SIXIÈME LEÇON

DE LA SCAPULALGIE

Rareté relative de cette affection. — Scapulalgie tuberculeuse ; — scapulalgie due à une ostéomyélite de la tête humérale. — Diagnostic avec la péri-arthrite scapulo-humérale. — Résection de l’épaule, faite avec succès dans le cas d’ostéomyélite de la tête humérale ; — suivie de mort par méningite tuberculeuse, dans un cas de scapulalgie tuberculeuse.

Les affections inflammatoires de l’épaule sonl relativement rares, comparées à celles de l’articulation de la hanche, et les raisons nous en sont données, non seulement par l’anatomie, mais encore par les fonctions des membres que ces articulations sont chargées de relier au reste du corps.

Lâche et capable de mouvements très étendus, l’articulation scapulo-humérale subit fort peu de pressions; aussi s’enflamme-t-elle rarement, tandis qu’elle se luxe avec la plus grande facilité. Très serrée, au contraire, et ne permettant que des mouvements relativement limités, l’articulation coxo-fémorale supporte continuellement le poids de tout le corps, et cette fatigue constante crée là un lieu de moindre résistance qui la prédispose à toutes les maladies inflammatoires désignées sous le nom général de coxalgie.

C’est dans le même sens qu’il faut comprendre la dénomination de scapulalgie appliquée aux différentes lésions de l’épaule dont je vais vous présenter quelques

SCAPULALGIE TUBERCULEUSE.

types cliniques. Je vous ai montré dans la salle Saint- Landry trois malades que le hasard a réunis, et qui nous permettront de comparer entre elles les différentes arthrites scapulo-humérales.

Le premier de ces malades, couché au n° 3 de notre salle, est un jeune mécanicien de dix-sept ans, qui, il y a deux mois, sans cause apparente, a ressenti de la gêne dans l’épaule droite. Cette gêne est allée en augmentant, et a fait place à de la douleur et à de l’impotence fonctionnelle, qui, elles-mêmes, se sont exagérées peu à peu, au point que le malade a dû se décider à entrer à l’hôpital.

Lorsque nous l’examinons aujourd’hui, nous sommes frappés tout d’abord de l’attitude de son bras qui est dans la rotation en dehors, et légèrement écarté du tronc. Cependant le coude peut être rapproché du corps, tandis que la rotation ne se laisse corriger qu’avec peine, et au prix de violentes douleurs. Le moignon de l’épaule est très notablement augmenté de volume, et il existe, dans la profondeur du creux axillaire, un gonflement mou, donnant aux doigts la sensation propre aux fongosités.

La pression directe au niveau de l’articulation malade, et la pression à distance exercée en rapprochant le coude de l’épaule, de manière à mettre étroitement en contact la cavité glénoïde et la tête humérale, réveillent de vives douleurs. Mais un fait important, sur lequel j’appelle en ce moment votre attention, et sur lequel je me promets de revenir bientôt, c’est que la pression directe est surtout très douloureuse au niveau de la coulisse bicipitale. Il existe, en effet, à ce niveau, un prolongement de la synoviale qui se laisse aisément distendre, soit par le liquide, soit par les fongosités.

DE LA SCAPULALGIE.

Ceci nous explique, non seulement les douleurs localisées sur le trajet du tendon du biceps, mais encore les altérations de ce tendon qui se trouve érodé par les fongosités, dans certains cas; et qui, dans d’autres circonstances, est tellement adhérent au fond de la coulisse bicipitale qu’il est, dans la résection de l’épaule, non seulement très difficile, mais quelquefois presque impossible, de le détacher et de le ménager, comme cela se fait si facilement dans les opérations sur le cadavre.

Les mouvements du bras sont possibles; ils sont même assez étendus, grâce à la laxité anormale de la capsule articulaire.

L’examen des viscères ne nous fournit que des signes négatifs, sauf pour les poumons. La percussion dénote, en effet, de la submatité en avant et à droite, ainsi que dans les fosses sus et sous-épineuses du même côté. L’auscultation permet de reconnaître une certaine rudesse du murmure vésiculaire dans les mêmes régions.

Comme antécédents héréditaires, rien ne peut attirer notre attention. Mais dans les antécédents personnels du jeune homme, nous retrouvons l’existence de glandes coïncidant avec des éruptions pendant une grande partie de son enfance. Ni blennorrhagie, ni rhumatisme ; mais, en mai 1888, ce malade a eu une pleurésie à droite, fait curieux que je note en passant, et qui vient, une fois de plus, démontrer les connexions étroites qui existent entre la tuberculose articulaire et l’inflammation des membranes séreuses. J’ajoute que ce jeune homme a fait, il y a quatre mois, une chute; mais, à ce moment, il ne paraît pas avoir eu de traumatisme de l’épaule, du moins n’a-t-il pas accusé de douleurs dans cette région.

J’appliquai tout d’abord à ce malade un appareil

SCAPULALGIE TUBERCULEUSE.

plâtré, immobilisant complètement le membre supérieur, et je fis une légère compression ouatée. Tout alla bien pendant une quinzaine de jours environ; mais, à partir de ce moment, les douleurs réapparurent ; une tuméfaction se montra le long de la gaine du biceps, et je fus obligé de pratiquer l’incision, le lavage et le drainage d’une large poche purulente, formée dans la loge même du muscle. Le cul-de-sac synovial avait été détruit parles fongosités qui avaient gagné la gaine du muscle, ety avaient déterminé un volumineux abcès. La suppuration semblait tarie, et nous pûmes espérer une réunion par première intention, lorsqu’un nouveau suintement séro-purulent se fit jour; et en cherchant à en découvrir la source, nous reconnûmes l’existence d’un nouvel abcès siégeant à la partie antérieure de l’articulation, et communiquant avec celui que j’avais précédemment incisé par un étroit pertuis. Cet abcès pouvait se vider par la pression; il fut drainé, et de nombreux lavages y furent pratiqués. Malgré cela le pus s’écoulait mal, aussi ne tardai-je pas à supprimer le drain que j’avais mis en place. Pendant les jours suivants, la suppuration diminua, le malade parut aller mieux. Mais un nouvel abcès s’est formé, pendant ces jours derniers, à la partie postérieure du bras. J’ai dû pratiquer en ce point une incision qui a donné issue à une grande quantité de pus. La suppuration continue à être extrêmement abondante ; les plaies, loin d’avoir tendance à se cicatriser, s’élargissent et prennent l’aspect caséeux. Le malade s’affaiblit de jour en jour; il a perdu l'appétit; l’amaigrissement fait de rapides progrès. Il a maintenant de la fièvre; il a même toussé pendant un moment. Il est à craindre, si nous n’intervenons pas, que les lésions du poumon ne subissent une rapide évolution. Je me suis donc décidé à pratiquer

DE LA SCAPULALGIE.

chez ce jeune homme la résection de la tête humérale.

Les différents symptômes que je viens d’énumérer devant vous ne laissent place à aucun doute. Ce jeune homme est atteint bien manifestement d’une ostéoarthrite tuberculeuse de l’épaule. Le tableau de notre second malade, couché au n° 22 de la salle Saint-Landry, se rapproche beaucoup de l’observation que je viens de vous exposer; mais il en diffère par certains points que je dois mettre en lumière.

C’est un jeune homme de vingt-quatre ans, atteint également d’une arthrite chronique de l’épaule. Chez lui, l’affection date de dix ans, et s’est manifestée en dehors de tout traumatisme. L’épaule du côté malade (le côté gauche) était plus tombante que la droite; il en souffrait, quand il était fatigué. Pendant quatre ans et demi environ, l’état resta stationnaire, sans que le malade ressentît de douleurs vives, sans qu’il vît apparaître de gonflement du côté de l’articulation atteinte, mais, il y a cinq ans, une augmentation brusque se montra dans les douleurs; les mouvements, qui avaient élé normaux jusque-là, devinrent tellement gênés que le malade dut quitter son métier de charron. A partir de cette époque, une atrophie rapide se produisit; pendant six mois, elle alla eu s’accentuant; mais, depuis lors, elle est restée stationnaire. Des traitements divers ont été employés : vésicatoires, teinture d’iode, pointes de feu, immobilisation, électricité; le tout, sans aucun résultat. La gêne des mouvements s’est exagérée progressivement, sans qu’il y eût jamais de violentes douleurs, au point que le malade en est arrivé à ne pouvoir plus guère se servir de son bras. Depuis quatre mois, enfin, est apparu dans l’aisselle un gonflement qui s’est produit en dehors de toute réaction inflammatoire.

SCAPULALGIE TUBERCULEUSE. 87

Quand on examine aujourd’hui le malade, on est frappé de l’atrophie considérable du moignon de l’épaule. On ne sent plus ici de masses fongueuses, comme chez notre premier malade. La lésion est plus ancienne, elle a une marche moins inflammatoire, et se manifeste par une dénutrition de la région, portant d’abord, comme dans toutes les affections de l’épaule, sur le muscle deltoïde. L’acromion dessine sous la peau une saillie très considérable. Au-dessous de lui existe une forte dépression. La tête humérale est saillante en dedans et en avant; non seulement elle n’est pas augmentée de volume, mais elle présente une atrophie manifeste. Cette atrophie tient à l’âge où s’est développée l’affection. Le malade avait alors quatorze ans, âge correspondant à la période active d’accroissement du squelette. Il n’est donc pas surprenant qu’une arthrite survenant à ce moment ait eu pour conséquence un trouble de l’évolution physiologique, et une atrophie de la tête de l’os. L’attitude du membre qui est porté dans l’abduction avec rotation en dehors, jointe à la saillie de la tête humérale en avant, lui donne un aspect analogue à celui qu’on rencontre dans la luxation sous-coracoïdienne de l’épaule; mais il est facile de s’assurer que la tête est restée en place dans la cavité glénoïde ; il est possible de lui imprimer quelques légers mouvements. Dans la cavité axillaire, on sent, près de son bord postérieur, une tumeur fluctuante, qui est évidemment un abcès en rapport avec un point douloureux que la palpation permet de reconnaître sur la partie postérieure de l’humérus. L’articulation malade n’est le siège d’aucune douleur spontanée, ni pendant le repos, ni pendant les mouvements.

Ici encore, la tuberculose est évidente. Il existe de

DE LA SCAPULALGIE.

la malité dans le côté gauche du thorax, et la respiration est rude aux deux sommets, particulièrement en avant et à gauche. Le malade est sujet aux bronchites. A l’âge de sept ans, il a été soigné, nous dit-il, pour une fluxion de poitrine, qui s’est renouvelée pendant trois années consécutives. 11 est plus que probable que ces fluxions de poitrine ne sont autres que des pleurésies, et, ce qui me porte à le croire, c’est l’affaissement manifeste de la moitié gauche du thorax. Vous retrouvez donc là la coïncidence importante que je vous signalais, il n’y a qu’un instant, d’une pleurésie avec une lésion fongueuse articulaire. Joignez à cela qu’il y a deux ans, ce jeune homme a contracté la syphilis; ce qui n’a pas été sans l’affaiblir, et le prédisposer à la suppuration qu’il porte actuellement.

Les antécédents héréditaires viennent du reste confirmer le diagnostic : un père mort à soixante-trois ans, très amaigri, toussant et crachant beaucoup pendant la longue maladie qui l’enleva; un frère ayant eu une lésion probablement fongueuse du pied traitée par le fer rouge ; une sœur, enfin, qui peut être considérée comme suspecte au point de vue de la tuberculose.

Voilà donc deux arthrites tuberculeuses de l’épaule, deux scapulalgies, se manifestant à nous par des signes bien tranchés : marche, symptômes, antécédents personnels et héréditaires, et qui cependant sont loin d’avoir la même physionomie. C’est que vous pouvez étudier chez ces deux sujets la même maladie à deux périodes différentes. Chez notre premier malade, le jeune homme de dix-sept ans, la scapulalgie est à son début, tandis que, chez le second, nous assistons à la période ultime de l’affection. Nous avons affaire, en outre, à deux formes très différentes d’un même mal.

OSTÉOMYÉLITE DE LA TÊTE HUMÉRALE. 89

Chez le jeune homme de vingt-quatre ans, dont je viens de vous parler en dernier lieu, la scapulalgie a eu une marche lente et torpide. La tuberculisation articulaire s’est faite par poussées successives, s’amendant sur un point, pour reprendre sur un autre, amenant petit à petit l’ankylose, l’atrophie du deltoïde, et déterminant, au bout de dix ans seulement et pour la première fois, la formation d’un abcès contre lequel doit être dirigée à l’heure actuelle notre thérapeutique. Chez notre premier malade, au contraire, la marche du mal a été extrêmemen rapide, puisqu’il a abouti en quelques mois à une abondante suppuration.

Notre troisième observation n’est pas la moins curieuse : 11 est instructif de la rapprocher des deux autres, pour bien vous faire saisir les traits distinctifs séparant les unes des autres les arthrites de nature différente, qui peuvent se montrer sur une même articulation.

Il s’agit d’un homme de 37 ans, couché au n° 6 de notre salle Saint-Landry. Vers l’âge de huit à dix ans, il aurait subi un traumatisme de l’épaule qu’il ne sait préciser; mais qui dut être de peu d’importance, car il ne le fît souffrir que pendant deux ou trois jours. C’est seulement pendant qu’il était au régiment, et à l’âge de vingt-quatre ans, que se montrèrent des douleurs suivies d’une rapide atrophie de l’épaule gauche. Ses souvenirs sont bien précis, et on ne peut donner comme cause à cet état douloureux le moindre traumatisme. En un mois, l’impotence de son membre devint telle, qu’étant dans l’impossibilité de monter à cheval, il fut réformé.

Rentré dans ses foyers, il vit peu à peu, grâce au repos, ses douleurs diminuer, et il put recommencer à se servir de son bras. En 1877, il vint à Paris comme garçon de magasin; mais, avec la fatigue du travail, les douleurs

DE LA SCAPULALGIE.

recommencèrent, et il fut obligé d’entrer à l’hôpital Beaujon, où M. Le Fort essaya de mobiliser son articulation, mais sans résultat. Il se présenta alors àl’Hôtel- Dieu, où M. Richet lui proposa une opération; mais il s’y refusa.

En 1880, il entre comme facteur à l’administration des postes ; il pouvait, à ce moment, se servir de sa main ; mais il était dans l’impossibilité d’accomplir les mouvements d’élévation du bras. C’est à la suite des fatigues inhérentes à sa nouvelle profession, que les douleurs augmentèrent, au point de forcer cet homme à abandonner tout service, et à entrer à FHôtel-Dieu, où il fut admis le 9 janvier 1889.

L’atrophie de son deltoïde est considérable. Le bras est dans l’abduction, écarté du tronc de 3 centimètres environ, et dans une légère rotation en dedans. Les mouvements de flexion et d’extension sont très faibles et très douloureux. La pression de la tête humérale fait souffrir le malade, surtout lorsqu’elle est exercée au niveau de la coulisse bicipitale. Nous trouvons donc encore chez ce malade ce signe particulier, que je vous ai déjà indiqué dans la première observation, et que vous rencontrerez dans toutes les arthrites chroniques de l’épaule, savoir, la douleur à la pression au niveau du prolongement de la synoviale qui accompagne le tendon de la longue portion du biceps. La pression à distance des surfaces articulaires déterminée par un choc pratiqué sur le coude pendant que l’épaule est maintenue immobile, détermine aussi de violentes douleurs.

Il n’existe aucun gonflement des parlies molles, aucun abcès, et il est impossible de déceler la présence de fongosités. Tous les mouvements de totalité du membre supérieur s’exécutent par l’intermédiaire de

OSTÉOMYÉLITE DE LA TÊTE HUMÉRALE. 91

l’omoplate, et l’élévation du bras est totalement impossible.

Le diagnostic n’est pas sans présenter ici de sérieuses difficultés. On ne peut, en effet, songer à une tuberculose articulaire. Nous n’avons pas constaté la moindre trace de suppuration. Il n’y a pas de fongosités, et on ne retrouve rien, soit dans les antécédents personnels, soit dans les antécédents héréditaires, qui puisse faire soupçonner l’influence de la diathèse tuberculeuse. Les viscères sont absolument indemnes; dès lors, il faut chercher ailleurs l’explication de cette lésion de l’épaule.

D’un autre côté, le malade n’a jamais eu l’ombre d’une manifestation rhumatismale; il n’a jamais subi de traumatisme bien net de l’articulation de l’épaule. L’on pourrait se demander si les symptômes présentés par une affection à marche aussi rapide ne sont pas sous la dépendance d’une altération de la bourse séreuse sousdeltoïdienne.

La périarthrite scapulo-humérale, si bien étudiée par Duplay(l), présente en effet des caractères qui l’ont fait longtemps confondre avec l’arthrite, et qui peuvent même, aujourd’hui encore, égarer le diagnostic. 11 y a cependant des symptômes qui permettent de l’en distinguer, et, pour vous faire toucher du doigt les différences importantes qui séparent ces deux lésions, je vais rapidement vous retracer l’observation d’une femme de vingt-huit ans, soignée par moi à la Pitié, en 1884, alors que je remplaçais le professeur Yerneuil.

Au mois de septembre 1882, cette femme fut frappée, à son réveil, de l’impossibilité dans laquelle elle se trouvait de lever le bras gauche pour se coiffer. Cette impo-

(1) Archives de médecine , 1872.

DE LÀ SCAPULALGIE.

tence fonctionnelle était survenue sans cause apparente, sans fièvre, sans traumatisme, en dehors de toute influence rhumatismale ou d’un écoulement blennorrhéique. Mais elle avait couché la fenêtre ouverte, et son épaule gauche avait été exposée au froid.

Quand elle entra à l’hôpital, le 3 août 1884, elle n’avait jamais présenté dans la région, ni douleur, ni gonflement, ni rougeur, et jouissait d’une santé excellente. L’impotence n’avait ni augmenté, ni diminué, malgré l’application répétée de vésicatoires et de teinture d’iode. L’atrophie de l’épaule était considérable, et se manifestait, non seulement sur le deltoïde, mais encore sur le Irapèze, les muscles sus et sous-épineux, et jusque sur le biceps. Les mouvements d’abduction et d’élévation étaient impossibles. Seuls de petits mouvements de rotation de la tête humérale sur la cavité glénoïde montraient clairement qu’il n’y avait pas d’ankylose. Du reste, pas le moindre craquement articulaire, possibilité d’imprimer des mouvements étendus à la tête humérale, après rupture des brides fibreuses péri- articulaires sous l’influence de la chloroformisation. Vous reconnaissez dans les symptômes présentés par celte malade le tableau classique de la périarthrite. Début violent, le plus souvent à la suite d’un traumatisme, absence complète de gonflement, de douleur et de rougeur ; impotence fonctionnelle immédiate, suivie d’une atrophie musculaire qui se montre rapidement; possibilité d’imprimer au membre des mouvements qui démontrent l’intégrité de la synoviale et des surfaces articulaires : tels sont les signes qui caractérisent l’affection à laquelle M. Duplay a donné le nom de périarthrite scapulo-humérale, et dont le siège primitif est dans la vaste bourse séreuse sous-jacente au deltoïde.

DIAGNOSTIC

Ce tableau n’est certes pas semblable à celui que je vous retraçais tout à l’heure, à propos du malade qui fait le sujet de notre troisième observation. Chez lui, tout démontre que nous avons affaire à une lésion siégeant dans l’intérieur de l’articulation; aussi avonsnous éliminé tout de suite l’idée de péri-arthrite. Nous ne saurions davantage admettre le diagnostic d’arthrite rhumatismale ou tuberculeuse; nous sommes donc obligés de nous en tenir au diagnostic d’arthrite chronique, survenue peut-être à la suite d’une ostéomyélite lentement progressive de la tête humérale.

Quoi qu’il en soit, vous avez dans ces trois faits que le hasard a réunis dans nos salles, une occasion favorable pour étudier une affection que nous ne rencontrons d’habitude que rarement dans la clinique. Déjà j’ai appelé votre attention sur un point particulier de la symptomatologie, savoir, la douleur à la pression au niveau de la coulisse bicipitale, et je vous en ai donné la raison anatomique facile à comprendre, tirée de l’existence normale en ce point d’un prolongement de la synoviale articulaire. Cette même raison anatomique nous rend compte du trajet que suivent le plus habituellement les abcès. Se faisant une voie à travers le prolongement bicipital de la synoviale, ils viennent faire saillie dans la gaine du muscle, à la région antérieure et interne du bras. Tel était le cas chez le premier de nos malades, le jeune homme de dix-sept ans, dont je vous ai parlé au début de cette leçon. C’est encore ainsi que s’étaient passées les choses chez un quatrième malade que nous avons pu observer cette année dans notre service, et qui, à son entrée, présentait une fistule au-dessus de la partie moyenne du bras, conduisant bien manifestement dans la coulisse bicipitale. Chez ce

DE LÀ SCàPULALGIE.

même malade, nous avons pu voir se former sous nos yeux, pendant son séjour à l’hôpital, un volumineux abcès à la partie postérieure de l’épaule, dans les fosses sus et sous-épineuses. Peut-être avait-il pris son point de départ dans ce prolongement de la synoviale qui existe accidentellement, mais non toujours au-dessous du tendon du sous-épineux. Je vous rappelle aussi, bien que je ne puisse vous en présenter d’exemple en ce moment, les abcès qui se forment sur la paroi postérieure de l’aisselle et qui arrivent même à soulever l’omoplate. Ils peuvent trouver leur source dans le prolongement de la synoviale articulaire qui existe, à l’état normal, au-dessous du tendon du sous-scapulaire. L’un de nos malades enfin présente un abcès dans la profondeur même du creux axillaire.

On s’accorde généralement à reconnaître que la scapulalgie possède un pronostic particulièrement grave. Nous devons, du reste, faire sous ce rapport de grandes différences entre nos trois malades. Chez le dernier d’entre eux, cet homme de trente-sept ans dont nous considérons les lésions comme tout à fait étrangères à la tuberculose, le pronostic est défavorable sans doute au point de vue des fonctions du membre, mais en ce qui concerne la santé générale, il est loin d’avoir la même gravité. La nature tuberculeuse des lésions chez nos deux autres malades comporte évidemment un pronostic bien autrement sérieux. Encore faut-il faire à cet égard une distinction essentielle entre les deux cas. Dans l’un, celui du jeune homme de vingt-quatre ans dont les lésions remontent à une dizaine d’années, a marche de l’affection a toujours été essentiellement chronique. Malgré les quelques signes que nous avons relevés du côté du poumon, la santé générale s’est maintenue satisfaisante.

TRAITEMENT

Il est à espérer que, convenablement traité, ce jeune homme pourra lutter avantageusement, peut-être même triompher d’une manière définitive des atteintes de la diathèse tuberculeuse. Toutefois les antécédents héréditaires fâcheux que nous avons relevés dans son histoire sont de nature à rendre très réservé le pronostic. Enfin, chez le premier des malades dont nous avons parlé, ce jeune homme de dix-sept ans, couché au n° 3 de la salle Saint-Landry, tout est réuni pour donner au pronostic le plus haut caractère de gravité. Chez lui, en effet, comme chez le malade précédent, il existe des lésions tuberculeuses du côté du poumon; mais, en outre, la marche des altérations de l’épaule a été singulièrement rapide. Six mois seulement nous séparent du début de l’affection; et déjà l’articulation est envahie par des fongosités abondantes, donnant naissance à un gonflemeut considérable; déjà une suppuration profuse nous oblige à recourir chez ce jeune homme à la résection de l’épaule. Il est bien à craindre que, malgré tous nos efforts, nous ne puissions parvenir à enrayer chez lui les progrès de la tuberculose, et qu’il ne succombe épuisé par une suppuration abondante, ou sous l’influence de la généralisation.

Le traitement diffère, bien entendu, suivant la période de la maladie à laquelle on a affaire. Aussi me voyezvous, sur les trois malades dont je viens de vous parler, mettre en œuvre des moyens thérapeutiques différents. Au début de la maladie, l’indication essentielle à remplir, c’est l’immobilisation dans une bonne position, c’est-àdire le bras rapproché du tronc, l’avant-bras dans la flexion à angle droit et dans la demi-pronation. Cette immobilisation est assez difficile à obtenir pour l’articulation de l’épaule. On ne peut prendre un point d’appui

DE LÀ SCAPULALGIE.

sur le scapulum, os essentiellement mobile ; aussi, pour obtenir un résultat utile, est-il indispensable que l’appareil embrasse la partie supérieure du thorax en avant, en arrière l’épaule en totalité, en remontant jusque sur la base du cou. Il faut, en outre, que le coude lui-même soit compris dans l’appareil, de façon h ce que l’humérus ne puisse subir aucun déplacement. On réalise ces différentes conditions à l’aide d’une gouttière plâtrée embrassant toute l’épaule, et se terminant à sa partie supérieure par deux bandes qui, passant, l’une en avant, l’autre en arrière du thorax, vont se rejoindre dans l’aisselle du côté opposé.

Ce traitement, joint à l’emploi des révulsifs et de la compression ouatée, suffit, quand le mal est encore à son début; mais, quand il y a formation d’abcès, il faut de toute nécessité évacuer le pus et pratiquer des lavages antiseptiques. C’est ce que vous m’avez vu faire chez le jeune homme qui fait l’objet de notre seconde observation, et qui portait une collection purulente dans le creux axillaire. Dans ce cas, une intervention plus active n’était pas nécessaire. Il n’existait pour ainsi dire pas de douleurs; les mouvements se faisaient sans grande gêne, soit dans l’articulation scapulohumérale, soit par l’intermédiaire de l’omoplate. La lésion était pour ainsi dire guérie, sauf en un point limité; de plus, quelques lésions pulmonaires me faisaient écarter l’idée d’une opération telle que la résection de l’épaule, qui, dans le cas particulier, n’était pas nécessaire. L’incision fut facilement pratiquée dans l’aisselle au point le plus fluctuant ; il s’en écoula un pus caséeux, vérifiant notre diagnostic, et le stylet introduit dans la poche permit de reconnaître, sur la tête de l’humérus, un petit point osseux dénudé. Les lavages

TRAITEMENT

phéniqués à la solution forte, l’immobilité jointe au traitement général, améliorèrent rapidement ce malade, qui quitta 1 hôpital, moins d’un mois après l’opération, ne conservant qu’un petit trajet fistuleux.

Les choses ne se passent pas toujours d’une façon aussi simple; et le chirurgien, dans bien des cas, est obligé de s’attaquer à l’articulation elle-même, en réséquant les parties osseuses malades. C’est ainsi que j’ai dû intervenir chez cet homme atteint d’ostéo-arthrite durant depuis de longues années, et ayant résisté à tous les traitements. Les douleurs étaient tellement intolérables qu’elles empêchaient ce malheureux de remplir ses fonctions de facteur. L’âge du sujet (trente-sept ans), ses antécédents personnels faisant écarter toute idée de tuberculose, lui permettaient de subir une opération dans les meilleures conditions, et la seule thérapeutique qui pût être désormais efficace consistait dans la suppression du foyer inflammatoire par la résection de la tête humérale. Les fonctions du membre ne pouvaient qu’y gagner; car je vous ai dit combien les mouvements étaient limités, impossibles même dans certaines directions. L’opération se proposait donc un double but, à la fois curatif et orthopédique.

Je l'ai pratiquée devant vous, le 28 février dernier. Elle s’est faite de la façon la plus simple, et est venue confirmer de tous points notre diagnostic. Nous n’avons pas trouvé dans l’articulation une seule goutte de pus, ni découvert la moindre trace de fongosités; mais, en revanche, du côté de la tête humérale existaient tous les caractères de l’ostéite raréfiante avec agrandissement des aréoles du tissu spongieux, et, près de la surface articulaire, quelques points congestionnés et violacés. Le cartilage de revêtement avait complètement

Kirmisson. — Leçons. 7

DE LÀ SCAPULÀLGIE.

disparu; la tête osseuse était irrégulière, érodée par places, présentant dans d’autres points des saillies osseuses anormales. La cavité glénoïde était absolument intacte.

La plaie fut suturée et drainée, et, le 19 avril, c’est-à-dire un mois et dix -neuf jours après l’opération, le malade sortait complètement guéri, sans avoir eu un moment de fièvre, ni une trace de suppuration. Depuis lors, cet homme est venu plusieurs fois se soumettre à notre examen. La dernière fois que nous l’avons vu, la cicatrisation était demeurée parfaite. Les douleurs n’avaient pas reparu, et les mouvements étaient déjà possibles dans une grande étendue. Cet homme, qui avait repris ses fonctions de facteur, pouvait facilement mettre sa main sur l’épaule droite, la porter derrière le dos ; mais il arrivait difficilement encore à la placer sur la tête. Les mouvements de flexion de l’avant-bras sur le bras possédaient une grande énergie.

C’est une opération semblable que vous allez me voir pratiquer chez le plus jeune de nos trois malades, ce jeune homme de dix-sept ans, couché au n° 3 delà salle Saint-Landry. Mais ici les conditions ne sont malheureusement plus les mêmes. La tête de l’humérus est baignée de pus; la suppuration augmentant de proche en proche, a envahi la gaine du biceps, les tissus situés dans la région pectoro-deltoïdienne, et gagné même la région postérieure du bras. Le malade s’affaiblit de jour en jour; il a de la fièvre; il a perdu l’appétit, et il est à craindre que les lésions tuberculeuses du poumon ne viennent à se développer rapidement. Il faut donc, le plus tôt possible, ouvrir largement cette articulation, pour en retrancher les parties malades, et, à cet effet, réséquer la tête humérale, vérifier l’état de la cavité

TRAITEMENT

glénoïde, et détruire autant que possible les fongosités qui tapissent la capsule.

Nous n’avons pas à attendre ici un résultat aussi rapide et aussi satisfaisant que celui dont je vous parlais tout à l’heure. Les décollements multiples, les fongosités qui revêtent toutes les surfaces suppurantes, ne nous permettent pas d’espérer une réunion par première intention. Il faut, de toute nécessité, nous attendre à une suppuration prolongée, qui ne cédera qu’aux pansements antiseptiques longtemps continués, et pratiqués avec soin.

N. B. — Ala suite de cette leçon, la résection de l’épaule a été pratiquée chez le malade précédent, le 27 juin 1 889. Cette opération faite au moyen d’une incision verticale de 8 à 10 centimètres de longueur, aussi voisine que possible du sillon pectoro-deltoïdien, n’a présenté aucune particularité qui mérite d’être signalée. L’articulation a été trouvée remplie d’un pus caséeux, et la capsule doublée de fongosités abondantes. La plaie opératoire a été laissée largement ouverte; un drainage a même été pratiqué, en se servant, pour l’établir, d’un orifice fistuleux existant à la partie postérieure du bras. Après des lavages abondants avec la solution phéniquée forte, la plaie opératoire fut tamponnée avec la gaze iodoformée. Les surfaces de section des parties molles ne tardèrent pas à prendre l’aspect grisâtre et fongueux, propre aux ulcérations tuberculeuses ; néanmoins l’état général du malade s’améliora; l’appétit revint. La suppuration était médiocre; la température ne dépassait jamais 37°, 2, et nous pouvions espérer un résultat favorable de notre opération, lorsque, le 17 août, éclatèrent des symptômes de la plus haute gravité. On constata, ce

DE LA SGAPULALGIE.

jour, en pansant le malade, qu’il était bizarre dans ses réponses, et présentait un peu de subdélirium. Ses voisins interrogés dirent que, depuis quelques jours, ils lui trouvaient par moments la parole embarrassée. On remarque en même temps un érythème étendu aux joues et à la région cervicale. Pensant que l’iodoforme pouvait peut-être jouer un rôle dans ces accidents, on le remplaça par un pansement au salol.

L’érythème ne tarda pas à disparaître; mais l’état général du malade ne fut pas modifié; le sommeil était agité; la température, qui jusque-là était restée constamment apyrétique, s’éleva jusqu’au voisinage de 39°. Le pouls devint précipité (128 pulsations), le délire était continuel; les pupilles étaient dilatées, la contracture envahit d’abord les membres supérieurs, puis la moitié droite de la face. Enfin, le malade succomba dans la soirée du 27 août, juste deux mois après la résection de l’épaule.

L’autopsie fut refusée par la famille ; mais l’ensemble des symptômes précédents ne laisse pas de doute sur l’existence d’une méningite tuberculeuse. Ce triste dénoûment vint confirmer les craintes que nous avions formulées au sujet du pronostic chez ce jeune homme, dont la tuberculose articulaire avait marché avec une si terrible rapidité. Ainsi se trouve vérifiée une fois dé plus la corrélation évidente que nous avons cherché à établir entre la tuberculisation des grandes séreuses et des membranes synoviales. Nous le répétons, nous ne pensons pas qu’une semblable éventualité doive modifier les indications des résections articulaires ; mais il faut toujours la faire entrer en ligne de cpmpte dans le pronostic.; car elle est de nature à causer au chirurgien les plus déplorables surprises.