III. — Symptomatologie de la scoliose

A. Formes extérieures de la scoliose. — La courbure latérale de l'épine se présente, pendant la vie, sous trois états ou à trois degrés différents qui constituent, lorsque la dévis^tion ne s'arrête pas dans sa marche , autant de périodes successives , savoir :

SYMPTOM.\TOLOGIE DE LA SCOLIOSt.

1" A l'Élat iaieot, période iatente;

2' A l'état de déviatioa visible, période de déviation confirmée ;

3° A l'éiai de déviation assez avancée pour produire une véritable gibbosité , période de gibbosicé.

a. I" période, état latent. — Cette période se confond par des nuances insensibles avec la courbure latérale normale; les apophyses épineuses sont sur une ligne droite, ou bien leur déviation est si peu sensible qu'on resterait dans le doute sur l'eiistencc de la courbure, si elle n'avait pas d'autres signes.

Comme je l'ai dit pour la courbure aortique, c'est la dilférence de saillie des deux cdlés du dos, des deux côtés des lombes, qui seule permet de reconnaître la déviation.

Ainsi, dans la généralité des cas, la voussure du côté droit du dos , à la hauteur de l'omoplate , la saillie musculaire de la gouttière Tertébrale correspondante , sont accompagnées de la saillie du cûlé opposé des lombeii , du soulèvement de la partie inférieure du sacro-spinal gauche, et souvent d'une voussure dorsale gauche à la hauteur des dernières c6tes. On voit même assez fréquemment, an bas de la région cervicale gauche et vis-à-vis la partie supérieure de l'omoplate, une troisième saillie à peine accusée, due au soulèvement des muscles qui répondent â la convexité de la courbure sas-aortique. Les points opposés à chacune de ces saillies sont déprimés, aplatis, leurs reliefs musculaires effacés.

Les épaules proéminent inégalement, et c'est la première chose qui attire l'aitoniion des mères; l'épaule droite semble plus voluminense, ta gauche est comme aiïaissée. L'angle inférieur de l'omoplate est particulièrement soulevé et saillant du côté droit; quelquefois pourtant c'est le contraire , lorsque , par exemple , la voussure costale inférieure gauche remonte jusque sous la partie inférieure de l'omoplate. D'autres fois, c'est la partie supérieure du scapulum qui est plus soulevée qu'k droite, parce que la. saillie cervico-dursale gauche descend plus bas qu'à l'ordinaire.

Eu faisant porter les bras fortement en avant et en haut, ou en les faisant croiser avec force sur la poitrine , en même temps que le tronc se penche en avant , on s'assure aisément ijue toutes les difTf'rences de saillie des épanlis ne sont que ries effets de la diffé-

BOUVIEII. 35

rence de forme des plans do thorax Bur lesquels dles reposent

L'épaaie droite , outre qu*elle est plus saillante , est ordioairement plus élevée que la gauche ; cependant cela est assez variable selon la proportion et l'importance relative des deux on trois courbures du rachis, et aussi solvant les diverses attitudes du tronc

La direction des omoplates diffère : la gauche est plus oblique que dans Tétat naturel ; son angle inférieur est reiefé en dedans et se trooTe souvent plus haut que i*ahgle inférieur de TooMiplate droite ; il en est de même de l'angle interne.

Vus en atant, les moignons des deux épaules, les siReiB ^ ki séparent de la poitrine , sont rarement parfaitement symétriqèes «t présentent des irrégularités en rapport avec celles de la partie ))ostérienre. La clavicule gauche est ordinairement plus saillante qKe la droite à son extrémité sternale.

On commence assez souvent à tcrfr, dans cette période , des déformations de la région antérieure de la poitrine , notamment iM saillie antéro-^aoche , soit dans toute sa hauteur, soft à pMir da ddn gauche ou seulement au-dessous.

Le flanc droit est légèrement excavé, le gauche plu» plein et plus droit Cette disposition fait ressortir la saillie de la imichi droite et diminue celle de la hanche gauche. Cette dilRrence des hanches est encore une de celles sur lesquelles se -porte tout d'abord l'attention des mères.

Tous ces traits extérieurs de la diffintuité sont encore exigérêi par les attitudes des sujets. Celles-ci sont un effet de fa déviattoi» et il importé de les distinguer des simples 'flexions habttiMlles tjai ne iK>nt pas accompagnées de défornoation.

Je n*ai pas à vous présenter d'eiemple bien caractérisé dt soe- Uose au premier degré. Voici cepéndantune péll^ fiHe de irtfstti et demi qui me paratt atteinte d'une scoliose pleurétique Goauntn* çante. Ses parents sont très-dfoits ; elle ne l)résente pas de trauôide rachitisme. H y a six mois qu'elle a été atteinte d'une pleurésie éa t^é droit, et il existe une scoliose par flexion à concavité droite. Les cotes sont aplaties de ce côté, tandis qu'elles sont plus convexes à gauche. Il y a deux centimètres de différence dans la circonférence des deux demi- thorax. Les apophyses épineuses ne sont pas déviées, te qui, joint à l'absence d'autres signes, indique que la déformatioa est très-légère ; peut^-être même n'y a-t-ll que simple flesion.

SYHPTOHATOLOGIE DE LA SCOLIOSE- 43t

b. il'période. — Les caractères extérieurs qui se sont montrés dans la première période s'exagèrent dans la deuxième; il s'y joint en outre la déviation visible des apophyses épineuses.

Cette déviaiion des apopliyses présente les caractères de la courbure sigmoïde, en S venicale, que l'anatomie pathologique nous s fait connaître, excepté dans un petit nombre de cas où il n'eiisM qu'âne seule courbure. L'elîet de la torsion, qui masque entièrement les incurvations du racliis dans la preoiièrc période, les atté^ Bae dans celle-ci , et ce n'est qu'en tenant compte de ce fart quq l'on pourra juger avec quel(]ue exactijudc de la cuuformaiioQ de II colonne verti'brale par la seule direction des apophyses êpiiteuseB.

On apprécie celte direction en tendant un fil de la septième apo- (diyse épineuse cervicale â la crête médiane du sacrum, et eu mesurant la dislance de cette ligne aux apophyses les plus déviées, c« qui donne la flèche des cnurhures. Dans les courbures oblique» de la troisième période , on obtiendrait ainsi la flèche d'ane son« de courbure composée ou ficxueuse , non celle des courbes particulières à direction opposée; pour avoir celte dernière , il faudrait tendre le fil successivement entre les deux extrémités de cbaqua courbnre.

Je ne reviens pas sur les formes variées que les courbures peuvent revêtir dès la deuxième période : je les ai indiquées dans l'anatomie pathologique.

En même temps que les courbures se prononcent, les gibbosités, qui ne faisaient que poindre dajis la première période , commencent i se dessiner peu â peu; mais elles restent toujours arrondies; ce n'est qu'une voussure exagérée des côtes qui ne rend pas encore le Ihorai méconnaissable. Les dépressions correspondantes se creusent t proportion. De là plus d'irrégularité dans les deux côtés du tronc , plus d'inégaliié dans la hauteur et la saillie des épaules, une l^us grande disparate dans le galbe du torse à droite et â gauche. Dans la scoliose commune, ce galbe ressort à la hauteur du bras droit, qui le rencontre en se rapprochant du tronc; il est, au contraire, écbancré ï gituche, où le bras reste séparé du cdté correspondant par un inlervalle plus ou moins marqué. C'est l'inverse & la hauteur dts lombes : le flanc gaucbe, saillant, est t>ur la même ligue que la hanche; ledroit dccrit, au contraire, une ligne concave fortement rentrée. Il y a comp^tsalion exacte dans ces incii-

4S« COURBURES LATÉRALES DU RACHESk

liaisons opposées du tronc , comme dans les deux courbures qui les produisent ; c'est là un des caractères qui distinguent cette période de la suivante*

Les déformations de la région thoracique antérieure sont jdos constantes et plus prononcées dans cette deuxième période que dans la première. Toute la région antéro-gauche, dans |a scoliose commune, est plus bombée; elle soulève le sein et le rend plus saillant. La partie inférieure de cette région est quelqnefcHS saillante à droite , du côlé de la convexité de la courbure dorsale, par Finfluence de la courbure inférieure, à convexité gauche, sur la conformaticm des dernières côtes.

€. IIP période. — Elle commence, dans la scoliose commune» au moment où la courbure dorsale, devenant prédominanle, entraîne le tronc à droite et fait pencher sa partie inférieure dans ce sens. La difformité change alors d*aspect : rin^;alité des deux côtés du tronc s'accroît dans la région dorsale et diminue aux lombes; la région lombaire , en s'inclinant \ droite, se porte sur la hanche correspondante, la couvre, la déborde, en même temps qu'elle s'éloigne de la hanche gauche, qu'elle laisse à découvert. Il résulte de là que le relief du flanc gauche disparaît , que la concavité du côté gauche se prolonge jusqu'au-dessus de la hanche, qui devient de plus en plus saillante; à droite, au contraire, le flanc se relève et ta hanche s'efface. Ce n'est qu'en arrière qu'il reste des traces de la saillie du côté gauche des lombes et de la ^ pression de leur côté droit Toute la région inférieure du tronc, obliquement dirigée comme le rachis lui-même^ n'est plus située d'ajftefflb sur le bassin , et l'équilibre n'est rétabli que par le retour de la région dorsale supérieure vers le côté gauche, par l'inclinaison de la région cervicale dans le môme sens, et par rabaissement du membre supérieur gauche. La tête revient un peu \ droite pour limiter l'effet de cette seconde inflexion.

C'est dans cette troisième période que se montre la gibbosité proprement dite , formée aux dépens d'une grande partie du thora, complètement défiguré. Jusque-là le çujet pouvait passer pour avoir seulement une épaule forte; il ne peut plus échapper désoriBais à la qualification de hossu.

Cette gibbosité, fortement proéminente et comme détachée de

SYMPTOMATOLOGIE UE LA SCOLIOSE. 417

la snrface du tronc , d'abord arrondie , puis de plus en plus anguleuse par saiie de la flexion de l'angle des côtes, est tantôt globuleuse, ramassûe , tantôt allongée en Torme de côte de melon. L'épaule correspondante la couvre d'abord et en forme le point culminant; mais, à la longue, l'omoplate est rejctée sur son côté externe. Cette bosse monte plus ou moins haut vers la région cervicale, qni peut s'y trouver en partie comprise. Dans d'autres cas, ce côté du cou est au contraire déprimé , et c'est le côté opposé à la gibbosité qui est saillant

La base de celte sorte de protobérancc se confond en dedans avec la ligne courbe des apophyses épineuses; le milieu de cette ligne est souvent caché sous les muscles de la gouttière vertébrale , situés sur le côté interne des fortes gibbosités.

Les déformations thoraciques antérieures prennent le plus grand développement dans celte troisième période; c'est alors que se votent les dépressions profondes, circonscrites, au niveau des cartilages costaux, les saillies irrégulières de ces mêmes cartilages ou des côtes elles-mêmes, etc. C'est encore h la même époque que le sternum apparaît sous la forme d'une gibbosité médiane , comme dans la cyphose.

Je n'ai parlé que de la scoliose commune, à courbure dorsale principale procédant d'une courbure sigmoïde. Une courbure dorsale, primitivement simple, i laquelle s'ajouteraient plus tard des courbures secondaires, suivrait la même marche. Dans les autres formes de déviation, telles que la courbure lombaire ou lombo-dorsale principale, les scolioses h courbures dorsale et lombaire égales, la courbure cervico-doraale principale , la troisième période ne se distingue de la deuxième que par le degré de la dilTormitê , et surtout par les proportions et la forme des gibbosités.

L'examen de nombreux sujets, gibbeui i divers degrés, va nous servir à compléter ces notions sur les caractères extérieurs de la scoliose dans ses deuxième et troisième périodes.

I" cas. — Jeune fille de onze ans et demi. Scoliose rachitique au deuxième degré. Les tibias sont délormés, preuve de rachitisme. Il ï a deus courbures disposées en S verticale , une dorsalu droite et une lombaire gauche ; celte dernière est un peu prédominante. Il n'y a pas de troisième courbure appréciable. Les muscles

4lt COURBURES LATÉRALES DU RACHIS«

de la région dorscHlombaire ganche sont déprimés dans leilr portion iopérieore ^ et forment inférieiirement nne saillie asseï consi^ dérable. A droite, c*est précisément rinverse : la saillie est en haut; Fai^alissement siège en bas « à la région lombaire. Cette altematife de saillies et de dépressions est, tous le savez, le signe pa(ho$pM>moniqne de la scoliose qnand les apophyses épineusea ne sont pas déviées.

Le flanc gauche est saillant et masqoe la crête iliaque; le flaoû droit est déprimé et fait saillir la hanche. L'omoplate droite est élevée et saillante; son angle infériem* est soulevé. Yons n*avez pas oublié qae cette proéminence de Tomoplate et des muscles lom* baires est due aux côtes et à Tépine, qui sont cachées sons eux0t qui les soulèvent

n* cas. — FiHe de cinq ans et demi. Scoliose au dentiëme degré, en S verticale. Gourbm-e dorsale à gauche; petite dépression du flanc gauche.

IIP cas. -^ Fille d'un an. Petite courbure à convexité gauche; lei côté droit du dos est aplati. -Deuxième période commençante.

ly* cas. — Fille de trois ans et demi. Courbure raohitique à gauche. Deuxième période.

Y' cas. — Garçon de sept ans, sujet rachitique. Il a eu une luxation de Pépaule gauche qui a précédé la déviation. La scoliose est aà deuxième degré, et présente une S verticale ou plutôt un zêta.

YP c€^. — Garçon de huit ans. Scoliose rachitique , courbure dorsal^ très-peu étendue. A la hauteur du sein , vous remarque! une saillie antéro-gauche qui est le rudiment de la gibbosité antérieure.

y II' cas. — ^* Jeune fille de quatorze ans, an début de la troisième période, présentant une gibbosité dorsale commençante. La courbure dominante est au dos et à droite. Au cou et aux lombes, il y a deux petites courbures de compensation. A gauche , la flèche qui mesure la déviation dorsale est de vingt-sept millimètres environ. Le tronc présente une inclinaison générale de bas en haut et de gauche à droite; c'est la disposition habituelle. Le bassin ne correspond plus à la région moyenne du dos, il semble reporté à

STMPTOMATOLO^C DE LA SCOLIOSE. 439

ganthe. La hanche gauche offre la saillie qni répond à la coarbure doraâlè droite principale; La créle iliaque droite est effacée. Les côtei et l'épaule forment une saillie à droite* Ici , il y a peu d^élévation de Pépaule , ce qui indique que la courbure s*étend peu à la région cervicale, L'omopldte gauche est oblique; Fangle inférieur ççt releyé ^ l'externe abaissé. Le soulèvement. de Tomoplate est évi*demmeàt dû aux côtes , qui forment sur chaque côt^ du thora^x dfis plans différents; les épaules en elles-mêpies sont d'un yqliimç puf^tea^ent égal.

¥111* eoê. — Fille de dix-neuf ans. Troisième degré. Scoliose due à rinflueBce de plusieur; causes. Le sujet a été atteint de ra<^ cbitisme dans son enfance; la scoliose spontanée s'est dévelqppée à huil an9« et a saqs doute été favorisée par l'affection rachitique çt par uhe certaine influence héréditaire. Vous voyez en. effet qqe le cdté droit de la fiice est moins développé chez la mère et çbei; l'enfaot,

Jdi nous retrouvons les mêmes caractères que dans le t^$ fvécèdent ,t ^ même plus prononcés. L'omoplate est bien pli^s çbaaséç siirle côté. Le creux du -flanc gauche est également très-pronooç^. Remarquez la forme anguleuse des côtes; c'est un des caractères do troisième degré de la scoliose.

IX!" cas. — Fille de treize ans. Scoliose au troisième degré. Mêmes caractères que la précédente.

jLa courbure supérieure est ici assez marquée, et se traduit par une saillie çervioo-scapulaire gauche.

X* e€Uf. — Fille de neuf ans et demi. Rachitisme dans Tenfance. €oiiri>ore persistante du fémur. Scoliose du troisième degré cominençaiite. (jourbure dorsale droite principale.

XV çds. — Fille de seize ans. Scoliose rachitique parvenue au troisième degré. La mère insiste beaucoup sur des convulsions arrivées dans renfance.9 mais je ne trouve aucune trace de rétraction. La cporbpre, dorsale gauche, a comniencé à deux anç.

XIP cas. — Fille de douze ans et demi. Courbure inférieure gmdie principale. Dépression profonde du flanc du èôté opposé. €'est une gibbosité dorso-lombaire, une courbure dorso-iombaire principale à sa troisième période.

4iO COURBURES LATÉRALES DU RACUIS.

XIII* cas. — Fille de deux ans et demi Courbure à gauche comme dans le IV' cas» mais plus prononcée, approchant de la troisième période. L'enfant est rachitique, conmie le prou?e la convexité exagérée des fémurs.

XIV' cas. — Garçon de quinze ans. Courbure dorsale gauche. Pas de rachitisme pour expliquer la direction delà courbure, mais Tenfant a eu une pleurésie droite il y a deux ans et demi. Il y a encore des traces de vésicatoire de ce côté. La déviation parait récente , et n'existait pas , au dire de la mère , il y a quelques mois. £lle se trompe évidemment, la déviation remonte plus haut, mais il est possible qu'elle se sdt rapidemgit accrue depuis peu.

XV* cas. — Garçon de seize ans , rachitiqne. La déviation remonte è Tâge de quatre ans. Courbure dorsale droite dominante, avec courbure lombaire prononcée. Gibbosité anguleuse consîdéra- Me; grande obliquité de Tomoplate gauche. Gibbosité costale inférieure gauche. Forte saillie sternale. Ce cas est un exemple de la doublé bosse antérieure et postérieure du polichinelle. Les organes tboraciques paraissent gênés ; il y a des palpitations et de Fanhélation. Remarquez le peu de hauteur de l'abdomen.

XVI' cas, — Garçon de sept ans. Courbure dorsale gauche analogue à plusieurs des précédentes. La déviation, due au rachitisme, a commencé avec cette affection dès le bas âge.

Ces enfants à courbure dorsale gauche justiGent ce que je vous ai dit de l'égale fréquence de la scoliose rachitiqne à droite et à gauche.

B. Influence des mouvements sur les courbures (1). — Nous n'avons encore considéra dans les sujets gibbeux que les formes extérieures sous lesquelles ils s'offrent à nos regards , et qui se retrouveraient également sur le cadavre. Nous n'avons guère vn chez Hos malades que le squelette revêtu de ses parties molles. Jetons maintenant un coup d'œil sur ce qu'il y a d'animé, de réellement vivant dans ce tableau.

Il faut d'abord tenir compte de ce qui se passe pendant la ?ie dans les articulations du rachis dévié.

Les courbures de la scoliose varient en raison du mouvement de

(1) Dixième leçon, 24 juillet 1857.

SVMPXOMATOLOGJIC UE LA SCOLlOSb. Ht

ces articulations. C'est ce qu'on observe dans deux circonstances : 1° dans les mouTements passifs imprimés aox vertèbres par le poids des parties, par des pressions extérieures, etc. ; 2" dans les monvements actifs déiorminés par les muscles.

a. action de ia pesanteur et des pressions extérieures, — La position horizontale et la station droite du tronc exercent sur les courbures une influence contraire : la première les diminue, la seconde les augmente. Ce donble effet est bien plus prononcé ici que dans tes variations diurnes des courbures an téro- postérieures normales , dont je vous ai parlé k l'occasion de la cyphose. Il se produit par un mécanisme analogue. Pendant la station, les ligaments intervertébraux sont comprimés â la concavité des courbures par le poids des parties, par la pressinn des muscles qui font équilibre i ce poids; dans les ariiculaiions diarltirodiales correspondantes, les apopbyses articulaires des vcrtËbres supérieures glissent \ proportion , de haut en bas, sur les apophyses articulaires des vertèbres inférieures; les lames se rapprochent du même côté, leur ligament jaune est comprimé. On conçoit que l'inclinaison des vertèbres favorise singulièrement ce mouvement; aussi est-il d'autant plus étendu que cette inclinaisou est plus considérable, sauf les résistances qui s'organisent dans ks racbis courbés depuis longtemps , et qui diminuent leur mobilité. On comprend ï peine comment, dans les cas extrêmes, les ligaments, qui supportent à eux seuls presque tout l'elforl de la pesanteur, retiennent encore assemblées des vertèbres couchées de champ. J'ai vu, sur quelques pitces, des corps vertébraux qui avaient cbevauché les ans sur les antres par l'effet de cet effort , et qui avaient cessé de se correspondre dans une petite étendue; mais ce mouvement avait été promplement arrêté par des osiéides développées au voisinage de cette subiuxation.

La position horizontale, soulageant les vertèbresdu poids qu'elles supportent dans la siiuatiou droite , fait cesser ces effets immédiaLi de la pression verticale. Les ligaments s'étendent à la concavité des courbures, les apophyses articulaires glissent en sens contraire et reprennent leurs rapports naturels. La position des parties sur un plan droit et résistant , la pesanteur, qui agit perpendiculairement i l'axe du corps, tendent même â écarter quelque peu les vertèbrcii dans le ggna de I» concavité.

442 COUR'BtniES LATÉRALES DU HACHIS.

Le changement d*aspect prodnit par le passajge de la positron hsrizontale à la position verticale, et't^u;^ versât est sortont trèsprononcé chez les jeunes snjets.* On toit ainsi , dans certai» cas, la même dévialiop spinale passer en on instant da premier degré an dentième» et revenir aussi furomptemeitt au preinier degré; e*est-à^ire qne les apophyses épineuses décri? ent une coorhe seasible dans la station, et n*en offrant pas de distincte dans Ui positios horizontale. De même, des défialions dorsales dominâmes de II troisième période , accompagnées, pendant là station,' de cette iihclinaison lal^ale du tronc qui ajoute tant à la difformité, sembleat rétrograder et repasser à l'état d*S verticale qui earactérise k seconde période, quand la position horizontale vient diminuer. k courbure principale et surtout l'inclinaison des vertèbres intérieur res. Il va sans dire que, dans les observations de cette natm^^ os a soin de donner au tronc la même dhrection antérieure. ou postérieure, sans quoi elles ne seraient pas exactement comparaUeiL '

Une différence de statore se produit dans ces etrcoosianees es même temps que la différence de forme; le corps grandit dans us cas 9 se rapetisse dans l'autre.

Les pressions extérieures d'un plan inégal sur lequel le corps repose. Impriment au9si aux articulations vertébrales des moihvements qui, tantôt augmentent, tantôt diminuent .les coorburifi selon le sens dans lequel ils s'opèrent; Cela est subordonné à h ferme dn plan et au côté du corps qui loi correspond.

Des pressions agissant sur les côtés dn trône, dans la statieSi peuvent produire des iiouvements analogues, en s'sssocîast à l'aetion de la pesanteur ou en Uannihilanl.

Les articulations du rachis exécutent encore des monvemeM^ passife qui modifient les courbores, lorsqu'ime force étringère suspend le corps par la tête ou par les membres jnipérieurSv ^ manière que le poids des parties inférieures écarte. les vcarièbrei au côté de la concavité. Les effets obtenus, dans ce cas, sont très-aai* logues à ceux de la position horizontale , et ils seraient encore plus marqués, si les muscles contractés ne bornaient l'écartemeot dès os.

On peut observer la plupart de ces faits sur le cadavre comme sur le vivant, et c'est là un moyen précieux de constater de visu

les modifications qui s'opèrent dans les srticnlatioils des vertèbres, i

SnfnOMATOLOCIE DE LA SCOLIOSE. 443

C'est ainsi qu'en exerçant des efforts de redressement snr nn raehîs dévié provenant d'une jeane Glle de vingt-quatre ans, j'ai pu, dans une communication à l'Académie de médecine (1) , faire voir rallongement des ligaments intervertébraux à la concavité des coorbores, et ieàr extrême tension dans nn effort considérable qai ne tendait pas pins les muscles que .dans Texpérience répétée dernièrement sous vos yeux.

Ofi devine quel rôle important jouent ces mouvements passîfii des vertèbres dans Taccroisseroent pn^ressif des déviations abandonnées à elles-mêmes, et quel parti la thérapeutique de la scoliose peut tirer de ces données fournies par Tobservation.

£• E^ts de t action musculaire. — Le mode et Tinfluence de l'acUon musculaire, dans la courbure latérale. de répiae, nous arrêteront quelques instants,

Dd9 te début de la scoliose, l'action musculaire teud à se coor-

donner de manière à produire des attitudes spéciales : la tête , que des épaules, le bassin, s'inclinent à droite ou à gaucbe^ 3ur(out ^^ns la station. L'enfant étant debout se. hanche presque tQujours dans le même sens, du c^té de la concavité de l'une ou l'autre fconrbure. Ces attitudes sont instinctives ^t en partie. involontaires; dles résultent des tendances naturelles du rachis , et le sujet s'y abandonne parce qu'il les trouve phis commodes, parce qu'elles exigent moins d'effort de sa part. Elles augmentent presque toujours momentanément les courbures et favorisent leur accroissement. On ne les confondra pas avec les attitudes qui peuvent précéder la scoliose et contribuer à )a faire naître.

Le mode d'action particulier des muscles du rachis a donné lieu à d'étranges méprises. J'ai déjà dit un mot, dans l'anatomie pathologique, des conditions noiivelles dans lesquelles se trouvent les muscles de l'épine. Au lieu d'agir également à droite et i gauche dançla station sur les deux pieds, comme à l'état normal, ils sont, de

3ote nécessité, inégalement contractés. Ceux qui, dans la forme la ^ os commune, répondent à la convexité dorsale, sont plus tendus et se contractent avec énergie pour maintenir l'état de station; ils forment souvent une espèce de corde entre le bassin et le rachis ou les dernières côtes, surtout s'ils font effort pour retenir le tfonc

(1) Bulletin de VAcad, de mêd,, t. IIII, p. lOiO.

444 COURBURES LATÉRALES DU RACHtô.

penché en ayant. Cette corde est encore plus manifeste lorsque, fixant le bassin d'une main, on essaye avec l'antre de soulever le bas du demi-thorax droit, ce qui comoiuniqne inévitablement an tronc une impulsion de droite, à gauche. Le sacro-spinal droit est alors très-dur, fortement contraaé , parce qu'il réâste de tonte sa force à cette impulsion. Croiriez-vous qu'on a vu là an mosde rétracté ? qu'à défaut de pièces patholc^iques propres à démontrer la rétraction dans les cas de ce genre,, on a cru en trofnver k preuve dans cette observation physiologique? On a fait plus : à l'aide de ce seul fait, on a édifié toute une théorie touchant l'étiologie de la scoliose. Ceci est assez curieux pour que je vous en dise deux mots*

Ludwig (1), Shaw (2), ont cru que la double courbure latérale du rachis commençait généralemient par la courbure lombaire; mais cette idée , basée sur des vues spéculatives , n'avait pas été confirmée par les faits; la plupart des auteurs l'avaient rejetée. On a repris cette doctrine, et l'on a soutenu que^ puisque le sacrospinal droit se montrait rétracté dans l'expérience précédente, c'était lui qui primitivement inclinait la colonne en totalité de soà côté; que les autres courbures n'étaient qu'une conséquence de cette première inclinaison (3). On a d'ailleurs quelque pieu varié ce thème en plaçant le si^e de la rétraction dans divers fa^ceaux musculaires, et même dans les deux muscles parallèles des côtés droit et gauche (&).

Ainsi, cette énorme courbure dorsale que vous ayez soosles ylBut, qui nous paraît évidemment primitive, ne serait qu*uoe suite de cette petite courbure oblique des lombes qui l'aurait pré* cédée et qui» pour nous, n'est qu'une courbure secondaire de compensation ou d'équilibration. n

Il né faut pas de grands frais de logique pour battre en brèche un pareil système. Il suffit de changer la position du sujet , dt le placer dans des conditions telles que son sacro-spinal droit ne soit plus provoqué à entrer dans une si violente contraction , et le fan-

(1) Adversar. med.-pracL^ t. II, part. 3, IV, p. 559, 1771.

(2) Loc, de, p. 52.

(3) Bulletin de l'Académie de médecine, t. VIII, p. 1064.

(4) Ibid., p. 1155,

SYMPTOMATOLOCIE DE LA SCOLIOSE. 445

tome de rétraction qu'on invoquait s'évanouil , lont l'échafaud^ qu'il soulenait s'écroule.

Mettez le malade dans la position horizontale, soulevez le milieu du tronc pour qu'on ne dise pas que les attaches musculaires sont plus rapprochées que dans la station , il vous sera facile d'obtenir la cessation de tonte contraction, et vous ne trouverez plus de muscles raccourcis, durs, tendus, et, en apparence, rétractés, quelque aiiilude que vous donniez au tronc. Naturellement, les muscles se tendront un peu, quand vous éloignerez par trop lems points d'atiacbe, comme ils le font chez un sujet bien conrormé; mais ils se lendront des deux côtés alternativement de la mtlme manière, en raison de l'étendue des mouvements que vous imprimerez à leurs eitrÉmités. Lorsque vous voudrez redresser les courbures, vous ne rencontrerez alors dans les muscles guère plus de résistance que sur le cadavre; tant que vous parviendrez à faire taire la contraction, aucun ne se présentera sous la forme d'une corde arrêtant l'elTort, comme cela arrive dans le pied bot, le torticolis, etc.

Voulez-vous vous assurer d'une autre façon que c'est bien une contraction passagère, et non une Tétraction permanente, qui raccourcit et durcit le sacro-spinal dans l'expérience précitée î An moment où ce muscle est si court , st tendu qu'il semble impossible d'éloigner davantage ses deux extrémités, faites flécliir le tronc en avant ; le dos va se voiiter, ses muscles vont changer tout i coup de dimensions ; ils décriront, comme les os, une courbe, et, en les mesurant , vous trouverez votre sacro-spinal subitement allongé d'un tiers ou des deux cinquièmes, parce qu'il s'eut relâché, parce qu'il s'est comporté comme son congénère, comme tout muscle doué d'une longueur en rapport avec celle du squelette.

L'influence évidente de la contraction musculaire sur les courbures latérales de l'épine , — tant que ses articulations sont mobiles , — ne peut être complètement déduite des effets ordinaires de cette coniraciJon chez les sujets bien conformés. Je vous ai fait voir les formes diverses que les fléchisseurs latéraux du tronc peuvent donner h la colonne verlébrale, daus les flexions latérales physiologiques. Or ces formes sont tout autres chez les sujets aileintB de acoliose, déjà infléchis laléralement dams deni on Irob

u» coummus latébaus ou iuchui.'

aou» Si le hait da tronc le peDcbe à droite, par ezemplei la oa^ lonne lombaire déjà inclinée à droite peat bien ae fléchir davantaga dans ce aena; mais la région dorsak, concave à ganche» ne fsdt que ae redreaser un peu et reste ploa ou moins flécbieii ganche;ai partie supérieure seule soit la direction des lombes et décrit ooomie elles une courbe à concafité droite. Si la flexioA ae fait Jl gauche , c'est la région lombaire qui ne peut obéir à xe mouf a» ment, et /la région dorsale seule qui l'eKécnte. Bemarquei qnsj tandis qu -une des courbures se redresse dans cas fieiions latéraka^ rentre augmente.

L'inclinaison, des lombes sur le sacrom par ractîon nnacolaiii peut • comme dans l'état naturel , se produire en sens inverse i$ la flexion latérale do rachis, lorsque ccllerd s'opère dans h $m de k concavité d'une courbure. C'est ainsi que, dans la couriNirt dorsale droite dominante, riaclioaison lombaire peut être aag* montée par les fléchisseurs latéraux des lombes, «i m^e tsmpi que les fléchisseurs latéraux opposés de la région dorsale augmao** tent la courbure dorsale. L'effort contraire, tendant k dlminner rinciinaison lombaire et à redresser .la courbure dorsale, «st fort difficile à effeauer, sQuvent impossible, et ne peut étr» aoutaonaa delà, de quelques instants.

En appréciant cette influence, des mquHdes sur les coorbuies» an devra éviter une erreur que j'ai vncommettre : c'est de croire ai redressement des courbures, lorsqu'un excès de cambrure da troofi ne fait que les rendre moins apparentes en déprioaant h saillie des apophyses épioenseft On n'oubliera pas non plus que lé direction de ces apophyses ne r^ésente paa exacteoaent celle doi corps vertébraux;, et qu'elles peuvent être ramenées Inné ligne droite sans que la colonne antérieure cesse d'être courbe.

Il est clair que les mouvements actifs du rachis, comme; sei mouvements passifa, peuvent oontriboer puissamment, soit h l'ag- ^vaiion, soit à fa cure des dévfations vertébrales, nous verroas, dans le traitement de la scoliose, comment on a tenté d'ajouter encore au pouvoir des muscles du rachis en combinant avec leur u* tion celle des muscles des autres sections du corps, et comment oa a également réuni, dans certaines circonstances, l'influence des mouvements musculaires et celle des mouvements passifa commo* mqnés à h colonne vertébrale, dans fa snsp^sîon par les bras, par

SYâCPTOMiTOLOGI£ DE LA, SCOLIOSE^ 447

exeoiple» position qui jolpt à un exercice musculaire actif les effets de la &ajq[»easion passive du corps.

G; Influence de la scoliose sur le8 tosciioius. ^ La pi«« patt des Rian|festations de la vie se ressenteni de la conforoiatîoli qu^entratne la scotlote ; de là de âou^eaux traits à ajouter ad tableau de cette aAeciibu , ceux qui dérivent des altérations fonctionnelleg.

La première et là deuxième période n'apportent tomefoia que peu de changements dans Tétat des fonctions; ce n'est qu'au degré qui constitue là gibbosité proprement dite que ces modifications sont bien marquées. ^

Cependant quelques troubles fonctionnels ont son?ent été ratta* chéB à des déflations encore peu aTancées* Levacfaer def la Féiî-» trie (l) dans le siècle dernier, Delpeeh (2) dans celui-ci, ont dit aToir tronTé maintes fois dans des courbures de l'épine doat on ne s'était pas aperçu la éause d'accidents diters que rien n'afaît pu càlmei^; tels que : douleur habituelle à i'épigastre ou dans un eftté de la poitrine , accès d*asthme , toux , perte d'a{^étit, ttouble des d^estlons, diarrhée, amaigrissement, lésions diverses de i'inner^ Tatiod, etc. Sans doute on fera bien de suivre la recommandation de'ces auteurs, d'examiner la colonne vertébrale quand des symp^ tomes insolites persistent sans cause connné ; mais U m'a paru bien rarement déniontré que les accidents de ce genre fussent rédie^ lEfent dus à la scoliose. €e tt*est , la plupart du temps , qu'une coïncidence > qu'une féunion d'effets qui peuvent dépendre d'une eaoït comihdne, â*un état général txinstitutionnel , de la chl(»t>-ané^ mie, etc.

La respiration , la circulation Mit les fonctîoivi les plus comprod^B par les progrès de la scoliose.

Non-seolémet)t la capacité des voies aêrietmes n'est pdnt eà rapport avec le volume total du corps, céàime vous l'a montré Tanatomie pathologique, mais encore l'acte* mécanique de la respir ration est rendu imparfait par les changements survenus dans la directioii, la forme, la mobilité des cdtes, par la difficulté de l'abaissement du diaphragme, que les viscères abdominaux pressent de bas en haut avec plus de force que dans l'état naturiel, L'im^-

(i) Traité dif^RakitU,^. ifS^.

{%) Orthom.y t II, p. ii.

ration est donc doublement insnflSsante ; eUe nMntroduit pas asseï d*air pour les besoins de l'organisme. Les sujets y suppléent par une plus grande fréquence des inspirations qui rétablit à peo près l'équilibre fonctionnel daos Tétat de repos, mais au moindre mouvement actif, dans tout effort musculaire un peu prolongé, dans une marche rapide , dans la course « dans les efforts expiratoires on vocaux , tels que le cri, le chant , etc.» l'accélération de la respiration deyient pénible ; elle atteint des limites qu'elle ne peut franchir; l'anhélation est extrême, l'hématose incomplète. Ce n'est que par exception que l'on voit le contraire, comme chez un prêtre sexagénaire dont parle M. A. Séverin (1), et qn*une double bosse n'empêchait pas de chanter à merveille , . comme chez un soldat bossu, dté par Ludwig, qui l'emportait souvent à la course sur ses compagnons d'armes 9 et dans cet autre exemple, dû au même auteur, d'un bossu qui donnait du cor avec une rare perfection (3).

Le caractère particulier des phénomènes respiratoires domine toute la physiologie des individus gibbeux. Il influe directement sur le cœur, dont les cavités droites.se débarrassent avec peine dn sang veineux qui y afflue; il influe médiatement sur le cours dn sang dans les veines et les systèmes capillaires, que ce liquide distend plus aisément. De là une prédisposition aux hémorrhagies, aox hydropisies, à certaines congestions locales. C'est plutôt à cette cause de gêne dans la circulation pulmonaire qu'à la plus grande proximité du cœur et du cerveau, dont parle Morgagni (3) , qu'on doit attribuer la facilité des congestions cérébrales, des apoplexies dans les fortes gibbosités.

Je ne redirai pas , avec un auteur modei*ne , qu'un des effets do manque d'oxygénation du sang est la prédominance de l'hydrog^ et, par conséquent^ de la graisse, qui envahirait les tissus et jusqu'aux os eux-mêmes. Je n'ai trouvé les os plus gras , dans h scdiose, que lorsque c'était un effet de l'atrophie osseuse causée par les progrès de l'âge.

L'amaigrissement général est, au contraire^ un résultat ordi-

(1) De reeond. ahscess, nat.^ L. de gîbbis,^ etc. Leyde, 1724, p. 401.

(2) Ludwig, Adv, med-^pract.» vol. Il, part 4, p. 618.

(3) lettre 4, n» 16.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA SCOLIOSE, 14!i

naire de fa gibbosité, et il s'eiplique facilemeoi par le niauTais état des fonctions nulrilives.

Après la respiration, c'est l'action du cœur qui oITrc les plus grandes perturbaiions : lantOl ce ne sont que des troubles fonctionnels, tris que palpitations fréquentes , irrégularité dans le rhyihme des contractions , dispositioo ï la syncope ; tantôt ce sont de véritables modifications de nutrition, des léfiions organiques. Les maladies du cœur sont une des causes de mort les plus fréquentes dans la scoliose.

L'état babituel de la respiration et de la circulation, cbez les sujets gibbeux, dunne une physionomie spéciale â leurs alTcctions ifaoraciques. La dyspnfe, les phénomènes d'asphyxie sont provoqués, chez eux, par des maladies peu graves en elles -m 6 mes et, tout en ajoutant aux dangers qu'ils courent , sont souvent bors de proportion avec la bénignité réelle du mal. La compression des poumons et la gène de leurs fonctions exposent particulièrement ces organes aux maladies congestives et inQammaloîres , à l'asthme. Si l'hémoptysie. Je n'ai pas vu toutefois que les bossus fussent plus sujets aux tubercules pulmonaires.

La percussion , l'auscultation donnent , dans la scoliose , des résultats qui tromperaient le praticien s'il n'en éiait prévenu d'avance. Ou trouve , à la percussion , une malilé très-prononcée en arrière , dans une largeur variable, le long de la colonne vertébrale, du cAté de la convexité de la courbure dorsale , c'esl-ï'<dii'e au niveau de la gibbosité. £n dehors , c'est le poumon privé d'air qui se trouve sons le doigt; en dedans, ce sont les corps vertébraux, que la torsion a portés dans ce point , et la matité y est plus absolue. La poitrine est sonore partout ailleurs dans les régions occupées par les poumons.

Le souille respiratoire ne s'eiUend pas dans les points où se reoconlre la matilé ; il est norinal ou peu affaibli dans les auUes régions

ta percussion et l'anscultaiion dn cœur le montrent moins couvert par le poumon gauche et plus rapproché des côtes. Il y a sonvent une impulsion plus marquée, qui se fait sentir dans tout le demi -thorax gauche. Le cœur semble quelquefois, sous la main, aussi prés de la paroi postérieure de la poitrine que de l'aniérienre,

parce que ces parois se sont singulièrement rapprochées. Oelpech (1) en cite on cas fort remarquable, qn'il a seulement en le tort , je i*ai déjà dit , de rapporter à la lordose : c'était nne scoliose dorsale gaacbe et lombaire droite, avec enfoncement da sternom et des cartilages des dernières vraies côtes gauches. Le malade a été délivré par un traitement orthopédique des accidents qn'il éprouvait du côté du cœur et des popmons. J'ai observé un cas sen^-i blable; mais la jeune fiiUe a succombé.

Divers auteurs, Delpech (2) entre autres, ont parlé des lésions fonctionnelles de la moelle éplnière ou même du cerveau chez les sujets gibbeux , d'engourdissements, de paralysies, de contractures, des membres, de vertiges, de cécités, etc., auxquels ils aéraient exposés. Ces accidents sdnt rares; Pinnervation n'est pas, en général, troublée directement par la déformation osseuse; nous ei avons TU la raison dans l'anatomie pathologiqtie. Au milieu des plus grands écarts de la conformation du rachis , on Toit les membres inférieurs conserver leur motilité et leur sensibiUlé. Les fdts contraires sont exceptionnels.

La compression des nerfe entre les vertèbres ou les efttis, le froissement des chairs par le tassement des os du tronc, donnent très-souvent lieu & des douleurs permanentes vers la base do Ibsiax ou lès crêtes iliaques, quelquefois I des névralgies le hmg du trajet des nerfc qui émergent des paires lombaires et sacrées ou de lem plexus»

Il a beaucoup été question de la grande intelligeneo des bessoi) eUe est pi^ue proverbiale. Je crois lenr réputation à «et égard m peu usurpée i abstraction faite de i^nfluence do vaebitisme prepisment dit Je n*ai pas rencontré , parmi les nombtpsux ens que jU' eus sous les yeux, une fdus grande proportkm d'imelligeiioes supé* Heures que chez les sujets bien conformés. Je conviens quil f a en. quelques bossus célèbres, sains compter Ésope, dont la prétendue difibrmiiè est une fable des lempA modernes; mais ks granà hommes ne sont pas plus communs dans cette classe d'individQi que dans les autres* $q revanche , il faut exonérer \€% bossai; da caractère de méchanceté qu'on leur prête n il pe downe npUemeat

(i) Orikom,, t. I, p. 350.

SYMPTOHÂTOLOOIË D£ LA SCOLIOSE. 451

chez eux. lltst seulement vrai de. dire que leur position sociale dé? eloppe an plus haut point leur malignité , lorsqu'ils en ont na* tnreilement le germe.

Les^ viscères abdominaux souffrent moins di^ns leurs fonctions q«e les organes renfermés dans le thorax, sans doute à cause de, l'exteflâbilité de la paroi antérieure do l'abdomen. Cependant la. Qompressifm de Testomac donae quelquefois lieu à la dyspepsie « k des vomissements $ j'ai observé le cancer de cet organe dans quelques cas degibbosité; n'était<*ce qu'une coïncidence 7 En géhéral, avec les progrès de l'agent par l'augmentation de la difformité, le Ujhe d^estif se resserre; il est rare que les bossus âgés soient de gros mangeurs, et leur médiocre alimentation n'est pas une des iBeâBdh*e8 cause» de leur maigreur.

Je n'ai pas remarqué de trouble fonctionnel résultant de la eonnf pression du foie, de la raté , des reins; des douleurs passagères ont été le seul effet apparent de cette compression. Dana les cas dont j^ai connaissance, le tissu de ces organes était généralement saia» lorsqu'on a eu occasion de pratiquer l'autopsie. Je pense toutefois que ce sujet réclamerait des recherches nouvelles. , Une tradition non moins ancienne que celle qui a trait au déve« loppemcnt iotelteetuel, attribue une grande activité à l'appareil génital des individus diffiirmes. C'est vraisemblablement ce qui a douiié lifiii^ autrefois .à la fable de Priape, né trôs-contrefait , avee un pénis monstrueux 4 et chassé de Lampsaque par les maris, à eanse de ses succès auprès des femmes (1).

On vMt, en effet,. de singuliers développements des organes gé^ mtaax ch^ quelques sujets réduits par une difformité c^ogéniale. à un torse plus ou moina bien conformé, presque sans membres; flUDS c'est là nn ordre de faits différents de la scoliose. On n'observe pas, comme règle générale , cette prédominance de l'appareil gé^ nîtal dans la courbure latérale de l'éf^îne. ^

)La ipenstruation est retardée par les courbures asse? cousid^mbleis pour ralentir le^ développement général de la jeune fille» h^t irrégularité , dans les autres cas^ nç paraissent pas liées k i'exi^ tence de la scoliose.

Rien n'est plus commun que la chlorose chez les fiik» Mteialçs

(1) Des dimnUés généraHùêt, par J. A. a 9wi0, 18i5.

de coarbure de Tépiae; il y a ici géaéralemeot coîacideDce de de«x effets dépendants d'une oiéffle cause , d*un état coRstitutionnél des sujets.

Dagès et Delpecb (1) ont déjli fait Justice d'une opinion suivant laquelle les femmes gibbeeses seraient peu fécondes» La stérilité n'est pas même produite par les courbures lombaires , comme on l'a supposé d'après trop peu de faits et dans l'hypothèse erronée d'nne influence générale de ces courbures sur les fonctions de h partie inférieure de la moelle ou des nerfis qui en émanent.

La gestation peut être rendue difficile par le peu de capacité de l'abdomen « par la saillie des vertèbres qui dévie oo incline Fntéras ; mais ces accidents sont peu communs, et il n'est pas rare de voir des femmes gibbeuses enfanter, sans accidents , un plus on moins grand nombre de fois , lorsque la déviation n'est pas rachitique , et que par conséquent le bassin est à peu près régulier.

Il résulte de cet exposé que, malgré Tint^rité ou le peu de lésion de plusieurs fonctions, la scoliose d'un hant degré altèàre plus ou moins profondément les conditions les plus essentielles de la vie; qu'en thèse générale, elle rend Tezistence plus on moins pénible , et t;0nd à en abréger la durée. On voit assurément des bossus parvenir à la vieillesse la plus avancée» je vous en ai moimême cité des exemples; mais un bien plus grand nombre meurent encore jeunes. La Tie moyenne.est certainement pins courte 4ins la scdiose que chez les individus qui jouissent d'une conformation régulière. C'est ce qu'exprimait déjà ce passage du Traitf des articulations d'Hippocrate : « 11 est arrivé que plusieurs » ont porté sans peine et sans mabdie leur gibbosité jusqu'à b » vieillesse; cependant, même parmi ceux-là,- peu ont dépassé • soixante ans, et' la phipart n'y vont pas (2). » £t Galien ajoote judicieusement que ceux qui vieillissent le doivent à leur nature forte, à la douceur du mal et au régime de Tie qu'ils observent (3).

Les malades que je vous présente vous donneront l'occasion de vérifier quelques-uns des faits que je viens de voua exposer.

V cas. — Fille de treize ans et demi. Elle a les poignets tumé-

(1) Orihamarph.f t. I, p. 367.

(2) (MSuvres d'Hippocrate, trad. par E. Littré, t. IV, p. ISl.

(3) Galieo, édit. de Kdhn, t. ^U , i"" partie, p. 511.

SYMPTOMATOLOGIE DE LA SCOLIOSE. 453

fiés depuis Tâgc de deux ans. La scoliose n*a débuté qu*à l'âge de dix ans» et est encore aujourd'hui au premier degré. Sa marche a été lente; ee n'est presque qu'une courbure aortique exagérée, c'est à peine si l'on peut trouver une courbure h la région dorsale du racbis. Cependant nous trouvons les signes palhognomonîques d'une scoliose, la rondeur des côtes du côté droit, la saillie des muscles lombaires du côté gauche. C'est un cas bien caractérisé de scoliose du premier degré.

IV cas. — Garçon de dix ans; c'est un rachitique. Remarquez la petitesse de sa^ taille et la courbure de ses clavicules. La difformité a commencé à cinq ans. Aujourd'hui il présente une scoliose sigmoîde verticale à deux arcs égau^. La bosse dorsale, située à droite, est encore fort peu prononcée. Nous sommes ici au commencement de la troisième période ou à la fin de la deuxième. Il se hanche sur la hanche droite dans le sens de la concavité lombaire, et ne peut se hancher aisément de l'autre côté; le bassin est abaissé à gauche; cette attitude fait paraître davantage la bosse, et fait passer la scoliose du deuxième au troisième degré.

IIP cas. — Garçon de onze ans. Il présente une courbure aortique exagérée; le thorax est à peine déformé, le flanc droit légèrement déprimé.. Il a eu le rachitisme et ses jambes sont un peu torses.

IV« ccts^ — Fille de onzç ans. Scoliose sign^oidé oblique , penchée à droite, composée d'une courbure dorsale très-longue, d'une courbure lombaire plus petite. La scoliose date de trois à quatre ans; elle est arrivée à la fin de la deuxième période ou au commencement de la troisième. Elle a paru spontanément, longtemps après une attaque très-légère de rachitisme. L'enfant n'a pas eu de maladies graves; elle a une constitution éminemment scrofuleuse , sa lèvre supérieure est grosse , elle a eu des ophthalmies scrofuleuses. Maintenant elle se plaint de palpitations , d'essoufflement, de faiblesses, qui dépendent peut-être autant de son état général que de sa difformité.

y* cas. — Fille de quinze ans. Scoliose au troisième degré datant de trois ans. Cependant l'enfant, qui a été rachitiqne, offre depuis longtemps quelque chose d'irrégulier dans sa conformation.

Tons Toyez qa*en faisant conrber la malade en dvant , on fiiit disparaître la corde saillante formée par les muscles lombaires an lieu de radgménter, comme le Tondrait la théorie de la rétraction. Vous voyez qu*on obtient encore le même effet en faisant côticber reniant sor le rentre.

Cette jeune fille, qai n'est pas encore menstmée, se plaint de àianx dVstomac, de palpitations, d'oppression et d^aatres symptômes de chlorose.

▲ la percussion, nous trouvons partout le sou normal» exeepié en arrière, au côté externe de la gibbosité, où il est un peu dimioaéf te à son côté interne, où la matité est complète; en auscultant, oti perçoit partout le bruit respiratoire normal , sauf «« côté interne d« la bosse, où Ton n'entend rien.

VI* cas. — Ce malade, âgé de vingt-six ans, porteur d'tine scoliose an troisième degré , nous offre quelque chose de singulier : t'est une anesihésie de la peau qui recouvre les côtes gauches, dépendant probablement de la compression de quelques nerfs intercostaux de ce côté.

YII* cas. — Enfin le dernier malade que je vous présente est fori remarquable au point de vue du diagnostic. C'est une jeune fille affectée à la fois de scoliose et de mal de Pott ; c'est là un fait trèsrare. La scoliose, qui est parvenue au second degré, est un t^^pe de ce genre de difformité. Le mal de Pott s'écarte un peu de sa forme habiinelie : au lieu d'être antéro-postérieur, comme cda se voit ordinairement, il est latéral, ce qui tient sans doute à la défbrination scoliotique de l'épine. La saillie exagérée d'une seule sipopbyse épineuse ne laisse aucun doute sur l'existence du mal rertébral.

(1) yjIP cas. — Je vous ai parlé des condilions nouvelles de la vie que crée la troisième période de la seoliQse , conditions biea moins favorables au libre exercice des fonctions que celles dont jouissent les individus bien conformés. Vous avez pu en juger par l'état fonctionnel que nous ont présenté plusieurs scdiotiques \ courbure dorsale droite.

Je place aujourd'hui sous vos yeux une enfant de dix ans atteinte d'une forte courbure dorsale à convexité gauche. Ses viscères çt

(t) Onzième leçon, 31 juillet 1857.

SYMPT0MâT0L0G1£ de la scoliose. 455

Iwrs foâeiioiiB nous offriront des modifications à pen près semblables, mais en sens inverse.

La mère de Tenfini ^ en la retirant de nourrice à Tâge dé quatre Èa»f Ini a tromré «ne épaule pins forte que l'autre. Cette déviation remonte donc I la première enfance, et elle esc probablement 4'ûrigilie rachiiiqiie; die est parvenue à un degré extrême. Le raeblâsme n'a pas laissé d'aatrea traces évidentes dans le squelette; si les membres ont été courbés i ils se sont redressés.

Le thorax est «onsidérableoient déformé, la gibbosité postéro* giQcbe énorme; la dépression postéroHlroite forme une excavation prononcée. Il y a une gibbosité antérieure médiane et non antéro-' drvite* Vous avez déjk vu cette disposition dafis la scoliose k Conrbttre dorsale droite. Lebasdu sternum est très-saillant et avanicé éii pointe an delà de la région épiga^^triqoe. Les cartils^eë costatix sont à peu près symétriques è droite et à gàoche. Les deux moitiés éa ùimïïti qdofque dissemblables en arrière, diffèrent peu ènatant; là peiùhie y vne dans ce dernier sens , est assez unifufmémeât resisrrée d'un cdté à l'autre. Ce resserrement est surtout marqué à la bantenr éèê dernière^ côtes; les siiième et septième côtes, soniivte atec le sternum , forment de chaque côté un rebord SâiHant , oWiqne f 4^1 donne à la gibbosité antérieure une figure trlangnkiire.

Do même que chez les autreu snjets que nous avons observés , la reqriMioÉ est courte, fréqtiente; il y a 35 à &0 inspirations par minute. Cette enCamt a h courte haleine; elle ne peut courir eontmé ses compagnes sans être aussitôt essoufflée , sans être obligée de s'arrêter ; les battements du cœur sont alors violents et préciiNté*.

La percussion est soilore, et rauscuUation fait entendre le bruit réif^iraioire nornui}, dans la pins grande partie de la poitrine, excepté kk)8g de la gibbosité. On retrouve donc, i/u côté ^auok6,\ts deux aortes de matité que je tous faisais remarquer à dr&itô snr mm des malades de la dernière séance , la matité dil poumon àfiire et ^le des* corps vertébraux tournés à gauche.

Le cœur paraît a^sez gros; ses battements sont forts; quoique sitné à droite du rachis, il a un peu snivi son mônvement; il est I^ns k gauche qu'à l'ordinaire. Le pounkin droit l'a en partie remplacé derrière le sternum , et la resj^tion s'entend dans une |4us

grande éteudue de la région tlernale ; la percussion y rend on son plus clair.

En auscultant cooiparativement les deux côtés de la poitrine^on recoDuait que le poumon gauche prend beaucoup moins ide part à la respiration que le poumon droit. En arrière , au jieu de Tabsence de respiration qui se remarque dans .une grande partie da côté gauche « on trouve à droite une resjHration exagérée, puérile , dans toute rétendue de l'excavation formée par les côtes déprimées. Ea avapt, le bruit respiratoire, normal à droite, manque dans presque toute la hauteur du côté gauche à cause de la sitqation élevée da cœur:

L'abdomen , malgré une diminution notable de hauteur, ne présente.pas de lésion fonctionnelle sea^ble; tousses viscères paraissent dans Fétat naturel. Le foie ne dépasse pas les fausses côtes; il trouve à se loger dans la partie inférieure du thorax» .

L'attitude habituelle de l'enfant , dans la station , est caractérisée par une légère flexion du genou droit; ce mouTement instinctif, qui incline le bassin à droite, ramène dans ce sens le eentre.de gravité, que la forte kiclinaison du bas du tronc porterait sans cela trop à gauche. Vous pouvez vérifier ici ce que je vous ai dit de b situation des crêtes illaques : leur hauteur inégale n*est qu'apparente, quand on rétablit l'égalité de hauteur des membres inférieurs; elle dépend de ce que la hanche droite est détachée et saillante, tandis qu'on ne trouve qu'à l'aide du toucher h crête iliaqne gauche, beaucoup plus élevée qu'elle ne le parait à la vue.

Le développement général de cette enfant n'est pas au-d«S80iis de celui de ; beaucoup d'enfants de son âge , sauf la brièveté du tronc, qui n'est pas proportionné aux membres. La face, tout en conservant quelque chose des formés arrondies de l'enfance, commence à présenter le caractère spécial dont je tous ai parlé, l'allongement apparent dû à son étroltesse d'un côté à l'autre. . La maigreur est générale ; les muscles ont partout peu de volume.

Cette jeune fille ne doit pas être d'une forte santé ; nous connaissons peu ses antécédents; néanmoins son existence a'est nullement compromise , au moins pour le moment. Cette enfant parait même assez vivace. Elle était entrée dans le service de mon excellent collègue , M. Blache, pour une bronchite aiguë, dont jelle est bien guérie. On a observé dans le cours de cette maladie un fait

SXMPfOMAÏOLOGIE DE LA SCOLIOSE. 457

que je voos ai signalé : €*est une dyspnée considérable qui était due en partie ^ la compression mécanique des poumons» et qui a donné des inquiétudes sérieuses en raison de la fièvre intense dont eUe était accoo^pagnée.

A quelles chances Ja vie de cette enfant est-elle réservée dans TaTenir? Comment se passera la puberté? Il serait intéressant de ne pas la perdre de vue , de suivre , sous ce rapport , Tinfluence de sa coiiformatioûw

Yqus remarquerez , en attendant , que la circulation ne présente rien de pathologique. Le teint est naturel ; le ppuls , régulier, bat 100 à 108 fois par minute. Le cœur ne souffre pas, tant que la respiration n'est pas troublée par des tnouvements auxquels elle ne peut suffire. G*est une confimiatiou de ce que je vous ai dit du peu de différence qui existe souvent, au point de vue des lésions fonctionnelles, de la viabilité^ entre les courbures dorsales gauches et droites.

IX' cas. -— Cette autre fille , âgée de neuf ans , porte également une courbure dorsale gauche , mais infiniment plus l^ère ; la courbure lombaire ,. dirigée à droite , est à peu près aussi marquée. La mère prétend que son enfant n'a pas été nouée; elle dit que son épaule est piiis forte depuis Tâgc de sept mois. C'est là évidemment une courbure rachitique du deuxième degré. ' (

D« Diagnostic différentiel. — r J'ai insisté , à l'occasion de plusieurs de nos malades, sur les signes caractéristiques de la courbure latérale 4a rachis. Il me reste à passer en revue les différents états que l'on peut confondre avec la scoliose, à établir son diagnostic différentiel.

a. Ce qu'il importe , en premier lieu, de distinguer de la vraie scoHose, ce sont les autres vices de direction du rachis que l'on peut rencontrer.

La simple flexion latérale permanente ou habituelle, on ce que j'ai appelé scoliose par flexion, peut être prise pour une scoliose par déformation , et vice versa; beaucoup de médecins s'y trompent. Ce n'est pas simplement, comme on pourrait le croire, le degré de la courbure qui fait la différence : telle inflexion,, quoique très-prononcée, n'est pourtant qu une attitude, tandis que tel'e auire , t peine sensible , est une vraie déformation.

an Md aspéiit, ott acquiert déjl, ftiflon la cmitiiâd,^ moto tine forte présomption qoê h eoorburt apparttoot h Tott cni k l'Aiitre ^re.

La simple flexion n*est presque jamais dottUe; 0011 siégé, m Ibnue âoiit lés mêmes que dans la flexiôd physiologique; IM deux Mté^ dd tronc cotlserteot teor conformatiim naturelle t leur diffétéhtê de faillie on dé Volame est toojoorii légère , géaèraIo« «t liot limitée à des rtgions spéciales. La cause de cette flclion se rétèlé éotttent d'eUcHnême , quand o'esl FoMiquIté dû bassin par Mite de daudieatioQ , l'inclinaison dn oM par un tortltolb « ete^

La traie scoliose e^t rarement unique, surtout si là Cotiiiiureeit ffii peu prononcée ; eUe occupe généralement no antre aiégér» se présente sous d'autres fermes que là fletion physiologique; èDe produit des saillies , des dépressions drcooserite^^ dans eertàiiéd r^^ion» déterminées du tronc. ^

Ck)nserve-t-on des doutes sur la nature de la déviation ^ fedt^ott s'atiorer, par eiemple, s*il ne s'agirait paa- d'une scoliose par déiormation conaécntive à une flexion simple et en ayant eocere l'aspect^ on d'une courbure par fleiioa accompagnée d'une déCvnation cotiameoçanle, on cherche à fiire cesser l'inflexion da racbii en faisant disparaître sa oause apparente. Ain» « lorsque U eelonna vertébrale ne s'incline que par l'^el de l'obliquité du besatn » il est ordinairement facile de la redresser sur-le-champ, en rétablissant lé niveau des crêtes et des épines. i}iaqne& Il suffit, p(mt ceh, d'eïhaùs^r le membre court M de faire asseoir te tjttalade ât lien de l'etamioer debout. Le trône redevient alors parfaitement syoiétrfqne, si les vertèbres ne smit nulieiheiit déformées^ il sibstté quelque irrégularité dans le cas contraire.

On petit encore examiner les malades couchés sur le téntre t la ikisition horizontale rétablit présqde toujours la rectitude dam les flexions simples; si la déviation apophysaire vient à s^éfKieer chos une vraie scoliose, les saillies et dépressions latérales persistait.

On parvient, même dans la station, à redresser la colonne vertébrale en donnant une position convenable à la tête, aux épaules, aux membres inférieurs, quand la flexion latérale n'est prodaite que par une attitude vicieuse , en grande partie volontaire , passée à l'état d'habitude. On dislingue de la même manière les cas où des attitudes arfalo^es è!Eagfr«nt un léger degré de sooliose.

SYBIPTOMATOLOGIK D£ LA SC0U08E. ^69

é. U eM de simples flexio&s latérales'qai ne s*effaoeiit pas dans lé iécabitas oa par les autres moyens que je viens d'indiquer. Telles Wèî soavent les flexions dues à une conlraeiion involontaire des muscles causée par la douleur, celles qui accompagnent le Aal vertébral» Le diagnostic est itors fondé sur les caractères extérieuri de la courbure , sur les symptômes de l'affection qui la produit ^ et sor la. résistance même que Ton rencontre en voulant redresser ie rachis. Il n'existe» en effet , ni douleur ni rigidité lorsqu'on imprime des mouvements aiu tronc dans lès scolioses des premier et deuxième degrés» les seules que l'on puisse confondre avec les attitudes doal il est question.

€o deràier caractère manque s'il y ik à là fois scoliose et affection donkmreuse du rachis ou des parties voisinesL C'est ce qui se ren*c^trait chez une jeune fille placée sous vos yeux dans la dernière séance; mais la forme en S spéciale de la courbure vertébrale» les caractères extérieurs de la torsion ne laissaient point de donte sur Vetistence de la scoliose. L'affection destructive des vertèbres « qui s*y joignait, n'était pas moins clairement Indiquée par les ligne» ^i luisent propres*

le ne m'étends pas sur le diagnostic différentiel de la scoKose et in Bàal vertébral de Pott; j'en ai traité avec détail à l'article da nud vertébral (i). Il ne présente d'ailleurs de diflBcultés sérieuses que lonque la saillie en pointe de cette dernière affection vient à ■anqtter« en aaéme temps que l'attitude du malade fait décrire a« ^ichiS une Murbuire latérale permanente.

c« Si une covrbure par déf(M*mation de la région dorso-kmibaire élêit le produit de la rétraction musculaire» comme on le voit ta €tm dans la rétraction dn stemo^mastoidien , il y aurait rigidité daas «Il sens, résistance an redressement, et d*ailleurs réunion des signe» extérieurs de la déformation et des signes physiques de la (étraolio«« Je von» ai déjà montré que ce cas, qu'on a cni cod^ mon , est excessivement rare.

d. Il est des déviations simulées; ce sont des scolioses.artificielles jMur flexion physiologique. Leurs caractères physiques sont semblables à ceux des simples flexions latérales pathologiques; on peu^ doncleur ap|diquer ce que je viens de dire du diagnostic diff&ren-

(i) Vùf. p. %i ef iiiiv.

460 COURIAJRES LATIfKALES DU RACUIS.

tiel de la scoliose par flexion et de ia scoHose par défbrmati&n. Mais il ne suffit pas, dans ce cas , de reconnaître s*il y a ou non déformation des Tertèbrés , Traie scoliose ; il faut encore découvrir la fraude, si elle existe, ou Vassorer, dans le cas contraire, que la flexion latérale est réellement indépendante de toot artiGcè. Or, si le premier problème est en général d*une solution facile , il n^eii est pas tout à fait de même du second. Un bon acteur simule, à s^f méprendre, tous les actes qui dépendent du système musculaire; le même fait peut se présenter dans la yie réelle. Voyez Sixte-Quint jooànt le catarrhe et une cyphose sénile de façon à tromper tout on conclave !

Tous comprendrez , d'après cela , comment , il y a quelque râgt ans^ l'Académie de médecine fut tenue en échec toute une ann^ par la difficulté de résoudre une question semhbUè; «omment la bonne foi d'hommes spéciatuc, — j'étais du nombre, — fut d abord surprise au point qu'ils donnèrent' des consultations en règle pour une grande et belle fille se disant atteinte de déviation latérale de l'épine.

Aujourd'hui même , malgré les études et les recherches dont ce fait a été l'occasion (i), il n'est pas toujours facile de distinguer si une attitude pareille est purement volontaire, ou si elle est due i une cause pathol(^ique. Sans doute, quand le sujet se tient, sans cause connue , $ur la pointe d'un pied pour incliner le bassin et courber la colonne vertébrale, comme le^ faisait Jenny Guerri, oa a tout lieu de croire à une supercherie. Dès 1835, M. Bégin (3) avait signalé cette manœuvre employée par des conscrits. Mais, si une épaule est simplement abaissée, l'un des flancs déprimé, soit que le bassin reste droit ou qu'un des genoux soit légèrement fléchi , si le sujet manifeste de la douleur et se contracte plus violemment quand on fait effort pour redresser le Ironc» il n'y a ft rien qui ne puisse en effet dépendre d'^ine affection doulooreose,

(1) Voyez dans les journaux de médecine de l'époque la Diseusnon de l'Académie de médecine, \e^ Rapports àeWlL, Bricheteau et Craveilhier, et de plus : Bouvier , Sur les caractères des déviations pathologiques et simulées, dans le Journal hebdomadaire, 1836; J. Guérin, Des déviations simulées , Gaz. médic. , 1839.

(2) Art. RéFORiiK du Ditt. de méd. etdechir, pratiques, t XIV, p. 159.

SYHPT0HâT0L06I£ DE LA SCOLIOSE. 461

musculaire OU autre , aussi bien que 4*uiie feinte et d'une simulation complète.

La suspension par les bras, la position horizontale, fournissent dans ce cas des données utiles, mais quelquefois insuffisantes. C'est aortout en suifant le malade ou soi-disant tel, en cherchant ^ mettre en défaut la ténacité de ses muscles , et principalement au moyen d'épreuves morales, que l'on parviendra à découvrir la vérité.

e. Les saillies latérales, seul indice certain de scoliose, quand la courbure ne sç voit pas aux apophyses épineuses, pourraient être confondues avec les saillies produites par d'autres causes, comme une voussure chroonscrite de la^ région postérieure du tbo^ rax, indépendante du rachis, une. voussure latérale dépends»it de la courbure.aortique bormale de l'épine, un plus grand développement d'une moitié 4e la cavité thoracique ou des muscles d'un côté du dos, etc.

Dans presque aucun de ces cas, on ne voit la saillie alterner à droite et à gauche dans les régions dorsale et lombaire. Cette disposition , lorsqu'elle existe , distingue suflSsamment la scoliose de tous les autres états. Il ne peut donc y avoir de doute qu'à l'égard des courbures uniques.

Or,^.!*" il n'arrive presque jamais que les côtes soient plus bombées d'un côtét en arrière sei^lement, sans que cela dépende du rachis; les faits de ce genre observés par mon savant confrère, M. le docteur 'Wdllez (1), sont incomplets en ce sens que la direction du radiîs n'a été. appréciée que par la direction des apophyses épineuses. Au. reste, dans une voussure postéro-latérale essentielle,^ la gouttière, vertébrale correspondante et ses muscles ne seraient pas portés en arrière, comme cela a lieu par l'effet de la torsicm qui accompagne la courbure de l'épine. Les saillies partielles de la région antérieure sont plus communes; on reconnaît aisément, en explorant la région dorsale, si elles dépendent ou non de la sodiose.

.2"* il n'y a d'autre différence que le degré entre la courbure latérale normale et. celle de la scoliose, si, en outre, on tient compte de l'âge. Une courbure dorsale unique, invisible en arrière, mais

(i) De la mensuration de la j90t/rtiie,'iS3S, p. 333, 338.

4ê9 COURBURES LATÉRALES DU RAC1II8.

av6c ttillie latérale très^Moalble , est oa oonameiiccnieat de défor^ mation chez oa jeune sujet : c'est une disposition normale diez un adulte.

3° On reeannatt le déTeloppement pottérieur ipii se lie à cdui dt tout le d^i^horax, k ce qu'il se répète en avant, sur lexdté, dans tonte la demi-circonférence; ce qui est rare dans la scdiose, à moins qu'elle ne succède à la pleurésie, à i'empyème» Le diaf noit tic peut offrir quelque obscurité dans ce dernier cas. Vous m'aftt tn hésiter en recherchant, sur un enfant à tborti déformé par nne ancienne pleurésie , s'il y avait déjà scidiose par déCwiiiatiooi j'ai regardé Petistence d'une courbure permanente eomaiQ probsi^ ble, à cause du soulèvement de la gouttière vertébrale et de la ter* skrn qn'il indique.

4'' Le développement des mnscles d'un côté, dans rhémiplégie, par exemplq, ou dans la prédominance primordiale on acqni» d'une moitié du corps, n'est pas borné à une région comme la saillie musculaire de la scoliose; il s'étend à tonte la longueur de l'épine et, de plus, il est commun à toute one moitié dn système mnscnlaire.

fi La situation de l'épaule peut s'éloigner de l'état normal sans qu'il y ait scoliose. C'est ce qu'on observe dans les contractures et dans les paralysies des muscles de l'omoplate, lesquelles, sden leur siège, sont suivies de l'élévation de cet oi, de «on- abaissement , de son abduction , dé son*addoction ^ de sa rotation , de 11 safllle on de la dépression de son an^e inférieur. Id* le; docteur Dncheoite, de Boulogne (I), a réupi plusieqrs faits de ce gmiredns son travail snr les nmiscles de répaote. Ceue photogrvplue st ee moule , que je dois à son obllgeanoe, font voir l'aspect dd trois dais cet ordre d'affections. Une des omoplaiies est fortement élevée et rapprochée dn racbis à son angle inféneor, par la oontractnve du riiombo]^ô dans un cas, du rhomboïde et do la partie supérieure du trapèze dans l'autre. L'épine dorsale était dn>ile, sans torsion, le thorax sans voussure latérale; les muscles étaient ra« massés, contractés, dors, tendus, brsqu'on faisait efiCort poor abaisser l'épaule. 11 suffit d'être prévenu de celte partionlanié poor ne pas s'y tromper.

(i) Electrka^on iocaUsée, p. 494.

^^ A iw péciodo plus ivancâ0 # la scoUose pourrait dfinn^r lien à uqfi aujtrq lorte d'erreur; elli9 pourraH faire croire à dee maU* diea io^erncs graves. Le médecio qui aura observé Tétât foociioii"* Iiel4^8 sujets gibbeux ne le çpufoadra pas avec la phtbisie pulmo«« naire, Taathioe; les maladies du o^ur, etc. Gepimdani certaine états coniplexes réclament un examen atteqtif pour éviner uat méprise» Tel est le cas, tité par jpugès (i) , d'un empyéine aveo courbure de Tépine » qui fut priii pour une carie vertébrale. TeUt est la coexistence d'une paraplégie, d'abcès^froids, avec une dévia* lion do raçbis , qui peut être étrai^ère k ces accidents ou les «voir provoqués par suiie d'une affection morbide des os ou d'une simple compressiQu de la moelle»

Je devrais encore vous entretenir du diagnostic des espèces étlo-^ logiques de la scoliose ; mais je crois en avoir dit assez snr les scolioses racUtique, pleurétîqne et autres, tant dans TanSitomle pathologique qu'à l'occasion des malades présentés, pour ne pas avoir besoin de revenir sur ce sujet.

l,« scoliose est è peine oonsidérée comme une nuladie : oq n'y vok qu'one difformité. Et œpendant c'est vn éiat plus grave qa» beaueoup de maladies réputées telles r elle pèse sur toqte l'exil* teoee; elle entrave Fexerciee des principales fonctions. La préve»» nir, la ^rir, eu atténuer tes suites, foitii ce qu'on demandi» jourselIeaMnt à notre art. Josqu^i quel point nous eat^il àùûné d*y parvenir? Quels moyens doit<*on emi^oyer dans ce Uriple but? C'en" e% qui va maintenant nous occuper.

Usé qqesticNi préUminaire doit être résolue^ .Ie|, eorame dau» toute thérapeutique rationnelle, il faut d'abord rechercher qodii est la fin* naturelle de t^affeetion ; il faut examiner s'il n'y a pat une thérapeutique spontanée , et qnelle en est la marche.

Beaucoup de médecins s'en remettent au temps, k la nature, à la eratuanùe^ du soin de redresser les cooriiures commenfttnies. Tmss lee obaervatenrf s'aceordent sur l'extrême rareté de ces gué^ nsons (qpoBtanées. Tous unt reconnu, non-seulenient (ft» la

(i) Diet de méd. §$éi d^. pHd,\ art JtAcnnsv t XIV, p. 91.

htk COURBURES LATÉRALES DU RACHIS.

liose ne rétrograde presque jamais, mais encore qu'elle s'accroît généralement qaaad on l'abandonne à elle-même. L'idée fansse, qne le rachitisme pent seal prodaire de véritables gibbosités, inspire trop souvent une sécurilé fâcheuse, lorsque les jeunes malades ne présenient aucune trace de cette affection. Il faut que les praticiens soient bien pénétra de cette vérité , que toute déviation spinale du jeune âge, même la plus légère ^ peut contenir le germe des difibrniités les plus considérables. J'ai eu maintes occasions de suivre pendant des années la marche croissante de la scoliose, depuis sa première apparition jusqu'à son degré le plus avancé. Je l'ai vue bien rarement disparaître par l'effet de l-accroissement du corps, même au début de la première période» La courbure sigmoïde de la deuxième période ne s'efface jamais d'elle-même. Ce qui a souvent fait croire à des guérisons i^xmtanées, c'est qu'on ne distingue pas toujours avec assez de soin les simples flexions latérales des déformations réelles du.rachis; et, vous le savez, rien n'est plus commun que la disparition spontanée de certaines scolioses par flexion.

Mais plusieurs circonstances Influent sur la marche de la vraie scoliose , sur la rapidité et la durée de ses progrès.

Une prédisposition héréditaire, le sexe féminin, le rachitisme, 1^ bas âge ou les approches de la puberté, nue constitution fiiible, une croissance rapide, les maladies de l'rafanceou de la jeunesse, les accouchements répétés, les travaux pénibles, surtout s'ils entraînent une action irrégulière des musdes, une vie trop sédentaire, des études trop assidues, favorisent 1-augmentation du mal, qui peut ne s'accroître que très-lentement ou. même rester sta« tionnaire dans des conditions différentes ou opposées. Voilà com* ment il arrive que la déviation, après avdr fait longtemps peu de progrès, augmente tout à coup rapidement sous l'influence de quelqu'une, des circonstances qne>je viens d'indiquer, ainsi que cela a eu lieu dans plusieurs des cas qui ont passé sous vos yeux.

Des condiiioDs analogues déterminent la durée, la cessation, le retour des progrès de la scoliose, à différentes époques de la vie. £n général, la déviation reste stationnaire après la fin de l'accroissement , dans l'âge de la force , de vingt à trente ou irentc-cioq ans. Mais elle s'accroît de nouveau à iin âge plus avancé, et n'a souvent d'autres limites, dans la vieillesse, que celles que lui im-

THAITEMENT DE LA SCOLIOSE. /.ar,

posant la rencontre des parties solides étayées les unes sur les autres, et l'immobilité, l'ankylosc des articuialions vertébrales.

On le voit, ce n'esl pas on objet de luso, une affaire de pure coquellerie, que l'application de l'orthopédie aux déïiations rachidienoes dès leur principe; il y va de loQt un avenir pour les individus menacés de gibbosîté. Vous entendrez plus d'une fois les sujets scolioti(]iies déplorer la confiance dans le temps et la nature, qui les a livrés aux ravages du mal.

Je diviserai le traitement de la scoliose en : 1" préservatif; 2" curatif ; 3° palliatif.

A. TB41TEMENT PRÉSERVATIF. — C'est l'hygiène de la colonne vertébrale, considérée spécialement au point de vue des courbures latérales qui peuvent eo altérer la forme. Celte hygiène constitue une partie importante de l'éducation physique des enfants. £lle consiste â éloigner les causes de déviation spinale, â placer le rachis dans les conditions les plus favorables k son développement en ligne droite. Elle est pa ri i eu lii^ renient nécessaire s'il existe une prédisposition connue à la scoliose, dans te cas d'hérédité présumée , d'ancienne disposition racbitique , de faiblesse de constitution, de croissauce disproportionnée à l'état des forces, après les maladies longues, pendant une menstruation difTicilc, dans les flexions latérales liées à la claudication, à l'empyème, etc. Ce traitement prophylactique doit encore succéder au traitement curatif , tant que la courbure a de la tendance ii se reproduire.

A l'égard des circumfusa, des ingesla, des excréta, des percBpla, l'indication unique est de diriger leur inQuence de maniëre'à favoriser la nutrition générale , et celle de l'appareil locomoteur en particulier, faire des os forts, dans le jeune âge, an moyen d'un régime et d'nn genre de vie imposés au\ enfant»', n'est peut-être pas, dans certains cas , un problème d'une solution pins difficile que celui de ['entraînement, à l'aide duquel on parvient â modiber profondément les furmes et la proportion des divers systèmes organiques chez les jeunes animaux.

Les appiicattt , les gcsta , ou les vêtements et les mouvements musculaires, exercent une action plus directe sur le rachis. Il importe d'en bien régler l'emploi i ce point de vue spécial.

La nécessité de mouvements musculaires rréquenla et molli- BorviKB. 30

466 COURBURES UTÊRALES DU JUGHIS.

pUés, dans l'eofaoce, est umversdlement aenlie, et cepencbm les empiètemeols de l'éduçaiion iotellectoelle ont fini par réduire coosidérableinent lea exercices œoscuhires de la jeunet, Ceh peut être sans incoDvénienu gravea pour beaucoup d'enfants heureusement constitués; mais, il faut qne les parents en soient a^erlis, les enfants, et surtout les filles, prédisposés par une cause quelconque. à la courbure latérale de Tépine ne peuirent être sans risque soumis à la même règle. Il faut à ceux-là de longnea récréations , des jeux actiis en plein air, sinon leurs muscles deviennent plus débiles, leurs os, leurs vertèbres en .particulier, moins résistants; des attitudes irrégulières s'établissent, et une scoliose p^r fleoDian bâte le développement d'une déformation qu'on edt pb éviter en sacrifiant moins complètement le corpa à l'esprit*

La gymnastique, si heureusement introduite dans cet hôpital, et dont je vous ai déjà montré les avantages dans les courbures antéro-postérieures, dans la courbure latérale par flexion» doit donc également figurer parmi les moyens de prévenir la scoliose par déformation. Ce n'est assurément pas un préservatif infaillibk, mais c'est du moins on des plus efficaces.

Remarquez bi^ qiie je comprends Jd« sous le nom de^f mnasiiçtia^ non-^seubement les exercices réguliers caaseignés dans un gymnase ou ailleurs , mais encore tous les mouvements capables d'exercer régulièrement le système moscnlairc^^ La mardiet la coursa, les mouvements spontanés des enfants dans leur«jeiix, tant qu'ils sont conformes aux lois naturelles de l'orgabiametae kor sont pas moins utiles, au poinjt de vue doét je m'occupe, que les tours de force et d'agilité des gymnasiarques. '

La direction qne l'on donnera aux mouvements, dans Umm ks instants où ce s^a possible, devra tendre à procurer ce qn'on ap- .pelle un ^on tnainiien, devra habituer les muscles extenseurs de k tèle et du racbis à agir avec une force convenable , devra éqà- Mbrer à droite et à gauche l'action de ces muselés et de ceux des membres supérieurs et inférieurs. On préviendra ainsi TinOoeoee des altitudes vicieuses, qui, malgré leur rôle secondaire dans la production de la scoliose, n'en favorisent pas moins le dévdoppement chez les sujets prédisposés.

Deux écueils sont à éviter dans cette hygiène particulière des attitadei el des inoiiVemenrs : il ne faut pas pousser les unes jus-

TRAlTEMEST DE LA SCOLIOSE iel

qo'i une conlraiote pénible , oi les autres jusqu'à un excès dangereux. Variez les altitudes, aCu qu'elles ne deviennent pas une fatigue intolérable, qui produirait un effet contraire à celui que tous voulez obtenir. Proportionnez les mouvements à l'état des forces, et, sous prétexte de fortiGer les muscles , ne les exposez pas à des efforts outrés, capables de nuire à leurs facultés contractiles.

Le repos alterne avec les exercices; il faut y suivre les enfants, s'assurer que leurs attitudes sout eocore normales, éloigner de leurs études toutes les causes d'action irrégulière des muscles,

La posiiioii horizontale est quelquefois nécessaire pendant une partie des heures de repus; ou la met en usage dicz les sujets débiles, quand on a de fortes raisons de craindre la déformation de l'épine à cause des antécédents, de l'âge, etc. En déchargeant les lerlèbres et leurs ligaments du poids des parties supérieures, la position horizontale les place dans la meilleure condition possible pour croître en ligne droite, el supprime , au moins momenlanSment, l'une des causes les plus actives d'incurvation.

Les vêtements doivent-ils être serrés, rigides, justes au corps, OD au contraire amples et lâches, chez les jeunes sujets disposés i la courbure latérale de l'épine? Les mouvements sont certainement plus libres, les muscles moins gênés, dans le second cas que dans te premier. Cependant l'usage si général et déjï si ancien des corsets chez les femmes , n'a pas montré que ce vêlement l(U nuisible lia rectitude du rachis; on conçoit mSme que, modérément serré, fl agjisse comme nue ceinture , i la manière des aponévroses d'enveloppe, et qu'il favorise l'action des muscles en exerçant sur eux Dne douce compression. Mais d'autres inconvénients ont depuis loDglemps fiiit triompher l'opinion de Winslow et de J. J. Rousseau, du moins parmi les médecins. La plupart proscrivent les corsets, dans l'hj^iène des jeunes filles, et les défendraient mêine au femmes, s'ils ne savaient d'avance que leur voix serait étouffée par le désir de plaire , par ce désir que Jean-Jacqnes déclare légitime et nécessaire dans le sexe féminin.

J'ai déjà dit, en parlant de la cyphose et de h lordose, ce que je pense des corsets (1) : il ne faut les employer que lorsqu'on ne

(1) Voy. psg. 337 et 348 ; ïoyei aussi mes Eludes historiques et médkalei tur Ut eartets. Paris , 1 853 , îb^".

peut s*en passer, mais il faut se garder de les proscrire^ Dans la prophylaxie de la scoliose , on y aura recours avec avantage dans les cas de grande faiblesse mnscnlaire on de grande laxitédes articulations du racbis. Ils soutiendront alors le tronc et préviendront des attitudes vicieuses, une inclinaison permanente deis vertèbre, jusqu'à ce que les muscles et les ligaments aient acquis plus de force. Ils seront également utiles à la suite de Tempyème «quand Tépine commencera à s'infléchir dans le sens du demi-thorax réiréci.

Led corsets sont moins efficaces dans les différentes sortes de claudication. Ce qui est alors le plus ui^ent , c'est d'exhausser la chaussure du membre le plus court pour redresser le bassin , et avec lui le rachis.

(1) Pour compléter ce qui est relatif au traitement {H^ophylactique de la scoliose , j'ajouterai que le traitement de la scoliose par flexion fait naturellement partie du traitement préservatif de la scoliose par déformation , puisque la première tend à produire la seconde. Je renvoie sur ce point à ce que j'ai dit de ce traitement en parlant de la scoliose par flexion.

B. Traitement curatif. — Deux éléments constituent la courbure latérale de l'épine. L'anatomie pathologique nous a appris que la scoliose par déformatioii doit sa persistance au changement de forme des vertèbres et de leurs ligaments; mais, d'un autre côlé, l'observation des sujets vivants nous a montré que l'inclinaison des vertèbres, dans la station du tronc, est due, en outre, à un mouvement qui se passe dans leurs diverses articulations, à une sorte de scolio3e par flexion qui s'ajoute à la déformation. De là dérivent les deux indications capitales à remplir pour faire disparaître les courbures latérales du rachis : l'une est.de rétablir la forme symétrique des pièces qui le constituent; l'autre, de faire cesser l'inclioaisoD réciproque de leurs surfaces articulaires.

Je puis le dire par avance, de ces deux indications, la première est beaucoup moins facile à remplir que la seconde.

Nous ne pouvons pas agir immédiatement sur la force de développement des vertèbres; nous ne pouvons pas la modifier directement, par exemple, lorsque Thérédité la rend inégale à droite et à

(1) Douzième leçon, 7 aoAf 1857.

TRAITËMOT D£ LA SCOLIOSE. 469

gauche dans une région de la colonne Tertébrale. Les moyens dont nous disposons n'exercent sous ce rapport que denx genres d'inflnence : i*" ils produisent on surcroît d'activité notriti?e favorable à Taccroissement régulier du squelette; 2"* ils gênent mécaniquement. Tacçroissement du rachis à la convexité des courbures, et favorisent mécaniquement la formation osseuse, l'expansion ligamenteuse dans le sens de leur concavité. Ce second ordre de moyens se confond avec ceux qui s'opposent à l'Inclinaison des articulations vertébrales.

Il n'y a donc, en définitive , que deux classes de remèdes dans le traitement de la scoliose : 1° des moyens dynamiques destinés à fortifier la constitution, à augmenter l'activité des fonctious; 2° des moyens physiques propres, d'une part, à agir sur les articulations des vertèbres, et, d'antre part, à modifier les conditions mécaniques de l'accroissement des pièces du rachis. Examinons ces deux ordres de moyens.

a. MÔysks dynamiques. — La constitution généi*alement peu robuste des sujets atteints de courbure de Tépine , la part de la débilité originelle ou acquise dans l'étiologie de ces déviations , les avantages des fortifiants hygiéniques dans leur traitement pro-* phylactique , conduisent è tenter les toniques à leur début , soit pour suspendre leurs progrès , soit pour rétablir le développement r^ulier du rachis. Plus tard, ces agents sont considérés à juste titre comme un utile auxiliaire des autres moyens de traitement.

C'est d'après ces données que l'on conseille, dans la scoliose, les bains d'eaux minérales, les bains de mer et de rivière, l'huile de foie de morue , les préparations de fer, le quinquina , les frictions stimulantes le long du dos, le massage de la môme région, etc.

Il faut placer sur la même ligne que ces médications la gymnastique, c'est-à-dire l'exercice musculaire en général, pratiqué dans la mesuré convenable pour agir comme fortifiant et non comme débilitant. Le choix des exercices e^t encore plus essentiel ici que dans le traitement prophylactique. Il en est qui peuvent nuire en raison de la conformation nouvelle du rachis; je reviendrai tout à l'heure sur les exercices spécialement applicables dans ce cas.

On ne doit pas s'abuser sur les effets de ces moyens dynamiques;

470 COURBORES LATÉRAjLES PU RACHIS.

deux idées théoriques peu exactes leur font souvent accorder plos de conGance qu'ils n^en méritent.

La première de ces théories ne voit dans la scoliose qu*un symp* t6me de scrofule , devant céder aux anti-scrofoleux. Cette o|>in!on, très-répandue parmj les médecins étrangers, a trouvé un appui dans i*hypothèse de iDelpech sur Taffection {Primitive des ligaments inter-vertébraux, que cet auteur est disposé à rapporter au H96 $erofuîeux (1). Mais, vous Tavet vn, la prétendue intamescence des ligaments intervertébraux, au début de la scoliose , n*a Jamais existé que dans Timagination de Deipecb, La scrctfule n*est pas plus fréquente dans la courbure latérale de Tépine que dans toute antra Circonstance; on voit très-peu de scrofuleux dans les ëtabline* ments qui réunissent un grand nombre de Jeunes sujets scolioti** ques, et réciproqueïnent , vous trouverez très-peu de déviatiom latérales du rachis dans nos salles d'enfants scrofuleux.

La seconde théorie, qui n*a pas moins égaré* les médeèles, pttrjbue uniquement la courbure de Tépine à une atonie générale, et surtout à la faiblesse des muscles; la conséquence est qu'elle doit guérir, par les toniques^ et par le retour des forces musculaires. Delpech lui-même a très-bien montré le peu de fondeinent de celle supposition (2). Tpus donneriez toute l'énergie possible aux muscles du rachis, que vous ne changeriez rien à la forme des vertè^ bres et de leurs ligaments; la courbure n'en subsisterait pas moins.

Il est presque aussi rare de voir les bains de mer, la gymnastique, etc. y guérir la scoliose, que dé la voir disparattre'd'élle-même par. le Seul développement du corps. Il arrive plus souvent que des attitudes vicieuses, qu'une scoliose par flexion, réunies à une légère déformation, s'effacent par Temploi de ces moyens, ce que Ton prend pout* la guérison d'une vraie scoliose.

La méthode dynamique a paru quelquefois sufBre pour rendre la déviation stationhalre ; mais ce résultat est loin d'être constant, et, même à ce point de vue, il est. préférable de ne pas se borner au seul usagç de cette méthode.

J*aî vu lArrey appliquer des moxasdu côté concave des courbu-

(i) Orthotnorphie , t. I«', p. 202.

(f) ôrthomorphie , t. Il, p. 127 ef suiv.

TRJ^ITEMENT DE LA SCOLIOSE. 471

rei dbrsales principales, aGa d'activer la nutrition daivs ce sens. Ydos avez va , sar an de nos malades, une large cicatrice de cautère sur la gibbosité costale; je ine rends moins facilement compte do but qu'on s'était. proposé dans ce cas. Un médecin allemand prescrifait» en 1839, d'entretenir longtemps, à la manière de PoUi de larges cautères des deux côtés du rachis,aGn d'exciter, disâit*il, les nerfê organiques et de ramener ainsi la nutrition au type normal, ce qu'on obtient, suivant lui', dans les cas n^oins graves, à l'aide de simples frictions avec une pommade d'iodure de fer (1). Tous ces .procédés curatifs ne reposent sur aucun fait bien observé i et je ne m'arrêterai pas à discuter- les idées spéculatives qui leur ont donné naissai^ce.

é. Mqtens physiques. — Je vous rappelle leur double but; c'est tout à la fois de remédier à l'inclinaison dépendant de la mobilité des Vertèbres dans la station, et de changer, par une influi^nce mécanique, la forme de ces os et de leurs ligaments. Ils' ccntiprennent : 1* ta position; 2"" l'action mnsculaire; 3"" les appareils mécaniques ou tes bandages et machines. .

aa. Position. -*• Ouverney, au commencement dti siècle derniera daps un article où il réqnit pêle-mêle toutes les sortes de git)bosités et de courbures de l'épine, dit à propos du traitement: « 146 premier de tous les remèdes est line situation convenable, » c'est-à-dire qu'il faut que l'enfant se tienne au lit dans une si-

• tuation presque horizontale, et couché un peu durement sur une

• espèce de planche un peu matelassée (2). « Ce précepte paraît avoir été le point dé départ de l'usage des lits dans le traitement de la seoliose , U5ège spécialement recomtnandé , à la fin du ' même siècle, par Wichmann , médecin de Hanovre (3), et par Darwin (4). Shaw (5) nous apphend que le décubitus continuel sur un plan incliné, ji&intim ifiûtinatutn t était très-usité en Angleterre, an cdminenceùient de nptré siècle, dans la cure de la courbure latérale

(i) Hannover. Annaleii , Bd 4, hft i, 1839.

(S) paverney, Maladies des os , t. II, p. 127, 1751. •

(3) Loder s, journal, 1798.

(4) Zoônomie ou lois de la vie organique, trad. par Kltiyslceiis. Gâtid , 1811, t. III, p. ICI. .

(5) Loc. cit.^ p. 156. •

de l'épine; on voit encore aujourd'hui, dans de$ maisons d*éduca* lion, des planches faites à Finstar de ces plans inclinés des Anglais.

La position horizontale diminue les courbures de la scoliose; vous en avez été témoins plusieurs fois. Elle fait cesser surle-champ rinclinaison surajoutée à ces courbures par Teffèt de la station. Cette influence est encore plus marquée au bout de quelques heures, sans doute par suite de la réaction progressive des figaments comprimés dans la station. Cette compression « que les vertèbres partagent , n*est certainement pas une des causes les moins actives de l'atrophie des parties à la concavité des courbures : elle précède et prépare les progrès de cette atrcqriiie , une fois que celle-ci a commencé.

Ainsi, pl|cer le tronc horizontalement, c'est, d'une part, remédier immédiatement à l'excès de courbure dépendant du mouvement des articulations vertébrales, et, d*une autre part,, c'est supprimer la pression verticale qui gêne le développement du rachis à la concavité des courbures. C*cst donc satisfaire à Tune des indications du traitement de la scoliose , et remplir en partie l'autre indication en .modifiant avantageusement les conditions physiques qui influent sur l'accroissement du rachis.

Cependant, la position horizontale constante n'a pas répondo aux espérances qu'elle avait données* Shaw a publié h cet égard des faits péremploires; j'ai eu moi-même occasion d'en observer d'à peu près semblables.

Cela tient à^ deux causes : la position horizontale laisse la convexité des courbures libre de se développer comme la concavité; elle ^'oblige pas le rachis à changer de direction; il peut continuer de croître en ligne courbe, si cette tendance de l'acte formateor persiste. D'un autre côté , le décubitus continuel pendant des mois, des années, finit presque toujours par nuire à Texercice régulier des fonctions; il débilite le système musculaire , peut amener le relâchement des articulations, diminuer la solidité et la résistance de la substance osseuse. On peut, à la vérité, suppléer au défaut de locomotion par des exercices pratiqués dans la posiuon horizontale; mais ce n'est là^ la plupart du temps, qu'un palliatif insuflSsant; il ne remédie pas d'ailleurs aux troubles de la circulalion produits à la longue par une attitude qui change complète-

ment la manière d'agir de la pesanteur par rapport au cours da sang;

La position horizontale, malgré ses avantages incontestables, ne peut donc être employée seule, et ne peut, à elle seule, guérir la scoliose: mais, réunie à d'autres moyens, elle rend de grands services dans la cure de cette affection. £n laissant les malades levés pendant un nombre d'heures suffisant pour Tactiviié du système musculaire et pour l'exercice normal des fonctions^ on leur procure une grande partie des avantages du décubitus, et on leur en sauve les inconvénients. Il va sans dire qu'il faut alors, pendant la station, suppléer à la position horizontale par des moyens analogue^ dans leur mode d'action.

Le plan sur lequel le corps repose peut être un lit ordinaire, auquel on donne un peu d'inclinaison de la tête aux pieds, et un peu plus de fermeté qu'aux lits le plus en usage. Le conseil de Duverney de se servir d'une planche peu matelassée , a été pris gétté< ralement trop à la lettre; cette dureté est inutile, et elle pourrait être nuisible pendant la nuit. Il suffit que le matelas ne puisse décrire-une courbe prononcée en s'affaissant sous le poids inégal du corps. On a égard d'ailleurs, en ceci, aux habitudes, à la. tolérance, et on procède par degrés lorsqu'on rencontre une susceptibilité nerveuse qu'il faut ménager. Le crin , la laine et les autres matières usitées servent indifféremment à la confection de ces lits , pourvu que ces matières soient suffisamment tassées et soutenues par des sangles ou des ressorts. Les sommiers élastiques offrent l'avantage de moins se déformer. Les lits de fougère, de plantes aroniatiques, sont employés dans les campagnes chez les enfants très- jeunes. £n tout cas^ on aura soin que ces lits ne soient pas trop froids rhi ver; j'ai vu des rhumatismes articulaires aigus causés par l'onbli de cette précaution.

La disposition et la nature du plan ont moins d'importance ppur le coucher du jour. Ou se sert au besoin d'un banc, d'un canapé , d'une plapche , d'un parquet ,, d'une couverture , d'un tapis sur le carreau, d'un gazon bien sec. Cependant un plan incliné est préférable si on a le choix. Lorsque le plan est horizontal , on élève la tête au moyen d'un coussin, surtout chez les sujets prédisposés aux congestions vers les parties supérieures.

Il est quelquefois avantageux de pouvoir augmenter ou diminuer

474 œURBURES LATÉRALES DU RAGHiS.

à Volonté l'inclinaifioa do plan ; on a imaginé poor oela diven mécanismes; peu importe celui que Ton adopte, s'il est commode et ptu dispendieux.

L'attitude des jeunes malades, dans le décubitos, doit être conforme au but qu'on se propose ; le corps sera droit et allongé, flaeé sur. le dos autant que possible, plus rarement sur le ventre ou sur le côté. Dans les courbures uniques ou dominantes, le sujet pourra se coucher sur le côté répondant k la concafité, mais non du côté de là çonveiité, à tnoinft que. le plan ne présente une forme spé» cialé. La rencontre des épaules et du bassin avec le plan tend , ea effet, à diminuer la courbure dans le premier cas et à Taugmenter dans le second. Le décubitus sur .le côlé ne peut con? enir a'il y a deux courbures presque égales , parce que le rachis ne se redrœ* serait dans un sens qu'en se courbant davantage dans l'autre.

L'inclinaison du corps sur les lits et les autres plani fait agir le poids des parties inférieures sur le rachis, retenu par le frottement des parties supérieures, de manière à augmenter quelque pcn l'écartement des vertèbres à la concavité des courbures.

Cet effet.est bien plus marqué encore dans la position droiter, si le corps, au lieu d^ poser sur les pieds, est suspendu par les parties supérieures; niais cela n'est possible qu'autant que lesmuscki ou des appareils spéciaux retiennent le haut du tronc.

jbb. Action musculaire. — Au Heu de soustraire les vertêbres à l'action verticale de la pesanteur, on a songé à contrebalancer celle-ci par reffbrt des muscles, et méine à la faire agir, au moyen de cet effont , dans ntï sens favorable au redressement

des courbures. De là des exercices spéciaux, tine gynmastiqae qu'on peut appeler orthopédique ou orthorachidique, qui joindrait aux effets généraux, dynamiques, de l'exercice musculaire, aux effets particuliers propres à Corriger les attitudes vicieuses ou la scoliose par flexion ^ une action* mécanique remplissant la double indication de prévenir les flexions articulaires dans la station, et de. substituer un accroissement symétrique à la malformation du rachis. De pareils avantages appellent toute notre attention.

Mais d'abord, ilfaut élaguer des vues hypothétiques qui ont fait attribuer à la gymnastique dé$ pro[Jriétés qu'elle est loin de posséder.

Un préjugé encore très-répandn, même parmi lés médecins, qndqne Delpech eit ait montré le peu de fondement (1), c'est de croire qu*on remédie à la scoliose commençante en exerçant la main gauche, quand la convexité dorsale est à droite. Les gens du tnoioide y voient un moyen de développei^ le côté faihit; vous savez ce que vaut ce raisonnement. Les médecins supposent que les musclés de l'épaule tirent sur les vertèbres déviées et les rappiTOcbent de la ligne médiane, ou que, dans l'action du membre thoracique, les muscles spinaux du côté droit inclinent le rachis de leur côté él redressent ainsi la courbure. Mais, ainsi que je l'ai rappelé dans l'étiologie, si les muscles de l'épaule tirent sur les vertèbres, ils ne les meuvent pas pour cela tant que Pépaole n'est pas fixée; et quant à rinciinaison opposée du racbis, elle n'a lieu que dans certains eiTorts où nous étudierons bientôt son influence sur lés courbures.

tJne opinion qui, sans être plus Juste, a des racines plus profondes' dans la science , veut que h gymnastique guérisse la sco* liôse en rétabllssapt l'équilibre musculaire , et spécialement l'action des muscles inertes. Vous avez vu que la vraie scoliose n'est nullement une affection musculaire, et même en admettant que la con«' traction des muscles soit inégale , — chose fort peu démontrée, — ce ne serait pas en les amenant à se contracter également à droite et à gauche que l'on reniiédierait à là déformation de la colonne vertébrale.

^ Les partisans dé la gymnastique dite suédoise ont, à cet égard , une théorie aâsez étrange : c'est la contre-partie de l'hypothèse de b rétraction. Cette théorie place la cause de la courbure latérale de l'épine dans la débilitatlon ou la relcixaiionAQ certains muscles (i). Vous comprenez que ce fait de la ra^aasa^tVn primitive ll*est pas moins imaginaire que celui de la rétraction. Il manque aux inventeurs de cette doctrine ce qui , siiivant la remarque de Morgagni , manquait à Hippocrate et à Galien , des dissections de tnjets SGOliotiques. Est-ce que la déviation latérale du rachis , telle

(1) Orthomorph,^ t. II, p. 277.

fS] Neumann, Heilgymnastik ^ en Gymnastique thérapeutique, Berlin, 1852; Ettleàbarg, Mittheilunqen , etc. , on Mémoire sur la ^mnaiti^ué suédoise, Berlin, 1S54.

^76 COUBfiUHKS LATÉRALES DU RACUJS.

que vous la connaissez et si peu avancée qu'on la suppose, ne se retrouve pas sur le cadavre ? Où serait donc alors cette prétendue in^alité de contraction dans des muscles qui ne se contractent plus? Faute de connaître des faits que vous avez touchés du doigt» tels que la liaison nécessaire de la voussure postéro-latérale, de la torsion du rachis et de sa déformation, même an début delà difformité, on appelle rmiscuiaires toutes les déviations encore peu prononcées; on croit la déformation osseuse très- tardive. Cette méprise rejaillit inévitablement sur la thérapeutique.

Je distinguerai trois ordres d'exercices gymnastîques orthopédiques : 1° les exercices avec station sur les parties inférieures du corps ; 2<* les exercices avec suspension par les parties supérieures; 3* les exercices dans la position horizontale du corps.

1° Exercices avec station sur tes memhres inférieurs. — • Il en est qui font agir à la fois les extenseurs du rachis droits et gauches. Ils consistent dans des flexions et des extensions alternatives du tronc; ils poussent parfois l'extension jusqu'au renversement en arrière. Ils ne peuvent rien contre la scoliose; car, s'ils produisent quelques différences apparentes dans la direction des apophyses épineuses en les faisant proéminer ou en effaçant pins ou moins leur saillie, lis ne modifient réellement pas les courbures. Vous vous en convaincrez aisément en voyant le dos à nu pendant que nos malades exécuteront devant vous ces mouvements, et en examinant sur les colonnes déviées les effets de la flexion et de Tcxlenslon. Ces exercices pourraient convenir dans la cyphose et dans les attitudes vicieuses qui compliqueraient la scoliose; mais ils ont l'inconvénient de laisser subsister toute l'action de la pesanteur sur les courbures latérales, et ils nuisent sous ce rapport. J'ai dû vous les faire apprécier, parce qu'oa leur attribue souvent ime utilité qu'ils n'ont pas.

Je ne vous parlerai que pour mémoire des exercices qui impriment au tronc des mouvements de torsion, de rotation ou de circu induction, des exercices qui portent une omoplate en avant pour la rendre moins saillante. Les notions anatomo-pathologiques les plus élémentaires sur le mode de rotation des vertèbres dans la scoliose, sur la cause de la saillie de l'omoplate, montrent suflSisamment l'inutilité de ces mouvements au point dé vue qui nous occupe.

L'élévation du bras gauche, la conveiité dorsale élaiit supposée à droiie , tend à flécbir le racLîs ii droite , en sens inverse de la courbure dorsale , surtout si le membre Ihoracique est amené près de la lêle, s'il se porte à droite au-dotisus d'elle, s'il est lancé avec eCTorl par une extension brusque succédant â sa Qexion. De là le conseil de faire lirer de la main gaucbe sur une corde élevée , comme pour sonner une clocbe , comme pour tirer de l'eau d'un puils , elc. De là diverses passes du membre supérieur qui se pratiquent dans les gymnases. On produit encore celle flexion du Ironc à droite dans les elTorts de traction du membre supérieur gauche sur un corps résistant, dans i'aciioD de soulever ou de porter un poids, etc.

Si la flexion du rachis, dans ce cas, ne se produisait qnedansia région incurvée, elle aurait pour eflfet de comprimer son côté con- Tcxe, d'étendre sou côté concave , de manière à favoriser le retour de ses formes normales ; mais il arrive alors ce que vous avez vu sur le cadavre et sur le vivant : la flexion se fait plus aisément audessus ou au-dessous de la courbure , et il en résulte la formation de courbures nouvelles, si le rachis n'était dévié que dans un seul sens , ou l'augmentation des courbures inverses qui pouvaient déjk s'être produites.

On évite en partie l'inconvénient que je signale en combinant les mouvements du bassin et du membre inférieur avrc ceux du membre thoradque. Par exemple, eu même temps que le bras gauche agit, on fait incliner le bassin sur les lombes ou les lombes sur le bassin â l'aide d'un eiïurt des muscles du coté gauche qui s'oppose â l'augmenta [ion de la courbure lombaire, ou même qui la redresse. Ce double mouvement ne permet pas louicfois une flexion latérale aussi étendue , et la diminution des courbures ne dépasse guère le degré de redressement qu'un obtient par la seule position horizontale. N'oubliez pas, en appréciant l'éienduc de ce mouvement, que les apophyses épineuses déviées peuvent décrire une courbe inverse sans que cela ait lieu aux corps vertébraux, dont la courbure peut même n'être qn'en partie effacée.

A l'égard de ce redressement, remarquez encore que presque tous ces exercices se composent de naonvernents altt-ruaiifs opposés; l'un de ces mouvements tend â reproduire les courbes que l'antre redresse; c'est lii un désavantage réel On l'allénue en

47 ft COURBURES LATÉRALES DU RACHIS.

limitant le plus possible le mou? ement qui a liea dam le sens de h concavité de la coarbnre ; mais nne position fixe da Fadiis,idam laquelle on fait roonvoir les membres sans déranger le trône, est préférable sous ce rapport*

On a cherché à provoquer, d'une manière (dos constania , me action musculaire propre à redresser les courbures lombaires, ei -plaçant le bassin dans une situation ùéiigu6 an moyen d'an slép incliné d'un côté à l'autre, d'une chaussure plus kante à un piel qu'à l'autre. Ce moyen exerce peu d'inûuenee dans une véritable déformation du rarhis; mais il peut être utile dans certonss scolioses par simple flexion.

Delpech (1) a rangé parmi les exercices orthopédiques, i& en restreignant néanmoins l'usage, les exercices d'équilibre, comme la marche sur un plan étroit et vacillant; son but était de Mre contracter tous les muscles à la fois autant que possible. Il n'y a point à cela d'utilité spéciale eu égard à l'état des parties dans h scoliose; ees exercices rentrent donc dans la gymnastique générale, et ne- seront admis comme un accessoire, dana le traitement de cette aiïeetion, que sur quelque indication particulière^ et Soraqse l'état de station droite qtii les accompagne ne paraîtra pas devoir détruire l'effet des moyens de redressement.

Certains exercices ayec station sur les membres inférieurs loitent, au contraire, être Interdits dans la courbure latérale de Fépine. Tels sont les sauts de toutes sortes, d'autant pios nuisibleB qu'ils sont plus élevés, par l'augmentation de pression qu'ils àfMminent à la concavité des courbures. Tels sont encore tous les jeux avee port de fardeaux , dont le poids s'ajoute è oetni deè parties supérieures. On devine qu'il en est de inémé de tous les eiEofIs étendus ou prcrfongés^ qui exigent des flexions laléfsleÉ dans le sens de la concavité des courbures^ on qui, d'une maniera quet conque, font appuyer plus fortement les vertèbres Jes unes séries autres.

Les membres supérieurs, que nous verrons, dans le deuxième ordre d'exercices, substitués aux membres inférieurs peur la sustentation du corps, peuvent , en prenant un point d'appui sur le bassin du sujet lui-même, soulager le rachis d'une pu^tiè du

(1) Ortham.y t. H, p. ISS el %iL

poids qo*il supporte dans, la station, et diminner la pression du côté concate des courbures. Llostinct révèle cette propriélé ^ux enfants atteints de mal vertébral, qui manquent rarement» à une ^certaine période de la maladie, d*a(^puyer les mains sur les caisses pour se soustraire au nialaise causé par la pression des vertèbres affectées. J'ai particulièrement reconnu que l'inclinaison des lombes à droite,, au commencement dé la troisième période de la courbure dorsale droite, est singulièrement diminuée. par refforl de la main gauche sur la hanche de ce côté ; sans ce point d'appui,' le tronc retombe presque aussitôt à droite, tandis qu'avec l'aide de t^ main, les muscles du.rachis le maintieûnent assez longtemps dans une situation plus rapprocliée de la rectitude. La courbure kHnbaîre devient alors droite, d'oblique qu'elle était, et la courbure dorsale diminue notablement. Ces effets sont presque aussi marqués que ceux de ia position horizontale. Naturellement , c'est la main droite qui fonctionne quand la convexité dorsale est à gauche.

On peut utiliser cette attitude, dans cette forme de déviation, en la faisant répéter très-souvent chaque jour, en la faisant garder pendani d'autres exercices, dans les différentes sortes de marche, par exemple; car elle remédie à l'inconvénient de la station relati- Tement au poids porté par le rachis, en s'opposant au glissement Tertiçal des facettes articulaires et à l'excès de pression des ligaments intervertébraux.

En somme, sauf quelques applications partielle», on voit que l^edét orthorachidique des exercices accompagnés de station sur les parties inférieures est assez borné, qu'il n'est pas supérieur à celui delà position horizontale, et qu'il ne satisfait pas plus complétenoent aux indications mécaniques du traitement de la scoliose; le côté de la convexité n'est guère plus comprimé, et son développe- Qient n'est pas plus entravé. Ces exercices sont néanmoins exemptsdes inconvénients attachés à la position déclive de la tête et à l'inertie musculaire; ils joui>sent, aii contraire, des propriétés dynamiques de toute gymnastique. Ce qui les rend surtout ineflScaces dans la scoliose par déformation, c'est la brièveté de leur action; ks muscles se fatiguent promptemeul^ d'une contraction aussi uniforme, et c'est à peine si ce moyen peut être mis en usage une heure ou deux chaque jour. Il né peut donc être avaBCageiix,:dans

ce cas, que si son emploi alterne a^ec la positioii horizontale , ou s*il est combiné avec les moyens dont j'ai encore à vous parler.

2° Exercices avec suspension par les parties supérieures. — Un médecin allemand, Lentin (1), a conseillé, à la fin da siècle dernier, de faire suspendre parles mains à une fiçrche horizontale, aussi longtemps qu*ils peuvent le supporter» les sujets atteints de courbure de Tépine : c'est là le principe de tous les exercices dont il s'agit maintenant. Delpech, l'un des premiers, de nos jours, dès 1825, s'est efforcé de donner à ce principe tonte l'extension possible. Il ne s'agissait de rien moins que de supfHrimer pour ainsi dire la sustentation du corps par le sol , d'amener les malades à se soutenir dans les airs tout le temps qu'ils passaient hors du lit. De là le déploiement d'appareils nombreux, à l'instar des grands gymnases modernes, mais tous appropriés au but spécial de l'orthorachidie. Ces appareils, qui se voient encore dans la plupart des établissements orthopédiques, sont en effet uniquement destinés à varier les mouvements praticables, sans que les pieds posent à terre , et à les graduer de manière à douer progressivement les enfants de la faculté de suspension prolongée qai leur est nécessaire. Cette suspension a pour effet , cooune la position horizontale , de soustraire les vertèbres à la pression exercée sur elles par les parties supérieures. Elle le fait un peu moins complètement, puisque la tête, le cou, le sommet du thorax, pèsent encore sur la région dorsale ; mais , d'un autre côté, elle fait plus en soumettant l'épine à la traction , à l'extension produite par le poids des parties inférieures. Il en résulte une diminution très-notable des courbures, un écartement, une tension des tissus à la concavité, une pression variable, le plus souvent faible ou même remplacée par une légère distension, à la convexité. La contraction musculaire peut bien neutraliser en partie ces effets ; mais elle ne les détruit pas entièrement , comme on l'a vu. De même que le décubitus, la suspension ne produit pas sur le rachis, du côté de la convexité, une pression capable de modifier sa forme. Ces faits nous serviront à apprécier son degré d'utilité.

Nous allons vérifier, sur ces deux enfants, plusieurs des faits qui précèdent.

(l) Beitrage, etc., 1787, p. 266.

I" cas, — Jeune fille de treize ans, d'une consliLotion scrofiileuse. Elle a une dureté de l'ouïe dae ii une otorrliée clironique. Celte enfant, et une autre atteinte de courbure racliitique, sunt les seula sujets scoliotiques que nous ayons trouvés parmi nos BCrofuleux, ce qui vous monire bien que la scrofule ne saurait être considérée comme la cause de la scoliose. Four en revenir h noire malade, elle porte une courbure sigmoldeè la seconde période; la courbure lombaire est Irès-lunguc , la courbure dorsale assez courte. En appuyant sur les apophyses épineuses, nous formons une trace rouge qui indique la direclion du racbis. Je fais courber la malade , puis je la laisse se relever lentement ; vous voyez que la courbure n'a pas éié modiËée. Je lui fais lever le bras gauclie au-dessus de la léte ; la courbure dorsale diminue un peu , mais h courbure lombaire est notablement augmeniiSe. Vous savez que , pour éviter cet effet, il faut faire incliner le Iroac sur le bassin. Vous voyez que , dans cette position , les courbes des apopby.ses épineuses deviennent moins marquées. £n medatit l'enfant dans une position borizODlale , je produis également un redressement, un pea moindre toutefois que le précédent. Enfin, en faisant contracter le bras quelle , vous voyez que le raciiis n'est nullement attiré de ce côté , et qu'il ne change pas de direction.

II' cas. — Jeune Glle de quatorze ans. Scoliose spontanée dorsale droite, au commencement de la troisième période. En faisant élever le bras et fléchir le tronc sur te bassin , nous obtenons une diminution des courbures. Si l'on exagère ce mouvement, commit pour renverser la courbure lombaire^ on voit augmenter la conrbure dorsale. En faisant appuyer la main sur la hanche, on diminue la courbure dominante, et on convertit une scoliose du (roitfème degré en une courbure sigmoide du deuxième degré. On peut faire marcher les enfants dans cette position. En couchant la malade , on transforme également sa scoliose du troisième degré en courbure du deuxième. Vousvoyezencoreque lorsqu'elle se courbe en avant et qu'elle se relève lentement, ou lorsqu'elle contracte fortement le bras gauche , il ne se produit aucune diminution des courbures.

482 COURBUliES LATÉRALES DIJ HACHIS.

' (i) J*ai mainteDaDt à tous faire connaître avec plas de détails tes eiereiees de aaspension, qui ont joué on grand rôle dans ForthMachidie moclerne.

An dire de Frank (2) , l'homme, obligé de chercher sa noarritore à I» cime des arbres à fruits» semble formé par la nature pour ce genre d'exercice. Je crois toutefois l'homme moins propre à grimper que beancoap dVmimaitXy tels qae les chats ^ lès singes; il lai faut une sorte d'apprentissage pour y devenir habile; h sustentation et ^ascension au uKiyen des membres 'sopérieorB seuls exigent surtout une pratique spéciale. Au^si les aneieos hissttent-iis à peu près cet exercfce aux funambules ou danseurs de oorde , aux $êà^ifuféatai des Grecs. Cadi^ (S) range l'ascensien à h corde et à la perche parmi les exercices fiolents, et t Quoique employée dans les palestres comme exercice préparatoire, die p»fatt atoir été peu usitée dans les gymnases. Les pitres grafées, dont Metcnrialis (à) a reproduit les dessins, ne nous montrent m e8et> dans cette partie de ranclennogymaastkiue, quedestonn de fnnambnlés, les uns en équilibre sur la corde tepdQe/lM autres suspendus le long d'une en de deux cordes Teirtiçaits.

Qe sont les medemés qui ont, en quelque sorte, crééteeUi branche de la gymnastique, en lui donnant une ituraae péd^e» gique. C'est surtout aux travaux des GutsmtUhs, des Clias, des Amoros , que l'orthopédie a emprunté presque tontes les applicati^w qu'dle a ftUiss de ce moyen.

Ces exercices de suspension offrent I considérer : i« b matièrt et h disposition des appareils; f» les modes de saste&tali«i da eorpsi S"" les movfèments qui accompagnent fai saspenrioD«

Os se sert peu des cordes; dies Uesaeiit les mains ddicales dss enliints et surtout des jeunes filles. Le fer n'est employé que dm des drcofistances partkulières ; le bois, dont on lait généralement nsage^ ddt être arrondi , bien uni , mais non glissant ; on peut en* ▼dopper l'en et l'autre de drap, de peau, de velours. Le velmne des supports sera proportionné à l'âge des sujets : trop gros, ils ne

(i) Treizième leçon, 14 août 1857.

(2) Medicin. PoHzeL Manheim , 1780, t. II , p. 644. ^) De sanit. tuéndâ, t. VI de l'édition de Kiilin, p. 140. (4) De arte çymnasticâ, p. 198, Àmstelod., 1672.

TRAITEMEST DE LA SCOLIOSE. <183

paivpiii Être saisis solidemeot ; H'op minces, ils ne présenient pas aux mains asses de surface, ou ils plissent la face palmaire et l'eiposenC a s'excorier. On leur donne ordinairemeot une forme cylindrique ; s'ils sont plais ou carrés , on éfiie an moins les arêtes ' trancha 11 tes.

Ces supports sont, tantôt une ou deux perches rapprochées et parallèles, lanlôt des échelles diverses, d'autres foia des barres d'sppui , des mâts , quelquefois enfin des cordes.

Leur direction est horizontale , verticale ou inclinée. Ils sont eompi élément fixes ou mobiles dans un ou plusieurs sens. Lear élévation est rclaiivc â la position que les bras doivent prendre, | la taille des malades , â l'espace qu'on veut leur faire parcourir en hauteur. A ce dernier point de vue , remarquez qu'une grande élévation n'est d'aucune utibté dans les applications oribupédiques; et comme elle rend les chutes plus dangereuses , malgré les matelas et le sable doux , on fera bien de donner peu de hauteur aux appar reils. A défaut d'appareils, rien n'est plus facile que d'improvisep les instruments nécessaires, et de faire ici ce qu'on appelle de la gymnastique de chamire; uue échelle, quelques tiavcises posées sur des meubles, etc., peuvent suffire. Pour les jeunes enfants, il n'est même besoin d'aucun ap|)areil. Les personnes chargées de Teiller sur eux, servant en quelque sorte d'instruments de gymnastî* que, fournissent les pointsd'appoi nécessairesà loutes les manœuvres. La suspension du corps, dans les exercices, peut avoir beu de deux manières principales : tantôt les bras sont portés en haut, ttnlôtilssomporiésenbas, arc-boutés sur les eupporls, et représentent des colonnes de sustentation entre lesquelles le corps est suspesdu. Dans le premier cas , ou peut Être suspendu par les mains, les Bvant-bras iléchis, le pli des coudes, par le cùié interne des liras, par le desstms des aisbcllcs. Dans le second mode, le corps peut ttre supporté par la paume des mains, les avant-bras ou les coudes. Ii'un et l'autre exigent de grands efforts musculaires pour rendre l«s srticulatioas rigides, inflexibles, et pour faire équilibre a« psids du tronc , qui tend à écarter diverses surfaces articulaires ob i les faire glisser les unes sur les autres. Les muscles étendus du bras on de l'épaule au tronc, trapèze, grand dorsal, grand pectorai, grand dentelé, etc., luttent, eu particulier, avec énergie Gftotre l'eSort ie la pesanteur, afin de maiateDir les rapports qa^

rels du tronc avec les membres supériears. Je ne retiens pas sur la conséquence qu'on a tirée de celte contraction pour nier l'extension du racbis par le poids des parties inférieures; j'ai montré que ces deux faits n'étaient pas en opposition forcée^ et TobservatloQ directe tranche, en effet, la question dans ce sens. Le poids se partage entre le rachis et les muscles; les contractions de ces derniers les font simplement résister à la pesanteur du corps et ne sauraient avoir pour effet de courber le rachis ou même de maintenir ses courbures. Le degré de raccourcissement ou d'allongement de ces muscles suspenseurs du tronc déterminera la position des omoplates dans ce genre d'exercice , et leur action doit être bien dirigée sous ce rapport 9 afin d'éfiter une élévation permanente et disgracieuse des épaules.

Pour habituer peu à peu les enfants aux divers modes de suspension , on les soutient d'abord et on ne confie que par degrés le poids du corps aux membres supérieurs. On leur laisse , dans les premiers temps , la possibilité de s'aider des pieds ou d'atteindre le sol avec la pointe des piedi^. On les exerce, dans la position horizontale ou inclinée, à s'aider des membres supérieurs pour déplacer le tronc et les membres inférieurs. On s'attache surtout à développer, par des exercices spéciaux, la force A* occlusion des mains, qui les met en état de rester cramponnés aux supports sans les lâcher.

Des mouvements très-variés peuvent être exécutés pendant la suspension ; ils sont tout à fait comparables à ceux que l'on exécute dans la station et dans la progression sur les membres inférieurs. Aux exercices sur place des membres inférieurs , connus sous le nom de pas sur place, de piaffer ^ correspond un exercice de suspension consistant à détacher ou à enlever alternativement chaque main , en la remettant à la même place , ce qui prépare ï la progression en avant par les mains. Au plier mv les membres inférieurs correspond un plier des membres supérieurs , c'est-à' dire une flexion suivie d'extension, qui rapproche «t éloigne successivement le tronc du support des mains et qui prépare à Vascension* Une espèce de saut se pratique sur les mains comme sur les membres inférieurs.

Les progressions ou locomotions se font en ligne horizontale) vaticale ou oblique; la progression horizontale, le long d'une perdie ou d'une suite de perches, se fait en dévidant ou en au-

TRAiïKMhiST DE LA SCOLIOSK. 485

nant , suivant les expressions de Delpech. On dévide quand on avance ]es mains, Tune restant toujours derrière Fautre; on aune en passant les mains Tune devant l'antre.

Cette progression se fait sur deux supports parallèles par une suite de pas où chaque main avance à son tour« comme le long de deux perches ou des deux côtés d*une échelle horizontale, — premier mode de suspension; — ou le long des barres parallèles, — deuxième mode de suspension. — On peut encore avancer par une suite de sauts sur les mains.

La progression en ligne verticale ou oblique » de bas en haut et de haut en bas, ou V ascension et la descente y comprend les dif^ férentes manières de monter aux échelles et d'en descendre par les membres supérieurs seuls, Tascension aux mâts, à deux perches verticales ou inclinées, à une ou deux cordes nues, et Texerdce des bobines décrit par Delpech; cet exercice consiste à monter et à descendre le long de deux cordes obliquement tendues, le corps soutqiu sous les aisselles par deux cylindres en forme de bobines traversés par ces cordes.

Dans la plupart de ces mouvements de locomotion , les enfants peu exercés ou peu robustes jettent les jambes de côté et d'autre, portent le bassin de droite et de gauche pour se donner un élan à chaque effort des mains. Ces mouvements désordonnés peuvent nuire à Teffet de la suspension pour la direction du rachis. On doit s'attacher à habituer les malades à tenir le plus possible le bassin et les membres inférieurs dans le prolongement de l'axe du tronc. On ne leur permet, en. les régularisant , que deux petits élans alternatib de tout le corps qui relèvent et l'abaissent du côté de la main qui s'élance.

Un vice opposé à l'exagération des mouvements est le défaut de contraction suffisante ; les enfants livrent alors le poids du corps aux seuls ligaments et à la tonicité des muscles. Ceci n'a pas moins d'inconvénients; il suffit d'ailleurs d'en être averti pour prévenir ou corriger ce mode vicieux de suspension.

Si les supports sont mobiles , des mouvements passifs s'associent aux mouvements produits par les organes locomoteurs, ce qui ajoute à la variété des exercices et quelquefois à leur action sur la colonne vertébrale. Le triangle de Cllas , — un bâton horizontal sDq)eiidu par deux cordes réunies à leur point d'attache , — le tra-

pèie d'AmoroSy — un bâtoo semblable dont les cordes restent séparées et éloignées jusqu'à leur attache, — fournissent un grand nombre de ces exercices de suspension à la fois actifs et passib; ils constituent , entre autres , de yéritaUes balançoires brachiales fonctimnant k la manière de Tescarpolette.

Des perches verticales, pendantes et mobiles à leur point d'attache, procurent des moufements analogues. Un jeu d'eaiuit, la bascule brachiale, assez élevée pour qo*on y soit suspendu par les mains , joint ici , comme l'escarpolette , Tattrait du plaisir au avantages de la suspension* Une échelle que j'ai fait suspendre à des ressorts en bois produit un balancement vertical et des secousses favorables an redressement des courbures, pendant les efforts du sujet pour en atteindre le haut. On comprend que rien n'est plus facile que de diversifier ces sortes de mécanismes.

Quelques enfants vont exécuter devant vous les principaux étercices de cette classe; vous en prendrez ainsi une idée plus complète. De plus , comme nous l'avons fait pour les exercices du premier ordre, le dos, mis à nu , nous permettra de Vérifier les effets immédiats des attitudes et des mouvements sur les courbures do ràchis. Je marque sur la peau la direction des apophyses épineuses, afin de pouvoir constater fiacilemént les changements survenus dans les courbures du racfais. Chez un des enfants , portettr d^one courbure dorsale inférieure assez légère, là suspension fait disparaître celle-ci presque complètement Chez cet autre , dont la didformité est plus avancée, la courbure ne disparaît pds complètement; mais elle diminue d'une façon très-remarquable, de manière à ne plus présenter qu'une flèche de cinq ou six millîinètres environ. Chez les autres enfants , vous voyez de même les courbures diminuer par Tèffet de la suspension.

L'action immédiate des «xercices de suspension est donc à peu près la même que celle de la position horizontale; mais, de même que celle des exercices du premier ordre, elle lui est bien inférieure au point de vue de la durée qu'il est permis de lui donner. Ce moyen, employé seul, ne saurait évidemment changer la conformation du rachis, parce qu'il agit à de trop longs intervalles et pendant un espace de temps trop court. Sous ce rapport, les exercices de suspension ne sont, ainsi que les exercices avec sU-

TRAIXEMËJNT D£ LA SCOLIOSE. 4ft7

tioB^ qo'uii. adjuvant à peu près impaissant sans les autres moyens cnratib auxquels on l'associe.

3"* Exercices dans la position horizontale. — Les exercir ces qui se pratiquent dans une position à peu près horizontale sont en général assez doux, parce que le corps , ordinairement supporté par un plan , ne fatigue pas les membres de son poids. Ils ressemUent aux précédents en ce que l'on a soia^ du moins pour l'ol^et spécial qui nous occupe , de faire peu agir les membres inférieurs, et en ce que l'on doqne presque toujours de l'inclinaison au plan, pour produire un degré quelconque de suspension et pour exercer une traction sur le rachis au moyen du poids des parties inférieures. Les membres supérieurs sont alors employés à mouvoir- le corps sur le. pian, à le lui fiûre parcourir s'il a une certaine longueur, à mettre en mouvement deei mécatiismes qui âéta:minent la locomotion.

Gè genre d'exercice >st trèSHitilè chez les petits enfents^ 4}iii ne peioveitt gttère en pratiquer d'autres, et qui ^ tout habitués qu'ib sèttt à rester longtemps couchés » recherchent le mouvement i^t ea ont besoin. On les exerce à se trs^ner, I ramper à plat vratre en s*al4atil des mains et même de3 pieds, le kmg d'un banc, d'une plàÉcbe A laquelle on peut adapter des poignées, latérales^, ou siml^etùe^t à terre sur le parquet, où ils peuvent se soulever & nloitié, marcher, comme l'on dit» à quatre pattes, se rouler en se netoumant sur le dos, etc.

De même que dans l'ordre précédent, les mouvements ]^ssib se tfimUnent quelquefois avec les mouvements actifs du sujet. C'est ce qui a lieu, par elémple, danis lé bdatacemeiit d^un plan liibbllé autour d'un àxe transversal, comtnédans les lits de Pravaz, dans le petit lit mécanique de Delacroix , dans les diverses sortes de chars de Dèlpdch , de Pràvaz et d'autres, roulant sur des cordes m des rails et mis en uttruvement par les maladeb eiix-mêmeÉ* .

GeÉ etercices participent, quant à leurs effets, de la posittoù horizontale et des exercices de suspension. Ils contribuent à compensei* l'inaction du décubitos, et reposeht des fatigties de h suspension. Lorsqu'ils sont violents, ils favorisent doublement les congestions vers les parties supérieures par l'attitude et par les cffforts qui les accompagnent.

4gS COURBURES LATÉRALES DU RACHIS.

L'action aioscoiaire , dont je Tiens d'examiner les principaux modes ortborachidiques, ne remplit, en dernière analyse, que d'nne manière incomplète les indications du traitement de la scoliose par déformation. Elle est principalement ntile comme correctif de la position horizontale, qnand celle-ci fait la liase da traitement. Elle ne pent constituer par elle-même une méthode réellement curative de cette déformation. J'insiste sur ce point, parce que beaucoup, de médecins conservent à cet égard des illusions fâ* cheuses. Detpech a dit qu'il aurait r^noticé à l'orthopédie sans la gymnastique (1); il n'avait raison qu'au point de vue des inconvénients d'un repos absolu.

ce. Moyens mécaniques. — A|pr par une force extérieure sur le rachis pour changer sa forme vicieuse, est une idée qui a dâ se présenter de bonne heure et qu'il était naturel de poursuivre à toutes les époques. Aussi Hippocrate nous fait-il déjà connaître des procédés de ce genre qu'on mettait en usage de son temps et avant lui; c'étaient de singuliers procédés : on attachait, par exemple, le malade sur une échelle par la tête et le haut de la poitrine,, on par les hanches et les membres inférieurs, suivi^t le siège da mal, et on le prédpitait du haut d'un toit ou d'un mât, les pieds en bas ou 4a tète la première, en lâchant une corde de manière que récheUe tombât droite sur le sol et éprouvât une secousse qui de*vait replacer les vertèbres dérangées. C'était ïexUnsion ou la succussion, kataseisis, « Elle n'a jamais rédressé personne, que je sache, » dit l'auteur du traité des ariicutations (2),^ Tous le croyez sans peine; on ne sait pas d'ailleurs bien au juste à quelles lésions 4u rachis s'appliquait cette manœuvre.

Mais Hippocrate en décrit d'autres qui contiennent le germe de ce qu'on a fait depuis. Ce sont des extensions études contre-extensions momentanées, dans la position horizontale, accompagnées de pressions sur la 'gibbosité (3). Cela paraît concerner plutôt la cyphose que la scoliose; mais vous savez que les anciens ne distinguaient pas clairement ces deux formes.

A. Paré a reproduit le procédé d'Hippocrate pour réduire les

(1) Orthomorphie , t. II, p. 179.

(2) Œuvres d'Hippdcrate, traid. par Littré, t. IV, p. 183.

(3) Ibid. , p. 203. ^

rRAITËMEÎNT D£ LA SCOLIOSE. 489

vertèbres, qa*il croyail luxées dans la gibbosité par suite de chute; mais il conseille ailleurs un àorceiet en fer léger, percé de trous et bien rembourré, pour dresser un cêrps tortu (1). Les corps à baleines, qu'on croit avoir été introduits en France vers le temps de Catherine de Médicis, furent longtemps presque le seul remède qu'on opposât à la scoliose. Cependant, au dix-septième siècle, Glisson revint à la suspension des anciens , mais mieux comprise : it imagina Yescarpotette angiaise, qui suspendait les enfants par le dessous des bras, la tête et les mains, pour étendre le rachispar le poids des parties inférieures, quelquefois augmenté par Taddition de plombs aux pieds (2). Le même principe inspira à Nuck, pour les déviations du cou , son collier suspenseur (3) appliqué par d'autres aut courbures dorsales. Mais les précepte$ d'Andry (4) montrent que les corsets continuaient de prévaloir vers le milieu du dix-huitième siècle.

Levacher (5), guidé par des essais antérieurs^ eut l'idée de pratiquer la sdspension et l'extension d'une manière permanente, au moyen d'une tige recourbée au-dessus de la tête et fixée au corset lui-même.

Ce ne fut que plus tard, dans les dernières années du dixhuitième siècle, que le Suisse Yenel (6) et Darwin (7) songèrent à appliquer l'extension d'Hippocrate sur des lits; méthode qui se répandit d'abord en Allemagne, puis en France, et qui jouit bientôt d'une grande faveur.

Cette esquisse rapide des efforts de l'art nous indique déjà qu'if y a deux classes de moyens mécaniques employés dans la scoliose : l*" les moyens mécaniques appliqués dans la position horizontale | 2*" ceux qu'on met en usage pendant la station.

(i) Œuvres d'A. Paré, édition de J. F. Malgaigne. Paris, 1940, t. II, p. 611.

(2) Glisson, Derachitide, cap. 35, 1650.

(3) Nuck, Opérai, et exper, chirurgie^. Leyde , 1692.

(4) OHhopédie, t. I^^, p. 123, 125. Bruxelles, 1743.

(5) Levacher, Nouveau moyen de guérir les courbures de l* épine, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. IV, 1768; et Levacher de la Fentrîe, Du rakitis, 1772 , p. 326.

(6) Mémoires de laSoc. dei sciences physiq, de Lausanne, f. II, 1788.

(7) Lqc. cii. '

490 COURBURKS tATÊlULKS 1>U RACHIS.

«. M0TEIV8 1IÊGA1IIQIJB8 APPLIQUÉS DANS LA POSITION HO*

BIZONTALB. f— Cet moyens wùi de deai ordres : les dus prodoi^ sent PexteDsioû et la cootre-exteosioB da rtchis; les antres sgis* seat par pression htérsle.

1<» Extension et contre-extension. — Nous allons praliqoér, sur ces enfants» les eitensions d'dippocrate, c'est-à-dire des trac« tions en sens inverse aux deux extrémités du rachis. Vocis ?oy.es qu'elles ajoutent quelque peu au redressement obtenu par la posi* tiop horixontale.

Si la courbure est légère » conune sur cette enfant » elle disparaît complètement en apparence; la ligne des apophyses est droite ^ ce qui ne veut pas dire qu'il en soit de même de la ligne des corps vertébraux ; on n'obtient pas ici cette courbure inverse des apopbyses qui doit correspondre au moins à un redressement k peu près ccnuplet des corps, et qui s'est produite sous vos yeux dans certaines attitudes de la station. £n revanche, le, redressement s'étend à toutes les courbures , ce qui n'était pas aussi facile k obtenir quand les sujets étaient debout

Si h déviation est forte, à sa troisième période , comme sqr ces autres enfents, h courbure principale est seulement dinûauée, mais dans une plus forte proportion que par le seul eSét da déca« bitus. L'écartement de ces de«x lignes au crayon, marquant h ligne médiane et la courbe des apophyses , déjà moindre, vous le voyez, dans la position horizontale que dans la station, diminae encore par les extensions. La courbure qui persiste répond aox vertèbres du milieu de l'arc, plus déformées, et dont les ligaments, plus raccourcis à la concavité , résistent davantage. Les courbures accessoires diminuent également et peuvent même s'effacer dans la ligne des apophyses ^neuises. L'inclinaison de l'arc -lombaire disparaît encore plus complètement que dans la simple portion horizontale.

Tout le tronc change d^aspect par suite de ce redressement du rachis. Les côtes , soulevées avec les vertèbres à la concavité des courbures dorsales, sont moins déprimées et moins serrées. Les côtes de la convexité se rapprochent et font moins de saillie; cela tient surtout à ce que le redressement se fait en partie dans le sens antérO'postérieur, ce qui relève les côtes supérieures et fait

TJlAITtMOT DE LA SCOLKISK. lui

rentrer les côles moyennes , d'où une vougsure moins prononcée. La torsion, en elTet, n'est pas sensiblcmenl modifiée. Les épaules, les Oancs, les hanches, présentent une situation beaucoup plus rtgulière que dans la station , parfois presque syaiéirique. La hauteur du tronc augmente naturellement par le redressement des courbures. On comprend que, si cet elTet est continué assez longtemps, le cfilé concave des courbures, ligaments et os, s'accroisse plus en proportion que le côté convexe, et que les Torniea s'améliorent ou reviennent à peu près à l'étal normal.

On a prétendu que l'extension du rachis allonge les ligaments et relâche les articulations au point de produire un diasiasis, Je ne connais pas de fait qui confirme celte assertion.

Mais on peut adresser ï rcxtenstoii un reproche mieux fondé : » elle agit assez fortement sur le côté concave des courbures, elle ne déprime guère plus les vertèbres et les ligaments , du côté convexe, que ne le font la seule position horizontale et les exercices de suspension. Elle ne remplit donc encore qu'en partie l'une des indications de la scoliose.

De plus, l'extension agit peu sur la partie moyenne des courbures, parce que l'effort ne lui est transmis qu'à travers un plus ou moins grand nombre d'articulations mobiles et extcusibles. Lorsque, sur ces enfants, nous ne saisissions que la tiîle pour pratiquer ta r^atre-citension, l'effet était médiocre; il aurait fallu tirer beaucoup trop sur le cou pour que cet effet fût très-marqué dans k r^OQ dorsale. Nous Étions obligés de Taire la contre- extension par les bras , les épaules ou le haut du thiirax.

ëuSd l'exieusion rencontre des difficultés assez graves dans l'application. Vous avez pu voir, dan.s nos essais sur ces enfants, qu'il but employer une assez grande force pour modifier les courbures pins que ne Je fait la simple position horizontale. Or les bandages, les machines, destinés à remplacer les mains, à continuer leur action, ne pourraient exercer un effort semblable d'une manière continue, sans donner lieu â une gêne insupportable, au trouble de quelque fonction et à des accidents de plus d'un genre. C'est ce que l'on n'a eu que trop snuvent l'occasion de constater à une époque où les lits b extension faisaient fureur et où leur application était parfois dirigée par des personnes peu éclairées. On est donc obligé leTfldairc les forces eitensives au degré compatible avec la t«lé-

I décadaire In fo

40% CQURBURBS LATÉRALES OU KACUIS.

rance des organes, avec les exigences de l'état fonctionnel» qui» poor le médecin , doivent dominer toute autre considération* De là on déchet plus ou moins considérable dans Teffet prodait, qui diffère peu » dans beaucoup de cas » de ce qu'on obtient par le seul décubitus.

On a beaucoup Tarie le mécanisme des lits destinés à l'extensioB permanente du rachis; je ne tous en exposerai pas le détail; je préfère vous indiquer les règles les plus usuelles de leur construction et de leur emploi.

Il y a trois choses dans ces ai^reils : 1^ lemr support ou le lit ; S» les bandages ou liens extenseurs appliqués au çcnrps du mdade: S"" les puissances extensives.

Le lit est construit comme je l'ai dit en parlant de U position horizontale. On le fait ordinairement étroit et long pour trouver la place des appareils et pour les manœuvrer plus commpdément

Je ne tous parlerai que pour mémoire d'un sommier à platenix séparés imaginé par Sbaw, modifié par l^vaz, qui avait «crn 7 trouver le moyen de localiser l'extension, de la faire agir plus près du milieu de chaque courbure. L'expérience n'a pas oonfirmé cette supposition.

Les liens extenseurs et contre -extenseurs s'appliquent sous k base du crâne et le menton , sous les bras et autour des hanches. On a renoncé au bonnet de Vend, qui entourait toute la tété, ainsi qu'aux liens placés sur les membres inférieurs. '

Une espèce de collier ou de bourrelet ovale /ferme, mais^ souple et bien matelassé, bouclé sous le menton, sert à retenir la tête et à lui transmettre la force contre-extensive. Cette pièce, dont je vous présente un modMe, dœt presser aussi également que possible; mais, pour éviter la pression des arcades dentaires, on la bit porter beaucoup moins en avant, sous la mâchoire inférieure, qu'en arrière ; son point d'appui doit se trouver principalement à l'occi^ put et sur les apophyses mastoîdes. On a soin de surveiller la pression exercée sur la peau de ces parties, pour prévenir les excoriations.

Les liens axillaires, passés sous les bras, sont des courroies douces, matelassées, plates ou en boudins, que l'on fixe sur le sommier ou que l'on. fait remonter jusqu'au chevet du lit Ces lieos ont le double inconvénient de comprimer le plexus brachial et de

bire trop remoDter [es épaules. Je ae m'eu sers que pour retenir sur le dos les enfanls indociles, ou les sujets de loui âge pendant leur summeil. On li:s dispose dans ce liut, cointne vous le voyez ici, de manière h ne pas exercer de pression soos l'aisselle. lia n'agissent plas alors comme liens conlre-extenseurs ; tantôt on y supplée par d'autres parties de l'appareil dont nous nous occuperons bientûl, tantôt on se contente de retenir la tête.

La force d'exlcnsiun agit sur le bassin par rinlermédiaire d'une ceinture telle que celle-ci, qui est en cuir fort aGn de ne pas se déformer, garnie d'un coussinet de crin et d'une peau douce, pour no pas excorier les hanches sur lesquelles elle appuie assez fortement. Il ne fant pas que cetle ceinture exerce une constriction pénible sur l'abdomen ; on la serre peu & cet effet. La saillie des hanches et des fesses l'empScbe de descendre trop bas. Si elle obéissait trop à la traction, on la serrerait davantage en l'écartant de l'abdomen par un demi-cercle d'acier. Les ceintures dites en cloche, c'est-à-dire évasées par le bas, seraient égalemenl utiks dans ce cas. On peut indifféremment fermer ces ceintures par une ou plusieurs boucles, ou par un lacet ; mais, dans ce dernier cas, elles exercent une compression comparable à celle des corsets.

Les puissances eitensivcs ne sont invariables que dans un petit nombre de liis extenseurs. On préfère généralement se servir de ressorts ou de poids qui cèdent dans les mouvements des malades, et réagissent l'instant d'après. Cependant, quand l'extension a plutôt pour but de prévenir une attiiudc vicieuse que d'exercer de TËrilables tractions , chez les petits enfants , par exemple , on peut se borner à altacber les courroies des liens axillaires et les courroies de la ceinture ii des boucles fixées aux extrémités ou aux bords du lit; ou supprime alors le collier.

Les poids ont l'inconvénient de donner des secousses en retombant après avoir été soulevés dans les mouvements. M, Maisonnabe y a remédié en les plaçant sur un plan incliné , M. F. Martin en se servant de rouages d'horlogerie , comme vous le voyez sur ce petit modèle qu'il a bien voulu meiiic â ma disposition. Mais ces mécanismes sont un peu compliqués; je préfère les ressorts,

En voici de plusieurs formes, depuis le ressort classique ië Wurzbourg jusqu'au dynamomètre îi aiguille double, qui permet de constater les plus grands elTorts que le sujet a ami suppor-

494 COURBURES LàTÉRALES DU RAOHIS.

ter pendant une période de temps^ Le pins comoiode est encore le ressort en spirale renfermé dans ce barillet, on nn nmple ressort en boudin.

On fixe ces ressorts à la tête et an pied dn lit; oa fait aboutir à Tua d'eux les courroies du collier* à Tantre eeiie de^ la . eeiatnre. (k\ donne à ces courroies nqe tension tttfrininée, qni règle h tension de tout le système et la puissance de l'exteosioB. U faut seulement tenir compte, pour ap|»*écier cette puissance , dé la décomposition des forces de la pesanteur par l'inclinaison du lit, ainsi que de la résistance produite par le fix^ttewent. résisiapce que le ressort des pieds a à surmonter. C'est d'abord au h^sm que la traction est ta i^us forte; mais, quand le corps 9 glissé vefs le pied du lit, elle devient plus forte du côté de la tête. L'enlint s^ remonte alors et le premier état se reproduit Oa a soin de règter l'inclinaison du lit pour que ces Tariations ne soient pas trop nh* pides. Le glissement du collier el de la ceinture sur les parties et ils sont appliqués , fait encore varier la tension de l'appareil et l'affaiblit an bout de quelque temps. Enfin d'antres variations fé^ sultent des mouvements et des efforts musculaires , qni teadent | rapprocher la tête et le bassin et à augmenter la tension éee les* sorts. On veille à ce que ces nwnnv^nents ne soi^t pas troip brusqnefli On s'attache surtout à prévenir un. excès de pression di collier, et la tendance aux congestions vers la tété qui pourrait sa $tre la suite.

Cette pièce , qui porte un treuil mu à l'aide d'une nianiveilei fais^t partie des anciens Uts à exteosioa 1 die recevait une eoide fixée an ressort inférieur. On augmentait el oa dimimiait mA^ v(4oaté la tension^sans toucber aux courroies de l^ppyreii*

^ (tM'^ V^ quelques règlei parMeuli^t^ rdativemeat i ki 4iS' potniion qu'il ix)nvient de donner à cbacua^ d^s pbtoes des apfA* reils k extensiop ; j'8\joute quelques préceptes plus généravx coa*' cernant l'emploi de ces appareils.

Pour en retirer quelque avantage, il ^ est à désirer qi^e ces appareils restent appliqqés la nuit et ^ne bo^ne partie du JQar ; il suffit de quelques heures de levçr 0| d'exercice pour entretenir le

(1) Quatorsième leçon, U aoèt 1857.

TRAITESIENT DE LA SCOLIOSE. isa

bon état des forces et de la nutriiion. La durée du couchtir sera d'ailleurs subordonnée au degré de la dËfiation , aicki qu'à la totérancÉ des sujets pour cette position.

On habitue le malade par degrés à coucher sur le lit extenseur dans le jour et ensuiio la nuit , d'abord sans aucun appareil , puis avec le collier seul ou avec les liens asillaires, et enRu avec la ceinture, dont on tend très-peu les courroies. On augmemo cette tension peu fi peu, on lui donnant toujours moins de force la nuit que le jour, en essayant d'abord quelques instants chaque angmentaltoa d'action, el en se guidant constaninient d'après les effets obserïêi Quand la tolérance est bien établie , on veille k ce que l'eiïort souffre le moins d'interruption possibit;, en continuant néanmoins â le faire agir d'une manière rémittente , ce qui le rend plus supportable. On peut se servir des mains de plusieurs aides pour pratiquer de fortes extensions momentanées sur les épaules et les hanches. It est encore plus avantageux d'exercer les malades eux-mêmes à produire des extensions plus puissantes en s'aitirant par les mains vers le haut du lit; il résulte de ce mouvement une grande tension des courroies et du ressort inférieurs , sans danger pour la tête ei le cou , qui cessent de supporter la contre -extension.

On ne peut fixer d'une manière absolue la force qu'il convient de donner il l'extension; elle varie suivant une foule de circon- . Stances. En général, le maximum de la traction coniinue,,â l'état de repos , ne doit pas dépasser huit à dix kilogrammes du cAté de la tête , et dix à quinze du câté du bassin.

S" Pressions. — Les pressions latérales, perpendiculaires ï l'axe du corps, étaient employées contre la courbure de l'épine, • depuis des siècles , dans l'attitude de la station , qu'on n'avait pas encore eu l'idée de les pratiquer dans la position liorJzonialc , qumque déjà Hippocrate, et d'après lui A. Paré, en eusseut fait , mention.

On ne trouve, au dix-huitième siècle, qu'un exemple d'application des extensions et des pressions hippocra tiques dans le décubilus, , et c'est un récit qui tient trop du merveilleux pour être de quelque naleur. Un écrivain étranger â la médecine, Carré de Monlgeron , racontant avec enthousiasme les miracles du diacre Paris, dit qn'uae bossue, Sgée de vingt-sept ans, ayant des membres t)is-

difformes et une taille de deux pieds onze pouces , se fit tirer tons les jours par le cou et les pieds pendant sept ou huit mois, et se fit administrer en même temps quelques centaines de tniiiiers de coups de bûche sur les parties saillantes, si bien qu*au bout de ce temps, suivant Tautenr, sa taille s'était accrue de sept à huit pouces et sa diffi^mité avait considérablement diminué (1).

Jusqu'à la fin du siècle dernier, les pressions mêmes qu'on pratiquait dans la station étaient peu rationnelles; elles n'avaient d'autre but que de repousser ce qui était saillant. Levacher établit des pressions plus méthodiques , an moyen d'un fauteuil qu'il imagina peu après son corps à tige de suspension (2).

Les premiers lits à extension, tels que celui de Venel, n'avaient pas encore d'appareils de pression. Ce n'est qu'au commencement de ce siècle. qu'on imita sur les lits le mécanisme adapté par Levacher à son fauteuil.

Les pressions latérales ont à la fois pour objet de modifier la forme du thorax et de redresser les courbures du rachis, comme on redresse un arc en pressant en sens inverse sur son milieu et sur ses deux extrémités. Ces pressions fournissent en outre un moyen de contre-extension pour la partie supérieure du tronc

Comme nous l'avons fait pour les extensions, nous allons rechercher, sur ces enfants, quels sont les effets immédiats des pressions latérales, seules ou associées aux extensions.

Si , au lieu de tirer siu: les extrémités du rachis dans la position horizontale, nous pressons latéralement sur le milieu de la convexité d'une courbure unique ou principale, en même temps que des aides pressent transversalement sur ses extrémités du côté de la concavité, vous voyez la courbure diminuer ou s'effacer plus facilement que par les extensions parallèles. Nous parvenons, sot certains sujets , à renverser ainsi la courbure des apoph^^es épineuses , comme dans les attitudes du premier ordre d'exerdces; je me suis expliqué sur la signification de ce renversement , je n'y reviens pas. L'effet produit dépend , de même que pour les autres moyens de redressement, du degré de la courbure, de la souplesse

(1) Carré de Montgerôn , La vérité des miracles opérés par l'interces' sion de M, de Paris, in-4°, 1747, t. III, p. 552. (î) L<»vachi»r de la Feutrîe, du Rakifis, p. ^2.

du rachis, par conséquent de Tâge» de l'ancienneté de la déviation, etc.

Chez les jeunes sujets , ces efforts perpendiculaires à Taxe du corps ajoutent presque constamment à Teffet de la position horizontale. Si la déviation ne fait que diminuer par le décubitns, les pressions la diminuent dayantage ou la font disparaître aux apophyses. Si la courbure s*eiïace par le décubitus, comme sur cette enfant que vous avez déjà vue, les pressions courbent en isens in- Terse la Ugne des apophyses épineuses.

On fait une remarque analogue en associant les pressions aux extensions. Après Feffet produit par les tractions parallèles à Taxif^ du corps, on en obtient un nouveau au moyen des pressions pei*pendiculaires, le renversement de la courbure, par exemple, quand il est possible; vous savez que ce renversement ne peut aToir lieu par les seules extensions.

L'inclinaison de Tare lombaire, que vous avez vue disparaître par les extensions, n*est pas seulement effacée par les pressions latérales; on va jusqu'à la retourner; après avoir changé la courbure kmabaire oblique en une courbure verticale , on la rend oblique eu sens Contraire. Ce mouvement se passe, à la vérité^ en grande partie dans l'articulation du baissin avec le rachis.

Les pressions seraient encore plus puissantes si l'on pouvait saisir la colonne vertébrale comme on saisit le pied ou la jambe. Mais, si l'on veut agir immédiatement sur le rachis, on n'a de prise que sur le sommet des apophyses épineuses. Suivant M. Mellet (1), en agissant sur ces apophyses à l'aide des doigts, qu'il faut alors enfoncer dans les gouttières vertébrales , on parviendrait à exercer un certain effort de redressement ; mais , pour obtenir un résultat sensible, il faut que la déformation soit trèspea avancée et que l'épine conserve une très-grande souplesse. Wemer, médecin allemand que j'ai déjà cité, me paraît avoir confondu feffet direct de la pression, qu'il pratiquait sans aide à peu près de cette manière , avec l'attitude que les malades sont portés à prendre dans cette manœuvre en se courbant latéralement daas le sens indiqué par l'action des doigts (2). Sans cela il n'aurait

(1) Manuel éC orthopédie. Paris, 1835, p. 207.

(2) Werner, Grvndzûge^ etc., ou Principes d*orlliopédie. Berlin, iS52, impartie, p. 133.

Borvir.R. 32

49S COUfiBURÇS LATÉRALES DU RACHIS. .

pas, à coup sûr, donné autant d'importance à ce procédé manuel.

Dans l'impossibilité où l'on se trouve ordinairement d'cgir avec quelque e£Bcacité çur. les apophyses éphieuses, seule partie des vertèbres accessible à l'extérieur,, on est obligé dç presser sur le rachis par l'intermédiaire des côtes, des épaules, du bassin, des masses musculaires des lombes , et même des viscères mous de Vabdomen. La mobilité de ces parties affaiblit: reffet.des pressions, et la sensibilité de plusieurs d'entre elles, les managements nécessaires pour ne pas les léser, réduisent encore les efforts que l'op pçut exercer sans risque. JPne lésion mortelle dc^ colon iliaque succéda, dans les premiers temps de fortbopédie moderne, à h pression tro]^ (orte et trop continue du flanc gauche chez la fille 4'un savant célèbre.

Les courbures multiples ejt à peu près égales cèdent moins aisément aux pressions qu'une courbure unique ou dominante, parcç

qu'il est fort difficile d'incliner le rachis deux fois en sens contraire.

Vous voyez sur cette enfant, atteinte de conrbui:e sigiQÔîde, qu'en voulant renverser une courbui'e, nous nç pouvons, eç mêoaç temps redresser l'autre. Cependant, en ^quiUbrant Iç.^. pjjjessions vis-à-vis des deux convexités, et aux. deux extrémités de FS, ojf r^n^jàfjû^ ou moins les apophyses des deux courbures vers b ligne i^éd(i^ç, de même que par les extensioQs, si la déformation n'est pas trop considérable ou trop ancienne; on ajoute méipe quelque peu sm^ effets de l'çxtensioç, lorsqu'on fait concourir les dew^ gçiu^ d'eQorts.

Le9 pressions ou traçtioo^s latérales oppçjsées, coi^si^éirées ^ point de vue dt^ i;edressement du ^çhjs, sont, en ^éi^nitive, j^os efficaces que tous les moyen? que j^'%i examinés j^nsqu'ici; djl^ remplissent particulièrement, d^me manière moins imparfûljiç, l'indication de déprimer les partiç9 constituantes du rachis -du ^é de la convexité des courbures.

La plupart des médecins qui se sont occupés d'orthorachidie, ont compris la nécessité de cette dépression mécanique pour obtenir la restauration des formes du rachis ; ils ont vu que le moyeu de l'effectuer était la flexion de l'épine en sens inverse de ses courbures, et plusieurs ont' cru parvenir à réaliser cette flexion; leurs procédés se réduisent à des pressions latérales. Mais il faat bien le dire , ce moyen de renverser j de fléchir en sens inverse

TRAITËMSST DE LA SCOLIOSE. 499

iiue courbure par déformaiion du rachis , esl eucore la pierre phiioaophaie de l'orthopédie ; sans renoncer à le découtrir un jour, De nous abusons pas sur la valeur des procédés connus, ne leur, demandons pour ie moment que d'amener la colonne vertébrale ii la rectitude et de l'y maintenir.

En même temps que les pressions sont dirigées de manièi;e ii çliauger la direction de la colonne Tertébrale, on les fait agir de ^ÇQU ï. combattre direclement la défornvition dti thorax, déji diminuée par le redressement du rachis. Si, sur l'un de ces çn- (ants, nous appUciuonsforteinent la main sur la saillie postêrol^fiiralc c|cs eûtes droites, pendant que la poitrine repose sur leur faillie antéro-gauche , ou bien si, l'enfant étant sur le dos, nons passons une main sous la gibbosité dorsale en appuyant de l'autre ^ur la saillie anléro-gaucbe , vous aur«z une idée de ce mode d'action des pressions latérales. Filles placent le thorax déformé, ailong.é ^yànt un de ses, diamÈires oblliioes, entre deux forces situées jl^x deut extrémités de ce diainëire; elles tendent donc à le resserrer dans ce sens et à l'agrandir dans le sens du diamètre oblique opposé, accidentellement réduit. Le poids du corps rend la p;ression plu^ forte sur la convexité postéro-droiie , et cela est avan- ^eux ; car la saillie des côtes est beaucoup plus prononcée et plus ç^sistanle en arrière qu'en avant. Les cartilages cèdent sous la main ^ niveau de la gibbosîté antérieure , tandis qu'on- ne voit pas la uillie postérieure modifiée immédiatement par la pression ; ce n'est qu'à la longue que cela peut avoir lieu.

S'i\ n'existe pas de saillie antérieure pu s m-essiou antérieure se pratii^ue sur le sternum ou d^'borde un peu j^^t os de chaque côté. On la fait porter spécialement â droite dans ies cas rares où la convexité exagérée des côtes est située du mèmç côté en avant et en arrière.

(.'efficacité de r*s pressions , pour rétablir la forme du thorax , gerajt cerlainemenl très-grande si sa circonférence était homogène et douée partout de la même élasticité. Malbcureu sèment il n'en est pas ainsi; les articulations des côtes, leurs cartilages, résistent moins que ces os eux-mêmes, et cette disposition anatomiqqe borne le pouvoir des pressions sous ce tapporci N'oublions pas non plus que la déformation des côtes droites et gauçlics n'est qu'un eSet de la courbure de l'épine et surtout de sa lorsion , qu'elle ne

i elle est médianç, la

peat disparaître complètement qu'avec ses causes. Or, quelques tentatives que Ton ait faites , on n'a pas encore trouvé de moyen de remédier directement à la torsion ; elle ne diniinue qa^avec la courbure du rachis. Ce que nous savons de ses causes auatomiques rend aisément compte de ce fait.

Il est facile de comprendre que les pressions latérales , pratiquées en avant et en arrière au niveau du thorax, viennent en aide à la contre-extension; en fixant la partie supérieure du trodc, elles le retiennent et l'empêchent en partie d'obéir à la tracticn exercée sur le bassin. Elles diminuent, en conséquence, l'effet de Textensiott sur la région cervicale et sur le haut de la région dorsale , et elles parent aux inconvénients d'uue traction trop forte sur la tête ou sur les aisselles. Elles font porter plus spécialement l'effort exten^ seur sur le bas du rachis : c'est en cela uniquement que consiste

ce qu'on a nommé ta iocalisation de V extension.

On n'a guère moins varié les appareils de pression et de traction latérales, pendant le décubitus, que les appareils d'extension ou de traction longitudinale.

Deux systèmes sont ici en présence : dans l'un , le tronc est ))ris dans des entraves fixes, faisant corps avec le plan qui le supporte^ et tout à fait inflexibles; dans l'autre, les pièces d'appareil sont simplement posées sur le lit , mobiles et fixées par des ressorts qui se prêtent aux mouvements du malade. Je préfère ce second système ; on lui a reproché sa mobilité ; on peut reprocher au premier son invariabilité.

Obligé de me limiter, je ne m'arrêterai donc pas à vous décrire les appareils à pression fixe , les gouttières de Récamier, de H. Bonnet, etc., espèces d'auges dans lesquelles on immobUist les malades, l'appareil dit à extension sigmoïde , machine assez complexe , dont l'effet répond peu à sa complication et surtout au nom qu'on lui a donné (1). Je ne vous présenterai, comme exemples des appareils de pression , que ceux dont je fais habituellement usage.

Des pelotes de pression, des bandes de peau ou de cuir mince, de longs ressorts fixés aux bords du lit , telles sont les pièces qui composent ces appareils ; vous les avez sous les yeux.

(1) Voy. J. Guérin, Sur l'extension sigmoïde et la flexion, dan» 1« Gazette médicale ,1838.

TRAITEMENT »E LA SCOLIOSE. 51)1

I.es psltiles rempIaccQt la main qui embrasse la couvexitiJ poslérieurc des côlus ou U saillie répondaDt à la cooTeiitë lombaire. Elles sont plus ou muius [i;rmes, plus ou moins larges, plus ou moins lioiubëes ou excavëes, suivant l'âge dessujels, la forme de la partie et son degré de sensibilité. Les plus douces sont supportées par ces plaques doubles dites « soufflet, dont la pression est amortie par den ressorts placés eulre leurs deui lames mélalliques. Les plus dures sont des tampons en crin Irès-serré, soutenus par une plaque de lôle. On commence au besoin par des pelotes Irès-douces et très-creuses , et on les change progressivement , s'il y a lieu, pour augmenter leur résistance et leur hauteur. Ces pelotes sont fixées saï le lit de manière qu'on puisse les avancer plus ou moins .sous le corps, pour les faire presser avec plus ou moins de force.

On ne met qu'une pelote dans les courbures dorsales principales. Bile doit porler obliquement, et presser à la fois d'arrière en avant ci de dehors en dedans. Llle réunit de cette manière les deux modes d'action indiqués, en appuyant sur la convexiié exagérée des côles perpendiculairement à leur surface, e[ en repoussant, par leur intermédiaire , le milieu de la convexité de la courbure du rachis. Si la pression éiaii tout ï fait postérieure, elle agirait trèspeu sur cette courbure; si elle était directement latérale, elle tendrait à augmenter la flexion des côtes et leur saillie du côté du dos.

Dans les courbures lombaires principales, la pelote est disposée de la mfme façon à l'égard des dernières côtes et de la masse charnue des lombes ; elle s'étend sur le côté, dans t'espace compris entre les fausses côles et la crête iliaque. On ne la fera pas presser trop fortement, en raison de la mobililc des fausses côtes et de la sensibilité des parties molles qui la séparent du l'achis.

S'il y a deux courbures égales, on emploie deux pelotes ; mais ou n'en place d'abord qu'une seule, afin d'agir toujours par degrés.

La pression antérieure se fait au moyen de cette large baude de peau douce, solidement lixêe sur le lit â une petite distance da corps, et dirigée de manière à presser uniquement dans le point voulu, qui est ordinairement le côté aniéru-gauche au-dessous du sein. Si la pression doit s'étendre plus haut, on se sert d'une bande pins large , percée d'une ouverture \ la hauteur du sein chez les tilles. Ou n'applique cutte bande que [ors<iuc les sujels sont habi-

taës l la pression des péloties produite par te ftètit pbrds dà c6r|>s.

Les tfàctîonë latérales, opp<^s â lé pression de là i^îote {Mtéro-lâtérale dâttà la déviation dorsàlé d^thibàhife, s'bt^èréhtà l'Sitlte de ces àatres bandes de peau. Pour le baissin, Heii de {HuS ^Ittplë: celte courroie, large dans son milieu , eihbràsse la hanche du côté ctoUciVé dé la courbure; ses deux èttrCthitéà, t^ènéëS ddbflte oppose, se fixent att bôk-d du lit el, par l'ititermëdiàthe dû HâS^ffl, tif èUt éii travers sur l'eitréihiié itiférieut-é de là cbtttbb. Une bâildb semblable pourrait embrasser Tépanle et lé thoi-ax du méue tOtë, et tirer parallèlement à la prethière courroie sûl* rëxtrémttë supérieure de la icourbure ; mais, afin de laisser plbs Aq liberté aux inou? ënieiits dti brals, je donné ordinairement à cette iëconde bàtidë on êpablétte la forme d*ùne croupière , dans lacjuelle oii p^s^ le inèrUlM supérieur, et qui agît sur le haut du thorax de la même maniéré.

Si la courbure principale est lombaire, ses éxtrémiiSs sont fetxïus^ées eh sens ihverse de son milieu au nloyen d'uiie bandé pelvienne et de la pelote de la région dbrsate où d'-hiie bande qui en remplit l'office.

' Dans la (îourbdre double, les detix pelotés ijui agissent sur të milieu des arcs servent en ihéilié temps de moyens de répnhôbo pour leurs extrémités voisines ; les eitrémités opposées i$dnt tiifés par répâulette et la bande pelvienne.

Les ressorts sont ceux du Ht de tteiué, de Wurzbôtirg,* qnaiid lés ressorts des plaques à sodfflet détiennent insuffisants. Ce sont de longues barres d'acier tretnt^é , ub 'peu recourbées, et pouvaôt être redressées en vertu de letlr élasticité; on les placé verticalement dans des douilles plates fixées aux bords du lit. Lès longues courroies des plaques à pelote simples , de la large bande pectorale et de répâulette, se bouclent à l'extrémité de ces ressorts, qui tendent ou soulèvent plus ou moins ces pièces selon le degré de coâstrîction des courroies.

Les pl'essions élastiques qui résultent de cette disposition sont évidemment plus douces et plus faciles à supporter que dès pressions fixes. Les Uiodvements respiratoires , en particulier, en sont moins gèdés; les ressorts cèdent à l'effort des musclés à chaque inspiration.

Les appareils de pression sont hàbittleltemefit àâsôciés atix extensions; mais on peut aussi les efnpioyér seuls. ïout en observant

TRAÏTExSlENT DE LÀ SCOLIOSE. 503

3ahs leur lisâge Ib même gradation qûie pour îe^ éxtensionà , 6h âche de tes faire supporter le plus longtemps possible et, s'il se jl^'éuty ia nuit ou une partie de la nuit, comme aux heures de coucttët dii Jbtkr, en dimihuarît seuleiiieni leur action péndailt Té sStiimeil. On Teille d'ailleurs avJEfb soin à Uébh eftets iiiïml'diàls 'sut 13 iilR^él-iëk dé là poitrine et Ah l'Ibdximen , Uôtàmment sur les {iôu- WiM , \k cœiir et l'estôhiac , et l'oii n'augmenté la pression et ta bi^stHbtton It^û'aiitànt 4^^ céii ôrgâiies i^'en reSèeàieni: âti'cuiië méïitè. . ■ '

€. Moyens mécaniques employés dans la station. -:- Ce* moyens agissent, comme les précédents, par extension ou par pression , ou bien ils réunissetlt à là fois ces deux modes d'action.

1® Suspension verticale, — L'extension Verticale par la sûst)ensi6h passive, comtiîe avec l'escarpolette de Olisson bii lé collier de Nitëk, éét â peu près abahddnHëé. Ce n'est que cbei les trësjeunes enfants qu'il peut être avantageux de soulever souvent lé Ic'orps par lel^ inàids, pat* les eotides, par-dëssoûs les bfëa; de le tenir ainsi -suspendu , de le balance de bds en haut ôii librizciniàteiKleiit , en faisant de cela fan jeu qui dévient; iiri eiércice passilfiitlle. Oii [ieuE tbêtné sdUleVer i'énfant par la tête, lui fkire, comme (A ait vtitgairément, i;oir son j^rand-p^rey pourvu qù'oii se rappelle cette itibrt survenue, au tàppbrt de J. L. Petit (1), chez un ènfkht qui l^'agità viôiemihént dans cette attitude.* Oh n'a pas besoid d'appareil danà ces circohstaiices; les mains suffisent, et le!Î parents euxliiëmeâ peuvent pratiquer ces manœuvres.

2"* Extensions et pressions avec tes mains dans ia station. — Oa a cherché à produire , au moyen des appareils, une demisùspension, celle des parties supérieures, i les attire.r en haut, à les soulever dans la station , pour étendre et redresser le râchis. /L'action des bains va encore nous periobettre de nous rendre compte de Tinfluence immédiate dé cet ordre de moyens.

Nous soulevons avec les maitis, sur t;es enfants, soit la tété , soit les membres supérieurs et le haut du thorax, sans détacher les i)ieds du sol ou le bassin du siège, quàna le sujet est assis, il en résulte un léger redressement; l'épine est sodlâgëè d'une pairtie du

(1) Maladies des os, 1741, t. K p. 66;

r.Oi COURBURES LATKRALtS DU RACHIS.

fardeau donl elle est chargée; mais reflet est moins marqué que dans la simple position horizontale. Il n*y a pas là d'extension à proprement parler : c*est plutôt une sustentation partielle, qui, en diminuant Taction de la pesanteur, rend un peu moindre l'angmentation des courbures dans la station.

On produit moins d'effet, dans ces expériences, en agissant sor la tête que sur les membres supérieurs. Aussi les appareils à arbre suspenseur de la tête , comme celui de Levacber et les minerves modernes, appareils d'ailleurs très-gênants, ne sont-ils en usage que pour la région cervicale ou dans des cas exceptionnels de courbures cervicodorsales.

Le soulèvement des membres supérieurs par les mains placées sous les aisselles , a Tinconvénient d'élever d'autant plus les épaules que la sustentation est plus complète; la hauteur des épaules devient extrême si Ton veut soulever en même temps le haut do thorax , et produire un commencement d'extension sur la cdonne dorsale.

Cherchons à apprécier de la même manière l'effet des iH*esslotts dans l'attitude de la station.

Soit, comme sur cette jeune fille de treize ans, une courbure dorsale principale à droite, parvenue à la troisième période» c'està-dire accompagnée d'obliquité de l'arc lombaire. Nous faisons agir les mains sur trois points , — comme dans la position horizontale, — sur la convexité des côtes droites^ sur la hanche gauche et sur l'épaule gauche ou sur le côté correspondant du thorax, andessous de l'aisselle. Nous effaçons en grande partie l'inclinaison de la courbe lombaire ; nous rapprochons de la ligne médiane le milieu de la courbure dorsale ; il se produit en un mot un effet comparable à ce que nous avons déjà vu dans les attitudes du premier ordre d'exercices et dans les pressions pendant le décubitus. Mais il faut de plus grands efforts que dans la position horizontale, et l'effet est moindre. Gela se comprend , puisqu'on lutte ici beaucoup plus désavantageusement contre l'action de la pesanteur.

Sur les sujets souples , sur cette enfant , par exemple, on peut, comme dans la position horizontale , pousser le redressement de la corde, — non pas de l'arc, — de la courbure lombaire, jusqu'à donner à cette courbure une obliquité inverse, en inclinant son extrémité supérieure à gauche. Gela change tout l'aspect du tronc:

la courbure dor^^ale parait beaucoup diminuée et la lombaire augr mentée; la déviation, qui était dorsale principale , semble transformée en une lombaire principale, le plus souvent moins choquante. On a appelé cela renverser les courbures , ce qui, vous le voyez, n*est pas tout à fait exact. L'articulation de la dernière lombaire avec le sacrum , quelquefois celle des quatrième et cinquième lombaires, les articulations des vertèbres intermédiaires aux deux courbures^ sont seules le siège de ce prétendu renversement, qui ne retourne que Yinctinaison de la courbure lombaire. ,

Dans les courbures lombaires principales, les pressions latérales, dans la station , produisent un redressement moins marqué, pour peu que la déviaiion soit prononcée.

On prévoit que les courbures sigmoïdes cèdent encore plus difficilement; ce n'est que dans les déviations commençantes que des pressions opposées , analogues à celles que l'on pratique sur les lits, diminuent légèrement les deux, courbures, comme vous le voyez sur cette enfant.

L'association des extensions aux pressions, dans la station, ajoute peu à l'effet produit.

D'après ces faits^ on peut établir à priori que les moyens mécaniques employés dans la position verticale, quoique utiles dans certaines limites, satisfont plus imparfaitement que les moyens analogues, appliqués dans la position horizontale , aux indications essentielles du traitement de la scoliose; ils n'opèrent, en particulier, qu'à un degré encore moindre la flexion inverse et la dépression du rachis à la convexité des courbures.

Un seul phénomène , l'inclinaison de la courbure lombaire dans les déviations dorsales principales, peut, dans certains cas, céder anx pressions latérales avec la même facilité dans la station et dans le décubitus. Od donne même alors plus d'étendue à l'inclinaison inverse par les pressions, dans l'attitude verticale, que par les extensions employées seules dans la position horizontale.

Je suppose , dans cette appréciation , que les appareils agissent comme les mains; mais il s'en faut que, dans la station, il en soit toujours ainsi.

3** Fauteiiiis orthorachidiqucs , supports divers, — A Tcxcmplc de Lcvacber et de son homonyniq Levacher de la Fea-

,,^~.is placées lus les épaules s épaules de- 3s le haut du ir la coiouuG

Ses

prcAgitms

liti^

506 COUKbuAks LÀTÉRALkS I)U RACHIS.

triô(t), qiiisiqQes mo^érbes biil pris lin (miiit d*àppm sur des sieg.es ou fauteuils' pour leurs appàrbîls àé pression ei d'etten^on où plutôt àe sustehlati'oh (2). Ce genre de machines côiidahihé \ h'ifamobititë comme les lits, et iî est beaucoup moins supportable; ôà y a à peu pr&s renoncé. Oii se sert seulement , avec (|uelque avantage , de sîégés à béquilles qbi sdDpbrtent le tronc sous les aisselles; on ne les emploie que t>ènaânt de courts iiktâhls,à cause de la côbpression dii plexus brachial qullâ peuvent produire.

(Certains supports mécaniques, quoique ayant un point d'appui hors du corps, accompagnent les sujets dans la progression. Lès lisières, les chariots qui soiitiennent les enfants sous les bras, agissent de cette manière et conviennent dans la scoliose dii bas âge.

Les béquilles portées par les malades eux -mêmes constituent le meilleur support dé cette espèce que je conioaissê. Vous en jugerez vous-mêmes sur ces enfants , qlidiqué , n'eii âyâiit jamais fait usage, ils sachent à peiné s'en servir. Vous voyez qii'eii donnant à ces supports une hauteur convenable et non éxagërée, en apprenant aux sujets à se soulever sur les pbigpets, od évite Àe donner trop d'élévation aux épaules. Tous remarquez, sur lé dos à nu , que la suspension sur les mains produit ici One véritable extension^ comme dans les exercices du deuiième ordre ou avec suspension du corps. C'est iine gymnastique tout à fait appropriée àa redressement du rachis^ et qtii poiirrait à 1^ rigueur dispenser de toute autre. Dans la progression seulement , le cort)s resté sans soulien.au niomeht où lès béquilles sont portées en avant; c'est uii instant très-rapide, qui rend l'extension intermittente. La compression du plexus brachial h'a pas lieu dans ce cas conime avec le siège à béquilles , parce que la sustentatioil ne se fait pas sous les aisselles.

U'* Appareits portatifs, — Mais presque tous les appareils de sustentation ou de pression qui appartiennent à .cette cat^orle sont fixés, comme les vêtements, sur le corps du malade; ils y prennent leur point d'appui. On les confond généralement sous le nom

(1) Loc. cit., p. 362.

(2) Voy. Mayor, Déligation chh'urgicale , p. 225, 1832; Delpecli, Orthom,, t. îl, p. 369, et Atlas, p. 104; Humbert et Jacquier, Traité clés difformités , t. IV; etc.

thÀitÈMfeSî bk LÀ scôtibisk. 507

de ct)r5dîi?. tletSeh'dânt ils forment deiii oitlres âislihbis. Lëé nb^ soât ëfiecti^ëiËeitt des cÔrisets d'étôJte , munis dé quëliitièè pàrïhi r^des qîii châfagènî jiéb la hàture de ce yétëmëni t^s autres sôttt àe Vâ-itables âiâ€&ihes.i)Vtliop^r4aes; oh réur tbriilë éôdyëtitlë nom àé ceintures, parce qu'ils ont presque tôtijôiarà jtobr baie une partie circulaire fixée autour ail basâin.

Lê& corsets proprement dits , utiles comme moyen prophyîaciiqne, sont un Moyen de redressemeiit peu ëtticaee. C'est à peine s'ils s'opposent aux progrès de la déviation. Le tronc glisse, s*afbaisse, se déverse sôus leur enveloppe trop souple pour résister aux inclinaisons des vertèbres. Cependant on leur donne' plus de puisr sance en y ajoutant des tuteurs , lames a'acier peu flexibles, surmontées ou non de petites crosseâ qui soutiennent le dessous des bras. Au moyen de ces lames et d'antres pièces rigides' ai versement recourbées , on fait aussi presser les corsets latéralement en sens contraire vis-à4is le sommet et les extrémités i)és courbures et , si on les redressé peu» on soutient du moins le racms et on émpêène assez souvent les déviations commençantes de s^âcçroître.

(l) Les machines orthora'chidiqtLes portatives , on les ceinturés et corsets ortiiopédiqiies, ont potir but, comiiie Tetfort 4ës mainsi tantôt de soutenir et de soulever les membres supéîieurs et le haut du thorax, tantôt de presser tàtërâleinënt, d*inciBnëi* lé tronc en sens iiivérse dël inclinaisons vicieuses du rachis, souvent d'agir tout à la fois suivant l'un et Tâutré mode. Je vous ai dit qu'on avait à peu près renoncé à faire agir ces appareils sur la tête et le cou dans là scoliose dôrsb-Ioinlftire.

Les supports mécaniques du tronc placés sous les vêtements sont ordinairement désignés sous le nom de tuteurs, par comparaison avec les supports employés dans le jardinage pour soutenir on redresser les jeunes arbres.

On s'est servi, comme tuteur, d'une sorte de demi-cuirasse analogue au corce44t de A. Paré, modelée sûr le dos , les hanches et les aisselles, et faite d'un fort cuir ou de lames d'acier ininces croisées les unes sur les autres, tJn morceau de cuir semblable est

(i) Quinzième leçon , 28 août 1^5^.

^10 COUapyRE^ LATÉRALfl^ P^ RAÇHIS.

gçnre d'ajpjparfi(s p.9,i(Y|\t nuire i^ soo. d^.T0op])ea[)(i^^ chez les jeanes filles. Je ne connais ps de fait qui justifiç cette ç^nte.

Les appareils à pression latérale ont pour principal moyen d'action une on plusieurs pelotes ou plaques iQétaIl\que8 nonces» ou des bandes de toilç, 4e pean» dç caou^houç» appliquées sur les côtes saillantes, Tis-à-vis la convexité des courbures. Les pelotes sont fixés sur les tuteurs ou articulées avec eux » de manière que Vm gradue la pression avec des vis. Les bandes, fixées par une de leurs extrémités sur un tuteur ou un montant analogue, on bien sur un corset, s'attachent par l'autre extrémité sur un tuteur opposé ou sur la ceinture. Ces pressions agissant suivant une double direction , coipme les| oelotes des lits , il leur faut un point d'ajqpoi antérieur, oui leur est fourni par des bandes fixées aa-dçvant de la poitrine et de l'abdomen ou par un demi-corset allant d'un tutçor à l'autre. Les efforts latéraux en sens contraire qui concoureig|t avec l'effort exercé sur la çppvexit^ du ra\c([is, soç[t opérés par ifs deux extrép[^tés du ^uleur çorresjpondan^ à la concavité,' et fD n^oyen de la résistance ^e ^ çein^urç si;^ ^nel^ç P? tuteur est fixé.

Dans la çQui;bure ^orsa^le principale à ççjQYexité 4^oite, fl suffit d'une pièce de prei^n ^ ^^QJLte, avec p^ i^s tutçuç de ce cOté, et d.'nn tutçur h, gaviçhe.

Il importe ^ao^^ ce ca;s, de f^^mç que dans ^ çpurbfire inye^ à convexité gauc|iç, que l'iipp^reil s'opppse ^ l'inclinaolsoii de ^'ayrc Ipipbaire q^i caractérise cette (orme dans la troisième périod.e d^Ia scoliose. Onjjie sç cç^tente pas pour ç^ ^ ramçner à I^ teiçt^jÇilte 1^ corde de çel^e çourbujçç iQW^iiaJûçç ^ oji V^ftÇfeÇ ?^^^' %^ m sible çn sens çpytçairç. Yous sfaye^ Ç(%'9^ y PITY'îeiai^ assez f^âen^ent, lorsque l'épjiçe n'offrç pas \rop ^e r^^nçç»^ çç rçppii||»Bt fortement le tronc à sa.\iche; oi[|t le n[ia^^nt dans, cette position W ^.a pressiojj^ ^e r^ppaçeil ^i^r (e c^é droit

La çeinlurç à levier ^ ^. ^oss^r^, ô^ftt ^çpç VK^ ^m \€» yçux plusieurs modèles, a été fcite ppuç'çe r^§uMt pa(rtiçn.lier. EÛe presse sur le côté bomb^jB, supposé à droite, à l'aide. d'une large courroie en spirale , que supporte ^n côté du dos yne lio^e ijfédiane inclinée à gaucli^e , qui est le Içvier. Cette çouri^ie , après avoir coQtourné le côté droit , vient se boucler en avant sur Is^ ceinture ou sur un petit montant qui lui est adapté*

Tout autre ptécaçismje produit un effet semblable , pourvu qu'il

presse d*une manière quelconque sur le çôlé droit, de façon à empêcher le tronc de revenir à sa première position. Il y a même quelques inconvénients propres à la- ceinture à levier, tels que la pression excessive de la courroie sur le flanc droit, la facilité avec laquelle le levier se Replace, etc. Je préfère incliner simplement le tuteur qui porte la plaque de pression, dont on règle d'ailleurs Faction au moyen d'une vis, de manière à soutenir et à repousser le côté droit du tronc comme avec une main qui lui serait plus ou inoins fortement appliquée.

Cependant, il faut le dire, aucun de ces appareils ne remplace parfaitement l'effort de la main. La ceinture, à laquelle ils empruntent en définitive toute leur puissance , cède à l'effort du tronc et se dérange; dès lors l'action s^affaiblit ou s'évanouit, il faut replacer l'appareil. Gomme la ceinture éprouve, dans ce cas, un mouvement de bascule qui la. fait remonter du côté gauche, on a cherché à la retenir avec des sous-cuisses, déjà employés dans un but analogue par Fabrice de Hilden (1) et par d'autres; mais la constriction d'un sous-cuisse aussi serré qu'il le faudrait n'est pas supportable. On a fixe la ceinture à des tiges métalliques attachées par des courroies le long du membre inférieur ; mais , outre qu'il en résulte une assez grande gêne , cette précaution est à peu près sans effet dans la position assise, et l'appareil est encore sujet à se d^anger. Ces points d'appui pris sur le membre inférieur sont

d'ailleurs insuflSsants, parce que la force avec laquelle le tronc s'in-

cUne latéralement enlève le membre lui-même et le détache du 1^1 , ce qui ajoute la claudication à la scoliose , sans remédier à cette dçrnièrei Le mieux est de ne pas demander à ces appareils plus qu'ils ne peuvent donner, et de ne les faire agir que dans les ijimite^ imposées par. le degré de fixit^ que l'on peut assurer à la ceinture.

D^ns la courbure lombaire principale , dans les courbures doubles avec égalité des deux arcs, les tuteurs portent deux pelotes qui pressent çn sen$ invçr^ ç( se ^ij^ni^nt un point ^'a^ppui oou^iel. Qd 1^ fait agir i|pégal/çoAen( d<^s 1^ prepûer cas, égaleaient dans le second. La ceinture , pi^céiç alors* entre deux impulsions contraires, a peu de tendance à se déplacer, et l'action de l'appareil

(i) Observations chirurgiques , trad. da liuin. Genève, i669, p. 335.

ôl2 COURBURES LATÉRALES DU RACHIS.

ponrrail être portée très-loio, si Ton n'était arrêté par les obstacles que j'ai signalés à l'occasion des pressions pratiquées dans la positioi^horizontale.

Il est clair que la c^nture à levier n'est que d'une médiocre nti* lité dans ces courbure^ lombaires et sîgmoides ; elle peut même nuire en exagérant les courbures inférieures ou en favorisant^une inclinaison à droite, si la courroie est appliquée sur la convexité lombaire gauche. Étendre son usage à ces formes spéciales est un contre-sens dont les praticiens n'ont pas toujours su se garantir^ Il faudrait deux courroies agissant en sens opposé, et alors l'action de l'appareil ne différerait point de celle de tous les appareils connus. Je ne m'arrête pas à la supposition que la courroie, placée sur la convexité dorsale et attirée à gauche par le levier, redresse la courbure lombaire en renversant le tronc à gauche, et que l'effort des muscles pour reporter le haut du tronc à droite redresse alors la courbure dorsale. Vous avez vu , et vous pouvez constater encore sur

ces enfants, qu'il ne se passe rien de pareil dans ce mouvement horizontal du tronc de droite à gauche, qu'il ne faut pas confondre avec la flexion latérale ou le renversement du rachis sur le côié gauche.

On tombe quelquefois dans un défaut contraire à l'égard des courbures doubles, mais non égales, auxquelles on croit devoir appliquer deux pressions vis-à-vis les deux gibbosités. La pression inférieure devient nuisible dans ce cas, pour peu que la courbure dorsale tende à devenir prédominante , comme cela a lieu le plus souvent ; celte pression favorise l'inclinaison de l'arc lombaire. Il faut alors se borner à la pression sur la convexité dorsale; cette circonstance peut se présenter dans le cours du traitement si, malgré son emploi , la courbure sigmoIJe tend à passer à la troisième période , à se convertir en dorsale principale. Il est bon d'être prévenu de ce fait afin de modifiei* à temps les appareils.

Nous allons faire l'application de ces principes à plusieurs enfants qui portent des ceintures ou des corsets orthopédiques. Nous pourrons nous assurer de visu de la manière d'agir de ces appareils, apprécier leur degré d'utilité , et reconnaître en même temps leurs inconvénients et leurs défauts.

I" cas, — Jeune fille affeciée de courbure dorsale prédomi-

TBAITÏMEKT Ï\E L4 SCOLIOSE, nanti?. Elle porte depuis cinq mois ud appareil i levier fabriqué par M. Lebelleguic, mà^anicien orthopédiste da bureau central. Tant qu'elle conserve l'appareil , il y a une améltoralioti momentanée; mais on n'a pas pu obtenir l'inclinaison en sens inverse qui est si nécessaire. Lorsque l'on Gie l'apiiareil , l'inclinaison se reproduit lonl entière. Vous voyez que la ceinture a de la tendance à remonter du cdtê gaurhc; le tuteur, qui s'oppose en partie â ce mouvement, comprime l'aisselle gauche, gène la circulation da bra?, et y détermine des engourdissements et des crampes. En avant, la courroie, qui est bouclée sur la ceinture même, comprime l'abdomen. 11 sera nécessaire de modifier cet appareil.

Il" cas. — Jeune ûlle de treize ans et demi , alTectée d'une gibbosité dorsale droite avec inclinaison. Cette malade est remarquable par sa souplesse extrême et par la facilité avec laquelle on redresse Je tronc. Elle porte son appareil depuis six semaines, et ce n'est pas sans fruit, car l'inclinaisot^ reste notablement diminuée lorsqu'elle le quille. Celui-ci a élé construit , sur mes indications, par U. Jules Martin. IIcsi léger, ne cause aucune géne;ta bande est remplacée par une plaque; les tuteurs, terminés par des crosses ^qs molles et élastiques, ne compriment pas douloureusement le fteax axillaire. Mais on n'a pu échapper au vice inhérent à tous ces appareils : la ceinture leud à remunler du côté gaucho, et l'on se saurait s'opposer complélement h ce inouvemenl ; il faut que le cercle soit souvent redressé.

Iir cas, — Jeune fille de treize ans, affectée d'une courbure dorsale principale. L'appareil employé est ici un simple corset lacé, garni de tuteurs en acier. 'I corrige assez bien l'inclinaison , mais il ne fait pas pencber la région lombaire en sens inverse; dés qu'on Ole l'appareil , la malade reprend son inclinaison primitive.

IV' cas, — Jeune fdle de quinze ans. Déviation double â courbure dorsale plus prononcée. Cette enfant porte un appareil à levier qui garait bien fonctionner. Il n'y a pas de douleurs, et l'inclinaison •st suffisamment corrigée. Dans ce cas, il ne faudrait pas appliquer de pression sur la convesité lombaire, car il y a déjà un commencement d'inclinai^jon à droite qui serait augmcnlée par cette ma- DGeatre.

BonviGR. 33

Je ferai une seule remarque commune à tous ces enfants : c'est que leurs machines n'ont pas une force suffisante pour agir autrement que comme moyen palliatif.

£n résumé , quoique inférieurs aux appareils qui agissent dans la position horizontale, les appareils mécaniques employés pendant la station peuvent rendre des services s'ils sont bien construits et convenablement appliqués. Les ceintures à pression et à inclinaison peuvent , dans certains cas , faire la base du traitement ; mais ces appareils sont surtout utiles, associés à d'autres moyens.

Le traitement mécanique de la scoliose est, en effet, presque toujours mixte; la plupart des méthodes curatives sont une combinaison des différents moyens que je viens de passer en revue. Les meilleures sont celles qui font la plus large part à la position horizontale. Est-ce à dire pour cela qu'il faille condamner tous les jeunes scoliotiques à un genre de Vie qui, sans être bien. pénible, leur est toujours plus ou moins antipathique? Assurément non. Il faut avoir égard aux circonstances de l'affection : si elle est à son début, il faut s'enquérir de sa marche, considérer les antécédents, l'état général , et proportionner les moyens au danger, à l'imminence des progrès du mai. Telle déviation est facilement arrêtée à sa première période par un léger soutien placé sous les vêtements, joint à des exercices appropriés , à quelques instants de décubitus journalier; telle autre augmente insensiblement ou s'accroît rapidement malgré tous les supports de la station , malgré les ceintures à pression ou à inclinaison latérale , malgré la gymnastique la plus savante ou la plus vantée. Le traitement mécanique horizontal, mitigé par l'exercice avec supports ou suspension, est alors la seule ancre de salut II ne faut pas trop tarder dans cette circonstance, car c'est surtout ici qu'on peut appliquer le précepte : Fenienti occurritc morho , allez au-devant du mal qui menace (1).

(i) Je n*ai rien dit ici d*un moyen chirurgical, d'une opération proposée contre la courbure de l'épine, de la myotomie rachidienne. Lorsque la ténotomie se répandit dans la pratique , il y a une vingtaine d'années , une analogie apparente donna Fidée d'appliquer aussi la section des muscles aux difformités du rachis. M. J. Guérin s'assura la priorité de cette idée

TRAITEMENT DE tA SCOtlOSE. 5IS

i'.. Traitement palliatif. — La scoliose deveuiiË incurable par

l'âge, le degré, l'ancienneté de la courbure, ue doit pas êiro

par uo paquet cacheté dépose à l'Académie dei scieucn le S mai 183S (1), et la même année, M. Pauli (de Landau) conseilia, de ion cAlé, cette opéralioD (2). Enlln elle fut pratiquée et enseignée par aan auteur, à l'IIÛpital des Eafants, pendant plusieurs aouées. Elle fit des praséljtes ik cette époque, et de* mddecias étrangers la répétèrent en Angleterre, en Allemaguc et ailleurs.

On divisait, dans cette opération, le sacrD-spinal en totalité on en partie, d'un câté ou des deux, (aulAt plus haut, tantât plus bas, en ne faisant qa'une pelile ouverture à la peau , par la méthode Eous-cutanée.

Ce que l'on sait de l'état des ninscles dans la scoliose, des vérilohles obstacles qui résistent au redressement, condamne cette application de la tënotomie, si ce n'est dans des cas rare-s de courbures dépendant d'une véritable rétraction musculaire sans déformation primiliiie du racbis; et il n'existait généralemeut rien de semblable dans les cas où on a opéré. Ce> pendant on a invoqué des preuves cbniques de l'efRcacité de oc luofeni on a rapporté des observations de redressement après son emploi. Comr ment interpréter ces faits? D'une manière bien simple.

En lisant attentivement ces observations de myotomie racbidienne (3), on voit que les choses se sont passées exactement comme si l'opération n'avait pas eu Ueu. Les moyens mécaniques employés concurremmeat avec la lénotomie ont agi comme ils l'auraient fait sans elle ; & cni revient (ont Thonneur de la guérîson, lorsqu'on l'a obtenue. On rapporte bien qu'une diminution immédiate des courbures a suivi de prés les sections muscoi- Uires; mais on ne dit pas quelle diminution ces courbures pouvaient éprouver instantanément avant l'opération, et mes auditeurs ont été témoins plus d'une fois de la promptitude de ces modlGcallona immédiafei dans la direction du rucbis , par le seul effet d'un changement d'altitude do tronc, aidé au besoin de légers efforts manuels.

Je ne m'étendrai pas plus longuement sur une méthode ii peu près oubliée; je renverrai le lecteur, pour de plus amples renseignements, an fome X du Bulletin de l'Académie de médecine, où se trouvent un Mimoire de M. Mnlgaigne sur ce sujet, un Rapport de M. Velpeau sur ce mémoire , et la discussion qui a suivi ce rapport.

(1) Caatlt médicale, 1841. p. 476.

(2) P. pBoIi, lleber den grauat Staar, cic. m. Stullgard, 1838, p. Sn.

(3) Vai» aolra antres Is Rapport tu it* Biffimu. Paris, 184g.

la calanuU et dtt tourhuonhapidipitl de rHipm I

abandoDoée à eUe-même ; il faut eacore s'opposer à ses progrès ultérieurs et remédier, s'il se peut, aux troobtes fonctionnels qu'elle entraine. 11 importe de prévenir la cyphose sénile qui peut s'ajouter à la scoliose.

Les fartifianls généraux ne sont certainement P9« à négliger daas ce cas; mais il ne faut pas perdre de fue les indications méca-» niques. Tout en entretenant le mieux possible la f igueur des mus? clés, et particulièrement celle des extenseurs du rachis, oa est obligé de leur venir en aide au moyen de supports artifidds. L*usage des corsets est généralement indispensable aqx sujets gibbeux des deux sexes. Un repos horizontal, prolongé ou répété de temps à autre , leur est souvent fort utile, surtout lorsque l'accroissement du corps en hauteur n'est pas terminé* La pression di^ squelette sur les viscères , sur les nerfs, sur les parties mcdles exté* rieures, cause de gêne, de douleurs, de diverses lésions fonction'nelles, est diminuée par l'emploi de ces moyens. La connaissance de ces faits est déjà ancienne. Marc-Aorèle Séverin (1) rapporte qu'une dame bossue ressentait à une cuisse de vives douleurs dont on la guérit en soutenant son épine. Portai (2) insistait sur ces particularités dès la fin du siècle dernier.

Il va sans dire que les individus gibbeux doivent éviter tout ce qui favorise la flei^ion du tronc en avant ou de côté , tout ce qiy peut distendre les muscles spinaux ou augmenter la pression supportée par les vertèbres dans la station. U ne faudrait pas non ph», pour soutenir on allonger le corps, l'étendre., le iH)ulev^ otttif mesure , de manière à tiraiU^ des parties habituées d^uîa longtemps à leur situation vicieuse; il en résulterait de plue grandts souffrances que celles qu'on voudrait prévenir.

On redoublera de soins chez les femmes, à l'époque de ht gestation et de l'accouchement ; la position horizontale pendant une partie du jour leur sera prescrite dans les derniers mois de la grossesse et après les couches, jusqu'à ce que l'on suppose que les ligàoientsi ont repris toute leur solidité.

RÉSULTATS DU TRAITEMENT. — J'ai terminé l'exposition du

(1) Portai, Mémoires de t Académie des sciences, 1772, et Observations sur le rachUisme, 1797, p. 343.

(S) Académie des sciences, 1772.

TRAITEMENT DE LA SCOLIOSE. âi7

trailëment dis la scoliose; il me reste h voas dire quels sont les ré-4 saltats de ce traitemeoL

Deux éléments , voas J'avez compris , donnent naissance aux ëifiérmités de la scoliose ; la md)iiité des vettèbres, le changement de farme des pièces dn rachis.

Or^ tout ce qui dépend de la mobilité cède facilement aux neyens curalifs ; tout ce qui d^end de la déformation des vertèbres et de leurs annexes cède difficilement et incomplètement.

De là , la rapidité de certaines cures » Textrême lenteur d'autres guêrisons.

M. Maisonabe (1), après avoir pratiqué plusieurs années l'orthopédie, a proclamé Tincarabilité de la courbure latérale de l'épine; il avait pourtant observé et publié des cas assez nombreux de redressement plus ou moins complet du rachis (2); mais l'élément déformation ayant toujours plus ou moins persisté, il n'a été frappé que de ce résultat et n'a pas tenu compte de l'autre élément de la difformité.

L'art est tout-puissant contre les inclinaisons vicieuses des vertèbres produites par les mouvements de leurs jointures , et vous ailes voir quels services ce seul mode d'influence rend déjà dans la courbure latérale du rachis.

L'inclinaison la plus étendue, la plus commune, la plus grave par ses suites, est celle de l'arc ou plutôt de l'S dorso -lombaire à droite dans la ferme ordinaire de courbure dorsale principale. £lle entraîne la partie inférieure du tronc d'irn côté, et sa partie supérieure se rejette par compensation du côté opposé, ce qui aggrave considérablement la difformité.

Or, ce genre d'inclinaison diminue ou s'efface immédiatement,— vous l'avez vu dans plusieurs cas, — par l'effet de la seule position horizontale, de la suspension gymnastique, des extensions, des pressons et tractions latérales sur les lits^ de la force d'inclinaison des ceintures orthopédiques, par le seul effet même de certains exercices^ de certaines attitudes dans la station, par l'action de certains supports. Choisissez parmi ces moyens , combinez-les pour

(1) Mémoire élablissant rincurabilité de la déviation latérale droite de la colonne vertébrale. Parift , 18^7. (S) Journal clinique snr l&t dijfkfrmttés , 183^5 à 18t9.

les employer saccessivemeiit, poar obtenir ainsi un effet continn; et ce qui n'était d'abord qu'instantané deviendra bientôt durable; les inclinaisons opposées des parties supérieure et inférieure du tronc disparaîtront plas ou moins complètement; le rachis sera plus droit, le thorax moins déprimé d'un côté; l'aspect du torse sera entièrement changé.

Il reste pourtant une courbure dans ce cas, mais elle est transformée. Au lieu d'une S à courinires inégales, où la dorsale pré^ dominante entraînait le tronc dans le sens de sa eonyexité et le déGgurait totalement, il n'existe plus qu'une courbure sigmoîde, dont les deux courbes, sensiblement égales, l'une et l'autre peu prononcées, laissent les formes presque intactes ou ne leur portent que faiblement atteinte.

Pour comprendre toute l'importance de ce résultat, il faut se rappeler que, dans la marche progressive, régulière de la scoliose, la déviation, d'abord sigmoîde, ne prend en générai un grand accroissement que du moment où la courbure dorsale commence à devenir dominante , que ^q moment où la courbure lombaire cchumence à s'incliner à droite, où la troisième période, en un mot, succède à la deuxième. Le plus ordinairement, la courbure sigmoîde reste stationnaire ou n'augmente que très-lentement , lorsque ses deux courbes conservent leur ^alité, La transformation qui ramène la déviation de la troisième période à la deuxième, substitue donc à une cause d'aggravation incessante des conditions beaucoup plus favorables au statu quo.

Sans doute la déviation qui persiste » si légère qu'elle soit, peut reprendre son allure primitive ; l'inclinaison peut se reproduhre. Il faut soigner longtemps cette déviation pour prévenir un retour à la troisième période ; mais cela se réduit à un traitement prophylactique, très- simple à ce degré du mal.

J'ai supposé dans tout ceci que l'inclinaison était peu ancienne, qu'elle était presque uniquement produite par le mouvement des vertèbres; car, si la troisième période est plus avancée, si l'inclinaison est en partie maintenue par la forme des vertèbres et de leurs annexes, le résultat est beaucoup plus lent et plus imparfait.

Les inclinaisons alternatives, courtes, multiples et assez exactement balancées des courbures doubles égales, et à plus forte raison celles des courbures triples , ne cèdent pas avec la même facilité

TltAIÏEMtST UE l\ SCOLIOSE. M9

que i'inctinaisan lombaire dps courbures dorsales principales, parce que l'éléuiCDt déformation y prend une plus grande part. ■

Mais là ne se borne pas le (pouvoir des moyens orihorachidiques. i La déformalinn elle-même est attaquée avec quelque succès , et aa' moins modifiée par ceux de ces moyens qui étendent le mieux lecôté concave , qui dépriment le mieux le côlé convexe des cour-' bures; ce sont surtout les pressions et tractions latérales inverses, combinées avec les eïtensions dans la position horizontale.

Les ligaments doivent tendre les premiers à reprendre IeurB> proportions normales, c'est-à-dire leur égalité do hauteur à droite' et à gauche ; les données anatomiques manquent toutefois pour dé- , terminer jusqu'à quel point leur inégalité disparait. 11 est probable' qu'il la longue les vertèbres elles-mêmes deviennent , dans certainscas, plus symétriques. Du moins voit-on pendant la vie une dtmi-'' notion permanente des courbures qui autorise à penser qu'il eo' est quelquefois ainsi. Ludwig (1), en 1771, a justement appelé' l'attention , â ce point de vue, sur les dilTérences du rachis suivant' les âges, quoiqu'il n'ait pas assez distingué les cartilages d'os^ifi-; cation des ligaments inter vertébraux. Dans l'enfance, le noyaa'' osseux des corps vertébraux a peu de volume par rapport aux lames cartilagineuses ëpiphysaires de leurs faces supérieure et in-' fcrieure. Autour de ce noyau se passent des phénomènes actifs de' formation ossease. Tant que cet état persiste , on a plus de chances i (le voir la nutrition se modifier et l'harmonie se rétablir entre le' développement des deux cOtés des vertèbres affectées. Ces chance»' diminuent et unissent par s'éteindre i mesure qne , par les pro- ; grès de l'âge , les lames cartilagineuses sont envahies par la sub-stance osseuse , et que le travail ostéogénique devient moins actif.

Il n'arrive que bien rarement que des déformations, même* commençantes, s'effacent camplétemcnl et qu'on ne trouve plus' de traces de la scoliose. On peut même se demander s'il y avaitré^\e:meai déformation , lorsque cela a lieu. Dans la généralité' des cas où le changement de forme des vertèbres est démontré par les saillies latérales alternes de la région dorso- lombaire , il restetoujours quelque chose, après le traitement, de cette irrégularitfides deux côtés du dos. ' I

(l) Advertaria med.-pract., 17Ti, t. II, pari. 2, p. 333.

&S0 COURBURES LATÉRILKS DU RAGHIS. .

Là première période de la courbure de l'épine « celle dans laquelle il n'y a point de déviation manifeste des apophyses éinneoses, résiste donc généralement, ào moins eo partie « aux moyens de traitemeot. Ramener la déviation de la troisième période à la deoiième, de celle-ci à la première, est chose souvent fadle; faire disparaître les derniers vestiges de la sc(riiose est impossiUe« I^lous ne pouvons guère prétendre, dans l'état actuel de U science, qu'à réduire la courbure au moindre degré possible, et qa'à maintenir ce degré dans un état stationnaire le reste de la vie de l'ifidividn.

n suit de là que les résultats avantageux du traitement sont souvent moins frappants dans les périodes les moins avancées. Gela semble an premier abord assez singulier; mais on comprend qu'une cour-^ bure lombaire principale, que deux courbures égales, réduites d'un quart, d'un tiers ou tout au plus de moitié , contrastent moins avec leur état primitif que la courbure dorsale principale de la troisième période , dont Vinciinaisan lombaire a pu être complètement effacée en moins de temps qu'il n'en faudrait pour modifier, d'une manière durable , la déformation des autres variétés^

Un autre fait résulte de la résistance différente des éléments divers de la difformité : c'est au commenceipent du traitement que ces effets sont le plus marqués, parce qu'il i^t d'abord sur l'élé-^ ment mobiiité. Les progrès sont ensuite de plus en plus lents, lorsque la déformation reste Seule à combattre. Voilà comment des inventeurs d'appareils ont prétendu faire assaut de ritesse, guérir plus promptement que les autres ; ils ne comptaient la durée du traitement que jusqu'aux premiers effets obtenus*

On devine que ces résultats du traitement, que je n'ai exposés que d'une manière générale, doivent varier suivant diverses circonstances. Tout ce qui fait prédominer l'élément mohitiU^ comme l'enfance, la jeunesse, le sexe féminin, un développement encore incomplet, des formes minces et souples, favorise le redressement Tout ce qui rend l'élément c/c^/brmation prépondérant, comme un âge plus avancé , le sexe masculin , un développement achevé , des formes robustes, y apporte plus d'obstacles. Mais l'état général exerce encore un autre genre d'influence. Les moyens mécaniques^ ne l'oublions pas, ne font que créer des conditions plus favorables au dcveloppiiuent régulier du squeleiie ; mais c*est la nutrition

TRAITJilItWT ItE LK SCOLIOSK. jîl

qui accomplit seule la resiauraiion des formes, et, sous ce rapport, l'État fouctioRuel joue uu grand rôle dans les changomeuts que provoque le tiaiteiiienL Un rachili^iine actuel , une cachexie quelcouque, rendent les résultais à peu prcs nuk Une santé Sorissaote, une coDslimtiuti valide, ajoutent aux chances de succès. La première enfance , favorable au redressenienl jtar la souplesse des parties, s'oppose à ce qu'il soit durable en raison même de leur excès de mobilité; il faut alors continuer le traitement jusqu'S ce que l'âge ail donné plus de consistance au système osseux, jusqu'ï ce que le temps ait arrêté défini tiveinent leii formes du squelette; sinon une rechute est inévitable.

La circonstance la plus avantageuse est celle d'une scoliose qui s'est manifestée peu avant la puberté chez une jeune Ttlle, et dont le traitement , appliqué ï une époque encore rapprochée du début, colocideavecrétablissementdelamenslrualion, avec un développement physique rapide, qui imprime tout â coup aux fonctions nutritives une impulsi(m des plus favorables à l'action des moyens mécaniques.

Suivant la nature de sa cause , la courbure de l'épine cède plus on moins facilement aux moyens curatifs. Cette condition rentre toutefois dans les précédentes. Ainai l'hérédité rend le succès un peu plus diCGcile en créant une prédisposition à la désharmonie des actes nutritifs. La scoliose rachitiquc est souvent plus rebelle, parce que l'élément difoemaiion y prédomine. Par un motif contraire, la scoliose accidentelle, celle qui succède à de simples Retions latérales , résiste moins quand elle est prise â temps.

Je n'ai presque parlé que des changements qui se produisent daai le rachis, lorsqu'on remédie à ses déviations latérales: mais il et<t clair que tout le troue participe ï ces changements. La stature s'éleva par le redressement des inchnaisons ou des courbes; les cavitâii splanchniques s'agrandissent; les viscères sont plus â l'aise. Le thorax, en particulier, change de forme comme de dimensions; ses deux moitiés s'éloignent moins de la symétrie qui leur est naturelle ; elles ne l'atieignent jamais complètement , |>arcc que la tor- , sion du rachis, inséparable des déviations même les plus légères, n'est jamais complètement détruite. La situation, la forme des côies se modineoi avantageusement, soit par suite de la meillcaitf ' conformation de la colonne vertébrale , suit par l'elfut direct ^m

pressions» qai peavent ioflaer à la longue sar leur natrition propre. D^ns les cas les plus favorables » il reste toujours des traces de leur coBveiité exagérée d'un cdté du dos, de leur aplatissement da côté opposé.

Le redressement de Tépine est très-souyent accompagné d'une amélioration générale de l'eut fonctionnel , qui se montre ordinairement dès les premiers moments de l'emploi des moyens mécaniques. Le bien-être causé par la cessation de la pression des organes rend assez bien raison de ce fait. Le repos de la position faprizontale , l'actiTlté des organes locomoteurs dans les exercices gymnastiques» peuvent contribuer à le produire.

La menstruation , chez les jeunes filles » présente dés variations singulières. On la voit assez souvent se suspendre plusieurs mois, le plus ordinairement sans trouble dans les autres fonctions, et, d'un autre côté , les premières r^les apparaissent souvent pendant le traitement et continuent ensuite régulièrement D'après les observations faites par M. Brierrede Boismont (1) dans les maisons d'éducation, il y aurait ici des influences en grande partie étrangères au traitement orthorachidique, et dépendant surtout d'un changement dans le régime, le genre de vie, l'habitation , les habitudes , etc.

Comme exemples des résultats du traitement de la scoliose , je vous présente des moules en plâtre tirés de ma collection. Ils re* présentent avec une parfaite exactitude la partie postérieure du tronc de quatre jeunes filles avant et après le traitement JDenx de

ces traitements remontent à plus de vingt ans; les deux autres sont de cette année.

P' cas. — Ces deux moules (2) appartiennent à une jeune fille. Ils ont été pris au commencement et à la fin d'un traitement qni ddra trente-trois mois et demi, depuis le 21 décembre 1832 jusqu'au 8 octobre 1835. La déviation datait de l'âge de huit ans; la croissance s'était arrêtée à neuf ans. Lorsque je commençai le traitement, cette jeune fiile^ âgée de dix-sept ans , présentait cette forte courbure dorsale principale avec gibbosité costale anguleuse. La taille

(1) Mémoires de r Académie de médecine. Paris, 1841, t. IX, p. 132 et

(2) Voy. pi. 19, fig. 1 et 2.

TR.UÏtMEST du; L\ SCOLIOSE. 5ÏÎ

élail d'un mètre 22 cenlimëEres. Les fonctions étaient languissantes, la maigreur généiale , la vie compromise, A la fin du iraitemeat , la malade jouissait d'une santé florissante ; elle avait pris des forces et de l'embonpoiot; le corps s'était redressé et la taille avait crû de 19 ceniimëtres. Il ne reslait plus qu'une difforinilé peu sensible. En comparant ces deux moules , on a peine à croire qu'ils aient pu être pris sur la même personne. C'est là un beau succès, que j'ai dans le temps mis sous les yeux d'une commission de l'Académie des sciences. Mais aussi jamais Iraiicnieut ne fut mieux secondé par la malade. Cette jeune fille, qui possédait au plus baut degré l'une des facultés de Gall , la phUogéniture , désirait vivement guérir afin de pouvoir devenir mère. Fendant les trois années que dura le traitement, elle ne posa pour ainsi dire pas les pieds i, terre; constamment coucbêe ou suspendue au-dessus du sol , elle ne pensait qu'à hâter le moment de sa guérison.

J'ai pu m'assurer pendant plusieurs années de la persistance du redressement. Malheureusement celte jeune personne , mariée peu de temps après, mourut à sa seconde couche.

Il" cas. — Ces denj moules appartiennent encore à une jeune fille (1). Le succès, moins brillant que le précédent, est néanmoins très-satisraisant. Je vous le présente comme un exemple des résultats que l'on obtient dans les déviations en S verticale ; il s'agissait d'une courbure lombaire principale. Le traitemem, commencé le 10 mai 1S33, dura seize mois. La déviation avait débuté à l'âge de dix ans , était restée stationnaire pendant denx années , puis avait augmenté considérablement à quatorze ans, lors de l'apparition des menstrues, A seize ans, à l'issue, du traitement, la courbure avait diminué à peu près de moitié , comme vous le voyez sur le second moule, La taille avait crû de six centimètres et demi.

III' cas. — Voici les deux moules d'une jeune fille de quinze ans et demi (2). La déviation remonte à l'âge de douze ans. Le traitement est commencé depuis dix mois. La menstruation s'est ciablie â quatorze ans; elle a été accompagnée d'une ch!oro5:e de six mois de durée. Depuis lors la santé a été parfaite, La courbure éiait dorsale principale à convexité droite. Vous voyei que VincH-

(1) Voj. pi. 19,

(5) Voy. U pi. ao, Bfi. 1 et S.

naison tetobaire à compléteiiieiit dnpàrn t il ne reste qa'titie légère détîàtlon sigmoidc , et h cofiforaiation générale du tro&c est à pea près régulière.

IV' cas. — Enfin ces deax derniers moules ont été faits sur une jeune fille de quatorze ans (1). Le traitement a duré vingt-trois mois, du 27 septembre 1855 au 27 août 1857. G*est encore une courbure dorsale principale , mais un peu plus marquée que la précédente. Le résultat est analogue ; il ne reste qù*une trace de Inclinaison de Tare lombaire.

En définitive» les moyens ouratib institués de nos jours contre la courbure latérale de Tépine » s'ils ne possèdent pas toute Feffieadté qu'on pourrait désirer, sont néanmoîi» d'une utilité incontestable. Compares , je vous prie , une malheureuse enfant abandonnée à elle-même ou livrée à des soins insuffisants dans une scoliose qui finit par en faire une espèce d'avorton , et une jeaoe fille soumise de bonne heure et aussi longtemps qu'il est nécessaire aux soins que je vous ai retracés , parvenue au même développement que ses couipagnes, jouissant de la même santé, sauf une petite imperfection presque imperceptible , et vous sentirez tout le prix des ressources qui sont à notre disposition , et vous reconnaîtrez les progrès réels de cette branche de l'art. Ouvrez un livre un peu oublié, quoique naguère classique , le Cours d'opérations de Dionis; vous y lires que, sous Louis XIV, une enfant de huit ans qui appartenait à la famille du grand roi, commença à se dévier. « On lui fit» dit Dionis, de petits corsets de baleine... et un » fauteuil où il y avait des cordons qui, passant par-dessous les » aisselles , supportaient toute la charge du corps et soulageaient les » vertèbres du poids des parties supérieures. » Mais, ajoute l'aateur, on ne put éviter que la taille ne îùt gâtée, a Cette personne de qualité » fut en eQet bossue. Voilà tout ce qu'on put faire dans le grand siècle pour une princesse du sang; on ferait mieux, dans le nôtre, pour la fille du peuple.

(i) Voy. pi. 20, fig. 3 et 4.