MÉTHITE INTERNE

Cet exemple nous est fourni par une malade qui est entrée le mois dernier dans mon service et qui est encore couchée au n° 1 de la salle des femmes. Elle est âgée de trente-trois ans, d'une constitution en apparence forte et vigoureuse, et exerce la profession de cuisinière. Elle a ^té réglée, pour la première fois, à seize ans. L'éruption menstruelle a été difficile et douloureuse, mais elle s'est établie régulièreùieut dès le début, durant de six à huit jours chaque mois. A partir de la vingtième année, et pendant les deux années qui suivirent, les règles augmentèrent d'abondance et de durée, à ce point de n'être plus séparées que par des intervalles d'une quinzaine de jours environ. Il ne survint, du reste, aucun autre symptôme morbide, la santé générale demeura parfaite ; et, sans aucun changement dans l'hygiène ou dans les habitudes de la malade, la menstruation reprit sa régularité primitive, pour la conserver jusqu'au commencement de l'année dernière, époque à laquelle cette femme devint enceinte. Je dois noter, en passant, que cette grossesse ne futsi tardive que par l'absence de rapports sexuels, qui, ayant eu Heu pour la première fois à l'âge de dix-neuf ans, avaient été interrompus presque aussitôt, pour être repris à l'époque seulement où la conception s'ensuivit.

La grossesse se passa bien et se termina, il y a six mois environ, par un accouchement à terme. La malade se leva au bout de six jours,, elle allaita son enfant pendant deux mois, et c'est au bout de six semaines, quand elle le nourrissait encore, qu'eut lieu son retour de couches, suivi de deux époques menstruelles parfaitement régulières. Peu de jours après

la cessation de la dernière de ces deux époques, elle entra en place, se remit au travail, restant debout la plus grande partie de la journée et en éprouva une grande fatigue.

Il y avait douze jours seulement qu'elle avait ainsi repris ses occupations habituelles et qu'elle était sous l'mfluence de la fatigue dont je viens de vous parler, lorsqu'elle fut prise d'une métrorrhagie abondante! accompagnée de douleurs dans les reins, s'irradiant jusque sur le côté externe de la cuisse gauche, et de pesanteur, avec sensation de plénitude dans le basventre. Malgré cela elle lutta encore pendant quatre jours, mais il lui fallut s'arrêter, et un médecin appelé lui prescrivit une potion noirâtre, épaisse, contenant selon toute probabihté de l'ergotine ou de 1 extrait de ratanhia.

La perte s'arrêta et fut remplacée par un écoulement jaunâtre ; mais les douleurs persistèrent, plus fortes au mveau du pubis, du sacrum et dans la région de l'hypochondre droit, continuant à s'irradier vers la cuisse gauche et remontantjnsqu'àl'épigastre. L'émis-sion des urines était fréquente et douloureuse il y avait delà constipation et de l'inappétence, mais sans

nausées, m vomissements et les digestions se faisaient bien.

C'est dans cet état que la malade entra à l'hôpital le 5 du mois dernier. L'examen des organes génitaux nous permit de constater, au toucher : que le col, dirigé en arrière, était un peu volumineux, légèrement ulcéré et entr'ouvert; le corps, incliné en avant, était également un peu augmenté de volume et douloureux à la pression, quoiqu'il fût mobile et que les tissus

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péri-utérins fussent parfaitement souples, sans aucune trace de tuméfaction. Je ne jugeai pas utile de pratiquer alors le catliétérisme utérin et je prescrivis des injections légèrement astringentes, des cataplasmes laudanisés sur le ventre, des bains.

Les douleurs et l'écoulementpersistèrent, et, vers le 1 8, il se produisit une véritable exacerbation accompagnée d'une nouvelle métrorrhagie qui dura onze jours. Alors nous pûmes constater la présence d'un certain mouvement félirile, l'augmentation du ténesme vésical, une certaine irritation du rectum, qui rendit la défécation douloureuse ; et, lorsque ces phénomènes se furent amendés, lorsque l'écoulement jaunâtre, purulent, eut succédé, comme la première fois, à la métrorrhagie avec expulsion de caillots noirâtres, nous trouvâmes l'utérus toujours volumineux , toujours incliné en avant, toujours douloureux à la pression, avec un peu d'empâtement dans son pourtour qui n'existait pas lors du premier examen. Enfin, nous pûmes constater, par le cathétérisme : que la sonde pénétrait librement, sans rencontrer de résistance au niveau de l'orifice interne, jusqu'à plus de 7 centimètres, et qu'elle se mouvait aisément dans une cavité utérine dilatée, tout en provoquant une douleur vive chaque fois que son bec heurtait une des parois de cette cavité ; enfin, que les mucosités qui la recouvraient, étaient teintes de sang, lorsqu'on la retirait de cette cavité et qu'à la suite du cathétérisme, ainsi pratiqué avec la plus grande légèreté et avec toutes les précautions possibles, il se produisait un léger écoulement sanguin.

Nous verrons plus tard comment cette affection se

FAITS CLINIQUES. m

comporta par la suite (1), en ce moment occuponsnous d'en déterminer la nature et d'en faire le diagnostic.

Si vous voulez bien vous rappeler les symptômes que je vous ai énumérés dans la dernière Leçon, comme caractérisant -la métrite aiguë, vous verrez que tous ces symptômes se retrouvent dans le cas présent, avec cette seule différence que le mouvement fébrile a été un peu moins marqué chez la malade qui nous occupe aujourd'hui, et que cette malade a présenté des métrorrhagies, alternant avec un écoulement jaunâtre, qui n'ont pas existé chez les malades affectées simplement de métrite parenchymateuse.

Seulement, si certains de ces symptômes se sont présentés avec la même intensité, comme, par exemple, les douleurs lombaires, avec leurs irradiations vers le sacrum et le long de la cuisse ; d'autres ont été notablement atténués, et ce sont ceux qu'une analyse attentive nous montre comme dépendant plus spécialement de l'augmentation de volume de l'utérus, augmentation qui est bien plus considérable dans la métrite parenchymateuse que dans la métrite simplement muqueuse. De ce nombre sont les vomissements elles nausées, la sensation de plénitude douloureuse derrière le pubis, enfin les troubles de la miction et delà défécation, résultant de la pression exercée sur la vessie et sur le rectum.

Or, tous ces phénomènes, peu intenses dans la première période de la maladie, celle qui a précédé l'en-

(1) Voy. plus loin, chap. xii.

462 MÉTRITE INTERNE.

trée de noire malade à l'hôpital et a duré pendant les douze premiers jours qu'elle a été soumise à noire observation, se sont considérablement accrus ensuite. Cet accroissement a été tel que, suivant moi, il y a eu alors non-seulement une recrudescence de la plilegmasie déjà existante, mais même une extension de cette phlegmasie, qui, bornée dans le principe à la membrane muqueuse, s'est, à ce moment, étendue jusqu'au parenchyme et même jusqu'aux tissus péri-utérins, comme en témoignait l'empâtement que j'ai constaté pendant cette exacerbation.

Dans ce fait donc, qui, pendant sa première période, était un exemple, — en quelque sorte un type — de la métrite interne aiguë, nous trouvons plus tard l'inflammation du parenchyme unie à celle de la muqueuse. Ceci nous prouve, une fois de plus, que les faits cliniques ne se plient pas au gré de nos divisions scolastiques et ne se présentent jamais à nos yeux avec cette simplicité arbitraire et factice que les auteurs se complaisent à leur donner dans leurs livres, quoique le clinicien ne puisse jamais la retrouver au lit des malades.

Mais, tout en reconnaissant ici la métrite simple aiguë, composée, à un moment donné, de ses deux éléments : l'inflammation du parenchyme et l'inflammation de la muqueuse, — et, après en avoir profité pour vous faire remarquer que cette forme de la phlegmasie utérine est caractérisée par la réunion des symptômes propres à chacune des deux variétés qui la constituent, de même que ses lésions anatomiques résultent de la réunion des lésions de la métrite parenchymateuse et de celles de la métrite muqueuse, —

je ne dois pas oublier que cette dernière est celle qui doit nous occuper plus spécialement aujourd'hui ; que c'est celle qui a prédominé chez notre malade; que, au début, elle a existé seule et que, pour bien vous la faire connaître, il est essentiel de vous parler

desaitérationspalhologiquesauxquelleselledonnelieu.

L'existence anatomique de la métrite interne est plus facile à établir que celle de la métrite parenchymateuse, et cependant elle a été contestée par des auteurs du plus grand mérite. Ainsi, M. Courty (1) n'admet pas qu'elle puisse exister à l'état isolé, et' en cela il me paraît être dans l'erreur, car, dans bien des cas, l'inflammation reste limitée à la muqueuse et si, p'arfois elle s'étend au parenchyme, elle dépasse rarement la mince couche de tissu qui est immédiatement adhérente a la membrane. D'un autre côté, MM. Hardy et Béhier (2) révoquent en doute la possibilité de l'inflammation de la muqueuse de la cavité du corps, en dehors de l'état puerpéral, et ne décrivent sous le nom de métrite muqueuse qne l'inflammation de là portion de membrane qui tapisse le col; allant ainsi plus loin que Bennet qui se contente de la considérer comme rare et prétend que si on a pu croire à sa fi-équence, c'est parce qu'on a confondu la métrite de la muqueuse du corps avec celle de la muqueuse du col.

Il est très vrai que l'inflammation de la muqueuse du col est beaucoup plus fréquente que celle de la muqueuse du corps, et je vous ai déjà dit que l'orifice interne étabht entre les deux segments de l'utérus une ligne de démarcation que le travail inflammatoire res-

V ; ï Cl Bcnici. rnute de pathologie interne, t. III, Paris, 18o;i.

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pecte assez souvent, sans cependant que celte barrière soit absolument infranchissable. Mais il est également vrai que, si la muqueuse du col est plus souvent le siège d'une phlegmasic chronique, celle du corps présente, par contre, plus de tendance à s'enflammer d'une façon aiguë et isolément. Cette différence s'explique par la vascularisation plus grande de la muqueuse du corps de l'utérus, qui, étant appliquée sur un tissu dense et serré, assez rebelle par lui-même au travail inflammatoire, ne peut plus transmettre qu'à la longue la phlogose qu'elle est, elle-même, par sa nature vasculaire, si apte à contracter; tandis que celle du col, moins vasculaire, repose sur un tissu plus lâche, plus celluleux et par conséquent mieux disposé pour pouvoir participer à une inflammation développée dans son voisinage et la perpétuer, en lui imprimant une marche chronique.

Je réserve, pour le moment oili je vous parlerai de la métrile chronique, la description des altérations de la muqueuse du col, qui s'y rapportent presque exclusivement, — et je ne m'occuperai aujourd'hui que des lésions de la métrite interne, affectant la cavité du corps même de l'organe.

Au début, la muqueuse est le siège d'une rougeur plus ou moins vive, tantôt uniforme, tantôt présentant des arborisations vasculaires très fines. Cette injection s'étend, parfois, jusqu'au parenchyme utérin dans lequel elle pénètre suivant une épaisseur de 2 millimétrés ; mais, au delà, ce tissu conserve son aspect normal. West (1) dit avoir vu, dans un cas, la totalité de

{]) West. Lemis sur les maladies des femmes, trad. par Ch. Mauriac, Paris, 1870.

LÉSIONS ANÂTOMIQUES. 465

Ja muqueuse utérine présenter exactement l'apparence d'un beau velours rouge ; c'est là un fait exceptionnel, et la vascularisation qui détermine cette coloration est rarement aussi uniformément répandue. En même temps qu'elle se vascularise, la muqueuse s'épaissit, se gonfle ; elle devient de plus en plus lâche, adhère moins aux couches sous-jacentes, finit par s'en détacher, soulevée qu'elle est par des ecchymoses ou, plus rarement, par une infiltration purulente. Elle perd son épithélium sur les points les plus enflammés, et il en résulte des ulcérations qui sont généralement peu profondes, et dont la surface est hérissée de petites papilles, très visibles sous l'eau, qui lui donnent l'aspect d'un velours coupé ras.

J'ai vu quelquefois ces ulcérations occuper toute l'épaisseur de la muqueuse (1), mais il est rare qu'il en soit ainsi, et le plus souvent on voit la muqueuse épaissie, boursouflée par le travail inflammatoire, n'être ulcérée que dans ses couches les plus superficielles. C'est ce que j'ai trouvé dans une autopsie que j'ai eu occasion de pratiquer en 1872. La muqueuse utérine ayant, dans toute son étendue, une coloration plus foncée qu'à l'état normal, était en même temps légèrement tuméfiée et présentait, en trois points de la face postérieure, de petites ulcérations de 2 à 4 millimètres de diamètre. Le fond de ces ulcérations était rougeâtre, pulpeux, se détachant sous l'action d'un filet d'eau.

Au microscope, nous avons pu voir, sur les préparations faites par M. Grancher, qui était alors mon

(j) C'est ce qui avait lieu sur l'utérus représenté fig. 89 et dont le dessin est tiré de l'atlas de M. Huguier (voy. p. 475.)

Gallard, Mal. des fem. ' 3g

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interne, le développement exagéré des vaisseaux entourant les bords de l'ulcération. Cette hypervascularisation était marquée là plus qu'ailleurs, quoi qu'elle se retrouvât encore au pourtour des culsde-sac glandulaires et même sur toute la surface de la muqueuse. Quant à l'ulcération elle-même, elle présentait une surface libre, déchiquetée, dont les dentelures étaient formées par le tissu même de la muqueuse utérine, tissu qui, en ce point, était bien manifestement tuméfié, augmenté d'épaisseur, car, malgré les parties ulcérées et détruites, on retrouvait encore au-dessous de l'ulcération, recouvrant le tissu musculaire, une couche de muqueuse aussi épaisse que sur les parties voisines. Les glandes utérines, notablement augmentées de volume et dilatées, étaient entourées de vaisseaux plus considérables qu'à l'état normal, mais ne présentaient pas d'autre altération de leur structure.

Dans d'autres cas, les glandes peuvent être plus directement et plus profondément intéressées qu'elles ne l'étaient ici. Souvent on rencontre sur la surface de la muqueuse, même dans les points qui ne sont pas ulcérés, de petits orifices béants, contenant soit du sang, soit du muco-pus que l'on en fait assez facilement sourdre par la pression ; ces orifices sont ceux des foUicules muqueux enflammés et dilatés. Lors même qu'il n'y a aucune ulcération de la muqueuse, on peut retrouver cette inflammation des follicules qui est, à mes yeux, une des altérations essentielles de la métrite interne et qui, pouvant échapper à un examen peu attentif, a dû souvent passer inaperçue. Un fait caractéristique de cette lésion, c'est la facihté