DE L'ANGINE GANGRENEUSE

Ce fut une grande faute de réunir sous la même dénomination à" angine couenneuse l'ulcère syriaque, les angines malignes gangreneuses, le mal de gorge de Huxham , l'angine de Folhergill, les angines couenneuses et le croup, maladies essentiellement différentes et fort communes dans Tenfance. Samuel Bard , qui a ouvert la voie en 1771, n'a pu réussir dans cette œuvre impossible qui a tenté M. Bretonneau un siècle plus tard et qui devait séduire Guersant , l'un des collaborateurs les plus distingués du Dictionnaire de médecine en ^0 volumes. Loin de simplifier l'étude des angines, cette manière de procéder a été le point de départ d'une confusion déplorable qui règne presque généralement parmi les médecins depuis trente ans. Cela explique le succès d'une foule de prétendus spécifiques qui ne sont rien moins qu'inutiles et qui ont été appliqués à des maladies de nature différente. Il faut revenir de ces erreurs et remettre en circulation les idées anciennes généralement admises jusqu'au jour où M. Bretonneau se crut en droit de modifier cette partie de la science, a 11 se fait un ulcère large, creux, sordide , formant une concrétion blanche, livide ou noire, dite eschare, » dit Arétée de Cappadoce. Cela est vrai, et on est surpris que ce point de départ ait pu être un seul instant méconnu et que des faits comme ceux que vous avez en ce moment sous les yeux aient pu être transformés en angioe couenneuse. Au reste, si M. Guersant a pu mettre en doute l'existence de l'angine gan gréneuse et obtenir l'assentiment d'un grand nombre de méde-

cins, tout le monde n*a pas accepté cette opinion, car de nos jours vous trouverez encore dans le Compendium de médecine un article sur l'angine gangreneuse, dans lequel on proteste, comme je le fais en ce moment, contre le rapprochement erroné des angines ulcéreuses, gangreneuses et du croup. Nous avons en ce moment quatre enfants, les n'* 2 et 7 de Sainte-Marguerite, les n°* 1 et 28 de Sainte-Geneviève, qui sont affectés d'angine gangreneuse. Deux de ces angines accompagnent la scarlatine, etles deux autres sont prinoitives , indépendantes de tout exanthème. Or, à moins d'admettre que ces deux enfants sont affectés de scarlatine sans éruption, et par conséquent d'angine scarlatineuse sans scarlatine, ce que certains médecins systématiques ne manqueraient pas de faire, il faut donc reconnaître l'existence d'une angine ulcéreuse ou gangreneuse indépendante de toute éruption.

La petite fille du n° 2 de Sainte-Marguerite est entrée avec une éruption pointillée, rouge, confluente , donnant lieu à une teinte rosée uniforme sur laquelle la rayure du doigt laissait momentanément une trace blanche, signe diagnostique important de la scarlatine, comme je vbus l'ai appris. La déglutition était difficile ; l'amygdale gauche, volumineuse, était appréciable sous l'angle inférieur de la mâchoire, et, à l'intérieur de la bouche, dans le pharynx, rouge, dépouillé d'épithélium, on voyait les deux amygdales assez grosses, surtout celle du côté gauche, qui offrait une perte de substance considérable. Vous l'avez vu, cette amygdale offrait à sa face interne une excavation irrégulière, profonde , dont les bords étaient déchiquetés , et les parois inégales , couvertes d'une exsudation purulente, épaisse, sans odeur. La luette, volumineuse, était, dans le point correspondant à l'ulcère de l'amygdale, couverte d'une exsudation pultacée grisâtre. Il n'y avait point d'engorgement ganglionnaire du cou.

L'autre enfant, couchée au n" 12 de la même salle, nous a offert une forme différente de scarlatine. Elle avait de la miliaire, chose fâcheuse , qui produit dans la convalescence une desquamation très-complète et très-générale, pouvant devenir l'occasion d'accidents les plus graves. Son exanthème était formé de petits points rouges, confluents, entourés d'une auréole inflammatoire;

il donnait lieu à une teinte rosée générale de la peau sur laquelle la rayure du doigt produisait une rayure blanche passagère comme dans le cas précédent. C'est même chez cette enfant que vous m'avez vu écrire sur la peau le diagnostic de la maladie , puisque le mot de scarlatine , rapidement tracé avec le bout de mon crayon, s'est reproduit en trace blanche fugitive sur la surface des téguments.

Chez cette petite malade, la déglutition était difficile , le pharynx rouge , les amygdales très grosses et leur face inteine couverte le premier jour d'une eschare grisâtre , sans odeur, qui est tombée au bout de vingt-quatre heurfs , en laissant après elle une perte de substance profonde de 1 centimètre, à bords rouges, déchiquetés, et dont le fond, inégal , anfractueux, était couvert d'une exsudation puriforme compacte.

C'était bien là, comme vous en avez pu juger, la reproduction fiJèle de l'ulcère gangreneux indiqué par Arétée de Cappadoce, et connu dans les siècles précédents sous le nom d'ulcère syriaque.

Ces deux enfants ont été traitées, comme j'ai l'habitude de le faire depuis deux ans, par la glycérine en gargarismes, et par les applications topiques de glycérine faites jour et nuit toutes les heures. L'une d'elles, le n° 2, a pris en même temps du chlorate de potasse , ce spécifique des maladies ulcéreuses, beaucoup trop vanté dans ces derniers temps contre l'angine couenneuse et dans le croup.

L'enfant couchée au n° t de la salle Sainte-Geneviève est depuis longtemps à l'hôpital pour une tumeur blanche du coude et pour des scrofules cutanées superficielles. Prise de malaise, de courbature et de fièvre , la gorge est devenue douloureuse et la déglutition difficile. Sur l'amygdale gauche s'est faite une ulcération assez grande , profonde , inégale dans ses contours, et creusée d'anfractuosités assez fortes. L'amygdale était très -volumineuse, appréciable sous l'angle de la mâchoire, mais sans engorgement ganglionnaire de la région du cou ; la surface du corps n'a présenté et ne présente encore aucune trace d'éruption.

J'ai donné un vomitif au début , et l'on a continué avec du chlorate de potasse et des applications de glycérine.

Le n" 28 enfin, entrée pour une carie scrofuleusedu scaphoïde et de l'os tnalaire, pour des scrofulides ganglionnaires du cou et de la surface de la peau, a également été prise dans les salles par des malaises , de la courbature , de la fièvre et un mal de gorge intense. Dès le début , vous avez pu constater l'augmentation de volume des amygdales, leur rougeur, et à leur face interne deux plaques blanchâtres, peu épaisses, semblables à des plaques muqueuses syphilitiques. Le lendemain , ces plaques n'existaient plus ; elles étaient remplacées sur chaque amygdale par deux énormes pertes de substance, par deux ulcères sordides , à fond inégal, couvert de muco-pus , et à bords rouges très-irréguliers. La région du cou était très-douloureuse, mais en raison des scrofulides ulcérées qui s'y trouvaient, il fut impossible de savoir si la douleur occasionnée par la pression était le résultat de la maladie ancienne ou de la maladie nouvelle. En tout cas, les amygdales étaient assez grosses pour être senties de chaque côté, sous l'angle de la mâchoire inférieure.

Tous ces faits que le hasard rassemble au même moment devant vous, en même temps qu'un exemple de véritable angine couenneuse au n° 21 de la salle Sainte-Marguerite et un exemple de croup au n° 8 de la même salle , méritent la plus sérieuse attention. — En effet, à côté de la véritable angine couenneuse, décrite sous le nom de diphtérite, vous avez la scarlatine avec son angine ulcéreuse et gangreneuse , et enfin l'angine gangreneuse primitive, distincte de toute autre maladie apparente.

N'oubliez pas ces faits, qui doivent être pour vous une lumière, et qui vous empêcheront dorénavant de confondre , comme on le fait trop de nos jours, depuis les travaux de Bard, de Bretonneau, de Guersant, sous le nom d'angine couenneuse, des angines ulcéreuses et gangreneuses qui doivent constituer des espèces distinctes, réclamant des soins particuliers et différents.

Sous quelle forme se présente donc cette angine ulcéreuse et gangreneuse ? — Toujours avec une perte de substance des amygdales et sous forme d'ulcère irrégulière avec ou sans odeur. En effet , que la maladie soit primitive ou secondaire , on voit au premier jour une tache blanchâtre , grisâtre, sur les amygdales

et sur la luette, et dès le lendemain une tache livide ou une perte de substance dans les parties molles. Celte tache blanchâtre ou livide, c'est l'eschare indiquée par les anciens, et la perte de substance, c'est l'ulcère qu'ils appelaient ulcère syriaque. On dirait à le voir une ulcération syphilitique, tant l'aspect en est sordide et tant les bords ou le fond sont irrégulièrement déchiquetés. Il y existe quelquefois de l'odeur, mais le plus souvent l'haleine est inodore, parce que la lésion est peu étendue, que l'eschare tombe vite et n'a pas le temps de se putréfier. L'odeur gangreneuse n'existe que si l'eschare reste longtemps en place ou si, comme cela arrive dans quelques cas graves, le sphacèle s'étend au voile du palais et au pharynx. L'ulcération des amygdales peut s'étendre et détruire la glande ; elle gagne souvent la luette sans danger, le pharynx, mais alors la maladie est presque toujours mortelle. Au contraire, convenablement traitée, l'ulcération se limite, les bords se régularisent, le fond s'élève, et elle offre pendant plusieurs jours, trois , six ou huit environ , une cavité remplie de muco-pus que les contractions du pharynx, provoquées par l'abaisse-langue , expulsent plus ou moins complètement. Elle disparaît enfin totalement sans avoir provoqué d'engorgement ganglionnaire cervical ni d'abcès du cou.

Quand la maladie est simple, bénigne , les choses se passent comme je viens de vous le dire , et huit ou dix jours suffisent à une guérison complète des enfants. Il n'en est pas toujours ainsi. Il y a ici, comme dans toutes les maladies , un élément que l'organieisme et la micrologie ne vous feront jamais connaître ; je veux parler de la malignité. Il y a de ces angines qui s'étendent, quoi qu'on fasse pour les arrêter ; l'ulcération et le spha cèle gagnent de proche en proche ; la fièvre augmente , et avec elle l'insomnie, la prostration et le délire ; les malades vomissent et ont de la diarrhée ; ils ne peuvent bientôt plus rien prendre ; leur pouls devient misérable, leurs extrémités froides, et ils tombent dans un coma qui ne précède la mort que de quelques heures. C'est ce qu'on a si longtemps appelé des angines malignes, à cause sans doute de la malice qu'elles ont de résister aux effort les mieux combinés de la thérapeutique.

Contre ces angines, que devez-vous faire ? Je ne vous parlerai pas des dernières, contre lesquelles vous ne serez certainement pas plus heureux que vos prédécesseurs, et je ne veux m'occuper que du traitement des angines ulcéreuses et gangreneuses simples.

Cette distinction est d'autant plus nécessaire qu'il serait absurde d'appliquer ici les moyens que l'on oppose habituellement à l'angine couenneuse. Aussi ne vous parlerai-je pas des cautérisations par l'acide nitrique et hydrochlorique , par le fer rouge et le cautère chauffé à l'eau bouillante récemment préconisés, médications inutiles dans l'espèce et par cela même nuisibles aux malades. Employez ces moyens , ou , comme je le fais, l'amputation des amygdales dans la véritable angine couenneuse, rien de mieux; mais dans l'angine ulcéreuse et gangreneuse, les remèdes généraux et locaux peuvent suffire.

L'ipécacuanha et le tartre slibié doivent commencer le traitement, l'un à la dose de 30 à 60 centigrammes dans 15 grammes de sirop d'ipécacuanha ordinaire , et l'émétique à la dose de 2.5 milligrammes à 1 centigramme, ou plus , selon que vous désirez produire un effet vomitif ou contro-stiraulant. C'est au début la meilleure médication à mettre en usage. Les secousses de vomissement et les contractions pharyngées qui en résultent compriment vigoureusement les amygdales , et en font sortir les détritus gangreneux, le mucopus et les exsudations qui s'y peuvent produire. Elles ont aussi pour effet de combattre l'état j^aburral et l'embarras gastrique inséparables dans cet état morbide.

Ces médicaments ont en outre un effet antiphlogistique inconteslable, le tartre stibié surtout; mais sous ce rapport il faut en augmenter la dose, et atteindre le chiffre de 15 à 20 centigrammes, comme on le fait dans la pneumonie fibrineuse. De tous les antiplastiques , de tous les résolutifs d'inflammation aiguë, de tous les contro-stimulants, l'émétique est le plus efOcace et le plus constant dans son action. Vous avez vu aux n"* 8 et 6 de la salle Sainte-M irguerite des enfants de deux à cinq ans qui ont pris des doses aussi fortes sans dommage et même sans

trouble physiologique, sans qu'il se soit produit de vomissements m d'évacuations alvines.

Une fois ce premier résultat obtenu , je ne reviens aux vomi-' lifs que dans les cas d'indication spéciale, et j'ai recours soit aux seules applications topiques de glycérine , soit à la médication combinée de la glycérine et du chlorate de potasse. Voilà bientôt trois ans que j'emploie la glycérine dans l'angine ulcéreuse et gangreneuse, et plus de quarante observations m'en ont démontré les avantages. On barbouille toutes les heures , jour et nuit , le pharynx et les amygdales avec un pinceau trempé dans de la glycérine pure, et si les enfants sont assez grands, ils se gargarisent avec cette substance.

C'est merveille de voir les parties se nettoyer de toute exsudation pelliculaire et purulente sous Tinfluence de ce topique et de voir la rapidité de la cicatrisation dans les perles de substance subies par les amygdales. Tous les produits albumineux de sécrétion se dissolvent rapidement dans la glycérine, et la plaie qui succède aux eschares de l'angine reste aussi nette et aussi propre qu'une plaie ouverte et superficielle soumise au pansement glycérine. Nombre de fois ia glycérine seule a suffi à la guérison des angines ulcéreuses et gangreneuses semblables à celles que vous observez en ce moment, et les n°M, 2 et 12 de Sainte- Marguerite guérissent sous l'influence de ce moyen. Ailleurs, j'emploie les applications de glycérine combinées au chlorate de potasse pris à l'intérieur, parce que ce médicament , étant un spécifique de la diathèse ulcéreuse aiguë, me paraît donner aux enfants plus de chances d'arriver à une guérison rapide et sûre. Vous avez vu ici les avantages de ces deux médications, soit des applications exclusives de la glycérine , soit de ces mêmes applications topiques combinées aux bons effets du chlorate de potasse, et vous voyez que toutes les deux réussissent également bien. Chez ces enfants, une fois l'eschare tombée, vous avez pu Aoir une perte de substance énorme, une trouée de l'une ou des deux amygdales, remplie de muco-pus, se régulariser très-vite d'un jour à l'autre. Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit licurf «, les bords irréguliers et déchiquetés de l'ulcération s'ar-

rendissent et s'affaissent , le fond perd sa couleur grise et ses aspérités saignantes', la surface devient rose, et, les jours suivants, par un travail réparateur continu, la plaie se cicatrise et se recouvre d'épithélium en laissant à la surface des amygdales quelques aspérités plus ou moins apparentes. Ce que vous avez vu sur quatre malades, vous l'observerez sur tous ceux que le hasard enverra dans mes salles, s'ils présentent la même forme d'angine, et les résultats seront toujours et partout les mêmes.

Il me reste à vous parler maintenant de l'angiae couenneuse à propos de la diphihérite du n° 21 et du croup placé au n** 8, où vous voyez une trachéotomie au dixième jour et en voie de guérison. Ce sera l'objet d'une prochaine leçon.