DE L’OSTÉITE DE DÉVELOPPEMENT

Ostéomyélite à forme aiguë et à forme chronique. — Ostéomyélite prolongée. — Ostéomyélite chronique d’emblée. — Des portes d’entrée de la maladie. — Traitement : trépanation de l’os, résections sous-périostées, évidement du canal médullaire.

Cinq malades actuellement en Iraitement dans nos salles, et qui présentent sous diverses formes les lésions de l’ostéomyélite, nous offrent une occasion favorable pour étudier cette affection que nous rencontrons à chaque instant en clinique. Et tout d’abord le malade que voici, et que je vais opérer tout à l’heure devant vous, est un jeune homme de dix-sept ans, atteint d’une affection suppurative du radius droit. Depuis quatre ans, ce garçon était employé dans un cirque où il faisait de l’équilibre sur les mains; mais jamais il n’avait éprouvé de douleurs dans les poignets, lorsqu’au mois de juin dernier il eut,

Kwmisson. — Leçons. I

OSTÉITE DE DÉVELOPPEMENT.

à la racine de l’index droit, une ampoule qu’il perça aussitôt sans prendre soin de la recouvrir d’un pansement. Le lendemain, il fut occupé à peindre une voiture, et un peu de peinture pénétra au-dessous de l’épiderme soulevé. Le doigt devint rouge, tuméfié, douloureux ; et, deux jours après, un médecin ouvrit un panaris dont il s’échappa une assez grande quantité de pus.

Deux jours plus tard, la main elle-même devint lourde, le poignet fut le siège d’un gonflement énorme. En même temps le malade présenta une fièvre intense et un délire qui se prolongea pendant quinze jours. Une incision fut pratiquée sur le dos de la main, une autre à la face postérieure et externe de l’avant-bras, et un drain mit en communication les deux orifices. Plus tard, une troisième incision fut pratiquée sur le bord externe du radius.

Aujourd’hui l’on constate un gonflement considérable de l’extrémité inférieure de l’avant-bras droit, tenant à une augmentation de volume du radius lui-même; rien d’anormal du côté du cubitus. Sur la face postérieure du radius, il existe deux trajets fistuleux, l’un à l’union du tiers supérieur de l’os avec le tiers moyen ; l’autre directement au-dessus de l’épiphyse inférieure. Un troisième trajet fistuleux siège un peu au-dessus de l’apophyse styloïde, au côté externe de l’avant-bras. Le stylet introduit par ces orifices anormaux pénètre profondément et arrive sur des portions osseuses dénudées et mobiles. Vous aurez, du reste, une bonne idée des lésions existant au niveau de l’extrémité inférieure du radius chez notre malade, si vous jetez les yeux sur cette pièce empruntée au musée Dupuytren, et sur laquelle les diverses altérations morbides semblent calquées sur notre cas actuel (voy. fig. 1).

OSTÉITE DU RADIUS.

La pression éveille des douleurs au niveau de l’extrémité osseuse malade. Les mouvements de pronation et de supination sont abolis; il en est de même pour les mouvements de flexion et d’extension du poignet.

L’avant-bras est le siège d’une atrophie musculaire extrêmement marquée. L’état général est resté bon; il n’existe aucune complication viscérale, aucune trace de scrofule ou de tuberculose.

En présence des symptômes précédents, le diagnostic ne saurait offrir aucune difficulté. Il s’agit bien manifestement ici d’une de ces ostéites à marche aiguë, dites ostéomyélite ou ostéite de développement. Nous retrouvons en effet dans l’observation précédente tous les symptômes caractéristiques de cette affection : les fistules ostéopathiques permettant de constater l’existence de séquestres, et l’âge du malade (dix-sept ans), et le développement brusque avec fièvre et délire, aboutissant rapidement à la suppuration.

La maladie a reçu bien des noms différents, depuis le moment où elle a été décrite pour la première fois par Chassaignac, en 1853. Schutzenberger (de Strasbourg) l’appelait 'périostite phlegmoneuse ; Giraldès, périostite phlegmoneuse diffuse , Klose (de Breslau) l’a nommée décollement spontané des

Fig. 1 . — Ostéomyélite de l’extrémité inférieure du radius (musée Dupuytren).

OSTÉITE DE DÉVELOPPEMENT.

épiphyses ; Gosselin, ostéite épiphysaire des adolescents ; Ollier, ostéo-périostite juxta- épiphysaire. Enfin Lannelongue a fait prévaloir la dénomination d’ ostéomyélite. A toutes ces dénominations nous préférons celle d’ ostéite de développement. Elle indique que la maladie se développe, non seulement dans l’adolescence, mais encore pendant la seconde, et même pendant la première enfance, et que son apparition est intimement liée aux phénomènes qui se passent dans les os durant toute la période du développement.

Au reste, ce qu’il importe avant tout de savoir, c’est que les expressions précédentes désignent toutes une seule et même affection. Il n’y a pas deux maladies isolées ayant chacune une existence distincte, comme Chassaignac s’est efforcé de l’établir : l’une, à laquelle conviendrait le nom d’abcès sous-périostique aigu, tout entière confinée dans l’épaisseur du périoste et des couches les plus superficielles de l’os; l’autre, l’ostéomyélite spontanée, dont le siège primitif serait, au contraire, dans la profondeur du canal médullaire. Non, ce sont là seulement des expressions symptomatiques d’une seule et même maladie, qui, suivant qu’elle débute dans les parties profondes, ou dans les régions superficielles de l’os, peut présenter les formes cliniques les plus diverses.

Circonstances étiologiques. — Plus fréquente dans le sexe masculin, l’ostéite de développement se montre surtout sur les os longs des membres. Les extrémités inférieures sont le plus souvent frappées; et même, pour chaque os, l’affection a son lieu d’élection. Au fémur, c’est l’extrémité inférieure de l’os qui est le plus souvent atteinte; pour le tibia, c’est l’extrémité supérieure. Au membre supérieur, au contraire, l’extrémité supérieure

ÉTIOLOGIE.

de l’humérus est le plus souvent envahie, tandis que l’ostéomyélite frappe surtout l’extrémité inférieure du radius. C’est qu’en effet, dans tout os long, chacune des deux extrémités épiphysaires est plus ou moins atteinte, suivant qu’elle est plus ou moins fertile, suivant qu’elle concourt plus ou moins au développement de l’os en longueur. De nos cinq malades actuels il en est deux qui présentent des ostéites de l’extrémité inférieure du radius; les trois autres sont atteints d’ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur.

Sur 83 malades observés en cinq ans, Vogt en a vu 43 dont la lésion siégeait, soit à l’extrémité inférieure du fémur, soit à l’extrémité supérieure du tibia.

Plus rarement les os plats, os iliaques, os du crâne et de la face, sont atteints. Dans un mémoire sur l’ostéomyélite des os plats, Bergmann cite 11 cas se rapportant à l’os iliaque, 9 à l’omoplate, 2 au sternum, et 3 au crâne. Quelquefois le mal siège sur des os courts, tels que le calcanéum, les vertèbres. Enfin plusieurs os peuvent être atteints en même temps.

On a invoqué comme causes le rhumatisme (Schutzenberger, Giraldès, Chassaignac, Verneuil); le froid humide; le surmenage (Gosselin), les maladies générales, telles que la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives. C’est à cette variété que convient le nom à' ostéomyélites secondaires proposé par Albert (de Vienne). Nous en pouvons donner comme exemple le fait d’un jeune homme que nous avons opéré l’année dernière à l’hôpital Broussais, et qui, à la suite d’une fièvre typhoïde, avait présenté des lésions d’ostéomyélite à chacun des fémurs et des tibias.

Une autre cause occasionnelle importante, c’est le traumatisme. Nous en avons un cas chez le malade couché au n° 19 de la salle Saint-Landry. Le 24 janvier

OSTÉITE DE DÉVELOPPEMENT.

1 888, ce jeune homme a fait une chute de la hauteur d’un mètre sur la cuisse gauche; immédiatement la fièvre s’est déclarée, aboutissant à la formation d’un abcès qui a été ouvert au bout de quatre mois, et qui, depuis lors, est resté fistuleux. Entré à l’Hôtel-Dieu, ce jeune homme a subi, le 15 novembre dernier, l’ablation d’un séquestre invaginé.

En voici encore un autre exemple; c’est celui d’un homme de trente ans qui entre dans notre service, pour une ostéomyélite de l’extrémité inférieure du fémur dont le début remonte à l’âge de dix ans. A ce moment il fut projeté à terre par un coup de mine, et une pierre lancée par la mine vint le frapper à la partie supérieure et externe du creux poplité du côté droit. Il commença dès lors à souffrir au niveau du genou, et, au bout de quatre mois, des phénomènes suppuratifs se montrèrent à l’extrémité inférieure du fémur.

Frappé de l’allure infectieuse de l’ostéite de développement, on s’est efforcé, sous l’impulsion des recherches microbiologiques modernes, de déterminer un microbe spécifique, agent producteur de la maladie. A cette préoccupation répondent les recherches de Pasteur, de Becker, de Piosenbach, de Krause, de Rollet (de Lyon), etc. On a cru, à un moment donné, avoir trouvé cet agent spécifique dans le staphylococcus des variétés aureus et al bus. Mais force a été de reconnaître que ce même micro-organisme se rencontre dans bon nombre de suppurations. Toutefois, le rôle joué par le staphylocoque dans les phénomènes suppuratifs de l’ostéomyélite étant désormais hors de doute, on a cherché à déterminer quel était son mode de pénétration dans l’organisme, en d'autres termes, par quelle voie se faisait l’infection.