ET DANS LES MALADIES COUENNEUSES

Les altérations de l'urine, dans le croup et dans les maladies couenneuses, n'ont pas toujours été appréciées comme elles auraient dû l'être, soit dans leur nature, soit dans leur signification. Les unes, faciles à saisir, révélées par l'apparence extérieure, ont été signalées depuis longtemps par J. P. Franck, par Royer-Gollard , Schwilgué, Double, et par le plus grand nombre des médecins qui ont étudié le croup. Elles sont caractérisées par

leur coloration blanchâtre après refroidissement, ou plus souvent par leur aspect laiteux dès le moment de l'émission. Cette modification, jadis rapportée à la présence de sédiments ou à une purulence causée par le transport critique de la matière muqueuse des organes respiratoires dans l'urine, s'explique tout naturellement par la présence d'une abondante quantité de sels, et notamment d'acide urique non cristallisé, d'urate de soude en fragments arrondis et de cellules épithéliales. Dans tous les cas les urines sont acides.

Les autres altérations de composition de l'urine ne sont appréciables que par l'analyse, et il serait à désirer que des recherches précises fussent entreprises sur ce point. On a dit qu'il s'y trouvait du sucre, mais nos recherches sur ce point ont été infructueuses. Il est vrai que nous nous sommes bornés à faire bouillir l'urine avec la potasse et le liquide de Barreswill, sans recourir à des moyens plus complets d'analyse. En revanche, il y existe d'une façon presque constante, dans les deux tiers des cas, de l'albumine en quantité souvent très-considérable. Cette albuminurie, signalée par le docteur \Vade, par M. James, par M. Robins et par quelques autres personnes, n'a pas encore été appréciée dans ses rapports avec les causes qui peuvent lui donner naissance. C'est ce que nous nous proposons de faire, M. Empis et moi, dans ce travail; mais avant, nous croyons utile d'exposer, d'après une citation de M. Lasègue, les résultats auxquels le docteur Wade est arrivé dans ses observations.

« L'urine , dit ce médecin , ne j)résenie pas de caractères constants; on la décrit habituellement comme étant pâle et rare. » Cela n'est pas absolument exact, car tous les pathologistes disent que Turine est épaisse, blanchâtre, purulente même, fait dont j'ai maintes fois vérifié l'exactitude, a La coïncidence d'une hématurie à une époque avancée est notée depuis longtemps, et on supposait f-, peut-être avec raison y qu'elle se rattachait à un état de purpura, et quelle provenait de la membrane muqueuse de la vessie. Celte opinion était la mienne et celle de tous mes confrères y lorsque j'eus V occasion de faire l'autopsie d'un enfant mort de diphthérite : je trouvai dans les reins des altérations qui seront décrites en détail

quand f aurai à traiter de Vanatomie pathologique de U affection (l). A partir de ce moment , j'examinai l'urine durant la vie plus solh gneusement que je ne l'avais fait jusque-là. Je fus ainsi conduit à découvrir que l'albuminurie se joignait fréquemment au croup , sans que, par la simple inspection de l'urine, on eût lieu de soupçonner sa présence. L'albuminurie diffère essentiellement de l'hématurie, en ce qu^elle apparaît sans autre signe de purpura, en ce que l'urine , examinée au microscope , ne contient pas de globules sanguins et n'a pas de coloration rouge-bistré, » Que M. Wade me permette de lui dire cependant que chez plusieurs enfants morts de diphthérite j'ai observé le purpura hemorrhagica sur les séreuses, dans le poumon, et une fois sur la surface cutanée.

c( Aucun indice., tiré soit des auteurs, soit de mes confrères, ne m'a donné à croire qu'ils eussent découvert ou même signalé cette complication importante j probablement a- 1- elle été si longtemps ignorée parce que l'urine paraissait normale , et parce qu'on ne constatait pas d'hydropisie. Pour ma part, je n'ai jamais vu d'kydropisie survenir dans le cours de la diphthérite, et je ne sache pas qu'on en ait observé des exemples. » Nous en avons observé récemment six exemples, et l'un d'eux, incomplètement rapporté dans Y Union médicale du 16 novembre 1858, n'en est pas moins probant sous ce rapport. Les deux autres ont été imprimés dans la Gazette des hôpitaux. Avec l'anasarque, existait la destruction des cellules dans les tubes urinifères, lésion constatée par le microscope.

Le docteur Wade enfin donne quelques détails sur l'examen microscopique de l'urine, a qui lui a permis de découvrir dans quelques cas, mais non dans tous, des fragments des tubes du rein et des cellules épithéliales à divers degrés d'altération, de petites masses de fibrine déforme irrégulière, non moulées sur ces tubes, et des traces d'épithélium de la vessie ou des voies urinaires. »

L'albuminurie existe non-seulement dans le croup, mais en-

(1) C'est pour lui une affection organique des reins entraînant , comme la maladie de Bright , la chute des tubes urinifères et des cellules épithéliales dans l'urine.

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core dans d'autres cas de maladies couenneuses, particulièrement (tins la diphthérite cutanée, ainsi que le prouve Tobservation quatrième. Même dans ses rapports avec la diphthérie, c'est un phénomène complexe qui peut dépendre de causes très -différentes, difficiles à découvrir, et qu'il importe de reciiercher, afin de ne pas faire de généralisation hâtive. Dans cette éventualité, il faut s'en tenir à la sévère et scrupuleuse observation des faits.

Sur dix-neuf cas d'affection couenneuse du pharynx , du larynx ou de la peau, il y a eu douze fois coïncidence d'albuminurie , et sur les quatre malades où le phénomène a manqué , la diphthérite était fort évidente. Trois de ces malades ont succombé.

Plusieurs fois l'albuminurie, nulle au début et dans la période asphyxiquedu mal, s'est manifestée à la suite d'une de ces éruptions scarlatineuses irrégulières, survenant plus ou moins rapidement, sans prodromes , avec ou sans desquamation , dans le cours de l'angine couenneuse ou après la trachéotomie. Dans ces cas, l'albuminurie peut être rapportée à la scarlatine. On sait en effet qu'une éruption spéciale peut précéder ou suivre les angines malignes, ulcéreuses, gangreneuses, et le croup. C'est le résultat d'observations anciennes , qui remontent au temps de Vukère syriaque , si bien décrit par Arétée , et que l'observation ultérieure n'a fait que confirmer. Ces éruptions sont évidemment ce qui a été plus tard décrit sous le nom de scarlatine.

Chez d'autres malades affectés du croup asphyxique à marche lente, avec cyanose et stase sanguine générale, il y a, comme dans tous les états morbides depuis longtemps accompagnés d'une forte hyperémie générale , tels que la coqueluche , les maladies du cœur, l'éréthisme vasculaire d'une maladie aiguë qui va paraître, etc., etc., une congestion rénale qui peut donner lieu à de l'albuminurie. Quelques enfants atteints de croup à marche lente, ou accompagné d'une forte hyperémie de tous les tissus, peuvent se trouver dans ce cas, et nous en avons vu qui, ayant de Valhumine dans les urines au moment de l'asphyxie, cessèrent d'en avoir dès que, par la trachéotomie, les symptômes asphyxiques eurent disparu. L'albuminurie était alors le symptôme d'une simple congestion rénale.

Enfin, lorsque sans asphyxie, ni scarlatine, l'albuminurie existe avec une angine couenneuse et ulcéreuse, avec le croup ou avec des ulcérations couenneuses de la peau , comme nous en rapportons des exemples, ce phénomène dépend d'une cause toute spéciale et de nature très-différente, que nous croyons signaler pour la première fois. Il se rattache à la nature même du mal. Il annonce sa généralisation commençante, et le premier degré de l'infection des humeurs par l'absorption d'un produit purulent spécial qui empoisonne les malades , et les fait périr d'une façon si imprévue, si subite et si maligne, comme on disait jadis. A cet égard, l'albuminurie des maladies couenneuses ressemble un peu à l'albuminurie découverte dans la résorption purulente par ^Félix d'Arcet, et il ne nous paraît pas impossible de rapprocher l'infection appelée diphthéritique de l'infection &\Xq purulente. L'albuminurie serait à elle seule insuffisante pour justifier ce rapprochement, mais il y a d'autres caractères qui viennent lui prêter appui. En effet, sur le cadavre, il y a dans ces deux cas 1" altération de la couleur du sang , qui prend une teinte bistre toute particulière ; 2° des noyaux plus ou moins nombreux d'apoplexie pulmonaire^ comme ceux qui préparent le développement des abcès métastatiques ; 3° des ecchymoses de purpura sur la peau , dans les séreuses et dans les viscères. Il ne manquerait rien à ce rapprochement tout nouveau de l'infection purulente et de l'empoisonnement des angines malignes, s'il y avait avec les altérations précédentes des abcès viscéraux ou des collections purulentes métastatiques dans le tissu cellulaire et dans les séreuses.

Ce phénomène s'est offert d'une façon très-évidente chez une petite fille qui a succombé après avoir subi la trachéotomie , et dont les poumons offraient quelques noyaux d'apoplexie pulmonaire, et un petit abcès métastalique gros comme un grain de chènevis, entouré d'une forte infiltration sanguine. Dans un autre cas, nous l'avons vu chez une enfant, qui a guéri après avoir été longtemps cachectique par suite de tournioleà tous les doigts, d'abcès dans la paume de la main, et d'abcès sur le visage. Étaient-ce là des collections métastatiques? nous n'oserions l'affirmer ni le nier, et nous devons nous borner à signaler le fait sans autre

commentaire. Quoi qu'il en soit, et en supposant que cette observation ne soit pas relative à des abcès métastatiques , nous rappellerons que ces abcès ne sont pas nécessaires pour caractériser la résorption du pus. On sait qu'ils n'existent pas chez tous les individus qui succombent à l'infection purulente, et, à leur défaut, les caractères que nous avons signalés plus haut suffisent pour faire reconnaître cette sorte d'empoisonnement. A cet égard , et par les considérations qui précèdent, nous considérons la gravité particulière et variable de certaines formes d'angine ulcéreuse et couenneuse, comme pouvant être sous la dépendance de l'infection purulente.

Chez tous nos enfants, les urines ont été analysées par la chaleur et par l'acide nitrique, afin de contrôler un procédé l'un par l'autre. Chez quelques-uns , il y a eu également un examen fait au moyen du microscope. Dans trois cas les urines renfermaient, en même temps que l'albumine , une énorme quantité de sels, ce qui la rendait trouble et lactescente au moment de l'émission; mais la chaleur faisait d'abord dissoudre les sels en suspension , puis, au degré de l'ébullition, reformait un précipité blanchâtre grumeleux de l'albumine. Au microscope, on y voyait une quantité de cristaux irréguliers d'urate de soude , isolés ou agglomérés en petites masses, entre lesquelles nageaient quelques cellules épithéliales. Dans ces cas, l'urine était légèrement acide.

Trois fois le précipité était d'une abondance remarquable, une fois il était à peine apparent , et chez les autres malades il était médiocrement abondant. Il a duré trois jours seulement sur une petite fille qui a guéri du croup par le grattage du larynx , et chez les autres malades, il s'est prolongé un peu plus longtemps. Trois fois la mort a eu lieu par le fait de la maladie principale, et deux fois les reins , examinés avec soin , ne nous ont offert d'autre altération matérielle qu'une hyperémie de la substance rénale. Dans la troisième nécropsie, tout a été vu, moins les reins, qui ont été oubliés (1).

(1) Depuis la rédaction de ce mémoire, j'ai va deux enfants mourir au huitième et dixième jour du croup avec de Tanasarque, et les reins, aug-

Cette espèce d'albuminurie n'est ordinairement pas accompagnée de symptômes généraux appréciables d'œdème, ni d'anasarque. Cependant, deux fois chez des malades dont nous n'avons pas recueilli l'observation, il y a eu de l'anasarque, et dans un cas la mort en a été la conséquence. Sur deux autres malades , dont les observations ont été publiées par la Gazette des hôpitaux^ l'anasarque avec albuminurie était accompagnée de la destruction des tubes urinifères, avec infiltration graisseuse de leurs parois; enfin, nous avons vu deux cas où, avec l'anasarque, suite de diphthérite, les urines n'étaient pas albumineuses.

Dans la première observation^ il s'agit d'un jeune garçon n'ayant pas eu de scarlatine, et qui, dans le cours d'un croup guéri sans opération, a rendu des urines précipitant par la chaleur et par l'acide nitrique. Cette albuminurie a cessé au bout de quelques jours.

Le second cas est relatif à un garçon atteint d'angine cou enneuse, et de croup opéré par la trachéotomie. Cet enfant a présenté, deux jours après l'opération, une éruption scarlaiiniforme non suivie de desquamation, et dans le cours de-laquelle les urines précipitables par la chaleur et par l'acide nitrique renfermèrent une notable quantité d'albumine. Cette altération des urines disparut au bout de quelques jours.

Le troisième cas est relatif à un garçon atteint de maladie saturnine, qui eut pendant son séjour à l'hôpital une angine couenneuse. Dès le premier instant de l'apparition des fausses membranes dans la gorge, l'examen des urines permit de constater par la chaleur et par l'acide nitrique la présence de l'albumine. L'enfant guérit en quelques jours de son angine, et l'albuminurie cessa presque en même temps.

Sur une quatrième malade^ il y avait un impétigo dorsal donnant lieu à des ulcérations couenneuses fort étendues, la plus grande ayant quinze centimètres de hauteur, et, la veille de la

mentes de poids et de volume , offraient une altération notable des tnbes urinifères, caractérisée par la destruction des cellules épithélialcs et l'infiltration graisseuse de leurs parois.

mort, il s'était manifesté une angine ulcéreuse très-étendue, qui avait désorganisé une partie des amygdales. Les urines furent manifestement albumineuses sous l'influence de la chaleur et de l'acide nitrique, et après la mort, nous ne trouvâmes aucune autre altération des reins qu'une légère hyperémie des deux substances corticale et médullaire.

Dans la cinquième observation y il s'agit d'une autre petite fille atteinte d'angine ulcéreuse avec engorgement cervical ganglionnaire et de laryngite avec suffocation, pour lesquelles on crut devoir pratiquer la trachéotomie. Il n'y eut pas d'exanthème, et les urines furent albumineuses jusqu'au moment de la mort. Préoccupés d'une autre recherche, nous avons oublié dans la nécropsie de faire l'examen des reins.

Sur une sixième malade , âgée de treize ans et demi , qui avait à la fois angine couenneuse, croup du larynx et des bronches jusqu'aux vésicules pulmonaires, le tubage et la trachéotomie, inutiles, ne purent sauver l'enfant. Il n'y eut pas d'exanthème cutané, et les urines, au moment de l'asphyxie, caractérisée par l'orthopnée, la cyanose et l'anesthésie, nous présentèrent, à l'aide de la chaleur et de l'acide nitrique, une quantité considérable d'albumine. Les reins, notablement plus gros que de coutume, étaient le siège d'une hyperémie considérable.

Sur notre septième malade , petit garçon soigné en ville par l'un de nous, pour une angine ulcéreuse à forme phagédénique , sans scarlatine ni croup, il y eut au dernier moment tous les phénomènes d'un empoisonnement diphthéritiquenon douteux. L'enfant pâlit tout à coup , tomba dans la prostration la plus complète , et au bout de deux jours succomba sans que la nécropsie pût être pratiquée. Les urines, traitées seulement par l'acide nitrique , offrirent un léger nuage annonçant une petite quantité d'albumine.

Un huitième cas est relatif à une jeune fille de trois ans affectée de croup ayant nécessité la trachéotomie, et qui, après l'opération, eut une scarlatine, puis une rougeole hémorrhagique. Elle eut, consécutivement à la scarlatine, une albuminurie dont nous ne saurions indiquer la marche , faute de renseignements suffi-

sants. Cette enfant est sortie de l'hôpital pour aller mourir chez elle.

Le neuvième cas est relatif à une enfant opérée du croup, et qui , sans éruption consécutive , nous a offert de Talbuminurie ; mais , comme dans le fait précédent , les notes prises sur la malade ayant été égarées , il nous est impossible de donner aucun autre renseignement sur cette altération de la sécrétion urinaire. Cette enfant a été emportée vivante à son domicile, où elle a succombé.

Dans la dixième observation, il s'agit d'une enfant qui, dans le cours d'une entérite aiguë, guérie par le sous-nitrate de bismuth et la magnésie combinés, nous a offert des ulcérations et des fissures labiales compliquées de diphthérite, sans angine, ni croup, ni exanthème. Elle a présenté une faible albuminurie, constatée seulement l'avant-veille de la guérison des lèvres.

Dans le onzième cas, il s'agit d'une fille de sept ans qui me fut adressée par le docteur d'Heurle , pour un croup à la troisième période , sans suffocation ni cyanose , mais avec anesthésie complète. Je fis quelques essais de grattage et de tubage sans succès, puis je pratiquai la trachéotomie. Les urines, avant toute opération, étaient blanchâtres, opalines, chargées de sels. Elles s'éclaircissaient par la chaleur, puis précipitaient abondamment leur albumine au moment de l'ébullition. Deux jours après, elles ne contenaient plus de sels, mais elles renfermaient encore une énorme proportion d'albumine.

Notre douzième malade est une fille de trois ans affectée de coqueluche, traitée par un vésicatoire au-devant du sternum et par un vésicatoire au bras. La coqueluche n'en continua pas moins. Les deux plaies se recouvrirent tle fausses membranes et de petites eschares gangreneuses. L'état général paraissait grave, mais il n'y eut pas d'albuminurie. Des applications topiques firent disparaître ces accidents au bout de trois semaines, et amenèrent la cicatrisation de la plaie. Il survint alors un érysipèle au bras gauche, autour du vésicatoire cicatrisé, ce qui amena l'ulcération de la plaie et l'apparition d'une nouvelle diphthérite cutanée. L'érysipèle guérit assez vite sans gagner le tronc, mais la plaie

couenneuse du bras s'étendit beaucoup. // y eut alors de Valbuminurie pendant quelques jours. En même temps se montrèrent des abcès multiples dans la paume de la main, à l'extrémité des doigts et au visage. II y eut ainsi deux véritables abcès et sept tournioles dans l'espace d'une quinzaine de jours. Des bains d'arséniate de soude et l'arséniate de soude à l'intérieur suffirent pour cicatriser de nouveau la plaie, et pour rétablir l'état général.

Nous pourrions augmenter de beaucoup le nombre de ces observations sans rien ajouter à leur signification. Elles ont pour but d'établir la réalité du fait de l'albuminurie diphthéritique , de rechercher ses causes, de limiter sa durée, et de faire connaître ses complications. Il en résulte :

l** Que l'albuminurie s'observe dans les deux tiers des cas de maladies couenneuses , telles que l'angine de ce nom , l'angine ulcéreuse, le croup et la diphthérite cutanée ;

2° Que cette albuminurie est quelquefois placée sous la dépendance de la congestion rénale produite par l'asphyxie ;

3" Qu'elle peut résulter d'une scarlatine intercurrente ;

4° Que sans asphyxie ni scarlatine, l'albuminurie des maladies couenneuses est le signe d'un commencement d'intoxication générale, analogue à l'infection purulente;

5° Que ce phénomène coïncide avec une gravité très-grande de la maladie;

6° Que sa disparition annonce une guérison prochaine, et constitue un signe pronostique extrêmement précieux;

7" Qu'elle peut être suivie d'œdème, d'anasarque, avec infiltration graisseuse des tubes urinifères , absolument comme dans la maladie de Bright.