TERMINAISONS

le travail ulcéreux dont il est le point de départ et ouvre ainsi la cavité séreuse. 11 survient alors une péritonite suraiguë, qui détermine la mort en quelques heures.

3° Les phénomènes résultant de l'extension du cancer aux parties voisines. Je ne vous décrirai pas tous les symptômes qui dépendent du cancer du rectum ou du cancer de la vessie. Vous savez que par la destruction des parois vaginales il peut se former une sorte de cloaque, et vous comprenez quels désordres peuvent être la conséquence du mélange incessant de l'urine et des matières fécales avec l'ichor fétide sécrété par les surfaces ulcérées ; l'écoulement s'en fait généralement par la vulve, plutôt que par les deux autres orifices.

■i" L'extension du cancer au bas-fond de la vessie peut déterminer, par suite de la compression des uretères, d'abord de l'hydronéphrose, puis consécutivement au défaut d'excrétion de l'urine, des symptômes d'urémie capables d'amener la mort.

5° Les phlébites qui peuvent être sous la dépendance ^du cancer, et qui résultent, soit de la compression des veines par la tumeur cancéreuse, soit de l'extension de la maladie aux tuniques de ces vaisseaux. — On voit souvent survenir dans le cancer utérin non seulement de l'œdème des membres inférieurs, mais une véritable phlegmatia alba dolens, avec oblitération des veines crurales.

6° Il y a parfois aussi des phénomènes de résorption, non pas purulente, mais putride, lorsque l'ulcération cancéreuse s'est propagée jusqu'au rectum et à la vessie.

Le traitement du cancer de l'utérus est aussi difficile et donne des résultats aussi peu satisfaisants que celui de tous les autres cancers. Il en résulte que, dans la pratique, il est souvent négligé et que les malades, sentant percer dans la conduite de leur médecin, le peu de confiance qu'il a lui-même dans le succès de sa médication, s'en vont demander à tous les charlatans possibles des soins qui, sans être plus efficaces, sont à la fois moins intelligents et moins affectueux. Il ne faut pas, Messieurs, qu'il en soit ainsi, et vous vous devez à vous-mêmes, vous devez à vos malades, de ne jamais leur laisser soupçonner que l'affection dont elles sont atteintes est au-dessus des ressources dont vous pouvez disposer pour la combattre. Alors même que vous seriez parfaitement convaincus que cette maladie est de sa nature essentiellement incurable, — et c'est peut-être là le cas, — il est de votre devoir de réagir contre cette conviction désespérante et de vous imposer la tâche de rechercher les moyens de guérir le mal que d'autres n'ont pas su guérir avant vous. Qui oserait vous affirmer d'avance que vous ne réussirez pas ? et combien ce succès ne vous récompenserait-il pas de vos labeurs ét de vos peines ! Puis ne devez-vous pas vous rappeler sans cesse que si le médecin a la mission de guérir quelquefois et de soulager souvent, il a aussi celle, non moins douce et non moins précieuse, de consoler toujours. Mission de dévouement et de charité, qui élève votre rôle à la hauteur d'un sacerdoce, et à laquelle vous ne devez jamais faillir.

J'ai vu un homme, qui a joui d'une très grande réputation, justifiée par un immense talent, abandonner ses malades quand leur état lui paraissait désespéré ; c'est

justement dans deux cas de cancer de l'ulérus qu'il a agi ainsi, sous mes yeux, quoiqu'il fût un de ceux qui aient poursuivi avec le plus d'audace et d'acharnement le traitement radical de cette affection. Sa conduite m'a inspiré autant de dégoût que celle d'un soldat qui aurait déserté sou poste devant l'ennemi, car j'estime qu'il y a véritablement lâcheté, de la part du médecin, à fuir devant cet ennemi qui s'appelle : la mort, et à lui abandonner son malade, sans oser rester auprès de lui pour le défendre jusqu'au dernier moment, même au prix d'efforts complètement désespérés.

Il est donc bien entendu que vous entreprendrez le traitement du cancer de l'utérus, avec autant d'ardeur et de persévérance que si vous deviez avoir la certitude absolue qu'il sera couronné d'un plein succès, et vous le poursuivrez jusqu'au dernier moment, sans jamais vous laisser décourager par la persistance des résultats défavorables que vous aurez l'occasion de constater. En procédant ainsi il m'est arrivé d'obtenir des succès sur lesquels je n'avais même pas osé compter et qui, malgré leur extrême rareté, m'encouragent à persister dans cette voie et à vous conseiller de la suivre résolument avec moi.

Cela dit, je dois vous indiquer ce qui a été tenté jusqu'à présent, et ce qu'il convient de faire pour instituer ce traitement, dans les conditions les plus favorables possible.

Les idées qui, suivant les temps et les progrès de la science, ont régné relativement à la nature, au développement et à la marche du cancer, n'ont pas été, comme bien vous pensez, sans exercer une énorme influence sur celte question de pratique. Et on com-

prend aisément, qu'à l'époque où le cancer était considéré comme une maladie toute locale, commeun exsudât inflammatoire, ou plutôt comme une sorte de parasite implanté sur un de nos organes, on se soit attaché exclusivement à le détruire sur place, avec l'espoir fondé d'empêcher sa repullulation, si l'on parvenait, par le fer ou par le feu, à atteindre toutes ses racines.

On comprend de même, qu'après avoir vu le cancer récidiver presque infailliblement, soit en repullulant sur place, bien que l'ablation se soit étendue fort avant dans les parties saines ; soit en se manifestant dans des organes très éloignés de son siège primitif, on n'ait plus eu la même foi dans l'efficacité des seuls moyens chirurgicaux et qu'on ait songé à lui opposer avant tout un traitement général, puisqu'il constitue une maladie essentiellement générale et diathésique.

Malheureusement, toutes les tentatives faites dans cette dernière direction sont restées tellement infructueuses que bien peu osent les recommencer ou en elnreprendre de nouvelles. De là est né le découragement, que tout justifie, et que cependant je désirerais voir disparaître; car, de ce que nous sommes complètement ignorants au sujet de la curabiHlé et de la prophylaxie du cancer, il ne s'ensuit pas, pour moi, que nous devions rester perpétuellement dans cet état d'ignorance, sans faire au moins quelques efforts pour chercher à en sortir.

En attendant qu'un progrès si désirable soit réalisé, la perplexité du praticien reste grande quand un malade affecté de cancer vient se confier à ses soins. Cependant, si pour les cancers internes notre action est

presque nulle et se borne à combattre, par les moyens les mieux appropriés, l'émaciation et la douleur, il n'en est plus de même lorsque le cancer siège sur un point quelconque de la surface extérieure du corps. Là, en effet, tout en sachant bien que le malade restera exposé à toutes les chances d'une récidive, le plus souvent inévitable, les chirurgiens n'hésitent pas à enleverle mal, toutes les fois que l'opération se peut faire sans entraîner de trop grands désordres.

En agissant ainsi, à côté de quelques cas malheureux où la marche de la maladie vers une terminaison fatale se trouve activée par le fait même de l'opération, on obtient des guérisons qui, sans être toujours durables, délivrent le plus souvent les malades, pour un temps plus ou moins long, et de leur cancer et de toutes ses conséquences pathologiques les plus immédiates.

Cette pratique a été suivie en ce qui concerne le cancer de l'utérus; et, en vue d'obtenir sa curation radicale, on amis en œuvre tous les moyens chirurgicaux susceptibles de permettre l'ablation ou la destruction complète de la partie malade.

Ces moyens ne peuvent, comme bien vous pensez, être raisonnablement employés que dans les cas où le cancer est tellement limité qu'il puisse être facilement enlevé ou détruit dans sa totalité ; et tellement situé, qu'il se trouve placé à la portée du chirurgien, c'est-à-dire sur le col de l'utérus, la seule partie de l'organe qui soit accessible à nos instruments.

Ce n'est pas qu'il n'y ait, ou qu'il n'y ait eu des chirurgiens plus hardis, qui n'ont pas craint d'aller au

delà de cette limite. Ainsi Récamier a eu la témérité de conseiller et de pratiquer Tablation de Tutériis dans sa totalité, pour un cancer du corps de la matrice, et, malheureusement il a eu un succès, sinon complet, au moins apparent, qui l'a encouragé à persister et qui a autorisé d'autres personnes à l'imiter dans cette pratique désastreuse. La relation qui a été donnée de ce fait ne prouve pas qu'on eût bien réellement affaire à un cancer, et il est probable que la malheureuse opérée aurait vécu au moins aussi longtemps, et peutêtre avec moins de souffrances qu'elle ne l'a fait, si on l'eût laissée tranquille. De plus cet exemple de la guérison, non pas de la maladie mais de l'opération, est le seul (1) que l'on puisse citer à côté de nombreux cas de mort presque immédiate. Vous vous expliquerez facilement qu'il n'en puisse pas être autrement, si vous voulez bien vous rappeler les connexions de Tutérus avec le péritoine et avec les organes voisins, et si vous réfléchissez aux désordres que, en raison de ces connexions, on doit produire pour parvenir à extraire la matrice du petit bassin, quand surtout le corps de cet organe est cancéreux et que, par le fait de la maladie, il a contracté des adhérences morbides avec les parties voisines, enflammées ou envahies ellesmêmes par le cancer.

Il reste donc comme parfaitement acquis, ce fait que,

(1) J'ai fait reproduire dans le n° du 5 juillet i873 de l'Union médicale, une observation fort curieuse, d'expulsion spontanée du corps de la matrice pendant la vie qui avait été publiée par M. Martin dans le Journal de médecine et de chirurgie de Toulouse, t. vui, 1844-1843 et dont Ar an avait déjà parlé dans son livre d après les renseignements fournis par Estevenel qui avait vu la pièce anatomique.

dans les opéralions ayant pou f but d'enlever une portion de l'utérus, il importe de respecter les limites qui séparent la cavité abdominale de la cavité vaginale et de restreindre l'action chirurgicale soit au corps si l'on procède par l'abdomen, comme l'a fait M. Péan, soit au col, si l'on agit dans les conditions ordinaires : c'est en effet par cette dernière partie de l'organe que le cancer débute le plus ordinairement ; c'est donc lui qu'il s'agit surtout d'enlever ou de détruire.

L'amputation du col de l'utérus a été pratiquée depuis Amboise, Paré et Tulpius (d'Amsterdam), par Osiander, Dupuytren, Récamier, Lisfranc, Jobert de Lamballe, Hervez de Cliegoin, Amussat, et plus tard Courty, Gaillard Thomas, Sims, Léon Labbé, Leblond, etc., etc. J'y ai eu aussi plusieurs fois recours. Il y a une très grande différence entre la manière dont nous y procédons aujourd'hui et celle qui était employée autrefois, surtout par Lisfranc.

Ce chirurgien, suivant en cela les errements d'Osiander, préférait attirer le museau de tanche jusqu'à la vulve, et, au lieu de se borner à faire maintenir l'utérus en place, pour qu'il ne ghssât pas sous les efTorts de son instrument, comme le faisait Récamier, qui opérait au fond du vagin, il le saisissait avec de fortes pinces de Musaux, et il recommandait à l'aide auquel il confiait ces pinces de faire des tractions lentes et graduées, mais assez fortes pour amener le col de l'utérus jusqu'à l'extérieur de la vulve. Si ces tractions ne suffisaient pas, il pratiquait des incisions latérales sur les insertions des hgaments larges, pour faciliter la descente de la matrice. Puis, une fois cet organe ainsi amené, de vive force, jusqu'au dehors de

la vulve, il sectionnait le col, en procédant à peu près comme faisait Huguier dans les cas d'allongement hypertrophique. Mais vous concevez quels délabrements il devait produire pour entraîner ainsi l'utérus jusqu'au niveau du plancher inférieur du périnée; et les désordres résultant d'une telle violence expliquent assez les nombreux insuccès qu'il a obtenus et qu'il ne s'est pas toujours avoués à lui-même, quoiqu'ils soient parfaitement avérés.

Des instruments fort compliqués, espèces de sécateurs mécaniques ayant quelque ressemblance avec l'amygdalotome, ont été imaginés pour remplacer, dans l'amputation du col de l'utérus, le bistouri qu'un chirurgien habile leur préférera toujours, quand il se trouvera en présence d'un cas nécessitant l'emploi de l'instrument tranchant. Mais de nouvelles méthodes opératoires permettent de s'en passer dans le plus grand nombre des cas : c'est d'abord l'écrasement linéaire pratiqué, soit avec la chaîne de Chassaignac, soit, mieux encore, avec un fil métaUique et la vis de pression de M, Maisonneuve; c'est ensuite la section avec une anse métalUque, rougie au moyen d'un courant électrique.

Nous allons passer en revue chacune de ces méthodes :

Lorsqu'on veut employer l'instrument tranchant, on fixe -d'abord le col au moyen d'érignes ou de pinces à griffes confiées à un aide, pendant qu'un autre appuie la main au-dessus du pubis. L'utérus ainsi fixé par en haut et par en bas, et immobilisé, on introduit l'index gauche dans le vagin, puis on glisse sur lui l'instrument tranchant. L'index renseigné sur les li-

mites de la production morbide et sur les insertions vaginales, guide l'instrument. La section sera dirigée un peu obliquement, en haut et en dedans, vers la cavité utérine, de manière que le col soit pour ainsi dire éviclé.

On peut se servir, pour cette opération, de bistouris montés sur de longs manches et plus ou moins courbés sur le plat, ou de forts ciseaux également courbés.

Je vous ai dit de guider l'instrument tranchant sur votre doigt, et je ne vous ai pas parlé du spéculum. C'est qu'en effet. Messieurs, je considère l'emploi de cet instrument comme gênant plutôt que facilitant les manœuvres. Même enemployant un spéculum beaucoup plus court' que celui dont on se sert habituellement, et à valves, afin de pouvoir dilater la cavité vaginale, on manœuvre très difficilement à travers cetinstrument. On ne peut avec le doigt, atteindre le col; on ne peut saisir celui-ci avec les pinces dont le mode d'articulation ne permet pas un écartement suffisant des mors. On est, en un mot, très à l'étroit dans la cavité du spéculum. Une exception doit pourtant être faite en faveur du spéculum univalve de Sims, qui peut rendre des services. C'est qu'en effet, cette valve permet de dilater beaucoup la cavité vaginale^ et de mettre le col utérin en même temps sous les yeux et sous les doigts de l'opérateur sans le gêner en aucune façon. Même en guidant les ciseaux ou le bistouri sur le doigt, on a souvent de grandes difficultés à enlever la portion malade du col. Si je vous dis que des hémorrhagies ont été assez souvent observées à la suite de celte opération, vous comprendrez que l'on ait cherché d'autres procédés moins dangereux. Clark (de Brooklyn) a imaginé '

des ciseaux qui au lieu de couper, devraient déchirer les tissus et par suite prévenir l'hémorrhagie. J'ai eu l'occasion de les essayer une fois, mais je vous avoue que je n'ai rien pu couper avec eux.

Pour éviter les pertes de sang, on a conseillé l'emploi du thermo-cautère. Tel qu'il est construit aujourd'hui, c'est-à-dire avec un couteau droit, il est impossible de s'en servir, puisque pour cela il faudrait amener l'utérus à la vulve. Mais avec un couteau coudé, peut-être pourrait-il être avantageusement employé.

Les différentes espèces d'écraseurs ont été également essayées, toujours dans le but de prévenir l'effusion du sang; et, pour répondre à cette indication, l'écraseur linéaire de Chassaignac serait bien évidemment le meilleur des instruments. Malheureusement il est difficile d'appliquer convenablement et de maintenir la chaîne de l'écraseur autour du col utérin normal, à plus forte raison autour d'un col hypertrophié et déformé, à moins encore d'amener celui-ci à la vulve, ce que je ne veux pas.

On a bien songé aussi au serre-nœud de Maisonneuve, mais ici encore on a de grandes difficultés à conduire l'anse autour du col et à l'y maintenir ; la manœuvre est longue et pénible. Il faut des fils d'une force considérable pour couper un organe aussi dur et résistant que le col utérin ; de plus, il arrive fort souvent que le fil se casse au milieu de l'opération qu'on pourrait ainsi être forcé de laisser inachevée.

Des difficultés d'exécution très sérieuses existent donc avec tous ces procédés. Quoiqu'elles ne soient pas entièrement supprimées, je pense qu'elles sont beau-

coup diminuées clans le dernier moyen dont il me reste à vous parler et qui consiste à faire la section avec l'anse galvano-caustique. C'est ce procédé que vous m'avezvu employer, il y a deux jours, chez notre malade n" 19, Vous savez qu'il consiste à faire passer dans une anse de platine, enserrant la partie à couper, un courant électrique qui rougit rapidement le fil. Un mécanisme permet de diminuer le diamètre de l'anse au fur et à mesure que la section se produit, de sorte que celle-ci est rapidement obtenue.

Il semble au premier abord qu'on doive tomber dans les mêmes difficultés qu'avec les écraseurs de Chassaignac ou de Maisonneuve . Et, en effet, l'application de l'anse est encore difficile, mais elle l'est certainement beaucoup moins. L'anse de platine est bien plus fine, plus malléable, plus facile à manœuvrer et à appliquer exactement sur le col que la grosse chaîne de Chassaignac ou le gros serre-nœud de Maisonneuve. Toute la difficulté consiste, non pas tant dans l'application que dans le maintien de l'anse dans une direction perpendiculaire à l'axe du col. Cette anse à une tendance constante à glisser, et par conséquent a produire une section plus ou moins oblique et par suite insuffisante.

Pour poser cette anse, les doigts ne suffisent souvent pas. On peut s^aider avec avantage d'une pince qui prendra le col aux deux extrémités d'un de ses diamètres, et par dessus laquelle on passera l'anse métallique. Une pince qui remplit bien ce but est celle qu'a imaginé M. le docteur Leblond. Elle est à griffes et s'articule comme un forceps ; mais une des branches porte plusieurs mortaises de sorte que, selon la mortaise

OÙ sera introduit le pivot, une des branches sera plus ou moins saillante que l'autre. Les deux branches pourront donc s'implanter isolément et à des hauteurs différentes en avant et en arrière sur la tumeur utérine; puis elles seront articulées. Si on les a implantées au niveau même de la limite du tissu morbide, l'anse passant derrière elles comprendra tout ce tissu. Ces pinces sont très ingénieuses ; malheureusement elles ont un inconvénient, celui de pouvoir interrompre le courant électrique lorsqu'elles sont en contact avec l'anse. 11 faudrait pouvoir les remplacer par des pointes d'ivoire implantées dans le tissu utérin ; mais cette implantation serait alors très difficile.

Le docteur Leblond, frappé de toutes ces difficultés, a imaginé un spéculum ou plutôt a modifié celui de Ricord, de telle sorte qu'après l'avoir bien appliqué autour du col, un petit mécanisme insinue l'anse et la laisse sur l'utérus. Ce spéculum qui, dans certains cas, a rendu très facile l'application du fil de platine, a été insuffisant chez notre malade. Il n'a pu empêcher que l'anse fût très oblique et ne laissât une notable quantité de tissu cancéreux en arrière d'elle.

Tout ceci. Messieurs, vous montre bien que si théoriquement l'amputation du col utérin par l'anse galvanique paraît facile, il n'en est plus ainsi dans la pratique. Dans le casque je viens d'opérer sous vos yeux, c'est en mettant la malade en pronation, et en nous servant du spéculum de Sims, que nous sommes arrivés à placer définitivement et convenablement notre anse. Une fois ce temps de l'opération achevé, — et, j'y insiste, c'est de beaucoup le plus difficile — le reste est très simple. On met les deux chefs de l'anse en corn-

municalion avec la pile, et, au moyen du manche que vous avez Ions vu, on fait passer le courant. Eu même temps, à l'aide d'un petit treuil, on enroule peu à peu les deux chefs du fil métallique sur un cylindre, de manière que l'anse diminue de diamètre et coupe en même temps qu'elle brûle. Mais, à ce moment, deux précaulions importantes sont encore à prendre. La première, c'est de ne pas exercer la moindre traction sur le manche de l'instrument, mais, au contraire, de le maintenir toujours exactement au même point sans quoi il est évident que l'anse aura une grande tendance à devenir oblique et à ne plus opérer la section perpendiculairement à l'axe du col. La seconde, c'est de ne pas trop faire rougir le filet de ne pas aller trop vi(e, san^ quoi on s'expose à faire foudre le fil qui se rompt. Il est donc prudent de ne faire passer le courant que d'une façon intermittente; pendant les arrêts^ on resserre l'écrou.

En agissant ainsi, sans précipitation, on mène généralement l'opération à bien; vous avez vu que, chez noire malade, si nous avons eu d'assez grandes difficultés pour placer l'anse, la section elle-même a été des plus aisées, et que l'opération s'est terminée de la façon la plus satisfaisante, presque sans effusion de sang, dans l'espace de deux ou trois minutes. Il en est le plus souvent ainsi; mais j'espère, Messieurs, vous l'avoir démontré, les difficultés sont souvent très grandes. Aussi je ne vous engage à tenter l'opération que lorsque vous serez certains de pouvoir tout enlever; sans quoi vous aurez fait une opération incomplète, et, dans un très grand nombre de cas, vous aurez la récidive sur place. La vie de la malade n'en sera le

Gallard. Mal. des fem.

plus souvent pas prolongée; par conséquent, vous ne lui aurez pas été utiles.

Je le répète encore, Messieurs, cette opération doit être considérée comme difficile; elle exige une grande habitude des instruments. Aussi je vous' conseille de ne l'entreprendre que si vous êtes bien familiers avec la manœuvre du galvano-cautère. De plus, comme cet mstrument, du reste assez délicat, peut venir à faire défaut au milieu de l'opération, je vous dirai comme je l'ai déjà fait en vous parlant de l'ablation des polypes à large pédicule, ne commencez jamais une opération sans avoir à votre disposition tous les instruments qui pourraient vous être nécessaires pour la terminer par une autre méthode. Ayez donc sous la main un écraseur de Chassaignac, un serre-nœud de Maisonneuve, plusieurs bistouris courbes et de forts ciseaux coudés. Vous serez sûrs ainsi, si le galvano-cautère vient à vous faire défaut, de pouvoir quand même terminer votre opération. Si je vous fais cette recommandation, c'est que, plusieurs fois, il m'est arrivé de voir le galvanocautère me manquer entre les mains, soit qu'un courant électrique trop intense ait fondu mon fil métallique, soit qu'un courant trop faible n'ait pas pu lui donner une température suffisante pour lui permettre de couper les tissus. Je me suis trouvé alors fort heureux d'avoir à ma disposition les autres instruments que je viens d'énumérer, et qui, bien maniés, peuvent rendre, à l'occasion, autant de services que des appareils plus compliqués.

Cette amputation n'est pas encore aujourd hui une opération qu'on pratique journellement. Elle est pourtant appelée à devenir beaucoup plus fréquente, parce

qu'elle peut être utile aussi bien dans le traitement de l'hypertrophie de la portion sous-vaginale du col que dans celui de cancer de cet organe.

Toutes les fois, en effet, que vous trouverez un cancer du col bien limité à la portion sous-vaginale, n'intéressant en rien les insertions vaginales, vous pourrez proposer et faire Tamputation. Je ne dis pas que vous obtiendrez toujours ainsi une guérison radicale et définitive de l'affection, et que vous n'aurez jamais de récidive. Il en est du cancer du col utérin comme de ceux du sein ou du testicule. De ce que, après l'amputation du sein ou après l'ablation du testicule malades, la récidive a eu lieu, on n'a jamais conclu qu'il faille repousser l'opération; toutes les fois qu'on est bien sûr de pouvoir enlever tout le néoplasme, ou opère, et on a raison, car c'est la seule chance qui reste de prolonger la vie du patient.

Pour ma part, j'ai eu recours plusieurs fois à cette opération, et je ne puis que m'en féliciter. Dans quelques cas, je n'ai pas obtenu malheureusement le résultat que je pouvais espérer, la récidive ayant eu lieu assez rapidement ; mais, à côté de ces cas malheureux, j'en ai d'autres très encourageants où' l'intervention a certainement prolongé la vie de mes malades de plusieurs années, et d'autres encore plus heureux, où une guérison définitive a été obtenue sans aucune récidive.

C'est ce qui parait avoir eu lieu dans un cas qui a été opéré sous vos yeux par mon collègue M. Léon Labbé. chirurgien de cet hôpital Sur la pièce qu'il a bien voulu meltreà ma disposition {fig. 157), il est facile de constater qu'il a ainsi détaché à peu près la totalité du museau de tanche, par une section très nette, dépas-

980 C\KCER D12 L'UTEUUS.

sant les parties malades et portant sur le tissu sain des deuxlèvresdu col, dontl'antérieure, plusmalade, a subi une perte de substance plus considérable que la postérieure. Les suites de cette opération ont été fort simples; il n'y a pas eu le moindre écoulement de sang au moment de l'opération, mais, quelques heures après, il s'est fait une hémorrhagie assez abondante, dont on s'est facilement rendu maître et qui ne s'est pas reproduite [depuis. Moins de quinze jours après, un bour-

Fig. 157. — Cancer épitholial du col de Tutérus (*}

geonnement de bonne nature, faisant prévoir une cicatrisation prochaine, était constaté par l'examen au spéculum; alors la malade, désireuse de rentrer chez elle, et se trouvant dans un état fort satisfaisant, quittait l'hôpital, avant que cette cicatrisation fût complète. M. Labbé, qui l'a vue depuis, a constaté que celte cicatrisation, n'avait pas tardé à s'opérer dans les meilleures conditions.

(*) A, orifice externe du col. — La végétation occupe la lèvre antérieure et le côté droit du museau de tanclie.

Dans ce cas, comme dans tous ceux où l'ablation de tout ou partie du col de l'utérus a pu être suivie d'une guérison véritable, le cancer était limité à la partie du col utérin saillante dans le vagin, au museau de tanche proprement dit. Et l'on a pu, comme cela est recommandé dans tous les cas d'extirpation de tumeurs cancé-

FigA58, — Tumeur épithéliale du col de Futérus enlevée par la section faits avec l'anse galvano-caustique (").

reuses — comme l'examen de la pièce enlevée par M. Labbé montre que l'a fait ce très habile chirurgien [fig. 158) — couper, au delà des parties malades, en plein tissu sain.

Si le cancer remontait plus haut, s'il se prolongeait dans le col de l'utérus, jusqu'au delà des insertions vaginales, sans cependant intéresser ces dernières, il pourrait encore être enlevé, à la condition d'évider en quelque sorte le col, et de faire une amputation conoïde

(*) Môme pièce que la figure précédente. - A, surface de section. — B, limite entre les parties saines et les parties malades (côté droit). — tj, portion de tissu sain enlevé (côté gauche).

à sommet supérieur, comme celle qu'a conseillée Huguier dans les cas d'allongement hypertrophique. Mais alors les anses métalliques agissant, soit par compression, soit comme galvano-causliques, ne pourraient plus être employées, puisque la section qu'elles produisent a une surface toujours plane ; il faudrait donc, de toute nécessité, ou se servir du bistouri, ou recourir à la cautérisation pour enlever ou détruire le cancer jusque dans la portion de l'utérus située au-dessus du vagin.

C'est dans ces cas que Joberl prétendait retirer de merveilleux effets de la cautérisation au fer rouge, mais je dois dire, après avoir suivi de très près sa pratique, qu'elle m'avait laissé une impression extrêmement défavorable dont vous retrouverez le reflet dans la première édition de ces Leçons. J'avais constaté en effet que souvent le fer rouge, employé avec la brutalité qui était le propre de sa méthode, avait déterminé des accidents graves et, sans parler des péritonites qui surviennent trop souvent en pareil cas, j'avais conservé le souvenir de plusieurs malades traitées non pas seulement par lui, mais même aussi par moi, chez lesquelles la cautérisation au fer rouge avait bien certainement imprimé à la maladie une marche plus rapide et m'avait paru hâter la terminaison fatale. — En procédant autrement, c'est-à-dire avec plus de modération et en choisissant mieux mes cas, au lieu de m'adresser indistinctement à tous, comme me l'avait enseigné Jobert, j'ai obtenu des résultats tout différents et je dois à la vérité de reconnaître que la cautérisation ainsi pratiquée m'a fourni les plus beaux succès que j'aie eu jusqu'à présent occasion d'enregistrer. Le plus remarquable a été contrôlé par

M. Léon Labbé que j'avais fait appeler pour savoir s'il consentirait à pratiquer l'amputation du col et qui, trouvant le cancer trop avancé pour s'y résoudre, me conseilla, par acquit de conscience, d'avoir recours au fer rouge. Je fis taire mes répugnances et je pratiquai des cautérisations d'abord assez légères, puis un peu plus énergiques envoyant les bons effets que j'en relirais ; et six mois après, M. Labbé, examinant la malade, ne voulait pas croire qu'elle eut été jamais atteinte de cancer, encore moins qu'il eut refusé de l'opérer parce qu'il avait trouvé l'altération trop avancée. — Avions-nous donc fait une erreur de diagnostic? Je ne le crois pas, car dans deux autres cas tout à fait semblables nous avons obtenu le même résultat. Dans l'un d'eux même j'avais renoncé à tout traitement, lorsque mon interne, M. Segond, qui se rappelait le cas de M. Labbé, me demanda l'autorisation, que je lui accor dai, de faire lui-même les cautérisations et me montra au bout de très peu de temps une amélioration telle que la guérison ne devait pas tarder à s'en suivre, ce qui eut lieu en effet. Nous avons actuellement au n^ 26 de la salle du Rosaire une malade chez laquelle les choses se passent absolument de la même façon et qui, je l'espère, guérira de même.

Pour ces cautérisations je me sers indifféremment ou du fer rougi au feu, ou du cautère électrique, ou du thermo-cautère de Paquelin; préférablement de ce dernier parce qu'il est plus facile à manier. J'applique suivant les cas le fer rouge une ou deux fois de suite dans la même séance, en ayant soin de refroidir les parties par une injection d'eau froide entre deux cautérisations successives ; et je ne renouvelle ensuite ces

cautérisations que tous les quinze ou vingt jours. Elles ne réussissent pas, vous ai-je dit, dans tous les cas. Ceux où elles conviennent le mieux sont ceux dans lesquels la lésion, limitée au col, consiste en un simple bourgeonnement cancéreux peu proéminent, sans qu'il y ait ni ulcérations profondes à bords calleux, ni vasles champignons cancéreux remplissant la plus grande partie du vagin, car dans ces derniers cas l'action du feu active la marche du mal au lieu de l'enrayer.

Si l'intervention chirurgicale est tellement difficile dans les cas où. la dégénérescence cancéreuse, encore limitée au tissu même de l'utérus, remonte seulement au delà des insertions supérieures du vagin, vous comprenez qu'elle devienne complètement impossible lorsque ces insertions sont elles-mêmes envahies. C'est ce qui fait que presque tous les chirurgiens s'arrêtent lorsque le mal atteint cette limite, et vous savez avec quelle rapidité il l'atteint.. J'ai pensé que, même alors, nous ne devons pas rester complètement inactifs en face d'un mal qui fait d'incessants progrès, et je me suis demandé si\ du moment oii on ne pouvait l'attaquer ni parle fer ni par le feu, il ne serait pas possible de l'enrayer à l'aide de moyens moins actifs qui, sans porter leur action au delà des tissus morbides, seraient au moins capables de modifier profondément la nature de ces derniers. C'est dans ce but que j'ai eu l'idée dinjecter, dans l'épaisseur même du tissu cancéreux, ou sur les points qui le séparent encore des parties saines et qu'il menace d'envahir, des modificateurs tels que le perchlorure de fer, l'acide acétique, l'iode, l'acide chromique ou même le brome.

En procédant ainsi et eu se servant d'une solution

de chlorure de zinc au cinquième, un de mes élèves, M. le docteur Ambroise Guichard (1), a obtenu un remarquable succès.

Ces moyens s'éloignent notablement, par leur activité et par leur énergie, de ceux dont je vous avais parlé tout d'abord et qui, consistant dans l'ablation ou la destruction complète du tissu malade, ne visaient à rien moins qu'à la cure radicale du cancer de l'utérus. A l'époque de la maladie oti ces injections caustiques intra-parenchymateuses sont indiquées, nous devons être plus modestes dans nos prétentions, et déclarer que nous nous estimerions heureux, si nous parvenions seulement à enrayer sa marche et à retarder l'issue fatale.

Plus tard cet espoir même nous échappe et notre rôle doit se borner à soulager les souffrances de nos malades et à adoucir, si nous pouvons, leurs derniers jours que nous savons être comptés. Quoique purement palliatif, le traitement à prescrire dans ces cas déses pérés n'en est pas moins important et pour la malade elle-même et pour la famille qui l'entoure; aussi convient-il de l'instituer avec soin.

Dès que vous avez reconnu la présence d'un cancer, vous devez vous apprêter à comliattre et l'émaciation qui survient si rapidement sous l'influence de la cachexie cancéreuse, et la douleur, qui, si elle manque parfois au début, comme je vous l'ai déjà dit, peut prendre, pendant le cours ou vers la fin de la maladie, une intensité désespérante. Vous remplirez la première de ces deux indications essentielles, en recourant aux moyens que je vous ai longuement exposés lorsque je

(1) Guichard, Annales de Gynécologie, \S11, t. VII, p. 142.

VOUS ai parlé du traitement de la métrite chronique (1), comme propres à relever les forces abattues et parmi lesquels ligurent, à côté d'agents pharmaceutiques, des prescriptions relatives au régime alimentaire, sur l'utilité desquelles je ne saurais trop insister.

Quant au symptôme douleur, il faut bien que vous sachiez que, dans certains cas, il atteint des proportions telles, qu'il devient absolument impossible de le faire disparaître tout à fait. Ces cas sont heureusement fort rares, mais, lorsqu'ils se présentent, il ne faut pas hésiter à élever rapidement les doses des narcotiques auxquels on a recours. L'opium est encore de tous celui qui réussit le mieux, et les doses auxquelles il a pu être assez souvent porté, pour procurer quelques heures de soulagement, sont véritablement effrayantes. Fractionnez-en l'administration, en prescrivant des pilules de 2 ou 3 centigrammes d'extrait ; une de ces pilules sera donnée toutes les 2, 3, 4 ou 6 heures suivant l'effet obtenu. S'il le faut, vous augmenterez la quantité d'opium contenu dans chaque pilule, mais en allant progressivement et en ne vous laissant guider que par la façon dont votre malade supportera ce médicament. Les dérivés de l'opium, la morphine, la codéine, la narcéine, peuvent être administrés de la même façon et sont toujours préférables aux narcotiques provenant des solanées vireuses, comme labelladone, la jusquiame, le datura,qui ne pourraient pas être, sans de grands inconvénients, portés aux doses élevées qu'il faut souvent atteindre.

L'action que les opiacés, administrés par la bouche, exercent sur les fonctions digestives est un iuconvé-

(1) Voy. p. 73G.

nient qui ne peut être évité. Il est certain qu'il vaudrait mieux pouvoir se passer de ces moyens et faire usage, soit du chloral, soit du bromure de potassium, mais ce sont des calmants sur lesquels il ne faut pas compter, lorsqu'il s'agit de faire disparaître des douleurs aussi violentes que celles dont nous nous occupons. Rien n'empêche pourtant de les essayer, sauf à y renoncer dès que leur inefficacité est démontrée.

On doit associer l'action externe des opiacés à l'action interne de ces médicaments, mais il est bon de \ous prévenir que, de deux choses l'une : ou cette action sera illusoire si vous vous servez de pommades, de liniments, d'embrocations, ou d'injections vaginales ; ou elle sera efficace, si vous usez de suppositoires introduits dans le rectum, de vésicatoires pansés avec la morphine, ou d'injections sous-dermiqucs de cette dernière substance; mais alors les troubles dyspeptiques seront absolument les mêmes que si le médicament avait été introduit par la bouche.

Ce n'est pas une raison pour ne pas varier les modes d'administration d'un médicament si précieux, du seul sur lequel vous puissiez réellement compter ; il faut, au contraire, que vous changiez souvent vos formules, ne fût-ce que pour laisser croire à votre malade, impatiente et épuisée, que vous faites quelque chose de nouveau ; mais il importe que vous ne vous laissiez pas illusionner, comme elle, sur la valeur de ces changements, et que vous sachiez toujours exactement ce que devra produire chacune de vos formules.

Les effets d'une médication générale s'adressant directement au cancer sont , dans l'état actuel de la science, absolument nuls. Vous pouvez cependant con-

seiller l'arsenic, qui a, au moins, l'avantage d'agir comme tonique. et reconstituant, et sur lequel il convient d'insister un peu plus que sur les ferrugineux. Vous pouvez aussi donner de la ciguë, à laquelle on attribue des propriétés spéciales, que je ne lui ai jamais rencontrées, mais dont l'emploi n'offre aucun inconvénient. Quelques pilules de ciguë, ou quelques granules de conicine, alternant avec l'arsenic, auront, à défaut d'autre avantage, celui de permettre à la malade de passer, sans inquiétude ni préoccupation, le temps pendantlequel elle devra interrompre ses préparation s arsenicales. Les frictions avec le baume de conicine, ou avec un liniment dans lequel on associerait l'extrait ou la teinture de ciguë au chloroforme et à l'opium, varieront la série des moyens externes qu'il faut employer; et si, par hasard, la ciguë jouissait, comme on l'a dit, de propriétés fondantes spéciales que mon expérience ne m'a pas permis de lui reconnaître, vous auriez la satisfaction de ne pas en avoir privé vos malades. Sans avoir, comme vous le voyez, une bien grande foi dans l'action de ce moyen, je me crois obligé de l'employer souvent et je me sers : à Textérieur, de cataplasmes de ciguë fraîche, dont plusieurs malades m'ont dit s'être fort bien trouvées ; à l'intérieur, de pilules dans lesquelles j'associe l'opium à la ciguë , d'après la formule suivante :

Poudre de semences de ciguë 2 gr.

Extrait thobaîque 1

Mucilage • • 1- s.

Mélangez et divisez én 40 pilules.

En prendre une ou deux par 24 heures, préférablement dans la soirée ou dans la nuit. .

Quant aux autres fondants, ou ils sont parfaitement inutiles, comme les iodures, ou ils sont nuisibles, comme les préparations mercurielles, et je vous engage à vous abstenir des uns comme des autres.

Les purgatifs, qui n'ont aucune action spéciale à titre de résolutifs ou de dérivatifs, doivent très souvent être prescrits en raison delà constipation qui est si habituelle dans le cancer de Tutérus.

Les autres symplômes qui peuvent commander une médication particulière sont la métrorrhagie et les écoulements séreux et fétides. En ce qui concerne l'hémorrhagie utérine, je ne puis que vous rappeler ce que je vous ai dit de la manière de la combatti'e lorsque je vous ai parlé de la métrite interne (1) ; sous le bénéfice de cette double restriction, que les émissions sanguines me paraissent devoir être formellement exclues du traitement du cancer, même à son début, et que la digitale y réussit infiniment moins bien que dans la méirite.

Quant aux écoulements, ce sont eux qui nécessitent les soins les plus assidus. L'écoulement séreux du début doit être combattu par des injectioVis astringentes, froides, qui seront en même temps destinées à arrêter les métrorrhagies alternant avec cet écoulement. Les injections qui doivent être prescrites alors sont : ou celles qui contiennent du tanin, soit qu'on l'ajoute directement à l'eau pure dans la proportion d'un gramme par litre , soit qu'on l'y introduise par l'ébulliliou de Fécorce de chêne ou de la racine de bistorte ; ou celles qui contiennent un sel de fer, comme le sulfate ou le

(1) Voy. p. 520.

perchloriire ; mais, en raison delà réaction chimique qui se produirait, il faut bien vous garder de prescrire en même temps les préparations de tanin et de fer.

Le sulfate de fer agit comme désinfectant, et yrâce à sa double propriété d'astringent et d'antiseptique, il peut être continué pendant toute la durée delà maladie.

Aux chlorures alcalins, je préfère, comme désinfectant, l'acide phénique, dissous dans l'alcool et étendu d'eau ; je le fais donner en injections, quand l'écoulement est très odorant. Une bonne formule est la suivante :

■if Acide phénique cristallisé 10 grammes.

Alcool 100 —

Mêlez.

Deux ou trois cuillerées pour un litre d'eau froide.

On peut dans cette solution remplacer l'alcool ordinaire par de l'alcool camphré, et s'en servir, en l'étendant un peu d'eau, pour imprégner des tampons d'ouate ou de charpie que l'on place matin et soir dans le fond du vagin, après avoir fait les injections.

Ai-je besoin d'ajouter que s'il y a de la rétention d'urine, vous devez sonder la malade régulièrement matin et soir ; que s'il survient des poussées inflammatoires du côté du péritoine, vous devez les combattre par les moyens appropriés et particulièrement par les onctions d'onguent mercuriel belladoné ; que, s'il y a de la diarrhée ou des vomissements, vous devez vous attaquer directement à ces symptômes, en faisant abstraction du cancer utérin, contre lequel vous êtes impuissant; que si, l'ulcération s'étendant en même temps à la vessie et au rectum, il y a à la fois incontinence des urines et des matières fécales, vous devez

tenir à ce que les gardes-malades redoublent les soins de propreté, qui ne peuvent jamais être omis, sans de grands inconvénients, dans cette maladie plus encore que dans toute autre. En un mot, il vous appartient de veiller, avec la plus attentive sollicitude, à ce qu'il ne soit rien négligé de ce qui pourrait épargner à vos malades quelques-unes des horribles souffrances ou des douloureuses incommodités auxquelles elles sont exposées dans le cours de cette maladie, dont la mort est le seul terme, et à ce que ce terme arrive sans qu'elles puissent le voir s'approcher.