S II. — SCOUOSE PAR DÉFORMATION

(9) C'ffît la scoliose vraie, la scoliose proprement dite; on l'apte encore déviation latérale, courbure latérale de l'épine. ^elques-uns veulent que déviation désigne la difformité de tout le rachis , et courbure chacun des arcs qui la composent ; la langue Vaatorise pas celte distinction arbitraire, qui n'a pas cours dans la Kicnce; ou s'accorde <i regarder ces mots comme synonymes. ■ La scoliose par déformation , une fois produite , est inhérente à h constitution du rachis; elle est permanente, et elle l'est par clleiaime , indépendamment de toute circonstance étrangère à l'épine iersale; elle peut offrir des variations, s'effacer partiellement, mais iÉIle ne disparaît jamais en un instant comme les courbures par lilinple flexion.

C'est celte scoliose, portée à un haut degré, qui constitue le plus

(1) Planche %

(1) Qualrième leçon, 13 juin 1B.5T,

S70 COURBURiS LATÉRALES DU BACOnS.

grand nombre des difformités cfôniprises sous le 410m de giMosiU 00 éossé.

Je n'ai troQ?é, ni dans Hippocrale niduns Oalien, la preuve que ce fait fût conna des anciens. Je m'explique : les Grecs aTaient lenrt bossus comme nous, et ce vice de conformatHm avait certainement attiré leur attention; mille témoignages l'attestent; il mè suflfirait de citer Ésope, s'il ne paraissait démontré que la difformité du célèbre fabuliste n'est qu'une invention de Plannde, moine du quaf> torzième siècle (1). Mais je ne sais si les médecins d'alors avaient reconnu que la gibbosité commune Q'est pas médiane» qu'elle est située en arrière et sur le côté» et surtout qu'elle eal le produit d'une courbure làtiralp. Quoique la scoliose soit définie dans k Traité des articuiationê d'Hippocratè et surtout danste Com^ tnentaire de Galien sur ce traité, l'un et l'antre n'eif disent que fort peu de cbose^ ils s'étendent, au contraire » sur la cyphoae, qui semble être pour eux la même chose que la gibbosité on bosse. 0<h mère a fait Thersite louche, boiteux et bossd ; or c'est encore ans cyphose qu'il lui attribue. • Ses deux épaules » dit*il , t(& ^ of âfM, étaient voûtées et se rejoignaient presque sur sa poitrine (S). •

Cependant les anciens connaissaient ce qu'on nomme. la grosêô épauie, YépatUe ha^tc^ téoidn ce vers de VArt cP aimer d'Ovide :

Gonvenimit teiraés scaptdls analectricles tHàn (8). t D hvtt aax épaules hantes de légères analédrides. «

Vanaiectride ou anaUctide était un petit coussin destiné i remplir le vide d'un côté du dos et à égaliser, pour Us yeuKi la saillie des épaules»

. Galien, dans un ouvrage autre que celui que j'ai cité , dit plos explicitement encore que, par la mauvaise application des baiâdtf qui tenaient lieu. de corsets aux jeunes filles « « le thorax devieat proéminent en avant, jou la région opposée, celle du cachis, devient gibbeuse; qu'il arrive encore quelquefois que le dos. est pour aioil dire brisé et entraîné de côté, de sorte qu'une épaule est lotf-

(1) Voy. U Vie d'Esope, par Méziriac. Bourg en Bresse, 1646.

(2) Iliade, ch&ni 11, v. 217.

(B) Ovide, Art d'aimer, ch. m.

SCOLIOSE PAR DÉFORMATION. 171

tevée, taiitantc et en tout plus voiumineme, tandis çut i'autrê est affaissée et aptalie (i). > Mais on voit par ce pas-^ Hge même que Calien distinguait la gibhosilé de répaul» saH~ tante et voiumineuse , et qu'il ne rapportait pas celle-ci à sa T^ ritable cause, à la scoliose, dont il dq prononce pas mëtne ici le ooiD.

Ces notioDS incomplètes furent longtemps les seules que la science eût en sa possession. A. Paré, répétant en cela les anciens, a bien dit que la cyphose était « la bosse relevée en dehors, a la scolioiq « la bosse non droite, mais tournée et entorsée, c'esl-à-dire jetée k dextre ou à seuestre (2) ; a mais immédiatement après il reproduit, en l'aggravant mSme, l'erreur de Galien. Il ajoute en efTcl que, par telle faute {d'étreindre la poiL-ine), les os de la poitrine sont contraints de se jeter trop en devant ou en arrière, dont s'ensuit gihhonté et iiosse, et ^ueiçuefbis une épaule ne croSt poë it demeura amaigrît^, et l'autre croit et s'aggrossit paf trop (3). 0 Ce n'est qtie dans un autre passage que Paré , qui no pouvait ignorer les dissections de bossus par Vésale {l\) , Fallope (5), et d'autres, établit enfin que « les Glles deviennent bossues parce que leur épine n'est pas droite, mais en arc ou en figure deS.,„ [que l'épine) se contourne de cdté et d'autre, et se ploye et figure de la lettre S, qui fait qu'elles (les filles) demeurent tortues et bossues (6). *

11 ne fallait en effet qu'une chose pour découvrir la vérité; U fallait disséquer des bossus , et , comme Morgagni en fait la remarque, c'est ce qui manquait aux anciens. L'anatomïe pathologique, . \ laquelle , malgré ses excès et ses erreurs , nul ne refusera d'avolT tiré la médecine du chaos , devait ici nous apporter ses lumières. Il faut voir dans la vingt-septième lettre de Morgagni comment, les observations se multipliant, la nature de la difformité fut enfin mieux connue.

Ce que les anciens devaient croire faute d'éludés anatomo-pa-

(1) Des eauiei dei maladies , chap. 7.

(2) Œuvre* d'AmLroise Pai'c, liïr. XUI, c. 17.

(3j ibid.

(4) Episl. de rad. chyn.

(6) Loc. cif., liv. XXIIl, c. 8.

thologiqoes , vous Tentendrez dire JourneUement aat malades et aassi; je ne puis le taire, à beaucoup de médecins éux^nnêmes. Les premiers tous parleront de leur épaule qui grossit, d*an câU fort, d'un eSté faiMe; les seconds d'un inégal dévdoppement musculaire, d'hypertrophie^ d'atrophie, de muscles plus saiilants et par conséquent plas volumineux^ etc. Vous serez en garde contre ces méprises, guidés par l'anatomie pathologique.

L'état actuel de nos connaissances permet de suivre Vévoiution de la gibbosité ou bosse produite par la scoliose, depuis son état rudimentaire jusqu'à son développement le plus avancé, le {dos considérable.

• Ce que je considère comme l'état rudimentaire dé la scoliose» c'est la courbure latérale normale permanente du racUs, qu'il faut distinguer, vous le savez , de la flexion latérale fonctionnelle passagère, liée à ses mouvements physiologiques. Cette courbure latérale normale constitue pour ainsi dire le germe de toute vraie scoliose ; il nous faut donc l'étudier avec quelque soin,

COUKBURE LATÉRALE NORMALE OC SCOUOSE PHYSIOLOGIQUE.

— On doit à Sabalier un article court, mais intéressant, sar la courbure dont il s'agit (1). Sabaticr, le premier, je crois , avait reconnu que, vers la fin de la crosse de l'aorte , à la hauteur de la cinquième vertèbre dorsale, l'épine décrivait souvent une courbure à. concavité, gauche, «courbure, dit-il, plus ou moins sensible et plus ou moins étendue, très-marquée en quelques sujets... , pendant qu'en d'autres il n'y avait qu'une sorte d'aplatissement. » Cette courbure , d'après les observations de Sabatier, s'étend de la troisième vertèbre du dos à la huitième ou à la neuvième; souvent aussi elle est bornée à un moins grand nombre de vertèbres. Il attribue cette incurvation à l'action dé l'aorte sur les vertèbres; mais il dit avoir rencontré beaucoup de sujets chez qui elle n'existait pas , et se demande si elle ne se produirait pas exclusivement chez ceux « qui ont été faibles et délicats pendant les premières années de leur vie. » Enfin Sabatier ajoute que ce fût fournit une explication naturelle de la fréquence de la gibbosité à droite , puisque « la maladie qui altère la solidité des os doit phi-

(1) Mémoire sur la situation des gros vaisseaux^ à la suite de VAM(t(h mie de Sabatier, t. III, p. 406, 1791. 3« ëdit.

SCOLIOSE PAR DÉFORMATION. .173

tôt disposer la colonne vertébrale à se courber dans le sens où elle a déjà commeQcé à le faire, que dans tout autre, «

On a peu ajouté à ces remarques de Sabalier, malgré ce qu'elles laissent encore à désirer. J'ai repris ce sujet il y a une vingtaine d'années et, dans mi travail encore inédit, j'ai étudié cette courbure du racbis â un nouveau point de vue.

D'abord, son existence est plus générale chez l'adulte que ne le croyait Sabalier, surtout si l'on tient compte , comme il paraît le faire lui-même , des cas où elle n'est représentée que par une sorte d'aplatissement d'un côté du racbis. Au deh de la vingtième année, c'e^t it peine si l'on trouve un cas sur cent dans lequel le racbis soit parfaitement symétrique h droite et à gaucbe. 11 en est Bulreuienl, â h vérité, au-dcf^sous de cet âge; plus on se rapproche de la naissance , plus les cas de rectitude complète deviennent nombreux , et l'on ne voit plus de courbure chez les enfants très-jeunes, à moins qu'ils n' offrent quelques traces de rachitiGme.

II faut distinguer deux degrés dans celle disposition auatomique : 1° la simple dépression , ou l'aplatissement latéral indiqué par Sabalier; 2° la courbure proprement dite. La dépression précède la courbure, et lui reste même associée loreqne celle-ci s'est formée; mais la courbure ne succède pas toujours i la dépression, bien que cela arrive h peu près constamment si les sujets vivent asses longtemps. La dépression se voit donc chez les individus jeunes, tandis que la courbure peut être regardée couime constante chez les vieillards.

Au reste la dépression rentre dans la courbure, car elle prodnit elle-même une courbe, mais seulement du côté où elle existe : aussi ne séparerai-je pas ces deux êtaiii dans la description.

Le siège ordinaire de l'un et de l'autre est celui qu'indique Sabalier, l'intervalle des troisième et buititme ou neuvième dorsales; mais, lorsqu'il y a courbure, celle-ci est presque toujours multiple , double , Irjple et même quadruple. Quand il existe deux courbures, la principale occupe le lieu indiqué; la seconde est ordinairement formée par les dernières dorsales seules ou conjointement avec les premières lombaires, plus rarement par les premières dorsales et les dernières cervicales.

Qu'il y ait simple dépression ou courbure, la roncavité de l'arc Bénéralement tournée ii gauche , et répond précisément à l'es-

pace dani lequel l'aorte est en contact a?ec la partie latérale da racbis; telle est aussi la direction de la coorbore principale, lon«> qn*il y en a plusieurs. Mais il y a des exceptions I cette rè^e. La Micayité de la courbure unique est quelquefois tournée à droite } cette particularité a été observée dans des cas d*inversion des Vii^ cères , Taorte étant elle-même placée I droite du raehis. M. Grisolles a communiqué autrefois à la Société anatomique deux fûtà de ce genre (1). MM. Pétrequin (3), Desrudles (3), Brochin (h), en ont publié depuis quatre nouveaux cas , et il en existe d'autres semblables. Cependant cette coïncidence n'^t pas constante; Bé* dard a tu la convexité du raehis dirigée à droite, quoique l'aorte fût placée de Ce côté (5). Dans un cais observé par M. Desruelles (6), il n'y avait pas de crosse de l'aorte, et la courbure du raehis avait néanmoins la direction ordinaire. D'autres fois l'aorte conserve ses rapports normaux » et la courbure est renversée; c'est ce qw Béclard a vu sur un gaucher (7). J'ai moi-même observé des cas semblables, mais les sujets n'étaient pas tous gauchers.

Quand il existe plusieurs courbures , la principale peut avoir sa Convexité à gauche sans qu'il y ait reùversement de la déviatiott. Dans ee cas, en effet, la courbure normale existe, mais elle est peu dévelo{q)ée, et c'est une courbure secondaire qui devient alors pi^édominante. Ce genre d'exception doit être distingué du précédent

L'étendue des arcs, leur degré de courbure sont loin d'être toujours les mêmes; en général, plus les courbures sont nom* breuses, moins il y a de vertèbres comprises dans chacune d*cllël. Les plus courtes , qui se volent surtout dans la région dorsale supérieure, ne comprennent que trois ou quatre vertèbres; les ^ longues peuvent s'étendre à huit ou dix corps Vertébraux. La dépression , simple à son début , n'occupe qu'un petit nombre de vertèbres dorsales supérieures; elle s'étend en longueur en devenant {dus marquée.

(1) Bull, de la Soc. anai., 1834.

(2) Gazette médicale du 1^^ avril 1837.

(3) Gazette des hôpitaux, 23 décembre 1841.

(4) Gazette des hôpitaux, 5 août 1854.

(5) Bull, de la Faculté de médecine, t. III, p. 434.

(6) Loc. cit.

O) Loc. cit.

SCOLIOSE PAR DÉFORMATIO». 37a

Va caractère générique commun ï toutes ces petites déTiaiions normales du rachis, c'est que les iDclinaisons qu'elles produisent se compensent toujours, de manière que, dans la station verticale, l'eilrémité supérieure du racliis ripond directement au-dessus de son extrémité inférieure- La conOguration spéciale des parties constituantes du rachis, au niveau de ces courbures, OfTre des particularités que l'on n'a pas encore décrites, que je sache, et quL sont d'un grand intérêt pour le sujet dont nous nous occupons.

Toutes les courbures que nous avons étudiées jusqu'à présent, — j'escepie celles qui dépendent du unal vertébral , — commencent toujours par une flexion suivie plus lard de déformation. Ici , au * contraire, le phénomène primitif est «ne déformation,

Qn'est-ce, en effet, que cet aplatissement latérai déjà mentionné' par Sabatier, cl constituant le premier degré de la courbure? C'est QBD altération de la symétrie des vertèbres, qui préexiste même à la courbure proprement dite.

Uais ce n'est pas tout. Cet aplatissement, qui est tout ce quf frappe les yeui dans une colonne entifire, est accompagné d'autres changements de figure qu'on n'aperçoit distinciement que sur le! lertèbres séparées. Prenez au hasard une colonne vertébrale d'àdulie désarticulée ; prenez-en dix , cent , si vous voulez , vous larez bien de la peine i en trouver dont les pièces soient partout exactement symétriques. Vous en jugerez en jetant les yeux sur tous ces rachis. C'est surtout à la région dorsale que l'on observe , le plus d'irrégularités, portant à la fois sur le corps des vertèbres, sur leurs apophyses et sur leurs ligaments.

Corps verUbrau^i. — Si l'on considère par sa face supérieure ou inférieure la circonférence du corps des vertèbres déprimées dans une courbure principale, que je supposerai à convexité droite, an voit que celle circonférence est moins courbée à gaucbe qu'jt droite. La vertèbre est comme renllée du côté antérieur droit, comme aplatie du côté antérieur gauche. La courbe, dans ce dernier sens, peut se trouver redressée au point d'Êire transformée, en mm ou en partie, en une ligne droite, de aorte qu'une surface tout i tait plane, du côté gauche, contraste d'une manière remarquable *ve6 la siirfK« iorlement courbée du câté drolL Le miliett da U

face antérieure du corps vertébral éprouve alors un déplacement sensible : à Tétat tout à fait normal, et dans les dorsales moyennes» cette partie médiane est le point le plus courbé et forme une saillie très-prononcée en avant; la circonférence des faces supérieure et inférieure offre par là, en avant, la figure d'une parabole dont le sommet répond à cette saillie médiane. Or, par l'effet de la déformation, ce sommet se dévie à droite. Il en résulte que tout le corps de la vertèbre semble dévié dans le même sens; l'axe dirigé suivant sa longueur n'est plus antéro-postérieur ; il devient oblique d'arrière en avant et de gauche à droite. Cette déviation du corps des vertèbres, qui dérive uniquement d'un changement de configuration, produit à la partie antérieure du rachis la même a[^renée que si la vertèbre avait tourné horizontalement sur ellemême de gauche à droite, il y a seulement cette différence qoe son corps a cessé d'être symétrique.

A mesure que la courbure s'accroît, ces modifications du corps des vertèbres deviennent plus prononcées., et il s'établit ea même temps une différence de hauteur dans leurs côtés droit et gauche, ainsi que dans les parties correspondantes des ligaments intervertébraux. De même que dans la cyphose et la lordose avec déformation, le côté qui répond à la concavité de la courbure s'affaisse plus ou moins et présente moins d'épaisseur que le côté opposé. Chez les sujets un peu jeunes, et dans les courbures légères, les ligaments éprouvent seuls cet amincissement latéral ; mais il est rare que quelque corps vertébral n'y participe pas chez l'adulte, pour peu que la courbure soit marquée.

Arcs apophysaires. — L'arc apophysaire ne reste pas pins symétrique que le corps des;vertèbres; une de ses moitiés laténles présente moins de développement, surtout en hauteur. Lame, apophyses articulaires , pédicule , ligament jaune, ont moin^ d'étendue du côté concave de la courbure. Cette différence précède même , dans certains cas , celle qui se produit dans les corps vertébraux ; on la trouve sur des vertèbres dont le corps n'est encore qu'aplati et dévié latéralement. L'apophyse transverse y participe peu ; elle se dévie seulement, comme nous le verrons tout à l'heure.

L'apophyse épineuse est souvent irrégulière, asymétrique; ^ direction est oblique , son sommet s'incline ; c'est ordinairement do

SCOLtOSl-: PAR DÉFORMATION. 377

côté de la coDcaviié de la courbure. Celte dêvialion de l'apopbyse épineuse en sens contraire de la déTialioii du corps vertébral ferait croire à UD mouveiDentde rotation du loulc la Tcrièbre, si l'on o'avait égard qa'i l'obliquité apparente de Eon axe a ntéro -postérieur.

Toutes les vertèbres de la courbure principale ne sont pas également déformées et ne le sont pas de la même façon. L'amincissement des ligaments intervertébraux , ei surtout du corps des vertèbres, ne se volt guère que vers le milieu de la courbure. La réduction d'une des moitiés de l'arc apophysaire n'a pas de siège aussi déterminé; elle peut être diversement répartie le long de la courbure. La déviation latérale du corps vertébral commence vers la quatrième ou cinquième dorsale , et se prononce de plus en plus jusqu'à la neuvième. La déviation des apophyses épineuses se montre déjà dans les premières dorsales , quelquefois dès le bas de la région cervicale, et on la retrouve jusque dans les dernières dorsales ou mOme dans les premières lombaires; mais elle semble si peu soumise à des règles Sxes, qu'on est tenté de l'attribuer en partie i des anomalies indépendantes de l'iclluence des courbures.

Cet exposé suffit pour faire comprendre comment ces diverses déformaiions peuvent s'associer entre elles , former différentes combinaisons, ou se rencontrer isolément dans quelques vertèbres. En général, c'est la sixième ou la scptiùme dorsale qui les réunit en plus grand nombre et de la manière la pins constante , parce que ces vertèbres répondent ordinairement à la partie moyenne de la courbure.

Les petites courbures secondaires placées au-dessus ou au-dessous de la courbure principale présentent des déformations plus ou moins analogues, mais moins prononcées. Ces déformations participent même souvent de celles de la courbure principale. D'dq autre côté , il arrive très- fréquemment que les vertèbres des extrémités de la courbure primitive revêtent en partie les caractères des vertèbres appartenant aux courbures secondaires voisines. De ces deux circonstances résulte un état tniœte, un mélange de petites déformations appartenant à la fois à la convexité et à la concavité des courbures , propre aux vertèbres de transition qui joignent ane courbe à l'autre.

Si fou ewipine la colonne vertébrale en arrière, on troaTO ev

géirfrai que la lérie des apophyses éiunettses a une directitm ditK» rente de ceUe qa'oSre la série des oorpe Tertébranx. Quatre 4as peuvent se présenter :

l*" La courbore légère de la partie antérieure ne se Yoii nnlla:ment en arrière, où les apophyses épinenses sont placées snr nne ligne sensiblement droite^ C'est une disposition très-fréquente et presque générale dans les courbures les moins prononcées. l^Ie résulte de ce que celles-ci sont principalement produites par la déviation des corps vertébraux à droite ou à gauche , Tare n'épronvant qu'un très-léger changement de situation. Ce cas dépend encore de ce que les apophyses épineuses se dévient du côté de h concavité de la courbure et reviennent ainsi à la ligne médiane, dont rinclinaison de la vertèbre tend à lés écarter.

2® La courbure des corps vertébraux se reproduit daps la série des apophyses, mais moins prononcée, sa flèche étant, par eïemple, la moitié , le tiers de la courbure antérieure. Ce cas est moins fréquent que le précédent ; on le rencontre surtout dans les courbures les plus marquées auxquelles Tare participe davantage. H s*expliqae par une déviation des apophyses épineuses qui les rapprodie de la ligne médiane, sans les y ramener complètement II est bon d'cdbserver que le siège, les limites des courbures ne âont pas toujours exactemeut les mêmes en avant et en arrière.

3° La courbure apophysaire est semblable à celle des corps et de môme profondeur. Cela est rare ; je n^en ai vu qu'un petit nombre d'exemples. Les apophyses, daiis ce cas , ne se sont pas déviées par rapport aux corps vertébraux , ou se sont déviées du côté de la convexité.

h'' Les apophyses épineuses sont défetées alternativement à droite et à gauche , au lieu de décrire titte courbe régulière répondant I celle des corps vertébraux. C'est une anomalie assez rare qui fient à ce que ces apophyses offrent des déviations successives en se» contraire. De pareilles déviations peuvent se présenter comme de simples variétés anatomiques , sans courbure latérale du rachis dam le point correspondant.

La direction des apq)hyses transverses n'est pas toujours symétrique ; l'apophyse du côté de la convexité de la courbure est souvent un peu plus inclinée en arrière, l'autre dirigée un peu pios transversalement On dirait que Ja preaàète a été repoossée en er-

SCOLIOSE PAR DÉFORMATION. 379

riëre, de sa base à son sommet , par la plus grand dêreloppement àa corps vertébral dans le sens de la couveiilé de la courbure, ou qa'elle a éiË attirée par l'apophyse épineuse s'inclinaDt vers la concavité.

De même que pour le corps, de ménae que pour l'apophyse épineuse, ce n'est pas \i l'effet d'im mouvement de rolaiion réel de la vertèbre, mais bien le produit d'un changement de configuration qui en déplace les parties principales et les dévie les unes à l'égard igs autres. Les apophyses articulaires seules conservent sensible- ■eiit leur rapport normal avec l'aie du rachis.

Les apophyses transverses ne peuvent changer de directioo sans enlrainer avec elles les cCles ; mais celles-ci, fixûes par leurs extrémités aux verlËbres et au sternum, ne peuvent suivre le déplacement des apophyses transverses qu'à la condition de se déformer, leur courbure postérieure augmente du cOté où les apophyses se portent en arrière ; du côté où les apophyses cooservent leur posidon ou se portent un peu plus en avant, elle reste la même ou dîtitinue. Or, le premier sens est celui de la convexité des courbures; le second, celui de ta concavité. Le thorax cesse donc d'être symfitriqne; sa partie postérieure se bombe légèrement du cOté coo- Mte de la courbure vertébrale, et parait légèrement aplatie du côté CDiicave. L'épaule, à son tour, supportée par les côtes, est un peu plus soulevée du côté oii leur excès de courbure les rend plus pliantes , et paraît plus déprimée de L'autre côté. C'est là la véribble raison du développement, en apparence plus considérable, de l'épaule droite chez le plus grand nombre des individus, £a réalité , sauf quelques exceptions , l'omoplate et ses muscles sont mot k fait étrangers à cette apparente disproportion.

Les courbures secondaires peuvent donner lieu à des effets sem- Idables, Les fausses eûtes présentent ainsi une inégalité de saillie ' éa arrière, dans les courbures normales inférieures. Aux lombes, tes muscles seuls sont inégalement soulevés par les apophyses transferses , et l'on se gardera bien de prendre pour une inégalité réelle de volume la différence qui en résulte dans la saillie des masses musculaires â droite et à gauche.

On ne recousait, pendant la vie, la courbure latérale normale ds rachis que lorsqu'elle est indiquée par une légère déviation des apophyses épineuses , ou quand l'obliquité des apophyses trane-

380 COURBURES LATÊPALES DU BÂGHIS.

verses prodoit une iaégalité de saillie des deux côtés da dos oa des lombes. Cette déviation et cette inégalité sont toujours peu sensibles à Tœil , et il faut quelque attention pour les saisir. La saillie latérale» lorsqu'elle existe seule, n'est un signe de courbure que si elle est circonscrite , bornée à un étroit espace; elle constitue un indice à peu près certain, si elle est accompagnée d'une saillie opposée dans une région voisine. On a quelquefois pris cette saillie pour une anomalie propre au thorax, parce qu'on ne trouvait pas de déviation spinale. Mais vous comprenez maintenant que cette déviation puisse exister sans se traduire an dehors par aucun aotre caractère extérieur.

Yoici quelques exemples de courbure latérale normale :

I'^ casn *-Ge garçon, qui paraît avoir seize ans, bien qu'il n'en accuse que quatorze, présente une légère voussure dorsale à droite et une çaillle lombaire à gauche; le danc droit est pn peu pins échancré. Les trois ou quatre apophyses dorsales supérieures sont alternativement déjetées à droite et à gauche ; mais ^Ues ne décrivent pas de courbe sensible. ,

IP cas. — Garçon de onze ans. L^ère voussure dorsale droitei qu'on n'aperçoit que lorsque le dos s'arrondit par l'inclinaison da corps en avant; pas de déviation appréciable des apophyses épineuses.

IIP cas. — Garçon de seize ans. Légère voussure dorsale droite; saillie lombaire gauche très-légère , presque inappréciable; ligne des apophyses normale.

lY* cas. — Garçon de onze ans et demi. Voussure dorsale droite ; flanc droit un peu plus échancré ; déviation très-légère des apophyses. .

Y* cas. — Garçon de quinze ans. Légère cyphose dorsale; épaules ailées; voussure dorsale inférieure gauche. Les apophyses dorsales inférieures sont un peu déviées à gauche.

YP cas. — Garçon de quinze ans, bien conformé. Il a une ophthalmie depuis bientôt six semaines et incline la tête à droite; il en est résulté une très-légère voussure dorsale gauche, qui parait plutôt due à une flexion latérale physiologique qu'à uae courbure par déformation.

SCOLIOSE PAR DÉFOBHATION. as)

VU* cas. ~~ Garçon, douze ans. Très-légère voussure dorsale inférieure gauche j flanc droit un peu déprimé ; saillie des muscles lombaires droits , due à uoe courbure secoudaire inférieure.

vni' cas. — Garçon, neuf ans et demi. Légère voussure dorsale gaache, soulèvement du trapèze gauche, dus l'un et l'autre i Qoe courbure secoadaire supérieure gauche , qui s'est développée plus que les autres.

IX' cas. — Garçon , neuf ans. Voussure dorsale droite soulevant 1*Dmoplate. Pas de déviation appréciable des apophyses.

X' cas. — Garçon, douze ans. Cas analogue an précédent; dos BD peu voûté, épaule droite plus haute, Qanc gauche plus plein; pas de déviation appréciable des apophyses épineuses.

XI' caê. — Fille , treize ans. Voussure latérale dorsale droite ■onlevant l'épaule , très-légère dâviaiion des apophyses k droite, qui ffisparaît lorsque l'enfant vient h se courber en avant.

XII* c<M. — rille, treize ans. Ophthalmie et perte d'un œil, l^ère voussure latérale gauche par flexion habituelle h droite. Les ipophyses foriuent une ligne onduleuse en S très-peu accusée, qui devient tout i fait droite quand le tronc se fléchit en avant.

XIII' cas. — Fille, douze ans el demi. Ophthalmie déterminant la flexion de la tête â droite. Très-légère voussure dorsale da m^e côté.

XIV cas. — Fille, huit ans. Légère voussure dorsale droite, loulevant l'épaule; série des apophyses sensiblement recliligne.

XV' cas. — Fille, onze ans. Légère déviation i gauche des apophyses dorsales inférieures.

XVI' cas. — Fille, diï ans. Voussure légère dorsale gauche, soulevant l'épaule; pas de déviation des apophyses épineuses.

(1) Quelle est la cause de la courbure latérale physiologique? Bichat (2), Béclard (3), rejetant l'opinion de Sabatier, l'attribuent ï la prédominance d'action du bras droit et nient l'inBuence de l'aorte. Dans cette supjmsition , uue scoliose par (lexiott précë-

(1) Cnqnième leçoa, 19 juin 1857.

(8) Aaalom. detcrip., 184fi. t. I, p. 131.

(3) Loc. cit.

8t2 COURBURIS LATÉRALES DU RAOHIS.

derait la déformâtioo. Mais, s*U en éuit aiBfli, lé eoeriHire digérait aux kunbei, où la flenon physiologiqii» latérale eat la (Ans grande, et non an dos, où eette flexion est preaqne nqlle; la déformation primitiye des verti^Nres serait nn aSuasemeott et im nn aplatissement latéral,

Poor moi, je partage entièrement ropinîon de Sabatier. Renun^ quez, en effet, que la courbure se moule en. quelque sorte m l'aorte, et cesse précisément 4 l'endroit où le vaisseau de?ient antérieur au rachis. Voici une pièce fraîchement préparée» qui Tqof montre les rapports de l'aorte avec la colonne vertébrale. Yons voyez que cette artère correspond exactement au côté gauche des Vertèbres , dans le point où se forme la courbure latérale normale. Cette déformation des os au contact des artères n^st point un £ut extraordinaire; on l'observe presque partout où les artères sont en rapport immédiat avec les os. Cette action est toujours assez lente; aussi la courbure aortique n*existe-t-elle pas <:bez les jeunes sujets, oh elle n*a pas encore eu le temps de se développer.

On a vu que ta transposition de l'aone retourne la courbure. Les exceptions sont des cas de courbures pathologiques Tenant renverser une courbure normale.

Ao^ fait du gaucher observé par Béclard » et ayant le rachis courbé à gauche , on peut opposer un certain nombre de faits oeitraires. L'influence de l'aorte se retrouve dans les animant, où l'oa ne pent admettre celle de l'^ercice exclusif d'un seul membre. Yoici la colopne. vertébrale d'un singe sur lequel s'est produite nae courbure correspondant exactement à la situation.de l'aorte» telle que vous pouvez l'observer sur cette pièce avec aorte înjeçtélt préparée sur up autre singe.

Au-dessus et au-dessous de la courbure aortique dnraçhisi se trouvent des courbures de compensation plus petites et dirigées en sens inverse; je leur donnerai les noms de courbqres st^t'aorHques et sous-aortiques.

J'ai rapporté toutes ces courbures à l'état physiologique; oi pourrait y voir des courbures pathologiques. La dépression aorti* que superficielle est certainement un état normal; mais j'accorderai que l'existence, à peu près générale dans nos contrées* de la courbure qui lui succède peut être liée k l'affittUifisement de l'espèce par l'excès de civilisation.

Idée GÉNÉRALE DE LA SC0LI03E PATHOLOGIQUE; ESPÈCES. — Lorsque la scoliose physiologique s'exagère ou apparaît de trop bonne heure , elle devient pathologique. C'est à celle cause que la plupart des bo^es doivent leur origiae, et non au rachitisme, comme on le dit encore si souvent. Le rachitisme est une maJadis du premier âge, qui ne se prolonge guère au delà des deux premières années; or, la plupart des scolioses ne se forment qu'entre sept et dix aus, cbez des enfants qui n'ont plus le rachiiisme ou qui ne l'onl jamais eu, Dugès (1), dit alors qoe le rachitisme est borné aurachis. Pour moi, commepour Boyer(2).Shaw (3), Delpech(4), celte manière de parler n'est propre qu'à faire naître une fâcheuse confusion.

Il y a quatre espèces de scoliose :

l" La scoliose spontanée ou essentielle, qui n'est que l'eiagêratîon de l'état normal ; c'est la plus commune.

2» ta acoliosi! syroplomaiique ; elle ne comprend que celles qui dépcudent du rachitisme et de l'ostéomalacie.

3° La scoliose consécutive , celle qui succède i une flexion lalârale prolongée, amenant i la longue une déformation : telle est la scoliose qui est la suite d'un épancbement pleurétique. h* La scoliose congénitale.

L ÂNATOUIE PATHOLOGIQUE DE LA SCOUOSE.

Je réunirai dans une môme description anaiomique les trois pretoiëres espèces de courbures latérales de l'épine.

A. Rachis. — Les courbures les plus communes présentent les traits fondamentaux de la scoliose normale, tant dans la conformation générale du rachis que dans celle des vertèbres en particulier.

a. Rachis ea général. — Le siège le plus fréquent de ces courbures est à la région dorsale supérieure ou moyenne ; leur concavité est tournée à gauche. Exceptons-en les enfants au-dessous de sept ans, chez lesquels les scolioses dorsales gauches sout

(1) Diel. <f> mid. etde ckir. prat., art. Rachis, p. 78, 1836.

(2) Traitëdss maladies ckirurgkalei, i. IV, p. 593, 1814^

(3) Loe. dt., p. 92.

(4) OrlAomorphie, t. I, p. S30; t. II, p. 91, et aillenn.

3S4 COURBURES LATÉRALES DU RACHUk

aussi fréquentes que les droites; chez eux, en eOet, la courbure aortique , n'ayant pas encore eu le temps de se défelopper, ne saurait aïoir d'influence sur le sens de la déformatiopu Passé cet âge, la scoliose gauche est rare; elle est toujours due k une caose accidentelle spéciale» qui a déformé le rachis en renversant ses courbures physiologiques : exemple, la scoliose plenrétique, quand h pleurésie siège k droite.

La scoliose est ordinairement composée de deux courbures, régulières, à peu près égales. C'est cette forme que Shaw (1), après Haller (2), appelait serpentine^ à cause de ses ondulations alternatives, serpentis in modum, conmie disait A. Aoy (3). On a préféré depuis la nommer sigmoîde avec quelques écrivains étrangers , et cette dénomination est aujourd'hui assez généralement reçue, quoiqu'elle ne soit pas parCûtement exacte, le sigma des Grecs n'étant nullement notre S. On a comparé (&) assez justement cette forpie de scoliose à un zêta ((), quand la petite déviation cervico-dorsale en retour est assez prononcée, ce qqi rend la scoliose triple (5).

Les courbures de cette scoliose sigmoîde se compensent exactement, comme dans la déviation normale; le rachis, incliné à gauche à partir du sacrum, revient à droite par une inclinaison opposée, s'écarte de la ligne médiane dans ce sens d'autant à peu près qu'il s'en était écarté dans l'autre, et se porte de nouveau \ gauche pour regagner la ligne médiane vers la région cervicale, qui ne participe que fort peu à ces changements de direction. L^épioe décrit ainsi une sorte de Z dont les angles seraient arrondis et les branches très-puverles. La droite qui joint les deux extrémités da rachis forme la corde des deux courbes, qu'elle coupe ^ leur point de réunion. C'est ce que vous voyez sur cette pièce provenant d'un enfant rachitique, et dont la courbure dorsale est à gauche (6).

Les courbures rachitiques ou autres de 4a première enfiuice,

(i) Loc, cit^ et Oèserv. ondefects ofthe spine, 1827, p. i.

(2) Opusc. pathoL, 1768, Obs. 13.

(3) De scoliosi, 1774, p. 68. Leyde.

(4) Bampfield, Diseuses ofthe spine, traduction alleoiaiide deSiebenhaar. Leipzig, 1831 , p. 194.

(5) Voy. planche 3, fig. 7.

(6) Voy. pi 1 , fig. 6.

souvent sigcnoldes, peuvent aussi être simples, que la convexité floit à droite ou à gauche. 11 n'y a dans ce cas qu'un petit angle on coude peu marqué aux deux extrémités de Tare, à lem* point de jonction avec la ligne verticale. Ces petites courbes en retour, produites par la réunion angulaire d'un arc de cercle avec deux droites , ne se voient pas eu arrière , où la série des apophyses épineuses ne décrit qu'un seul arc prolongé par des droites.

On a beaucoup disserté, h une époque, sur l'existence des courbures latérales simples; on les a dites impossibles, parce que la conservation de l'équilibre exige une ou plusieurs courbures de compensation. Mais, quoique rares, on ne peut se refuser à les admettre; on les observe non-seulement chez des enfants rachitiques, mais encore dans plusieurs autres circonstances, lorsque, par exemple, la scoliose est la suite d'une flexion latérale qui a fini par déformer le racbis dans le point où elle était le plus prononcée. Dans ce cas 9 la scoliose affecte d'abord la forme de là flexion physiolc^ique ; les courbures secondaires se montrent plus tard , et encore ne deviennent-elles apparentes que lorsqu'elles sont parvenues à un certain degré. L'équilibre n'est pas nécessairement détruit dans cette courbure simple , pas plus que dans les flexions qui la déterminent, parce que la mobilité du rachis sur le sacrum, surtout chez les enfants, ceUe des vertèbres supérieures, permettent aux muscles de ramener les deux extrémités de la courbe dans la ligne médiane.

Mais il y a plus : l'équilibre rompu par l'inclinaison du rachis n*est pas inévitablement rétabli par la formation d'une courbure inverse, quoique cette règle, depuis longtemps connue, ne comporte qu'un petit nombre d'exceptions. Certains sujets à muscles débiles ne parviennent pas à relever le rachis, à le courber en sens inverse, ou n'y réussissent qu'imparfaitement; la compensation alors n'a pas lieu , ou bien elle est insuffisante , incomplète, et la partie supérieure du tronc reste inclinée et hors de la ligne verticale passant par le centre de gravité. Cette forme de scoliose se voit surtout dans un âge avancé, et elle est souvent compliquée de cyphose.

Vous avez soùs les yeux plusieurs pièces n'offrant qu'une seule courbure latérale.

Ainsi cette pièce que je vous présente offre une courbure dorsale aorlique exagérée, presque unique; le bas du rachis est rcmar-

BOLVIKR. -">

quable par sa rectitude complète; le cou. est seulement un peu .incliné à gauche.

Vous voyez, sur cette pièce, qne courbure dorsale droite presque unique; si on la regarde en arrière, on n'aperçoit qu'une courbure.

Voici uù bel exemple de courbure dorsale simple, ayant succédé à un empyème suivi de fistule pleurale. Cette pièce provient de h nommée Churlière, âgée de quinze ans, dont j*ai publié Tobsisrvation en 1837 (1). La courbure, à convexité droite, est d'une régularité remarquable (2).

Ces deux pièces présentent aussi des courbures dorsales droites uniques ou presque uniques.

Sur ces deux autres, la courbure est également simple^ mais elle siège aux lombes et au côté gauche.

Voici d'autres pièces où l'on voit plusieurs courbures, mais sans compensation sufBsante.

Il existe, sur celle-ci, une forte courbure lombaire gauche et une courbure dorsale inférieure droite secondaire , beaucoup moindre. Ce défaut de compensation fait pencher le cou considérablement à droite et en avant

Sur cette autre pièce, le cou est paiement porté à droite; h courbure est une semi-sigmôïde dorsale droite; la compensation est insuffisante.

Voici deux pièces presque identiques : elles présentent tontes ta deux une courbure semi-sigmoîde à lombaire gauche prédominante; le cou est incliné à droite. La compensation est incomplète.

Enfin, voici un dernier exemple oti la compensation et même réquilîbre paraissent avoir été impossibles. Le cou, en totalité, est porté à droite, très-loin de la ligne du centre de gravité^ le radiis, dans son ensemble, a la forme d*une S qui serait fortement penchée à droite.

On a vu tout à l'heure que la scoliose qui n'est point mo^ée par la nature de sa cause , la scoliose type, celle qui suit lamarcbe régulière j comme on dirait d*une maladie aiguë, n*est à son début et longtemps après qu'une simple exagération des courbures latérales normales, se produisant et s'accroissant outre mesure

(i) Bulletin de l'Acad, de méd, , t. I, p. 872. (2) Voy. pi. l,fig. 7.

araot l'époque où elles apparaissent d'une manière sensible dans l'ordre physiologique. Jlais celle ressemblance, celle quasi idenlitê qai rappelle son origine , se perd en pariie avec les progrès de la diiïormité. Nous ne sommes pas encore arrivés, en effet, à l'état du nichis qui constitue la gibbosiië ou ttosse, L'évolution n'est pas encore complÈle.

Si la scoliose continue de croître, il peut arriver que, les deux courbures augmentant également jusqu'à leur plus haut degré, la déviation conserve la forme d'une S régulière (1). ïlais cela est Tare; la courbure sigmoîde se fransforrae dans les cas les plus communs. L'une des courbes , ordinairement la dorsale, augmente jAus que l'autre et cela dans une proportion telle, que celle des ^us courbures qui s'est arrêtée dans sou développement n'est i^us, de même que la pclile courbure ccrvico-dorsale , qu'une Courbure en retour; elle ne fait qne ramener h la ligue médiane .fexirémitè inférieure de la courbe principale. Il résulte de lï des d^ngemenls imporlanis dans l'aspect du rachis.

L'arc dorsal, en augmeniaui de coarburc, descend et empiète nr l'arc lombaire. Son milieu, au lieu de correspondre à la cin- ■Quîème on sixième dorsale , se trouve vers la septième , la huitième Ml même la neuvième. La petite courbure supérieure eu relour, jq l|éTico-dor.«3le , se prolonge un peu plus bas; elle retourne le duut de la courbure aortique. Ce double déplacement altère déjï m ressemblance de cette courbure pathologique et de la scoliose Stormale dont elle procède. Mais une autre modiQcation change complètement la configuration du racbis.

> A mesure que les vertèbres de la courbure principale s'éloignent MBvaDtage de la ligne médiane, elles entraînent de leur côté les lertèbres des courbures voisines. La corde de celles-ci ne se trouve &his sur la ligne médiane; elle s'incline à droite ou du côté convexe 4e la courbure dorsale , et , au lieu de se porter successive tuent h ivoite et h gauche du plan médian du corps, le rachis serpente d'ua ieal côté de ce plan , it sa droite, dïns la forme que j'ai supposée. Ïq lieu de trois inclinaisons alternatives îi partir du sacrum, on n'eu iteit qne deu:i oppotiées, comme dans une courbure «impie, l'une tfù écarte les vertèbres du plan médian du corps, l'autre qui les

(1) Vay. pi. 3, fig. S; pi. 6, fig. *.

ramène vers la ligne médiane. La figure du rachis , ainsi fortement courbé dans son milieu et redressé à ses deux extrémités, a quelques rapports avec celle d'un vilebrequin (1). Dans les déviations excessives, comme sur les pièces que je vous présente, les deux côtés de la courbure prennent en partie une direction horizontale. Ce n'est pins un arc de cercle qu'elle décrit, c'est une moitié d'ellipse on un arc prdongé par deux droites approchant du parallélisme; La colonne vertébrale est parfois tellement repliée , qu'il n^existe qu'une distance de quatre ou cinq centimètres entre ces deux droites.

Cette courbure dorsale, devenue prédominante à divers degrés, est ce qui donne lieu à la gibbosité commune postérô-droite, parvenue à son développement complet.

La gibbosité est-elle posiéro-gauche , la forme du rachis est retournée; la déviation procède d'une courbure sigmcûde inverse; ce qui se voir ordinairement à droite se répète fidèlement du côté gauche (2). C'est ce que vous voyez sur ces pièces ; lés déviations droites et gauches mises en regard sont exactement symétriques.

Cependant il n'en est pas toujours ainsi : les courbures dorsales dominantes du côté gauche sont quelquefois produites par le développement d'une de ces courbures secondaires normales primitivement plus marquées que la courbure principale aortique. Dans ce cas, le sommet de l'arc à convexité gauche et le point culminant de la gibbosité sont situés un peu plus bas ou plus haut que dans la courbure ordinaire à convexité droite , et la courbure aortiqiie subsiste raccourcie, remontée, réduite à un rôle secondaire.

Mais ces variétés ne sont pas les seules que l'on rencontre. La courbure sous-aoriique, la courbure lombaire gauche, de la forme sigmoîde peut devenir la courbure dominante, la dorsale restant pcà développée. La gibbosité est alors lombaire; lacouil)ure n'atteint pa3 dans ce cas un degré aussi considérable que dans la déviation dorsale ; l'espace manque pour que son sommet s'éloigne autant de la b'gne médiane (3). Cette pièce est une de celles où la flexion est la plus considérable, et où les deux côtés de la courbure sont le pins

(1) Voy. pi. 3, fig. 1, 3, 4; pL 4, ûg. 1, 2, 3, 6 ; pi. 5, fig. 1, 2. 3. 4, 5, 6, et pi. 7, fig. 1, 2, 3.

(2) Voy. pi. 3, fig. 5 et 6.

(3) Voy, pi. 3, fig. 8; pi. 6, r.c(. 2, 3, 4.

APfATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SCOUOSK. 389

rapprochés l'un de l'autre; leurs directions prolongeas se joindraient à angle aigu ; ri!qiiilibrc n'est pas rétabli par la courbure dorsale, et il en rËËultc une Énorme inclinaison dn tronc.

La conïCïité de cette courbure lombaire dominante peut être dirigée à droite. Cela arrive de deux manières : 1° Parce que la courbure primitive rudiinenUÏre , puis sigmoïde , Était rclournée , qne la conTexilé dorsale était h gauche ; 2° parce que la cause de U déviation a renversé une courbure lombaire normale, une courbure sous-aortiqnc, qui avait primitivement sa convexité à gaucbe. Daus ce dernier cas, la courbure aorlique se renverse également et. passe h gauche , comme vous avez vu la cyphose normale de la ^ion dorsale se changer en lordose par la seule action des musdes pour étabhr une courbure de con^pcnsation. Vous avez sous les yeux plusieurs exemples de courbure lombaire ou lomho-dorttle dominante à convexiiâ droite. En voici un dans lequel l'éqnifibre n'est pas mieux rétabli par la courbure accessoire dorsale gavche, que sur plusieurs piËces que vous avez vues tout à l'heure, ce qui produit l'inclinaison du tronc h gaucbe et en avant.

La prédominance de la courbure lombaire se voit souvent lorgne la scoliose est l'eilet d'une flexion latérale pathologique, ou ItfDie physiologique, qui s'opère principalement dans le bas du ncbis. Telles sont celle qui succède au lombago chronique, celle ^e détermine la claudication. Ln convexité delà courbure répond lÂjours au membre le plus court, h celui vers lequel penche !e tossin dans le cas de claudicalion.

La troisième courbure qui accompagne presque toujours la sigmoïde , la petite déviation dorsale supérieure ou cervico-dorsalc mt-aortigue, qu'on trouve manie dans la scoliose normale, prédomine à son tour dans certains cas.— Voici une pièce de ce genre. — La gibbosité est alors très-élevée ; elle est cervico-dorsale (1). I! est extrêmement rare de voir le cou prendre une plus grande part à la scoliose, ou décrire seul, jusque dans ses vertèbres supérieures, un arc latéral, excepté dans les inflexions spéciales, avec rotation , comprises sous le nom de torticolis. Mais la région cervicale est souvent affectée de cyphose ou de lordose , par suite des inclinaisons do tronc dans la scoliose dorso- lombaire.

m PI. i, rig. »ei5.

390 COURBUR£S LATÉRALES DU RÂCHIS

Je suis loin de vous avoir indiqué toutes les variétés» toutes les cofDbinaisons de courbures, qui donnent lien à autant de formes différentes de scoliose. Dans un travail encore mann^it, que j*ai composé, il y a plus de vingt ans, sur les difformités, j^avais porté à cinquante-trois le nombre de ces formes diverses , et j*eii ai rencontré d'autres depuis. Je vous épargnerai ce détail. Yous vous en ferez d'ailleurs aisément une idée en jetant un coup d'œil sur ces nombreuses pièces et sur celles que je vous présenterai encore dans notre prochaine réunion.

6. Vertèbres en particulier (1). — Nous avons vu que jn'esque tous les rachis normaux dont l'ossification est assez avancée présentent, dans certaines vertèbres, une asymétrie qui se produit à la fois suivant un plan horizontal et dans le sens vertical. Noos alkms retrouver ces caractères dans les vertèbres de la vraie scoliose; mais nous les retrouverons exagérés, amplifiés , compliqués de nouveaux désordres (2). J'examinerai, comme poar la courbure normale : 1<^ les corps et leurs ligaments, ou la colonne antérieure du rachis ; 2^ les arcs vertébraux, ou la colonne postérieure.

\? Coùmne antérieure^ — La dépression normale du côté gauche des vertèbres dorsales se prononce davantage dans leur scoliose pathologique, quand la concavité de leur courbure est à gauche; mais cette dépression se perd. bientôt dans l'écrasement produit par l'affaissement vertical du côté concave. des courbures. Cet affaissement joue ici le preniier rôle : c'eitt lui surtout qui produit le. défaut de symétrie des corps vertébraux, et leur déviation apparente par rapport aux arcs apophysaires; car, de même qae dans la courbure normale, le corps des vertèbres ne se trouve plus en face des apophyses épineuses, il est porté du côté de la convexité de la scoliose. Yous en voyez sur cette vertébré un bel exemple.

L'affaissement vertical des corps vertébraux et de leurs ligaments présente de nombreux degrés, depuis une perte insignifiante de la hauteur des vertèbres jusqu'à Técrasement qui les réduit à un bord mince, et jusqu'à la disparition complète du ligament interverté-

(1) Sixième leçon , 26 jain 1857.

(2) Voy. pi. 8.

.^KATOSnE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSK. 391

bral. Vous en trouverez paniii ces pièces de nombreus eiemples. Cet afTaissement ne porte que d'un cA(6, celui de la concafité; ce qui donne aux verlèbres tantôt la forme des Toussoirs ou des pierres qui composent une voûte, tantôt la figure d'un véritable coin interposé entre des pièce» plus régulièrement conformées.

Les vertèbres les plus déformées sont ordinairement les 7° el 8' dorsales; raFFjîsscroenl des corps et de leurs ligaments va en diminuant vers les extrémités de l'arc.

Le nombre des vertèbres alTectées est variable : s'il y en a beaucoup, les déformations se répartissent d'une manière plus égale, et la courbe est assez régulière ; si, au contraire, quelques vertèbres seulement sont aCTeciëes, la courbe, comme comprimée à son sommet , se rapproche de la forme angulaire.

Le rachitisme présente, de même que la scoliose spontanée, les deux degrés d'afïaisseinent que j'ai indiqués. L'affaisse ment cu~ néifoi-me n'est pas propre à cette affection, comme le croyait Deifech (1). L'existence de l'une ou de l'autre forme dépend moins de la nature de la scoliose que de son ancienneté. Les eonrhures récentes sont toujours plus allongées; ce n'est que plus tard que la 'flexion et la déformation se lucaliiîent dans les vertèbres qui occupent le milieu de la courbure.

■ Le cOté des corps ainsi déprimé finit par se déformer; il se creuse d'une gouttière transversale que terminent en baul et en Itts des bords minces. Ces bords sont le résultat de l'élalcmcnt des faces Bopérieure et inférieure des Corps vertébraux, qui sont élar- ^s. On dirait que la substance osseuse couiprimée a re/Iué v< h circonférence de l'os. Toutefois il n'y a pas compensation, ( fa cru Delpech (3), entre la perte de hauteur de la vertèbre et fon augmentation dans le sens transversal L'élargissement peut Are inégal pour les deux faces d'une même vertèbre, ce qui donne Beu i une espèce de biseau.

Il est une autre déformation appelée par Delpach (3) ajfaissDmint Thomioïdat ou tomngoïde. Elle consiste en ce que les face» supérieure et inférieure du corps vertébral ne sont plus dan»

(1) Orthim., t. I, p. 397; et Atlas, p. 61 etSQiv. ' (1) Orthom., I. 1, p. SOS.

(3> OHkan., 1. 1, p. 300; et Atlu, p. 62, «4^

302 COURIJURES LATÉRALLS DU RAOHIS.

les mêmes rapports : i*une d'elles semble s'être portée à droite et Taatre à gauche ; de là Tobliquité des côtés de la vertèbre, ce qui lui donne la forme d'un parallélogramme. Il n*y a pas toujours affaissement vertical dans cette variété, qu*il convient mieux de nommer forme rhomhoîdale. Elle se rencontre particulièrement dans les vertèbres de transition, qui appartiennent à la fois aux deux courbures inverses qu'elles séparent. La partie supérieiire de la vertèbre est attirée d'un côté, et rinférièure du côté opposé.

Dans l'enfance, et même dans la jeunesse, outre les ligaments intervertébraux, il existe, comme on sait, entre les noyaux osseux des corps des vertèbres de véritables cartilages qui persistent plus ou moins longtemps; ils sont au nombre de quaHrante-cinq ^ule» ment , les deux faces de l'atlas et la face supérieure de Taxis en étant <lépourvues. Ces cartilages unissent par se souder aut vertèbres , après avoir formé de petites épiphyses osseuses. On ne sait trop quelles sont les déformations que leur fait éprouver la scoliose; je les ai vus un peu plus minces d'un côté que de l'autre. Cette déformation m'a paru moins prononcée que celle des noyaux osseux.

2° Colonne postérieure. — Ici les déform,atiobs sont encore bien plus prononcées que dans la coiirbure latérale normale Vous voyez sur ces vertèbres dét^ch^es, et surtout sur les vertèbres médiates des courbures , à quel point les apophyses articulaires, la lame, le pédicule, une moitié de l'apophyse épineuse» l'apophyse transverse mêaoe, sont réduits du côté de la concavité. Les échancrures de la vertèbre et les trous de conjugaison qu'elles forment participent à cette réduction à cause de la moindre hauteur de leurs côtés, et quelquefois aussi à cause de l'étalement du corps en arrière. D'autres fois, au contraire, les trous de conjugaison sont plus grands du côté concave, parce que l'atrophie des pédicules les élargit plos qu'ils n'avaient été rétrécis. Le trou de la vertèbre devient irrégalier par suite des différences survenues dans la direction et la longueur des parties qui en forment la circonférence; il est obllqae, elliptique , quelquefois rétréci , triangulaire.

Les apophyses articulaires présentent deux dispositions différentes : tantôt elles ne font que diminuer d'étendue en tous sens; tantôt elles sont comme écrasées, élargies, converties eu surfaces

.^TfATO-MlE PATHOLOGIQUE Dl'. LA SCOLIOSF., 333 '

planes diversement coaQgurëes. Ce dernier mode d'articulation des Ténèbres se voit surtout dans les di^viations les plus considérables, où les os du CÔ16 concave sont pressfs les uns contre les antres dans un étroit espace ; les parties osseuses sont alors confondues, refonlées, déviées d'une manlËre souvent Irés-eitraordlnaJre. Des articulations acciilenlelles s'établissent entre les lames, les apophyses transverses, et l'ankylose Tinit par réunir Je tout dans une même ma<ise. ,

La déviation des apoplijses épineuses et transverses est bien plus 1

fiffte que dans h courbure normale; elle suit du reste les niËmes J!

bis. La rencontre des os et leur pression réciproque donnent quel- .

qnefois en outre des directions singulières aux apophyses trans- 1

verses, en les relevant ou en les ahaissant outre mesure. '

Dans les vertèbres médialcs, l'alTaissement vertical a heu dans "

le même sens pour les corps et pour les arcs; il en est souvent antrement dans les vertèbres de transition. Presque toujours, dans les f[ff tes déviations alternatives, le corps de ces vertèbres est alfa issé dans un sens et l'arc dans le sens opposé, en raison de la double influence qu'elles subissent de la part des deui courbes entre lesquelles elles sont placées.

Toute scoliose permanente présente i un degré quelconque les principales déformations des corps et des arcs vertébraux que je viens de signaler. Elles débutent avec la dilTurmité tlle-méme et lui iBnt inhérentes; sans elles, il n'y a pas de vraie scoliose, il n'y a que des flexions semblables aux flexions physiologiques.

On pourrait supposer que l'alTaisscnient latéral des ligaments précède l'aSaissement des os. Il y aurait une période de déformation

imenieuse, dans laquelle la conformation des os serait normale. la chose n'est pas impossible, mais cette période a été jusqu'à préinsaisissable. Lisez tout ce que Dcipecb a écrit sur des pièces pilbologiquGS avec déformation des ligaments et nou des os(1); tous verioï que ce sont autant d'erreurs d'observation, comme le montrent les figures mêmes de l'auteur. Je ne m'en suis pas d'ailleurs rapporté aux figures. Toutes ces pièces, hormis une seule, I ïMt de la collection Danbenion, et j'ai constaté, au Slnséum, l'exac-

litnde des dessins de Delpcch et l'inexactitude de ses descrijitious.

(1) Orthomorphit. .Itlas, p. 61 e

Indépendamment des changements de situation des parties de la vertèbre les nnes à Tégard des autres, chacnn de ces os se déplace eu totalité an niveau des courbures. Leur axe ne coïncide plus arec le plan vertical du corps; il s'incline sur loi au point que quelques vertèbres sont placées de champ, comme cela se voit notamment dans les courbures en vilebrequin. Cette inclinaison a lieu, soit d'un côté à l'autre, soit encore, mais plus rarement /dans le sens antéro-postérieur, quand la scoliose est compliquée dé c^^hose.

0« Torsion, — Il est un autre genre de mouvement qa'exécatent les vertèbres déviées : c'est leur rotation autour de leur axe vertical , d'où résuite une torsion de toute la colonne vertébrale. Mais la torsion du rachis reconnaît encore une autre cause : c'est la déformation des vertèbres, le déplacement ou la rotation partielle qu'éprouvent le corps et l'apophyse épineuse. Dans ce genre de torsion, que j'ai décrit plus haut, la partie antérieure de chaque vertèbre ne correspond plus à sa partie postérieure ; mais l'anneau n'a pas tourné en totalité sur lui-même» coaune dans la tonûoii produite par une rotation réelle de la vertèbre , analogue à, sa rotation physiologique.

Ces deux causes de torsion sont le plus souvent réunies; mais l'une prédomine au début de l'affection ; l'autre appartient siirtout aux périodes plus avancées.

L'angle de rotation des vertèbres est d'autant plus marqué qne la déformation du rachis est plus considérable , et c'e$t au miliea des courbures qu'il atteint son maximum. Lorsqu'il égale un angle droit, la vertèbre se trouve complètement en travers.

La torsion du rachis, dans la scoliose, bien difi^érente en cela de la torsion physiologique, se reproduit en sens inverse autant de fois qu'il offre d'inclinaisons diverses. Le plus grand effort de rotation des vertèbres que produisent, les muscles , ne fait qoe tourner en sens contraire les extrémités du rachis ou de la portioa du rachis sur laquelle ils agissent. Cet effort physiologique ne fait jamais décrire aux vertèbres qu'une seule spire , bien légère d'ailleurs. Au contraire, dans la torsion pathologique, la spirale décrite par les vertèbres change de direction au milieu de chaque coorbore.

La rotation totale, comme la rotation partielle, et plus encore que cette dernière , produit une grande disparate entre les arcs de

ANAtOMIE PATHOLOGIQUE D£ LA SCOLIOSE. 395

h scoliose vus en avant, le long des corps vertébraux, et en arrière, le long des apophyses épineuses. Les corps, portés du coté de la convexité, sont en effet la partie la plus excentrique des courbures; les apophyses épineuses, portées vers la concavité de chacune d'elles, febtent toujours phis rapprochées de la ligne médiane. De là résultent les faits suivants :

i^ La ligne des apophyses épineuses, dans les courbures multi-- {des, croise la ligné des corps Vertébraux une ou plusieurs fois, suivaiit le nombre des courbures.

2^ Dans la scoliose très-légère, il arrive ordinairement, comme dans la courbure normale, que les apophyses épineuses sont en ligne droite, quoique les corpis décrivent une courbe manifeste Ayant quatre, cinq millimètres de* flèche ou davantage.

3« Le nombre des courbes est souvent moindre en arrière qu'en avant, parce que les courbures les plus faibles des corps vertébraux ne se voient pas aux apophyses épineuses. ' A** Les flèches des courbes décrites par les corps et par les apophyses ne sont égales que dans des cas exceptionnels dé scoliose I^ère. Dans tous les autres , la flèche de la courbure postérieure n'égale que les deux tiers, la moitié, le tiers, quelquefois le quart 00 même le cinquième dé la flèche de la courbure antérieure. Cette proportion n'est pas soumise à des lois absolues ; je n'en indiquerai qu'une seule : c'est que, à part quelques exceptions, la différence des courbures antérieure et postérieure est d'autant moins grande que les courbures sont plus considérables.

5"* n suit de tout ce qui précède que la colonne antérieure et la postérieure ont une longueur inégale. La seconde est plus longue , et il Semble qu'elle ait été forcée de se replier automr d'une ligne plus conrte et moins flexible.

La rotation des vertèbres a encore un autre effet; elle change complètement la direction des courbures. Les côtés droit et gauche du rachis se tournant plus ou moins à leur niveau , l'un en avant, raotreen arrière, la concavité et là convexité, toujours latérales par rapport aux vertèbres, ne le sont plus pour le corps en général: la concavité gauche devient antéro-gaucbe ou tout à fait antérieure, la convexité droite devient postéro-droite ou postérieure, et, vice versa, là concavité droite est antéro-drèite , la convexité gauche postéro- gauche. La courbure devient, en un mot, plus ou

396 COURfiURiiiS LATÉRALES DU RACHIS.

moins antéro- postérieure. On croirait voir pne cyphose au lien d'une scoliose ; c'est là ce qui explique i*erreur dans laquelle sont tombés les anciens.

La concavité antérieure naturelle de la région dorsde favorise cette inclinaison en avant du rachis tordu sur Ini-ménBe , dans la scoliose dorsale. Les courbures lombaires » lorsqu'elles ne sont pas très-prononcées , conservent et exagèrent même la convexité naturelle de cette région , en la portant seulement un peu sur le côté. Mais, dans les fortes courbures , la lordose naturelle s'efiace et la convexité devient postérieure comme à la région du dos : c'est ce que l'on voit sur ces beaux exemples de courbure lombaire principale. Si les courbures lombaire et dorsale sont toutes les deux excessives , chose rare , la combinaison de leurs inclinaisons opposées avec l'inclinaison antérieure , qui leur est commune , fait tourner le rachis sur lui-même et lui donne la forme d'un tire-boudion. Vous en voyez un bel exemple sur cette pièce.

La torsion du rachis imprime des caractères particuliers à son ensemble. Dans les fortes courbures, la région antérieure de la colonne est formée par le côté affaissé des corps, par les masses apophysaires réduites et par les apophyses transverses rapprochées, serrées , quelquefois articulées ou soudées entre elles. A la région postérieure se voient : l*" la série des apophyses transverses dorsales, celle des apophyses accessoires lombaires occupant la place des apophyses épineuses ; 2*" latéralement , d'un côté , les apophyses articulaires et les corps vertébraux saillants en arrière ; Z"* du côté opposé , les apophyses épineuses , devenues presque transversales.

La torsion de la colonne vertébrale, produite par la rotation partielle ou totale des vertèbres, est un phénomène aussi constant quç la déformation, dont elle est en quelque sorte inséparable. J'accorde cependant qu'il pourrait se former des courbures. latérales sans rotation, mais ce doit être fort rare ; je n'en connais aucun exemple, et les scolioses les plus simples dans leur mode de production, telles que les pleurétiques , m'ont toujours présenté un certain degré de torsion.

Arrivons au mécanisme de la torsion qu'on observe dans la scoliose. Je pense qu'il diffère du mécanisme de la rotation physiologique produite par les contractions musculaires. La rotation partielle n'est qu'un effet de la déformation des vertèbres, et la rotation

AÎÎATÔMIE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE. 397

totale me paraît due à rinégalité de la pression supportée parles deux côtés du rachis déformé. On ne peut douter de Tinfluence des pressions sur les vertèbres; celle qui résulte de la situation de l'aorte TOUS est déjà connue, et l'anatomie pathologique vous a montré à chaque pas, pour ainsi dire, les marques de la pression verticale exercée par la pesanteur et l'action musculaire.

Mais comment l'excès de pression sur un côté des vertèbres les fidt-il tourner autour de leur axe vertical? Il faudrait un Ebclrde pour résoudre complètement ce problème de mécanique : aussi n'ai-je pas cette prétention ; je me bornerai à indiquer quelques données propres à en faciliter la solution. ^ Swagerman, médecin hollandais cité par Â. Roy (1), a déjà dit, en 1767, que les apophyses articulaires, ne permettant pas aux corps vertébraux de s'incliner les uns vers les autres dans les fortes courbures , obligent les vertèbres à tourner les unes sur les autres. Il y a dans ce peu de mots que nous a légués le siècle dernier quelque chose de plus vrai que ce qui a été imaginé depuis, soit par Pravaz (2), invoquant Faction des fléchisseurs latéraux et la direction naturelle des facettes des apophyses articulaires^ soit par Delpech, qui croyait à des efforts musculaires instinctifs de nature à tordre le tronc (3).

C'est manifestement sur la colonne antérieure du rachis que portent les premières influences tendant à le courber latéralement ; c'est aussi sur elles qu*agit plus spécialement la pression qui tend plus tard à accroître les courbures. Cette colonne, en partie fibreuse on ligamenteuse, cède en outre plus facilement à ces influences que la colonne postérieure, dont les os uq sont pas séparés par des couches flexibles et compressibles. De là Tinclinaison des corps vertébraux plus marquée que celle des masses apopliysaires dès le début de la difformité. Les pédicules subissent alors une espèce de torsion ; les colonnes antérieure et postérieure , ou, dans chaque vertèbre, le corps et Tarç , cessent de i^e correspondre exactement. Quand Tun est droit, l'autre penche, et vice versa, comme vousle voyez sur toutes ces vertèbres désarticulées. Ce sont, dans ce cas, les arcs qui , dans l'altitude naturelle du rachis , se rapprochent davan-

(i) Loe, cit. y p. 66.

(2) Loe. cit., p. 96, 115, 116.

(3) Loc. cit., t. I, p. 130 et suiv.

tage de la position normale, tandis que les corps s'inclinent plus ou moins. Cette cause concourt, avec les autres déformations, avec la rotation partielle qu'elles produisent, à rinégalité des courbure en avant et en arrière.

L'inclinaison relativement exagérée des corps, une fois produite, la force de pression verticale tombe obliqueinent sur leur plan supérieur ; elle tend à les faire glisser horizontalement en dehors, à les chasser de plus en plus du côté convexe de la coprbure. Cette impulsion étant beaucoup plus faible aux arcs, la vertèbre reste plus fixe en arrière, tandis que le corps se déplace efTéctivemi^ot dans le sens indiqué ; il entraîne le reste de l'os dans un mouvement, circulaire dont l'une des apophyses articulaires devient le pivot. C'est naturellement dans les vertèbres n)édiaies, les plus affaissées, que ce mouvement a le plus d'étendue. Les vertèbres voisines y participent de moins en moins, à mesure qu'elles sont plus rapprochées des parties droites ou des courbes inverses.

Ce mouvement ne consiste pas seulement , comme la rotation physiologique, en un glissement latéral des apophyses articulaires avec légère torsion des ligaments intervertébraux : ces apopbysci entraînent celles auxquelles elles correspondent, se déplacent si* multanément avec elles et conservent ainsi leurs rapports normaux. Non-senlenient les ligaments, mais encore les os se tordent pour obéir au mouvement général dû rachis , et l'on voit distinctemeit sur lefr corps vertébraux la trace de cette torsion osseuse» qui fût tourner leurs deux faces horizontalement en sens contraire.

B. THORAX. — Nous n'avons encore étudié que la colonne vertébrale dans la scoliose ; mais les faits de courbure normale wn ont déjà fait entrevMr quelles déformations de la cage thoradqae doivent être la suite des désordres du rachis.

La seule inclinaison des vertèbres à gauche on à droite rapproche et affai$se les côtes d'un côté, les écarte et les soulève de l'autre, comme la flexion latérale physiologique; les épaules suivent, dans l'un et l'autre cas, le mouvement des côtes. Mais, dans la scoliose, cet effet se produit dans un espace moindre et avec plus d'intensité, et il se répète presque toujours en sens contraire sur différents points de la hauteur du thorax.

Mais, en outre, la torsion, dont l'influence sur les côtes se ûit

A?iATOMiE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE. 339

déjà sentir dans les courbures normales , joue ici un r6!e des plus importants. Le déplacement, la rotation des corps, des arcs el surtout des apophyses transverses, produisent nêcessaîrcueut un déplacement parallËlc des cotes. Celles qui répondent à la coucavité des conrbures sont perlées en avant ; celles qui tiennent it la convexité se dirif-eot en arriére. Le changement de courbure qu'elles éprouvent par suite de ce mouvement, aiogi que je l'ai expliqué pour la courbure normale, est ici bien plus prononcé. Les cùics de la convexité se recourbent, s'infléchissent fortement vers leur anyle; celles de la coucavtié se redressent plus ou nioios. Enfin les côtes pretinent part h l'inégalité de développement que la dilTérence d'espace détermine dans les deux cOlés des courbures. Pressées avec les apo^ physes transverses dans la cuncaviié des forles inflexions, elles finissent par se toucher, se serrer mutuellement, par s'articuler entre elles, par se souder aux vertèbres et les unes aux autres.

Si l'on ajoute à ces modlGcaiions les déformations, les déplacements produits dans les côtes par certains cbangenieiils de direction du rachis, par les pressions qui les iuclinent diversement sur les vertèbres ou qui altèrent leur forme , on comprendra l'étendue des désordres qu'on observe dans le thorax. Un simple coup d'œil sur ces dessins et sur ces pièces vous en donnera une idée. Vous voyez, sur ces deux séries de côies droites et gauches du même sujet, quelles remarquables différences s'établissent entre ces arcs osseux à la couvexitë^et à la concavité des courbures (1).

Ce qu'il nous importe le plus de connaître , c'est la configuration nouvelle de la région postérieure du thorax. La petite diff^ reoce de voussure des deux c&iés de cette région, dont je tous ai montré des exemples dans la courbure normale , se dessine ici an point de donner lieu , dans un sens , i, la saillie de figure divers?, connue sous le nom de gihbosité ou hosse lorsqu'elle s'éloigne très-notablement de la conformation normale (2).

Cette saillie résulte du déjeilcment en arrière et de l'excès dQ courbure des cotes dans le sens de la convexité de l'arc décrit par le rachi». Elle est d'autant plus proéminente, que le côté opposé dti dos est aplati ou même excavé par suite de l'efTaccment de la conr-

(1) Voy. la pi. 9.

" ' " îg. 4.6;pL A, Cg, 5; pi 6, Cg. 4, et pi. 7, fig. S.

bure des côtes dans ce sens et de leur déplacement d'arrière en a?ant. Dans les très-fortes courbures, les vertèbres elies-mêoies font partie de la gibbosité ; on trouve lears corps sous les côtes recourbées autour d'eux et parfois adhérentes à leur surface.

C'est donc de la torsion que dérive la gibbosité costale. Une courbure sans torsion produirait une ampliation générale d'une des moitiés du thorax , comme la flexion latérale physiologique , et non une éosse postérieure. C'est surtout le siège , retendue » le degré de la torsion qui déterminent la situation , la hauteur, la configaration de la gibbosité posléro-latérale.

Ainsi, autant de variétés de courbures et de torsion, autant de variétés de 6osses, Yoyons-en quelques-unes.

La forme de déviation la plus commune dans les premières périodes de la scoliose , la courbure sigmoïde , a deux voussures latérales opposées correspondant à la convexité des deux courbes. Si cette forme persiste pendant l'accroissement de la déviation, comme cela est arrivé dans les deux pièces que je vous présente , il se produit deux gibbosités égales on presque égales , une dorsale ordinairement à droite , une lombaire ou dorso-lombaire à gauche. Les côtes prennent moins de part à la formation de la gibbosité inférieure, qui est surtout constituée par les corps des vertèbres lombaires et par leurs apophyses transverses, accessoires et articulaires; les fausses côtes s'ajoutent seulement à sa partie supérieure.

Si la courbure était éi-dorsate, il y aurait deux gibbosités costales, une à droite, une autre à gauche, situées à des hauteurs différentes.

Si la troisième petite courbure des déviations sigmoldes prend plus de développement, elle peut donner lieu à une petite gibbosité cervico- costale ; la iosêe est alors triple.

Mais la véritable gibbosité est plus souvent siniple.

D'abord, elle est simple dans les courbures uniques, telles que celle-ci , dont je vous ai déjà parlé , qui a succédé à un empyèoie; la saillie est alors plus étendue et moins proéminente, excepté dans des cas rares de courbures uniques bornées à un petit nombre de vertèbres.

Mais la gibbosité est encore simple dans des courbures multiples , lorsque Tune est beaucoup plus développée que les autres. La torsion des courbures secondaires devient insuffisante pour reo-

verser l'effet de la courbure principale ; elle se borne â l'altËntier ou <i le cûtupeDser. Cependant ou observe souTeot au-dessus et au-dessous de la gibbositê, du c6lé opposé, un soulèvement des côtes ou des vertèbres lombaires, qui est au moins un rudiment de gibbositê.

Voici plusieurs exemples de cette gibbositê simple , la plus fréquente dans les périodes avancées de la scoliose. Va grand nombre sont des gibbosilés latérales droites de la région dorsale- En voici une d'une espèce assez rare, en ce que la scoliose forme presque un ■ angle aigu comme la courbure du mal vertébral (1). Ces trois autres pièces sont des gibbosités dorsales gauches, répétant h gauche les formes qu'on voit le plus souvent à droile (2),

Enfin ces six pifices vous montrent une forme qui n'est pas rare , Uns èire cependant aussi commune que la gibbositê dorsale droile : c'est la gibbositê lombaire existant seule ou accompagnée d'une bosse dorsale encore rudimentaire (3). Cinq de ces gibbositês lombaires sont <i gauche, une seule est à droite. Je remets sous vos yeux, en terminant, cette variété rare de gibbositê produite par une prédominance de la courbure sus-aoriique gauche, que j'ai mentionnée précédemment {h).

(5) £n étudiant la gibbositê costale et lombaire, nous avons vu l'^els désordres la scoliose entraîne daus la région postérieure du f,^IDrax. Il nous reste à examiner la conformation de sa région anl^îeure et la disposition de sa cavité.

1^ Les côtes, tirées en arrière du côté conveie des courbures, i poussées en avant du côté concave, transmettent ce mouvement i leurs cartilages , et ceux-ci changent de forme ainsi que la partie I Ultérieure des côtes qui correspondent aux vertèbres déformées. La «onvexilé antérieure de ces côtes augmente h gauche dans la couriiore dorsale droite; le thorax se déprime au contraire à droite du Aernum. Il en résulte nue sorte de gibbosiié aniéro-gauche qui Ut pendant à la bosse postéro-drotte , comme dans le Puicinelto

[1) Voj, pi. 4, fig. 3.

(8) Voy. pi. 3, fig, 6.

(3) Voy. pi. 6 , (Ig. 4.

(6) Voy. pi. 4, fia- 5.

(S) SeptiËme Irron , 3 juillet 1837.

italien on notre' PoiichinelU, si ce n'est que son inventeur lui a donné des gibbosités tout à fait médianes, comme celles de la cyphose.

On observe , en outre , assez souTént la saillie oti la dépressioD isolée d'une ou de plusieurs côtes, ou de leurs cartilages. Soit pur suite des irrégularités que la colonne vertébrale peut {nroduire dans la disposition des côtes, soit par quelque anomalie qui s*ajoate à la difformité.

Le sternum peut participer à la déformation; il n*est pas rare de le voir bombé en avant, formant le point culminant de là gibbosité antérieure; ce n'est que par exception ou par l'effet d'^ae complication qu'on le voit eicavé, saillant ou enfoncé à son extrémité xiphoîde. Cet os reste ordinairement situé sur la ligne médiane, et n'est plus en face du rachis porté vers l'un ou l'aotre côté. Sa direction devient oblique,, quand tout le thorax est incliné latéralement dans le sens des vertèbres qui reçoivent le (dus grani nombre de côtes. Sa face antérieure regarde quelquefois un pen à droite ou à gauche , du côté de la convexité des parties courbes.

La cavité thoraciqae est profondément modifiée daqs-sa forme et dans ses dimensions. Supposons une forte courbure dor^e droite principale. La partie moyenne de la colonne dorsale, en se rapprochant des côtes droites, rétrécit le demi-thorax corfeiqitmdant dans presque toute sa hauteur, mais stnlout au milieu él Hk arrière (1). Sa cavité se dilate toutefois au delà des ciorps tertébraux , derrière lesquels on trouve une s6rfe de - cut-^è-lâC produit par la convexité exagérée des côt^. Cette arrière eaVité disparaît complètement, lorsque les côtes sont appliquées Mi* Itt corps des vertèbres. Ce même côté de la poitriiie est ebèèft réduit : 1* par l'aplatissement dès côtes, dont la côurbtrrè, rtgmentée en arrière, diminue en avant; 2* par f abaissement fft l'obliquité pins grande de tes arcs osseux, qui se iupprbdM ainsi de Taxe de la poitrine.

Le côté opposé, le côté gauche, dans le cas que j'ai Supposé, gagne en largeur par le déplacement du rachis à droite; mais il perd davantage par le déplacement et par l'affaissement des côtes

(1) Voy. pi. 3, fig. 1, 2, 3; pi. 4, fig, 1, 2, 6; pi. 5, Ûg. «, 8, ♦, 5. fi 6; et pi. r, fig. Iet3.

ANATdMlE PATHOLOGIQUE DE LA SCOUOSE. 403

de ]a concavité* Les plus déformées f celles dont la courbure est remplacée par une ligne droite , font saillie dans riotérienr du thorax; elles y forment une sorte de crête du d'arête qui partage sa moitié gauche en deux loges superposées. Le prolongement antérieur dii demi-thorax gauche dans la gibbosité antéro-gaocha est loin de compenser la réduction qu'il subit en arriére et sur le côté,

La circonférence du thorax ne décrit donc plus cette belle courbe cHiptiqne, presque régulière, approchant plus ou moins dq cerde^ Cette circonférence s'est déprimée aux deux extrémités d'un 44 ses diamètres obliques» et s'est allongée suivant l'autre diamètre oblique. Devenue très-irrégulière , elle offre quelque ressemblance avec une ellipse aplatie sur les côtés, et dont le grand diamètre i^'étendrait obliquement d'une gibbosité à l'autre.

ia capacité totale de la poitrine est évidemment diminuée; là réduction est plus grande à droite ou dans lé sens de la conVétité. les diamètres transvèrsès sont plus courts à presque toute^ lèi^ hauteurs. Le diamètre obliqué postérd- droit a augmenté, mais le diamètre opposé est réduit dans une plus forte proportion, et leur moyenne reste inférieure au diamètre oblique normal. Lé diamètre antéro-pbstérièur diminue ordinairement par le mottvemèiit en avant des côtes gauches, qui se trouvent placées à l'oppoate du sternum; ce diamètre n'augmente que dans la scoliose forteinént dirigée en arrière, tomme la cyphose; mais alors lés côtes , très-prolopgées en avant , sont tellement déprimées sur les côtés qiie le resserrement transversal n'est pas compensé par rallongement antéro-postérieur. Le diamètre vertical est diminué patr ie raccourcissement du rachis; il l'est encore plus à gauche à cause du rapprochement des côtes à la concavité de ia courbure.

U est facile de prévoir les différences que ces caractères présentent dans les autres formes de scoliose; un coup d'œll rapide sur ces pièces vous en donnera une idée.

Pour les courbures dorsâtès gauches, il n'y a qu'à appliquer à la ëoîtié gauche ce que j'ai dit de la droite , et réciproquement (l). Remarquez que l'aplatissement antéro-laléral répond dans ce cas à la région précordiale , dilatée au contraire dans les courbures dorsales droites.

(i) Voy. pi. 3, fig. 5.

404 COURBqRES LÀ'nÊRALES DU EACHIS.

Les courbures inférieures principales, ou égales aux supérieures, rétrécissent le thorai à la hauteur des fausses côtes, du côté où le rachis se dévie. L'hypoçhondre présente alors, une gouttière formée par les côtes et le corps des vertèbres , et tout à fait semblable à ^lle qui existe plus haut dans les courbures, dorsales (1).

Si la scoliose est oblique ou sans équilibre , le thorax suit la direction des vertèbres qui entrent dans sa composition ; il penche en avant ou de côté , et dans ce dernier cas il peut rencontrer le bassin à la crête ou dans la fosse iliaque* Vous en avez un exemple soos les yeux (2). Cette rencontre des dernières côtes avec le bassin se produit aussi, dans la scoliose verticale, par le seul effet de rindinaison et du raccourcissement de la colonne lombaire^

G. Bassin. — La scoliose rachitiqoe est souvent accompagnée de vices de conformation du bassin dus à la même cause que la courbure du rachis , à Taltération générale du système osseux (3).. L'ostéomalacie de la jeunesse et de Tâge adulte déforme encore de la même manière le rachis et le bassin. Dans ces deux circonstances, ce n'est pas la scoliose qui produit la déformation de la ceinturé pelvienne.

La scoliose spontanée , ou consécutive à des causes accidentelles, n'altère que lentement les formes du bassin. Les individus gib* beUx, non rachitiques, parcourent une longue période de leur existence sans que le bassin s'éloigne sensiblesment de la conformation normale.

Voilà comment on a pu dire que le bassin n'était déformé, dans la scoliose, que lorsqu'elle s'était montrée dès l'enfance; comment Shav? (4) 9 posé en principe que le bassin n'était vicié , chez les sujets gibbeux, que lorsqu'ils présentaient des courbures des membres inférieurs.

Vais, avec l'âge, la scoliose spontanée ou accidentelle ellemême s'accompagne de changements, ordinairement peu considérables , dans la configuration du bassin.

Le sacrum participe parfois aux déformations de la région loffl-

(1) Voy. pi. 3, fig. 8, et pi. 6, fig. 1 et 2.

(2) Voy. pi. 6, fig. 3 et 4.

(3) Voy. pi. 6, fig. 2; pi. 7, fig. 1 et 3.

(4) Loc. fiV., p. 127.

A!ÏATOMIE PATHOLOGIQUE IlE LA SCOLIOSE. 405

baire; coupé obliquement îi sa base , d'un côté h l'autre, comme la dnqoiëmc lombaire, défie même laiéralement avec le coccys, il décrit une courbe opposée à celle des premières vertèbres lombaires, et cette infgalitË de dévcloppemeat de ses deui moitiés peut s'étendre aux os coxaux.

La ceinture osseuse formée par les trois os oJïre assez souvent, chez les sujets âgés, un resserrement a nléro -postérieur du détroit supérieur, qui peut lui faire perdre dans ce sens un ou deux centimètres. Ce resserrement est plus prononcé d'un côté que de l'autre. Le cdlé le plus rétréci est ordinairement celui vers lequel s'inclinent les dernières lombaires ; du moins c'est Ih la règle. : Le rétrécissement est en général d'autant plus prononcé que la courbure lombaire est plus considérable. Vous en voyez des exemples nr ces pièces. D'autres fois, escepiionnellcmeni, le rétrécissement du bassin parait dépendre de la courbure dorsale et stége du , même côté. C'est ce que vous voyez sur ces autres pièces (1) ; re- . marquez que, dans ces cas, la courbure dorsale est prédominante. Somme toute, les déformations du bassin paraissent dépendre de ]a manière dont le poids du corps est transmis, à travers le bassin, dn racbis aux membres inférieurs.

La scoliose rachitique exerce la même influence, comme je l'ai '.^t en traitant du rachitisme (2), sur le sens des déformations païennes causées par cette affection.

Je ne m'arrête pas au plus oit moins de saillie de l'angle sacro- •Teriébral , au plus on moins de concavité du sacrum , aux dimen- Jipons variables du bassin, qui sont pomr nous d'un intérêt seconjfaire , ou se lient à des causes étrangères à la scoliose. <. Le bassin, dans son ensemble, peut s'incliner en arrière, qtiand j^ direction du rachis ressemble h celle de la cypbose. Il semble , déplacé, eu égard au plan horizontal , dans les grandes inclinaisons Ktérales des lombes qui accompagnent les courbures dorsales dojninantes ; une des crêtes iliaques s'enfonce au-dessous du ihorat , I rautre te déborde au contraire en dehors. Mais ce n'est Ih qu'un ' (ffet du déplacement du ihoras lui-même; les dernières côtes, ayant saivi le rachis, ne correspondent plus directement au-dessus

(1) Vo;. pi. 5, Gg. 5.

(S) Voy. p. 289.

éOê COURBURES LATÉRALES DU fcAOHlS.

du bassin. Les crêtes iliaques restent généralement sur le même niyeao. Vous entendrez dire souvent qa'une des hanches est piu$ haute que l'autre; mais, avec de Tattention, il vous sera facile de vous assurer du contraire. Ce n*est que dans des cas particulien que les os iliaques ont réellement une hauteur différente; par exempte , s'ils ne sont pas syméuriqnes , si Tuo est plus développé ou plus droit que Tautré, ce qui est fort rare. Pendant la vie, la hassin supposé régulier n'est abaissé d'un côté que dans la clapdication , ou si le sujet a pris Thabitude de se hancher. J'ai vn aussi le tronc incliné entraîner le bassin de manière à soulever l'une des hanches ainsi que le membre inférieur correspondant, qui ne poaait que sur la pointe du pied. G'e^t un cas tout k fait excepiionneL

On a parlé d'une torsion, ou plutôt d'une rotation du bas^, portant en avant l'une des épines iliaques, de sorte qne^ dans la progression en avant, le sujet semble marcher de côté ; mais cette apparence est plutôt due à un changement de direction du thoru, qui se tourne en effet, daas certains cas» avec la colounn vertébok

D. TÊTE. — La tête, malgré ses connexions et son analogie avec les vertèbres , se ressent moins que le bassin de leur déformation. Cependant elle finit aussi, dans les fortes scolioses, par être modifiée dans sa forme. On observe quelquefois, dès le début, une inégalité de développement, une asymétrie des deux côtés du crâne et de la face ; mais cette inégalité précède le plus souvent la déviation, ou se produit en même temps qu'elle sans en être la suite.

Le crâne n'offre point, en général, de modifications dépendant de la scoliose; sa configuration, ses diamètres, examinés comparativement sur plusieurs squelettes normaux et bossus , n'ont présenté ni à M. Sterne (1), ni à moi, de différences sensibles. Ce n'est qne dans la scoliose due au rachitisme que le crâne peut conserver les traces de cet état pathologique.

La face porte au contraire, tôt ou tard, l'empreinte de la difformité du rachis ; ses diamètres iransverses diminuent dans toute sa hauteur; ses arcades zygomatiques, les pommettes sont plus aplaties, les mâchoires plus étroites. H en résulte un allongement appa-

(1) Sterne , Observ, anatom. physiol. sur les CQurkurêM d$ iéffine, i dans Mûlkr's Archw., 1834, III. j

rent f^q U face qui a donné lieu à la figure longue , au nez et au menton da Puicintlio. Mais je n*ai trouvé que dans un petit nombre de cas une augmentation, réelle du diamètre vertical, et ])|. Sterne ne Ta rencontrée dans, aucun. La f^ce est môme trèssouvent racpnrcie , et c'est alors uniquement soa étroitesse qui la fait parfiltre plus longue. Cette tête d'une jeune (Ule gibbeusç vous permeUra de véri&qr ç^ f^ts,

£. Membres. — On attribue généralement aux individus gibbeux des membres longs et grêles ; leur longueur ne paraît excessive qu'en raison de la brièveté du tronc , dont la hauteur est singulièrement réduite par les inflexions du racbis. J'ai constaté, après M. Sterne, que cette longueur n'était pas augmentée comparativement à l'état normal. Le peu de volume des membres dépend des parties molles. La brièveté et la courbure des membres inférieur^ n'appartiennent qu'à la scoliose rachitique.

J^. MuçcxES. — L'an^lomie pathologique de la scoliose n'est pas bornée au sq^elette; elle comprend encore l'étude des partie^ mçjliiç» qui ressentent riuflpence des courbures de l'épine.

)«e3 muscles extrinsèques et intrinsèques du racbis suivent les os qui les supportent et auxquels ils s'insèrent; leur situation, leur direptîon, Ipur foroie, leur étendue subissent de tels cbapgements, que œser^i^ tpute une anatomie à refaire qqe de les décrire avec les détailp qn*il9 comportent. Je ne m'arrêterai qu'aux points principaux.

Ici, pomme partout ailleurs, les fibres musculaires, en vertu de leur tonicité 9 tendent ^ parcourir, suivant uiie ligne aussi rapprochée qPQ possible de^ la ligne droite , l'intervalle qui sépare leurs ins^tions opposées. lÀ où les attaches deviennent moins distantesf, les muscla se raccourcissent : c'est ainsi, par exemple, qu^ )es muscles dos gouttières vertébrales acquièrent une longueur diCTérente à droite et à gauche, en raison de la différence d'éloignement fies os à la concavité et à la convexité des courbures.

Le raccourcissement qui se produit dans le sens de la concavité doit 6tre distingué de la rétraction primitive on consécnUve des muscles qui meuvent une articulation quelconque. Les articulations des vertèbres ne sont en effet nullement bridées par le sacro-spinal raccourci; on leur imprime tous les mouvements dont elles sont susceptibles par elles-mêmes , s^ns rencontrer de résistance |ie la

part des muscles. On peut en conséquence diminuer les courbures, redresser plus ou moins le rachis, en mettant en jeu la mobilité des vertèbres dans un sens opposé à leur inclinaison , sans que les muscles de la concavité se montrent tendus de manière à éomer

le mouvement , sans qu'ils atteignent les limites de leur extensibilité naturelle , comme on robser?e dans la véritable rétraction musculaire, telle que celle des pieds bots et du torticolis musculaire ancien, etc. : c'est là un fait que j'ai constaté bien des fois, et dont j*ai rendu témoins tous ceux qui ont été désireux de Iç connaître (1). Je vais en faire l'exiiérience devant vous. Sur ce rachis spolioUque encore frais et pourvu de tous ses muscles, provenant d'un sujet d'environ vingt-cinq ans', non rachitique , je cherche à redresser les courbures en agissant sur ses deux extrémités. J'y réussis en partie seulement , et il ?ous est facile de voir que le redressement obtenu n'est pas limité par la tension des muscles, — ceux-ci sont à peine un peu plus tendus, — mais bien par la résistance du rachis luimême. Si, en effet, on coupe les ligaments qui unissent ces vertèbres, on peut redresser le rachis et tendre les muscles; mais cette section préalable est toujours nécessaire : d'où l'on peut conclure que le redressement de la scoliose est borné par la tensioli des ligaments, et nullement par celle des muscles.

On a dit qu'en procédant autrement, en suspendant,* par exemple, un cadavre gibbeux, on arrivait à tendre les muscles* D'abord, ce n'est pas là une expérience en rapport avec les mouvements physiologiques qui se produisant pendant la ¥ie. L'absence de codtraction musculaire, dans ce cas, donne lieu à une véritable diastase des articulations vertébrales , comme il arriverait k. presque toutes les jointures mobiles du squelette soumises à un pareil effort. Mais, en second lieu, malgré cette traction exagérée, on ne produit, même dans cette expérience, qu'une légère ten»ôn musculaire ne mettant point obstacle à l'écartement des os, et les muscles sont loin de faire corde , comme dans un pied bot de cadavre qu'on cherche à mouvoir en sens inverse de sa flexion. Vous allez çu juger sur cette pièce à laquelle nous suspendons un poids assez pesant : vous voyez que les muscles sont bien peu tendus. Poor

(1) Voy. Bulletin de l'Académie de médecine , t. IV, VI, lll,vm; et Annales de li chirurgie française et étrangère, i. III.

ANATOMJE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE.

rendre l'expérience tout à fait conduaDte, il Taut noter la longueur eiacle de la colonne ainsi tendue, puis couper les muscles qu'on EDppQSe résisier à cette Cïlcnsion : c'est ce que j'ai fait , et je n'ai observé aucun allongement.

La raison de ce fait est facile h conceToir, Ce n'est pas, comme dans le pied bot , un mouvement articulaire qui inHécbit le racfais, qui le raccourcit dans un sens; c'est une réduction des Tert&bres elles-mêmes. Les mascles, en s'acconimodant à cette réduction, ne doivent pas moins conserver assez de longueur pour se prêter h tous les mouvements articulaires, comme ils le feraient dans un rachts normalement plus court. Je ne vous parle pas encore des apparences de rétraction qu'on a cru voir pendant la vie ; je reviendrai bientôt sur ce point.

Le fait purejnent analomique suflit déjà pour vous faire pressentir que l'on ne peut , par la section des muscles de l'épine , lever un obstacle réel au redressement des courbures.

On rencontre exceptionnellement une véritable rëiraction musculaire qui concourt h l'iollesion latérale des vertèbres dorsales ou lombaires, si elle ne la produit pas k elle seule. Ces cas sont fort rares, et ils appartiennent plutôt <i la scoliose par flexion qn'îi celle dont nous nous occupons en ce moment.

Les trois muscles principaux qui composent le sacro-spinal sont inégalement alTectés par l'espèce de raccourcissement dépeudant de la configuration nouvelle dn rachis.

Les plus longs, parmi ces muscles , une partie du long dorsal, du sacro-lombaire, passant presque toujours au moins sur deux courbures alternatives, sont distendus sur la convexité de l'une et raccourcis à la concavité de l'autre; de sorte que leur longueur totale diDTèrc peu à droite et à gauche. Aussi restent-ils fort relâchés quand on redresse, à la fois, les deux courbures, parce qne, si ce redressement éloigne leurs attaches au niveau de l'une, il les rapproche au niveau de l'autre.

Les transversa ires épineux présentent assez souvent une disposi' tion eiceplionneilc signalée par Pravaz(l)qui l'a crue générale, et qui en a déduit une théorie du la scoliose semblable à celle de Mayow et aussi peu fondée : on voit ces muscles, à certaines hau-

(1) Journal de médecine de Lyon, noirembre 1844.

teim, plus courts du côté de la convexité. Les gouttières vertébrales qui logeot leurs faisceaux varient, en effet, de forme et de direction. Sn général, celle qui répond à la convexité est profonde, resserra entre les apophyses épineuses et trapsverses ; celle de la coocaviti est superficielle, au contraire, et coipnae étalée, quoîqu'ea réalité réduite en largeur ainsi qq*en hauteur par le raccourcissement et le rapprochement des lames vertébrales. Néanmoins la distance 4f| sommet des apophyses transverscs au sommet des apophyses épineuses, par conséquent entre les extrémités d'insertion des transve^ saires épineux , se trouve , dans quelques points, mQipdre du côté de la convexité des courbures, et les faisceaux musculaire^ correspondants sont plus courts que du côté de la concavité, (les mesures prises sur un certain nombre de pièces m'ont lait voir que cette disposition se lie uniquement à la manière dont les os s*indinent et se déforment dans leurs courbqres successives, et qu'elle ne se rattache nullement à une modification primitive dans l'état de9 muscles.

lia plupart des cbangem^ts que les ipuscles du rachis éprouyefit dans la scoliose sont défavorables à leur action. Les trois portiqflf du sacro-spinal , du côté de la convexité , recourbées sur la colonae vertébrale , déplacées par la torsion , agissent plus obliquement et perdent de leur force poui: produire, sojt l'extension directe, soit l'inclinaison latérale du tronc. Les faisc^ux musculaires de la concavité deviennent d'autant plqs inutiles k Textension du mpbis, qoe 14 courbure et la torsion ^ont plus consjdérablfss ; ils. (Unissent par p'être plus propres qu'à le fléchir latéralement , c'est-à-dife k augmenter la concavité de la coqrbqre , dont ils représentent en partie 1^ corde. On voit même , dans les courbures extrêmes , le bord interme du long dorsal , du côté dp la convexité , attiré du côté de }a concavité par -dessus les apophyses épineuses; une partie des faisceaux compris dans le grand épineux du dos deviennent ainsi fléchisseurs latéraux dans une direction opposée au sens habituel de leur action , et congénères , sous ce rapport , des muscles de la concavité.

C'est sans doute à l'inertie croissante àes muscles de plus es plus gênés dans leur action , à la diminution , et finalement k l'abolition de la mobilité des os à la partie moyenne des courbures, que sont dues l'atrophie , la décoloration partielle des fibres mus-

ANATOMIB PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE. 4||

cohires, qui finissent par passer à l'état graisseux. Vpqs voyez sur ces planclMS coloriées que cette altération commence à la conpavité des courbures principales , qu'elle atteint beaucoup moips les muscles de la convexité. Ce n*est que dans un âge avancé que cei|x-cî se transforment i leur tour, du moins dans une grande éte^lue.

Vous remarquerez encore , sur ces dessins, que les muscles extrin8èqu^s eux-mêmes , les muscles larges et superficiels de la rér gion dorsale^ participent à la longpe à ce défaut de nutrition d*uo côté du tronc Le grand dorsal se montre plus spécialement affecté.

Tons vous ferez aisément une idée des effets de la pression , dés froJasements exercés par les côtes smr les muscles qui les avoisinem ; vous devinez Tatrophie des intercostaux , des muscles res* serrés entre les côtes et la crête iliaque, etc.-

Quel que soit mon désir d'abréger ces détails , je ne puis passer outre saasf vous dire un mot du diaphragme. Ses deux moitiés deviennent souvent très-inégales, comme on le voit sur ces dessins; sa circonférence cesse d'être régulière; la situation relative de ses Mfices est changée. Les piliers , couchés le long des vertèbres, sont entraînés dans le déplacement de ces dernières , et prennent dans certains èas une direction presque horizontale. Refoulé par les viscères abdominaux, qui ont peine ft se loger entre lui et le bassin, le diaphragme remonte plus haut dans le thorax et réduit d'autant sa cavité propre. Enfin , incliné dans beaucoup de cas en arrière oo de côté avec Taxe de la poitrine, ce muscle n'exerce plus alors, dans ses contractions, un effort dirigé dans le même sens qu'à Pétat normal

G. ViSGÈBES. — 0. MoeiU épinièr^. — Parmi les organes reoiermés dans les cavités du tronc , aucun n'est aussi iqtiinemept lié au radiis que la moelle épinièfe. Plus que tout autre, elle devait subir l'influence de la courbure latérale de l'épine. Elle change de forme, en effet, avec son étui osseux; elle en suit Içs ondulations et déorit les mêmes courbures. ,Ces courbures sont moins fortes que celles des corps vertébraux, et un peu plus fortes que celles des apophyses épineuses. Gela tient, d'une part, à la disposition du canal vertébral , et, de l'autre, à celle de la moelle dans l'intérieur de ce canal.

Lo ctfial vertébral n'est pas symétrique con^Ile dans l'état nor-

mal ; nous avons vu que les trous des vertèbres qui le forment par leur superposition sont eux-mêmes de figure irrégulière. La paroi antérieure de ce canal , qui appartient aux corps vertébraux» à h colonne antérieure , est tordue comme elle. Elle présente dans sa longueur ce qu'on nomme une surface gatushc,- comme vous le voyez sur cette pièce formée des corps vertébraux. seulement Cette paroi décrit, par cela seul, des courbures un peu moins prononcées que ]a partie antérieure des corps vertébraux. D'un autre côté , h paroi postérieure du canal racbidien, formée par les arcs, décrit des courbes moins marquées que les précédentes , et plus prononcées que celles de la série des apophyses épineuses placées plus près da centre de courbure. La direction du canal se trouve ainsi une moyenne entre la courbure des corps vertébraux et celle des apo« pbyses épineuses.

Pour ce qui est de la moelle , ses courbes ne sont pas parallèles à celles du canal. Il se passe ici, d'une manière permanente, ce qni a probablement lieu passagèrement dans les mouvements physiolo* giques du rachis. Le liquide de Cotugno ou de Magendie se pc^te du côté convexe des courbures à mesure qu'elles se produisent , et la moelle reste accolée à leur concavité ; sa direction croise ainsi celle de l'axe du canal en passant d'une courj[)e à l'autre. C'est ce que vous montrent ces pièces et ces dessins , où l'on voit le canal ouvert et la moelle à nu ou, encore recouverte de son étui membraneux, ici distendu par le liquide et remplissant le canal osseux, là desséché et rétracté autour de la moelle , dont il suit la direction.

Vous devinez l'avantage qui résulte de cette disposition : les angles de flexion de la moelle sont adoucis au milieu de chaque courbure, et ses fonctions risquent moins de souffrir de la compression de la substance nerveuse. Ce n'est pas une des moindres causes de l'extrême rareté des troubles fonctionnels de cet organe par l'effet de la scoliose.

Cependant les courbures considérables et anciennes finissent par déformer la moelle ; elle se raccourcit un peu du côté concave des courbures, s'étend un peu du côté opposé. Les nerfs sont plos écartés dans ce dernier sens que dans le premier. La lenteur de ce changement empêche ordinairement qu'il ne porte atteinte à l'action nerveuse.

Les nerfs spinaux restent longtemps intacts dans la courbure

ARATOMIE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE. il^

latérale du rachis. C'est à tort que quelques auteurs ont attribué divers elTcls h leur compression cbcz les jeunes sujets. Les trous interverlébraun peuvent en elTet devenir beaucoup plus étroits à la concavité des courbures, sans que les nerfs soient comprimés, parce que leur diamètre est bien supérieur à celui des nerfs. Ce n'est que dans les déviations du plus haut degré que ceus-ci finissent par diminuer de volume, du côté concave, h la partie moyenne des courbures principales. 11 est extrêmement rare qu'ils disparaissent complètement par l'obliiéralion des trous de conjugaison. Dans les courbures les plus énormes, on retrouve presque toujours, lu milieu de la fusion de toutes les parties, des pertuis pénétrant dus le canal vertébral et livrant passage aux nerfs.

6. Poumons (1). — Ce que je vous ai dit du squelette des SDJets gibbeux vous a àifa fait pre.ssenlir que, dans les scolioses un peu prononcées, les déformations du thorax et de l'abdomen doivent entraîner des changements importants dans les organes nions qu'ils renferment.

Les poumons, les plus compressibles de ces organes, perdent plus ou moins de leur volume presque en tous sens. Leur partie antérieure toutefois change peu : vous voyez sur ces dessins que, sauf leur diminution de hauteur, les poumons, vus en avaut, offrent à peu de chose prés leur aspect ordinaire (3).

Il n'en est pas de même en arrière. Dans les courbures dorsales droites, le poumon droit est refoulé par les vertèbres. Le bord postérieur du médiastin est porté i droite avec le rachis. Celte cloison devient très-oblique, parfois presque transversale, son bord anlërieor restant Gië au sternum ou se déplaçant beaucoup moins. La partie postérieure du poumon druit perd donc de son étendue transversale. Cette réduction, peu marquée dans les déviations les moins considérables, devient énorme dans les fortes courbures. Le poumon ne représente alors en arrière, comme on le voit sur ce dessin (3), qu'une lame mince, qu'une sorte de languette compacte, privée d'air, située entre les eûtes et les corps vertébraux,

(I) HuiUème leçon, 10 juillet 1857, (3J Voy. les plancLte 10 el iS.

(3) Voy. pi. lil, fia. 2.

414 totJRBURES LATÉRALES Dt tUOHIg.

aitisi que dans rarrièrè-carité da thorat qui répond I la f^bbosHé. TôQte la confignratioa de ce poumon est fort irrégulière ; elle eit exactement moulée sur la configuration noUTelle du thorax. Scn sommet et sa base, moins réduits, paraiss^tit retaflés parce qu'ils correspondent à la concavité des courbures sus et soua^aortiquei , tandis que son milieu est comme étranglé vis-k-Tis de U oon? exiié de la courbure principale. Sa face externe se déprime par l'aplatis^ sèment latéral du demi-thorax droit; sa face interne est excaféè pour loger la saillie du rachis.

Lé poumon gauche, moins rédtiit que le droit, si^étend shrtoot en travers sons la concavité de la courbure dorsale , derrière le médiastin , et en partie derrière le poumon droit Son épaisseur est diminuée, dans le sens antéro-poslérienr, par l'aplatissement des côtes et pat leur déplacement en avant ; la dépression est surtout marquée vis-à-vis la crête saillante formée par les côtes ki plus déplacées. Le volume de ce poumon est aussi diminué latéralement par la même catise, comme Tindiquent ces figures où h pointe du cœur se montre très-rapprocbée de la paroi lacéradte èi thorax (1).

C'est le poumon gauche qtii est le (dus déprimé , le plus rédoit dans les courbures dorsales gauches; il est même moins à l'aise que lé poumon droit dans les courbures à droite, à cause de la présence du cœur qui le refoule, ce qui n'est que faiblement cosipensé par la moindre Influence du fdè sur le demi-thorax gadcbe. 11 est à peine nécessaire de dire que le poumon droit, dans ces fcourbures à gauche , offre là disposition qui aj^artient ao poumoû gauche dans les déviations h droite.

Là rédtictioti en hauteur due à l'ascendou du diaphragmé est commune aux deux ^oum6ns, quoique plus grande! droite. Elle ë^t produite n<)n-seulement par les courbures dorsales, mais eioore par les Himbaires^ qui diminuent la capacité de Tabdomen.

Ce dessin, pris sur le cadavre de la nommée Rose Lacour, morte, h viUgt-citiq ans, aVec un rachis en vilebrequin que vous avez sons les yeux, montre jusqu'où peut aller la compression des poumons, quand le diaphragme est fortement refoulé par les viscères abdominaux et surtout par un foie très-volumineux (2).

(1) Voy. les pi. 10, fig. 2; il, fîg. 1; «1, fig. i; 13, fig. 1.

(2) Voy. pi. 11, fig. 1.

ANATOMfC t>ATHOLOGIQUË DE LA SCODOSE. 415

On detine edmbieo les résultats de la percussion et de Tauscultatioti doivent être modifiés par toutes ces particularités de couformatiott. G^est un point sur lequel J'aurai occasion de revenir.

c. Cœur. — Le cœur échappe, par sa situatiod dans la région ttiohicique antérieure, à la pression directe des vertèbres et de la partie postérieure des côtes; plus résistant que les poumons, il cède mbins aux efforts qu'ils supportent en commun. Aussi sa configuration » ses dimensions , ne paraissent-elles pas altérées sur la plupart de ces dessins (1). Cependant, si le rétrécissement du thorax est con*sidérable, si le sternum, la région précordiale, sont particulièrement déprimés, si le diaphragme est très-élevé, le cœur peut être comprimé par la paroi thoracique et par la substance pulmonaire ccmdensée. On le trouve porté à droite dans les déplacements trèsétendus du médiastin , et remonté vers le cou dans les grands reiralements du diaphragme. J*ai vu , sur un sujet vivant, le demithorax gauche letlemeht resserré dans le sens antéro- postérieur» que le cteur avait peine à se loger dans Tétroit espace que lui lais- Mit le poumon , et qu'il paraissait fortement appliqué conure les deux parois thoraciques.

Il est fort rare que la pression réduise très-notablement le volume du cœur, comme elle diminue le volume des poumons. La fênè de la circulation tend plutôt à augmenter ses dimensions , cotnme dans ce dessin , où il est fort élargi (2). Il est quelquefois en partie graisseux ; mais cet état ne m*a pas paru plus fréquent cbèx les sujets gibbeux que chez les antres.

Les courbures dorsales gauches œmbleraient devoir produire une compression du cœur pi-esqoe incompatible avec la vie, et dti l'a cru en effet; il n'en est rien pourtant. Les vertèbres, en se portant dans le demi-thorax gauche, restent en arrière du cœur; et lorsqu'elles sont arrivées près de la face inlerne des côtés gauches, le sac du péricarde s'en est éloigné , ne les ayant pas suivies dans leur mouvement. Le cœur est alors entièrement situé à droite du rachis, dans la concavité de sa courbure, où il trouve un espace plus que suffisant pour se loger. C'est ce qui était arrivé chez les deux sujets dont je vous présente les dessins. L'un d'eux était une

(i) Voy. les pi. 10, fig. 2; 11, fig. i; 12, fig. 1; et 13, fig. i. (2) Voy. pL 14, fig. 2.

femme qui avait atteint Tâge de soixaote-dix-neuf ans. J*ai autrefois placé la pièce sous les yeux de rAcadémie de médecine (1). U faut savoir toutefois que les déviations dorsales gauches peuvent» dans certains cas, réduire beaucoup l'emplacement destiné au cœur, parce que , outre la réducTtion causée par la présence des corps vertébraux dans le demi-thorax gauche, elles produisent encore la dépression antéro-gauche de la poitrine.

d. Vaisseaux sanguins. ^^ Œsophage. — Les divers canaux renfermés entre les deux lames du médiastin postérieur subissent quelques changements.

Plusieurs auteurs anciens qui ont parlé des courbures de l'épine, Haller (2), Morgagni (3), Ludwig (4), A. Roy (5), Watzel (6), et plus récemment Yrolick (7), ont fait la remarque que l'aorte suit les inflexions du racbis dans la scoliose. Vous trouverez au musée Dupuytren sous les n"" 481, 482, 481% 482 '', quatre pièces d'aortes injectées dans des cas de scoliose où MlfL Houel , Yemeaii et Jamain ont' rencontré la même disposition. Ces dessins de pièces que j'ai étudiées il y a une vingtaine d'années, tous feront connaître les principales variétés qui se présentent à cet égard. J'examinerai en même temps, sur ces dessins, la disposition des veines principales et de l'œsophage.

Dans les cas les plus ordinaires, où la concavité de la courbure dorsale est à gauche, l'aorte tboracique reste accolée à cette concavité en décrivant un arc concentrique à la courbure vertébrale. C'est ce que l'on voit sur la plupart de ces figures (8). La veine azygos, représentée sur quelques-unes, décrit une courbure semblable (9) : c'est là ce que j'appellerai ta rè^rfe quant à la direeiioti de ces troncs vasculaires.

(1) Bulletin de rAcadémie de médecine, t. Vil, p. 551.

(2) Opusc. pathoL Obs. ii.

(3) Lettres k et 27.

(4) Observ, in sectione cadav. femin., p. 7 et suîv.

(5) Loc. cit.^ p. 133.

(6) De efficacia gibbositatis in mutandâ vasorum directions 1778.

(7) Schrôder (sous la présidence de Vrolick), De tnutato vasor. de' cursu in scol. etcyphos, Amsterdam, 1823.

(8) Voy. les pi. 11, 12, 13, 14, 15 et 16.

(9) Voy. les pi. 12, fig. 2; 13, fig. 1 et 2.

ANATOlilE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE. 417

Yoaà rém^querez que l'aorte ne paraît pas toujoufs située à la gauche des vertèbres dorsales. Elle est quelquefois transportée plus ou méins au-deVant d'elles; cela est surtout très-marqué sur eè dessià où la courbure de Tépine est considérable (1). Gela tient à ce que, par Teffet de la torsion, le côté gaàcbe du rachis dévient atitêrieur ou antéro-gauche; Taorte suit ce côté dans sa rotation.

An bas de la colonne dorsale, l'aorte change de direction avec le rachis, en le croisant un peu pour se placer sur sa face antérieure; ?ons la Toyez, s^r^ ces dessins, se contourner en sens contraire, comme la colonne lombaire , lorsque eelle-ci décrit ooe courbe très-nàarquée (2); mais le parallélisme n'est pas en général aussi exact que dans le thorax. Si les vertèbres lombaires se portent fortement à gauche, l'aorte se trouve placée sur leur côté antéi'odroit. La veiné-cave inférieure est recourbée , comme l'aorte , dans le même sens que le rachis. Dans les cas de forte déviation lombtîpe que je viens de rappeler, cette veine abandonne les vertèbres en se- dirigeant à droite, près de son passage derrière le foie (3). > Deux sujets sur quatorze offrent une disposition de Taorte abdominale et thoracique qui constitue V exception. Cette* artère décrit, dans ce cas, de petites courbures qui ne représentent pas àiissi exactement celles du rachis (U) ; cela ne s'observe guère que dans les scolioses peu considérables. Il est moins rare dé Voir l'aorte abdominale affecter seule cette marche flexueuse.

Si la courbure dorsale est à gauche, -^ nous en avons trois exemples parmi ces dessins,^- la position de l'aorte diffère suivant le degré de la déviation, l"" Dans ce cas de courbure dorsale gauche secondaire, qui accompagne une forte courbure lombo-dbrsale droite, l'aorte et l'azygos ont leur situation ordinaire par rapport à ]a colonne dorsale, et décrivent comme elle un arc peu pro« nonce à convexité gauche (5); plus bas, l'aorte se replie en sens contraire comme le rachis , et suit la direction de la région lombaire. 2<* S'il s'agit, comme dans les deux autres exemples, d'une forte courbure dorsale gauche, les rapports de l'aorte avec le ra-

(i) Voy. pi. 11, fig. 2.

(2) Voy. pi. 12; pL 14, ûg, 1; pi. 15 et 16.

(3) Voy. le^ pi. 12, 15 et 16.

(4) Voy. pL 15, lig. 1.

(5) Voy. pi. 17, flg. 1.

POirVTBR. 27

chis changent complètement; elle glisse aa-de?ant des vertèbres à mesure que celles-ci se portent à gauche» et finit par se trouver sur leur côté droit, oa même tout à fait à droite , vis-à-vis l'extrémité des côtes de la concavité de la courbure. C'est ce qui se voit sur l'un de nos dessins (!)• Ludwig (2) avait déjà publié un cas semblable dans le siècle dernier* L'aorte croise alors la directioa du rachis en traversant le diaphragme et suit le côté gauche antérieur de la colonne lombaire, selon la direction qu'affecle cetle dernière.

Morgagni (3) a supposé que ces courbures de l'aorte pouvaient gêner le cours du sang. Je crois que cela n'aurait lieu jque tà elles formaient des angles ou plis profonds./ On vmt de ces plis sur quelques-uns de nos dessins; mais il est probable qu'ils s'effaçaient par la distension de l'artère.

L'œsophage, plus rétractile, moins adhérent au radis que l'aorte , se comporte différenmient. Ce n'est que dans les petites déviations qu'il conserve à peu près ses rapports normaux avec la colonne vertébrale » comme on le voit sur ces deux dessins (&). Mais, dans presque tous les autres cas, l'œsophage. s'écarte du milieu de la courbure, à mesure que celle-ci se prononce davantage; il tend à former la corde de l'arc qu'elle représente , comme cet dessins en offrent de nombreux exemples (5). De nature musculaire , il se raccourcit à proportion comme un muscle du sque*' lette dont les points d'insertion se rapprochent. Ce raccourcissement né va pourtant pas jusqu'à le tendre fortement ,.lor8qu'<» écarte les extrémités de Tare; je l'ai toujours vu relâché dans ce cas , et on ne risque jamais de le rompre en cherchant à redresser imc courbure.

Par exception, voici les figures de deux pièces où l'oesophage se recourbait comme l'aorte , s'il n'a pas été déplacé dans la pr^ paration (6).

(1) Voy. pL 18.

(2) Loc. cit. y p. 7.

(3) Lettre 4, bp 16.

(4) Voy. les pi. 13, fig. 4; 15, fig. 4.

(5) Voy. les pi. 11, fig. 2; 12, fig. 2; 14, fig. 1; 13, fig, 8; 15, fig. 2 et 3; pi. 16 et 18.

(6) Voy. les pi. 10, fig. 2; et 13, fig. 2.

ANATOM|£ PATHOLOGIQUE P£ LA SCOUOSE. 419

ù» Organes digestifs. — La courbure lombaire obKque des fortes scolioses dorsales, la courbure lombaire verticale dominante, ou égale à la courbure dorsale , ont pour effet commun de dimi-^ nuer la hauteur de la cavité abdominale. Le resserrement irrégulier de la base du thorax, dans les déviation^ dorsales, réduit, en outre» la circonférence des régions abdominales supérieures. L'inclinaison dn tronc en avant, quand elle a lieu, ajoute encore son effet à cette double influence. Il en résulte que les viscères abdominaux se portent en bas, vers la cavité pelvienne, et en avant, où ils distendent la paroi musculaire de l'abdomen. Suivant le volume proportionnel des viscères thoraciques et abdominaux, la réduction porte davantage sur les organes centraux de la respiration et de la circulation , ou sur Tappareil digestif. Cette considération n*est pas à négliger pour rhygiène des individus gibbeux.

L'estomac et les intestins, excepté le duodénum, plus rapproché du rachis , ne ressentent qu'indirectement les effets de sa déformation. Leur situation et leur direction changent néanmoins à la longue; Testomac descend plus bas et occupe la région ombilicale. J*ai vu les intestins grêles ramassés en totalité dans la cavité da petit bassin; le colon transverse devient quelquefois vertical; j'ai va cet intestin remonter au-dessus du foie , entre celui-ci et le diaphragme , disposition déjà observée par M. Grnveilhier, qui tontefeîs ne dit pas si te sujet était bien ou mal conformé (1).

f. Foie. — Le foie, la rate, les reins, situés plus en arrière « sont modifiés plus directement par la courbure du rachis.

Le volume du foie n*est pas toujours réduit; il est même quelquefois considérable. Mais il ne peut s'étendre en tous sens; ce n'est qu'en longueur, vers l'hypochondre gauche, en hauteur, du côté dn thorax et vers l'ombilic, que cet organe se développe. Circonscrit partout ailleurs par le squelette, il se moule exactement sur les os qui l'entourent. De là une configuration presque toujours irrégullèré» des déformations parfois bizarres. Vu en avant, vers sa partie moyenne et sa face convexe , le foie paraît peu s'éloigner de l'état normal , ainsi que vous le remarquez sur ces dessin» (2). Il en est iOut autrement quand on l'examine en arrière, à son extrémité

(i) Cruveilhier, Anatomie descriptive, 1834, t. H, p. 519. (2) Voy. le» pi. 11, fig. I ; 13, fig. 1 ; 15, fjg. 2.

droite et surtout à sa face inférieure. La colonne vertébrale s'im-

pnme sur son bord postérieur ; les côtes s'enfoncent dans son lobe droit, et y tracent des sillons plus on moins profonds; le rda droit , déplacé lui-même, creuse sa face inférieure. Vous voyez tontes ces dépressions sur plusieurs de ces dessins (1). En voici un où la crête iliaque elle-même est reçue dans une profonde gouttière creusée à la face inférieure du foie (2). Le lobe droit est celui qui souffire le plus de la pression des orga^ies voisins : diversement troiiqaé, arrondi ou allongé, quelquefois comme ratatiné ou replié sur lui-même, il affecte les formes les plus variées. Son allongement et la réduction du Içbe gauche, dans ce dessin, donnent an foie la figure d'an tricorne. Sur cet autre, au .contraire, il forme la petite extrémité de Torgane (3). Plus les vertèbres lombaires s'inclinent à droite, plus le lobe droit est gêné dans son développement. Quand' elles décrivent une forte courbure à gadche, la plus grande partie do foie, mais surtout sa moitié droite , trouve plus d'espace dans la concavité de la courbure, comme cela a lieu dans le cas figuré ici (4). Dans cette forme de déviation , le foie s'éloigne des vertèbres, et reste, en presque totalité, à la droite du rachis.

g. Rate. — Plus mobile que le foie, moins profondément enfoncée dans l'bypocbondre, la rate fuit plus aisément la pression. On la trouve sensiblement normale dans quelques cas , comme sor quelques-uns de ces dessins ; sur celui-ci , par exemple , malgré l'existence d'une très-forte courbure lombaire gauche (5). Elle a même augmenté de volume dans ces deux autres cas (6) ; mais l'un est une scoliose lombo-dorsale à convexité droite , et la rate a pu s'étendre dans la concavité de la courbure. Dans le second cas, elle n'a trouvé assez d'espace qu'en se déplaçant; elle est descendue jusque dans la fosse iliaque gauche, qui loge son extrémité la plas renflée.

La rate obéit donc en partie, coâ[ime le foie, aux influences mé-'

(1) Voy. les pi. 10, fig. 1 ; 12, fig. 1 ; 13, fig. 3 ; 14, fîg. 3 ; 17, fig. l

(2) Voy. pi. 10, fig. 1.

(3) PI. 10, fig. 2.

(4) PI. 15, fig. 4.

(5) PI. 12, fig. 1 . .

(6) PI. U, fig. 2; otpl. n, fig. 1,2,

ANATOMIË PÂTHOIOGIQUE DE LA SCOLIOSE. 4:^1

caniqnes produites par la scoliose. Elle porte très-sourent i sa surface, ainsi que le foie, la trace des pressions yoisines, des sillons ; de^ excavations superficielles. C'est ce que Ton voit dans les deoxcasque je viens de citer et dans plusieurs autres (1). Enfin elle n'a pu échapper, sur d'autres pièces figurées ici, à la réduction, à Tatrophie causée par la pression des vertèbres déviées à gauche (2]« Siir Tune de ces pièces, une forte courbure dorsale gauche réduisait rhypochondre gauche. Les quatre autres présentaient des courbures lombaires ou lombo-dorsales gauches, et la rate était resserrée dans l'étroit espace en forme de gouttière, qui résultait du rapprochement des vertèbres lombaires ou des dorsales inférieures et des dernières côtes gauches. Dans un- de ces cas, vous voyez la rate réduite à une simple languette et complètement atrophiée.

h. Reins. — Aucun organe n'éprouve plus que les reins ces effets mécaniques de la scoliose, ce qu'expliquent sa situation profonde et ses; rapports immédiats avec le racbis et leâ côtes. Voici -pourtant un cas où les reins sont à peu près à l'état normal , malgré une forte déviation du rachis (3) ; c'est que les vertèbres inférieures sont très-peu affectées; la courbure est presque bornée à la région dorsale.

Les reins restent en général parallèles à la colonne lombaire , et s'incliiieqt avec elle; le rein droit esjt plus bas que le gauche, si les premières vertèbres abdominales penchent à droite, comme cela avait lieu sur ces pièces {U). C'est le rein gauche qui s'abaisse, le droit qui s'élève , quand ces vertèbres penchent à gauche , comme dans ces deux autres cas (5).

Celui de ces organes qui répond à la convexité des fortes courbures lombaires ou lombo-dorsales, pressé entre les vertèbres et les côtes, s'allonge, s'effile et s'amincit; son volume total est réduit; le rein du côté de la concavité , pressé de haut «n bas, se raccourcit et s'élargit; mais il conserve au moins son volume normal Le contraste est assez sensible sur ces dessins. Il s'y reproduit

(1) Pi. 13, fig. i ; 14, fig. i.

(2) PL 10, fig. i ; 15, fig. 1, 2, 4; et pi. 18.

(3) PL 13, fig. 2.

(4) PL 11, fig. 2; pL 16; pi. 17, fig. 1.

(5) PL 15, fig. 1 et 4.

452 COURBURES LATÉRALES DU RACfllS.

en sens inverse, selon que la con?exlté de la coarbnre est à ganche ou à droite (1). •

Plusieurs de ces reins sont creusés de dépressions on de sillons, on divisés en lobes, ce qui se voit dans d'autres circonstances qne dans la scoliose. Un certain nombre d'entre eux sont coHiqaes; leur extrémité supérieure, très-rétrécie, finit en pointe, la pression et l'atrophie ayant porté davantage sur cette partie de l'organe. Cette disposition se voit aussi sur des reins situés dans le s&ïs de la concavité , quand leur partie supérieure a été soumise à quelque pression latérale (2).

Scoliose gongénitaxe. — Les faits anatomo-patbologîqueg qoe j'ai exposés jusqu'ici sont communs à trois des quatre espèces de scoliose que j'ai établies précédemment; mais la scoliose congénitale présente qnelques particularités qui méritent une mention spéciale.

On possède malhenreusemenf; peu d'observations détaillées sur la courbure latérale de l'ipine chez le fœtus, et je serai obligé, faute de faits , de glisser sur plusieurs points importants.

Cette courbure a été vue, dès la naissance, dans deux circonstances principales : 1° dans le rachitisme congénital; 2"" chezfles monstres.

Le premier cas rentre dans la scoliose rachitique; je n'en dirai rien de plus*

La courbure latérale de l'épine, chez les monstres, se lie, comme la cyphose et la lordose, dont je vous ai parlé précédemment , à de grands désordres des cavités splanchniques , spécialement aux lésions des centres nerveux et à celles que l'on connaît sous le nom à^évetUration.

M. Depaul a observé une courbure de cette espèce sur un anencépbale (3), Fleischmann {U) en a cité un cas où la courbnre était unique. La loi de compensation ou de balancement des cour-

(1) Voy. pi. 13, fig. 4; 14, ûg. 1 ; pi. 12, fîg. 1, 2; pL 15, fig. 2 et 4.

(2) Voy. pi. 12, fig. 1 ; et pi. 18.

(3) Robert, Thèse de concours sur les vices congénU. des articula 1851 , p. 45.

(4} De vitiis congenitis circa thoracem et abdomen, Cliiang», 1810, pag. 6.

ANATOiMIE PATHOLOGIQUE DE LA SCOLIOSE. 423

bnres ne parait pas ici aussi générale qu'après la naissance; elle n'est pins nécessitée par Féquilibre de la station.

La torsion, ({ni implique, vous le savez, la déformation, se rencontre sans doate dans beaucoup de cas , car cette scoliose des monstres est souvent accompagnée de gtbbositc. iVI. Geof&oy Saintfîllâire (1) a rappelé que les anencéphales présentent fréquemment des courbures du rachis et même des gihhosités; mais d'autres déviations vertébrales paraissent se rapporter plutôt à la scoliose par simple flexion. On voit aussi des torsions physiologiques semblables à celles que produit Taction musculaire. Fleischmann (2) cite un cas de courbure double, dans lequel la région cervicale était ainsi tordue sur elle-même.

I^a contracture des muscles du tronc, si rare après la naissance, paraît plus fréquente chez le fœtus, et certaines scolioses intraqtérines semblent 4ues à cette cause. M. J. Guérin (3) lui ^ même attribué toutes celles qpi se produisent dans les monstruiQsités. Il dit avoir observé j dans plusieurs cas» une rétraction des muscles do racbis ep rapport avec le sens des courbures; ces muscles coiirr baient la colonne vertébrale en tirant sur elle, comme la cordé d*un ^rc tire sur ses deux extrémités, de même qu*ou voit le sternoinastQîdieq , par exemple, tirer sur la tête et la maintenir inclinée ^gr sa seule rétraction. Il est regrettable que la description détaillée, de cçs cas n'ait pas été publiée, car il est impossible, sur un époQcé aus^i vague I d*en déterminer positivement le caractère, et surtout de juger du degré 4e généralité qu'il convient de leur donner.

JL*existence d*uné lésion nerveuse concomitante est sans doute un motif de penser qu'il y a eu contracture musculaire primitive, lorsque d'ailleurs on trouve les muscles rétractés. Mais cette lésion manque parfois, dans certains cas d'éventralion , par exemple, et il faut alors, ou admettre la lésion nerveuse sfans preuves, ou recQurir à une autre explication. Fleischmann (A) , qui malheureusement ne dit rien de l'état des muscles, suppose que l'éventraiipn ,

(i) Histoire des anomalies de l'organisation ^ ou Traité de Tératolo^ gie, Paris, 1836, t. II, p. 368.

(2) Loc. cit.^ p. 6.

(3) Des Difformités chez les monstres, etc. , Gazette médicale , 1843.

(4) Loc, cit. ^ p. 8.

toQJours latérale dans ce cas , peut produire la scoliose en détruisant Téquilibrc par le déplacement des viscères; mais il se demande aussi si, comme le pense Sœmmering (1) , réventration ne pourrait pas, au contraire, être causée par la courbure de l'épioe, ce qui nous rappelle Texplication de M, Houel pour Téventration dans la lordose sacrée. De même que dans ce dernier exemple» des influences mécaniques indépendantes de l'action musculaire pourraient courber le racbis de certains monstres, et il faut, je crois, de nouvelles recherches pour mieux fixer ce point de la science.

Après avoir étudié la scoliose au point de vue purement graphique , il nous reste à rechercher Torigine des désordres qui la constituent. Vous avez déjà compris que le fait anatomiqtie primitif de la courbure latérale de Tépine est le. développement irr^h'er, asymétrique, de la vertèbre et de ses annexes. Mais il faut remonter plus haut; il faut découvrir, s*il se peut, les causes de cette asymétrie.

Toutes les hypothèses imaginées à cet égard depuis deox siècles se rattachent plus ou moins directement à Thypothèse de Glissdù (2) ou à celle de Alayow (3). Suivant Glisson , la courbnre vient de ce que les inatériaux nutritifs se distribuent inégalement anx deux côtés de Tos. Selon Mayow, ce sont lestnuscles, trop courts pour le squelette , qui le forcent à se courber.

Méry {Ix) a étendu et quelque peu modifié l'explication de Alayow, en admettant que les muscles de l'épine , contractés avec forcé d'un seul côté, produisent sa courbure latérale et tous les désordres qui s'ensuivent.

Morgagni (5) complète encore cette théorie, en disant que cette contraction des muscles d'un côté peut dépendre de convulsions on

(1) Beschreibung , etc. , ou Description de quelques fœtus manstmeux, Mayence, 1791.

(2) De Rachitide, 1650! (8) DeRachitide, 1680.

(4) Mém, de l'Acad, des sciences , 1706.

(5) Lettre 27«.

ÉTIOLOGIE DE LA SCOLIOSE. 425

d*aoe plus grande force naturelle de ces muscles, ou encore d*uD afTaiblisseroent des muscles opposés par une paralysie ou une autre cause. Morgagni est seulement un peu embarrassé par le fait de l'existence de {^usieurs courbures opposées , car ^lors « on ne voit » pas facilement, dit-il, comment la paralysie alterne. » Il en propose une explication fondée sur la prétendue compression des nerfs dans les trous de conjugaison ; mais il termine par ce trait d'une modestie trop rare de nos jours: « Croyez ^ ajoute- t-ii, que cette »< explication, qui exige un grand nombre d'observations non-seu- » lement sur des sujets sains , mais encore sur des bossus , a été » ajoutée ici par moi , non pas pour établir quelque choto , mais » pour TOUS engager à en imaginer une meilleure. »

La plupart des modernes ont suivi la même voie que Mayow, Méry et Morgagni. Shaw (1) a vu la cause principale de la scoliose dans les attitudes habituelles des enfants produites par la prédominance d'action de certains muscles. Pravaz (2), adoptant la même idée, intitule son chapitre de la vraie scoliose : Déviations pro-^ duites par iHnégaie distrihution des puissances qui agissent sur (a colonne verUbrate; et ces puissances, ce sont les muscles. Notre bien regrettable confrère revint plus tard à l'hypothèse pure de Mayow, et attribua la scoliose à un défaut d'harmonie entre Télongation du squelette et l'accroissement des muscles (3). ,

Delpech seul, de nos jours, battit en brèche la doctrine généralement adoptée ; il prouva que les attitudes étaient plus souvent l'effet que la cause de la scoliose , et il se rapprocha de Glisson en cherchant dans le rachis même la cause première de sa déformation. Il plaça cette cause dans les fibro-çariilages, — j'aime mieux dire les UgamentSy — intervertébraux. Il supposa, plutôt qu'il ne la vitréellement , une affection primitive de ces ligaments, suivie de leur ramollissement et de leur affaissement latéral.

Puis est venue la doctrine de la rétraction musculaire. Reprenant les idées de Méry et de Morgagni, elle appliqua la théorie du pied bot, du torticolis musculaire ancien au plus grand nombre

(1) Loc, ci't, p. 54.

f^) Des déviations de la colonne vertébrale, 1827.

(3) Joum. de méd, de Lyon^ novembre 1844.

des déviations latérales du rachis, qui dépendent, suivant <^te doctrine, de la rétraction partielle des muscles de la coioiiDe vér* lébrale.

Voyons ce qne Tobservation rigoureuse des faits nous apprend sur ces divers systèmes et sur la formation de la courbure latérale de répine.

D'abord, il est bien établi que la scoliose par déformation peut succéder à une scoliose par flexion. L'empyème en fournit une preuve irrécusable, et Delpech lui-même n'a pas nié l'influence de l'attitude dans ce cas. Rien de plus sâniple que le mécanisme de cette déformation. Par suite du retrait de la cavité pleurale après rabsorption ou Tévacuation du liquide, les deux extrémités da rachis se rapprochent du côté malade. Si cette inflexion dure longtemps, si elle s'opère dans le jeune âge, la nutrition, Taccroinement des vertèbres et de leurs ligaments sont modifiés par l'inégalité de pression des côtés droit et gauche, et la forme arquée de b tige osseuse devient permanente. Plus tard, l'effort des musdei ajoute une seconde, une trmsième courbure à la première.

Les muscles sont-ils , dans ce cas , rétractés , tendus k la manier» de la corde qui bande l'arc? Non : on les trouve, sur le cadavre, mous, relâchés, comme sur la pièce que vous avez eue sons lei yeux. Ils agissent pourtant ; nul doute, mais ils agissent suivant nn mode physiologique, avec des alternatives de relâchement, et non pathologiquement et d'une manière permanente; s'ils se racoeorcissent à la longue, c'est consécutivement an raccourcissement d'an côté du rachis , qu'ils ne brident en aucune façon.

Ce qui se voit alors, c'est ce qui se voit dans toutes les^fiexienf latérales habituelles suivies de déformation du racbis. JLes musclei concourent par leur action physiologique à la formation de ces scolioses; n^ais ce n'est pas cette action, transformée en rétraction, qui maintient la courbure de Fépine. Il ne faut en excepter que certains cas fort rares de contracture rhumatismale, de rétraction primitive par affection nerveuse, analogue à celle de quelques foetot rendus monstrueux par des lésions du système nerveux.

Cette espèce de courbure qui succède aux flexions physiologiques conserve le cachet de son origine, au moins dans ses premières périodes; son siège, son étendue, sont en rapport avec les mouvements normaux qui l'ont déterminée.

ÉTIOLOGIE DE LA SCOLIOSE. 427

Les cbOTolsioDS ont souvent été accusées, depuis Morgagni, de donner lien à la scoliose en laissant les muscles disproportionnés en force, les uns aiïaiblis, paralysés, les autres prédominants on liiême rétractés. Je ne connais pas un seul fait qui prouve que la eourbure latérale de l'épine, postérieure à la naissance, se soit jamais produite de cette manière. L'hémiplégie, après les convulsions, peut être une cause de scoliose, mais par le mécanisme des flexions latérales dont je parlais il n'y a qu'un instant.

Mais la scoliose par flexion est loin de précéder toujours la scoliose par déformation; c'est même le plus petit nombre des courbures de l'épine qui succède à la pleurésie, au raccourcissement d'un membre abdominal, au torticolis, à une attitude forcée quel^ conque. Aucune de ces causes ne préside au développement du plus grand nombre des scolioses. C'est ce dernier ordre de faits que j'ai désigné sous le nom de scoliose spontanée.

Observez ces cas dès leur apparition , interrogez avec soin les parents, vous ne découvrirez rien qui indique dans les enfants^ avant les premières manifestations de la scoliose , des attitudes habituelles dilTérentes de celles de centaines , de milliers d'enfants qui

lie contractent pas de courbure de l'épine. L'écriture , le dessin , \t piano, les ouvrages d'aiguille, etc., sont donc généralement fort innocents des méfaits qu'on leur attribue dans de pareilles circonstances. J'ai moi-qaême autrefois accordé trop d'importance aux attitudes dans la production de la scoliose. Des observations plus multipliées m'ont convaincu , comme Delpech , que, la plupart du temps, leur influence est nulle comme cause primitive de la scoliose ; leur rôle n'est que secondaire; il se borne à favoriser l'accroissement des courbures une fois qu'elles se sont produites.

L'action irrégulière des muscles n'est donc point la condition étiologique de cette scoliose spontanée. Quant à la rétraction, c*est ici an mythe, et ce serait combattre des fantômes que de m'arrêter à repousser une hypothèse qui n'appartient plus qu'à l'histoire de Fart Dans la scoliose rachitique et dans celle que j'appelle spontanée, les muscles concourent, comme nous le verrons, à déterminer le sens des courbures; dans ce cas , ils agissent par leur contraction et non par leur rétraction.

Est-il plus nécessaire de prouver que les muscles ne sauraient donner à l'épine la forme sigmolde, inhérente au début même de la

déviation? Faut-il montrer qu'ils ne tordent pas deux fois le raehis en sens inverse , comme on a paru Tadmettre? Vous voyez bien qoe cela est impossible. Faites agir sur une même vertèbre, dans le point où la spirale doit changer de direction , un faisceau rotateur à droite qui la meut, et un faisceau plus élevé, rotateur à gaucbe, dont elle devra être le point fixe; vous ne verrez aucun mouvement de la vertèbre supérieure, parce que la première sera mobile précisément dans le sens où elle devrait être retenue pour Taccomplissement de ce second mouvement

Je ne réfuterai pas non plus cette autre supposition « que le rhomboïde, le trapèze, en agissant sur l'épaule dans les efforts da membre supérieur, attirent les vertèbres horizontalement et les écartent de la ligne médiane. C'est une erreur de Levacher de h Feutrie (i), qui n'aurait pas dû être répétée de noire temps.

(2) Si les muscles, soit rétractés, soit contractés irrégulièrement, ne sont les agents de la déformation ni dans la scoliose rachitique, ni dans la scoliose spontanée , il faut bien revenir à l'hypothèse de Glisson pour ces deux genres de déviations , c'est-ànlire pour le plus grand nombre des courbures latérales de l'épine; il faut chercher dans la colonne vertébrale elle-même les causes du développement asymétrique qui les constitue.

Poiu* la scoliose rachitique ^ point de difficulté : les partisai» mêmes du système de la contraction irrégutière des muscles, les partisans du système de la rétraction reconnaissent ici une cause spéciale siégeant dans le rachis : cette cause est l'altération des tissus osseux et ligamenteux, qui diminuent de consistance. Les vertèbres et leurs ligaments s'affaissent sous les pressions qu'ib supportent , ou cessent de croître dans un sens par l'effet de ces pressions. Si celles-ci étaient égales, si le ramollissement était uniforme, le rachis ne ferait que se tasser -sans changer de direction. C'est ce qui arrive dans les cas de rachitisme sans courbure avec simple 'nanisme. Si Fenfant est habituellement penché en avant, si la colonne antérieure est spécialement affectée , et si elle Test également, c'est une cyphose qui se produit. La scoliose résulte

(1) Du Rakitis. Paris, 1772, p. 178.

(S) Neuvième leçon , 17 juillet 1857.

ÉTIOLOGIE DE LA SCOUOSE. 429

d*aiie mollesse pins grande à droite oa à gauche, d'one pression pins habituelle dans un sens que dans l'autre par Peffet d'une attitude quit sans Taffection du squelette « serait par elle-même incapable de déformer le rachis; la pression latérale de Faorte sur la tige osseuse altérée exerce sans donte parfois la même influence. La déviation ^încipale répond aux Tertèbres les plus ramollies, à celles que Taction musculaire incline davantage, ou, suivant la remarque de Levacher de la Feotrie (1),, aux vertèbres qui ont naturettement moins d'étendue d'un côté à Fautre , et qui offrent le moins de résistance dans le sens transversal.

Mais les choses ne peuvent se passer tout à fait de la même manière dans la scoliose spontanée. Ici, point d'altération sensible, point de ramollissement de la substance osseuse ou ligamenteuse. L'acte physiologique de l'accroissement est lésé sans qu'on en trouve l'explication dans l'état anatomiqne; les forces seules qui président à cet acte dévient de l'état normal

' Il est des cas où l'on est tenté de croire que , par suite d'une disposition originelle, ces forces, primitivement inégales à droite et à gauche dans un point du rachis, le font croître irrégulièrement : ce sont les cas de scoliose héréditaire , lorsqu'ils n'appartiennent pas au rachitisme. Il n'est ^as rare de voir un père ou ime mère gibbeux non rachitîques donner le jour à un on plusieurs enfants atteints de scoliose spontanée à l'âge où celle-ci apparaît ordinairement, on même avant cet âge. Portai (2) a vu la scoliose frapper ainsi sept membres de la même famille, et j'ai observé pluâeurs faits semblables. L'hérédité peut provenir aussi d'un aïeul , en sautant, comme on dit, une génération. D'autres fois cette transmission semble se faire en ligne collatérale ou indirecte. Lorsqu'il y a plusieurs enfants, il est rare que la même prédisposition se manifeste chez tous; les garçons y échappent plus souvent que ks filles. Comme toutes les autres transmissions héréditaires, celleci n'a d'ailleurs rien de constant; il arrive fréquemment qu'elle s'arrête dans une famille, ou qu!elle n'a pas lieu, la gibbosité restant b<Nmée à un individu.

(1) Traité du Éakitis. Paris, 1772, p. 177.

(2) Sur quelques maladies héréditaires» Mémoire lu à l'Inslitut, Paris, 1808, p. 14.

430 COURBURES tATÉfULKS J)U KAiSIIS.

Ce n*est pas seulement an nchk qa'cm ofaienre oae wégaUté originelle. On tient souYent de ses parents un membre plus Yolamineux qqe Tantre» une moitié d» crâne, de la face» plus dételoppée que la moitié opposée. La coexistence» déjà signalée par Deipech (1), de ces anomalies et de cdie du rachis, chez on cer^ tain nombre de sujets gibbeux, indique leur or^;ine commune.

Les asymétries dont il est question se produisent àufsi sa^s dis* position héréditaire» comme par TtiTet d'une différence oriipuielle» propre à l'individu » dans la force de dévelof^ement des oôtés droit et gauche. Il peut en être de même au rachis dans certain! cas» Je ne rattacherai pas, comme on Ta fait (3), la fréquence d«s courbures dorsales à convexité droite à la prédominance assez |;énérak de l'accroissement dans la moitié droite du corps, ou daios rbomms droit, suivant l'expression de Mehlis (3) et de M. Moiiia (h), la fréquence, au moins égale, des courbures dorsales gauches dans l'enfance détruit cette explication. D'ailleurs, si elle était exacte, la courbure à droite ne sei^ait pas bornée à une région du rachis, et l'on ne verrait pas non plus la réduction d'un côté de la fioi correspondre tantôt à la convexité, tantôt à la concavité de la courbure. ' ■ -

Il se peut que, dans les faits qne je viens de rappeler» la prédia^ position héréditaire ou originelle du rachis ne consiste qu'en une plus grande susceptibilité à céder à d'autres causes de courbons latérales. C'est, comme nous allons le voir» à une semblable réunipa de deux influences diverses que beaucoup de scotiosey spontanéai doivent leur origine.

Je vous ai àé^k parlé d'une grandes cause d'inégal déveleppeineBt des vertèbres et de leurs ligaments , la présence de l'aorjte au côté gauche du rachis. Il s'établit, pendant l'accroissement, une sorU de lutte entre la force de développement de ce côté gauche et h pression de la colonne sanguine artérielle à sa surface. Dans ks

(1) Orthomorphie , \. I, p. 146.

(2) Hemsing, De privilégia lateris dextri. Groning., iS22, p. W; Serres, Recherches d'anatomie transcendante et pathologique , Tkéorh des déformations appliquée à Ritta-Christina , 1832, p. 167 et snîv.

(3) De morbis hominis dextri et sinistri, Gotting., 1818.

(4) Quelques considérations sur l'hémme droit et sur Ihosiune faucke. Paris, 1855.

ÉTI0L06IE DE LA SCOLIOSE. 4SI>

cas ordinairâiy la force d'accroissement, la force plastiqué, l'emporte pendant longtemps, et Teffet de la pression est tardif et peu pnw nonce : cet effet, c'est la courbure latérale normale. Hais, si la force plastique du rachis est peu énergique, elle est vaincue dans cette iutte; ies yertèbres dorsales comprimées croissent inégalement; la courbure est précoce et plus développée : c'est une scolkMe.

Cette influence de l'aorte, qui, dans l'état normal, n'est pas sensible pendant les premières années de la vie, s'exerce même cbeE té iœtus dans des conditions différentes. M. Serres (i] dit avoir vu chei Ritta-Christina, morte dans sa première année, et sur im\atttre monstre double du même genre, l'empreinte de l'aorte a« cOté ^ucbe du racbis, dans l'un des êtres ainsi réunis, et au côté droit dans l'autre , dont l'aorte était transposée.

Mais c'est surtout à l'âge où l'accroissement en hauteur augmente, que l'activité de la force plastique peut se trouver en défaut. C'est aofisi à cet âge que la scoliose se montre ou qu'elle se prononce davantage, si elle avait paru auparavant.

On comprend , d'après ces considérations , comment toutes lei causes de débilité favorisent le développement de la scoliose spon» tanée. Voilà pourquoi elle est plus commune dans certaines localités que datts d'autres , dans les grandes cités que dans les campagnes , dai^ kl classe riche que parmi les familles robustes d'ouvriers, de villageois , lorsqu'ils sont bien nourris et à l'abri de la misère ou da l'excès de travail. Tailà pourquoi on la voit bien plus fréquemment dans notre vieille Europe que dans les contrées vierges du nouveau DKmde. « Je n'ai vu, dit M. de Humboldt (2) en parlant des Ghay* » mas, aucun individu qui ait une difformité naturelle. Je dirai la » même chose de tant de milliers de Caraïbes, de Muyscos, d*In« » diensy de Mexicains, de Péruviens, que nous avons observés pen^ » dant cinq ans. » Un nègre gibbeux est, je crois, chose rare.

On s'explique par les mêmes motifs la fréquence beaucoup plus grande de la scoliose spontanée dans le sexe féminin , chez les enfants délicats, lymphatiques, à constitution détériorée par une cause quelconque 5 chez les filles chiorotiques ou dont la menstrua-

(i) Ue. ck.

(S) Voyage mtx régions équhoxiales. Paris, 1814.

tion est difficile, son apparition peûdaot one croissance trop ra- [Hde 00 dans la convalescence de maladies graves, à la suite de la rougeole, de la scarlatine, de la fièvre typhoïde.

Cependant tous les jeunes «ujets débiles ne deviennent pas gibbeox. Pourquoi cela? C*est que la débilité ne produit ia scoliose qne si elle porte particulièrement sur le rachis. Le racliitisme est assurément une cause très-évidente de courbure latérale de l'épine; néanmoins il laisse la çolonoe vertébrale parfaitement droite» lorsque l'affection oiseuse ne porte pas sur les vertèbres.

Nous ne pouvons plus invoquer la présence de l'aorte dans le petit nombre de cas où la. scoliose spontanée ofire une convexité doi*sale gauche, lorsque la courbure aortique est bien rédlement retournée. On trouve quelquefois la raison de cette anomalie dans une disposition héréditaire, dans l'influence d'attitudes répétées dans le même sens, chez des gauchers par exemple, en même temps qu'il existe quelque cause de débilité générale.

En résumé, la scoliose spontanée, réguiièrc^ parait généralement produite par l'action de l'aorte sur un rachis doué d'une force plastique médiocre, action souvent secondée par une disposition faéréditaire et quelquefois favorisée par les attitudes habituelles du sujet

J'ai considéré , dans cet exposé , comme parfaitement distincte l'origine propre de chaque espèce de scoliose; mais il est des cas mixtes qui participent à la fois de deux ou même de trois espèces, et qui dépendent de causes multiples. Telle est la scoliose coosécotive à la claudication chez un sujet jachitique ou placé sous l'empire d'une disposition héréditaire. Le plus souvent même les flexions n'ont d'effet bien prononcé que s'il existe en même temps quelque disposition organique qui favorise leur action , et réciproquement, la simple prédisposition héréditaire , celle qui résulte de la débilité, ont souvent besoin pour éclore de quelque levain racbitique ou do concours de la scoliose par flexion.