I. — Folliculite fulvairc

Sans vouloir vous arrêter trop longuement sur l'étude des maladies des organes génitaux externes de la femme, je ne puis cependant pas me dispenser de vous parler de quelques-unes des affections qui intéressent ces organes et en particulier des inflammations de la vulve et du vagin.

FO LU eu LITE VULVAIRE. 325

A la vulve surtout l'inflammation revêt des aspects très-variés, suivant sa nature, suivant l'élément anatomique qu'elle affecte plus particulièrement, et vous n'êtes pas sans avoir remarqué que les rougeurs, que les écoulements, que les éruptions multiples qui en sont la conséquence, s'observent plus fréquemment et avec une persistance infiniment plus grânde chez les femmes du dehors, chez celles qui viennent à notre consultation hebdomadaire, que chez celles qui séjournent à l'hôpital. La raison en est que ces dernières sont soumises à des ablutions et à des soins de propreté qui manquent trop souvent aux autres; et dont l'absence est, sinon la seule, au moins la principale cause qui fasse naître et entretienne la plupart des inflammations vulvaires.

Rappelez-vous comment les choses se sont passées chez la malade qui est conchée au n" 8 de la salle du Rosaire et qui est entrée à l'hôpital il n'y a pas plus de huit ou dix jours. — C'est une grosse et forte fille devmgtans, àpeau brune et huileuse, dont les sécrétions cutanées abondantes ont une odeur pénétrante SI caractéristique. — Elle est domestique, d'origine tout à fait campagnarde et paraît ignorer absolument les notions les plus élémentaires de la toilette appliquée aux organes génitaux. Elle nous dit qu'à deux reprises elle a ressenti de la gêne, avec un peu de gonflement, dans les régions inguinales, où elle a reconnu la présence d'une petite tumeur arrondie, et douloureuse à la pression. La première fois, il y a un mois, cette tumeur se trouvait à droite; la seconde, aeux ou trois jours seulement avant l'entrée de la malade à l'hôpital, elle s'est produite à gauche, en

même temps que la grande lèvre correspondante se tuméfiait et devenait elle-même douloureuse; ce qui rendait la marche elle travail impossibles et gênait même pendant la simple station debout. — Cet état, qui la première fois s'était dissipé assez promptement et n'avait donné lieu à aucun écoulement appréciable, a persisté plus longtemps cette fois-ci et la malade s'est sentie mouillée par un suintement muco-purulent peu abondant, qui a fait sur son linge des taches d'un jaune verdâtre. — Notons que dans les deux cas les accidents dont je vous parle ont débuté peu de temps après une époque menstruelle.

Ces renseignements ne nous révélaient qu'une chose : l'existence d'une légère adénite inguinale, provoquée par une lésion vulvaire dont l'examen direct seul pouvait nous permettre de déterminer la nature. Or, voici dans quel état nous avons trouvé la vulve : la grande lèvre du côté gauche était tuméfiée et saillante au-devant de sa congénère. — La tuméfaction existait dans toute la hauteur et était plus manifeste en haut, près du pubis, qu'à la partie inférieure, au niveau de la fourchette, où elle allait en diminuant graduellement. — La sensation qu'elle donnait au toucher était celle d'une certaine mollesse, moindre que dans l'œdème, plus grande que dans le phlegmon véritable. La palpation en était du reste fort douloureuse.

La surface tuméfiée était d'un rouge un peu sombre, mais, en y regardant de près, on voyait que cette coloration n'était pas uniforme. — Elle était due à la réunion d'une multitude de petits boutons, dont les uns trèsrouges et saillants, dont les autres déjà affaissés sur eux-mêmes, paraissaient se dessécher, laissant entre

FOLLICULITE VULVAIRE. 327

eux des intervalles à peine perceptibles de tégument dont la coloration n'était pas modifiée. — La rougeur était plus intense au pourtour de la racine des poils, où l'on voyait de petites ulcérations très-superficielles. — Une ulcération plus étendue occupait le centre de la partie tuméfiée, vers le bord le plus saillant de la grande lèvre, à la réunion de son tiers supérieur avec son tiers moyen, et au point où le tégument cutané se continue avec la muqueuse.

Cette ulcération, à fond un peu jaunâtre, était trèssuperficielle, elle n'avait pas les bords taillés à pic, elle n'était nullement indurée, sa forme était parfaitement circulaire et son diamètre n'excédait pas celui d'une lentille. - Il n'était donc pas possible de la considérer comme étant de nature syphilitique.

La malade niait du reste énergiquement s'être jamais exposée à un contact infectieux et l'intégrité de sa membrane hymen témoigne de la sincérité de ses déclarations. — On voit en effet qu'il n'y a jamais dû y avoir de tentatives de coït, car non-seulement la membrane n'est ni déchirée ni tiraillée, mais même elle n est nullement irritée, elle ne l'était pas davantage lors de notre premier examen, et sa coloration rosée parfaitement normale a toujours contrasté avec a temte rouge inflammatoire des parties voisines. - Je sais bien que le virus syphilitique aurait pu être transporté de toute autre façon, et ce n'est pas seulement pour exclure l'hypothèse du chancre à laquelle délZ^"' .^'""^^ j'insiste sur ces

Uon mT- ' . l'inflammation a été ICI parfaitement limitée à la grande lèvre

sans avoir son point de départ dans des orgaDes plus profondément situés.

Quelle est la cause sous l'influence de laquelle elle s'est produite ? La malade nous avoue bien s'être livrée parfois à la masturbation solitaire ; mais elle ne paraît pas l'avoir jamais fait avec cette ardeur et cette frénésie qui se rencontrent trop souvent et qui peuvent amener de graves désordres locaux, par suite de frictions trop énergiques et trop longuement répétées. — Ses petites lèvres et son clitoris n'ont du reste ni le développement anormal ni la flétrissure précoce qui sont le résultat de semblables manœuvres.

11 faut donc chercher une autre cause et je la trouve dans l'irritation qu'ont dû déterminer l'accumulation et la fermentation sur place des divers produits sécrétés par les glandes muqueuses et cutanées de la région. — Notez que dans les deux circonstances où les mêmes accidents sont apparus chez cette femme, efle venait d'avoir ses règles, dont le produit s'était ajouté à celui des autres sécrétions pour en augmenter l'abondance et l'acuité ; en même temps que tout le système génital était encore sous l'influence de l'excitation passagère due au molimen menstruel.

La façon dont les accidents se sont dissipés témoigne que telle a bien été en effet la cause de leur manifestation. — La première fois ils se sont calmés d'euxmêmes, à mesure que l'on s'est éloigné de la période menstruelle, mais il y a lieu de penser que toute irritation n'a pas complètement disparu. — La seconde fois, où l'état a été plus grave, il nous a suffi de quel-

FOLLICULITE VULVAIRE. 329

ques cataplasmes, de lotions et de bains pour amener une amélioration rapide et tellement complète que depuis plusieurs jours la vulve a repris un aspect tout à fait normal, la tuméfaction de la grande lèvre ayant absolument disparu, et la petite ulcération étant entièrement cicatrisée.

Cette petite ulcération était formée par une pustule d'acné qui avait été probablement écorchée par le grattage. C'est une conséquence des démangeaisons extrêmement vives auxquelles donnent lieu ces inflammations vulvaires et qui peuvent être encore surexcitées par la présence de pédiciili. — Il en résulte que les coups d'ongles écorchant les parties enflammées, on rencontre souvent des ulcérations plus étendues, plus profondes, plus irrégulières que celles dont notre malade a été afiFectée, et sur la véritable nature desquelles il est par conséquent beaucoup plus difficile de se prononcer.

Je vous ai montré que chez notre malade la grande lèvre tuméfiée avait un aspect en quelque sorte grenu, comme chagriné. - C'est que l'inflammation dont elle était atteinte ne l'avait pas uniformément envahie et que cette inflammation siégeait exclusivement dans un élément des couches tégumentaires, dans les follicules pileux et sébacés. - C'est ce que M . Hugmer a appelé la folliciiliie vulvaire qu'il faut bien se garder de confondre avec l'inflammation phlegmoneuse des grandes lèvres, dont jWai à vous indiquer les caractères principaux, au moins au point de vue du diagnostic différentiel, lorsque je vous parierai, dans un instant, des abcès de la glande vulvo-

Dans les cas de la nature de celui qui nous occupe en ce moment le tissu cellulaire n'est pas à proprement parler enHammé; il est seulement tuméfié et ce n'est que par influence de voisinage qu'il se trouve participer, indirectement, au travail morbide qui est exclusivement limité aux appareils sécréteurs de la muqueuse et de la peau.

Les caractères symptomatiques et anatomiques de la folliculite vulvaire présentent, suivant Huguier (1), des différences tranchées, suivant qu'elle envahit simultanément les deux ordres de folhcules, ou bien l'un ou l'autre séparément, et surtout suivant qu'elle se compHque ou non de l'inflammation de quelqu'un des autres éléments du tégument génital.

Cet auteur qui décrit la maladie comme constituée par trois périodes distinctes, a cependant grand soin de faire remarquer que la marche n'a rien de régulier ni de constant, car la maladie étant constituée par un grand nombre de petites inflammations contiguës, il se peut faire que les unes en soient encore au début de leur apparition, quand les autres sont déjà parvenues à leur période de déchu.

Dans la première période à! éruption qui a toujours été précédée d'un peu de prurit, de tension et de rougeur des parties, on voit apparaître, çà et là, plus particuhèrement dans les phs génito-cruraux, sur la face externe et le bord libre des grandes lèvres et même sur le chtoris elles nymphes, de petits points rouges, arrondis formant de véritables boutons non

(1) Huguier, Mémoire sur les maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux externes de la femme. {Mém. de l'Acad. de médec. Paris, 18b0.)

FOLLICULITE VULVAIRE.

encore pustuleux, dont le relief peu considérable est plus appréciable au toucher qu'à la \ue. Ces petites saillies, qui ont à peine le volume d'une tête d'épingle, sont d'un rouge très-vif, uniforme ; mais cette teinte ne s'étend pas aux tissus environnants. Il en résulte, comme vous l'avez pu voir chez notre malade, que si par leur réunion elles forment de grandes taches irrégulières paraissant, à distance et au premier abord, d'un rouge à peu près uniforme, un examen plus approfondi permet facilement de reconnaître que ces taches sont formées par la réunion d'un grand nombre de petites saillies séparées par des intervalles, dans lesquels la peau a conservé sa coloration normale ou a pris une teinte seulement un peu rosée. — Pour cela il suffit d'exercer une pression modérée sur la partie affectée ou de tendre légèrement la peau à cet endroit.

Si l'affection siège dans les follicules des nymphes et que l'on palpe ces dernières entre le pouce et l'index, on les trouve dures, rugueuses au toucher et parsemées d'un grand nombre de petites tumeurs sphériques, dont le volume varie depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un grain de chènevis.

^ Par suite du surcroît d'activité survenu dans les divers éléments anatomiques du tégument vulvaire, d y a habituellement une augmentation de sécrétion des folhcules, aussi bien de la part de ceux qui sont encore mtacts que de ceux qui sont déjà enflammés ; ceci s'observe surtout chez les femmes enceintes. Dans cette première phase de la maladie les follicules ne renferment pas encore de pus ; l'augmentation de volume qu^ils ont subie dépend uniquement

de l'injection, de l'épaississement de leurs parois et de la dilatation de leur cavité par la matière sébacée ; l'ouverture de la plupart d'entre eux se trouvant en même temps oblitérée ou rétrécie.

Dans la seconde période, de suppuration des follicules, ces parois folliculaires enQammées se remplissent d'une sécrétion purulente. Il se forme de véritables boutons acuminés au centre, plus rouges à la base, et entourés d'une auréole de 2 à 3 millimètres, par suite de l'extension de l'inflammation aux parties voisines. Pour ceux de ces follicules qui sont situés profondément, l'induration et la sensibilité au doigt sont plus manifestes et le bouton qui en résulte peut conserver plus longtemps une teinte rouge uniforme, dont le centre ne se distingue que par une petite saillie; le plus souvent le centre de la pustule pâlit rapidement, en quelques jours, ou même quelques heures, en même temps qu'elle devient plus saillante. Alors l'épiderme s'amincit et l'aspect extérieur du bouton varie suivant la composition du pus qu'il renferme. Lorsque l'affection siège dans les follicules pilifères, le pus est ordinairement d'un blanc mat ou d'un blanc jaunâtre, et le centre de la pustule est occupé par un poil ; on voit souvent deux poils accolés l'un à l'autre au centre de la même pustule.

A cette période, l'irritation et l'inflammation, devenues plus fortes, s'étendent plus ou moins aux téguments qui séparent les follicules ; la chaleur, la démangeaison, augmentent et le grattage ne laisse pas le plus souvent aux folhcules le temps de s'ouvrir spontanément.

Les pustules une fois ouvertes, spontanément ou

FOLLICULITE VULVAIRE. 333

artificiellement, les unes se \ident du pus et de la matière sébacée qu'elles contiennent, s'affaissent et pâlissent ainsi que les parties voisines, et les follicules rentrent rapidement dans l'état physiologique ; d'autres se couvrent d'une croûte d'un gris jaunâtre ou brunâtre sous laquelle se produit encore un peu de pus pendant quelques jours ; si on enlève cette croûte, ou trouve l'ouverture et le col du follicule agrandis, ulcérés et cachés dans une couche de pus d'une épaisseur variable. Les choses se passent ainsi sur les portions du tégument les plus sèches et les plus accessibles au contact de l'air. Sur les parties humides, c'est-à-dire dans les plis de la muqueuse, il ne se forme pas aussi facilement de croûte, et l'orifice du folhcule reste béant pendant plusieurs jours en fournissant incessamment de la matière purulente. Cette variété s'observe spécialement à la face interne des nymphes qui, dans certains cas, peut apparaître criblée de petits trous en pomme d'arrosoir, lorsqu'on la tend.

Enfin un certain nombre de ces boutons suppurés peuvent disparaître par résolution.

La troisième période, de dessiccation ou de déclin, est marquée par l'amendement et la disparihon des symptômes observés dans le cours des deux périodes précédentes. La sécrétion morbide devient moins abondante, la muqueuse et la peau pâhssent, e boutons ont moins d'élévation et de rougeur. L^ 6 olution s opère peu à peu dans les folhcules qui n é aient pas encore suppurés. Quant à ces derniers

se dé^rn ^^^«ûte qui peu

se détacher sans laisser d'ulcération après elle; ou

ce qui est plus fréquent, le tégument s'ulcère, le pus mêlé à la matière sébacée s'écoule au dehors, et il se forme ensuite une croûte jaunâtre ou noirâtre derrière laquelle s'opère la cicatrisation du follicule ulcéré. Ainsi du reste s'opère la cicatrisation même des ulcérations plus étendues qui se sont produites dans le cours de la seconde période.

Fig. 82. — Folliculite vulvaire.

Telle est la description de la maladie dont j'ai cru devoir emprunter les traits les plus importants au mémoire si complet de M. Huguier.

Ce qui la caractérise, par-dessus lout^, c'est ce fait que, quelles que soient son intensité et son étendue,

FOLLICULITE VULVAIRE. 335

et surtout pendant le cours de la seconde période, on peut toujours, à côté des ulcérations qu'elle produit, rencontrer des follicules à leur premier degré d'induration, formant de petits boutons faciles à reconnaître. Ceci est extrêmement important au point de vue du diagnostic, car, je vous l'ai déjà dit, cette inflammation n'est pas la seule qui puisse affecter la vulve, et il importe de la distinguer des divers états morbides qui, se développant dans la même région, peuvent ou la compliquer ou être confondus avec elle.

Je ne parlerai pas de l'érysipèle, dont les caractères généraux sont tels qu'il est toujours facile de le reconnaître, qu'A se montre à la vulve ou ailleurs.

Il n'en est pas de même de l'eczéma, de l'herpès, de l'ecthyma ou d'autres éruptions apyrétiques qui peuvent affecter la vulve aussi bien que la folliculite, avec laquelle il est si facile de les confondre.

Veczénm, qui se rencontre si fréquemment sur le pudendum, au pourtour de la vulve, sur les grandes lèvres et dans les plis génito-cruraux, a beaucoup de ressemblances extérieures avec la folliculite vulvaire dont je viens de vous parler. Comme elle, il détermme une coloration rouge intense de la peau, due à la présence d'une multitude de petits boutons vési- CLileux, qui laissent suinter un liquide roussâtre. Mais 11 s en distmgue par sa généralisation même On ne voit pas ces intervalles de peau saine qui existent toujours entre les îlots formés par les follicules enflammés, quelle que soit, du reste, la confluence de 1 ôrupUon. Puis, l'eczéma ne reste pas limité à une seule lèvre comme cela avait lieu chez notre malade, et non-seulement il s'étend à toute la région vulvaire

mais il empiète plus ou moins largement sur la face interne des cuisses et il envahit jusqu'au pourtour de j'anus. De plus, l'éruption a le même degré d'intensité dans toute son étendue, et l'on ne voit pas, comme dans les folliculites, de petits boutons naissants à peine indurés à côté de pustules remplies de pus ou déjà ulcérées. Enfin, le produit de sécrétion est un liquide roussâtre d'aspect séreux et non du pus véritable.

Dans Y impétigo, dans Vecthyma, la généralisation de l'éruption, en dehors même de ses caractères propres, permettra d'éviter une erreur de diagnostic.

Il n'en sera pas de même dans Vlierpès, qui peut se localiser autour de la vulve, comme il se localise autour de la bouche ou sur le prépuce. Son diagnostic n'offre, du reste, qu'un intérêt très-secondaire, car il passe vite, plus vite même que la folliculite, avec laquelle il peut être très-facilement confondu. Cependant vous le reconnaîtrez à ce qu'il se présente par groupes de petites vésicules, agglomérées les unes près des autres, à ce que son éruption reste assez facilement localisée, et à ce que ces vésicules, toutes superficielles, ne s'enfoncent pas dans l'épaisseur du derme comme les follicules enflammés, surtout à ce qu'elles ne se produisent pas à la base des poils. Enfin, si le liquide contenu dans ces vésicules ne tarde pas à devenir louche^ puis un peu jaunâtre, d'aspect puriforme, révacuation en est très-rapide, la vésicule s'ouvrant par une sorte d'exfohation de l'épiderme; et la petite ulcération qui lui succède étant très-superficielle, se cicatrise beaucoup plus rapidement que celle des foUicules.

FOLLICULITE VULVAIRE. 337

Dans cerlaius cas on voit, comme cela avait lieu chez notre malade, de véritables pustules à!acnG faire une saillie plus proéminente au milieu des follicules enflammés.

Il peut même arriver que l'acné vulvaire se produise indépendamment de la folliculite et sans provoquer un travail d'inflammation semblalDle à celui qui accompagne toujours cette dernière. Cela a lieu lorsque l'excrétion des glandes sébacées est empêchée par l'obhtération du conduit ou entravée par son abondance même, qui ne lui permet plus de s'écouler par l'orifice de ce conduit, devenu relativement trop étroit. La forme particuhère de la petite tumeur qui résulte de cette dernière cause présente beaucoup de rapports avec l'acné sébacea. C'est Vacné varioliforme de Bazin ou Vexdermoptosis de la vulve de Huguier.

Les petits boutons du volume d'un grain de chènevis sont indurés, sans iuflammation au pourtour. Dans leurs intervalles, la peau est complètement same. L'état général se ressent peu de cette affection, qui reste toujours limitée à la région vulvaire.

L'acné variohforme peut être la terminaison de la folhcuhte ordinaire, par défaut de résolution. La petite tumeur ainsi formée persiste longtemps.

Les folhcules obhtérés peuvent être comparés aux tannes, loupes, méhcéris de la peau du visage

D'après M. Caillault (1), l'acné variohforme pourrait être une maladie contagieuse, dont ou aurait pu suivre

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Gallard, Mal. des fem. 2 2

la transmission sur plusieurs petits malades traités à l'hôpital des Enfants. Ceci s'expliquerait, d'après M. Hardy, par la présence de spores particulières mélangées à la matière sébacée qui constitue ces petites tumeurs.

Le grand intérêt que présentent ces diverses éruptions vulvaires consiste surtout dans leur diagnostic d'avec les affections syphilitiques. Le chancre induré sera difficilement confondu avec les ulcérations consécutives à la folliculite ou à l'herpès, même lorsqu'il y aura de l'œdème phlegmoneux des parties sousjacentes, car les caractères de cet œdème ne rappellent en rien ceux de l'induration chancreuse.

Le chancre induré est constitué, vous le savez, par ûne ulcération généralement unique, dont le diamètre dépasse toujours celui des ulcérations foUiculeuses, à bords taillés à pic, à fond grisâtre, reposant sur un tissu plus dur parcheminé, donnant une sensation particuhère sous les doigts qui le pressent et formant une zone très-limitée qui s''étend à peine au delà de la surface ulcérée.

De plus, s'il y a de l'adénite inguinale dans les cas de folHculite, comme cela avait heu chez notre malade, cette adénite est aiguë, douloureuse et n'intéresse qu'un seul ganghon, au heu de former ces chapelets indolents, à ganghons multiples superposés, qui sont le propre de l'adénite syphilitique. Mais les deux affections peuvent coexister; l'inoculation syphilitique peut se faire par les surfaces que l'inflammation folhculaire a dénudées, et alors ou peut voir un grand nombre de chancres se développer simultanément. M. Huguier en a compté, dans un cas, jus-

VULVITE SIMPLE.

qu'à vingt-sept qui siégeaient ainsi dans des follicules enflammés. Cette multiplicité des ulcérations, qui n'est pas rare dans les cas de chancres mous, non infectants, est souvent de nature à compliquer singulièrement le diagnostic, en permettant de confondre ces ulcérations avec celles de la folliculite simple ou même de l'herpès.

Les petites granulations qui marquent le début de la folhcuhte, celles de l'acné et celles plus volumineuses de l'acné variohforme, pourraient être prises pour des éruptions syphilitiques de la période secondaire, et eu particulier soit pour des syphihdes papuleuses, soit pour de petites gommes. C'est alors que l'absence de' l'adénite ganghonnaire spécifique, et de toute autre manifestation syphihtique sur le reste du corps, sera d'un grand secours pour éclairer le diagnostic, sans préjudice de l'étude attentive de tous les autres caractères essentiels de la lésion locale, que je vous ai assez longuement énumérés pour ne pas avoir besoin de vous les rappeler en ce moment, ou il serait également superflu de vous parler des plaques muqueuses ou des végétations, qui n'ont rien de commun avec les altérations qui nous occupent.

Dans cette rapide énumération des principales ahérations vulvaires, je ne vous ai parlé que très-incidemment. Messieurs, de la vulvite phlegmoneuse, surlaquelle je me propose de revenir, et je vous ai dit que l'inflammation des folhcules vulvaires peut se produire assez souvent pendant la grossesse, en dehors même de toute autre influence étiologique.' Mais je ne vous ai pas encore dit un mot delà vulvite simple. Ce n'est pas que je conteste son existence. A

défaut d'autre cause, là comme ailleurs, le traumatisme peut être le point de départ d'uue phlegmasie souvent très-intense. Cependant le fait est assez rare chez l'adulte, car, même avec des habitudes de masturbation très-invétérées, même dans des cas de prurit déterminant des démangeaison s telles que les malades sont entraînées à se gratter sans relâche et avec une véritable fureur, si bien que l'on voit les lèvres et l'entrée de la vulve souvent excoriées par de larges coups d'ongle, si l'on trouve la peau rugueuse et flétrie, si l'on remarque parfois que les poils recouvrant ces parties sont usés par le frottement, on n'y constate que très-exceptionnellement la présence d'une inflammation véritable.

Il n'en est pas de même chez les petites filles qui, même dès les premiers mois qui suivent leur naissance, tout comme plus tard, peuvent présenter une véritable inflammation vulvaire caractérisée par de la rougeur, de la tuméfaction douloureuse, avec une chaleur insolite et une sécrétion muco-puiiilente souvent abondante. Cette phlegmasie, à laquelle on ne saurait dans certains cas refuser un caractère véritablement catarrhal, parait se produire surtout aux moments oti se font les diverses poussées du travail de la dentition.

Parfois la question du diagnostic de cette affection se comphque d'un problème médico-légal, dans les cas oii l'on a lieu de soupçonner soit une tentative de viol, soit un simple attentat à la pudeur. Le traumatisme exercé sur les organes génitaux, soit par les tentatives d'intromission du ;nembre viril, soit par de simples attouchements faits avec le doigt, peut en efTet déterminer une inflammation qu'il y a grand intérêt

VULVITE TRAUMATIQUE. 341

à savoir distinguer de celle qui s'est développée sous l'intluence d'autres causes. Lorsqu'il eu est ainsi, il est bien rare que l'on ne trouve pas sur les parties génitales, au niveau des grandes lèvres ou de la fourchette ou même sur la face interne des cuisses, des traces de contusion ou des éraillures qui soient de nature à faire reconnaître le traumatisme. On s'est demandé, il est vrai, si sous l'influence seule d'une inflammation très-violente il ne pourrait pas se produire à la vulve des sufTusions sanguines sous-muqueuses, formant de véritables taches ecchymotiques tout à fait semblables, quant à l'aspect, à celles qui seraient le résultat d'une contusion. Mais cette assertion, qui a été victorieusement combattue par M. Tardieu, est absolument erronée, etil n'y a pas heu de s'y arrêter. Tenez donc pour certain que dans tous les cas oii vous rencontrerez ces ecchymoses à la vulve, il y aura eu sur ces parties contact d'un corpsdur, les ayant contusionnées. Ce sera ensuite à l'instruction qu'il appartiendra de déterminer quel était ce corps dur ; ce qui n'est presque jamais de notre compétence.

Cependant nous pouvons souvent apporter de précieux éclaircissements à la justice en constatant la présence du sperme dans les taches trouvées sur le linge de la jeune fille, ou en constatant que le prévenu est affecté soit d'ulcérations spécifiques, soit d'un écoulement virulent qu'il aurait transmis à sa victime. Mais ce sont là des questions purement médico-légales dans le détail desquelles, malgré leur importance, je ne dois pas entrer en ce moment, lime suffira de vous dire, à propos de l'écoulement blennorrhagique virulent, que rien ne permet de le distinguer d'un écoulement

3i2 INFLAMMATIONS DE LA VULVE.

simple dû à une plilegmasie muqueuse catarrhale ou autre, ainsi que le prouvent les recherches infructueuses entreprises par M. Bernutzàce sujet. Il n'est pas jusqu'au siège même de l'écoulement qui ne doive laiss er des doutes dans l'esprit, car s'il est vrai que l'inflammation virulente a plus de tendance que toute autre à se propager vers l'urèthre, il n'en est pas moins vrai qu'elle peut aussi s'étendre vers le vagin, même sans qu'il y ait eu déchirure de l'hymen, et que d'un autre côté l'inflammation dépendant d'une tout autre cause, qu'elle soit catarrhale ou traumatique, peut parfaitement avoir son point de départ au niveau du méat urinaire et de là s'étendre aux parties voisines. C'est ce que M. Durand-Fardel (1) a parfaitement établi dans un excellent travail déjà ancien dans lequel il nous a appris que : « La vulvite due à la violence est bornée à la vulve et au méat ou au canal de l'urèthre, tandis qu'il est extrêmement rare que l'on observe cette circonscription dans la vulvite spontanée; de plus, la vulvite traumatique présente une rougeur plus vive de la muqueuse et un état d'éréthisme des petites lèvres plus marqué que la vulvite spontanée, qui est ordinairement chronique, de date plus ancieune et cède plus difficilement aux moyens employés pour la combattre.»

Vous devez du reste savoir que la plilegmasie vulvaire peut être la conséquence , non pas seulement d'une tentative de viol qui aurait amené un commencement de déchirure, ou même un simple refoulement de l'iiy-

(1) Durand-Fardel, Mémoire sw la bIe7inorrhagie chez la femme. Journ. des coum. mcdie. chirurg. Juillet, iSiO.)

VULVITE TRAUMATIQUE. 313

men, mais qu'elle peut survenir également avec une intensité eu apparence aussi grande à la suite de simples frottements, pratiqués avec le membre viril, ou d'attouchements libidineux exercés soit avec le doigt soit avec tout autre corps sur des organes qui n'ont pas encore acquis leur entier développement et dont la délicatesse et la vascularisation si grandes les disposent sans doute à être plus facilement accessibles à l'inflammation. C'estpourquoi la masturbation, qui exerce si peu d'influence à cet égard sur les organes d'une femme adulte, en a une si grande sur ceux d'une petite fille. Il en sera de même de la masturbation exercée soit par une main étrangère, soit par un membre viril, cette dernière ayant lieu plus souvent que Fleetwood Churchill ne paraît le croire lorsqu'il dit (1) :

« On prétend que, sans employer aucune force, les frictions exercées par le pénis peuvent donner lieu'à de 1 irritation ou même à une vive inflammation ; mais sans parler de l'improbabihté qu'il y a à ce qu'un homme dans 1 éréthisme vénérien prenne tant de précautions, je doute fort qu'une inflammation ainsi produite suive la marche de la maladie dont nous parlons »

Je puis vous affirmer, pour l'avoir constaté maintes lois dans des expertises judiciaires, que cette inflammation peut se produire et se produit en effet avec t ute son intensité dans les circonstances indiquées par 1 auteur irlandais. On reconnaît qu'il nV a pas eu de violences, mdépendamment des déclarItioL de entant, a ce que dans ces cas l'inflammation est

Édu! LeXn^p^^'f''""'^' ^'^'^'t'^ Pratique des maladies des femmes.

34i INFLAMMATIONS DE LA VULVE.

presque toujours limitée aux parties les plus externes et les plus supérieures de la vulve ; elle intéresse surtout les petites lèvres, le méat et le clitoris, et s'étend moins du côté de la fourchette et du vagin. L'hymen est alors non-seulement intact, mais il ne présente le plus souvent qu'une rougeur très-modérée, contrastant avec l'extrême turgescence du système clitoridien, qui est surtout fort remarquable quand les manœuvres ont été souvent répétées.

Quant à ce qu'un homme puisse prendre au milieu de l'orgasme vénérien les précautions voulues pour ménager la membrane hymen et s'imposer l'obligation d'éviter toute tentative de pénétration dans le vagin, ce n'est pas chose rare. On voit bien d'autres précautions, plus minutieuses encore et exigeant une entière hberté d'esprit, être prises journellement pendant l'acte de la copulation ; et il n'est pas rare de rencontrer des libertins qui abusent de l'innocence de tout jeunes enfants, en satisfaisant leurs ignobles passions, sans s'exposer à aucun effort d'intromission qui puisse permettre de supposer qu'il y ait eu de leur part tentative de viol. Parmi les faits de ce genre qui sont passés sous mes yeux, je puis citer celui d'un individu qui a été condamné parla cour d'assises de la Seine, pour attentat commis sur sa propre fille. D'après les déclarations de l'enfant, le magistrat chargé de l'instruction avait cru d'abord que cet homme se livrait sur elle à des actes de pédérastie. Mais l'examen direct des organes me montra qu'il n'en était rien et que non-seulement l'anus était sain, mais que l'hymen lui-même n'était ni déchiré ni enflammé, quoique toute la vulve fût rouge, tuméfiée et baignée de mucosités purulentes. Le chto-

VULVITE TRAUMATIQUE.

ris et les nymphes particulièrement turgides avaient acquis un développement anormal et proémiuaient entre les grandes lèvres. Enfin je constatai sur la partie antérieure de la chemise de nombreuses taches de sperme. J'en dus conclure que cet individu, ayant couché l'enfant sur le ventre, comme elle l'avait dit, puis se plaçant derrière elle, avait insinué son membre viril entre les cuisses sans chercher à pénétrer ni dans le rectum ni dans le vagin et s'était hvré à une sorte de masturbation dans le cours de laquelle les parties antérieures de la vulve, c^està-dire le clitoris et les nymphes, avaient dû être forcément titillées, soit par le contact du gland, soit par celui des doigts de l'homme dont les bras entouraient le corps de l'enfant. Ces excitations souvent répétées me parurent suffisantes pour expliquer à la fois et le développement tout à fait prématuré de ces organes et la production de l'inflammation vulvaire qui était plus spécialement concentrée autour d'eux. Les aveux faits à l'audience confirmèrent cette manière d'interpréter les faits.

Rai3pelez-vous seulement, à propos de cette inflammation, due au traumatisme, qu'elle se dissipe trèsrapidement, ainsi que l'écoulement auquel elle donne lieu, et^'qu'il suffit d'un peu de repos, combiné avec de simples lavages émolhents pour la faire disparaître, tandis qu'il n'en est pas de même de l'écoulement blennorrhagique virulent.

Je n'ai que peu de chose à vous dire du traitement de toutes les inflammations vulvaires dont je viens de vous entretenir. Comme elles dépendent le plus souvent, soit du défaut de soins de propreté, soit de

fatigues ou d'excitations excessives et surtout trop précoces, soit d'un véritable traumatisme, le repos, les lotions émollientes ou les cataplasmes, les hains, suffisent pour les dissiper, comme cela a eu lieu en moins d'une semaine chez notre malade du numéro 8 de la salle du Rosaire. Dans quelques cas plus tenaces il faut, vers le déclin de la maladie, surtout si les ulcérations tardent à se cicatriser, employer ou des lotions alcalines, ou même des lotions astringentes avecle vin aromatique, l'alcool, l'eau blanche, etc. On peut même toucher légèrement avec le bout du crayon d'azotate d'argent les ulcérations les plus rebelles, et quelques jours suffisent alors pour les faire disparaître.

Quant aux boutons d'acné, on peut les vider en les incisant avec la pointe d'un bistouri et en cautériser ensuite la cavité, ou même les enlever par excision, comme Huguier le conseille; ce qui est surtout indiqué lorsqu'ils sont pédiculés, car il suffit alors d'un simple coup de ciseau pour en débarrasser la malade.