SPECULUM

sci'it par le spéculum, en se portant du côté opposé à celui vers lequel s'incline l'instrument, puis disparaît

Fig. 59. — Déplissement du vagin pendant rintroduction régulière du

spéculum plein (*).

tout à fait et alors je n'ai plus sous les yeux qu'une simple toile, uniformément tendue, sur laquelle les

Fi'J. 60. - Déplissement du vagin pendant l'introdnction du spéculum plem, lorsque l'instrument est mal dirigé (").

plis et les rides naturels du vagin sont à peine appa-

tride^rimrtmonr P^™- vaginales restant au cen-

certre Vi-fnst'ien?'ors'oT"; ""^T ''''''''' "'^^ ^^^^ clinc. "s^'-umcnt et se porte du côté vers lequel ce dernier est in-

rents. Un mouvement opposé ramène les choses dans leur état primitif et, aussi loin que j'avance dans l'intérieur du vagin, la même rosace reste au fond de mou spéculum, jusqu'au moment où. j'arrive à découvrir le col de l'utérus, sur lequel je suis ainsi inévitablement et fatalement conduit {/]g: 61), quelle que soit sa position.

La première portion du col que l'on découvre dans l'état normal, quand on opère d'après les règles que je viens d'indiquer, est la lèvre antérieure, ce qui se

pig Gi. — Le col de l'utérus apparaissant au fond du spéculum (').

comprend, puisque l'utérus est un peu incliné en avant et forme avec le vagin un angle obtus, ouvert en avant. Si la lèvre postérieure se montrait la première, ou même si le col de l'utérus se présentait exactement au centre du spéculum, c'est qu'il serait dévié dans une certaine mesure, au lieu d'être dans sa situation régulière et normale. A l'état physiologique et sain, il faut une petite manœuvre pour l'engager au centre

(*) AB, la ligne d'adossement'des deux parois vaginales se déplissant pour laisser voir le col C.

SPÉCULUM.

de l'instrument, il suffit de porter l'extrémité supérieure du spéculum en arrière et en haut, en abaissant un peu le manche de l'instrument, qu'on relève ensuite vers le pubis pour bien éclairer le fond. Dès lors le col s'engage très-facilement dans l'axe del'ins- Irument et l'on aperçoit nettement les deux lèvres, mais la lèvre antérieure est toujours plus apparente que la postérieure, et l'orifice externe du col, au lieu d'occuper exactement le centre de l'instrument, est situé à la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs.

Si l'on se sert du spéculum de Fergusson, qui est taillé en biseau (1), on doit maintenir la partie la plus saillante du biseau vers la face postérieure du vagin, et alors on n'a pas besoin d'exécuter le petit mouvement dont je viens de parler, pour faire entrer le col ^ dans le champ du spéculum, car il s'y engage de luimême. On peut, eu inchnant la partie externe de l'instrument en arrière, ce qui relève son bec eu avant, ramener la lèvre postérieure dans l'axe de l'instrument, de façon qu'elle soit aussi apparente que la lèvre postérieure, même à l'état normal.

Puisque je vous parle du spéculum de Fergusson, laissez-moi vous indiquer une petite précaution indispensable pour l'introduire. Comme il n'a pas d'embout, il faut avoir soin d'éloigner le plus possible son bord tranchant des parties les plus sensibles de la vulve, lesquelles sont surtout situées à la partie antérieure. C'est pourquoi, au heu de présenter l'instrument d'avant en arrière, au moment de son introduc-

(I) Voy. p. U2,fig. 29.

-272 EXPLORATION DIRECTE DES ORGANlîS GÉNITAUX,

tion, il vaut mieux procéder d'uue façon inverse. Au lieu de déprimer préalablement le périnée avec les doigts de la main gauche, il faut placer, au contraire, ■cette main en avant de la vulve, écarter légèrement les grandes lèvres, puis appuyer fortement sur le périnée avec la paroi postérieure du spéculum, présenté d'arrière en avant. On appuie ainsi jusqu'à ce que, par le refoulement du périnée, toute l'épaisseur du cylindre se soit enfoncée sous la vulve, pénétrant ainsi dans le vagin ; alors on détermine un mouvement de bascule, en ramenant l'extrémité externe de l'instrument d'arrière en avant, mais en déprimant toujours le périnée, ce qui permet d'entrer dans le vagin sans toucher les nymphes, les caroncules, ni le tubercule antérieur.

Si, au Heu du spéculum plein, vous vous servez du spéculum bivalve, la manœuvresera un peu différente : d'abord l'embout n'est pas nécessaire et, comme il ne peut que gêner vos mouvements, il vaut mieux ne pas vous en embarrasser. Vous prenez l'instrument comme une plume à écrire, entre le pouce et les trois premiers doigts de la main droite, les deux valves étant aussi fortement que possible rapprochées l'une de l'autre et le manche étant dirigé en arrière. Puis, après avoir ouvert la vulve en plaçant les doigts de la main gauche comme pour l'apphcation du spéculum plein, vous présentez le bec de l'instrument à lapartie postérieure de la vulve, qui est moins sensible, et en exerçant à ce niveau une légère pression pour le faire pénétrer. Un léger mouvement de bascule vers la partie antérieure,^ lorsque la vulve est franchie, vous ramène dans l'axe du vagin. Il faut avoir soin, en même temps que l'on

SPÉCULUM. -'^^

exécute ce mouvement de bascule, de faire opérer au manche du spéculum un autre mouvement rotatoire, d'un quart-de cercle de droite à gauche, de manière à ce que le manche de l'instrument se trouve correspondre au pli génito-crural droit de la malade et que les valves soient apphquées l'une contre la paroi antérieure ou supérieure du vagin, l'autre contre la paroi postérieure ou inférieure. Il est indispensable qu'il en soit ainsi, parce que les parois latérales, moins flasques, ne s'insinuent pas aussi facilement entre les valves de l'instrument que le feraient les parois antérieure et postérieure, si l'écartement avait lieu latéralement. Dans cette manœuvre, le manche de l'instrument se trouVe placé à gauche de l'opérateur, ce qui est infiniment plus commode pour lui et lui laisse une plus grande liberté des mouvements de sa main droite, soit que, pendant les opérations ou les pansements qu'il veut pratiquer, il maintienne lui-même son instrument en place, soit qu'il le confie à des aides.

Dès que le spéculum est entré dans le vagin, — lorsque son extrémité a pénétré au delcà des caroncules myrtiformes et du tubercule antérieur du vagin, — on peut, sans inconvénient, l'entr'ouvrir légèrement, et alors on aperçoit, au-devant de son extrémité, une rosace, moins bien dessinée que celle qui se présente au-devant du spéculum plein, mais qui est, comme elle, formé par le déplissement du vagin. Pour arriver sûrement et avec certitude jusque sur le col, il faut suivre cette rosace, comme nous l'avons fait avec le spéculum plein, et n'écarter largement les valves du spéculum qu'à dater du moment oti on voit un corps hsse et poli se présenter à la place de la hgne noire

Galt-aiid, Mal. des fcm. i «

qui en forme le centre. Le corps qui apparaît ainsi est le museau de tanche, qui s'engage de lui-même entre les valves du spéculum, au moment où ou les écarte.

Il y a loin, comme vous voyez,* Messieurs, de ces simples manœuvres et de celles qu'il me reste à vous indiquer, à cette sorte de pêche à laquelle Lisfranc se livrait pour essayer d'accrocher le col, quand il ne savait trop comment le découvrir. Il est bien rare, même quand il y a des déviations très-prononcées, qu'il nous faille introduire une sonde dans Torifice du col pour le ramener au centre du spéculum ; cependant cette manœuvre peut être justifiée dans certains cas.

Parfois, chez les femmes qui ont eu des enfants, la muqueuse vaginale forme, en arrière du col, un bourrelet qui recouvre la lèvre postérieure : on remédie à cet inconvénient en retirant un peu le spéculum, puis en exerçant une légère pression sur la paroi vaginale postérieure jusqu'au-dessous du col.

Quand on se sert du spéculum- de Ricord, on voit quelquefois les parois latérales du vagin, trop flasques, s'introduire entre les valves de l'instrument; il est facile de les repousser en dehors avec une pince ; si elles devenaient trop gênantes, il faudrait se servir du spéculum à quatre valves. Avec le spéculum de Cusco, cet inconvénient n'existe pas et de plus, à cause del'écartement considérable qui peut être donné aux extrémités des valves, on n'a pas besoin de s'inquiéter des précautions à prendre pour arriver sur le col, car on le découvre presque à coup sûr ; mais alors on n'est pas renseigné sur la situation qu'il affecte au fond du

SPÉCULUM. 2/b

vagin, comme on peut l'être quand on emploie soit le spéculum de Ricord, soit même le spéculum de Bouveret.

Le spéculum de Cusco est celui dont je me sers de préférence pour explorer l'utérus chez les vierges, car — en lui donnant, comme de juste, des dimensions appropriées à cette destination spéciale — c'est celui qui, avec un plus petit orifice au niveau de l'anneau vulvaire, permet d'obtenir la plus grande extension possible du fond du vagin, sans qu'il soit exercé de tiraillements sur la vulve. Les précautions à prendre pour son introduction, sont celles que j'ai indiquées à propos du toucher vaginal ; les cuisses doivent ne pas être fortement écartées, il est même utile qu''elles ^soient un peu rapprochées, pour que la membrane hymen ne soit pas tendue et puisse se rabattre sur la paroi postérieure du vagin. Sauf les ménagements commandés par la fragihté de cette membrane, le manuel opératoire ne diffère en rien de celui qu'il faut employer dans les cas ordinaires.

Les méthodes que je viens de vous décrire, pour l'exploration de la partie cervicale de l'utérus, sont essentiellement françaises ; celle dont il me reste à vous entretenir peut être désignée sous le nom de méthode américaine : l'exploration est faite dans ce cas avec un instrument spécial, le spéculum de M. Sims que je vous ai déjà montré (I). La position de la femme est également différente de celle que nous avons l'habitude de donner aux malades soumises à notre examen. La pahente doit être agenouillée, les jambes écartées et

(I) Voy. p. 254, fig. 46.

la poitrine appuyée sur le même plan que les genoux, ou — ce qui est moins fatigant pour elle, et par conséquent préférable à tous égards — couchée sur le côté gauche, les cuisses pliées à peu près à angle droit avec le bassin, la droite un peu plus remontée que la gauche. Le bras gauche est rejeté en arrière du dos, la poitrine inclinée en avant, et le sternum mis presque en contact avec le lit ; la colonne vertébrale doit être étendue et la tête reposer sur l'os pariétal gauche. Il ne faut pas que la tête soit fléchie du côté du sternum, ni que l'épaule droite soit élevée. La femme étant ainsi placée, un aide relève la fesse du côté droit, alors l'explorateur introduit le spéculum. Il guide la valve sur l'index de sa main droite, en ayant bien soin que l'extrémité de ce doigt dépasse l'extrémité de k valve, afin d'empêcher celle-ci de heurter le col utérin ; le coude de l'instrument repose sur la concavité qui résulte de Técartement du pouce et de l'index. On ne retire le doigt que lorsqu'on est sûr que le spéculum a passé au delà du col et qu'il est bien tourné eu arrière vers le rectum. D'après M. Marion Sims, — qui emploie ce spéculum, non-seulement pour l'opération de la fistule vésico-vaginale, mais aussi pour toutes les affections de l'utérus, — si la patiente respire librement, le vagin se distendra immédiatement sous l'influence de la pression atmosphérique et laissera voirie col de l'utérus, le cul-de-sac postérieur et la totahté de la paroi antérieure du vagin, sans qu'il en résulte ni traction, ni pression, ni souffrance.

Le spéculum de Bozeman, qui tient à la fois, par sa configuration ainsi que par la manière dont il convient de l'employer, et du spéculum univalve dont je vieus

SPÉCULUM. 277

de Yous. parler en dernier lieu, et des spéculums à valves, dont nous nous étions occupés antérieurement, peut être appliqué aussi bien quand la malade est couchée sur le dos, que quand elle est dans la position que les Américains appellent rectangulaire, c'est-à-dire dans l'atlitude indiquée par Sims. Onintroduit d'abord le spéculum fermé, et n'ayant que ses deux valves latérales. On a soin de l'enfoncer aussi profondément que possible avant de l'ouvrir ; puis on sépare doucement les valves, en faisant tourner la vis jusqu'à ce que le périnée soit légèrement tendu. Les deux valves latérales ayant été ainsi écartées autant quepossi- ■ ble, onintroduit et on ajuste la troisième valve, ou le dépresseur, qui s'applique contre la paroi vaginale postérieure (1). Cette valve doit glisser sur les branches saillantes du spéculum, à tous les degrés de dilatation. Il est nécessaire qu'elle soit bien huilée ; on l'enfonce en déprimant la paroi vaginale postérieure, jusqu'à ce que le sommet du triangle, situé à 'la base de cette valve, puisse chevaucher par-dessus les angles saillants qui hmitent en arrière les deux branches du spéculum.

Le spéculum étant ainsi introduit et entr'ouvert M. Bozeman se sert de trois instruments accessoires pour faciliter ses explorations. Le premier est une spatule [fig. 62) qu'il aj^phque contre la paroi vaginale antérieure qui pourrait faire hernie entre les branches du spéculum, de manière à cacher le col ; le deuxième est une sorte de spatule ou crochet [Bg. 63), munie à son extrémité d'une espèce de petit ténaculum, qui.

(') Voy. ]a/t(7. bl, p.

tout en pouvant déprimer la paroi ^^agiuale antérieure, comme la précédenle, permet de saisir le col pour le ramener dans l'axe du spéculum, si, par suite d'une direction vicieuse, il ne s'y présente pas normalement ; le troisième est une pince recourbée {fiçf. 64), dépourvue de mors, et sur les tiges de laquelle on enroule le coton qui doit servir à déterger la cavité du col

Fig. G2. — Spatule de M. Bozoman , pour écarter les parois vaginales.

Fig. 63. — Spatulecrochet de M. Bozeman pour ramener le col dans l'axe du spéculum on refoulant la paroi vaginale.

Fig. G4. — Pince à pansement do M. Bozcman, pour absterger le col de l'utérus.

utérin, lorsque cette dernière a été préalablement dilatée à l'aide de l'éponge préparée; ou de la lamina-

ria digitata.

SPÉCULUM.

Je me suis quelquefois servi, avec avantage, de ce spéculum de M. Bozeman, et j'avoue qu'il esl fort'utile lorsqu'on n'a pas d'aide à sa disposition, pour faire un pansement simple ou pratiquer une cautérisation dans le fond du vagin ; mais je n'oserais, comme le fait son inventeur, entreprendre, sans autre secours, une opération un peucompliquée. J'ai voulu, une fois, me hasarder à m'en servir pour enlever, sans l'assistance d'aucun aide, un polype folhculaire du col^ et j'ai éprouvé un moment d'embarras assez grand pour n'être plus tenté de recommencer.

Par contre, j'ai trouvé occasion de l'utihser avec sùccès dans des conditions que M. Bozeman a néghgé de signaler, et dans lesquelles il m'a rendu de grands services; c'est pour opérer la dilatation de la vulve,' dans les cas de contracture du sphincter, qui constituent l'affection décrite sous le nom de vaginisme. Le volume très-petit de l'instrument, quand il est complètement fermé et la grande force avec laquelle le mouvement delà vis permet d'écarter insensiblement, sans secousses, les deux valves l'une de l'autre, m'ont suggéré l'idée de l'employer comme dilatatoire et dans plusieurs cas, ce moyen m'a parfaitement réussi.' C est a ce htre, bien plus encore qu'à tous les autres quejemepermets de le recommander àvotreattention'

Quel que soitle spéculum adopté, quelle quesoitla méthode employée pour l'exploration du col utérin, on constate à 1 état sain que celui-ci se présente, avec des caractères différents, suivant qu'on l'examine chez la vierge, chez la femme déflorée, mais n'ayant pas conçu, chez la femme qui a eu des enfants, enfin chez

280 EXPLORATION DIRItCTE DES ORGANES GÉNITAUX.

celle qui a pass6 l'âge de la ménopause. Chez la même femme, l'aspect du col diffère aux époques menstruelles et dans leur intervalle; enfin, l'état de grossesse lui imprime des modifications importantes.

Pour bien apprécier la valeur des changements de dimension que présente le col dans les différents états morlDides, il est essentiel de connaître ses dimensions à l'état normal, et je dois vous donner ici ses mesures physiologiques que j'ai omis à dessein de vous indiquer, quand je vous ai parlé de l'anatomie, car c'est sur le vivant qu''elles doivent être recueillies pour servir de terme efficace de comparaison. Ces mesures se prennent au moyen d'une pince à pansement [fig. 65)

Fig. 65. — Pinces à, pansement (*).

à branches assez longues pour pouvoir manœuvrer au fond du spéculum, et qui sont munies, du côté des anneaux, d'un arc gradué indiquant, par millimètres, le degré d'écartement des mors qui embrassent le col. Quant à la longueur, la moindre tige suffit pour l'apprécier; mais il vaut mieux deux tiges graduées glissant l'une sur l'autre à la façon d'un vernier. A cet outillage, qui est toujours à peu près indispensable, il convient d'ajouter, quand on passe une femme au spé-

(*) A, mors. — B, articulation — C, entre-croisement des brandies ; point où doit être adapté l'arc gradué.

SPÉCULUM.

culum, des pinceaux et des boiirdonDets de charpie, de coton ou d'éponge, pour nettoyer le fond du vagin, et débarrasser la surface du col des liquides qui peuvent le recouvrir à l'état pathologique, hquides nuls à l'état normal, si ce n'est pendant la menstruation.

D'après Marc d'Espine, le col de lutérus, examiné chez une femme qui n'a pas eu d'enfants, se présente sous la forme d'un petitmanchon, ayant plus de saillie que d'étendue à la base, situé au fond du vagin et toujours en avant de l'axe de ce conduit. Son orifice est rond ou triangulaire et ne présente que très-exceptionnellement la forme d'une fente linéaire.

Fig. G6. — Col de 1 utérus chez la Fia fi? Tni ri^ i'„+^ i ■ fille viei-e ° 1 utérus chez la

" femme qui a eu des enfants.

Le col d'une fille vierge [ficj. 66) est petit, conique, d un rose vif, son orifice est tout à fait circulaire et se présente sous forme d'une dépression, à peine appréciable en dehors des règles. Il fait dans le vagin une samie de 5 à 8 millimètres, plus marquée en arrière qu en avant. Son diamètre transversal atteint à peine un centimètre; et, d'avant eu arrière, il mesure de 7 a «millimètres environ.

eu d enfants, la forme est un peu différente ; le col moins comque, sa lèvre postérieure surtout est

un peu aplalie. Si la saillie du museau de tanche dans le vagin n'est pas sensiblement augmentée, car elle oscille toujours entre 8 à 10 millimètres, ses diamètres sont un peu plus considérables, le transversal atteignant jusqu'à un centimètre et demi (15 millimètres), et l'antéro-postérieur allant à 10 millimètres, au lieu de 8, qu'il avait chez la vierge.

Ces différences sont, comme vous le voyez, bien peu considérables, et j'avais raison de vous dire, comme je l'ai fait en parlant du toucher, que rien ne justifie d'une façon irréfragable la distinction trop facilement admise entre le col utérin de la'vierge et celui de la fille déflorée. J'attache pour mou compte d'autaut moins d'importance à'^ces différences, que les dimensions moyennes établies d'après les tableaux statistiques d'un même auteur ne concordent pas toujours.

De l'utérus de la vierge, et même de celui de la fille déflorée, à celui de la femme qui a eu des enfants, les différences sont beaucoup plus appréciables et par conséquent plus importantes à noter : la couleur de ce dernier est d'un rose plus pâle, quelquefois un peu blanchâtre; sa forme n'est plus conique, mais bien cylindrique ; il offre, d'après Marc d'Espine, la forme d'une tartelette, et son orifice, au heu d'être circulaire, se présente sous l'aspect d'une fente transversale et sinueuse, ayant de lOà 14 miUimètres de longueur f/z^r. 66). Les deux lèvres sont épaisses, inégales et présentent des échancrures, traces des déchirures qu'elles ont subies au moment de l'accouchement, èt qui sont surtout visibles au niveau des commissures. Ces deux lèvres restent assez habituellement rapprochées l'une de l'autre, lorsqu'on examine le col avec

SPÉCULUM. 283

le spéculum plein, ou avec le spéculum univalve; mais, lorsqu'on se sert du spéculum bivalve, elles s'écarlent à ce point, que l'on peut découvrir une partie de la cavité du col, dont la rougeur est généralement plus foncée que celle du museau de tanche. Eu cas pareil il faut éviter de prendre pour un état pathologique ce qui est une coloration normale. Mais je me hâte de vous dire que si le col est assez entr'ouvert pour permettre de regarder jusque dans sa cavité, c'est qu'il y a déjà un état morbide, et plus particulièrement une phlegmasie chronique, s'accompaguant d'ulcération, qui envahit à la fois et la surface externe et la cavité du col utérin.

La saillie que fait le museau de tanche dans le vagin est de 28 millimètres, son épaisseur transversale de 20 à 24 millimètres, et son diamètre antéro-postérieur de 30 milhmètres.

L'examen seul du museau de tanche ne permet pas de reconnaître le nombre des accouchements antérieurs, quoique, d'une façon générale, le col soit d'autant plus gros et Torifice d'autant plus dilaté et dilacéré que le nombre des enfants a été plus considérable. Il y a, du reste, une sorte d'intermédiaire entre le col d'une femme nullipare et celui de la femme qui a eu des enfants, c'est celui de la femme dont les grossesses n'ont pas été conduites à terme et se sont toutes terminées par des avortements. Dans ces cas, silesavortements ont eu lieu avant le quatrième ou le cinquième mois de la gestation, le col, examiné longtemps après, paraît avoir subi une légère augmentation de volume, sans pourtant avoir notablement chaugé de forme ; son orifice, sans être circulaire ni môme triangulaire,

28i- EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX.

affecte la forme d'une fente linéaire, mais moins sinueuse et moins longue que chez la femme qui a eu des accouchements à terme.

Chez les vieilles femmes, le col prend une coloration grisâtre, il diminue de^'olume et surtout il s'efface; sa saiUie dans le vagin va diminuant de plus en plus, ses parois s'atrophient, même chez les femmes qui ont été mères, au point de ne plus avoir au delà de 5 à 8 millimètres d'épaisseur.

Chez les femmes qui sont encore réglées, la coloration du col est plus foncée à l'époque ou au voisinage delà menstruation, et ses dimensions acquièrent alors leur maximum. Chez celles qui sont enceintes, il prend une coloration violet te, hvide, tellement caractéristique qu'elle m'a souvent suffi pour me faire reconnaître des grossesses ne remontant pas à plus de quelques semaines et dont j'ai pu voir ensuite l'évolution se faire régulièrement.

A l'état normal, il ne suinte aucune sécrétion par l'orifice du col. Aran dit être resté plusieurs fois en observation pendant dix ou quinze minutes, sans voir sourdre la moindre gouttelette de liquide.

Pendant les règles, au contraire, on voit le sang sortir par l'orifice externe du col et s'écouler d'une façon continue, en bavant.

L'usage du spéculum est si généralement accepté aujourd'hui, Messieurs, qu'il devieutparfaitement superflu d'entrer, devant vous, dans delongues discussions pour étabhrque son emploi est utile etexemptd'incouvénients ou de dangers. Peut-être serait-il plus opportun de vous engager à ne pas l'employer sans né-

SPÉCULUM. 285

cessité, car on ne doit pas se dissimuler que dans le temps oii nous vivons, on est assez facilement entraîné à en faire abus ; mais vous éviterez cet entraînement si vous voulez bien vous rappeler les recommandations que je vous ai faites dans la précédente Leçon et les prendre pour règle de votre conduite. Il ne me reste donc plus qu'une chose à vous dire, c'est que, dans certaines affections, l'introduction du spéculum peut être extrêmement douloureuse et que, dans d'autres, elle peut même devenir dangereuse. Je vous indiquerai à propos de chacune de ces maladies à quels signes vous reconnaîtrez que l'emploi de spéculum est formellement contre-indiqué ; mais je puis vous prévenir dès à présent que si dans la vaginite, par exemple, oii son introduction est extrêmement douloureuse, on doit ' surmonter cette douleur parce que les nécessités du traitement le commandent, il faut, au contraire, s'abstenir d'une façon absolue, dans certaines formes de phlégmasie péri-utérine, ou même de métrite aiguë, et dans certains cas de cancer ayant envahi la paroi vaginale.

(suite.)