DES ÉCHINOGOQUES DU FOIE

Les échinocoques du foie s'observent encore assez souvent dans l'enfance, et vous en avez la preuve sur les deux jeunes filles couchées aux n°* 1 7 et 24 de la salle Sainte-Marguerite. L'une vient de mourir, et l'autre part pour la campagne, incomplètement guérie, en nous promettant de revenir. La première avait un kyste gros comme une tête d'adulte, situé dans le gros lobe du foie, et la seconde portait dans le lobe moyen un kyste du volume d'une orange. L'évolution de ces kystes,leur diagnostic et le traitement à leur opposer méritent qu'on s'y arrête pour en faire une étude attentive. C'est ce que je vais faire pour vous mettre à même de reconnaître aisément cette espèce de tumeurs hépatiques.

La plus âgée des jeunes filles dont je vais vous entretenir avait treize ans, et elle était tombée dans un état de dépérissement considérable. Sa tumeur était énorme. Après avoir établi des adhérences entre sa surface et la paroi abdominale, des ponctions suivies d'injections iodées furent faites , et par l'ouverture dilatée au moyen de l'éponge , la membrane interne du kyste fut amenée au dehors. La tumeur avait disparu et l'enfant reprenait des forces. Elle allait sortir de l'hôpital au bout de deux mois, lorsqu'une péritonite aiguë avec vomissements noirs remplis de sarcine la fit périr en quarante-huit heures. Nous trouvâmes la poche du kyste rétrécie, communiquant par de nombreuses ouvertures avec les canaux hépatiques et le canal cholédoque dilatés, renfermant des masses d'acéphalocystes altérés et roulés comme les feuilles d'un cigare. Ce paquet d'acéphalocystes roulés avait le volume du doigt d'un adulte.

L'autre petite fille, âgée de onze ans, à l'hôpital depuis plusieurs mois, a été opérée devant vous il y a quelques jours. J'ai établi des adhérences entre la paroi abdominale antérieure et le kyste à échinocoques, puis j'ai fait une ponction suivie d'une injection iodée, et après quelques phénomènes aigus de courte durée, l'enfant est revenue dans son état ordinaire.

Vpici ces deux observations :

Obs. I. — Echinocoques du grand lobe du foie formant une tumeur considérable. — Inflammation du kyste. — Communication avec rintestin par les canaux biliaires et le canal cholédoque dilatés. — Marasme. — Mort.

Élise B..., âgée de treize ans, et entrée au n" 17 de la salle Sainte- Marguerite, est une fille rousse, très-grande, réduite à un état de maigreur excessive et ne pouvant plus marcher.

Née de parents débiles, elle a eu des gourmes et des glandes dans sa première enfance ; à trois ans elle a eu la coqueluche, qui a duré une année; à cinq ans, la fièvre typhoule ; à six ans, la rougeole, et depuis elle a toujours été très-soutfrante.

Elle a été réglée une fois à douze ans et demi, mais depuis six mois il n'y a pas eu d'apparition du flux menstruel. ^

ELe dit (chose surprenante) n'être malade que d» puis un mois. Au commencement du mois de décembre 1857, elle a éprouvé des douleurs dans le dos et dans les côtes, puis des vomissements assez fréquemment renouvelés, de la fièvre avec courbature, un ictère qui a duré quarante-huit heures, et depuis quelques jours seulement son ventre aurait acquis le volume qu'il présente aujourd'hui. Ce sont là des renseignements incomplets dont il n'y a pas à tenir compte.

Ses forces ont progressivement diminué avec l'embonpoint, et depuis huit jours elle garde le lit.

Aujourd'hui le ventre est très-volumineux , et à la région du foie existe une tumeur énorme s'étendant en arrière de la colonne vertébrale jusqu'en avant dans l'hypochondre gauche au-dessus du rein, de haut en bas depuis la cinquième côte jusqu'à la crête de l'os des îles. Son plus grand diamètre vertical peut être évalué à 30 centimètres. Elle est tendue, fluctuante, élastique, et donne lieu à un léger frémissement sous la main, non appréciable à l'oreille.

Elle ne tousse pas et n'a pas de palpitations ; la respiration est naturelle ; langue jaunâtre , un peu sèche ; soif fréquente ; peu d'appétit, pas de vomissements ni de diarrhée; peau modérément chaude, avec teinte subictérique ; tous les deux jours , vers le soir , il se produit des frissons peu marqués, quelquefois suivis de sueurs. Les membres inférieurs et la vulve sont le siège d'un œdème considérable et non douloureux; pouls à 104.

Le 4 janvier, môme état ; pouls à 104.

Le 5, une ponction avec le trocart explorateur donne issue à un liquide d'abord limpide et clair , puis opalin , puis purulent. Cette opération n'a été suivie d'aucun accident de péritonite.

Le 7, peu de douleur dans le ventre ; un peu de diarrhée depuis hier.

Le 11, l'enfant se plaint du côté droit; elle respire difficilement, et nous dit que lorsqu'elle mange un peu son ventre se gonfle et la gêne. Il est évident que le volume de la tumeur a augmenté. — Première application de pâte de Vienne.

Le i4, on enlève l'eschare produite par la poudre de Vienne, et l'on apphque une rondelle de pâte de Canquoin.

Le 22, deuxième ponction avec un trocart de moyen volume. Il s'écoule quatre litres et demi d'un liquide d'abord séreux, limpide, puis opalin, purulent, enfin du pus verdàtre bien lié. Cette opération n'a donné lieu à aucune douleur ni à aucun accident consécutif.

Le 23, le matin, la tumeur, notablement diminuée, a encore 25 centimètres de hauteur. Le volume du ventre et des membres est beaucoup moindre, mais l'œdème de la vulve n'a pas diminué ; langue rouge, pas de vomissements ni de diarrhée ; le pouls à 120.

Le 24, une troisième ponction donne issue à deux litres de liquide mêlé d'acéphalocystes ; la première partie du hquide écoulé était hmpide, jaunâtre, citrine, formée de sérum bilieux, et la deuxième partie opaline, puis opaque, entièrement formée de pus.

L'enfant n'a pas souffert de ces opérations, et son état général est le même : peu d'appétit, peu de diarrhée ; pouls petit, faible, à 120.

Un morceau d'épongé préparée est mis dans l'ouverture du kyste pour en pratiquer la dilatation.

Le 25, l'éponge étant retirée, un flot de pus s'écoule, et il en sort environ 1 litre mêlé d'acépha'ocystes entiers , jaunâtres, à demi flétris. — 125 gammes de teinture d'iode iodurée étendue d'eau sont iojectés dans la tumeur.

L'enfant n'a presque pas souffert, et n'a présenté aucun symptôme d'ivresse iodique. Le ventre a notablement diminué.

Le 26, on retire encore environ 3 litres de pus tantôt blanchâtre, tantôt coloré par de la bile, f t par l'ouverture dilatée de la paroi abdominale sort la paroi du kyste renfermant tous les acéphalocysles. Cette paroi albumineuse, gélatiniforme, est demi-transparente, jaunâtre, élastique, et facile à rompre ; examinée au microscope, on y trouve une matière amorphe, sans fibres ni cellules, parsemée de gouttelettes de graisse.

Le 27, l'enfant est beaucoup mieux, la respiration plus facile, ainsi que les mouvements ; elle peut se mettre assise sur son lit, ce qu'elle n'avait pu faire depuis plusieurs semaines. L'œJème de la vulve diminue ; le ventre a beaucoup diminué de volume.

La tumeur n'a plus que 16 centimètres de hauteur, et au lieu d'être mate, elle résonne, à cause de l'air qui s'est introduit par l'ouverture. On enlève l'éponge qui fermait l'ouverture , et il s'écoule un demi-litre de pus infect et jaunâtre. L'enfant est maigre, pâle ; peu d'appétit, pas de diarrhée; pouls à 420.

Le 28, quelques douleurs dans le ventre. L'enfant mange avec peu d'appétit et a eu un peu de diarrhée pendant la nuit. L'éponge étant retirée, il sort un flot de liquide demi-transparent et jaunâtre, bilieux, et par l'ouverture du kyste on retire un long fragment de membrane gélatineuse, demi-transparente, amorphe, semblable à celle dont il a été précédemment question.

Le 2 février, on cesse d'entretenir béante l'ouverture cutanée de la tumeur, qui est remplie de liquide jaunâtre, limpide , transparent, bilieux, et de gaz hydrogène sulfuré. Le liquide s'écoule par l'ouverture dans les pièces de pansement. La cavité de la tumeur est encore considérable, et a, d'avant en arrière, 42 centimètres d'épaisseur, mesurée sur un stylet d'argent , lequel noircit en quelques secondes par le contact de l'hydrogène sulfuré. L'état général est assez bon; cependant il y a peu d'appétit, pas de diarrhée ; pouls à1 1 0. (Température, 38°.) — Bain.

Le 3, la plaie est fermée; ouverte avec un stylet, elle donne passage à un peu de liquide transparent, ayant peu d'odeur. Le bain est bien supporté; enfant pâle, un peu de diarrhée ; pouls à 120.

Le 4, la plaie s'est refermée, et ouverte par le stylet, qui ne pénètre qu'à 2 centimètres de profondeur, il s'en écoule un peu de liquide : diarrhée. — Bismuth, 5 gr.

Le 5, la plaie est refermée, et l'introduction forcée du stylet ne donne issue à aucun liquide. Le foie a maintenant 4 0 centimètres de hauteur, et à l'endroit de la tumeur la résonnance observée en juin dernier a disparu. L'enfant est 'toujours pâle; un peu de diarrhée ; pouls à 4 24. — Bismuth, 5 gr., 2 paquets.

Le 6, on ne touche pas à la plaie, qui est fermée. — Bismuth.

Le 8, l'enfant a eu hier plusieurs douleurs de ventre comparables à des coliques et accompagnées de gargouillement; plusieurs garderobes liquides et abondantes.

Le 11, l'enfant va bien, sauf un peu de diarrhée.

Le 17, pas de selles depuis hier matin.

Le 18, deux selles peu abondantes, demi-liquides. L'enfant a eu mal au cœur toute la nuit ; elle se plaint du ventre, qui est légèrement douloureux à la pression. Le foie n'a guère plus que 7 centimètres de hauteur; pouls à 88.

Le 22 , plus de diarrhée. Elle prenait 5 grammes de bismuth , on revient à 1 gramme.

Le 26, hier l'enfant avait une légère teinte jaune de la conjonctive et de la peau, sans être plus malade, et elle se disposait à quitter l'hôpital, lorsque dans la journée elle a été prise de vomissements noirs, sans diarrhée. La teinte jaune a augmenté , et ce matin elle est trèsforte sur tout le corps. L'enfant éprouve une grande chaleur intérieure , qui l'oblige à mettre ses jambes hors du lit. Elle souffre beaucoup dans la tête , dans les genoux, qui ne sont pas gonflés. Le ventre est très-douloureux , et le foie paraît avoir de nouveau augmenté de volume ; il a environ 1 5 centimètres au niveau de la tumeur. Pouls petit, presque insensible. — Julep gommeux.

Mort le 27 février.

Autopsie le 28.

Le cadavre présente une cou leur ictérique très-prononcée, marbrée de bleu à certaines places.

A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule une petite quantité de pus jaunâtre. Les intestins sont agglutinés, distendus par des gaz, et recouverts d'une matière pultacée, concrète, grise, un peu jaune.

Dans le petit bassin on trouve un peu de liquide purulent, analogue à celui qui s'est écoulé à l'ouverture du ventre.

Le foie déborde les côtes de 4 ou 5 travers de doigt. A l'endroit de la paroi abdominale qui correspond à la ponction existent des brides celluleuses blanchâtres assez nombreuses , peu résistantes , contenant des vaisseaux multipliés , dans lesquels on peut faire refluer le sang par la pression. Ces brides s'étendent de la séreuse pariétale à la séreuse qui tapisse le foie , formant une adhérence lâche. En dedans de ces brides et sur le bord inférieur du foie, proémine la vésicule biliaire, distendue par de la bile. En dehors de la vésicule se trouve une masse inégale, d'une couleur bleuâtre , tenant à la face inférieure du lobe droit du foie, et qui paraît formée par les parois du kyste hydatique.

En pressant sur cette tumeur, on voit sourdre par une fente imper-

ceptible un peu de liquide jaune, qui tombe dans la cavité péritonéale. On enlève le foie, les canaux excréteurs et la presque totalité du duodénum.

Une coupe pratiquée sur le kyste indiqué plus haut nous montre une cavité pouvant admettre facilement le poing d'un adulte, et renfermant un peu de liquide jaunâtre et des débris de vers hydatiques jaunâtres. Ses parois ont environ un demi-centimètre d'épaisseur, et sont formées de deux membranes distinctes. L'une, externe, est blanchâtre, assez dure, comme lardacée, beaucoup plus épaisse que l'interne, qui tapisse les cavités du kyste. Cette dernière est inégale , d'un aspect noirâtre, recouverte en quelques endroits'de pus concret. En certains points elle paraît avoir subi une perte de substance , comme si elle s'était ulcérée. Sur celte même face on voit des portions de conduits biliaires énormément dilatés, se prolongeant jusque dans le grand lobe du foie, avec le même volume, et leurs orifices aboutissant à l'intérieur du kyste hydatique. On peut en faire sortir avec des pinces des débris gélatiniformes de poches hydatiques.

L'un de ces orifices, dans lequel on enfonce un stylet cannelé, conduit dans le canal cholédoque, et par son intermédiaire dans la deuxième portion du duodénum.

Ce canal incisé apparaît d'un calibre considérable, 2 centimètres de diamètre ; il est presque entièrement rempli par des membranes hydatiques, roulées sur elles-mêmes comme les feuilles d'un cigare, et recouvert d'une substance noirâtre , due au dépôt des matières colorantes de la bile. La muqueuse du duodénum est recouverte d'un mucus noirâtre assez adhérent , tout à fait semblable à la matière des vomissements (dans lesquels, par parenthèse, le microscope a fait reconnaître l'existence de la sarciné). Celte matière rougit le papier de tournesol. On constate, en outre , l'existence d'un emphysème sous-muqueux très-marqué, lésion que nous retrouvons à un degré prononcé sur la muqueuse stomacale. Il existe à la surface un piqueté noirâtre formé par l'orifice des follicules isolés, remplis de la matière noire des vomissements. Celte muqueuse n'offre pas d'altération.

Les poumons sont sains, crépitent sous le doigt, et sont seulement un peu congestionnés dans les lobes inférieurs.

Les reins, la rate, le cœur, ne présentent rien d'anormal.

Comme on le voit dans cette observation , le kyste renfermant les échinocoques a été ouvert par la potasse et la pâte de

Canquoîn; les échinocoques, leur vésicule et leur enveloppe générale, ont été enlevés, puis l'ouverture extérieure faite à la peau s'est fermée, le kyste est revenu sur lui-même, et une fissure vers le péritoine a donné lieu à une péritonite mortelle. Ge kyste communiquait par de nombreuses ouvertures intérieures avec les conduits biliaires, avec le canal cholédoque, énormément dilaté jusqu'à son ouverture dans le duodénum , qui était très-élargie. L'enfant n'aurait pas été épuisée par le travail organique opéré dans le foie, ni par l'inflammation et la suppuration du kyste, qu'elle aurait pu guérir seule. La nature médicatrice avait commencé son travail de réparation , et les échinocoques , poussés par de nombreux conduits dans Tintestin duodénum , auraient été successivement évacués par les selles.

Obs. II. — Echinocoques da foie. — Ponction donnant issue à une sérosité limpide tanant en suspension les échinocoques. — Injection iodée. — Leitfant sort avant sa guérison. — Résultat incomplet.

Glaligny (Ursule), âgée de onze ans, est entrée le 14- octobre 1857. , Cette enfant est peu doveloppie , mais se porte bien. Il y a cinq mois, une enfanl de son âge lui donne un coup de têie sur la région épigastrique ; en y portant la main , elle découvrit une tumeur pour laquelle elle vint consulter M. Marjo'in. Ce chirurgien pensa qu'il avait affaire à un kyste hydatique , mais qu'il fallait attendre.

Aujourd'hui on nous ramène l'enfant; la tumeur n'a pas varié : l'enfant se porte bien, et n'ép.fouve aucun trouble digestif.

Cette tumeur soulève légèrement la paroi abdominale au niveau de l'épigastre. La palpation permet de la circonscrire dans tous les sens , excepté en haut, où elle se continue avec le foie, comme on peut s'en assurer en glissant un ,peu les doigts sous les côtes; sa forme e.-t ovoïde; on sent une arête fibreuse, plus dure à sa suiface, et dirigée de gauche à droite. La tumeur est indolente , la fluctuation y est au moins douteuse , il n'y a pas de rénilence bien marquée;, c!est une tumeur très-ferme. Située un peu à gauche de la ligne médiane, légèrement mobile d'un côté à l'autre , elle paraît être attachée au lobe gauche du foie.

Le 26 octobre, application de pâte de Vienne au centre de la tumeur.

Le 28, on enlève l'eschare , et on applique une rondelle de pâte de Canquoin.

Le 9 novennbre, la dernière eschare est tombée. — On applique une nouvelle rondelle de pâte au chlorure de zinc.

Le 13, nouvelle rondelle de chlorure de zinc.

Le 29, idem.

Le 18 décembre, idem.

Le 4 janvier, la tumeur a diminué de volume d'un tiers environ.

Le 14, bain , etc.

Le 15, caustique de Vienne.

Le 4 février, la fièvre et le malaise, qui étaient survenus sans cause appréciable il y a quatre jours, ont disparu.

Le 7, depuis quelques jours il s'est développé au-dessous de l'œil droit une plaque d'herpès circiné peu apparente, et qui a déjà acquis deux centimètres et demi de diamètre ; elle ne donne lieir à aucune démangeaison ni douleur. — Frictions de glycérine boratée.

Le 1 1 , la plaque d'herpès circiné ne s'est pas étendue ; ses bords s'affaissent, et la coloration rouge est très-affaiblie.

Le 17, l'herpès a disparu complètement.

Le 22 mars, on applique de nouveau des plaques de chlorure de zinc au niveau de la tumeur.

Le 2 mai , les adhérences étant établies entre les parois abdominales et la paroi du kyste , une ponction est faite avec un Irocart de moyen volume ; il s'écoule un demi-litre de liquide limpide comme de l'eau de roche et d'un goût semblable à celui de l'eau de mer. Au fond du vase tombèrent une foule de petits points blancs comme du sable fin, et chacun de ces grains, porté sous le microscope;, était formé par un amas d'échinocoques parfaitement conservés avec leur tè(e rentrée dans le corps et leur couronne de crochets parfaitement visible. Après celte évacuation, on fit deux injections iodées avec teinture d'iode iodurée coupée moitié eau ; une partie du liquide ressortit , une bonne moitié resta dans la tumeur. Aussitôt après l'opération , l'enfant, saisie d'un spasme douloureux, ne pouvait respirer, et disait : u J'étouffe »; le visage était un peu inquiet , mais le pouls était lent et régulier. Ces phénomènes disparurent au bout de deux heures. Le reste de la journée s'est bien passé ; l'enfant a pris du bouillon, a bien dormi. Ce matin il n'y a pas do douleur au ventre , et la tumeur ne s'est pas reformée. Langue blanche, villeuse ; pas de nausées ni de dévoiemcnt; pas de mal de tôle. Peu d'appétit. Peau chaude. Pou'3 à 120.

Le 3, le ventre est mou , non tendu , mais âouloureux à la pression; céphalalgie; pas d'appétit ; langue blanche, villeuse; peau chaude; pouls à 116. L'enfant est très-abattue. — Quatre ventouses scarifiées sur l'abdomen.

Le 4, la douleur du ventre a diminué sous l'influence des ventouses, et ce matin l'enfant est sans fièvre ; pouls à 80. — Potage.

Le 5, pas de douleur; la tumeur paraît se reformer , mais elle n'est ni volumineuse ni douloureuse; pas de vomissement; une selle naturelle; bon appétit; pouls à 60. — Potages.

Le 7, la tumeur a un peu augmenté de volume. Même état général. Pouls à 60.

Le 14 mai , sortie. La tumeur n'a pas augmenté ; elle n'est pas douloureuse.

Queile est l'origine des échinocoques-? Il n'y a pas très-longtemps encore que l'on ne pouvait faire que des suppositions à cet égard; mais aujourd'hui que des recherches nouvelles ont soulevé le coin du voile qui masquait leur développement , il est possible d'en parler d'une façon plus satisfaisante.

Cette espèce d'entozoaires se rencontre dans les deux sexes , chez l'enfant comme chez l'adulte. Tous les climats sont favorables à son développement , et il n'y a pas de localité où elle soit endémique, ce qui arrive pour le taenia , espèce voisine, sinon semblable.

On prétend que le germe des échinocoques s'introduit de l'extérieur dans l'organisme avec les aliments, et que, pénétrant au sein des tissus, il se développe conformément aux lois de son organisation et sous l'influence d'un milieu nouveail. Il en doit être ainsi, ou ils seraient le résultat d'une génération spontanée, fait physiologique dont on n'a pas encore réussi à démontrer l'existence. Les échinocoques, comme tout ce qui vit à la surface ou 'dans les profondeurs de l'homme et de l'univers , sortent d'un germe, c'est-à-dire d'un œuf. Où se forme ce germe, et comment pénètre-t-il dans l'organisme? C'est ce que je vais essayer de vous faire connaître en invoquant les travaux récents et si remarquables de Van Beneden et de Kucheinraester. 11 paraît résulter de ces travaux que le germe des échinocoques et des cysticerques n'est autre que le germe du tœnia introduit dans une organisation dif-

férente de celle qui lui a donné naissance , et modifiée par un milieu nouveau.

Eq effet, d'après ces observateurs , et leurs recherches ont été contrôlées par une commission de l'Académie des sciences , les échinocoques, les cyslicerques et le taenia ont une tète semblable, garnie d'une couronne pareille de crochets aigus; le corps seul de l'animal diffère, et les modifications qu'il subit résulteraient du milieu nouveau dans lequel il se développe. L'analogie de structure est donc entière. De plus , si l'on fait avaler des cystîcerques de porc ou de lapin à des chiens, ou, comme on l'a fait, à des condamnés plus ou moins longtemps avant le supplice , il se développe dans les voies digestives des taenias bien conformés. Reproduire ainsi un taenia avec des œufs de cysticerque ou d'échinocoque, c'est établir sans réplique l'identité de nature de ces différents entozoaires. Echinocoques, cysticerques ou taenias peuvent donc sortir presque à volonté d'un germe identique, pourvu qu'il soit dans un milieu, c'est à- dire dans un organisme différent. C'en est assez pour indiquer quelle est l'origine probable des échinocoques observés chez l'homme.

La solution de cette première question éclaire singulièrement la seconde, relative au mode de pénétration de ces germes dans l'organisme. N'est-il pas évident, en effet, que, si les échinocoques ne résultent pas d'une génération spontanée , ce qui est inadmissible, et proviennent au contraire de germes matériellement saisissables, il faut que leur transport s'accomplisse d'une façon qui soit en rapport avec leur nature? Or, comme ces germes n'ont rien de volatil, il faut de toute nécessité qu'ils aient pour véhicule un élément solide ou liquide , et les observations de Van Beneden et de Kucheinmester, que j'invoque encore Ici, semblent établir que ces germes s'introduisent dans le corps avec les boissons et avec les aliments.

- Quelque grande que soit l'obscurité qui couvre encoreles détails invisibles du mode de propagation des échinocoques, une fois le germe déposé dans les voies digestives, obscurité que je n'essayerai pas de dissiper par de folles hypothèses, il faut accepter le fait; en attendant qu'un habile micrologue soit assez heureux pour suivre de villosité en villosité Tentozoaire destiné à grandir dans le foie,

le cerveau et les autres organes, je me bornerai à vous faire connaître la forme des échinoeoques et leur procédé d'accroissement dans les tissus.

Les échinoeoques sont de petits vers vésiculaires blancs , gros comme de petits grains de sable fin , à peine visibles à l'œil nu. Ils sont en nombre très- considérable, renfermés dans des vésicules gélatineuses, transparentes, *plus ou moins nombreuses, d'un ou deux centimètres de diamètre, et que l'on nommait jadis des acéphalocystes (b, fig. 1). Ces acéphalocystes ou hydalides sont elles-mêmes contenues dans une membrane d'envfloppe transparente, gélatiniforme , mère de toutes les autres (d, fig. 1), autour de laquelle existe souvent un kyste fibreux (A, fig. 1) , isolant le sac aux échinoeoques du parenchyme des organes.

Le kyste peut ne pas exister, car M. Andral dit avoir rencontré des échinoeoques à l'état libre dans le tissu du foie. Dans la première de mes observations, il n'y avait pas non plus de kyste fibreux autour de la vésicule mère de toutes les autres vésicules remplies d'échinocoques, et cette vésicule communiquait par de nombreuses ouvertures avec les conduits biliaires.

Il n'y a ordinairement qu'un seul kyste à échinoeoques^ soit dans le foie, soit dans les autres organes ; mais il peut s'en trouver plusieurs, et on en rencontre quelquefois aussi d'éparpillés dans les autres viscères. Chez un homme mort à l'Hôtel Dieu, dans le service de M. le professeur Rostan, il y en avait plusieurs dans le foie, un dans la rate, un dans les reins, un dans le scrotum, et plusieurs dans le mésentère. Chacun de ces kystes renfermait des centaines de vésicules transparentes remplies d'échinocoques.

M. Barrier, auquel on doit une excellente monographie sur les tumeurs hydatiques du foie, a établi qu'elles occupaient le lobe droit du foie de préférence au lobe gauche , et ordinairement la profondeur de la glande. D'après cet auteur, sur un relevé de 38 observations, 21 fois la tumeur était solitaire, 10 fois il y avait des tumeurs multiples, et 7 fois il s'en trouvait au milieu d'autres organes.

La membrane intérieure du kyste, mère des autres petites vésicules à échinoeoques, est demi-transparente, gélatiniforme,

plus ou moins épaisse (d, fig. l). Examinée au microscope, on voit qu'elle est formée de matière amorphe infiltrée de gouttelettes de graisse (A. , B , fig. 2). Elle enveloppe toutes les vésicules dites acéphalocystes (b, b, fig. 1), lesquelles contiennent, fixés à leur face interne ou libres dans leur intérieur , les échinocoques au milieu d'une sérosité claire et limpide comme de l'eau.

Les échinocoques sont, comme je l'ai dit, de petits vers vésiculaires à peine visibles à l'œil, et que le microscope montre avec la tête et les crochets rentrés dans le corps (fig. 7); la tête sortie du corps avec une tête garnie de ventouses et d'une couronne de crochets (fig. 3, A, d, et fig. 4, A, b, d). Cette planche , extraite de mes Nouveaux éléments depathologie générale, vous représente très bien ce que vous avez vu ici dans les préparations que j'ai mises sous le microscope. Il n'y a aucune différence.

Lesuns étaient formés d'une vésicule avec un sillon longitudinal , représentant la tête cachée dans le corps, et chez les autres

pressée entre les deux plaques ou mouillée avec de l'eau chaude ; la tête sortie laissait voir sa couronne de crochets autour de la bouche (fig. 3, d),ou,enfiu,surun échinocoque brisé, des crochets dispersés (flg. 8). '

Les échinoco ques peuvent séjourner longtemps au sein du foie et s'y multiplier à leur aise sans donner lieu à des symptômes appréciables. Ils ne produisent personnellement aucun trouble, et ce n'est qu'à l'état de tumeur et comme corps étranger, gênant les fonctions du foie ou modifiant sa forme, qu'ils se révèlent au médecin. Ils peuvent rester de longues années dans le foie sans donner signe de leur présence, et le peu de volume de la tumeur observée chez l'enfant du n° 2 4 de la salle Sainte-Marguerite, après six mois de séjour dans les salles, montre combien est lent le développement de ces entozoaires. C'est au bout de plusieurs années , lorsque le kyste d'enveloppe est déjà très considérable , que l'on s'aperçoit de son existence. Il apparaît dans l'hypochondre droit ou à l'épigastre sous forme de tumeur élastique, résistante, dure et fluctuante. Elle donne un son mat par la percussion, qui permet d'en limiter l'étendue, et elle descend plus ou moins bas dans le ventre. Son élasticité est quelque chose de remarquable, et le choc des doigts y détermine souvent un frémissement vibratoire plus ou moins prononcé, que M. le professeur Piorry a le premier fait connaître, et qui constitue \e frémissement hydatique. Chez quelques malades, ce frémissement a une telle force qu'il donne lieu à un petit

bruit de frottement profond très-prononcé , et que l'on rapporte avec raison à la collision des hydatides les unes contre les autres. C'est une variété du frémissement hydatique. Ailleurs, enfin, il n'existe aucun phénomène de ce genre , bien que la tumeur renferme certainement des échinocoques. Il faut recheicher la présence de ce signe, mais on ne doit pas en faire l'unique'base du diagnostic.

Les kystes à échinocoques , impossibles à confondre avec les tumeurs solides du foie , telles que le cancer , très-rare chez l'enfant, ou l'hypertrophie donnant lieu à une augmentation uniforme de Torgane, ne peuvent être pris que pour des kystes séreux simples. Cela n'a pas grand inconvénient, car le traitement des deux maladies est le même. Mais si l'on veut être plus précis et formuler un diagnostic certain, il faut absolument recourir à la ponction exploratrice avec un trocart capillaire. C'est ce que j'ai fait sur les deux petites filles placées dans mes salles. La sortie d'un liquideclairet limpide comme de l'eau de roche, légèrement salé, sans traces d'albumine, avec dépôt à'entozoaires sous forme de grains blanchâtres très-fins aufond du vase, annonce qu'il s'agit d'échinocoques. En effet, ce liquide limpide etincolore est celui qui remplit toujoursles kystes àéchinocoques lorsque les parois ne sont pas altérées par l'inflammation, et les petits grains blanchâtres semblables à du sable fin déposé au fond du vase ne sont autre chose que des échinocoques faciles à distinguer avec le microscope.

Ce dernier fait, qui n'a pas encore été indiqué, me paraît avoir une grande importance , car sa présence lève tous les doutes qu'on pourrait avoir sur le diagnostic de la maladie. Il faut le rechercher au moyen de la ponction exploratrice avec un trocart capillaire^ sans inconvénient même lorsque la tumeur n'a pas encore contracté d'adhérences avec la paroi abdominale. Toutefois il ne faut employer qu'un instrument de très-petit volume , car un trocart un peu trop volumineux pourrait être la cause d'une phlegmasie péritonéale.

C'est une affection essentiellement chronique que celle qui résulte du développement des kystes à échinocoques dans le foie.

Elle a une période latente indéterminée pendant laquelle le kyste est inappréciable pour le malade et pour le médecin , et une fois qu'elle est devenue manifeste, elle se prolonge pendant un nombre plus ou moins considérable d'années. M. Barrier en a fixé la durée à un temps qui varie de deux à trente ans. Cela est trèsexact, et on trouve assez souvent chez les vieillards des tumeurs ossifiées du foie qui renferment des débris d'échinocoques , et qui remontent très-certainement à une époque fort éloignée. J'ai présenté un exemple de ce genre à la Société de biologie. Le kyste ossifié, d'une épaisseur de 25 millimètres, avait une telle dureté qu'il a fallu la scie pour l'ouvrir.

Une fois développés dans le foie , que deviennent ces kystes à échinocoques? Les uns, mais c'est le cas le plus rare, s'ossifient, et comprimant les échinocoques , les font périr dans leur enveloppe gélatineuse, qui s'accroît , se décompose et s'infiltre de graisse en retenant çà et là des crochets libres (fig. 8), toujours très-faciles à reconnaître ; les autres augmentent de volume, gênent les fonctions du foie, s'enflamment ou amènent l'hépatite, cheminent vers l'extérieur pour s'ouvrir à la peau, dans l'intestin , dans le péritoine, dans la plèvre , dans les poumons ou dans les bronches , et, suivant les hasards de cette évolution , occasionnent des accidents fréquemment mortels. M. Barrier a indiqué avec le plus grand soin ces terminaisons différentes , et il a fait voir que les accidents les plus communs observés dans cette circonstance étaient l'état cachectique et le marasme produits par l'inflammation du kyste et la désorganisation du foie, la péritonite aiguë occasionnée par la rupture de la poche dans le péritoine. Les accidents de compression du poumon par la tumeur, les pleurésies , les pneumonies et les vomiques déterminés par le passage des échinocoques dans la plèvre et dans le poumon sont, au contraire, extrêmement rares.

De semblables altérations produites par le développement des échinocoques font pressentir toute la gravité de cette affection. En effet, la guérison naturelle ne peut s'opérer que par l'ouverture spontanée du kyste à la peau , dans l'intestin ou dans les bronches, et par l'ossification de ce kyste. Avant d'en arriver là,

les malades doivent subir toutes les chances d'une longue maladie, et résister à l'épuisement ou aux complications inflammatoires que je viens de signaler. La plupart succombent, à moins que par un traitement bien dirigé on ne les débarrasse de leur kyste à échinocoques.

Le traitement des échinocoques du foie est tout chirurgical. Si l'affection est bornée à la glande hépatique , quand même il s'y trouverait plusieurs kystes , et s'il n'y en a pas ailleurs , il y a toute chance de réussir.

Il faut établir des adhérences entre !e kyste à échinocoques et la paroi abdominale, et une fois cette indication remplie, ouvrir le kyste avec un trocart, évacuer le liquide et les échinocoques qui tombent dans le vase, dilater l'ouverture, enlever les parois de l'acéphalocyste mère et attendre Taftaissement de la tumeur, qui ne tarde jamais bien longtemps.

Deux procédés ont été mis en usage pour ce traitement. Celui de M. Bégin, qui consiste à inciser la paroi abdominale jusqu'à la séreuse au niveau de la tumeur et à attendre de cette incision, pansée comme une plaie simple , l'adhérence de la tumeur aux parois abdominales. Il est abandonné.

L'autre procédé, dû à Récamier, est encore journellement mis en usage. C'est celui que vous m'avez vu employer, sauf de légères modifications, chez les deux jeunes filles couchées dans ma salle. Voici en quoi il consiste.

Après avoir pris la précaution de s'assurer par la percussion qu'il n'y a rien entre la tumeur et la paroi abdominale , on place sur'la partie la plus saillante un morceau de pâte de Vienne , large de deux centimètres, pour faire une eschare à la peau.

Le lendemain, on fend l'eschare en quatre avec le bistouri et on en relire les morceaux, que l'on remplace par une rondelle de pâte au chlorure de zinc, laquelle fait une nouvelle eschare bien limitée. Après la chute de la partie mortifiée, on fait de nouvelles applications de pâte au chlorure de zinc pour creuser la paroi abdominale jusqu'au voisinage du péritoine.

Ce travail suffit à déterminer l'adhérence de la tumeur aux parois du ventre, que l'on ne peut plus faire glisser sur elle.

Quand on pense avoir atteint ce résultat, un coup de trocart ordinaire doit être donné. Il s'en écoule un liquide limpide , clair comme de l'eau, tenant en suspension des échinocoques sous forme de petits grains blanchâtres^ imperceptibles et faciles à reconnaître au moyen du microscope.

Si la tumeur est peu volumineuse, on laisse couler tout le liquide; mais si elle est trop grosse, on ne la vide qu'à moitié, se réservant d'y revenir. Après avoir retiré la quantité de liquide voulue, on injecte de la teinture d'iode iodurée coupée avec moitié d'eau , qu'on laisse en partie sortir par la canule du trocart , et dont on laisse l'autre partie dans la tumeur.

Tel est le programme du premier temps de l'opération. S'il n'y a pas d'accidents de péritonite, cas le plus ordinaire, on recommence de la même manière au bout de huit jours, et on place dans l'ouverture de -la tumeur un petit morceau d'épongé préparée qu'on laisse vingt-quatre heures en place pour en opérer la dilatation. Une fois l'ouverture dilatée, des injections quotidiennes de teinture d'iode iodurée mélangée avec moitié d'eau, doivent être faites tous les jours pour faciliter le retrait des parois du kyste et la chute de la poche mère des petites vésicules à échinocoques.

Au bout de quelques jours , la poche mère, de structure gélatineuse, se présente à l'ouverture du kyste, et il faut l'extraire. Cela n'est pas douloureux , car elle est libre de toute adhérence. L'enfant étant placé sur les genoux et sur les coudes , de façon que l'ouverture de la tumeur soit dans la partie la plus déclive, ce que vous m'avez vu faire au n° 17, on saisit un lambeau de la pochcavec des pinces, et par de douces tractions, la pesanteur aidant, elle s'enlève en partie ou ' en totalité , et en quelques jours la plaie abdominale se ferme ou reste fistuleuse pendant quelques mois avant de guérir d'une façon définitive.

Une autre méthode que je n'ai pas employée, et qui a pour elle la garantie d'un grand nom , est celle de M. le professeur Jobert (de'Lamballe). Dans cette méthode, des ponctions successives doivent être faites dans la tumeur à quelque temps d'intervalle" avec un trocart capillaire qu'on laisse en place pendant

vingt-quatre heures, de manière à évacuer le liquide et provoquer l'inflammation des parois du Ityste. Trois à cinq ponctions suffisent pour obtenir le résultat qu'on désire , et plusieurs cas de succès autorisent l'usage de ce procédé, qui ne paraît pas soulever contre lui d'objections graves.