuberculeux, parmi ses. 20 racbitiques» Jont 13 avaient moins de deux ans et demi.

Al Al.. Décès et ^Brulé,. internes de nos services de scrafuleux/ ont bien voulu., sur ma denuuide » relever le nombre des cnliMits de leurs salles qui portent des .marques de rachitisme actuel op ancien. Us n'en ont trouvé que. trois. ou quatre sur cent. Cetle.proportion n'est certainement pas supérieure à celle qu*oa trouverait dans toute autre réunion d'enfants non affectés de scrofules.

£o définitive, il n'existe pas une liaison nécessaire eiitre le rachitisme et les scrofules ou les tubercules. Mais'il n'y a pas 3-anUgonisme entre ces affections ; je dirai même qu*îl y a une certahfe

(1) Gca.méd., 1834.

(2) Dict. de médecine, article Rachitis, 2«édît., t XXVII, 1843.

(3) Mémoire inédit, et : Barthez et Rillîet, Maladies des enfofiiSt t. III, p. 333 et 366, 2« édit., 1854w

aflinléf qui les npprodie 80ii?c»t , priDcipatemeet an "poiat de Tue étMogîqae, Cette affinité est snrtoot maniffste lonsiiqa'on Toit.les Mènes eotets, attemts de raclntisme dans lears^remièires années, Ftee phis lard de scrofules oa 4e toba-cales. Il semble qae les ■Unes ctuses paissent engendrer les scrofoles «n les tubercules à nue ^Mique de la Tîe, et le racbitisne à une antre ^poqoe, conuoe «Ses paraissent « dans des cas^ exceptionnels, produire à la fois les pienières lésions et la seconde.

F. Le système muscolaire des enfants rachitiques olfire deux genres d'altérations. D'une part, il souffre dans sa nutrition; les mosdes sont mous, pâles , amincis; d'autre part , ce système participe aux Tices de direction ei de configuration des os.

Cest surtout aux membres que le système musculaire est ainsi IKofondément modifié. Le temps a fait Justice de la bizarre hypothèse de Mayow (i), qui expliquait mathématiquement la courbure des €8 par le défaut d'accroissement des muscles, devenus trop courts ipour la distance de leurs extréniités d'insertion. Ce qui e^t irai, c*est que les muscles , après a?oir concouru acùveineut par leur contraction à la déforfnatîen des os , s'accommodent à la longue» m "vertu de leur force tonique de rétraction, aux dimensions inégales des espaces qu'ils parcourent , s'étendent , s'alloDgent sur la cmiTexité des courbures , et' se raccourcissent dans le sens de leur ooncaTîté ; ils tendent à fermer la corde dos arcs osseux du côté de h concanté. '

^MaÎB, dans ces modifications qu'éprouve le système musculaire, il faut distinguer les muscles profonds et les superficiels. Les premiers , adhérents aux os dans presque toute leur longueur, ne peuvent s'en écarter et leur restent parallèles. Telle est la disposition du vaste interne du bras, dans la courbure de Thuméirus en xlehors; du flédiisseur profond des doigts, du long 'fléchisseur du pouce, par ra{^n à la courbure du cubitus et du radius; celle des muscles fixés le long de la ligne Ipre, dans la courbure du fémur ; des muscles de la couche profonde de la jambe , dans' les diverses courbures dû tibia et du péroné, etc.

Les muscles superficiels, au contraire, faiblement bridés par leurs aponévroses d'enveloppe, §*écartent 'des *os et -se tendent

(1) DeBaMdde, p. 46 et sohr., Leyde, 1980.

entre les deux exlrémités de Tare osseax^ en décrivant des courbes beaacoap moins prononcées que celles des os.

Cette disposition des muscles concourt avec le changement de conGguration des os à transformer totalement l'aspect extérieur des membres. En voici un exemple sur ce dessin d'une femme morte à la Salpêtrière , à l'âge de soixante-neuf ans. La déformation considérable des membres inférieurs avait réduit sa taille à un mètre. Les jambes sont non-seulement, contournées, mais encore aplaties et étalées en travers, tant au niveau des os que dans leur portion charnue.

n faut remarquer néanmoins que les mnsdes ne sont pas toujours raccourcis, dans leur toialité, en proportion de la brièveté qu'ils préseùtent vis-à-vis des os déformés, parce que les articulations sur lesquelles ils passent sont souvent infléchies en sens inverse du membre incurvé , et que l'élongation qu'Us éprouvent par suite de cette circonstance compense le. raccourcissement que h courbure osseuse leur a fait subir. Vous avez vu , dans la dernière séance, le triceps sural ainsi allongé par la flexion exagérée da pied dans une forte courbure de la jambe en avant.

Une brièveté absolue , suffisante pour produire la tension et h résistance des muscles lorsqu'on veut eflacer la courbure des os, est donc un fait moins commun qu'on ne pouitaitje croire au premier abord. J'ai vu cette tension principalement dans les muscles insérés par leur extrémité inférieure à l'os incurvé , teb que le rond pronateor, à l'avant-bras, le pectine, les premier et second adducteurs, à la cuisse , etc.

Les muscles éprouvent encore des déplacements partiels qui ne sont pas sans influence sur leur action, et qui , en général, tendent plus ou moins à gêner leurs fonctions. La pièce n*^ 509 dû miosée Dupuytrên présente un tibia du côté gauche qui est droit dans ses deux tiers supérieurs, fortement courbe en arrière j| son tiers infi^ rieur, et , de plus , tordu sur lui-même dans son quart Inférieur, de manière que la malléole interne se dirige en arrière , et la facette péronière du tibia en avant et en dehors. Les tendons de la parde inférieure 0e la jambe décrivent, dans un cas pareil, des spires, avant de parvenir à leur destination. Le triceps crqral est déplacé de même dans les déviations du genou en dedans; la rotule est alors entraînée en dehors et à moitié luxée sur le fémur ; cette dis-

positioD chaoge tout h fait l'aciion des eilenseurs de la jambe. G. Cbez les rachitiques , les vaisseaux et les nerfs , beaucoup moiDs rétracliles que les muscles, suivent plus ou moins eiaclemenl la courbure des os. Les artères , en particulier, décriTent , en outre , des ftexuosilés comparables <i celles des vaisseaux du même ordre dans l'état de vacuité des organes creuï ou très-mobiles , susceptibles de varier de dimensions , comme l'estomac , l'uférus , la langue, l'iris, etc. Vous voyez cette disposition sur celle préparation du squelette et desartëres d'un enfant racbitique de deux à trois ans.

m. Obigihe des lésions RACHITIQUES. — L'auaioniie pathologique n'est pas seulement l'Élude de la nature morte ; elle a aussi pour mission de rechercher l'origine des désordres qu'elle signale. i ce point de vue, nous avons à nous demander maintenant commeat s'accomplissent les altêralloos anatomiqnes , et, en particulier, les transformations du tissu osseux qui constituent le rachitisme.

Glisson (1] , et presque tous les auteurs après lui , ont cherché avec raison au delà des os les causes de leur ,vice de nutrition ; car l'opinion qui (ait consister le rachitisme de l'enfance en une inflammation locale n'est pas soutenabk Je ne parle pas de l'ostéomalacie des adultes, à laquelle l' inflammation prend peut-être plus de part.

Ualheureusement, les desiderata de la science nous laissent encore dans une grande incertitude sur ces causes premières du rachitisme ; aussi les hypothèses n'ont-elles pas manqué h ce sujet.

Il y a juste cent ans, le médecin Navicr (2) se livrait, après Rufscb , à de nombreuses expériences sur le ramollissement des os par les acides, â l'occasion de la curieuse observation de la fumme Supiot, qui venait d'Être publiée par niorand (3). Navier concluait que la maladie de la femme Supiot avait été produite par des principes acides, sortes de tevatTU rachitiques mÊlés à toutes les htimenrs. C'était d'ailleurs l'opinion de Morand lui-même; Boerbaave

(1) Loe. cit., c. VI, p. 58.

(S) Obtervationi lur C amollissement det os. Paris, 1755.

(3) Hiitoire de la maladie tinguliére et de l'examen d'une femme dtname eapeu de temps contrefaite par un ramolUuement général des oî. Paria, 1752, in-lï.

BOUVIBB. 20

sa* DU RACHITISME.

professait égakment , daaas ses Éléments de ckimit , ^e le radàitis dépendait de ce que les sels acides de l'estomac ne subissaient pas, comme à l'ordinaire, la transformation alcaline ^ea passant dans la inasse des fcumeurs. Beaucoiyp d'antres depuis ont proposé la même explication ; on l'a appuyée , à l'exemple de Morand , sur le fait de la présence du phosphate de chaux en plus grande abondance dans les urines , fait qui aurait besoin lui-même d'êire vérifié et dont il faudrait surtout mieux déterminer les ocnditions spéciales.

Il est vrai que les sels calcaires manquent dans les os raçhitiques; mais est-ce parce qu'ils masquent dans le sang, ou parce qu'ils sont éliminés par d'autres voies? On bien parce que le tissu vivant de l'os est devenu incapable de les retenir et de se les apprêter! Questions II peu près instables dans l'état actuel de nos connaissances. Qnant à la prétendne fissehition des os par des Iramenrs acides, elle n'appartient plus qui rbistoire de la science.

Ce que nous savons, c'est que la grande fonction de VostéôBtf dans l'enfance , exige mie activité fonetionneBe spéciale , nne ^éuergîe partictilière de tous les organes qui servent à la iratrîtion, m concours favorable des éléments dn dehors introduits ^ïïùb l'organisme. Qnand ces conditions manquent , h formation osseuse est sospendne , il y a rachitisme.

M. Broca (1) a trouvé les premiers caractères anatomiques do rachitisme, ce qn^ft nomme le rachitisme f^ten^, svr presque tous les enfants affaiblis , amaigris , an-dessoas de qautTe am , dont il a en occasion d'examiner les os. Aussi est-il très-disposé H ne vtîr dans le rachitisme , avec Portai (2) , avec Pinel (3), qif un effet symptomatiqne de tontes les maladies capables de trouMer la nntri' tion dans l'enfance. Toutefois M. Broca réserve ravemr, et no» pensons qu'il agit sagement. Des faits nouveaux sons déiroSeroot peut-être un jour h spéùifleité du rf^hitistne. Si, en ^Sèt, k débifité jone un grand r(^ dans la prodnotkm de cet étaft putiiolegiqw, etle n'en est pas l'^ment unique. Sans cela, on ne v>eFrak pas» dans cet hôpital , des enfants minés par une maladie chronique,

(i) Recherches sur h rachitùtne, p. 53 et 75.

(2) Du rachitisme^ iiitrodiiction , p. 7.

(3) Nosographie philosophique, 5« édlt., 1813^ t III, p. 391

ANATOMIE PÂXIiûLO€»QU£ DU RACHITISME. 307

rèdote^N&âfiEfiia: d£gré de inarasine, n& presser encoraL que les léskNHi cbt lacliîiisroR lale&t ; Uodis que d'aïUires^ doBl 1« conaiitittr IMA eM beaMCoap noiB»^ altérée», ottt le syatèoie oweiix pnafiondé* netti déferisé.

QoDi qa'ii en Miit^ k Seal fait qui jioes soH bie» eoflkmi ^ iam$ rétîolegie du racUtisme , c'est celui qui se rattacha à cette doetnit d*iia MBi|rie arrêt de la j^odoction osseuse par la dimiim-ébm dfe kl vitalité géAérafe de rengauisme. C'est ie seul mode d'actieB q^e nous puiseioBfl saisir daus les causes détermioaates du radUtûiiMu

Ces causes sont : rhérédité, les naladiesde Tenteice» Thuiaidite «t MtBes coiidîtifMW' atmosphériqueft iusakilNres» uire mauvaise aBmeattfiiii

Al. Quand 4es parents rachitiquea dans leur oilHice dMineat le jour à de9 eafiuita ciiétMs et racbitiques à leur naissance ou peu aprèft «cpMBddet'parents serofuleux , vénériens^ d*une faible consMh tutiou wà Iropâfés^ dooneat des -produits semblables» FJjAflaence héréditaire pari^ incontestable. Le rachitisme congénital ^e peut dépendre que de causes de cette nature ou de cirooustancesprofwés à k mère pendant la gestation, ou enfin des condltieas particuliàres qui gênent le développement do iiœtus dans l'utérus, comme la compressiott du système lascalaire de l'un des fsetns dans les I^KMMesiea doubles^ etc.

B. BiSen déplus commun que de voir le rachitisme se développer kk suite des nudadies éroptives, des fièwes^ aiguës^ des entérites H itfireft affecliotts du tube digestif, ou bien après les orages de >]a dHilition.Xe sont encore des causes débilitantes» comme les tabec* 09k$ et les screfulet, dont j'ai parlé précédeonneot.

CL On peut en dire Jkulant de l'humidité, de l'insalobfité de l'air et des babitaliottSi» de k malprf>preté , qui entrent eertaineflMBt j^or beaucoup dans la production du rachitisme si fréquent ches les enfants ipauvres des^és .populeiises.

Sk La mauvaise alimeotatioB a toujours été considérée oomme unecanse trèanactive du racbilisme. C'est celle, en effet , qui •influe k plos directement sqr k composition du sang et sur les phénomènes nutritifs qui en dépendent, tels que le développement et raocroissement des os. Le Taohitisme n'cist alors qu'un kit parti- CQlier du tmoUe général de k nutrition.

Mais on a dit , en ootre , qae la composition , la nature des aliments, exerçaient une inflaence directe sur la formation des os, qoe certaines noorrices, par exemple, dont le lait contenait nne faible quantité de sels calcaires , pouvaient produire le radiitisme chez leurs nourrissons. Sans nier cette influence d'une manière absolue, je ne connais pas un seul fait qui prouve qu'elle soit réelle. On a cité des expériences sur des oiseaux, qui seraient devenus rachitiques par Tusage exclusif d'aliments dépourvus de seb calcaires. Ces expériences sout trop délicates pour qu'on puisse en bien apprécier la portée, avant qu'elles aient été répétées et vériflées par plusieurs observateurs.

On a prétendu encore que la nourriture animale était une cause de rachitisme chez les enfants très-jeunes; et on aurait rendu de petits chiens rachitiques en les nourrissant de viande au lieu de lait. La chose est possible, mais elle prouve seulement qu'il est on âge où une semblable alimentation exclusive convient peu aux organes digestiCs. Il ne s'ensuit pas que ee résultat tienne à une modification spéciale de la composition du sang ; l'animal a été mal nourri, voilà tout.

La pathologie comparée nous fournit des expériences tontes faites, qui jettent quelques lumières sur ces différentes questions. Les porcs deviennent souvent rachitiques ; ce qu'on attribue surtout à rhumidité de leurs étables et à une mauvaise nourriture, lorsqu'au lieu de glands , on leur donne , en trop grande abondance, des restes de lait formés presque uniquement de sérum. Befars (1) a décrit , en 18^7, une maladie de ce genre, compliquée de tumeurs lymphatiques, strumeuses, qui attaquait les porcs dé l^estphalie. Le régime animal ne paraît pas agir sur ces quadrupèdes comme sur les petits chiens dont nous avons parlé. M. Leblanc m'a affirmé que des équarrisseurs ont réussi à élever des porcs avec de la viande de cheval; ces animaux ne sont pas deyenos rachitiques; mais leur chair était trop ferme, et on les rerusait aux marchés. Les jeimes chiens contractent souvent des courbures des jambes , surtout au train de devant , qui porte plus directement le poids du corps. D'après les observations de M. Leblanc, ces

(i) Journal vétérinaire et agricole de Belgique, 1847, p. 498, extrait de : Magazinfur die getammte Thierheilkunde, etc., 1847.

courbures se Toient priocipalement chez les fories espèces, îi corps gros et lourd, chez les chiens de Terre-Neuve, par exempte, beau- i

coup plus raremeni chez les lâvriers. Elles se produisent ordioairenient quaud ces animaux sont atteints de ce qu'on nomme la maladie des chiens. On les observe également ciiei les chiens '

qu'où fait courir trop tôt à la chasse.

Dans ces espèces, le ractiilisme parcourt très -rapide ment ses périodes, ce qui est en rapport avec la promptitude de l'o^sirication I chez ces animaux. Voici une portion àa l'avani-bras d'un ciiien de ' six mois environ , recneiUie par M. Leblanc ; la paroi du canal mé- (lallaire est amincie , l'os courbe et déjà ëburné. Ce fait peut être | rapproché de ce qui se passe dans le rachitisme congénital éburné i observé par M. Depaul ; la rapidité de la maladie coïncide aussi , I dtDS ce cas , avec la rapidité du développement physiologique. :

Des causes analogues à celles que je viens de meotiunncr pro- |

duisent le rachitisme chez nos oiseaux de basse-cour. On assure J

que les oies que l'on lient immobiles et que l'on gave pour obtenir des foies gras, deviennent rachittques.

Behrs dit que la maladie des porcs de Wesiphalie était héréditaire. Daubenlon (!) se demande si les formes osseuses produites par nu rachitisme ancien et guéi'i ne pourraient pas aussi se transmeltre par la génération , et si ce ne serait pas de cette manière que ee seraient perpétués les bassets â jambes torses , par suite d'une lITectioa rachitique des premiers individus du cette variété.

Terminons cette séance par l'examen de quelques malades.

I" cas. — Voici un enfant d'un an. Gis unique de parents hien portants, qui habitent un logement humide. Sa mËre, qui le nourrit encore, nous aCBrmc que jusqu'à cinq mois, sa santé était trèsbelle; seulement sa tête était plus vulumineuse qu'elle ne l'est Ktuellement. Vous pouvez voir que les bosses frontales sont déveti^pées ; la fontanelle fronlo-pariétale est déjï fort rëtrécie; elle se < trouve située à gauche de la ligne médiane , sur laquelle on sent nue saillie osseuse qui appartient au pariétal droit C'e^t \\ un exemple d'un fait que l'on rencontre quelquefois, l'ini^al développement des deux moitiés du crâne des racbitiques. L'enfant n'a

(1) OEmrei de Buffan, dtscriplion du cMen, par Oiabenloa,

8(0 IH7 ]U€inTlSME.

cfncore aucnne dent ; les da?iciiles et tes imnéras ne sont f9» déformés, mais le» aTanl-bras sont légèremeot eovrbés et ienbles, et les poignets renflés ; le thorax est déprimé , plus à droîle qal gauche; on y trouve le chapelet bien prononcé^ An ndbis , existe iroe «eurbare postérieore qcri ne disparaiSt pas compléteneot dans l'extension. Les membres inférieiirs ne présentent fo^in peu ée courbure des fénurs. Ghei cet enfont , le racUtimie est donc léger, et dans le crâne il est déjV anrif é à la périocte de gaériaon.

IP cas. — Je ^OQS présente cette petite fille comme un type de rachitisme. La mère a eu six autres enfants, dont un seul , ^enu à terme» a vécu jusqu'à trois ans; il était noué. Cette petite fille, venue au monde en bon état, était maigre « débile en sortant de nourrice , à neuf mois; mais il paraît qu'elle avait encore les membres droits. Aujourd'hui , elle est âgée de deux ans, et voici ce q^e nous constatons : tête de volume normal, fomanelle persistante, onze dents saines ; le chapelet est marqué jusqu'aux dernières côtes, dont le large ëvasement contraste avec la dépression des parties latérales du thorax. Les clavicules sont courbées à angle en avant, vers Textrémité interne ; la courbure est plus forte St droite qa*à gauche. Les humérus offrent une courbure convexe en dehors dans leur partie inférieure, et les avant-bras une concavité da c5té de leur foce palmaire; ces os sont flexibles. Le ventre est développé comme une outre. Le rachis, un peu convexe en bas et en arrière^ perd complètement cette convexité dans Textension. Le bassin paraît bien fait Les membres inférieurs sont eovrbéi'e» defaora et aal la forme d'une S. Les pieds ont la direction des valgus. Cette enfant ne peut pas se tenir seule debout.

Ui* cas. — Voici une autre petite fille, âgée de trois ans,, dott la santé a éié bonne jusqu'à quatorze mois, A cette époque r ^ commence à languir ^ et à dix- huit mois on s'aperçoit qee ses genoux se portent en dedans. Elle oSire l'exenqde d'oa rachitisiBS presque localisé dans ce point : en eflet* il n'y a pas de rachitisoie crânien , les dents sont saines, le chapelet n'est plus guère a^ppré* ciable qu'à droite, le iherax n'est pas déprimé. Les membres supérieur;» sont droits et eflr^nt seulement le gouflenienL épipb|^saire. Mais les genoux, surtout le gauche, sont fortement déviés en dedans.