DE L'ANGINE COUENNEUSE

En même temps que je vous enseignais à distinguer les angines ulcéreuses et gangreneuses par des caractères anatomiques particuliers , je vous faisais voir comme contraste , au n"* 21 de la salle Sainte-Marguerite , un cas de véritable angine couenneuse. La maladie vous a présenté le type du genre si bien décrit par M. Bretonneau. Vous avez vu, comme il l'indique dans son mémoire, la maladie d'abord locale, presque sans fièvre, bornée au pharynx , s'étendre aux narines , aux trompes d'Eustache , au larynx , et entraîner la mort dans un état de prostration et de cachexie très-prononcé.

Cette jeune fille est tombée malade le 1 2 mars. Prise de malaises, de courbature, de fièvre et d'une petite toux sèche , elle est restée ainsi jusqu'au 15 du mêii^e mois. Alors la toux est devenue pénible , rauque , étouffée ; la gorge douloureuse et la déglutition difficile ; la respiration fréquente et courte ; l'appétit s*est perdu, sans qu'il y ait de vomissements ni de diarrhée, et le 24 mars l'enfant est entrée à l'hôpital.

A ma première visite, j'ai trouvé une fille pâle , assez forte, bien développée pour son âge, et j'ai noté l'état suivant :

Toux fréquente, faible, étouffée; voix éteinte; expectoration muqueuse, aérée. La résonnance de la poitrine est bonne et le

murmure vésiculaire très-faible. Le pharynx est rouge , les amygdales et la luette légèrement gjonflées , tapissées de fausses membranes blanches, épaisses, résistantes. La langue est \illeuse, couverte d'un enduit jaunâtre ; la déglutition est difficile , et les boissons reviennent souvent par le nez ; il n'y a pas de vomissements ni de diarrhée. La peau est modérément chaude et le pouls à 76.

Dans cet état, quelles indications fallait- il remplir? Enlever ou dissoudre les fausses membranes et les empêcher de se reproduire? C'est ce que j'ai tenté de faire : 1° en donnant l'ipécacuanha comme vomitif, afin que les secousses de vomissement enlevassent les pellicules fibrineuses de la gorge, et en ordonnant les gargarismes de glycérine pour les dissoudre; 2" en donnant le tartre stibié à la dose contro-stimulante et antiplastique de 1 5 centigrammes dans un julep diacodé.

Du 24 au 27 mars, c'est-à-dire pendant trois jours, l'état de la gorge s'était notablement amélioré , et les fausses membranes avaient presque entièrement disparu; il n'y eut ni vomissements ni diarrhée, mais le pouls s'était graduellement élevé de 76 à 104 et à 112. Je supprimai les 15 centigrammes de tartre stibié, en continuant seulement les gargarismes et les lotions de glycérine.

Le jour suivant, 28 , nous trouvons le fond de la gorge grisâtre; les amygdales superficiellement ulcérées, couvertes d'une exsudation très-mince ; le voile du palais criblé d'ulcérations de mauvaise nature ; les fosses nasales ulcérées à l'intérieur et laissant écouler de la sanie purulente.

Bientôt la diarrhée apparut, et il y eut des évacuations trèsfréquentes, sans vomissements, ni coliques, ni douleur de ventre à la pression. L'enfant tomba dans la prostration la plus complète, avec refroidissement, insensibilité du pouls , sans perte de connaissance. La déglutition était si difficile que les boissons revenaient par le nez , la voix était gutturale et la toux éteinte ; mais il n'y avait d'autre bruit anormal dans la poitrine que des râles sonores. Une heure avant la mort, je vis le fond de sa gorge, dont les parties étaient encore recouvertes d'une exsuda-

tion grisâtre presque générale , étendue à la voûte palatine , aux amygdales, dans les narines et jusque dans les oreilles, à en juger par la douleur ressentie dans ces organes.

La nécropsie vous montre les amygdales peu volumineuses, ulcérées à leur surface , couvertes de bourgeons charnus rouges , séparés par un fond grisâtre ; la luette est érodée, ainsi que le pharynx ; l'épiglotte est tuméfiée , la muqueuse rouge, couverte d'une exsudation couenneuse mince , sous forme de points isolés comme de la miiiaire confluente. L'exsudation existe également dans le larynx jusqu'au-dessous des cordes vocales , et il est facile de la détacher en frottant la muqueuse avec le scalpel. L'intérieur des fosses nasales est rempli d'une exsudation de même nature. 11 n'y en a point dans la trachée ni dans les bronches, dont la muqueuse, rouge-pourpre , est le siège d'une congestion très-intense. Les poumons ne présentent que de la congestion sanguine à leur partie postérieure et déclive ; et, sauf l'intestin, il n'y a pas d'altérations dans les autres organes.

La fin de l'intestin grêle et le gros intestin offrent une psorcntérie très-prononcée. La muqueuse est couverte d'une arborisation rouge très-étendue , très-foncée en couleur , mais sans ulcération ni ramollissement de tissu.

Voilà donc un cas d'angine couenneuse dont vous avez pu suivre toutes les phases, depuis la manifestation première de la diphthérite locale jusqu'à la généralisation de la maladie et jusqu'à l'apparition de cette espèce d'intoxication générale que M. Bretonneau a fait connaître. Eu effet, pendant douze à quinze jours la diphthérite est restée sur les amygdales sans déterminer d'autres troubles que des phénomènes locaux de dysphagie et d'enrouement, en ne provoquant que peu ou point de fièvre, ainsi que cela s'est vu dans un certain nombre de cas semblables. Puis, la fièvre s'est développée et les fausses membranes ont envahi le nez, la trompe d'Eustache et le larynx ; la diarrhée s'est montrée; avec elle, la prostration musculaire, la perte des forces, le refroidissement des extrémités, l'insensibilité du pouls et enfin la mort.

C'est là l'intoxication diphthéritique dont on ne connaît pas la

Dature, véritable diathèse aiguë , si tant est qu'on puisse détourner le mot diathèse de sa véritable signification pour l'appliquer ici, état général que tous nos moyens sont impuissants à détruire, comme l'a si bien démontré M. le professeur Trousseau.

Contre l'angine couenneuse, la thérapeutique n'a d'action efficace que si la maladie reste bornée au pharynx et sans complication d'état général grave ou d'influence épidémique. En effet, il y a des angines couenneuses sporadiques , généralement peu graves , que produit l'action du froid ou de tout autre irritant , et il y a des angines couenneuses épidémiques, dont la gravité et la mortalité sont en quelque sorte fatales et résultent de cette influence inconnue, mais non méconnaissable, appelée le génie épidémique. Si quelque chose peut servir à la démonstration de ce fait que la nature des maladies est moins dans leur lésion somatique que dans leur cause générale déterminante , c'est assurément l'existence des épidémies dont les symptômes, la marche et les terminaisons sont si différentes suivant les lieux et le temps où elles apparaissent. — A voir les désastres produits dans le? petites localités par la diphthérite et l'angine couenneuse, si souvent suivies de mort, tandis qu'ailleurs, à l'état sporadique, elles guérissent presque toujours , on se demande comment il se peut faire qu'une même lésion en apparence si minime puisse être suivie de terminaisons aussi différentes, s'il n'existait, en même temps qu'elle, une autre influence générale susceptible de lui imprimer une gravité si fâcheuse. L'influence épidémique est , en effet , la cause inconnue qui, dans la diphthérite et les angines couenneuses, donne à la maladie toute la gravité que nous lui connaissons.

Que la maladie existe à l'état sporadique ou à l'état épidémique, le traitement est le même, car les éléments morbides à neutraliser sont identiques.

Il faut enlever les fauses membranes violemment ou par des procédés chimiques, afin de les détruire sur place ; de plus il faut essayer d'arrêter leur reproduction par des préparations controstimulantes et antiplastiques dissolvantes de la fibrine.

Vous remplirez aisément la première indication par les voinitifs répétés tous les jours ou tous les deux jours. L'ipécacuanha

à la dose de 20 à 75 centigr. dans 15 grammes de sirop pour les enfants de 1 à 12 ans, et le tartre stibié à la dose de 25 milligr. à 5 centigr., sont les préparations vomitives que vous me verrez sans cesse mettre en usage. Elles ont pour excellent effet de solliciter des efforts de vomissement, lesquels amènent la contraction du pharynx, la pression des amygdales , et souvent la chute des fausses membranes développées dans ces régions.

On opère également la destruction de ces fausses membranes sur place soit par l'amputation , soit par les caustiques , surtout par l'acide chlorhydrique, très-vanté par MM. Bretonneau et Trousseau , par l'acide nitrique et le nitrate d'argent , par le fer rouge, et même par le cautère en olive chauffé dans l'eau bouillante, enfin au moyen d'une pince à crochet comme moyen d'arrachement. Après avoir fait ouvrir la bouche de l'enfant, solidement maintenu par des aides, on cautérise toutes les parties recouvertes de fausses membranes trois fois par jour, jusqu'à ce que la muqueuse soit à peu près nettoyée de concrétions pelliculaires. Ces moyens peuvent rendre des services réels ; mais je ne les emploie que très-rarement, et je me contente des moyens que je vais voua indiquer dans un instant. Toutefois , si vous devez y recourir, usez de l'acide chlorhydrique, le plus efficace de tous les caustiques employés dans cette circonstance , et gardez-vous bien d'employer les cautères chauffés au feu ou dans l'eau bouillante, qui sont des moyens par trop barbares et d'un emploi bien difficile.

La seconde indication à remplir consiste à empêcher la reproduction des fausses membranes que l'on a fait tomber ou dissoudre. Ici, vous emploierez les altérants de la fibrine , et les spécifiques vantés avec plus ou moins de raison contre la maladie.

Lecalomel à dose fractionnée, 1 centigr. toutes les heures, jusqu'à ce qu'il ait produit un commencement de salivation, ou à dose purgative de 10 à 15 centigr., est employé par beaucoup de médecins. Ses bons effets ne me semblent pas compenser ses inconvénients, lorsque par hasard il détermine une intoxication mercurielle trop intense.

Le tartre stibié, à la dose de 10 et 15 centigr., dans un julep

diacodé, pour en faciliter la tolérance, est le meilleur et le plus énergique des contro- stimulants et des altérants de la fibrine. Vous le voyez donner dans la pneumonie fibrineuse, dans le rhumatisme articulaire aigu, et administré avec les précautions que j'indique, il est parfaitement supporté par les enfants. C'est ce médicament, devenu depuis quelques mois à la mode contre la chorée, que vous avez vu employer sur la petite du n° 7 de notre salle Sainte - Marguerite. Il y a toutes raisons pour prescrire le tartre stibié dans l'angine couenneuse, et à cet égard l'expérience confirme assez généralement les données de la raison.

C'est pour remplir la même indication que depuis longtemps mon collègue M. Baron , de l'hospice des Enfants trouvés , administre le bi carbonate de soude et l'eau de Vichy comme moyen prophylactique et curatif des productions couenneuses. 11 a même publié à cet égard un mémoire plein d'intérêt qui se trouve dans la Gazette médicale de 1850. Dès quMl se montre quelques cas de diphthérite dans ses salles, il fait prendre aux enfants sains de l'eau de Vichy, et il croit de cette manière arrêter la propagation de cette maladie. Il l'administre également dans le cours de la maladie, et il affirme n'en avoir retiré que des avantages. C'est à voir. Je n'ai employé le bi-carbonate de soude qu'un trop petit nombre de fois pour juger de son importance absolue; mais je dois vous dire qu'après l'avoir employé dans le croup, après la trachéotomie, pour arrêter la reproduction diphthéritique, je n'en ai tiré que fort peu d'avantages.

D'autres emploient le chlorate de potasse, un peu trop vanté, et qui promet beaucoup plus qu'il ne saurait tenir. Ce médicament , fort utile dans les angines ulcéreuses et gangreneuses sécrétant un produit purulent ou pultacé , dans la stomatite ulcéreuse et mercurielle, me paraît, d'après de nombreuses observations, sans aucune efficacité contre la véritable angine couenneuse et dans le croup. Depuis son introduction dans la thérapeutique, je l'ai mis bien des fois en usage, et toujours sans en retirer de réels avantages.

Vient enfin la glycérine, que j'ai bien souvent employée depuis 18Ô6 , et à laquelle on ne saurait refuser une action locale des

plus énergiques. Cette substance appliquée en gargarlsnaes ou en lotions fréquemment répétées au moj'en d'un pinceau de charpie, comme je vous l'ai déjà dit précédemment, nettoie parfaitement le pharynx et les amygdales, et dissout très-bien les fausses membranes lorsqu'elles ne sont pas très-dures et qu'elles sont albumino-fibrineuses plutôt que fibrineuses. Ici une explication devient nécessaire pour vous faire comprendre la différence qui existe comme texture entre les diverses fausses membranes que vous pourrez observer sur les amygdales et dans le pharynx. Quelques-unes sont peu résistantes, blancbâlres, pultacées^ formées d'une exsudation molle, remplie de muco-pus et de corps granuleux, au milieu de nombreuses cellules épithéliaies et presque sans fibrine ; d'autres plus résistantes sont formées d'une exsudation albumiiio-fibrineuse grisâtre, facile à déchirer et renfermant un peu plus de fibrine ; les dernières enfin sont entièrement fibrineuses, blanchâtres , résistantes , et montrent sous le microscope leurs filaments de fibrine bien caractérisés, au milieu desquels existent en petit nombre de l'épithélium et des corps granuleux. De ces trois variétés de fausses membranes, les deux premières se dissolvent très-bien dans la glycérine, qui dissout l'albumine et les produits albumineux, tandis que la dernière ne se dissout que très-incomplétement. Ces fausses membranes, entièrement formées de fibrine , s'altèrent beaucoup sous cette influence; elles se ramollissent, perdent de leur épaisseur, mais elles ne disparaissent pas complètement.

Au reste, pour juger les propriétés dissolvantes et antiplastiques des médicaments dont je viens de parler , et plus ou moins vantés jusqu'à ce jour par les médecins contre l'angine couenneuse , il y a un procédé assez simple , et à la portée de tout le monde , que je vous engage à mettre en pratique. Ce procédé consiste à étudier dans un verre la réaction des ontiplastiques ou réputés tels , et des fausses membranes. C'e^t ce que j'ai fait. Il y a quelques jours , un enfant , apporté dans mes salles pour un croup arrivé à sa dernière période, mourut après avoir subi l'opération de la trachéotomie. Cet enfant avait une diphthérite naso-buccale lai yngée et bronchique. Les

plus petites bronches étaient remplies de fausses membranes. Je pris des fragments égaux et semblables de ces concrétions , et je les mis dans autant de tubes à moitié remplis d'eau, saturée dans l'un de tartre stibié , dans l'autre de bi-carbonate de soude , de chlorate de potasse, de chlorate de soude et de glycérine pendant vingt- quatre heures.

Si ces conditions ne sont pas celles dans lesquelles se trouvent les fausses membranes adhérentes aux tissus vivants et l'antiplastique mis en usage , elles permettent cependant d'apprécier l'action absolue du médicament sur le produit morbide. Ce qui réussira bien dans un verre , réussira bien dans la bouche , en tant que réactif chimique , et ici je ne parle en aucune façon de l'action dynamique et contro-stimulante des substances soumises à l'expérimentation.

On a dit : le tartre stibié, le bi-carbonate de soude, le chlorate de potasse ; en un mot , tous les sels de potasse et de soude , la glycérine, dissolvent la fibrine, l'altèrent, et comme tels, doivent être mis en usage dans la diphthérite.

Est-ce vrai? Portés dans l'estomac, ou seulement dans la bouche , ces médicaments attaquent-ils les fausses membranes directement , comme l'eau liquéfie le sucre , ou reviennentils indirectement par la circulation agir sur les tissus malades en dissolvant les pseudo-membranes et en empêchant leur reproduction ?

D'une façon comme de l'autre , il importe de connaître leur action chimique. C'est ce que j'ai fait en instituant les expériences qui précèdent. Or, au bout de vingt-quatre heures , le tartre stibié, le chlorate de potasse, le chlorate de soude et le bicarbonate de soude ne détruisent pas un atome de fausses membranes mises en contact avec elles, et qui restent dures, blanches, opaques et très-résistantes. Ce ne sont pas des dissolvants de la fibrine coagulée. Au contraire, la glycérine, avait, dans le même espace de temps , converti la pseudo-membrane en une pellicule mince, molle et translucide. Elle était en grande partie dissoute , ce qui confirme très-bien le fait établi par M. Cap , des propriétés dissolvantes des corps albuminoïdes par la glycérine pure.

De ces expériences résultent : que l'on peut employer avec avantage la glycérine comme agent topique dans les angines membraneuses , couenneuses ou dans la diphthérite , et que , au contraire , le tartre stibié , les sels de potasse et de soude n'ont aucune espèce d'action topique sur ces maladies.

Quand vous emploierez désormais ces préparations, ne comptez donc plus sur une action dissolvante de la fibrine concrète qui n'existe point, et vous n'aurez à attendre d'elles qu'une action dynamique sur la composition de la fibrine du sang , ou qu'une action révulsive perturbatrice ou spécifique , selon le point de vue problématique où il vous plaira de vous placer.