GÉNÉRALITÉS

ItfESSIEDRS ,

(1) L'objet de notre réanîon est l'étude clinique des maladies chroniques de l'appareil locomoteur, c'est-à-dire du système nerveux , du système musculaire , du système osseux (y compris ses annexes, ligaments, cartilages, membranes synoviales). Ces trois systèmes organiques forment une sorte de trilogie hiérarchique; ils se commandent Tun l'autre dans l'ordre physiol(^que , comme dans l'ordre pathologique.

Dans l'acte normal de la locomotion, de même que dans les troubles morbides de cette fonction , trois faits s'enchaînent : le nerf excite le muscle , le muscle agit sur l'os , l'os est mis en mou* Tement.

(1) Première leçon, 18 mai 1855.

Ainsi , toute affection du système nerveux locomoteur fait sentir ses effets dans les systèmes musculaire et osseux. Tout état morbide des muscles exerce une influence sur le fl<|ueiette.

Il y a donc une série de désordres du système osseux qui dérivent des lésions des muscles , une série d'affections musculaires et osseuses dont la source est dans le système ner?eux<

Mais ce principe de subordination n*est pas absolu ; le système osseux peut être affecté en lui-même , indépendamment des systèmes nerveux et musculaire, de même que les muscles peuvent l'être indépendamment du système nerveux. De Ik une autre série de lésions osseuses et musculaires, les lésions qu'on peut appeler indépenttaitt€$, qui » è leur tour, réagissent sur les systèmes supérieurs à celui qu'elles affectent.

L'ordre de dépendance des phénomènes est alors renversé ; l'influence morbide se propage des os aux muscles et aux nerfs , des muscles au système nerveux.

Nous aurons , pour chaque maladie , à déterminer à laquelle des deux classes elle appartient, de quel système organique elle tire primitivement son origine.

Considérées dans l'enfance en particulier, les affections de l'appareil locomoteur diffèrent, à plusieurs égards, des maladies de l'âge adulte qui ont le même siège. On en trouve la raison dans la différence des conditions anatomiqnes et physiologiques des organes du mouvement à ces deux époques de la vie. Le système nerveux de l'enfant se distingue par un développement proportionnel beaucoup plus grand que chez l'adulte. Son cerveau est, en moyenne, une fois et demie aussi volumineux relativement au reste du corps. P'un autre côté, la substance nerveuse est plus molle , plus délicate, plus pénétrée de sang ou de liquides séreux. L'activité de ce système est caractérisée , dans l'enfance , par une grande impressionnabilité , une grande rapidité d'action, mais aussi par une faible énergie, par une grande mobilité , une courte durée des phénomènes produits ^ une étonnante facilité à passer d'un état quelconque à l'état contraire^

Le centre cérébral est, comme toute la tête, le siège d'une circulation active , d'une sorte de fluxion physiologique , déterminée par les besoins de son propre développement et par la formation et l'éruption des dents.

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Les propriétés, toutefois beaacoap moins développées, du sy»tème musculaire sont en rapport avec celles du système nerveux. Les muscles de l'enfant sont mous, peu colorés, faibles, et contiennent peu de matières solides ; mais ils sont doués d*one vive irritabilité, et leur nutrition est très*active.

Les caractères du système osseux , chez Tenftnt , sont des plus remarquables. Une partie du squelette est constituée par des cartilages qui ne se rencontrent plus chez l'adulte. La substance osseuse elle-même est plus souple, plus molle, plus poreuse, arrosée d'une pins grande quantité de sang, moins encroûtée de sels calcaires. On trouve entre cette substance et les cartilages des couches d'une matière de nature intermédiaire» propre à cet âge. La vitalité de ce système est à son maximum au point de vue de la vie végétative^ de la formation et de l'accroissement organiques.

Avec de pareilles données, fournies par l'état physiologique , on s'explique aisément pourquoi l'enfance est l'âge de prédilection des maladies convolsives aiguës et chroniques; pourquoi les affections cérébrales compliquent presque toutes les maladies de cet âge; pourquoi les convulsions, les contractures, tous les spasmes musculaires » la paralysie , éclatent alors si soudainement , si inopinément; pourquoi ces affections ont une marche si rapide, tantôt emportant les petits malades en quelques heures , tantôt disparais-^ sant avec la même promptitude, d'autres fois anéantissant à jamais une partie des fonctions locomotrices. On comprend la fréquence des arrêts de développement , des désordres nutritifs des os et des muscles , celle de toutes les affections irritatives du squelette. On comprend les troubles de l'ostéogenèse qui constituent le rachitisme , et qui ne pouvaient guère se montrer qu'au moment où a lieu le travail de l'ossification.

L'organisation générale de l'enfant , son mode de vitalité propre et les états patholc^iques qui en dépendent, impriment encore des caractères spéciaux aux maladies chroniques de ses organes locomoteurs : ainn sa constitution lymphatique , la diathèse scrofuleuse qu'elle détermine, la diathèse tuberculeuse, si commune dans l'enbnce, jouent un grand rôle dans les affections dont nous devons nous occuper.

On pourrait croire que les maladies chroniques épuisent plus ces organismes dâ>ile8 que l'organisation plus robaste

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de l'adolte, que la terminaison de ces maladies doit être plus souvent fatale que dans un âge plus avancé ; on serait dans Terreur, au moins pour une foule de cas.

Un grand fait physiologique nous est révélé par l'observation et rexpérimentation directe : c'est que les fonctions vitales sont plus indépendantes les unes des autres, moins solidaires dans les jeunes animaux que dans l'âge adulte; de sorte que l'une d'dles peut être gravement compromise ou même suspendue à une époque rapprochée de la naissance , sans que les autres en souffrent au point que la mort s'ensuive, comme chez l'animal adulte; et quand la mort arrive dans ce cas, elle est généralement plus tardive; la résistance vitale paraît plus grande , parce qu'elle est moins concentrée. De là , ces mutilations spontanées , ces désorganisations profondes quî s'accomplissent sans porter atteinte à la vie, chez un grand nombre de fœtus monstrueux. De là , la guérison plus facile à la suite des grandes opérations chirurgicales dans l'enfance.

Or, ce fait se reproduit souvent dans les affections chroniques de l'appareil locomoteur. Sans doute les sympathies organiques sont promptement éveillées chez l'enfant , la fièvre s'allume instantanément par une cause même légère, divers organes s'affectent rapidement sous l'influence de la lésion primitive d'un seul, et l'on a pu dire avec vérité , sous ce rapport , que l'unité vitale était plus caractérisée chez l'enfant que chez l'adulte. Mais très-fréquemment, dans les maladies chroniques, ces troubles ne sont que passagers, et des désordres locaux et étendus parcourent toutes leurs périodes, atteignent celle de la réparation et de la guérison sans que la vie soit aussi sérieusement menacée qu'elle l'est en pareilles circonstances chez les adultes. Même quand l'issue est funeste, la vie persiste en général plus longtemps, et l'on peut dire que, dans ce cas, les enfants sont véritablement lents à mourir.

Cette résistance vitale, produite par l'indépendance relative des organes essentiels à la vie, convertit parfois des maladies habituellement mortelles chez l'adulte en maladies curables chez l'enfant. Nous aurons occasion, je l'espère , d'en voir plus d'un exemple.

Cependant, ne nous faisons pas illusion, la mortalité est grande sur le terrain où nous nous trouvons. Cela tient à deux causes : l** aux éléments dont se compose notre population hospitalière; S"" aux conditions engendrées par le séjour mên^e de l'hôpital.

GÉNÉRAUTÉS. S

MM. Rilliet et Bârthez (1) ont décrit avec beaacoap de soin un état cachectique de l'enfance , sur tout commun dans les premières années. C'est une sorte d'étiolement , une langueur de toutes les fonctions provenant de faiblesse congénitale, d'une mauvaise hy« giène , de maladies successives. Les familles pauvres sont embarrassées de ces enfants ; elles nous les amènent. Quelquefois ils se raniment; plus souvent ils ne font que végéter quelque temps, s'affidssent de plas en plus, sont réduits pour ainsi dire à l'état de momie, et s'éteignent ou sont enlevés par la moindre affection intercurrente. Quand nos maladies chroniques se rencontrent chez de pareils sujets, il n'y a guère lieu d'espérer que leur terminaison soit fiTorable.

Le seul séjour de l'hôpital est une autre cause de mortalité , même chez les enfants doués de meilleures conditions organiques. L'air vicié au sein duquel ils vivent finit par altérer leurs fonctions, surtout s'ils sont forcément astreints à garder le lit Ils perdent l'appétit, maigrissent, pâlissent, contractent des diarrhées interminables, souvent se tubercullsent, comme on le voit aussi chez l'adulte placé dans un milieu semblable. La cachexie, que la maladie chronique tend à produire, est ainsi favorisée, aggravée. Puis, ces malheureux enfants sont exposés pendant des mois^ des années, à toutes les épidémies , à toutes les contagions qui sévissent autour d'eux^ à la coqueluche^ au croup, aux gangrènes ^ aux maladies éruptives. Toutes ces influences sont assurément plus que suffisantes pour réduire le chiffre de nos guérisons.

Je bornerai à ce peu de mots les remarques générales que j'avais à vous présenter sur les faits communs aux maladies chroniques de l'appareil locomoteur, spécialement considérées chez les enfants admis dans cet hôpital.

L'ordre à suivre dans l'étude particulière de ces maladies est en quelque sorte tracé d'avance. Il faut les examiner successivement dans les trois systèmes organiques qai concourent aux fonctions locomotrices. S'il s'agissait de nosologie , nous devrions commencer par le système nerveux, point de départ des principales manifestations physiologiques et d'un grand nombre des manifestations pathologiques des deux autres systèmes. Mais la clinique est soumise

(1) Traité cHni^ des Maladies des enfants, 1. 1«^ p. 27, 2eédit , 1853.

è d'atttres exigences, à celle da hasard, qui rassemble plutôt, à un moment donné , les malades de telle catégorie que ceux de telle autre. Par ce motif, je commencerai par les maladies du système osseux*

Il est naturel de diviser les maladies chroniques du squelette en deux classes , suivant qu'elles ont leur nége dans la continuité des os ou dans leur contiguïté; mais ici encore nous ne nous astreindrcms & aucune classiGcation systématique, et nous grouperons les lésions osseuses, tantôt d'après leur si^e, tantôt d'après leur nature, selon l'avantage que nous y trouverons pour l'observation des faits particuliers qui seront à notre disposition.