II. Toucher

L'exploration de la région abdominale au moyen des divers procédés que je viens de vous indiquer permet seulement de soupçonner l'existence d'une maladie du système génital interne; mais les cas dans lesquels les renseignements ainsi recueillis suffisent pour servir de base à un diagnostic rigoureux, et par suite à un traitement convenable, sont d'une exceptionnelle rareté. Il faut donc, habituellement, pousser ses investigations plus loin, et chercher à atteindre les organes malades à l'aide du doigt introduit, soit dans le vagin, soit dans le rectum, ce qui constitue deux variétés du toucher, qui peuvent se combiner entre elles et s'associer à la palpation abdominale, de façon à donner plus de netteté aux sensations tactiles perçues par l'explorateur.

Ainsi compris, le toucher, c'est-à-dire reA'ai22e/2 manuel, aussi complet que possible, et pratiqué par toutes les voies accessibles, constitue le moyen diagnostique par excellence des maladies des organes génitaux de la femme. Je le considère comme tellement supérieur à tous les autres, que je n'hésite pas à dire avec Aran : « Si des divers modes d'exploration, j'étais mis « en demeure d'en choisir exclusivement un seul, ce « serait le toucher, que je garderais à ma disposition, '( préférablement à tout autre, fût-ce même le spécu- <( lum. » Cette supériorité dans la précision des renseignements auxquels il conduit, est une' des raisons qui commandent de pratiquer le toucher avant tout

TOUCHER. 2^î>

autre examen; ce n'est pas la seule ; et, tout en ayant un caractère moins scientifique, la seconde n'a pas moins d'importance dans la pratique, c'est que les femmes acceptent avec beaucoup moins de difficulté cet examen que celui du spéculum. Cela se conçoit du reste, car le toucher n'exige aucun appareil instrumental de nature à effrayer et peut, c'est là son grand avantage, être pratiqué, comme vous me le voyez faire tous les jours dans nos salles, sans qu'il soit nécessaire de découvrir la malade. Il vient tout naturellement, dans l'examen du médecin, immédiatement après la palpation abdominale, et c'est seulement lorsqu'on a fait cette dernière avec soin, qu'il convient de se disposer à y procéder en demandant, soit à la malade elle-même, soit aux personnes qui l'entourent, les objets dont on a besoin, savoir : un corps gras pour enduire le doigt et un linge blanc pour l'essuyer.

Le corps gras peut être de l'huile, du beurre, du cérat ou une pommade quelconque; l'essentiel est qu'il ne soit pas coloré pour que, en essuyant, après l'examen, son doigt sur un linge blanc, on puisse se rendre compte de la couleur des hquides contenus dans le vagin. La présence du corps gras sur le doigt explorateur offre le double avantage de faciliter le glissement, et de préserver, dans une certaine mesure, des inoculations dangereuses; cependant, à ce dernier point de vue, la précaution est loin d'être suffisante, et si vous avez une plaie ou une excoriation quelconque sur les mains^ vous ferez toujours sagement de la recouvrir d'une couche de collodion, avant de pratiquer le toucher.

M. Sims conseille au médecin de se laver les mains avant de pratiquer le toucher, mais en France nous croyons que celte précaution est plus utile après. Le même praticien préfère le savon aux corps gras pour enduire le doigt explorateur, et, quoique je n'hésite pas à l'employer, faute de mieux, quand je n'ai pas un corps gras sous la main, je ne puis partager ses préférences, car si le savon est aussi favorable au point de vue du ghssement, il l'est infiniment moins comme substance isolante, destinée à prévenir une inoculation. J'ai aussi, mais plus rarement, fait usage de glycérine ; elle a l'inconvénient de procurer aux malades un sentiment de cuisson ou tout au moins d'astriction, fort désagréable. Au surplus et sans accorder aucune préférence, je demande un corps gras ou onctueux et j'accepte celui qu'on m'offre, huile, beurre, saindoux, pommade, pourvu qu'il ne soit pas coloré comme certains cold creams roses, fort à la mode en ce moment dans la parfumerie parisienne, ou comme le cérat fait avec de la cire jaune des hôpitaux de Paris.

A. Toucher vaginal. — C'est par le vagin qu'il convient de commencer l'exploration manuelle. Le toucher vaginal peut être pratiqué que la malade soit debout ou couchée, et il est des cas dans lesquels il convient de toucher successivement dans chacune de ces deux positions.

Je vous indiquerai, à propos de chaque état morbide particuher, les signes spéciaux que l'on peut constater au toucher, suivant qu'on le pratique la femme étant debout ou couchée. Il me suffit, pour le moment, de vous dire que, s'il y a des différences no-

TOUCHER VAGINAL. 217

tables entre les résultats fournis par le toucher dans ces deux positions diverses pour certains états pathologiques, ces différences sont à peu près nulles à l'état normal. De plus, si je pratique plus habituellement le toucher la femme étant couchée, je ne partage pas les craintes qu'exprime M. West, relativement aux inconvénients que peut avoir le toucher debout, car pas plus que M. Mauriac, le savant traducteur du praticien anglais, je ne me rends compte de ces inconvénients, que M. West a omis d'énumérer.

On conseille généralement de toucher avec l'indicateur de la main droite, mais je ne suis pas de cet avis et je tiens essentiellement à ce que vous vous exerciez à pratiquer le toucher, indifféremment, avec l'indicateur de l'une ou de l'autre main. A cela vous trouverez cet avantage, dans la pratique, de ne pas être obligé de faire déplacer le lit d'une malade qu'il faut toucher couchée, lorsque ce meuble est disposé dans l'appartement de telle façon qu'il ne puisse être abordé que par le côté gauche. Puis, je ne dois pas vous laisser ignorer que l'exploration de chacun des culs-de-sac latéraux du vagin se fait infiniment mieux avec le doigt du même côté, dont la pulpe se trouve ainsi tournée en dehors, tandis que le doigt du côté opposé ne peut parcourir ces culs-de-sac, et principalement la base du hgament large, que par sa surface unguéale ; d'où il résulte que les tumeurs péri-utérines du côté gauche (et ce sont les plus nombreuses) échappent souvent à ceux qui ne savent toucher que de la main droite. Enfin, lorsqu'on pratique le cathétérisme de l'utérus, il faut savoir toucher et parfaitement toucher de la main gauche, puisque c'est sur

2i8 EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX.

l'iudex de cette main que doit glisser l'hystéromètre pour pénétrer dans l'orifice du col.

Vous devrez donc savoir toucher avec les deux mains.

L'indicateur est bien, en effet, le doigt qu'il convient d'employer pour cet examen, et il suffit le plus ordinairement; mais il est des circonstances oii il ne peut atteindre aussi loin qu'on veut explorer, et alors on peut, d'après le conseil de M™^ Boivin, introduire dans le vagin, concurremment avec lui, le médius qui est un peu plus long. Cette introduction simultanée des deux doigts dans le vagin peut être commandée aussi par la nécessité de limiter une tumeur qu'il y aurait possibilité de saisir entre eux, de percevoir la fluctuation, ou pour tout autre besoin. Enfin, on peut, comme je vous le dirai bientôt, être conduit, pendant le toucher vaginal, à reconnaître la nécessité de pratiquer, eu même temps, le toucher rectal, et, comme dans ces diverses circonstances, c'est le médius qui devra venir au secours de l'indicateur, il y a tout avantage à l'enduire lui-même d'un corps gras, en même temps que l'indicateur et avant de commencer l'examen, dût cette précaution rester inutile.

Pour pratiquer le toucher, la femme étant debout, le médecin se place au devant d'elle, assis sur un siège un peu bas ou un genou en terre, mais de telle sorte qu'un genou reste hbre pour servir de point d'appui au coude correspondant à la main qui explore. La femme doit alors être adossée à un mur ou à un meuble, et se tenir le tronc légèrement inchné eu avant, en s'appuyant au besoin, soit sur le montant d'une chaise, soit sur l'épaule de l'explorateur.

TOUCHER VAGINAL.

Si la malade est couchée, on peut indifféremment la laisser étendue sur son lit, ou la placer en travers, dans la position que je vous indiquerai plus tard, comme devant lui être donnée pour l'exploration au spéculum.

Pas plus quand la malade est couchée dans son lit que quand elle est examinée debout, il n'est utile de la découvrir pour pratiquer le toucher. Le médecin introduit sa main sous les couvertures ou sous les vêtements, sans avoir besoin de les relever, passe soit entre les deux cuisses, qui doivent être écartées et à demi fléchies, soit sous la cuisse du côté vers lequel il se trouve placé (1) et présente de champ, en avant de la vulve, son doigt indicateur dont l'extrémité est dirigée en arrière. — Cette extrémité, ainsi dirigée, arrive tout naturellement jusqu'à la fosse naviculaire dans laquelle elle pénètre, sans rencontrer le moindre obstacle. Si l'on éprouvait quelque hésitation, on pourrait s'orienter facilement en prenant pour point de repère la fourchette ou même au besoin l'anus, qu'il vaut certainement mieux éviter de toucher, mais dont le contact n'a pas à beaucoup près les inconvénients qu'aurait celui du cHtoris et des petites lèvres. — Dès que le doigt a atteint l'extrémité postérieure de la vulve, on le ramène dans la direction du vagin, eu le. relevant à mesure qu'il pénètre dans ce canal, ce qui s'obtient au moyen d'un mouvement de quart de cercle décrit par le poignet, qui s'abaisse en sens in-

(1) Je ne sais pourquoi certains praticiens tiennent essentiellement à passer en arrière de la cuisse pour pénétrer dans le vagin, quand la femme est dans le décubitus dorsal, et je trouve à cette pratique rinconvéïiicnt de rendre moins facile la 'combinaison du palper liypogastrique avec le toucher.

verse entre les deux cuisses. — Dans ce mouvemeut le doigt s'insinue dans le vagin, et, s'éloignanl un peu de la paroi postérieure de ce canal, sur laquelle il buttait tout d'abord, regagne la paroi antérieure, le long de laquelle il glisse pour arriver jusque sur le col de l'utérus.

Tous les auteurs classiques se croient obligés de recommander de faire décrire au doigt explorateur des mouvements circulaires, sous prétexte de constater l'état des parois vaginales, à mesure que Ton pénètre dans le conduit qu'elles circonscrivent. Ce serait une détestable manœuvre dont, j'aime à le croire, se dispensent, dans la pratique, tous ceux qui la préconisent dans leurs livres. — Quelle que soit la particularité physiologique ou pathologique que vous ayez occasion de constater par le toucher, elle n'acquerrera de valeur à vos yeux et ne prendra l'importance d'un signe séméiologique qu'à dater du moment oii vous aurez bien déterminé l'état dans lequel se trouve l'utérus. Il faut donc, sans perdre son temps à étudier les parois vaginales, se hâter d'explorer la matrice, avant de procéder à d'autres investigations ; aussi le mieux est-il de chercher à l'atteindre par le chemin le plus court, c'est-à-dire en suivant la paroi antérieure du vagin, qui est infiniment plus directe et plus courte que la postérieure et qui mène droit sur la lèvre antérieure du museau de tanche.

A ce moment oii le doigt indicateur est introduit tout entier dans le vagin, il n'est pas indifférent de savoir ce que devient le reste de la main. — Au premier temps de l'exploration, l'index est étendu, tandis que les trois derniers doigts sont fléchis dans la paume de

TOUCHER VAGINAL.

la main; il est, de plus, écarté aussi largement que possible du pouce qui est étendu comme lui; on l'a présenté de champ et perpendiculairement à Taxe des cuisses, en plaçant, pour ainsi dire, la femme à cheval sur le bord radial du doigt indicateur.

Si cette position des doigts était conservée, le pouce qui est dirigé en haut viendrait forcément, à un moment donné, titiller les nymphes et le chtoris; on doit donc avoir soin de l'en éloigner, aussi faut-il, à mesure que l'index pénètre dans le vagin, abaisser un peu le pouce, de façon à ce qu'il vienne arc-bouter en dehors de la h gne médiane, dans le pli génito-crural, sur la branche horizontale du pubis, et non sur la symphyse.

Quant à la portion cubitale de la main, elle doit se placer directement en arrière du périnée, et la commissure qui sépare l'index du médius doit embrasser la fourchette, de façon à la déprimer d'autant plus fortement que la femme présentera plus d'embonpoint, pour permettre au doigt explorateur de pénétrer plus profondément dans le vagin. A cette occasion, les trois derniers doigts, qui avaient été tout d'abord fléchis dans la paume de la main, doivent s'étendre, principalement le médius, dont le concours peut devenir utile, soit pour explorer le vagin, si l'indicateur est trop court, soit pour explorer le rectum.

L'autre main de l'opérateur, qui, à la fin de l'examen, lui servira à compléter ses investigations en combinant le palper abdominal avec le toucher, doit, lorsque la malade est couchée, être appuyée sur sou épaule pour la maintenir et l'empêcher de fuir devant

le doigt explorateur, à mesure qu'il pénètre dans le -vagin. — Il y a, presque toujours, à ce moment une petite lutte, dont cette simple précaution permet de triompher avant même qu'elle ait eu le temps de se produire. Lorsque la malade est debout, le poids de son corps d'une part, le plan résistant auquel elle est adossée d'autre part, la maintiennent suffisamment, et si le médecin éprouve quelque résistance, il a la ressource d'appuyer sur son genou le coude correspondant à la main qui explore, ce qui lui permet de pénétrer plus profondément.

Chez les vierges, le toucher est plus difficile que chez les femmes déflorées; cependant, il est toujours possible de le pratiquer sans porter atteinte à l'intégrité de la membrane hymen, en employant un subterfuge indiqué par Aran. Vous savez que cette membrane, considérée comme le signe physique de la virginité, est située au niveau de la commissure postérieure de la vulve, où elle affecte des formes trèsdifférentes, et qu'eUe laisse au-dessus d'elle un orifice plus ou moins dilatable. Si vous écartez les cuisses, vous mettez fhymen dans un état de tension défavorable à l'introduction d'un corps étranger, qui doit franchir cet orifice pour pénétrer dans le vagin, et vous risquez, en cherchant à pratiquer le , toucher dans cette position, de déchirer la membrane, qui, au contraire, se phsse, se déprime lorsque les cuisses sont rapprochées. Faites donc rapprocher les cuisses pour ghsser le doigt dans la dépression ainsi produite, vous parviendrez alors à pénétrer assez facilement dans le conduit vaginal, sans avoir causé de désordi'es.

TOUCHER VAGINAL.

Une fois arrivé sur la lèvre anlérieuie du col, le doigt explorera celte portion de l'utérus et y constatera des particularités différentes, suivant que la femme aura eu ou n'aura pas eu d'enfants ; on a également voulu établir une distinction entre le col d'une vierge et celui d'une femme qui a eu des rapports sexuels, sans avoir jamais conçu, mais la différence n'est pas assez sensible pour que cette distinction soit légitimée.

Le doigt promené sur toute la surface accessible du . col utérin, quand la femme n'a jamais eu d'enfants ni de fausses couches, constate que ce col a une forme conique, que son orifice est petit, étroit, assez difficile à percevoir au toucher. On a comparé, non sans raison, la sensation, qu'il fournit alors, à celle qu'on éprouverait en touchant le lobule du nez.

Le col, quoique souple, présente généralement une certaine résistance élastique.

Sa surface esthsse; la membrane muqueuse, trèsadhérente au tissu musculaire, ne glisse pas sur lui ; elle est à peine sensible au toucher.

Le doigt arrive d'abord sur la lèvre antérieure, puis il rencontre, immédiatement au-dessous, l'ouverture du col, laquelle forme une simple dépression à peine perceptible sur un col virginal, mais constitue une fente plus ou moins profonde et irréguhère chez les femmes ayant eu des enfants.

Chez la femme qui a eu des enfants, le col est plus gros, plus court que chez la vierge, et, au heu de la torme conique, il affecte une forme cyhndrique; les deux lèvres sont plus distinctes, et la dépression qui correspond à l'orifice du col, plus marquée que dans

le cas précédent. Le doigt constate la présence d'un orifice plus ou moins largement ouvert qui, au lieu de former une dépression circulaire à peine appréciable, comme chez la fille qui n'a pas conçu, forme une fente transversale divisant le col en deux parties plus saillantes, l'une antérieure, l'autre postérieure, qui méritent alors véritablement le nom de lèvres.

Ou trouve au niveau des commissures qui réunissent ces deux lèvres, plus souvent à gauche qu'à droite, des froncements, des échancrures, dus aux déchirures produites pendant l'accouchement. Chacune des lèvres est souvent sillonnée de cicatrices, fort appréciables sous le doigt et qui n'ont pas une autre origine. Pendant la période menstruelle, le col est plus entr'ouvert, et ces froncements sont plus marqués. Le doigt porté dans le cul-de-sac antérieur du vagin rencontre habituellement, chez la femme nulhpare, le corps de l'utérus que son antécourbure rend assez accessible. Mais, comme cette antécourbure disparaît par le fait de la grossesse, il en résulte que, chez les femmes qui ont eu des enfants, si l'on s'écarte de la face antérieure du col et qu'on porte le doigt en haut et vers les pubis, on perçoit une mollesse spéciale due à la présence de la vessie. Si l'on veut explorer plus profondément, on est arrêté par le cul-de-sac antérieur du vagin, mais en ramenant le doigt vers l'utérus et le portant aussi haut que possible, en avant et le long de la face antérieure du col, on sent qu'elle se continue supérieurement avec la face antérieure du corps qui, dirigée obliquement en haut et en avant, s'incline vers la paroi abdominale antérieure, comme pour l'aller rejoindre.

TOUCHER VAGINAL.

En avant du corps de l'utérus, on sent la résistance molle particulière à l'intestin. — La vessie distendue par l'urine peut donner une sensation de fluctuation, et quelquefois former une tumeur assez volumineuse pour gêner l'exploration, il faut alors la vider en sondant la malade.

En arrière, si vous remontez le long de la face postérieure du col, et si vous explorez le cul-de-sac postérieur du vagin, vous éprouverez parfois une sensation de tumeur, due à la présence de matières fécales contenues dans le rectum, mais vous reconnaîtrez facilement la nature de ces tumeurs en les aplatissant avec le doigt, à travers la paroi recto-vaginale.

L'inclinaison générale de l'utérus en avant ne permet pas au doigt introduit dans le vagin d'explorer sa face postérieure, jusqu'à un point aussi élevé qu'il peut le faire pour la face antérieure ; mais on y supplée par le toucher rectal.

Sur les côtés du col se trouvent les culs-de-sac latéraux; le doigt n'éprouve, en les explorant, qu'une sensation de mollesse, un défaut de résistance, qu'il est très-important de bien connaître pour pouvoir apprécier les modifications si notables qui surviennent à ce niveau dans les phlegmasies péri-utérines.

Uans les explorations pratiquées autour du col utérin, on peut, relativement aux dimensions des culsde-sac, trouver des difTérences suivant que la femme a eu ou non des rapports sexuels. Chez la première, en ellet, le cul-de-sac postérieur est plus dilaté, car 'T^^'""'^ *^tant plus long que la distance

vagin et y creuse une cavité appropriée à

Gallard, Mal. des fera.

ib

ses dimensions. Cette dilatation pourrait se former aussi à la partie antérieure ou sur les parties latérales, au même titre qu'eu arrière, mais la plus grande brièveté de la paroi antérieure du vagin s'oppose à ce qu'elle se forme en avant, où elle est en effet extrêmement rare, tandis qu'on la rencontre assez généralement en arrière, empiétant plus ou moins sur un des culs-de-sac latéraux suivant la direction physiologique du col.

Si vous vous rappelez, Messieurs, la position de l'utérus, en équilibre instable autour d'une ligne passant au niveau de l'insertion du vagin sur le col, vous comprendrez qu'en imprimant à ce dernier des mouvements avec le doigt explorateur, il vous sera facile de faire exécuter au corps de l'organe des mouvements en sens inverse. Vous pourrez ainsi acquérir des notions précieuses non-seulement sur la mobilité, mais aussi sur les dimensions de la matrice, si vous avez soin de combiner le palper hypogastrique avec le toucher vaginal. Velpeau disait, peut-être avec un peu d'exagération, il est vrai, qu'on peut ainsi avoir de l'utérus une idée aussi exacte que si on l'étudiait sur une table d'autopsie.

On peut aussi soulever l'utérus avec le doigt et lui imprimer quelques légers déplacements dans le sens vertical. Tous ces mouvements sont possibles dans une certaine étendue et ne développent aucune douleur si les tissus voisins sont souples et sains. Ils mettent à même d'acquérir sur le poids de l'utérus des notions dont l'habitude et l'exercice permettent seuls de tirer parti, car elles échappent à toute description, à toute évaluation rigoureuse.

TOUCHER RECTAL. 227

Mais il ne suffit pas d'avoir exploré l'organe gestateur; il faut encore connaître les sensations que fournissent au toucher les autres parties du système génital.

C'est alors qu'il peut être utile d'examiner tout l'espace compris entre l'orifice du vagin ou la vulve, et le col de l'utérus.

Déjà l'introduction seule du doigt a permis d'apprécier la température qui, si elle est différente de celle de l'état normal, dont votre propre main vous donne le degré, révèle un état pathologique.

Si rapide qu'ait été l'introduction du doigt, elle a permis d'apprécier ce caractère ; elle a aussi permis de reconnaître la plus ou moins grande souplesse du vagin, dont la muqueuse présente chez la jeune fille vierge des saiHies et des rugosités qui s'effacent à mesure que les rapports sexuels se multiphent et qui finissent par ne plus être appréciables, ou même par être remplacés par une véritable flaccidité des tissus, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants.

Si vous voulez explorer les organes contenus dans les hgaments larges, il vous faudra porter le doigt le long des parties latérales du col, en remontant, aussi haut que possible, dans les culs-de-sac latéraux ; mais à l'état normal vous n'éprouverez jamais d'autre sensation que celle de la mollesse des tissus, et il ne vous sera pas possible de sentir sous le doigt, soit l'ovaire, soit la trompe. C'est là un fait important à '■etenir, au point de vue du diagnostic des affections de ces organes et des tissus péri-utérins.

^- Toucher rectal. ~n est des cas dans lesquels 1 exploration du vagin ne suffit pas; alors il faut pro-

228 EXPLORATION DIUECTE DES OUGANES GÉNITAUX.

Céder à l'examen des organes du petit bassin par l'intermédiaire du rectum. — Vous apprendrez plus tard dans quelles circonstances cette exploration peut devenir nécessaire et vous aurez soin de la réserver exclusivement pour ces circonstances, qui sont fort peu nombreuses, car, plus encore que l'exploration du vagin, elle est désagréable aux femmes qui doivent la subir, et il est de votre devoir de la leur épargner quand elle n'est pas indispensable.

Lisfranc conseillait le toucher rectal surtout chez les filles vierges, dans le double but de ménager à la fois leur pudeur et l'intégrité de leur membrane hymen. — Est-il nécessaire d'insister sur la grossière méprise qu'il commettait en ce qui concerne ce sentiment si délicat de la pudeur, qu'il respectait d'une si étrange façon?

Quant à l'hymen, je vous ai montré comment il est possible de le laisser intact, tout en pratiquant le toucher vaginal.

Dans l'immense majorité des cas, c'est pendant l'exploration par le vagin que la nécessité de recourir au toucher rectal sera reconnue, et alors il faudra y procéder immédiatement. Il suffit dans ce cas de retirer le doigt du vagin, et, le portant un peu en arrière, de l'introduire vivement dans le rectum. — La femme est bien un peu surprise, mais cette petite émotion passe vite, et l'examen est déjà terminé avant qu'elle ait songé à s'y opposer.

La pulpe du doigt est dirigée en avant pour pouvoir explorer les organes génitaux, qui sont tous situés antérieurement au rectum.

On trouve immédiatement au-dessus de l'anus une

TOUCHER RECTAL ET VAGINAL COMBINÉS. 229

dilatation ampullaire, dans laquelle le doigt se meut librement, mais oh il rencontre souvent des amas de matières fécales qu'il est nécessaire de faire expulser au moyen d'un lavement, quand on doit procéder à cet examen. Un peu plus haut, et tout en longeant la paroi antérieure, on arrive, quand tout est à l'état sain, à sentir une tumeur lisse, arrondie, qui n'est autre chose que le col de l'utérus, mais qui, senti à travers l'épaisseur de la paroi rectale, paraît plus volumineux que par le toucher vaginal, ce dont il est bon d'être prévenu pour ne pas le confondre avec une tumeur morbide.

Au-des sus du col on sent la tumeur se prolonger en s'élargissant, et on arrive à exploi-er ainsi une portion de la face postérieure du corps de l'utérus, plus étendue que celle à laquelle on a pu atteindre par le vagin. — Sur les parties latérales l'on n'éprouve, àl'état normal, qu'une sensation de mollesse, sans la moindre résistance, et rien ne permet de supposer que l'on puisse atteindre les ovaires ou les trompes quand ces organes sont sains, ou, si on les atteint, il n'y a pas de sensation particuhère qui révèle leur présence et permette de les reconnaître.

C. Toucher rectal et vaginal combinés. — Lorsqu'il s'agit d'une affection intéressant le système génital interne, je ne pratique que très-exceptionnellement le toucher rectal d'après le procédé que je viens de vous indiquer et je le réserve plus spécialement pour 1 examen des lésions qui me paraissent ne devoir intéresser que le rectum. - Pour les autres, je préfère combmer le toucher rectal au toucher vaginal et alors, au heu d'introduire successivement le même

doigt dans chacun des deux conduits, j'y introduis simultanément deux doigts différents. On a conseillé de se servira la fois des deux indicateurs; mais, en occupant ainsi ses deux mains, on se prive de la précieuse ressource du palper hypogastrique, qu'il convient le plus souvent de combiner avec ce double toucher. Il vaut donc infiniment mieux employer deux doigts de la même main. On pourrait faire usage du pouce et de l'index, mais le pouce est un peu court pour aller jusqu'à l'utérus, et ce moyen n'est bon que quand il s'agit d'explorer uniquement la cloison rectovaginale, et encore dans sa moitié la plus inférieure seulement. — C'est pourquoi je vous conseille de vous servir surtout du médius, que vous introduirez dans le rectum sans avoir besoin de retirer l'indicateur du vagin. C'est dans cette prévision, que je vous ai engagé à l'enduire préalablement d'un corps gras, pour pouvoir être prêt à vous en servir à l'occasion.

Je ne reviens pas sur les particularités que révèle le toucher rectal ainsi pratiqué, elles ne diflèrent pas sensiblement de celles que je viens de vous éuumérer, si ce n'est parce que le médius monte plus haut le long de la face postérieure de l'utérus que ne peut le faire l'indicateur; cependant il n'atteint jamais jusqu'au delà du bord supérieur de la matrice, et, s'il parvenait à le dépasser, c'est qu'il existerait un état anormal et probablement un déplacement total ou partiel du corps utérin.

En résumé, chacun des doigts sent ce que le toucher vaginal seul et le toucher rectal seul permettent de constater.

Les parties que l'on peut surtout explorer par la