CINQUIÈME LEÇON

Leurs rapports avec la tuberculose; avec la tuberculose des séreuses en particulier (plèvre, méninges, péritoine). — Diagnostic à faire entre les arthrites tuberculeuses et les autres] variétés d’arthrite chronique. — Rejet des interventions opératoires hâtives; traitement basé sur l’immobilisation, la révulsion et la compression. — En cas d’échec seulement, intervention sanglante.

Je désire, dans une série de leçons, étudier avec vous les arthrites chroniques des principales articulations, dont vous pouvez trouver des exemples chez les malades actuellement réunis dans nos salles. J’ai à peine besoin d’insister sur la fréquence de pareilles lésions; il vous suffira de vous reporter au grand nombre de ces malades que vous voyez journellement se succéder dans notre service, pour comprendre qu’il s’agit là d’un des groupes pathologiques les plus importants de la chirurgie. Pour peu que vous ayez fréquenté déjà d’autres services chirurgicaux, vous aurez pu constater que les choses se présentent à peu près partout de la même manière. Et ce n’est pas seulement dans les milieux hospitaliers que les arthrites chroniques se montrent avec une redoutable fréquence, c’est aussi dans la pratique civile; aussi est-ce là un des sujets que vous devez le mieux connaître, sous peine de tomber dans les plus déplorables erreurs diagnostiques et thérapeutiques.

Il n’y a pas longtemps encore l’étude des maladies chroniques des articulations présentait un véritable chaos.

Sous le nom général de tumeur blanche , qui n’éveille à l’esprit aucune idée pathogénique, qui le plus souvent même est faux au point de vue clinique, on décrivait les maladies articulaires relevant des causes les plus diverses, depuis la blennorrhagie et la syphilis jusqu’au rhumatisme et à la tuberculose. Plus tard, un progrès fut réalisé quand on chercha à faire de la fongosité l’élément caractéristique des affections que nous étudions en ce moment. Arthrite fongueuse devint dès lors synonyme de tumeur blanche. Mais l’analyse n’était pas encore poussée assez loin; nous savons, en effet, à l’heure actuelle, que le tissu fongueux ne saurait être considéré par lui-même comme spécifique. En effet, à côté de fongosités développées autour d’un séquestre, d’un corps étranger, il en est qui se montrent dans le cours des arthrites rhumatismales chroniques, d’autres enfin (et c’est le plus grand nombre), qui sont tuberculeuses. Sans doute, de tout temps les chirurgiens avaient remarqué les connexions étroites qui existent entre les inflammations chroniques des articulations et la tuberculose. On savait que bon nombre de malades atteints de tuberculose pulmonaire présentaient dans le cours de leur affection, des arthrites fongueuses; on avait trop souvent, hélas 1 l’occasion de noter que la tumeur blanche finissait par la phthisie pulmonaire ou par quelque autre manifestation de la tuberculose. Mais de là à établir une identité de nature entre la tuberculose pulmonaire et les affections fongueuses ou tumeurs blanches des articulations, il y avait certes une immense distance; et c’est seulement dans ces dernières années, sous l’influence de la grande impulsion communiquée aux études sur la tuberculose par la découverte de Villemin sur la nature virulente de l’affection, d’une part, par celle de Koch

sur l’existence du bacille tuberculeux, d’autre part, que cette distance énorme a été franchie. On est arrivé à l’identification de nature entre l’immense majorité des arthrites chroniques et les lésions tuberculeuses du poumon, et à l’ancienne notion d’arthrite fongueuse s’est substituée celle d’arthrite tuberculeuse.

Déjà Bonnet, l’un des premiers, avait décrit l’affection tuberculeuse des articulations, dont il distingue trois variétés : 1° l’une où le tubercule n’existe que dans les épiphyses; 2° une seconde où le tubercule envahit les parties molles sans toucher à l’os; 3* une troisième, de beaucoup la plus fréquente, où le tubercule atteint à la fois la synoviale et les extrémités articulaires. Virchow signale aussi la tuberculisation des synoviales. Mais l’existence de la tuberculose articulaire n’a été histologiquement démontrée que par Kôster, en Allemagne (1), et par Cornil, en France (2). Depuis lors, un nombre considérable de travaux se sont produits sur le sujet ; je citerai surtout ceux de Lannelongue, de Kœnig et de Volkmann. Dans une communication faite, en 1878, à la Société de chirurgie, M. Lannelongue (3) appelle l’attention sur les granulations miliaires des synoviales articulaires. Une première fois, dit-il, il vit des granulations sur un bourrelet fongueux de la synoviale de la hanche; mais l’examen ne fut pas pratiqué. Chez un malade mort de méningite tuberculeuse, un examen complet vint démontrer la véritable nature de la lésion.

En 1879, Ivœnig (4) s’attache à démontrer que l’ar-

(1) Virchow's Archiv , vol. XLVIII.

(2) Cornil, Archives dephys., 1870.

(3) Lannelongue, Sur une forme d'arthrite tuberculeuse ou synovite granuleuse ( Bul . et mém. Soc. de chir ., 1878, p. 295 et 301).

(4) Kœnig, Die tuberculose der Gelenke ( Deutsche Zeitschrift fur Chir ., t. II, nos 5 et 6, 1879).

RAPPORTS AVEC LA TUBERCULOSE

thrite fongueuse n’est autre qu’une tuberculose miliaire des articulations. Sur soixante-douze préparations provenant d’articulations réséquées, soixante-sept fois il a constaté d’une manière certaine la présence des tubercules. Ils ont le plus souvent l’os pour point de départ; plus rarement, ils naissent dans la synoviale. Cette opinion de Kœnig, qui fait débuter le plus souvent la tuberculose parles extrémités osseuses, est également partagée par Volkmann et par M. Lannelongue. Du reste, il semble, d’après Volkmann lui-même (1), qu’il faille, à cet égard, établir une distinction suivant l’âge des malades, la tuberculose à début osseux s’observant surtout chez les enfants, tandis que la tuberculisation primitive de la synoviale se voit de préférence à un âge plus avancé. Les faits que j’ai pu observer me paraissent confirmer pleinement l’opinion précédente. C’est ainsi que, sur un certain nombre de pièces provenant de résections faites chez l’adulte et dont la nature tuberculeuse ne pouvait être mise en doute, il m’a été impossible de déceler l’existence de tubercules intra-osseux. Mais je ne veux point m’en rapporter à mon expérience personnelle beaucoup trop limitée; je préfère abriter l’opinion que je défends en ce moment derrière l’autorité d’un homme dont la compétence ne saurait être mise en doute, M. Ollier. Voici comment il s’exprime à cet égard : « Chez les enfants, dit-il (2), l’origine osseuse des arthrites fongueuses est très fréquente, et, sans admettre les idées trop absolues de Volkmann sur la nature ostéopathique des tumeurs blanches, on doit accepter le fait comme généralement vrai dans les premières années de la vie. Chez les adolescents, la synoviale est souvent le tissu

(1) Volkmann, Wiener mediz. Blàtter, 1883.

(2) Ollier, Traité des résections , t. I, p. 417.

primitivement envahi ; chez l’adulte, le début par la synoviale est encore plus fréquent. »

« Nous avons surtout observé sur les adolescents et les adultes, et en examinant les pièces osseuses que nous avons réséquées, nous avons constaté que les lésions intra-osseuses primitives ne se rencontrent pas- dans la moitié des cas. »

Il faut donc ne pas être exclusif, et admettre le début possible, soit par les os, soit par la synoviale elle-même. Un point des plus intéressants dans cette étude, c’est celui qui a trait aux rapports de la tuberculose articulaire avec la tuberculisation générale, et avec la tuberculose pulmonaire en particulier. Dès longtemps, avonsnous dit, la clinique avait démontré aux chirurgiens la relation existant entre les arthrites fongueuses et la phthisie pulmonaire, bon nombre de malades atteints de tumeurs blanches finissant par succomber aux lésions du poumon. Mais quand la nature tuberculeuse des lésions qu’on était habitué jusque-là à attribuer à la scrofule, telles que les abcès froids, les arthrites, les synovites fongueuses, eût été démontrée, on interpréta d’une façon différente les relations existant entre ces diverses lésions chirurgicales et la tuberculose pulmonaire. On cessa de dire que l’intensité des douleurs, l’abondance de la suppuration, le confinement au lit, minaient peu à peu l’organisme et le préparaient à se laisser envahir par la tuberculose. L’arthrite elle-même devint la première manifestation de la diathèse tuberculeuse qui, après être restée plus ou moins longtemps confinée sur un point de l’organisme, finissait par se généraliser. On parlait dès lors de tuberculoses locales pour désigner ces diverses manifestations externes de la tuberculose chirurgicale, qui furent considérées comme étant dans un très grand

RAPPORTS AVEC LA TUBERCULOSE

nombre de cas la première étape de la tuberculisation générale. Qu’y a-t-il de vrai dans cette manière de voir, c’est ce qu’il est bien difficile de préciser. Sans doute il est des malades chez lesquels l’absence de tout symptôme, de toute lésion appréciable du côté des viscères, permet de considérer l’affeclion chirurgicale comme la première manifestation de la diathèse tuberculeuse. L’hypothèse se confirme, lorsqu’après guérison de la lésion chirurgicale, de l’arthrite par exemple, on voit la santé générale se maintenir excellente, et le malade rester à l’abri de toute généralisation. Mais à côté de ces faits d’une netteté absolue, combien n’en est-il pas à propos desquels le doute est permis? Tout d’abord il est bien évident que, pour juger la question, vous ne sauriez vous contenter d’un examen superficiel de l’état du malade. C’est ici plus que jamais le cas d’associer la médecine à la chirurgie; c’est seulement après une appréciation rigoureuse de tous les symptômes, après un examen minutieux des viscères, et, en particulier, après l’examen complet de la poitrine au moyen de la percussion et de l’auscultation, qu’il est possible de se prononcer sur le fait de savoir si la lésion chirurgicale que nous avons sous les yeux peut être considérée comme la première manifestation de la diathèse tuberculeuse, ou si elle constitue seulement une manifestation secondaire. Et même après une investigation aussi minutieuse que possible, faut-il se garder d’une conclusion absolue ; car il peut se faire qu’il existe dans l’épaisseur des poumons des nodules tuberculeux qui échappent à tous les moyens d’étude, vu leur ténuité. Cette réserve nous est imposée par la fréquence des cas où, à l’autopsie, nous trouvons, au sommet des poumons, des granulations tuberculeuses dont l’existence, du

Kirmisson. — Leçons. 5

vivant du malade, était restée complètement ignorée.

Quoi qu’il en soit, les faits permettent de conclure que la tuberculose articulaire se montre dans deux circonstances différentes, tantôt comme première manifestation de la diathèse tuberculeuse, tantôt comme lésion secondaire, dans le cours d’une tuberculisation pulmonaire. Dans ce dernier cas, il peut arriver qu’un malade atteint d’altérations pulmonaires présente, à un moment donné, une poussée de tuberculose aiguë du côté d’une ou de plusieurs articulations. Telle est parfois l’acuïté des symptômes qu’on a pu donner à cette forme le nom de pseudo-rhumatisme tuberculeux. Ces faits doivent rester en dehors de notre étude actuelle; mais des arthrites à marche chronique peuvent également se montrer dans le cours de la tuberculose pulmonaire. Chez l’immense majorité des malades que nous avons sous les yeux, dans les services de chirurgie, un examen soigneux nous permet de reconnaître à la fois une altération tuberculeuse des jointures et des lésions pulmonaires de même ordre. La difficulté du problème consiste à préciser quel a été l’organe envahi primitivement; bien souvent, faute de commémoratifs suffisants, nous sommes obligés de rester dans le doute. En analysant à cet égard les observations que je possède, j’en trouve 87 qui peuvent nous fournir des données utiles; or, sur ces 87 cas, il en est 32 dans lesquels les lésions thoraciques ont précédé pendant un plus ou moins grand nombre d’années les manifestations externes de la tuberculose. Dans 55 cas, au contraire, il semble qu’au moment où la lésion tuberculeuse d'ordre chirurgical a fait son apparition, les poumons fussent indemnes. Cette proportion serait favorable à l’opinion qui fait des lésions externes le premier stade d’une tuberculose, qui doit plus tard se

RAPPORTS AVEC LA TUBERCULOSE

généraliser. Mais j’ai déjà insisté sur la nécessité de se garder de conclusions trop absolues dans un sujet d’une pareille délicatesse, et où les causes d’erreurs sont aussi multipliées. Un point sur lequel je désire appeler tout spécialement votre attention, c’est la relation étroite qui existe entre la tuberculose chirurgicale et la tuberculose articulaire en particulier, et la tuberculisation des membranes séreuses. En parlant des indications et contre-indications opératoires, j’aurai l’occasion de vous signaler la fréquence de la méningite à la suite des opérations chirurgicales chez les tuberculeux. A moins de cas spéciaux, tels que ceux d’adénite inguinale tuberculeuse, de coxalgie, où l’inoculation se fait de proche en proche au péritoine, il est assez exceptionnel de compter la péritonite tuberculeuse parmi les complications. Mais une membrane séreuse dont l’inflammation me semble en connexion étroite avec la tuberculose chirurgicale, c’est la plèvre. Et je ne fais pas ici allusion aux cas dans lesquels la pleurésie s’est montrée comme complication dans le cours d’une tuberculisation externe, mais bien aux malades chez lesquels la pleurésie semble avoir été la lésion initiale, le premier indice de la tuberculose. Si je consulte à cet égard mes observations, je trouve que, surines 32 malades chez lesquels les manifestations externes de la tuberculose avaient été précédées de lésions thoraciques, il en est 12, c’est-à-dire plus du tiers, qui comptaient dans leurs antécédents, une ou plusieurs pleurésies. Du reste, pour vous convaincre de la réalité des relations que je cherche à établir ici entre l’inflammation de la plèvre et la tuberculose articulaire, il vous suffît de jeter les yeux sur l’histoire des différents malades qui sont passés cette année dans notre service, ou qui sont encore en cours

de traitement dans nos salles. Voici, par exemple, un malade couché au n° 18 de la salle Saint-Landry, et entré dans notre service pour une ostéo-arthrite tuberculeuse suppurée de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche. Or, cet homme a eu antérieurement une pleurésie gauche, qui a laissé comme traces de son passage un affaissement du thorax et une obscurité du murmure vésiculaire du même côté. Ce jeune homme de vingt-quatre ans, couché au n° 22 de la même salle et atteint d’une scapulalgie suppurée, nous dit avoir eu, à l’âge de sept ans, une fluxion de poitrine qui s’est renouvelée plusieurs fois pendant les trois années suivantes. A voir la dépression thoracique qui existe chez lui du côté gauche, il nous est permis de croire que cette fluxion de poitrine n’a été autre chose qu’une pleurésie. Voici encore un jeune homme de dix-sept ans atteint d’arthrite tuberculeuse suppurée de l’épaule droite ; or, chez lui, bien avant qu’il y eût aucune trace de lésion articulaire, une pleurésie droite, survenue en mai 1888, a marqué le début de l’invasion tuberculeuse. Je crains de vous paraître fastidieux en multipliant trop les exemples; mais je ne puis m’empêcher de vous faire remarquer qu’un jeune homme de vingt-trois ans que nous avons soigné pour une coxalgie droite, dont le début remontait à 1887, avait eu, l’année précédente, pendant son séjour au régiment, une pleurésie droite, pour laquelle on avait eu recours à la ponction. Cette femme couchée au n° 1 de notre salle Notre-Dame, et à laquelle j’ai pratiqué l’année dernière la résection de la hanche pour une coxalgie suppurée a eu, elle aussi, bien avant l’apparition de son arthrite, une pleurésie. Je pourrais vous citer bien d’autres faits, mais je m’en tiens à ceux que vous avez actuellement sous les yeux, les

RAPPORTS AVEC LA TURERGULOSE

jugeant suffisants pour vous convaincre de la réalité des relations que je cherche à établir ici entre la tuberculose articulaire et la pleurésie.

Quelle qu’ait été d’ailleurs la marche des accidents tuberculeux, qu’ils aient débuté par la jointure ou que les phénomènes thoraciques aient fait les premiers leur apparition, il y a de grandes différences à établir sous le rapport de la fréquence, suivant l’âge des malades. Vous pouvez aisément vous convaincre que la plupart des malades atteints d’arthrite tuberculeuse que nous avons sous les yeux sont des jeunes gens, ou du moins des sujets qui n’ont pas dépassé la première moitié de la vie. J’ai à peine besoin de vous rappeler la terrible fréquence des affections tuberculeuses des jointures dans les hôpitaux d’enfants. Ce n’est pas à dire cependant que tous les âges ne puissent être atteints; nous voyons tous les jours, parmi les malades de ce genre, des adultes, et même, bien que beaucoup plus rarement, des vieillards. En ce moment même vous pouvez voir dans nos salles un homme de soixante-cinq ans atteint d’arthrite tuberculeuse du coude droit, et j’ai observé, il y a quelques années, à la Salpêtrière, une vieille femme de soixante-dix-huit ans atteinte d’une arthrite du coude droit dont la nature tuberculeuse a pu être vérifiée par l’examen bactériologique, au moment de l’autopsie.

Une question extrêmement difficile à résoudre, ici comme pour toutes les manifestations de la tuberculose, c’est celle de la part qu’il convient de faire, soit à l’hérédité, soit à la contagion. Si j’étudie à cet égard les diverses observations de tuberculose chirurgicale que j’ai pu réunir, j’en trouve 76 seulement qui peuvent être utilisées pour la solution de cette question. Vous

savez en effet combien il est difficile d’obtenir des malades des renseignements dignes de foi. Or, sur ces 76 malades, il en est 30 seulement chez lesquels on constate des antécédents tuberculeux, les 46 autres ne présentaient point d’antécédents héréditaires. Certes, je suis loin d’atlacher une importance absolue à ces chiffres; je sais trop combien sont nombreuses les causes d’erreurs. Tels qu’ils sont cependant, ces chiffres plaident en faveur des résultats acquis par les recherches modernes, à savoir, que la tuberculose serait beaucoup moins souvent qu’on ne l’a cru jusqu’ici, une maladie transmise par hérédité; la tuberculose acquise devenant la règle, au lieu d’être l’exception. Malheureusement les faits que je possède ne nous démontrent rien sur le mécanisme de la contagion. Voici cependant l’observation d’un homme entré dans notre service pour s’y faire soigner d’un abcès froid de la région fessière. Or, ce malade nous dit qu’il tousse beaucoup et a maigri constamment depuis trois ans; au moment même où il a commencé à éprouver ces symptômes, il a soigné jour et nuit, pendant un mois, un de ses amis, qui est mort de phthisie pulmonaire. Ce qui donne plus de valeur encore à cette observation, c’est que le malade affirme que son père et sa mère jouissent d’une excellente santé. Il a six frères et sœurs, tous bien portants. En 1887, j’ai pu recueillir, à l’hôpital Laënnec, le fait d’un homme de quarante-cinq ans, atteint d’abcès froid costal. Ce malade n’avait point d’antécédents héréditaires tuberculeux; mais il était veuf, après avoir été marié deux fois, et ses deux femmes avaient succombé à la tuberculose pulmonaire, la première à l’âge de vingt-six ans, la seconde à trente-cinq ans. Chez lui, comme chez tant d’autres de nos malades, la première manifestation

RAPPORTS AVEC LA TUBERCULOSE

de la diathèse tuberculeuse avait été une pleurésie, qui s’était montrée trois ans auparavant.

Un sujet beaucoup plus facile à étudier, c’est celui des rapports du traumatisme avec la tuberculose. Il ne saurait plus être douteux à l’heure actuelle que le traumatisme ne joue, dans un très grand nombre de cas, le rôle de cause déterminante dans les diverses manifestations de la tuberculose chirurgicale. Il est, du reste, une distinction capitale à faire à cet égard : tantôt, en effet, le traumatisme ouvre la porte d’entrée au virus tuberculeux, comme dans les cas où une plaie accidentelle inocule au malade la tuberculose; tantôt il agit seulement en déterminant chez un sujet prédisposé l’apparition d’une manifestation tuberculeuse au point traumatisé. Jusqu’ici les observations concluantes se rapportant à la première variété sont demeurées exceptionnelles. Celles du second groupe sont au contraire d’une fréquence banale, et nous les rencontrons à chaque instant dans la pratique chirurgicale. Le fait est si connu que j’ai à peine besoin d’y insister. Vous me permettrez cependant de vous en donner quelques exemples. Voici, par exemple, un malade qui, à la suite d’un coup de pied de cheval, a vu se développer, au niveau du tibia, une ostéite tuberculeuse pour laquelle je l’ai opéré l’année dernière à Necker, et pour laquelle il revient nous trouver cette année à l’Hôtel Dieu. Je puis vous citer encore ce jeune garçon de quinze ans que vous voyez de temps en temps dans nos salles, et que je soigne depuis plusieurs mois déjà. Chez lui, un coup ayant porté au niveau de la crête tibiale avait déterminé la production d’un abcès froid intra- osseux de nature tuberculeuse, pour lequel j’ai pratiqué la trépanation de l’os. J’ai à peine besoin de vous rappeler la fréquence

extrême de l’entorse comme point de départ des arthrites tuberculeuses du coude-pied. Je pourrais vous en citer plusieurs exemples; mais je préfère vous signaler des cas dans lesquels la tuberculose choisit pour se manifester les points sur lesquels a porté autrefois un traumatisme, et qui, de ce fait, sont devenus, suivant l’expression du professeur Yerneuil, de véritables points faibles de l’organisme, loci minoris resistentiæ. C’est ainsi que j’ai pu observer, sur un jeune enfant de vingt-huit mois, une ulcération tuberculeuse qui s’était montrée au niveau de la cicatrice laissée par une plaie delà face antérieure du poignet. Chez un malade manifestement atteint de tuberculose pulmonaire, j’ai vu des foyers tuberculeux se montrer au bras et à la jambe, dans les points qui avaient été autrefois frappés par des projectiles de guerre, balles et éclats d’obus.

J’ai longuement insisté sur tous les faits qui ont trait à la tuberculose articulaire. Il est impossible, en effet, de n’être pas frappé de l’énorme importance des recherches modernes, qui nous permettent de mieux nous rendre compte delà marche des arthrites, de mieux comprendre les relations intimes qui les unissent à la tuberculose viscérale, et ainsi nous permettent d’apprécier d’une manière plus exacte tout ce qui a rapport au traitement. Je dois cependant faire à cet égard une légère restriction, et vous mettre en garde contre une généralisation facile, qui consisterait à vous faire regarder comme de nature tuberculeuse toutes les arthrites chroniques, et à substituer, dans tous les cas, sans critique et sans examen, la.dénomination d’arthrite bacillaire à l’ancienne épithète banale de tumeur blanche. Outre qu’une pareille généralisation manquerait de justesse au point de vue théorique, elle vous conduirait dans la pratique à des

DIAGNOSTIC

déterminations erronées. Déjà nous l’avons dit, toutes les arthrites fongueuses* auxquelles on réservait autrefois le nom de tumeurs blanches ne sont pas de nature tuberculeuse. Des fongosités peuvent se montrer autour de séquestres, de corps étrangers; il en est également qui se développent dans le cours d’arthrites rhumatismales, et bien que les arthrites tuberculeuses constituent l’immense majorité du groupe des arthrites chroniques, il y a lieu cependant dé décrire, à côté d’elles, des arthrites rhumatismales, des arthrites d’origine traumatique, sans oublier les arthropathies syphilitiques, et celles qui se montrent dans le cours de diverses maladies nerveuses, et, en particulier, de l’ataxie locomotrice. Le rôle du clinicien, c’est, en présence d’une arthrite chronique, de reconnaître la variété à laquelle on a affaire, et de distinguer ce qui appartient à la tuberculose et ce qui doit en être distrait. Les moyens que nous avons à notre disposition pour arriver à ce diagnostic sont les suivants : d’abord l’étude attentive des symptômes locaux. C’est un point que je me contente de signaler en ce moment, ayant l’occasion de le développer longuement devant vous dans les leçons que je consacrerai à chacune des arthrites en particulier. L’examen complet des viscères, l’examen soigneux de la poitrine, en particulier, au moyen de la percussion et de l’auscultation, l’étude minutieuse des commémoratifs, sont les autres moyens qui s’offrent à nous pour asseoir notre jugement.

En parlant comme je le fais en ce moment, en cherchant à établir l’existence de plusieurs grandes variétés d’arthrites chroniques, je crains de paraître réactionnaire aux yeux de certaines personnes, qui font volontiers l’expression d’arllirites tuberculeuses synonyme d’arthrites fongueuses ; aussi j’éprouve encore ici le be-

soin d’abriter ma manière de voir derrière l’autorité incontestée du professeur Ollier.

Parlant des arthrites chroniques, cet auteur (1) s’exprime de la façon suivante : « Parmi ces lésions, les plus importantes sont les affections tuberculeuses des

os et des articulations H y a cependant des lésions

chroniques des os, et surtout des articulations, en dehors de la tuberculose. Les traumatismes, le rhumatisme, la syphilis, les deux premières affections surtout, donnent souvent lieu à des processus inflammatoires chroniques qui aboutissent peu à peu à la suppuration de l’article, à la destruction de ses éléments, et par suite réclament la résection. »

Il va de soi que le pronostic dépendra avant iout de l’opinion que l’on se fera sur la nature de l’affection. Les fonctions du membre sont toujours plus ou moins gravement compromises, et, dans beaucoup de cas, l’on s’estimera heureux si l’on obtient la guérison au prix de l’ankylose. Dans les arthrites tuberculeuses, on aura en outre à redouter la généralisation, soit du côté des poumons, soit sous la forme d’autres manifestations de la même diathèse. Il est du reste bien difficile de rien dire de précis à cet égard, tant est différente la marche des lésions suivant les malades ; chez les uns, les altérations thoraciques et articulaires marchant avec une lenteur extrême et pouvant même aboutir à la guérison; tandis que, chez d’autres, la généralisation survient avec une redoutable rapidité.

J’aborde maintenant la question du traitement, l’une des plus délicates, dans cette étude si difficile de la tuberculose. L’une des premières conséquences pratiques

(1) Traité des résections, t. I, p. 438.

TRAITEMENT

qui soient résultées de la manière nouvelle d’envisager la tuberculose chirurgicale, *et la tuberculose articulaire en particulier, ç’a été l’adoption d’une intervention chirurgicale hâtive. Du moment, a-t-on dit, où certaines des tuberculoses externes que nous avons sous les yeux peuvent être considérées, en l’absence de toute lésion viscérale, comme les premières manifestations de la diathèse, du moment qu’il existe, en un mot, des tuberculoses locales , supprimons par une opération ces localisations primitives de la maladie, et ainsi nous pourrons nous mettre à l’abri d’une infection secondaire, d’une généralisation. Nous devons nous demander tout d’abord si cette manière de voir est réellementjustifîée. Est-il logique de regarder comme locale une manifestation tuberculeuse par le seul fait qu’elle siège à l’extérieur, tandis que les lésions occupant les viscères, les lésions pulmonaires en particulier, seraient l’expression d’une intoxication générale? Bien évidemment non. Si l’on veut opposer l’une à l’autre ces deux formes de la tuberculose, dont l’une occupe les organes internes, tandis que l’autre siège à l’extérieur, ce ne sont pas les mois de tuberculose locale ou généralisée qu’il faut employer, mais bien ceux de tuberculose externe ou interne , tuberculose médicale ou chirurgicale . Lorsqu’il y a eu une plaie qui a servi de porte d’entrée au virus, lorsqu’il y a eu, en un mot, une véritable inoculation tuberculeuse, on comprend qu’on puisse parler de tuberculose locale ; on peut supposer que tout se borne à la lésion qu’on a sous les yeux, et qu’une fois ce foyer primitif supprimé au prix d’une opération, on évitera toute généralisation ultérieure. On raisonne alors comme on l’a fait en matière de syphilis, où l’on a espéré, en excisant le chancre induré, éviter toute chance ultérieure d’infection. Mais,

nous l’avons déjà dit, ce mode d’introduction dans l’organisme du virus tuberculeux est certainement de beaucoup le plus exceptionnel. Dans les faits habituels, dans les arthrites tuberculeuses, par exemple, qu’elles aient été provoquées par un traumatisme ou qu’elles soient survenues spontanément, en l’absence de toute solution de continuité du tégument externe, qui puisse être regardée comme une porte d’entrée, force est bien d’admettre une infection générale, grâce à laquelle le bacille tuberculeux vient se déposer en un point localisé de l’organisme. C’est ici le cas de vous rappeler les très intéressantes expériences de Max Schtiller (1), qui a pu reproduire sur les animaux les arthrites tuberculeuses, en opérant de la façon suivante : il commençait par faire dans les poumons de chiens et de lapins des injections de produits tuberculeux; puis il produisait chez eux des lésions sous-cutanées au niveau des articulations, entorses ou contusions du genou. Dans presque tous les cas, il déterminait ainsi une arthrite caractérisée par des granulations tuberculeuses de la synoviale avec tuméfaction des extrémités articulaires. Le hasard des traumatismes réalise souvent les mêmes conditions chez les tuberculeux. Alors même qu’interrogés par nos différents procédés d’investigation, les viscères paraissent intacts, nous pouvons toujours craindre qu’il y ait déjà dans l’organisme des germes infectieux qui détermineront la généralisation, après la suppression du foyer externe de tuberculose. Et d’ailleurs, qui oserait pour une lésion tuberculeuse d’une jointure au début, pratiquer une opération aussi radicale que l’amputation d’un membre? On se contente donc le plus souvent d’opéra-

(1) Experimentelle Untersuchungen über die Genese der scrophulôsen und tuberkulôsen Gelenkentzundungen ( Centralb . für Chir., n° 43, 1878).

TRAITEMENT

lions plus conservatrices, arthrotomies, évidements, grattages, résections, qui ne suppriment pas complètement le foyer pathologique. Trop heureux si ces opérations, en provoquant de véritables inoculations traumatiques, ne déterminent pas cesgénéralisalionstuberculeuses qu’elles avaient pour but d’empêcher ! C’est là du reste un point sur lequel nous reviendrons à propos du pronostic des interventions chirurgicales dans les arthrites tuberculeuses. Enfin, au-dessus de tous les raisonnements, il faut placer l’expérience, qui, en fait d’interventions hâtives chez les tuberculeux, a prononcé depuis longtemps, et a montré qu’en dépit des opérations les mieux conduites, on n’évitait, dansbien des cas, ni la récidive, nila généralisation.

Force est donc d’en revenir, en ce qui concerne le traitement des arthrites chroniques, aux données anciennes, antérieures aux travaux modernes sur la tuberculose, et qui reposent toutes sur les admirables recherches de Bonnet (de Lyon). Depuis les travaux de ce grand chirurgien, nous savons que l’immobilisation de la jointure malade dans une bonne position doit être la base du traitement. Il existe, en effet, pour chaque articulation une position d’élection que nous devons déterminer, et qui favorise à la fois la suppression des douleurs et la résolution des phénomènes inflammatoires. A l’immobilisation, nous joignons avec avantage la révulsion exécutée au moyen d’un des nombreux moyens que nous avons à notre disposition, teinture d’iode, vésicatoires, pointes de feu, et la compression ouatée. Immobilisation, révulsion, compression, tel est pour ainsi dire le trépied sur lequel repose toute la thérapeutique des maladies articulaires. Il n’est pas sans intérêt de rappeler ces principes, à un moment où certains esprits, renouvelant une discussion qui paraissait depuis longtemps vidée, procla-

ment que l’immobilisation prolongée est funeste pour la conservation des fonctions articulaires et conduit fatalement à l’ankylose. Pour ma part, je ne perds aucune occasion de vous démontrer la fausseté d’une pareille assertion. Vous me voyez, à chaque instant, chez des malades qui ont été soumis à une immobilisation prolongée pendant un ou deux mois, pour le traitement d’une fracture, par exemple, vous démontrer la conservation des mouvements des jointures. Ce n’est point en effet l’immobilisation, mais bien l’inflammation articulaire elle-même, qui conduit à l’ankylose, et le meilleur moyen de la combattre, c’est précisément de soumettre le membre à un repos absolu, en supprimant ses fonctions. Ces principes qui ont toujours été ceux des chirurgiens français depuis Bonnet, n’avaient pas été adoptés sans conteste en Amérique, et l’on avait vu les chirurgiens de ce pays imaginer des appareils portatifs qui devaient concilier le repos de la jointure avec la possiblité de la la marche et de la station. Or, par une curieuse coïncidence, au moment même où la valeur de l’immobilisation est contestée parmi nous, nous voyons les divers chirurgiens américains écrire tous successivement des plaidoyers en faveur du repos absolu dans le traitement des maladies articulaires. Voici d’abord de Forest Willard qui proclame que le repos dans le traitement des maladies des jointures doit être ramené du second au premier plan, et que toutes les autres méthodes doivent lui être subordonnées (1). Je puis vous citer encore Henry Sands (de New-York) (2), qui pense que la mobilisation

(1) De Forest Willard, Treatment of joint diseases by rest and fixation ( New York med. Journ 5 décembre 1885).

(2) Henry Sands, On the use and the abuse of passive motion {Aimais of surgery , avril 1887).

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passive employée sans discernement, peut être nuisible, en déterminant l’augmentation des phénomènes inflammatoires. Aux témoignages précédents, je puis joindre encore ceux de John Ridlon (1), qui écrit un long article en faveur de l’immobilisation dans le traitement des arthrites chroniques ; celui de Gibney (2) et de Plielps (3). Pour ces deux derniers auteurs, c’est une erreur de dire que l’immobilisation amène F ankylosé ; le plus sûr moyen de l’éviter, c’est de traiter les inflammations des jointures par l’immobilisation dans une bonne position.

C’est à tort qu’on a établi un parallèle entre la tuberculose et les néoplasmes. Le tubercule ne tend pas à la permanence et au développement incessant, comme le cancer. Au contraire, il tend à la destruction, soit par caséification, soit par suppuration. Enfin, à l’inverse des néoplasmes, il est susceptible de guérison spontanée, par transformation fibreuse et par résorption. Le tubercule ne doit donc pas être rangé dans la famille des néoplasmes ; c’est en réalité une inflammation, mais une inflammation spécifique. C’est surtout chez les enfants que s’observe cette guérison spontanée de la tuberculose. Si je ne craignais de développer outre mesure cette leçon, je pourrais vous en citer plusieurs exemples relatifs à des cas de synovites fongueuses, de spina ventosa, de gommes tuberculeuses guéries chez des enfants sans le secours d’aucune intervention chirurgicale. Il est donc rationnel de tenter tout d’abord la guérison au moyen du traitement interne et des appareils ; et c’est seule-

(1) John Ridlon, Rest in the treatment of chronic joint disease ( The med. Record , 15 septembre 1888).

(2) V. P. Gibney, Immobilisation dans les maladies articulaires ( The New York med. journal, 27 octobre 1888).

(3) Phelps, Treatment of joint diseuses ( The international journal of surgery, mars 1889).

ment dans les cas où il est démontré que ce traitement a échoué, qu’il faut songera une intervention sanglante.

Tantôt on aura recours à une intervention radicale, comme l’amputation, tantôt à une résection. Beaucoup plus exceptionnellement on emploiera, comme un pis-aller, ces opérations qui ont été très vantées dans ces dernières années sous le nom de grattages, de raclages. Le plus souvent elles sont insuffisantes, sinon même dangereuses, en ce qu’elles exposent à des inoculations de voisinage qui propagent la maladie qu’on se proposait d’extirper entièrement. Du reste, il faut bien le dire, quel que soit le procédé opératoire dont on ait fait choix, on est toujours exposé à voir survenir la généralisation ou la récidive, sous la forme de nouvelles manifestations externes ou viscérales. Rien n’est plus fréquent que de voir, à la suite des résections, les plaies opératoire devenir le siège de nouvelles altérations tuberculeuses qui nécessitent l’amputation. On s’est demandé même si la généralisation à la suite de l’intervention opératoires chez les tuberculeux n’était pas directement imputable à l’acte chirurgical; si, en d’autres termes, ce n’était pas le chirurgien lui-même qui, au cours de son opération, avait déterminé l’inoculation du sujet. 11 est bien difficile de donner une réponse à cette question. Pour ma part, j’ai eu deux fois l’occasion de voir des malades qui ont succombé à des manifestations viscérales de la tuberculose à la suite d’une opération. L’un était un homme atteint de coxalgie suppurée ; quelques semaines après l’incision et le grattage d’un vaste abcès fémoral, il fut emporté par une méningite tuberculeuse. Dans le second cas, un jeune homme atteint d’arthrite tuberculeuse suppurée du genou droit subit la résection ; quelques mois après, il succombait, comme le premier, à la tuberculose des

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méninges. En somme, le pronostic des opérations entreprises contre les manifestations externes de la tuberculose est toujours incertain. Mais ce n’est pas là une raison pour proscrire entièrement toute espèce d’intervention en pareil cas. Nous nous trouvons en effet placés vis-à-vis delà tuberculose dans les mêmes conditions qui nous sont faites parle cancer, où la récidive est toujours à craindre.

Mais, à côté des cas où nous voyons survenir, en dépit des opérations les mieux conduites, la récidive locale ou la généralisation sous la forme de nouvelles manifestations externes ou viscérales, il en est d’autres où nous sommes assez heureux pour voir l’intervention arrêter la marche de la tuberculose. Ces résultats satisfaisants s’obtiennent surtout chez les malades qui peuvent être placés dans des conditions hygiéniques qui leur permettent de lutter avantageusement contre l’infection bacillaire. Quant aux sujets arrivés à la dernière période de la tuberculose pulmonaire, les phthisiques en un mot, le mieux est, chez eux, de s’abstenir de toute intervention.

Ainsi donc, point d’opérations hâtives au début, ni à la fin de la maladie, chez les phthisiques avérés. Quant aux interventions qui trouvent leur place entre ces deux périodes extrêmes, il est très difficile de formuler d’une manière précise les règles qui les concernent . Pour choisir, dans chaque cas particulier, le moment et la variété d’intervention à laquelle on aura recours, on s’appuiera d’une part sur l’état local, d’autre part, sur l’état général et sur l’âge des malades. On prendra aussi en considération la région à laquelle on a affaire, et l’on se demandera le parti que le malade pourra retirer de son membre, après telle ou telle variété d’intervention.

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