INCONTINENCE NOCTURNE D'URINE

Messieurs,

Mon intention est de vous parler, aujourd'hui, de l'incontinence nocturne d'urine, maladie très fréquente dans l'enfance. C'est là une question très difficile et fort délicate à résoudre. Aussi, dans les ouvrages classiques, la voit-on traitée assez brièvement.

On observe génèralementrincontinence nocturne d'urine de 3 à 14 ans. Elle est plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Dans le service, par exemple, nous avons 12 garçons incontinents. 11 n'y a, au contraire, que 7 filles.

Gomment expliquer cette différence ? Serait-ce par la différence même de conformation des organes génitaux ou par le phimosis congénital, et ïétroitesse du méat si fréquents chez le garçon?

Mais, si l'incontinence est due à ces malformations , comment l'expliquer chez la jeune fille ?

Peut-on faire intervenir V onanisme f Celui-ci serait il plus précoce ou plus fréquent dans le sexe masculin ?

On a invoqué aussi la présence des oxyures vermiculaires dans le rectum, comme susceptible de produire l'inconti-

neiice d'urine, directement ou indirectement, en provoquant des démangeaisons qui conduisent à l'onanisme.

Toutes ces causes n'ont pas, à mon avis, une bien grande importance.

L'incontinence diurne est beaucoup moins fréquente.

Nous en avons vu pourtant deux cas : l'un symptomatique survenu, chez un garçon de 12 ans, à la suite de la taille périnéale qu'il avait subie pour un calcul vésical ; l'autre à la consultation, idiopatliiqtoe, chez un enfant de 7 ans qui avait été, nous disait sa mère, victime ûe pratiques honteuses de la part d'un de ses camarades.

Le second avait, sur le gland et le prépuce, des ulcérations que nous attribuâmes à de l'herpès préputial.

Ce malade présentait en outre de l'incontinence exclusivement diurne, tandis que ceux dont j'ai à vous parler et que vous voyez à la Clinique journellement sont atteints d'incontinence nocturne.

Nous avons un cas d'incontinence diiirne (?) et nocturne chez une jeune fille de 16 ans, atteinte d'hémiplégie et, pourrait-on croire aussi, de paralysie vésicale.

Pour se faire une idée aussi exacte que possible de l'incontinence nocturne, il faut la considérer au point de vue clinique pur et, avant tout, étudier les différents phénomènes qui précèdent, accompagnent ou suivent la miction physiologique ou, si vous préférez, normale.

Il faut surtout envisager l'action réflexe, née de la vessie et y aboutissant, après réflexion dans le centre médullaire ou vésico-spinal qui préside à la miction ; enfin le rôle dévolu au centre célébrai qui, conscient et volontaire, provoque celle-ci à un moment donné.

Et d'abord, le besoin d'uriner se faitsentir.

INCONTINENCE NOCTURNE d'uIIINE. 373

Ce besoin, môme dès la naissance, peut être conscient. Il se produit surtout en vue de l'expulsion de l'urine, et ce rieslqu.Q plus tard que l-àvolonté inlcrvient, pour accomplir et pour régler cet acte.

En d'autres termes, on arrive jusqu'à un certain point, par habitude, à se rendre maître de sa vessie et à satisfaire ou à réprimer, si l'on veut, les besoins qu'elle réclame.

L'incontinence nocturne paraît indépendante de la volonté, vu que, pendant le sommeil, celle-ci semble entièrement abolie.

La chose n'est pourtant pas aussi absolue qu'elle le paraît a priori ; l'enfant en effet, qui dans la journée n'urine que lorsqu'il veut, peut faire intervenir sa volonté même lorsqu'il dort, si, par exemple, rêvant qu'il a besoin d'uriner ou même éprouvant réellement ce besoin, il veut tout simplement le satisfaire.

Il en est ainsi plus tard de la spermatorrhée, chez les uns consciente, malgré le sommeil, chez les autres non.

Ce n'est pas, semble-t-il, l'intervention de la volonté inconsciente qui joue le rôle le plus important, dans l'espèce. Il est, en effet, des enfants qui, dormant très profondément, n'urinent jamais au lit.

Il peut donc y avoir incontinence nocturne en dehors de l'intervention, consciente ou non, de la volonté.

Tous les enfants incontinents d'ailleurs ne peuvent pas être classés dans une seule et même catégorie.

Tous n'urinent pas, en effet, chaque nuit, ni le même nombre de fois par nuit.

Ceux qui boivent beaucoup sont ceux qui urinent le plus abondamment et le plus souvent ^

' Nous ne parlons ici que des boissons abondanles en temps normal et nullement de la polydipsie pathologique, qui accompagne le diabèle sucré ou insipide.

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Aussi la première chose à faire, lorsqu'on est en présence d'un malade alteint d'incontinence nocturne, consiste-t-elle à régler la quantité de boissons à prendre, surtout en ce qui concerne celles du repas du soir.

D'autres urinent au lit, parce qu'ils sont pai-esseux, parce qu'ils ont peur de se lever la nuit ou parce qu'ils craignent le froid. Ceux-là sont souvent guéris par l'intimidation.

Considérons maintenant le rôle qui peut être, dans tout cela, exclusivement dévolu à la vessie.

Le réflexe, qui a pour point de départ la muqueuse vésicale, aboutit au centre spinal et retentit sur la couche musculaire de la vessie. Celle-ci se contracte aussitôt pendant que le sphincter s'entr'ouvre.

On peut se demander si l'incontinence ne proviendrait pas d'une contraction trop forte de la première {irritation spinale), d'une faiblesse anormale du second {atonie)^ ou bien, enfin, d'un certain degré d' hyper excitabilité vésicale. Si la cystite est rare chez l'enfant, Virritation de la vessie est très fréquente chez lui ; aussi faut-il éliminer avec soin, de son alimentation, tous les excitants de cet organe tels que le vinaigre, le poisson, les mets Iropépicés, etc., etc.

On a longuement insisté sur l'hyperexcitabilité réflexe, mais on n'a pas suffisamment distingué, à mon avis, le rôle différent que peuvent y jouer la vessie, Varc centripète et centrifuge, enfin le centre de réflexion.

De même, en effet, que l'on voit l'excitation médullaire porter plus spécialement son action sur les cordons postérieurs et l'arc centripète, de même on peut la voir, pour ainsi dire, circonscrite aux cordons antérieurs et à l'arc centrifuge.

Ceci dit d'une manière tout à fait générale, il me reste à

INCONTINENCE NOCTURNE d'UIUNE. 375

développer devant vou.s un point, qui sera comme le corollaire de ce que je viens de vous exposer.

Quoi qu'il en soit, en effet, et que l'excitation accrue soit centripète, centrifuge, périphérique ou centrale, il faut toujours qu'il existe, dans l'incontinence, une certaine disproportion entre la contraction de la vessie et V oblitération du col ou, si vous préférez, entre la force et la résistanceqm, à l'état de veille, se font parfaitement équilibre, du moins pendant un certain temps, tant que n'intervient pas la volo7ité ou le beso'm irrésistible d' expulsion.

Cet équilibre se réduit à une oblitération pjlus ou moins complète du col vésical.

Mais pourquoi cette barrière cède-t-elle plus facilement à l'état de sommeil? Que se passe-t-il, au contraire, chez les incontinents diurnes?

Je pense qu'il s'agitlà d'une simple question à.' excitabilité et de contractilité vésicales.

Le col est-il très irritable, par suite de l'existence à ce niveau d'une inflammation locale (cystite du col), il se ferme mal. Lorsque l'enfant est debout, l'urine pèse sur ce col enflammé, l'excite et, ainsi, elle est facilement expulsée grâce à la rapidité du réflexe, comme à l'énergique et irrésistible contraction de la vessie.

Pareille chose ne se passe pas la nuit, parce que l'urine pèse, au contraire, sur le corps de l'organe.

Supposez, en outre, que l'enfant se livre à l'onanisme.

Il en résultera, pour lui, une excitation vésicale plus ou moins marquée, que l'on peut rapprocher jusqu'à un certain point de la cystite par propagation, consécutive àl'uréthrite.

Chez les incontinents nocturnes vulgaires, il y a sans doute d'coictres causes que les précédentes à invoquer, mais

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il faut quand môme admettre l'existence d'une excitation particulière de la vessie.

Je crois cependant que l'hyperexcitabilité vésicale joue un rôle bien moindre encore que la quantité de boissons ingérées.

En présence de ces cas, que devons-nous faire ?

Bien des moyens ont été préconisés.

Non seulement il faut régleo- la quantité quotidienne des boissons, principalement de celles du soir, mais encore il faut s'assurer que les parents exécutent les ordres donnés.

Trousseau a démontré, ce qu'il ne faudrait pourtant pas trop généraliser, que l'incontinence nocturne d'urine peut précéder Vépilepsie.

Sans vouloir réfuter, en aucune façon^, cette opinion du maître, que l'on a exagérée peut-être après lui, je me permets toutefois de n'y souscrire qu'avec réserves.

Il est évident que les grandes attaques d'épilepsie sont parfois précédées de peiïie^, qui passent inaperçues, qui ne réveillent point le malade et pendant lesquelles celui-ci, inconscient, peut fort bien émettre ses urines.

C'est probablement ce qui s'est passé cbez notre jeune épileptique, couché au n° 7 de la saUe Saint-Joseph ' .

Dans ce cas. Trousseau conseille le bromure de potassium, qui s'adresse tout d'abord à l'épilepsie.

Mais quand cette maladie ne paraît pas liée à l'incontinence, il recommande des pilules avec :

Extrait de belladone 0^',0i

Poudre de belladone 08^02

On commence par une pilule et Ton augmente ensuite,

' L.Baumel ; Voir plus haut ma leçon intitulée : Deux cas d'épilepsie. Guérison.

INCONTINENCE NOCTURNE d'uIUNE. 377

d'une par mois, jusqu'à effet suffisant ; après quoi, l'on diminue progressivement, de la même façon.

Ici, nous avons suivi ce précepte. Le l*"" février, nous avons commencé à soigner 12 garçons et 7 fdies.

7 garçons ont pris une pilule dès le début, les 5 autres n'en prenant pas.

Chez les filles, nous n'avons commencé l'administration des pilules que beaucoup plus tard.

Parmi les garçons soumis à une pilule :

Henri P... a été déclaré continent le 28 mars. Il était resté deux mois sans uriner au lit.

Joseph M... a été déclaré continent le 10 avril. Depuis le l""^ février il n'avait wowz7/^ sa literie que trois fois.

Charles V. . . a été déclaré continent le 10 avril. Il n' avait plus uriné au lit depuis quil prenait la pilule.

Gabriel M... a été déclaré continent le 11 mars. Il n'avait mouillé que deux fois depuis le 1" février.

k côté de ceux-là nous en avons eu d'autres, qui ne prenaient pas la pilule et auxquels nous avons dû la prescrire.

Pour plusieurs, même, nous avons dû arriver jusqu'à qua tre pilules par jour et y ajouter la douche froide.

Quant aux filles, toutes ont dû prendre une pilule ; certaines, même, sont arrivées jusqu'à trois par jour et la douche.

La plupart de nos malades sont guéris. Tous ont été, au moins, considérablement améliorés.

Cela veut-il dire que les pilules de belladone ont produit tous ces résultats? Je ne le pense pas, tout en leur reconnaissant, cependant, une action très efficace.

Sans vouloir, en efi'et, atténuer en quoi que ce soit les heureux effets delà belladone, je suis pourtant persuadé, que, parmi nos incontinents, ceux qui ont été guéris si

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vile, les premiers, étaient surtout des paresseux ou des poly clip signes que rintimidation, la peur des pilules ou de la douche et surtout la diminution des boissons du soir ont guéris au moins autant que la belladone.

Chez les filles, nous sommes restés quelque temps sans donner de pilule. Il est une malade, Adeline B. . ., qui n'a mouillé son lit qu'une fois par mois et le môme jour.

Plusieurs autres ayant paru incontinentes avec une intensité plus grande à des intervalles d'un mois, je me suis demandé, sans pouvoir l'affirmer toutefois, si la période menstruelle ne pouvait pas jouer un rôle dans cette eaacerbation périodique et mensuelle de la maladie.

L'une d'elles, âgée de 16 ans, atteinte de strabisme convergent et d'hémiplégie droite avec contracture tardive à la suite de convulsions, est incontinente nocturne seulement, contrairement à ce qui nous a été dit sur son compte. Elle est aussi très portée à V onanisme. L'intermittence même de son incontinence me fait renoncer à toute idée de paralysie vésicale.

On doit, Messieurs, surveiller l'administration de la belladone et examiner chaque jour la pupille des enfants qui sont soumis à ce traitement, afin de prévenir l'intoxication; on doit en diminuer les doses aussitôt que la dilatation pupillaire sera un peu forte.

Vous n'aurez qu'à vous louer de l'emploi de la méthode de Trousseau, surtout si vous y joignez la réduction des boissons, l'intimidation et si vous conseillez de réveiller l'enfant la nuit, plusieurs fois d'abord, puis de moins en moins, pour le faire uriner.

La vessie s'habitue ainsi facilement à conserver longtemps, sans l'expulser, l'urine qu'elle contient.

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Voilà, Messieurs, ce que je tenais à vous dire au sujet de cette maladie, qui aurait pu vous embarrasser lorsque vous la rencontrerez sur vos pas.

Vous aurez le soin de faire noter chaque jour, sur le papier, ainsi que vous l'avez vu faire ici, par un zéro ou par le chiffre 1, si l'enfant a mouillé ou non.

De celte façon, vous vous rendrez facilement compte des résultats obtenus, sous l'influence de la médication employée, et vous pourrez, par suite, la modifier ou en suspendre l'usage, en connaissance de cause et au moment le plus opportun.