Je remplace l'arséniate de soude par la décoction de

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quinquina, à la dose de 20 gram., matin et soir, dans une tasse de lait sucré.

27. L'enfant sort de la Clinique, réclamé par ses parents. Les selles ne conliermcnt plus que de très rares œufs de trichocéphale.

Ce qui ressort de cette observation et que je désirais vous voir retenir, ce sont deux idées relatives à la pathologie parasitaire, la pathologie n'étant en somme, vous le savez, que l'essence de la clinique et se basant sur des faits particuliers pour en tirer des conclusions générales.

Ces deux idées sont relatives au parasitisme en général et aux parasites du tube digestif en particulier, mais plus spécialement à ceux dont nous avons vu les œufs dans les selles de notre malade.

Et d'abord nécessité clun œuf, placé dans certaines conditions favorables, pour produire le parasite ; puis développement de ces œufs dans l'organisme avec consentement de celui-ci et adaptation de ce dernier au nouvel être.

Vous ne contesterez pas plus que moi, Messieurs, la nécessité d'un œuf.

Loin de nous la doctrine de la génération spontanée des vers intestinaux : la clinique, l'observation rigoureuse et l'examen microscopique des selles en ont fait, depuis longtemps, bonne justice.

Une question se pose toutefois dès l'abord. Il est certain que chacun de nous ingère quotidiennement les œufs de divers parasites, susceptibles de se développer dans l'économie, et pourtant ces œufs restent souvent improductifs ; nous ne sommes pas envahis toujours et quand

même par les parasites donh nous ingérons les œufs ; s'il en était autrement, la plupart d'entre nous en seraient atteints.

II y a là, je crois, comme pour bien d'autres maladies parasitaires, une condition de réceptivité particulière sans laquelle le terrain où tombe l'œuf reste absolument réfractaire.

Il y a là comme pour les micro-organismes, une sorte de résistance de la part de l'économie, qui tantôt sort victorieuse de la lutte engagée avec l'ennemi aux tendances envahissantes et qui tantôt succombe sous le nombre ou par suite de conditions physiologico-patbologiques, de prédispositions, en un mot, paiticulières.

Ne voyons-nous pas en elîet, à côté de cette prédisposition de l'organisme considéré en général, chaque organe ou système d'organes présenter à tel ou tel parasite un terrain plus ou moins favorable à son développement, à son évolution ?

Ne voyons-nous pas certains de ces parasites spécialement localisés dans l'appareil digestif, d'autres dans le foie ou le cœur droit (hydatides) ?

Il faut nécessairement tenir compte, dans ce dernier cas, du transport de ces parasites par le lorrent circulatoire et des obstacles créés par la présence, au delà de l'artère pulmonaire, dos vaisseaux capillaires du poumon dont le calibre extrêmement ténu s'oppose à leur passage dans le cœur gauche, puis dans la grande circulation.

N'en trouvons-nous pas d'autres : dans le sang, dans les muscles, etc. ?

Ai-jc besoin do vous rappeler, Messieurs, la filaria sanguinis hominis, le strongie géant du rein, la trichine des muscles, etc., pour vous montrer que chaque parasite a

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dans l'organisme un milieu évolutif qui lui est propre ?

Il n'est pas jusqu'à l'appareil digestif lui-même dont les diverses parties ne soient soumises, de la part des divers parasites, à une sélection particulière.

On peut affirmer que chacun d'eux a ici même, pour ainsi dire, son habitat particulier : le muguet dans la bouche, les sarcines dans l'estomac, les ascarides lombricoïdes dans l'intestin grêle, l'ankylostome dans le duodénum, ce qui lui a valu sa qualification de duodénal. Le caecum est le siège de prédilection du trichocépliale, le rectum et l'anus, celui de l'oxyure vermiculaire.

Autant de parasites, autant d'habitats différents.

Chacun d'eux, une fois parvenu dans le milieu qui lui convient plus spécialement, s'y développe d'ordinaire facilement s'il y rencontre les conditions requises à cet égard.

C'est ici qu'intervient le rôle du second facteur, de celui qui a trait à l'adaptation ou, si vous préférez, au consentement de l'organisme, comme je vous l'ai dit précédemment.

Ce qui, dans notre cas, suggère l'idée de la nécessité d'un état pathologique particulier, pour permettre le développement des parasites, c'est la présence, dans le tube digestif de notre malade, des œufs de trois espèces parasitaires différentes dont il fallait nous expliquer, non seulement l'existence, mais encore et surtout la coexistence, ce que je tâcherai de faire tout à l'heure.

En examinant une première fois au microscope une parcelle des fèces du malade (et je suis heureux de vous signaler les services considérables que peut nous rendre à un moment donné cet instrument), nous découvrîmes, en même temps que l'existence de nombreux œufs de Lombric, celle {Y œufs de trichocépliale.

Une deuxième préparation, faite quelques jours plus tard après un traitement antiparasitaire (santonine), nous montra, en plus des œufs des deux espèces précédentes, ceux du taenia armé, bien caractéristiques ' .

Toutefois, chose fort curieuse, la recherche des cucurbitins et du trichocéphale dans les matières fécales n'a jamais donné lieu à un résultat positif.

Quels sont les symptômes habituellement observés dans les cas de parasites intestinaux?

Si nous consultons les ouvrages classiques à cet égard, nous y trouvons des divergences d'opinion extrêmement considérables.

Pour certains, il n'en est pas de bien nets; pour d'autres, ils sont au contraire très évidents et très palpables.

Personnellement, voici ce qu'il m'a été donné d'observer :

Un enfant de 10 ans ressentait, certain jour, des piqûres du côté de l'S iliaque Soupçonnant l'existence de quelque parasite, je lui prescrivis 10 gram. d'huile de ricin Un lombric fut expulsé sous cette influence et, depuis lors, es piqûres ne se firent plus sentir.

On a signalé certains accidents nerveux généraux comme liés parfois à la présence d'helminthes dans le tube digestif.

Ce sont là dos troubles purement réflexes.

' Ces divers œufs sont iaciles à distinguer les uns des autres : ceux de trichocéphale (50 à 60 f de long sur 20 de large) sont lisses, fusiformes, munis d'un opercule hémisphérique et transparent à chacune de leurs extrémités; ceux de lombric et ceux de tœnia armé sont sensiblement sp/iériqiics; mais, tandis que les premiers C60 à 70 f de diamètre; ont une en s eloppe grossièrement rt'rruçiteuse, les seconds sont recouverts d'une cuticule lisse, épaisse et transjmreiite. Ceux-ci enfin contiennent dans leur intérieur 6 crochets, groupés 2 à 2, et possèdent un diamètre de 32 (X environ.

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Je ne veux point parler ici des diverses sensations subjectives accusées par divers malades.

Elles sont généralement, sinon mal observées, du moins la plupart du temps mal indiquées par le patient ou faussement interprétées par le médecin.

J'attache beaucoup plus d'importance aux troubles nerveux réflexes, généraux directement appréciables^ et j'ai ici plus spécialement en vue certaines névroses telles que : Vépilepsie, Yhystérie, la chorée, les convulsions, maladies dont j'ai vu des exemples nombreux, au cours du parasitisme des voies digestives.

J'ai vu, en particulier, les oxyures vermiculaires causer, chez une jeune fille de 13 ans, des attaques épileptiformes que fit disparaître pour toujours le traitement anthelminthique.

Je ne voudrais pas cependant trop généraliser ces faits et en tirer une conclusion bien rigoureuse, car on peut avoir afi"aire à de simples coïncidences.

Quelquefois, je veux l'admettre, il n'y aura aucun rapport à établir entre les deux afî"ections ; cependant les faits que je viens de vous citer suffisent largement pour faire songer à la possibilité d'un rapport de cause à efl"et entre le parasitisme et certains états nerveux.

Notre malade, pour en revenir aux symptômes qui lui étaient propres et qu'il vous a été donné d'observer avec moi, accusait des sensations de déplacement qu'il localisait au creux épigastrique.

J'attache à ces phénomènes, purement subjectifs, une importance infiniment moindre qu'aux nausées et aux accès de toux qui survenaient chez lui à un moment donné.

Cette toux pouvait, à la rigueur, s'expliquer par une

légère bronchite dont on constatait les signes, mais elle avait, il faut bien l'avouer, des allures tout à fait spéciales.

Elle vewemit périodiquement, par accès, chaque soir^ pour disparaître pendant toute la journée. Du reste, elle a cessé dès que les parasites ont été expulsés.

Rilliet et Barthez ' signalent ce symptôme lorsque les parasites remontent vers l'œsophage. Ce devait bien être le cas, chez notre malade, puisqu'il a expulsé des lombrics par la bouche, dans des efforts de vomissement.

Hénoch', lui, mentionne cette périodicité des accidents. Il prétend même qu'elle a pu être assez marquée, dans certains cas, pour avoir engagé quelques praticiens à administrer le sulfate de quinine.

Un dernier mot, Messieurs, au sujet des manifestations exclusivement subjectives.

Si elles existent seules, ne niez pas pour cela l'existence des parasites, mais méfiez-vous des symptômes vagues que vous accuseront bien des malades.

Dans le cas que je vous relate aujourd'hui nous aurions eu quelque raison d'y attacher de l'importance, puisque nous étions sûrs de la présence des parasites dans l'appareil digestif.

Aussi avons-nous, sans retard et avec confiance, institué le traitement antiparasitaire.

Nous administrâmes une première fois delà santonine, sous forme de pastilles dosées à 0,05 cenligr. l'une, et nous en donnâmes deux chaque matin, pendant trois jours. Le troisième, l'enfant prit un instant après 15 gram.

' Rilliet et Barthez; Maladies des enfants, 'i' édit. Paris, 1887, tom. II. ' Iléooch; Maladies des enfants, 2' édit. Trad. L. Hendrix. Paris, 1885.

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d'huile de ricin, eL la selle qui suivit l'administration du purgatif renfermait trois lombrics expulsés vivants.

Quelques jours après, un second traitement ne nous donna aucun résultat, bien qu'il y eût encore des œufs dans les selles.

Contre le taenia nous recourûmes au tannate de pellétiérine, sans succès du reste, ce qui était un peu prévu en l'absence de cucurbitins dans les fèces.

Quant aux trichocéphales, ils n'étaient pas justiciables d'un traitement différent de celui des parasites précédents.

Je reviens, Messieurs, avant de terminer et en y insistant d'une façon toute particulière, sur cette prédisposition spéciale de l'organisme, qui favorise le développement des parasites.

Vous savez tous que le muguet, parasite végétal il est vrai, ne se développe que chez des sujets présentant un milieu buccal acide résultant d'états pathologiques locaux (stomatite, etc.) ou généraux (dépérissement, misère physiologique).

Nous pouvons appliquer cette donnée générale au cas qui nous occupe en ce moment.

Prenons, si vous le voulez bien, les lombrics comme exemple particulier.

J'ai souvent présente à l'esprit une malade, de 5 ans environ, auprès de laquelle je fus appelé au début de ma carrière médicale et qui présentait tous les symptômes d'une méningite à laquelle du reste elle succomba.

Certain jour, alors qu'elle avait des convulsions, elle expulsa un lombric.

J'aimais à conserver des espérances sur le résultat final,

pensant que les troubles nerveux observés pourraient bien être liés à la présence des helminthes dans le tube digestif.

La suite ne vint pas confirmer cette idée, trop optimiste je le reconnaissais sans peine.

La situation ne s'améhora point, et le dénouement fatal

survint.

Cette enfant avait été dans des conditions déplorables au point de vue alimentaire.

Elle s'était nourrie depuis quelque temps avec des châtaignes. Son abdomen était énorme et paraissait atteint du carreau.

Renversant alors ma première hypothèse, je me demandai : si la présence des parasites dans le tube digestif n'était pas elle-même la conséquence de cet état pathologique particulier de l'abdomen que j'ai déjà décrit sous le nom de gros ventre.

Ce fait pourrait paraître douteux en raison des difficultés assez grandes qu'il présente, le suivant le sera bien moins, j'en ai la conviction intime.

Le 24 avril 1877, je suis appelé auprès d'une femme présentant tous les symptômes d'une occlusion intestinale ' . Elle avait gardé durant quatorze ans, pour un prolapsus utérin, un pessaire composé d'un peloton de fil de genêt recouvert de cire jaune, lequel n'avait été retiré qu'une seule fois au moment d'un accouchement, pour être remis en place aussitôt après.

Le pessaire avait occasionné, par sa présence, de la compression rectale et, par suite de l'accumulation des

' Bauinel ; Corps étranger du vagin. — Occlusion intestinale. — Application du forceps. - Guérison, in Montpellier médical, 1877.

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matières fécales au-dessus de l'obstacle, une véritable occlusion intestinale.

Je fus obligé, pour l'extraire, d'appliquer le forceps, ce qui eut lieu non sans difficulté.

Le 10 mai, cette malade expulsait trois lombrics.

Cette dernière observation corrobore de tous points ma manière de voir, en ce sens qu'elle nous montre un état spécial de l'intestin, ayant pour point de départ la compression rectale.

Celle-ci, retenant les matières fécales, avait permis aux œufs de lombric un séjour suffisamment prolongé pour leur éclosion et le développement du parasite, sans tenir compte des diverses altérations subies par les matières accumulées au-dessus de l'obstacle et par les parois de l'intestin, altérations susceptibles de favoriser cette éclosion ou ce développement.

J'invoquerai chez notre enfant la même pathogénie.

Il était pâle et bouffi, avait de la dilatation stomacale, mangeait beaucoup et mal, d'une façon si gloutorme qu'il avalait sans mâcher.

Nous avons trouvé, en effet, dans ses matières fécales de gros morceaux de peau d'orange.

Il dilatait ainsi son estomac et son caecum, favorisant de la sorte la stase des matières fécales et leurs altérations ainsi que celles des tuniques gastro-intestinales .

Il en résultait, pour les divers œufs de parasites qu'il ingérait, des conditions de milieu extrêmement favorables à leur rétention d'abord, à leur développement ensuite.

Nous devons songer, tout d'abord, aux divers états catarrhaux des voies digestives, et à leur influence dans la

paLhogénie du parasitisme, au sujet de laquelle les opinions les plus bizarres ont été émises.

On a été, vous le savez, jusqu'à admettre une diathèse ver mineuse .

La clinique n'en a point prouvé l'existence, toutefois on peut dire qu'il y a des dispositions, peut-être générales mais surtout locales, de l'organisme qui sont plus ou moins favorables au développement des parasites.

Lorsqu'il s'agit du tube digestif, on comprend le retentissement de cet état local sur l'économie tout entière.

La décoloration tégumentaire, la boufBssure des paupières, les yeux cernés, etc., etc., dont on a voulu faire à tort un syndrome pathognomonique du parasitisme intestinal, sont le résultat de cette mauvaise nutrition, et l'on s'explique pour ces motifs comment, après l'expulsion des lombrics ou de tout autre parasite de l'appareil digestif, il est bon de recourir à la médication tonique générale.

C'est, du reste, ce que vous m'avez vu pratiquer avec succès chez le malade qui a fait l'objet de cette leçon.