II. — Inflammations rte la glanrtc Tiilvo-Tagîuale et de

son conduit.

La glande vulvo-vaginale peut aussi être le siège d'altérations diverses, qui ont été décrites avec le plus grand soin par M. Huguier. Il ne lui a pas trouvé moins de douze maladies différentes, divisées par lui en deux classes principales.

A la première classe il rattache toutes celles qui dépendent d'une stimulation ou d'une irritation plus ou moins grande et qui sont :

ABCÈS DE. LA GLANDE VULVO-VAGINALE. 347

1° L'hypersécrétion simple; 2° L'hypersécrétion mucoso-purulente ; 3° L'engorgement ou inflammation chronique; 3° L'induration et la dégénérescence fibreuse de la glande ;

5° L'inflammation aiguë du corps folhculeux;

6° Les abcès de son parenchyme ;

7° Les abcès de la cavité excrétoire;

8° Les altérations de l'orifice du conduit excréteur et les kystes de l'appareil glanduleux, qu'il rattache aux abcès de la cavité excrétoire, afin, dit-il, de ne pas multipher les divisions.

Dans la deuxième classe il range les affections syphihtiques ou vénériennes, telles que :

i " La blennorrhagie vénérienne ;

2° Les chancres;

3° Les abcès vénériens ;

4° Les végétations.

Je ne le suivrai pas dans la description de chacune de ces espèces morbides qui, si nombreuses soientelles, ne comprennent même pas toutes les affections qui peuvent affecter la glande vulvo-vaginale. Ainsi je n y vois pas figurer le cancer, et cette lacune ne peut pas être considérée comme involontaire car ie sais pertinemment que M. Huguier en avait observé au moins un cas qui lui avait été communiqué par M. Demarquay. ^

Je ne veux cependant pas entreprendre la descript on d espèces plus nombreuses que celles dont je viens de vous donner la hste et, bien au contraire, e do. ni efforcer d'en réduire le nombre le plus p'ossihfe. Aussi, en ce qui concerne la deuxième classe,

INFLAMMATIONS Dli LA VULVE.

comme elle ne comprend que des espèces se rapportant à une maladie générale, l'affection syphilitique ou même vénérienne, les altérations de la glande vulvovaginale ou de son conduit qui surviennent alors n'ont plus pour nous qu'un intérêt tout à fait secondaire et doivent être forcément rattachées à la description de la maladie de laquelle elles dépendent. Nous n'avons donc à nous occuper que des maladies comprises dans la première classe. Mais il nous suftit d'y regarder de près pour voir que les sept ou huit espèces qui la composent ne sont pas autant de maladies différentes, et qu'à des degrés divers ces états morbides procèdent tous du mode inflammatoire auquel il convient de les rattacher, en les considérant comme autant de manifestations de l'état phlegmasique aux diverses phases de son évolution.

Deux exemples se sont passés tout dernièrement sous vos yeux de ces inflammations de la glande vulvovaginale : l'un vous a été offert par cette malade qui est encore couchée au numéro 33 de la salle du Rosaire et dont je vous rapporterai l'histoire dans un instant; l'autre par une femme qui est venue à la consuhation et que j'ai vainement sollicitée d'entrer à l'hôpital. Elle présentait un de ces abcès tout à fait typiques de la glande vulvo-vaginale du côté gauche, dont la description a été si minutieusement faite et avec une si grande vérité de détails par M. Huguier, que je ne puis m'empêcher de la mettre textuellement sous vos yeux (1) :

(i) Huguier, Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes, p. 152.

ABCÈS DE LA GLANDE VULVO-VAGINALE

a La tumeur, qui d'abord était, dit-il, pour ainsi dire cachée dans l'épaisseur de la grande lèvre et n'était visible qu'en repoussant ce repli au dehors, augmente rapidement de volume, acquiert celui d'une

Fig. 83. - Abcès de la glande vulvo-vaginalo du côté gauche (d'après Huguier).

noix, quelquefois celui d'une petite poire, mais ne le dépasse que rarement; elle devient très-sensible à la vue et tait éprouver à la lèvre des changements d'autant plus importants à noter qu'ils sont constants et

presque caractéristiques de cette espèce d'abcès. Le repli vulvaire, au lieu de s'offrir, comme à l'état normal, sous la forme d'un bourrelet terminé à ses extrémités en pente douce et presque insensible sur les parties voisines, s'allonge, se renfle à son extrémité postérieure et devient piriforme {fig. 83). Cette extrémité dépasse le niveau et descend au-dessous de celle du côté opposé ; elle se détache franchement et nettement de la région anale. La tumeur est toujours plus bombée vers sa surface interne qu'à sa surface externe, à moins qu'il n'y ait en même temps, — ce que nous n'avons observé qu'une seule fois, — abcès des deux côtés; alors les tumeurs, qui se correspondent par leur face interne, s'aplatissent l'une contre l'autre, et la surface externe est plus convexe. L'extrémité supérieure de la lèvre n'a subi aucun changement, et son corps est simplement renflé en raison du développement de son extrémité anale.

« Par suite de la dilatation de cette dernière et de la sailhe qu'elle forme, surtout en dedans, l'extrémité inférieure de la nymphe correspondante est elle-même déphssée, effacée, et ce reph muqueux de la vulve est devenu plus court que celui du côté opposé; les caroncules elles-mêmes peuvent être effacées : l'entrée du vagin est plus ou moins hermétiquement fermée ; dans quelques cas, cette occlusion est telle qu'elle retient dans ce conduit les liquides utérovaginaux.

« Lorsque l'on touche et palpe la lèvre, on reconnaît tout de suite que ses deux tiers supérieurs ont conservé leur souplesse, leur consistance, leur sensibiUté naturelles, et qu'ils sont tout à fait étrangers

.a.j;È3 de la glande VULVO-VAGINALE-

aux phénomènes morbides dont se plaint la malade. 11 n'en est pas de même du tiers inférieur, au milieu duquel on sent une tumeur arrondie bien limitée et plus ou moins rénitante, suivant son degré d'inflammation et la quantité de pus qu'elle renferme; tumeur qui devient surtout sensible et même douloureuse lorsqu'on la presse entre deux doigts. Comme le pus qu'elle contient s'est développé dans l'épaisseur de la glande^ assez loin des surfaces cutanée et muqueuse, elle reste ferme et dure pendant les deux ou trois premiers jours, puis peu à peu elle se ramollit et devient fluctuante du centre à la circonférence ; mais comme le corps glanduleux est beaucoup plus rapproché de la muqueuse de la lèvre ou de sa surface interne que de la surface cutanée et de son bord libre, la fluctuation se manifeste d'abord en dedans et est toujours plus prononcée, plus facile à percevoir dans ce point que sur toute autre partie de la tumeur, qui reste constamment résistante et élastique, surtout là où eUe correspond à la branche ascendante de l'ischion. Lorsqu'il en est autrement, on peut assurer qu'on a affaire à un abcès d'une autre espèce que celui qui nous occupe.

« Tous ces changements survenus dans la disposition et la sensibihté de l'extrémité anale de la lèvre sont purement mécaniques, lui sont eu quelque sorte étrangers; ils n'arrivent que consécutivement à ceux développés dans la glande vulvo-vaginale : aussi la peau et le tissu cellulaire sous-cutané de toute la lèvre ont-ils conservé leur sensibilité, leur couleur, leur chaleur et leur souplesse normales ; on peut parfaitement pincer, soulever la peau et la faire ghsser

sur l'abcès, avec lequel elle n'a contracté aucune adhérence.

(( Au contraire, la membrane muqueuse de la lèvre et de l'entrée de la vulve qui tapisse la surface interne de la tumeur est rouge, tendue, luisante, douloureuse et y adhère. L'inflammation s'y est propagée avec facilité et promptitude; ce qui s'exphque, du reste, par la plus grande proximité de l'abcès, par la continuité de cette muqueuse avec celle du conduit excréteur de la glande et par la distension que le pus qui se porte de ce côté lui fait éprouver. »

Avec une telle description, nous n'avons pas besoin d'insister sur le diagnostic dilîérentiel. Cette tumeur arrondie inférieurement, qui se détache nettement et de l'anus et de l'ischion, empêche de songer soit aux abcès stercoraux, soit aux abcès pré-recto-vulvaires, soit même aux abcès ossifluents dépendant d'une maladie de l'ischion, avec lesquels il pourrait être possible de confondre les abcès de la glande vulvovaginale si on n'était pas suffisamment prévenu. D'uu autre côté, son effilement vers la partie supérieure delà vulve qui reste hbre, l'absence de rougeur et surtout d'éruption à la peau différencient suffisamment ces abcès des inflammations dues à la foHicuhte vulvaire, même lorsque ces dernières sont, comme chez la malade qui nous a occupés précédemment, limitées a un seul côté de la vulve.

L'inflammation phlegmoneuse de la vulve est chose rare ; elle peut cependant se terminer par suppuration et donner heu à des abcès qui siègent aussi dans l'épaisseur de la grande lèvre. Mais alors, contrairement à ce qui a heu dans les abcès de la glande, c'est

ABCÈS DE LA GLANDlî VULVO-VAGINALE.

la partie externe de la grande lèvre qui est principalement affectée; c'est en dehors et non en dedans que l'on constate la tuméfaction, la rougeur, et plus tard la fluctuation; et tous ces phénomènes s'observent

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plutôt vers 'la partie moyenne que vers la partie inféneure de a grande lèvre. Enfin, au contraire de

que toujours un seul eôté, - ce point que HuLier n a vu qu'une seule fois les deux eôtés Itre pil en

Oallahd. Mal. des fera

même temps, — et a une prédilection marquée pour le côté gauche, l'iuflammationplilegmoneuse se généralise le plus habituellement et envahit la totahté de la vulve. Les nymphes et le chtoris ne tardent pas à participer à la tuméfaction {fig. 84) et à la rougeur qui se peuvent prolonger jusqu'au modt de Vénus.

L'inflammation de la glande vulvo-vaginale est une maladie de la jeunesse plutôt encore que de l'âge adulte. C'est entre dix-huit et vingt-sept ans qu'on l'observe le plus fréquemment; elle se voit rarement avant dix-sept ans et presque jamais après quarantecinq. Son développement est donc intimement hé au fonctionnement des organes génitaux. La vérité est qu'elle se montre surtout à l'époque des premiers rapprochements sexuels et plus particuhèrement quand ils ont heu sans réserve ni mesure et pendant le cours de l'éruption menstruelle. On a pensé pouvoir l'attribuer à l'attrition exercée sur ces parties par l'introduction du membre viril; mais Huguier conteste cette étiologie et se refuse énergiquement à y voir un effet de traumatisme ou de contusion. Pour lui, la maladie est tout simplement la conséquence de la suractivité fonctionnelle de la glande, surexcitée par les sensations voluptueuses de l'acte sexuel, et elle peut se produire tout aussi bien sans l'accomphssement de cet acte, si la femme est adonnée à la masturbation ou même plus simplement encore si elle se complaît dans des lectures ou dans des contemplations érotiques. Il n'y a d'abord qu'une simple hypersécrétion du liquide glanduleux, qui est souvent projeté, par une sorte d'éjaculation, à travers l'orifice du conduit, sous forme d'un hquide incolore, parfai-

ABCÈS DE LA GLANDE VULVO-VAGINALE. 3o5

tement transparent et un peu visqueux. Plus tard, ce liquide peut devenir un peu louche, purulent, s'il séjourne trop longtemps dans le canal excréteur; enfin la glande, qui fonctionne outre mesure, peut s'hypertrophier, s'indurer, et la composition du liquide peut se ressentir de cette altération de son tissu. Ce sont là les trois premières espèces morbides décrites par M. Huguier ; je les considère comme les préludes de l'inflammation aiguë qui survient plus tard et qui peut se fixer soit dans la glande ellemême, soit dans son conduit.

Les récidives, qui sont toujours à redouter, sont bien plus fréquentes encore lorsque l'abcès s'est formé dans le conduit plutôt que dans l'épaisseur de la glande. C'est alors que l'on voit se reproduire ces abcès à répétition qui surviennent presque périodiquement chaque mois, au moment de l'époque menstruelle, et qui causent le désespoir de bien des femmes, jusqu'au jour où l'on se décide enfin à les débarrasser par une intervention plus hardie et plus complète.

C'est ainsi que les choses paraissent s'être passées chez notre malade du n° 33, demoiselle de magasin, aujourd'hui âgée de vingt ans, et sur les habitudes galantes de laquelle je n'ai pas besoin d'insister. Presque aussitôt après ses premiers rapports sexuels, qui ont été continués pendant la durée des règles, elle a eu un abcès de la grande lèvre gauche, qui s'est terminé par suppuration et a été ouvert. Après quelques mois de repos, passés à la campagne, elle a recommencé ses ébats, et l'abcès s'est reproduit à diverses reprises, toujours un peu

après les règles, s'ouvrant de lui-même au bout de trois ou quatre jours; mais la malade n'était jamais complètement débarrassée, et elle sentait toujours à la base de la grande lèvre gauche une petite tuméfaction qui devenait douloureuse pendant le coït. Il y a trois mois l'abcès s'étant reproduit, on en fit l'excision, après l'avoir ouvert, et depuis lors elle est parfaitement guérie, si bien qu'à sa dernière époque, se croyant reprise de son affection ancienne, elle est entrée dans mon service, et je n'ai pu trouver ni tuméfaction, ni abcès de la glande vulvo-vaginale. Je vous ai montré, à la face interne de la grande lèvre, au niveau du point où se termine la nymphe, une petite cicatrice linéaire verticale de un centimètre environ, qui est la seule trace de sa maladie ancienne et de l'opération qui me paraît l'en avoir définitivement délivrée.

C'est en effet par une opération chirurgicale et non autrement, que l'on peut guérir les abcès de la glande vulvo-vaginale, aussi bien que ceux de son conduit et les kystes qui peuvent leur succéder. L'incision simple est toujours préférable, et il est rare qu'elle ne réussisse pas, quand elle est faite hardiment. Elle doit être pratiquée sur la face interne de la grande lèvre, dans le pli qui la sépare de la nymphe, là du reste oîi la fluctuation est le plus manifeste; il faut la prolonger jusqu'au niveau de la fourchette, au-dessous du point oh débouche le conduit de la glande vulvo-vaginale. Ce long débridement est indispensable pour éviter la formation des clapiers. On panse avec de la charpie, pour éviter une réunion trop rapide, et si l'on est en présence d'une cavité paraissant revêtue

ABCÈS DE LA. GLANDE VULVO-VAGINALE

d'une membrane organisée de façon à ce que l'on puisse avoir affaire au canal dilaté et suppuré, on doit en favoriser l'exfoliation en pratiquant des cautérisations avec l'azotate d'argent. 'Cette manière de procéder m'a toujours réussi, et je n'ai eu, jusqu'à présent, jamais besoin de recourir à l'excision, qui peut cependant être utile dans certains cas, et que je n'hésiterais pas à pratiquer^ soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri, si je me trouvais en présence d'un abcès assez rebelle pour qu'il devînt indispensable d'y avoir recours.

Il arrive souvent que l'ouverture reste fîstuleuse, surtout lorsqu'il s'est agi d'un abcès ou d'un kyste du conduit excréteur de la glande ; mais cela n'a aucune importance lorsque l'orifice anormal demeure caché dans le fond du reph nympho-labial et que les sécrétions qu'il déverse se mêlent aux autres liquides provenant de la vulve et du vagin. •

Cependant il peut y avoir parfois autour de ce petit orifice un travail d'irritation qui devient le point de départ de symptômes douloureux ou même de phénomènes réflexes dont j'aurai plus tard à vous entretenir. Il peut arriver aussi qu'il soit la porte ouverte à une infection syphihtique, en facihtant l'inoculation du pus chancreux ; à tous ces titres il doit être surveillé avec la plus grande attention et il peut y avoir intérêt à hâter sa cicatrisation en le cautérisant légèrement avec le nitrate d'argent.

Si l'moculation syphilitique est plus spécialement favorisée par l'ulcération de cet orifice, celle du pus bleunoi-rhagiquepeut se faire, même si la muqueuse du conduit est demeurée parfaitement intacte, et il

n'est pas rare de voir la blennorrhagie virulente s'y localiser, même alors qu'il n'en reste plus trace dans le vagin. C'est le point de départ de ces explosions soudaines et en apparence inexplicables, de nouveaux retours d'une vaginite considérée comme guérie.

Ai-je besoin d'ajouter, à propos du traitement, qu'avant d'ouvrir l'abcès il faut employer les émollients (cataplasmes, lotions et bains) et que souvent il faut donner de légers narcotiques (opium ou chloral) pour calmer les douleurs et procurer un peu de sommeil, surtout pendant les premiers jours où l'inflammation n'est pas sans déterminer quelque de réaction fébrile ? Il survient parfois aussi un- peu d'état saburral qui commande l'emploi d'une purgation saline, laquelle serasouventd'autantplus avantageusement réitérée pendant la convalescence que la constipation pourrait rendre les efforts de défécation extrêmement douloureux.