J6 TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

portée du côté des onéninges céphalo-rachidiennes, à cause de l'affaissement intellectuel qu'il a présenté et de la douleur lombaire qu'il a accusée parfois, douleur qu'une faible pression, sur les apophyses épineuses de la région, rendait encore plus intense. Elle aurait fait facilement souscrire à l'idée d'une tuberculose généralisée.

Je ne sais pas ce que l'avenir nous réserve à cet égard. Nous manquons actuellement toutefois de données positives, qui nous éclaireront peut-être un jour d'une façon complète sur ce point.

Depuis, nous avons noté : non seulement des douleurs médullaires et lombaires, mais même crurales ; unephlébite à la cuisse droite ; du ptts dans les urines, ce qui nous a fait arrêter à l'idée de tuberculose rénale, que vient corroborer la douleur des hypochondres, droit et gauche, signalée précédemment.

J'ai considéré devant vous, Messieurs, toutes les phases à travers lesquelles est passé mon esprit avant d'arriver à un diagnostic, que je me permets déconsidérer aujourd'hui comme à peu près certain, bien que le microbe tuberculeux n'ait pas pu, malgré les nombreuses recherches que nous en avons faites, être rencontré par nous dans le dépôt purulent des urines, ce qui est assez difficile d'ordinaire.

Comme je vous l'ai dit, en commençant cette leçon, j'ai tenu à vous montrer les difficultés que l'on peut rencontrer dans la pratique, principalement eu clinique infantile, eu égard au diagnostic de la tuberculose en général et rénale en particuHer.

Cette forme de la maladie est pourtant très commune à cet âge. Elle est suffisamment expliquée, parfois, par la

TUUEUCULOSE IIÈNALE. 3!)7

simple élimination rénale de la cause spécifique provenant d'un autre organe.

Si, chez le malade dont je viens de vous entretenir, toute localisation primitive nous échappait, il n'en a plus été de même chez cet enfant de 5 ans, qui a succombé dans nos salles avec un mal de Pott très évident et une tuberculose rénale méconime de son vivant et révélée seulement par l'autopsie, ainsi que j'ai eu le soin de le dire en présentant les pièces anatomiques, afférentes à ce cas particulier, à la Société de Médecine et de Chirurgie pratiques, dans sa séance du 16 mars 1892 *.

Tout récemment encore, on m'apportait dans mon cabinet un enfant de 3 ans, atteint d'une tuberculose pulmonaire, circonscrite au sommet gauche et en arrière . Les urines étaient fortement albumineuses. Le petit malade succombait quelques jours après.

Ces faits, observés en très peu de temps, ont fortement fixé mon attention sur ce point de pratique médicale et de pédiatrie extrêmement important. C'est pourquoi j'ai jugé utile de vous en parler aujourd'hui.

Le traitement dans ces cas devra être celui de la tuberculose en général (créosote, gaïacol, etc.) auquel on associera avec avantage les antiseptiques urinair6s(salol, etc.).

' Voiraussl,plus haut, ma leçon intitulée : Broncho-pneumonie simple; mal de Pott ; tuberculose rénale.

TRENTE-CINQUIÈME LEÇON AMÉNORRHÉE — MÉTRORRHAGIE

Messieurs,

Nous avons actuellement, dans le service, une jeune fille qui y est entrée pour une hémorriiagie utérine assez abondante, remontant à dix jours environ.

Étant donné le rapprochement que l'on peut établir entre cette malade et cette autre, que vous voyez à la visite de temps en temps et qui a quitté nos salles depuis "vingt jours environ, j'ai tenu à vous en parler aujourd'hui.

Ce sont, à mon avis, des cas intéressants, que vous rencontrerez souvent dans la pratique et qui nécessitent de la part du clinicien certaines notions simples, que je suis heureux de développer devant vous.

Yoici l'observation de ces malades :

Juliette S..., âgée de 1 4 ans, née à Montpellier et enfant de l'hospice, entre au service le 2 février. Elle y occupe le n" 6 de la salle Sainte- Julie.

Antécédents héréditaires. — Sa mère est morte d'une maladie de poitrine (?), à ce que dit la malade. Son père se porte bien. 11 en est de môme d'une sœur plus âgée qu'elle.

Antécédents personnels. — Depuis l'âge de 4 ans, époque à laquelle elle est entrée à l'hospice, elle s'est toujours bien portée jusqu'à l'année dernière, oîi elle fut atteinte d'in/luenza.

AMÈ.NOU:UIIi:K. MIÎTIIÛIIIUIAGIE.

Réglée pour la première fois, le 0 novembre 1890 , elle lo fut sans éprouver ni douleurs, ni malaises. Ses règles durèrent cinq jours.

Au mois de décembre, rien. S... n'est raenstruée pour la deuxième fois que le 5 janvier 1891.

Enfin, le 23 janvier, elle vit apparaître de nouveau ses menstrues.

Cette fois, elle perdit beaucoup. L'hémorrhagie persistait encore le jour de son entrée dans nos salles {2 février) .

Vous m'avez vu conseiller, pour cette malade, le repos au lit, en même temps que je lui prescrivais une potion contenant dix gouttes de perchlorure de fer, à prendre dans les vingt-quatre heures.

Déjà, le 3 au matin, elle perdait peu, et le 4 février l'hémorrhagie avait complètement cessé.

Le perchlorure de fer fut suspendu ce même jour et remplacé par du fer réduit par l'hydrogène, à la dose de 0^'',5 matin et soir au moment du repas, dans le but d'exercer sur l'économie moins une action hémostatique qu'une action tonique générale et plastique en raison de l'anémie observée chez cette jeune fille.

La deuxième malade, Marie A..., âgée de 16 ans et demi, est entrée au service le 5 décembre 1890.

Nous n'avons pas eu le moindre renseignement sur sa famihe.

Comme maladies antérieures, nous trouvons, chez elle, une variole à l'âge de 4 ou 5 ans et la fièvre Ujphoïde à 1 1 . Elle a eu aussi la teigne, dont elle est complètement débarrassée.

Le 12 mars 1890, elle fut réglée pour la première fois. Cela dura trois jours.

/jylj TIIENTE- CINQUIÈME LEÇON.

Depuis ceUc époque, jusqu'au mois de septembre de la même année, la menstruation a fait absolument défaut et jamais M. A... n'a souffert au moment de la période menstruelle.

Réglée de nouveau le 16 septembre, elle présente à cette époque certains phénomènes nerveux bizarres.

Cette malade accuse ses compagnes de parler mal d'elle. Elle a des hallucinations de Vouïe. elle est un peu açjitée et Q\\Q refuse V alimentation.

Cet état nerveux se continue jusqu'à son entrée {6 décembre), c'est-à-dire pendant plusieurs mois. Certains jours l'agitation était plus marquée que d'autres.

En octobre et en novembre, elle n'est pas réglée non plus ; c'est alors qu'elle entre au service (5 décembre).

D'une constitution faible, son développement physique n'est pas en rapport avec son âge.

Le visage est pâle, les conjonctives et les muqueuses, en général, sont fortement décolorées.

Elle se plaint de céphalalgie, de faiblesse dans les jambes, de douleurs à la partie interne et supérieure des cuisses . Elle présente en outre, à noter, de Vanorexie et de la constipatio7i.

Yous m'avez vu lui prescrire 20 gram. de décoction de quinquina, matin et soir, dans une tasse de lait sucré ; 0^',b de fer réduit par l'hydrogène, aux repas, et une potion avec 1 gram. de bromure de potassium , par jour.

Le 10 décembre, la malade. est un peu agitée. La dose de bromure est portée à ie^ÔO.

Le 13. Même état. Les pupilles sont inégalement dilatées. Depuis le lundi 8, elle n'est pas allée à la garde-robe. On la purge, ce jour-là, aveclSgram. d'huile de ricin.

Le 14, on porte la dose de bromure à 2 gram., et le 17

AMÈN'ORRHÉE. MRïHORUHAGtE. 401

on remplace, en raison de la constipation, le fer réduit par l'hydrogène par deux pilules, contenant chacune :

laire de Blaud ) ^

, , , [ aa 5 cenligr.

rhubarbe \

Masse pilulaire de Blaud Poudre de

Sous l'influence de ce traitement, son état général s'améliore. La malade reprend comme couleurs et comme embonpoint. L'appétit devient de jour en jour meilleur.

Le 20 décembre, les règles apparaissent de nouveau et durent, cette fois, Imit jours. Elle continue toujours le même traitement. L'état nerveux se calme à son tour.

Le 23 janvier 1891, nouvelle menstruation \

Laissez-moi vous dire avant tout, Messieurs, que : presque toujours, l'établissement de la menstruation se fait avec une certaine difficulté, en ce sens que les règles sont, au début, plus ou moins irrégulières.

C'est ce que je vous ferai remarquer, tout d'abord, dans les deux observations précédentes.

L'âge auquel les menstrues apparaissent, est variable. Vous voyez en effet que, pour la première de nos malades, c'était à 14 ans; pour la seconde, au contraire, à 16.

L'une est venue au service, avec de l'aménorrhée (défaut plus ou moins durable de menstruation), l'autre, vous le savez, présentait une hémorrhagie utérine assez abondante.

On donne à ces hémorrhagies des noms différents suivant V époque à laquelle elles se produisent .

Coïncident-elles avec la période menstruelle, elles sont désignées sous le nom de ménorrhagies ; se produisentelles dans le courant du mois, c'est-à-dire dans l'intervalle

' A partir de ce moment, les règles n'ont plus fait défaut si ce n'est en septembre i89'l, par suite ^eVinterruption précoce du traitement .

/,Q-2 TIIENTE-CINQUIÈMIC LEÇON.

de deux menslrualions consécutives, on les appelle des métrorrhagies .

La deuxième malade avait, en même temps que de V aménorrhée^ un état cérébral très manifeste.

Il existait, chez elle, au moins de ïhypochondrie, sinon de la lypémanie.

On nous affirmait que cette jeune fille était auparavant très intelligente et cependant nous remarquions qu'elle avait de la peine à répondre. Assez souvent môme, elle ne répondait pas aux questions qui lui étaient posées.

Ces deux malades étaient anémiques. L'anémie était toutefois plus forte chez la seconde.

La ménorrhagie peut aussi se produire dans certains cas de maladies générales, comme la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, lo. variole surtout, sam qu'il en résulte nécessairement, pour la maladie coexistante, un caractère de gravité phis considérable, contrairement à certaines idées courantes. On la rencontre le plus souvent, toutefois, dans l'anémie et la chlorose. L'aménorrhée est plutôt le propre de cette dernière.

Il est important d'établir une distinction entre les hémorrhagies utérines pathologiques à proprement parler, et celles qui, physiologiques, surviennent au début ou au cours de la variole, par exemple, ou de toute autre maladie aiguë.

La menstruation peut en effet survenir, à Y occasion d'un état fébrile qui débute, beaucoup plus rarement dans son cours ou immédiatement après. Dans ce dernier cas, c'est plutôt l'aménorrhée qu'on observe.

En présence d'une hémorrhagie utérine, on n'a pas sufiisamment la tendance à songer qu'il peut exister un état pathologique local et, dans le traitement, on voit sou-

j AMÉNOniiHÉE. mèthourhagie. -403

I venl le praticien se préoccuper fort pou, avec raison, do

cette origine possible.

Dans les états fébriles il y a de ïéréthisme de l'ajjpareil circulatoire, de la tiorgescence vasculaire. Dans l'anémie et la chlorose, au contraire, les vaisseaux sont d'ordinaire flasques et mous, par hypotension sanguine.

Si la fièvre peut jusqu'à un certain point rendre compte de la production, à un moment donné, de l'hémorrhagie, il n'en est pas ainsi, en apparence du moins, des autres états.

L'anémie peut pourtant nous expliquer, à la îois,V hémorrhagie produite chez nos deux jeunes filles et Vétat nerveux présenté par l'une d'elles.

C'est pour ce motif que vous m'avez vu, dans les deux cas, instituer avec succès le même traitement.

Trousseau a démontré, avec juste raison, que le îqv supprime, diminue ou provoque l'hémorrhagie menstruelle, en rendant le sang plus plastique, dans les deux premiers cas, et par production du molimen, dans le dernier.

Le fer a supprimé en effet l'hémorrhagie, chez notre première malade, et Ta provoquée, au contraire, chez la seconde.

Je n'exclus pas, tant s'en faut, l'utilité d'un examen local par le toucher vaginal ou àl'aide du spéculum virginis; mais, vous le savez, ces méthodes d'exploration sont très délicates à mettre en pratique, à cause de l'existence, chez la jeune fille, de la membrane hymen, qu'il faut autant que possible laisser intacte.

x^ussi n'ai-je recours à ces examens et ne vous les conseillerai-je que lorsqu'ils sont absolument nécessaires, ce qui, sans être la règle générale, se produira pourtant quelquefois .

.iOÎ TIIENTK-CINIJL'IÈME LEÇON.

A mon avis, l'anémie et la chlorose sont les principales causes des troubles menstruels.

Toutefois les jeunes filles chlorotiques ou anémiques, chez lesquelles la métrorrhagie prédomine — j'ai eu souvent l'occasion de le constater — , ont habituellement de la leucorrhée et un catarrhe utérin plus ou moins marqués.

Ce suintement, plus ou moins abondant et continu, altère par macération le col de l'utérus, qui s'enflamme et & ulcère.

Parfois même les bourgeons charnus, résultant de cette ulcération plus ou moins profonde, se m.eiiQnVdi saigner , sous l'influence de la cause la plus insignifiante, soit indépendamment, soit surtout à l'époque de la menstruation.

Ce n'est pas toujours parce que la jeune fille perd beaucoup de sang qu'elle devient anémique. Cela peut se produire sans doute, chez la femme principalement. Mais nos deux malades étaient chloro-anémiques avant d'être réglées.

Encore faut-il toutefois que l'organisme soit en état de produire le molimen, c'est-à-dire l'effort local, qui a pour but l'hémorrhagie.

Trousseau a parfaitement démontré que : moins on a de sang et plus on a de la tendance à en perdre, en raison de la fluidité plus grande de celui-ci.

Chez la jeune fille, ce sont d'abord la crowsance mais souvent aussi V alimentation vicieuse constituent les causes les plus fréquentes de l'anémie.

Ordinairement, en effet, la femme se nourrit mal.

Elle présente, assez souvent, des caprices bizarres du goût (malacia), elle ingère des aliments de digestion difiBcile ou antihygiéniques (fruits incomplètement mûrs, salaisons, vinaigre, aliments fortement épicés), d'autant plus

AMÈNORRHlSli. MÉTRORUHAGIE. 405

dangereux pour son estomac paresseux qu'elle est plus anémique et plus débilitée.

La constipation chez elle peut s'établir, en dehors de bien d'autres causes (sédentarité, grossesse, maladies utérines, etc.), du fait seul de ne pouvoir, pour des raisons sur lesquelles je n'ai pas à insister ici, satisfaire le besoin de défécation aussitôt qu'il se fait sentir , ce qui finit par émousser la sensibilité de la muqueuse rectale; or, la constipation peut entrer en ligne de compte dans la production des troubles digestifs et de l'anémie, qui s'aggravent réciproquement.

Nous devons donc rechercher tout d'abord la véritable cause de V anémie et des troubles menstruels pour chaque cas particulier, et, parmi les causes qui nous seront signalées, attacher la plus grande importance, chez la fillette, à la croissance, au développement en général et à l'alimentation défectueuse.

Il est bon aussi de s'assurer que les jeunes filles ne serrent pas trop leur corset. Je ne compte plus les cas d'anémie et de troubles nerveux, tributaires d'une semblable cause, qu'il m'a été donné d'observer.

Enfin il n'est pas jusqu'à la mauvaise dentition et la mastication incomplète (par vice dentaire, habitude, chorée ou autrement), qui ne jouent un rôle pathogénique important dans l'anémie.

En présence de la métrorrhagie, il faut surveiller attentivement l'utérus.

Si la leucorrhée est intense, il ne faut pas reculer devant l'examen direct et recourir au traitement local (cautérisalion de l'utérus au nitrate d'argent, injections vaginales

tJLv

40G THENTE-CINQUIÈME LliÇON.

d'eau boriquée à \ "j^, tampons de colon hydrophile recouverts de vaseline iodoformée et appliqués sur le col, etc.).

Dans le traitement de l'aménorrhée anémique, la première chose à faire le plus souvent est, je vous l'ai déjà dit, de rendre V alimentation hygiénique.

On donne ensuite du/er, qui entre dans la composition de l'hémoglobine, et du phosphate de chaux, en vue de la croissance et du développement.

C'est après un, deux ou trois mois de ce traitement, que l'on voit apparaître les menstrues d'une façon régulière et définitive .

C'est grâce à Inique nos deux malades se trouvent actuellement en parfait état.

L'une d'elles a vu même disparaître à la fois, sous son influence, les troubles nerveux graves qu'elle présentait et l'aménorrhée.

Quant à notre première malade, Julie S. . . , nous lui avons tout d'abord administré du perchlorure de fer à titre d'hémostatique, ce qui nous a réussi aussitôt, après quoi nous avons eu recours au fer réduitpar l'hydrogène comme tonique et reconstituant.

En donnant du fer, nous nous adressions à l'état général, anémie, et bien que, chez cette malade, vous n'ayez pas constaté une grande décoloration des muqueuses oculaire et buccale, je vous ai fait toutefois remarquer, chez elle, une coloration irrégulière des téguments de la face [pommettes rouges contrastant avec la pâleur excessive du front, du pourtour des ailes du nez et de V ovale inférieur du visage), ce qui est un signe évident d'anémie.

Sachez que, bien souvent, les conjonctives des anémiques, au heu d'être décolorées, sont même très rouges,

AMÈNOiiHiiÈi;. MKTuoiuuiAr.in:. 407 principalement chez les jeunes iilles qui s'occupent à des travaux minutieux et délicats, nécessitant des efforts continus et prolongés de leurs yeux.

Pour Trousseau, les préparations insolubles de fer sont celles qui souvent réussissent le mieuœ, surtout au début du traitement. Plus tard, on peut employer avec avantage des préparations solubles. Ce fait a été très souvent observé en clinique.

Lorsque vous administrerez du fer à un malade, ayez soin de suspendre le traitement pendant quelques jours (8), chaque mois, afin d'éviter la tolérance ou l'encombrement de l'organisme.

Pour stimuler l'appétit etles forces, donnez du quinquina à vos jeunes anémiques. Une bonne préparation de cette substance est la décoction, à la dose de 20 à 40 gram. matin et soir, dans une tasse de lait sucré.

La constipation, si commune dans l'anémie et que le fer augmente, sera heureusement combattue par l'association, à ce dernier, d'une quantité égale de poudre de rhubarbe, par exemple.

En résumé : bonne alimentation, fer et quinquina, telles sont, dans l'anémie s'accompagnant de troubles menstruels, les bases principales du traitement, toujours efficace mais que l'on doit longtemps continuer.