C-ALLAUD, Mal. des fem

2i2 EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX.

excessive fragilité. Une comporte pas l'usage de l'embout, mais son introduction est rendue moins pénible grâce à un double artifice. Eu premier lieu les rebords de l'extrémité qui doit pénétrer daus le vagin sont retournés en dedans, comme Fleetwood Churchill (1), le premier, a conseillé de le faire, pour empêcher qu'ils ne puissent couper ou contondre les parois du vagin, contre les plis desquelles des bords tranchants viendraient butter douloureusement. En second heu, cette extrémité est taillée en biseau de telle sorte que

Fig. 29. — Spéculum de Fcrgusson.

la face postérieure du spéculum, correspondant à la paroi postérieure du vagin, soit plus longue que la face antéi ieure; ce qui permet à l'utérus, qui est naturellement inchné en avant, de présenter plus facilement son col dans cette écliancrure, obliquement taillée pour le recevoir.

Cette configuration en biseau de l'extrémité utérine du spéculum n'est pas une innovation, elle avait été déjà indiquée par Récamier lui-même, lorsqu'il avait eu, le pi-emier, l'idée de substituer le spéculum brisé, ou à valves indépendantes, au spéculum plein qu'il avait d'abord inventé.

(I) Churchill (Flcetwood), Maiddics des femmes, cdilioii de A. Lchlond. Paris, 187i.

SPÉCULUM.

Mais le spéculum plein, quel que soitle perfeclionnement qu'il ait subi, doit être forcéraeut adapté aux dimensions du vagin dans lequel il doit être introduit; c'est pourquoi il est indispensable d'en avoir toujours une série, de volumes variables, suivant les cas.

Récamier crut pouvoir remédier à cet inconvénient, en se servant, au lieu d'un cylindre complet, de deux demi-cylindres adaptés l'un à l'autre à leur extrémité interne et susceptibles de s'écarter au niveau de l'anneau vulvaire, pour offrir un plus large passage aux rayons lumineux.

Il disposa ses demi-cylindres de telle sorte que, suivant la façon dont il les articulait, il pouvait, avec le même groupe, former deux spéculums de diamètres différents et ayant chacun son extrémité utérine taillée obliquement, ainsi que je viens de le dire [fiçf. 30 et 31).

L'idée était excellente en soi et elle contenait en germe tous les perfectionnements qui ont été apportés depuis à la construction des spéculums à valves. Mais son application reposait sur ce principe radicalement faux: que l'on pourrait indéfiniment dilater la vulve, en laissant invariable l'ouverture utérine du spéculum; tandis que c'était le résultat contraire que l'on devait rechercher. C'est ce qu'ont fait Jobert et Ricord qm, renversant, à ce point de vue, les termes du problème, ont obtenu le plus grand degré de perfectionnement possible en posant en principe : qu'il fallait tout en donnant à l'anneau vulvaire tout le degré de dilatation qu'il est susceptible d'acquérir sans inconvénient éviter de le tirailler d'une façon douloureuse, pour obtemr un écartement qui peut être, sans incon-

Yénient, porté à des limites bieu plus étendues, lorsqu'on l'opère au fond du vagin.

Fi(]. 30. — Spéculum brisé de Rccamior (*).

Fi(j. 31. — Une des valves du spéculum bi isc de [Rccamior (**).

Procédant d'après le même principe que Récamier,

(*) Los lignes ponctuées montrent récartcmcnt des valves, au niveau de la vulve ; l'extrémité utérine, taillée obliquement, conserve des dimensions invariables. En articulant l'un à l'autre les deux demi-cj-lindrcs qui sont écartés sur cette figure, on obtiendrait un spéculum de dimensions moindres, mais ayant la môme foriuo. L'articulation s'opère en introduisant les deux petits boutons a situés à. l'extrémité de l'une des valves dans une rainure correspondante h qui règne tout le long de chacun des bords de l'autre valvo.

(**) 6, h, gouttière dans laquelle glissent les boutons a de l'autre valve pour constituer le cylindi'o complet.

SPÉCULUM.

M™* Boivin avait fait construire, en 1825, un instrument qui offrait cet avantage de pouvoir être réduit à un très-petit volume, au moment oh, fermé, il était introduit dans le vagin; mais qui était susceptible d'acquérir des dimensions suffisantes, quand on venait àl'ouvrir après son introduction. Ce spéculum (//^. 32),

Fil/. 32. — Spéculum de Mm= Boivin.

composé de deux demi-cylindres glissant l'un sur l'autre par leurs bords, et mus au moyen d'un roue dentée, fixée au dehors sur le manche de l'instrument, avait, aussi bien que le précédent, l'inconvénient de dilater la vulve outre mesure au moment où il se développait.

Cet inconvénient existe encore, quoique à un moindre degré, dans le spéculum à deux valves de Lisfranc (1829). Chacune des valves est munie d'un manche, et l'articulation se trouve au dehors du vagin, au mveau de ce manche et assez près de la vulve, pour que l'écartement soit minime au niveau de cet anneau, quand il est très-grand au fond du vagin.

En 1833, Jobert, après avoir étabh et démontré qu un bon spéculum doit se dilater autant que possible dans la portion utérine du vagin et se rétrécir dans

la portion viilvaire, fit construire par Charrière ud instrument d'une forme toute spéciale, composé de deux valves demi-cylindriques {flcj. 33) présentant

Fig. 33. — Spéculum de Jobcrt (de Lamballc).

une courbure longitudinale à convexité interne. Ces deux valves s'articulent au moyen d'une double vis, au niveau du sommet de la courbe, qui est situé, non pas tout à fait à la partie moyenne, mais un peu plus près de l'extrémité utérine que de l'extrémité vulvaire.

Dans ces conditions, si les extrémités vulvaires s'écartent de manière à constituer un cône tronqué, les valves utérines se rapprochent, de manière à former un cylindre régulier, par le contact de leurs bords; réciproquement, dans le mouvement opposé, les valves utérines s'écartent, tandis qu'au moyen d'une vis de rappel, on les maintient dans la position qui leur a été donnée.

Ricord, en 1834, dans la construction de l'instrument {fig. 34 et 35) qui porte son nom, ne fit, à vrai dire, que perfectionner celui de Jobert : ayant posé comme règle que, la vulve étant inextensible, c'est là que le volume de l'instrument doit rester invariable, il fit placer l'articulation juste au niveau de cet an-

SPÉCULUM. 247

ueau; en outre, il fit, à l'exemple deLisfranc, ajouter deux manches à son spéculum afin de pouvoir le ma-

Fig. 34. — Spéculum bivalve de Ricord.

nier plus commodément. Une articulation placée près des manches et qui permet de les repher, le rend plus lacile a transporter. Cet instrument est très-utile pour découvrir des cols volumineux; on lui reproche de laisser passer entre les valves les plis du vagin, mais cet inconvénient est singulièrement amoindri quand on a soin d'opérer la dilatation d'avant en arrière etnon de droite à gauche.

En 1839, M. Ségalas, pour remédier à ce défaut.

clf ant i" 1?"^"^ ^ ^"^tre valves se re-

couviant 1 une l'autre au moment où l'instrument est

Firj. 35. — Spéculum bivalve do Ricord", les manches relevés.

Fig. 3G. — Spéculum à quatre valves de Ségalas {*].

le> développement nécessaire à la dilatation du vagin.

Fig. 37. — Spéculum à trois valves et à développement plein, modèle Charrière. — La valve supérieure, assemblée à coulisses, peut se séparer des deux autres et permet de mettre à découvert une partie de la paroi vaginale (**).

Le spéculum trivalve et à développement plein de

(*) A, vis de pression fixant la tringle B une fois les valves du spéculum 'écartées. — G, articulation des valves.

(") A, vis de pression pour maintenir le spéculum écarté. — B, B, manclio!» <lc l'instrument. — G, extrémité de l'embout. — D, bouton servant à faire iglisser la valve supérieure que l'on peut enlever à volonté.

SPÉCULUM.

Charrière (fig. 37) n'est qu'une simple modification de ce spéculum quadrivahe de Ségalas. Plus tard, le même fabricant eut l'idée {fîy. 38) d'ajouter deuxval-

Fk/. 38. — Spéculum à quatre valves, de Charrière (*).

ves supplémentaires au spéculum bivalve de Ricord, et cela dans le but de combler le vide restant entre les valves de ce spéculum, au moment de leur écartement, et de refouler les plis de la muqueuse vaginale qui viennent assez souvent proéminer dans le champ du spéculum et l'oblitérer. Les deux valves supplémentaires, qu'on peut adapter ou enlever à volonté, produisent un écartement suffisant pour permettre

n/r^I'fnL^"'!'"" ~ ^' ""'^ '^'^^ ^^•^'^'^ l^^éralcR du spéculum vue

vis sc'Ja^ ~ ^P'^^"'^'"- - EE, BB, tourets et

ment ep?6s J ^»PP"5'"<^»t=^îr°«• ~ G,C, manches de i'instru-

meni repues, -rf, D, articulations permettant de replier les manches.

2fi0 EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX.

d'étaler d'une manière parfaite la partie profonde du vagin et de mettre en vue toute la surface externe du col, dont les parois latérales sont parfois le siéo-e d'altérations morbides difficiles à découvrir. ° Enfin, M. Cusco a fait construire un nouveau spécu-

Fig. 39. — Spéculum de Cusco, vu de face.

lum bivalve, en bec de cane [fig. 39 et 40), qui, tout en conservant un diamètre constant à son extrémité

Firj. 40. - spéculum de Cusco, vu de côté. Les lignes ponctuées indiquent le degré d'écartement des valves.

vulvaire, permet d'écarter fortement le fond du vagin, par suite de la grande largeur des deux valves de

SPÉCULUM. ' 251

l'instrument à leur extrémité utérine, et de l'écartement que permet de leur donner le système d'articulation, disposé au niveau de l'anneau Yulvaire. L'écartement s'obtient par le rapprochement des manches de l'instrument et se maintient au moyen d'une vis de pression. Ce spéculum est plus court que celui de Ricord, de sorte qu'il ne repousse pas le col de l'utérus, lorsqu'il est placé un peu bas, et qu'il permet alors de l'examiner de plus près. C'est un des spéculums les plus commodes que nous possédions, et c'est en même temps le plus facile à manier pour ceux qui n'ont pas une très-grande habitude de ces explorations.

Je lui reproche cependant un inconvénient, c'est que, ses deux valves se réunissant par une double articulation, il forme un cercle complet au niveau de la vulve et qu'il n'y a pas moyen de le retirer en laissant dans le vagm, soit une pince avec laquelle on aurait saisi une tumeur, soit une sonde introduite dans le col. Cette petite manœuvre à laquelle j'ai fort souvent re-

'm.yo'^^^'' ■■■

Vj. ■».....:.'■

Ftr/. 41. — Spéculum de Bouverct (fermé). •

RiZr?TÎ^'? qu'avec le spéculum de

R.cord, dont les deux valves réunies d'un seul côté,

coté opposé par un assez notable écartement (Voi,'

fig. 34 et 35). Mon interne, M. Bouveret, a donné à M. Aubry, fabricant d'instruments de chirurgie, des

Fig. 42. — Spéculum do Bouvcrot (ouvert) (*).

indications qui lui ont permis de modifier le spéculum de Cusco, de façon à faire disparaître cet inconvénient. 11 a complété ce perfectionnement en taillant la valve supérieure en biseau, de façon à obtenir les avantages recherchés par Fergusson et Récamier et ■qui sont réels, car en raison de l'obliquité antérieure de l'utérus et de la plus grande brièveté de la paroi vaginale antérieure, le museau de tanche s'emboîte plus facilement dans un instrument ainsi disposé.

Un autre avantage du spéculum de Bouveret consiste dans la façon dont est disposée la vis qui permet de maintenir l'écartement des valves, et qui en rend le maniement beaucoup plus facile qu'il ne l'est •dans le spéculum primitif de Cusco.

Il existe un troisième type de spéculums^ ce sont les spéculums univalves. Jobert se servait, pour di-

(*) A et B, valves taillées en biseau. — G, articulation n'existant que d'un seul côté. — DD, intervalle laisse entre les valves du côté où l'articulation a été supprimée. — E, manclic, avec vis de pression pour maintenir J'écartement.

SPÉCULUM. 233

later le vagiu, dans les opérations de fistules, de divers dépresseurs en bois ou eu métal, dont la forme dilTérait suivant la portion de la paroi qu'il s'agissait d'écarter afin de mettre les autres à découvert. Pour examiner la paroi antérieure, siège des fistules vésico-vaginales, il déprimait la paroi postérieure du

Pig. 43 et 44. — Spéculum univalve de Jobert.

vagin avec une espèce de spatule en bois ou en métal,, coudée à angle droit et munie d'un manche [fig. 43 cl 44). Cet instrument appuyé sur la paroi vaginale, refoulait le rectum; deux leviers en cuivre, moins fortement coudés, écartaient les parois latérales {fig. 45).

Marion Sims, en construisant son spéculum univalve, n'a fait que perfectionner celui de Jobert et rendre sou emploi plus facile. Il attribue une grande

2oi EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉiNITAUX.

importance à la pénétration de l'air qui, en raison de la position donnée à la malade, dilate le vagin et

Fig. 45. — Levier de Jobert, pour écarter les parois latérales du vagin.

favorise son exploration. Ayant eu occasion de se servir une fois du manche d'une cuiller, que, pour faciliter ses manœuvres, il eut soin de recourber fortement, M. Sims pensa qu'un instrument d'une forme analogue pourrait rendre de véritables services,

Fig. 4G. — Spéculum de Sims,

et c'est d'après ces données qu'il fît construire son spéculum. Cet instrument se compose d'une valve unique, creusée en gouttière et présentant une courbure spéciale au niveau du manche, qui réunit souvent deux spéculums d'inégale grandeur [fig. 46). Le but de cette courbure est de faciliter l'exercice

SPÉCULUM.

de la puissance de l'instrument, comme levier, dans les opérations de longue durée ; de celte façon, l'aide peut tenir le spéculum plus longtemps sans se fati-

guer.

Ce spéculum n'est, à vrai dire, qu'un simple dilatateur du vagin, qui ne reflète que fort imparfaitement les rayons lumineux, et à l'action duquel il est souvent nécessaire d'aider en écartant les côtés du vagin avec des leviers analogues à ceux de Jobert. Je le préfère cependant au spéculum à quatre branches mobiles de Scanzoni {fig. 47), ainsi qu'aux divers spéculums gril-

Fig. 47. — Spéculum à quatre branches de Scanzoni.

îagés qui ont été proposés dans le but de permettre de voir la muqueuse du vagin en même temps que le col [fig. 48, 49 et 50); et je lui trouve surtout cet avan âge de pouvoir permettre de pratiquer le toucher Simultanément avec l'examen par la vue, ce qui ne eut être fait aussi commodément avec aucun autre instrument.

culum P?,''"™',,''' """"«^a'io^s apportées au sp6- P.aticeu d,slmgué a imaginé un spéculum qui peut

2d6 EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX.

se lenir seul eu place et permet de pratiquer certaines opérations, sur le col utérin ou sur les parois

Fvj. 48, 49 et 50. — Diverses espèces de spéculums gritlagcs (*).

vaginales, sans le secours d'aucun aide (1). Il se

(1) J'ai présenlé cet iiistrmnent à la Société de médecine de Paris, dans la séance du mois d'août 1870. Voir Gazette des hôpitaux (n" 141 du 2 février 1871). Voir plus loin, p. 278, les accessoires indispensables pour l'emploi de ce spéculum.

(*) A, manclic inférieur de l'instrument. — B, manche supérieur. — C, mécanisme faisant fermer le spéculum. — D, articulation j)crmcttant au manche A do se replier. — E, ce mûme manche replie. — F, coupe de l'instrument ouvert.

SPÉCULUM.

compose de trois valves, dont deux sont réunies et se meuvent^ pour s'écarter ou se rapprocher l'une de l'autre, au moyen d'un pas de vis situé dans le manche, et dont le mécanisme a beaucoup de rapports avec ceux des spéculums à trois branches des anciens {fjcf. 51). La troisième valve, mobile et indépendante, est munie, vers son extrémité vulvaire, d'une

rainure triangulaire destinée à recevoir les saillies correspondantes des deux autres valves ; de telle sorte qu il suffi de faire glisser cette troisième valve en msmuaut es saillies dans la rainure, pour former un lui • "° spéculum à trois valves,

acauért ""^f P°"'- l'introduction, peu acquérir une ddalation fort grande. Cet instrument

Oallard, Mal. des fem- , '

en raison de la grande courbure de ses valves et du peu de poids de son manche, se tient parfaitement en place lorsqu'il est appliqué, et ne nécessite en effet le secours d'aucun aide pour le maintenir, laissant au médecin la libre disposition de ses deux mains.

D'après les différents et nombreux spécimens que je viens de faire passer sous vos yeux, vous voyez. Messieurs, que, malgré leurs variétés presque infinies, touis les spéculums qui ont été imaginés jusqu'ici se réduisent à deux types principaux : le spéculum plein, espèce de tube conique ou cylindrique ; le spéculum à valves, quel que soit le nombre des valves, que ces valves, réunies ensemble, s'écartent à l'aide d'un mécanisme dépendant du manche de l'instrument ou que, séparées, elles soient confiées aux mains des aides qui s'en servent comme de leviers, pour écarter l'une de l'autre les parois du vagin et rendre le fond de ce conduit accessible à la lumière.

Le spéculum plein doit être préféré lorsqu'il s'agit seulement de reconnaître la situation de l'utérus, ou de porter sur le col soit le fer rouge, soit un caustique chimique énergique. Dans toutes les autres circonstances les spéculums à valves offrent d'incontestables avantages, d'abord, parce que leur introduction est moins pénible pour la patiente, puis parce qu'ils permettent d'explorer la muqueuse vaginale en même temps que le col utérin.

A tous les autres je préfère le spéculum bivalve de Ricord, dont l'emploi demande peut-être un peu plus d'habitude et d'habileté manuelle, mais qui fournit des renseignements plus étendus et se prête plus fa-

SPÉCULUM. 2;i9

cilement que d'aulres à certaines manœuvres complémentaires de l'examen par le spéculum. Le spéculum de Cusco, dont l'emploi est infiniment plus commode pour des mains inexpérimentées, présente, grâce aux perfectionnements que lui a fait subir M. Bouveret, à peu près les mêmes avantages que celui de Ricord.

Je vais vous indiquer la manière d'appliquer ces divers instruments en commençant par le spéculum plein. Mais voyons d'abord quelle position il convient de donner à là patiente. Cette position varie nn peu suivant les nations. En Angleterre, eu Amérique et même dans certaines contrées de l'Allemagne, on adopte le décubitus latéral gauche. En France le décubitus dorsal est généralement préféré, pour cet examen; sauf quand on doit pratiquer certaines opérations pour lesquelles on emploie le spéculum de Sims, qui nécessite une position spéciale.

Le lit à spéculum que vous trouvez dans tous les services d'hôpitaux et qu'un praticien ne peut pas se dispenser d'avoir dans son cabinet, quand il veut pouvoir y examiner convenablement les malades qui viennent le consulter, indique la position à prendre pour cet examen. C'est une sorte de table, rembourée ou couverte d'un matelas, au-devant de laquelle se trouvent deux sandales soutenues par des supports. La malade, couchée sur le dos, approche son bassin aussi près que possible du rebord de la table, place ses pieds dans les sandales, et alors ses membres inférieurs se trouvent naturellement relevés et fléchis sur l'abdomen, les genoux écartés de façon à rendre la région vulvo-périnéale parfaitement visible et accessible.

Lorsque, dans la pratique civile, ou a besoio d'examiner une femme au spéculum, dans son domicile, ou la fait coucher eu travers et sur le bord de son lit, de façon à ce que les jambes soient complètement en dehors. Il est bon de placer sous le siège deux ou trois

Fig. 52. — Disposition pour l'examen au s;i jculum.

draps phés, ou mieux un corps résistant : un tabouret, par exemple, que l'on insinue entre les matelas, pour •donner au bassin une base solide et l'empêcher de s'enfoucer dans le lit.

Si l'on peut disposer de deux aides, l'examen est itrès-facile, car chacun d'eux, tenant un des pieds de la

SPÉCULUM.

malade, la soutient dans la position voulue et remplace avantageusement, pour cet office, la sandale de notre lit à spéculum. Dans le cas où l'on est obligé de faire cette exploration sans l'assistance d'aucun aide — ce qu'il faut éviter autant que possible — le médecin peut, s'asseyant devant la malade, faire mettre les pieds de la femme sur chacun de ses genoux, ou mieux les placer sur deux chaises disposées de façon à remplacer, d'une manière incomplète, il est vrai, les points d'appui fournis par les aides ou par les pédales du ht à spéculum. — Une précaution encore importante à vous signaler, c'est de faire reposer seulement la tête et nou pas le dos de votre malade sur un coussin, parce que le bassin doit toujours être plus élevé que la région dorsale qui forme nn plan inchné en bas et en arrière ; cette position, qui est très-favorable à la pénétration directe de la lumière, permet, en outre, d'amener facilement le col dans ^s^èè, l'aire du spéculum et de profiter de MÊmÊ^

teurs imaginés pour éclairer soit le conduit auditif, soit le fond' de la gorge, peuvent également être employés pour l'examen au spéculum. Les réflecteurs.

la lumière solaire toutes les fois que cela est possible. A défaut de cette dernière, on peut faire usage ou d'unelampeàréflecteur, comme pour le laryngoscope 52), ou tout simplement d'un réflecteur en métal poli , placé derrière une bougie {%. 53) ; une simple cuiller d'argent rempht très-bien cet office {/iff. 54) . La plupart des réflec-

Fiff.bS.— Rcflecteurpour éclairer le vagin.

placés en arrière de l'observateur ont cet avantage de lui laisser la libre disposition de ses deux mains;

Fig. 54. — Cuiller adaptée contre une bougie pour servir de réQecteur {'].

ils peuvent consister soit en une lampe placée sur une table à pivot [ïlcj. 55), soit en une simple bougie

(*) A, cuiller; B, bande de linge; C, bougie; D, tasseau de liège s'appliquantà la partie médiane de la cuiller; E, tasseau de liège s'appliquant 'd la partie inférieure de la cuiller. ,

SPÉCULUM.

portée par un appareil composé de diverses tiges articulées qui permettent de l'élever ou de l'abaisser à volonté, et d'un manche muni d'une vis de pression à l'aide de laquelle ou peut le fixer sur un meuble quelconque [fig.

56). Je me sers, chez moi, d'un réflecteur à gaz que j'ai fait installer spécialement pour cet usage, et je m'en trouve fort bien.

M. Trouvé, dont tout le monde connaît l'esprit ingénieux et inventif, vient de construire un appareil d'éclairage électrique auquel il a donné le nom de polyscope et qui peut être trèsutilement employé

pour l'examen de la

cavité vaginale et du 7 ^ablr, à pivot avec la lampc munio

cl un rcnectcui- parabolique.

26i EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX.

col de l'utérus. Cet appareil se compose de deux parties : 1° une sorte de réservoir d'électricité que l'on

charge au moyen d'une pile spéciale et qui est disposé de façon à pouvoir être aisément transporté {Og. 57), L'écoulement de l'électricité peut être gradué à volonté, et la quantité emmagasinée dans le réservoir est suffisante pour faire des explorations qui peuvent durer plusieurs heures ; 2° un manche [fig. 58) qui est mis en communication avec le réservoir d'électricité au moyen de fils conducteurs; et à l'extrémité duquel se monte le réflecteur en tôle émaillée, à l'intérieur duquel se trouve un très-mince fil de

Fig. 56. — Appareil d'éclairage de M. Leblond {*).

platine qui devient incandescent et produit une trèsbelle lumière, au moment du passage du courant électrique. Le seul inconvénient de cet appareil, c'est

(*) A, vis do pression destinée îi fixer l'appareil sur l'une des chaises qui 'supportent les pieds de la malade ; B, tige creuse, mobile au point H. de façon à pouvoir s'enclaver et fixée sur la vis de façon îi pouvoir se mouvoir circulairement ; G, tige glissant i\ frottement dans la tige B de façon k allonger plus ou moins l'appareil ; K, articulation; D, bougie.

SPÉCULUM.

qu'il occupe une des mains de l'opérateur. M. Trouvé V a remédié, d'après mes indications, en adaptant

Fifj. 57. — Ensemble du polyscopo Fig. 68. — Réflecteur du po-

en fonctions (*). lyscope pour éclairer le

spéculum.

son réflecteur dans le manche môme du spéculum, de

(*) A, régulateur du courant du réservoir placé dans l'intérieur do hi boîte. — B, galvanomètre ;\ doux circuits. — G, D, pinces h coulants, destinées à établir la communication électrique entre le manche et les pôles du réservoir par l'intermédiaire des fils conducteurs. Un des pôles est représenté par la tige mûmc (E) du régulateur. — F, manche îi pédale auquel on adapte les réflecteurs ou les cautères.

telle sorte qu'il ne gêne en aucune façon ni la vue, ni le maniement des instruments dont on peut avoir besoin de se servir, au cours d'une exploration.

Avant d'introduire le spéculum, il faut préalablement lui donner une température à peu près égale à celle des parties avec lesquelles il va être mis en contact, pour que ce contact ne produise pas une sensation désagréable. En hiver il faudra donc le chauffer, soit en le plongeant dans l'eau tiède, soit, ce qui vaut infiniment mieux, en le tenant, pendant quelques instants, dans la main, avant de s'en servir. On l'enduit ensuite d'un corps gras qui en faciUte le glissement. Quand ou emploie le spéculum plein, il est à peu près indispensable d'y ajouter l'embout disposé de manière à former au sommet une surface lisse, convexe.

Toutes ces précautions étant prises, vous saisissez le manche de l'instrument dans le creux de la main droite, les doigts étant allongés sur le spéculum de façon à maintenir l'embout solidement et étroitement fixé dans le cylindre ; de l'autre main, le médius étant introduit dans la commissure postérieure de la vulve et déprimant fortement la fourchette, avec l'indicateur et l'annulaire, vous écartez les poils, les grandes lèvres, et enfin les petites lèvres ; vous ferez mieux de ne pas toucher à ces dernières qui, lorsqu'elles ne sont pas très-saillantes, suivent le mouvement imprimé aux grandes lèvres. Par cette petite manœuvre, vous déterminez la formation d'une sorte de gouttière, limitée en partie par vos trois doigts, dans laquelle vous ferez ghsser le spéculum, pour l'introduire dans le vagin, en appuyant fortement sur le médius, de

SPÉCULUM.

façon à déprimer le périnée, pour éloigner l'instrument et du méat urinaire et du tubercule antérieui' du vagin, qu'il faut éviter de heurter, autant que cela est possible. Une fois l'anneau vulvaire franchi, eu évitant de léser les caroncules myrtiformes, il faut faire basculer le manche du spéculum, pour le porter en arrière, ce qui élèvera l'extrémité de l'instrument et la remettra dans Taxe du vagin. Ce mouvement est identique à celui que je vous ai recommandé de faire exécuter au doigt explorateur pour le toucher vaginal, et il est indispensable pour permettre de pénétrer jusqu'au fond du vagin.

Dès que ce mouvement de bascule est opéré, et. avant d'enfoncer l'instrument, les doigts de la main gauche, qui lui ont ouvert le passage et lui ont servi de guide, ne sont plus utiles, vous pouvez les retirer ; vous pouvez aussi retirer l'embout dont le rôle protecteur est terminé, dès que l'anneau vulvaire est franchi. Quelques auteurs conseillent bien de le laisser jusqu'à ce qu'on soit arrivé sur le col — ou pour parler plus exactement jusqu'au fond du vagin — cela est non-seulement inutile, mais peut même devenir gênant, car, lorsqu'on procède ainsi, rien n'indique que l'on arrive sur le col, et il se peut parfaitement . qu'on ne le trouve pas engagé dans le champ de l'instrument, au moment où l'on retire l'embout. Pour éviter ce mécompte, on vous recommande de toujours toucher une femme avant de la passer au spéculum. Le précepte est bon,, je n'en disconviens pas, et vous voyez que moi aussi je fais passer l'examen par le toucher avant l'examen par le spéculum, mais pour de toutes autres raisons. Aussi, quand il m'arrive de

t!68 EXPLORATION DIRECTE DES ORGANES GÉNITAUX,

penser que le loucher ne me fournira aucun renseignement utile, et que le spéculum me montrera tout ce que je puis avoir intérêt à constater : dans une vaginite par exemple, je me dispense de toucher, car je n'ai aucunement besoin de cet examen préalable.

Pour arriver sûrement et facilement sur le col avec mon spéculum plein, voici comment je procède, en me conformant à un précepte donné par Valleix (1 ) et que certains auteurs ont incomplètement reproduit,, n'en comprenant bien ni l'importance ni la valeur. Dès que l'extrémité du spéculum a dépassé le tubercule antérieur du vagin, qui est la dernière sailhe de la muqueuse entourant la vulve, que je pourrais craindre de blesser et de confondre, j'enlève l'embout du spéculum; alors je vois au-devant du cercle interne de l'instrument une sorte de rosace, dont les rayons convergent, non pas vers un point centrai, mais vers unehgne transversale coupant horizontalement le champ du spéculum 59). Cette ligne transversale est formée, ainsi que les rayons qui en partent, par les phs du vagin dont les parois antérieure et postérieure, apphquées l'une contre l'autre à l'état normal, doivent s'écarter pour donner passage à l'instrument.

A mesure que le spéculum avance, le vagin se déphsse au-devant de lui, mais la même figure se retrouve toujours dans l'aire de mon instrument, tant que j'ai soin de le maintenir dans l'axe du conduit membraneux. Si, par un mouvement mal dirigé, je m'éloigne de l'axe du vagin, la. figure change d'aspect (ficj. 60) : la ligne transversale qui fait le centre de la rosace se rapproche du bord du cercle circon-

(1) Valleix, leçons cliniques sur les déviations utérines, Paris, iSSI.