ULCÉRATIONS DE LA CAVITÉ UTÉRINE

avec laquelle s'enlève l'épithélium, sous l'influence du moindre grattage, du simple frottement avec un linge rude et la coloration sanguinolente qui vient teindre le linge ayant servi à ce frottement, même après que la surface interne de l'ulérus a été soumise à un lavage à grande eau.

Les occasions de constater les lésions de la métrite interne aiguë sont assez peu fréquentes pour qu'il y ail intérêt à rappeler les rares descriptions qui ont été faites sur nature. Du fait cité par West et de celui que je viens de vous rapporter, je crois donc devoir rapprocher le suivant, que j'emprunte à Bennet.

« Hors l'état de gestation, je n'ai vu, dit le médecin anglais, qu'une seule fois des pièces anatomiques se rapportant à cette maladie ; c'était celle qui fut présentée à la Société pathologique par M. Hall Davis. La membrane muqueuse présentait plusieurs larges ulcérations inflammatoires, situées à la face interne de la cavité utérine, et ne s'étendant pas à la cavité du col, qui élait parfaitement saine. Indépendamment de cette altération, l'organe utérin était considérablement augmenté de volume, ses parois étaient épaissies et sa cavité était largement dilatée (1). »

Je dois à l'obligeance d'un observateur fort distingué, M. le docteur Hemey, ancien interne des hôpitaux de Paris, le dessin que je mets sous vos yeux, et la description des lésions trouvées dans un cas analogue.

Ce dessin [fig. 87) représente la coupe longitudinale de l'utérus d'une femme âgée de trente-sept ans, ayant eu cinq grossesses à terme, et morte, trois mois après

(1) Bennet, hc. cit., p. 37.

468 MÉTRITE INTERNE.

le dernier accouchement, d'hômorrhagie utérine, causée par une métrite interne dont les lésions sont décrites dans les termes suivants, sur la note rédigée par M. Hemey :

Fig. 87. — Lésions de la métrite héniorrhagique, dessinées d'après nature

par M. Hemey {*).

« L'utérus est un peu volumineux dans son ensemble, la coupe montre des ecchymoses de la cavité du

(*) A, coupe de la face antérieure de la paroi utérine. — B, ecclij moses. . — c, ouvertures béantes des sinus utérins sur la coupe de la paroi. — d, . vacuoles existant sur la muqueuse et correspondant : ou à des orifices vasculaires, ou, plus probablement, à des ouvertures glandulaires dilatées.

ULCÉRATIONS DE LA CAVlTiï UTÉRINE. 469

corps et du col. La muqueuse de la cavité du corps, extrêmement amincie, détruite même en certains points, est malle, et s'enlève presque en pulpe. (Cette lésion présente beaucoup d'analogie avec celle que l'on rencontre sur la muqueuse de l'estomac ou de l'intestin dans les inflammations chroniques.) Au-dessous de cette pulpe, dans les poinls oii elle existait encore, la paroi de la cavité utérine était formée par une surface criblée de petites vacuoles, semblables à celles que l'on voit sur la coupe de la paroi utérine, vacuoles qui ne sont autres que les ouvertures de petits sinus utérins. La cavité du col est assez saine, la muqueuse est épaisse et contient des glandes de la grosseur d'un grain de millet. »

Je crois, pour ma part, que les vacuoles considérées par M. Hemey comme les ouvertures des sinus utérins sont plutôt les orifices de follicules utriculaires enflammés. Quoi qu'il en soit, vous remarquerez que sur cette pièce les lésions étaient beaucoup plus accentuées, dans la cavité du corps de la matrice, quoique la cavité cervicale participât elle-même à l'inflammation, puisque sa muqueuse, épaissie, présentait des ecchymoses et contenait des glandules tuméfiées, ayant la grosseur d'un grain de millet ; aussi, lorsque M. Hemey nous dit qu'elle était saine, n'est-ce probablement que eu égard à l'intégrité de sa trame, et pour bien faire ressortir ce fait, qu'elle ne présentait ni ramollissement ni ulcérations, comme la muqueuse de la cavité du corps.

Vous le voyez donc, malgré l'indépendance que je vous ai signalée comme existant entre les deux cavités du col et du corps, l'inflammation peut les affecter si-

'^''0 'MÉTRITE INTERNE.

multanément. Aussi, quoique je reconnaisse, comme je vous l'ai déjà fait pressentir, que l'inflammation, limitée à la muqueuse cervicale, doive être disjointe de la métrite interne, et que je considère sa description anatomique comme devant être plus logiquement placée à côté de celle des ulcérations de la surface externe du museau de tanche, dans l'histoire de la métrite chronique, je ne devais pas laisser passer cette occasion de vous montrer que, dans certains cas, la métrite interne se compose à la fois de ces deux éléments : inflammation de la muqueuse du corps de l'ulérus, inflammation de la muqueuse de la cavité du col.

Ces cas ne sont pas très rares, et c'est surtout lorsqu'ils existent que l'orifice interne du col est largement dilaté et permet entre les deux cavités une communication libre et facile.

Cette dilatation de l'orifice interne peut se rencontrer de même quand la cavité du corps est seule enflammée, mais il peut aussi y avoir alors une oblitération plus ou moins marquée de cet orifice; cette oblitération est parfois telle qu'elle s'oppose à la sortie des mucosités sécrétées par la muqueuse enflammé'e et, par suite de leur rétention, détermine la dilatation de la cavité utérine. L'oblitération dont il s'agit est causée par la production de tumeurs, ou sessiles, on polypiformes qui, mécaniquement, obstruent le calibre de l'orifice, ou plutôt du canal qui se trouve au niveau de l'isthme de l'utérus. Aran (1) a vu une tumeur sessile, ayant l'aspect et le volume d'une framboise, qui oblitérait ainsi l'orifice interne. 11 n'est pas rare de ren-

(I) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus et de ses annexes.

contrer, surtout chez les vieilles femmes, de petits polypes développés au niveau de cet orifice et qui viennent, comme de véritables soupapes, l'oblitérer d'autant plus facilement que, par suite des progrès de l'âge, il tend alors à se rétrécir, en quelque sorte physiologiquement, comme l'a démontré M. Guyon dans une série de recherches et d'expériences dont je vous ai fait connaître les résultats, au commencement de ces Leçons (1 ) . Je consejve un utérus, que j'ai fait mouler par M. Baretta, afin de pouvoir représenter sa coloration en même temps que sa forme, et dans lequel une toute petite tumeur, ayant à peine les dimensions d'un gros grain d'orge, avait oblitéré le canal cervico-utérin et déterminé dans l'intérieur de la cavité utérine la rétention d'une certaine quantité de muco-pus, sécrété ar une muqueuse enflammée.

M. Courty (2) dit que, à lasuile des ulcérations dont la muqueuse utérine est le siège, il peut y avoir, par le lait du travail de cicatrisation, adhérence entre les deux faces de la muqueuse; mais je ne sache pas que de semblables adhérences aient jamais été vues ni décrites par aucun auteur. Si elles se produisaient jamais ce ne pourrait être qu'au niveau de l'isthme; car, un

la muqueuse

utérine, c est la dilatation de la cavité tapissée par celle muqueuse ; dilatation qui écarte les parois l'une de autre et doit suffire pour s'opposer à la formation de la bride cicatricielle qui aurait pour résultat de les laire adhérer.

Les aUérations que je vous ai décrites en premier

(1) Voy. p. 103.

(2) Courly, Traité des maladies de l'utérus et de ses annexes.

472 MÉTRITE INTERNE.

lieu se rapportent à la forme aiguë de la raôtrite interne, celles dont nous nous occupons en ce moment appartiennent bien plutôt à sa forme chronique, et cependant je ne veux pas quitter ce sujet sans vous les avoir fait connaître avec quelques détails. Je m'y crois doublement autorisé : d'abord, parce que, comme j'ai déjà eu l'honneur de vous le dire, la ligne de démarcation entre la forme aiguë et la forme chronique de la métrite interne n'est pas si nettement tracée, qu'il soit toujours facile de bien déterminer où finit l'une, oii commence l'autre; puis, parce que la métrite interne,— même lorsqu'elle est passée à l'état chronique, et qu'associée à la phlegmasie du parenchyme, elle ne constitue plus qu'un des nombreux éléments constitutifs de la métrite chronique proprement dite, — reste toujours véritablement la maladie grave et sérieuse, celle qui réagit le plus péniblement sur tout l'organisme de la femme.

Il importe donc de ne pas scinder la description des lésions qui la caractérisent, non plus que celle de toutes les autres particularités qui se rapportent à son histoire ; alors même que quelques-unes de ces particularités devraient se retrouver dans la description de la métrite chronique, prise dans son ensemble; car, lorsqu'elles y interviendront, ce sera avec leurs caractères propres, et, alors, elles imprimeront à la maladie ^ un cachet de gravité tout spécial, qui montrera leur influence et nous permettra d'établir, sur le même sujet, la part revenant à la métrite interne, au milieu de cet ensemble si compliqué de lésions et de symptômes, que nous devons comprendre sous cette seule dénomination de métrite chronique.

Ces lésions sonl les granulations auxquelles Récamier attachait une si grande importance, et que personne n'a décrites avec plus de soin et de vérité de détails que l'a fait Aran (1). Elles sont ou sessiles ou pédiculées. Les premières, ne faisant pas au-dessus de la muqueuse une saillie de plus de 2 à 5 ou 6 millimètres, ont une base assez large pour être à peine hémisphériques. Leur surface est irrégulière, mamelon-

tr. vr^RMiiukc^ se.

Fig. 88. - Végétation et lésions inflammatoires de la muqueuse utérine, dessinées d'après nature, par M. Rosapelly (*).

née et^ peut, aussi bien par l'aspect que par la coloration, être comparée à celle d'une framboise (fiq 88) • cependant elles ont une teinte moins uniforme, et pré-

f^^^^à\TTZ;r-^^^^^ P-ès de rori-

orifices glandulaires dikJés ~ ' '"'^''^'^^^'^^ sous-muqueuses. - d, d,

474 MÉTUITE INTERNE.

sentent souvent à leur surface des vascularisations. Les autres, assez petites, sont souvent blanchâtres et forment de véritables petits polypes. Leur pédicule est généralement solide et résistant, et leur volume varie depuis celui d'un grain de blé jusqu'à celui d'un pois. Quelquefois elles s'allongent et se pédiculisent en formant de véritables polypes, qui, tout en ayant leur insertion sur un point élevé de la cavité du corps de l'utérus, peuvent venir faire saillie, à travers l'orifice du col, jusque dans le vagin {fig. 89 et 90) ou même hors de la vulve. Elles forment alors les tumeurs généralement connues et décrites sous le nom de polypes muqiieux de l'utérus.

Souvent ces tumeurs sont rouges et vasculaires, comme les tumeurs sessiles, et leur pédicule est alors fort résistant.

On peut trouver ces deux espèces de végétations réunies chez le même sujet ; mais celles qui sont pédi culées siègent plus habituellement au voisinage des orifices, celui du col et aussi, quoique plus rarement, ceux des trompes; tandis que celles qui sont sessiles se rencontrent plus indifféremment sur un point quelconque delà cavité utérine.

Les unes et les autres ne sont autre chose que de véritables végétations hypertrophiques de la muqueuse, dont Ch. Robin a montré qu'elles renferment les éléments histologiques. Mais, ainsi que le fait justement remarquer Aran, cette conformité de structure est plus apparente que réelle, car, si les deux espèces de végétations sont consliluées par les mêmes éléments, ces éléments ne se retrouvent pas en même proportion dans chacune d'elles. Ainsi, tandis que les tumeurs

pédiculées renferment plus de fibres de tissu cellulaire ou de cellules fibro-plastiques, ies tumeurs sessiles contiennent une plus grande abondance de vaisseaux capillaires, au milieu desquels se trouvent souvent disséminés des kystes glandulaires du volume d'une tête d'épingle. Celte constitution anatomique rend par-

figure est tirée de lÏÏ^JTnédit'dèT HuS.T " (^ette

faitement compte de la production des liémorrhagies qui sont le symptôme prédominant de l'état morbide correspondant à celte lésion.

D'après Sinéty (1), on peut ramener la structure

476 MÉTRITE INTERNE.

des végélalions de la cavité utérine, dans la métrile, à trois formes principales :

1° Dans certains cas, on observe une hypertrophie des glandes qui deviennent beaucoup plus nombreuses et se dilatent, tout en conservant leur épithélium.

Sur les coupes provenant de certaines végétations, on observe, dans le tissu qui sépare les unes des autres ces glandes plus ou moins dilatées, une production de graisse. Cette graisse est en grande partie contenue dans des cellules, ayant l'aspect des cellules du tissu adipeux ; tandis que les éléments épithéliaux ne paraissent avoir subi aucune dégénérescence granulo-graisseuse.

Un fait de ce genre -vient d'être également signalé par Wyder, dans une production polypeuse de la cavité utérine (1).

Cette forme de granulations présente à peu près la même structure que les polypes de l'utérus dont elles sont souvent le point de départ.

2° Dans d'autres cas, les végétations sont uniquement constituées par du tissu embryonnaire. On ne retrouve que des traces de glandes et quelques restes d'épi thélium plus ou moins dégénéré.

On a affaire à un vrai tissu inflammatoire, comparable aux bourgeons charnus d'une plaie exposée.

Sur quelques points, on observe des îlots d'éléments dégénérés, se laissant peu colorer par le picro-carmin, comme dans les bourgeons qui forment du pus.

3° Enfin, certaines de ces fongosités sont presque uniquement composées de vaisseaux, quelques-uns de

(1) Wyder, Arch. f. Gyn., 1878, t. XIII, p. 38.

ces vaisseaux, quoique de structure embryonnaire, sont extrêmement dilatés et atteignent un diamètre considérable.

On peut sur un même utérus rencontrer ces trois formes d'altérations. Quelquefois la muqueuse paraît presque unie et ne présente pas de granulations. Dans ces cas encore l'examen histologique montre les mêmes lésions diffuses et envahissant à peu près éo-alement toute la muqueuse. °

C'est ce qui résulte d'une des observations de M. Sinéty relative à une femme d'une trentaine d'années, atteinte de métrite interne avec hémorrhagies, ayant succombé en quelques heures à des accid'enls urémiques.

« La malade avait présenté tous les symptômes de la métrite interne chronique. A l'autopsie, on a trouvé les cavités dilatées, remplies d'un mélange de sang et de muco-pus, les parois amincies, le tissu friable. ^

« Voici ce qui a été constaté sur les coupes obtenues après durcissement et coloration au picro-carminate. La muqueuse est considérablement épaissie, les glandes sont dilatées sur certains points, mais toujours reconnaissables à leur revêtement épithélial nettement dessmé. Leur lumière est souvent oblitérée par des amas de cellules rondes.

« Les glandes, au lieu d'être rapprochées les unes des autres, comme à l'état normal, sont séparées par des espaces considérables uniquement formés d'éléments embryonnaires.

« Dans ce stroma embryonnaire, on rencontre de nombreux vaisseaux qui s'avancent jusqu'à la surface libre de la cavité utérine. Ces vaisseaux, encore remplis

478 METRITE INTERNE.

de globules sanguins, expliquaient parfaitement les hémorrliagies qu'avait présentées la malade pendant sa vie.

« L'épilhélium de revêtement avait partout disparu, excepté dans les glandes. Sur quelques points de l'épaisse couche de lissu embryonnaire, qui avait remplacé la muqueuse normale, on observait des îlots d'éléments dégénérés ayant pris l'aspect de petites masses caséeuses.

« Les lésions ne se bornaient pas à la surface de la cavité utérine.

« On pouvait aussi les constater dans toute l'épaisseur de l'utérus. Les fibres musculaires étaieut conservées. Mais entre les faisceaux musculaires, et variant d'un point à un autre, on trouvait des amas de petites cellules rondes, semblables à celles que nous avons déjà signalées dans la muqueuse.

(( Ces éléments sont surtout très nombreux autour des vaisseaux de petit calibre, et forment en certains endroits des îlots qui, après l'action du picro-carmin, tranchent par leur coloration rouge, qui permet de les i-econnaître, même à un faible grossissement. »

On rencontre quelquefois réunis sur le même utérus les végétations de la muqueuse ou polypes muqueux avec des polypes fibreux et même des corps fibreux interstitiels (voyez fig. 90 et 91). Il peut même arriver que la tumeur considérée comme fibreuse ait des caractères histologiques qui permettent de l'envisager comme une sorte d'intermédiaire entre les tumeurs fibreuses proprement dites et les simples fongosités de la muqueuse, c'est ce qui avait lieu dans le cas suivant.

Vers la fin du mois de janvier 1875, mourait, au

w 23 de ma salle du Rosaire, une femme âgée de quarante-huit ans, qui était entrée à l'hôpital depuis deux mois à peine, et à laquelle j'avais déjà donné des soins en 1867. Elle succomba à une maladie du cœur (rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gau-

Fig. 90. — Polypes muqueux de la cavité utérine avec corps fibreux (*).

che avec insuffisance de la valvule mitrale), compliquée de pneumonie droite. — Cette femme avait, depuis un certain temps déjà, des mélrorrliagies tellement abondantes que c'est à peine si chaque mois il lui restait quelques jours d'intervalle entre des époques menstruelles qui se prolongeaient pendant plusieurs semaines et revenaient d'une façon tout à fait irrégu-

(•) A, A, petits corps fibreux interstitiels. — B, polype fibreux inséré dans le col. — C, abcès du ligament large. —D, D, D, végétations intra-utérines.

480 MÉTRITE INTERNE.

lière. Elle éprouvait en même temps, outre les symptômes dus à l'auémie, des douleurs assez vives, qui, ayant leur siège principal dans l'abdomen, dans la région hypogastrique et dans les lombes, s'irradiaient, comme cela arrive si habituellement en pareil cas, jusque dans les aines et dans les cuisses.

A l'autopsie, outre les lésions cardiaques et pulmonaires qui ne nous intéressent pas en ce moment, nous trouvâmes l'utérus volumineux et surtout très globuleux. II était très mobile ; aucune adhérence péritonéale ne le rattachant aux organes voisins, le tissu cellulaire péri-utérin était souple et sain. Des deux côtés, les veines ovariques contenaient des phlébolithes et de tout petits kystes existaient à la surface des ovaires, ainsi que le long de leurs ligaments ; mais ce sont là des lésions insignifiantes pour la solution de la question qui nous occupe.

L'utérus, globuleux comme je l'ai dit, était augmenté de volume ; sa longueur totale était de 9 centimètres 1/2 à l'extéi'ieur et de 8 centimètres pour les deux cavités, dont près de 5 (4, 7) appartenant à la cavité seule du corps. Les parois étaient notablement épaissies et hyperémiées. — Le pourtour de l'orifice externe du col était légèrement ulcéré ; mais cette ulcération toute superficielle ne pénétrait pas jusque dans la cavité cervicale dont la muqueuse était saine. — Il n'en était pas de même de la muqueuse tapissant la cavité du corps. Cette dernière était rouge, tomenteuse, ramollie, se déchirant facilement et peu adhérente au tissu sous-jacent. Elle présentait des arborisations vasculaires plus faciles à constater lorsqu'on les regardait sous l'eau. Il y avait de plus quelques ulcéra-

tions et de pelites ecchymoses siégeant surtout audessous d'un petit polype qui formait une tumeur pédiculée de ]a grosseur d'une amande, saillante à 1 intérieur de Ja cavité utérine. Le pédicule en était extrêmement court, et il était implanté, non à l'extrémité de la tumeur, mais sur une de ses faces (fîg. 91)

L .""^''^'''P^^"'' f^^'^Pa^' M. Longuet, (it voir ma n r , T^T^ exclusivement de tissu fibreux, mais a état embryonnaire, c'est-à-dire que les cellules allongées et fusiformes y étaient l'élément dominant, et que tous les éléments extrêmement granuleux étaient plongés dans une atmosphère épaisse de "issu

Gallahd, Mal. des fem.

482 MÉTRITE INTERNE.

amorphe, d'où l'aspect gélatineux et la mollesse du polype. Les éléments fibreux étaient réunis en faisceaux diversement enchevêtrés. Çà et là, on trouvait quelques rares faisceaux de fibres musculaires minces et courtes ; quelques-unes tout à fait isolées. Toute la surface extérieure du polype était tapissée de cellules épilhéliales pavimenteuses. Il n'y avait pas trace de glandes dans ce polype, et tout démontrait qu'il s'était développé aux dépens du chorion de la muqueuse.

Les végétations intra-utérines sont assez faciles à enlever par un simple grattage ; mais au-dessous d'elles on ne retrouve plus la muqueuse et l'on a le tissu utérin mis à nu. — Sur une pièce que j'ai conservée, la végétation, située au niveau de l'angle supérieur di'oit de l'utérus, près de l'orifice de la trompe, avait envahi le parenchyme sous-jaceut, dans l'épaisseur de plus d'un centimètre et sur une surface de plusieurs centimètres carrés. — Il y avait là une sorte de tissu fongueux n'ayant pas l'aspect du cancer et qui, à l'œil nu, ressemblait beaucoup au tissu des tumeurs érectiles. — Cette pièce est trop ancienne maintenant pour que son étude histologique puisse être fructueusement faite et, comme elle a été recueillie sur un cadavre servant aux dissections, je n'ai pu avoir de renseignements sur les symptômes auxquels cette lésion a pu donner lieu pendant la vie ; — je le regrette d'autant plus vivement que je ne l'ai pas rencontrée d'autres fois, et qu'elle était accompagnée d'une inflammation manifeste de toute la muqueuse de la cavité utérine.

Dans un cas que j'ai observé avec M. le professeur Richet, les végétations intra-utérines enlevées pendant la vie par cet habile chirurgien nous ont fourni les

renseignements suivants à l'examen microscopique (1).

On y voyait (fin-. 92) : 1° Un grand nombre de cavités déforme et de volume variables tapissées à l'intérieur d'un revêtement continu d'épithélium cylindrique. Ces cavités résultaient très vraisemblablement delà section,

Fig. 92 - Gl. Glandes en tubes de la muqueuse utérine. - Ec Ënith^ tl.éUum. - Pc. Tissu conjonctif. V. V. Vaisseaux sanguins.

SOUS diverses incidences, des glandes en tubes de la muqueuse utérine qui avaient snbi pour la plupart un degré de dilatation considérable. ~ L'intérieur de ces cavités renfermait par places des débris d'épithélium. ^ Un tissu conjonctif peu abondant séparait ces

trluellSfnl^r,' ^^^f'"^^*""* ^« Ici muqueuse utérine et de leur L:;;i:t",c^^^^^^^^^ française pour ra^JS!

ti^/acA, 0 session, tenue au Havre en 1877, p. 788.

484 MÉTRITE INTERNE.

cavités, qui étaient si rapprochées qu'elles semblaient se déformer par pression réciproque.

3° Dans l'angle que formaient plusieurs glandes en tube, voisines les unes des autres, on rencontrait souvent, au milieu du tissu conjonctif, la coupe d'un vaisseau sanguin. Plusieurs de ces vaisseaux semblaient volumineux et à parois fort minces.

En résum.é ; — Glandes en tube dilatées, tissu conjonctif et vaisseaux sanguins abondants. C'est-à-dire hypertrophie et bourgeonnement de la muqueuse, portant principalement sur les deux éléments glandulaire et vasculaire. Peu de prolifération du tissu conjonctif ; quelques rares cellules embryonnaires seulement.

Dans tous les cas de métrite interne et alors même qu'il n'y a pas d'oblitération au niveau de l'isthme, il y a dilatation de la cavité utérine. Celte cavité contient alors, ou du sang, ou des mucosités purulentes, d'un blanc laiteux et qui n'ont jamais l'aspect visqueux de celles qui sont sécrétées par la muqueuse du col. Les parois utérines, ainsi écarfées l'une de l'autre, sont amincies dans la période aiguë, épaissies quand la maladie est devenue chronique, mais elles sont toujours ramollies et friables; c'est ce qui justifie le nom d'engorgement mou et hémorrhagique donné par Duparcç[ue à cet état, quoique je n'aie jamais vu, comme cet auteur, le tissu utérin arrivé à un degré de ramollissement et de désorganisation qui pourrait permettre de le comparer à celui de la rate.

La connaissance de ces lésions anatomiques nous explique et nous permet d'interpréter les principaux symptômes qui caractérisent la phlegmasie de la muqueuse utérine.

SYMPTOMATOLOGIE. ■ 485

Les symptômes généraux sont assez liabituellemeat peu marqués au début de la métrite interne. Aussi peut-on dire que cette maladie a une marche insidieuse et lie se révèle souvent que par l'apparition d'une métrorrliagie, quoiqu'il y ait lieu de penser que, dans le plus grand nombre des cas, il y a eu d'autres troubles morbides plus légers, restés inaperçus des malades elles-mêmes, mais que l'on parvient à découvrir par une analyse attentive et minutieuse. C'est ainsi que la femme dont je vous ai parlé, en commençant, nous a accusé une grande lassitude, avec des malaises, de la tension du ventre, de l'inappétence, quelques jours avant l'apparition de la métrorrhagie.

Il peut arriver, comme chez cette malade, que l'écoulement sanguin se produise d'emblée, sous forme d'hémorrhagie dont l'abondance prend, dès le début, un caractère inquiétant, et les cas dans lesquels les choses se passent ainsi ne sont pas rares; cependant, ils ne constituent pas la règle la plus générale. D'ordinaire, l'écoulement, composé d'abord par un mucus clair, visqueux, puis par un hquide sanguinolent, ne prend qu'après un certain temps le caractère d'une véritable liémorrhagie. Le flux cataménial se prolonge au delà du terme ordinaire; les règles qui correspondent à la période menstruelle suivante arrivent prématurément, et avancent souvent de huit jours, de sorte que les époques sont déplus en plus rapprochées et les pertes presque continuelles, à ce point que les malades finissent par être, comme elles le disent, conlinuelloment dans le sang. Dans l'intervalle des règles, c'est plutôt un suintement sanguinolent qu'une véritable hômorrhagie; mais aux époques cataméniales,

486 MÉTRITE INTERNE.

la perte devient plus abondanle, le sang coule à flots il y a des caillots, dont l'expulsion diflicile, sollicitant des contractions utérines douloureuses, s'accompagne de nausées et parfois même de vomissements.

Il en est ainsi surtout lorsque la malade s'est exposée à de la fatigue ou a fait un excès quelconque. C'est ce qui est arrivé chez notre femme du n° 1 , qui a vu tous les symptômes de sa maladie s'aggraver rapidement sous l'influence des fatigues auxquelles l'exjiosail la reprise prématurée de son travail de cuisinière. Mais vous al!ez voir cette influence de la fatigue se montrer, d'une façon bien plus manifeste encore, dans la production des accidents aigus, chez notre malade du n°9.

Cette femme, qui est entrée à l'hôpital le 8 mai, est âgée de vingt-trois ans; sa pancarte lui donne la profession de confectionneuse, mais il y a bien peu de temps qu'elle l'exerce, car il n'y a pas plus de sept mois qu'elle a quitté la campagne, oii elle est née, et où elle a été réglée pour la première fois à l'âge de seize ans! Elle ressentit alors de vives douleurs, qui se reproduisirent, plus violentes encore, les mois suivants, à l'époque correspondante, quoique les règles se montrassent très abondantes et très régulières dans leurs apparitions. Elles duraient six à huit jours et n'étaient séparées que par des intervalles de huit à dix jours. Malgré ces pertes répétées, probablement même grâce à leur influence, les souffrances avaient disparu et la malade avait repris ses travaux, mais elle était devenue anémique et, dans l'intervalle de ses mélrorrhagies, elle était affectée d'un écoulement leucorrhéique, continuel quoique peu abondant.

SYMPTOMATOLOGIE. 487

Ses premiers rapports sexuels ont eu lieu à dix-sept ans. Us n'ont amené aucun changement dans l'apparition fréquente de l'écoulement sanguin. Ils déterminèrent rapidement deux grossesses, séparées par un intervalle de neuf mois, qui se terminèrent chacune par un accouchement à terme, d'un enfant vivant et bien constitué. Pendant le cours de chaque grossesse la santé fut parfaite et il n'y eut ni métrorrhagie, ni écoulement leucorrhéique abondant.

Après chaque accouchement les règles revinrent au bout de six semaines et reprirent depuis lors l'abondance qu'elles avaient antérieurement, sans s'accompagner d'aucun trouble grave dans la santé. Les choses duraient ainsi, sans que les rapprochements sexuels fussent suspendus, même pendant le cours des métrorrhagies, lorsqu'il y a un peu moins d'un an, au mois d'août dernier, après la moisson, notre malade fut prise de douleurs dans le côté gauche et d'une métrorrhagie plus abondante encore que d'habitude; puis de douleurs très vives dans les reins, et dut cesser son travail, sans cependant être obligée de s'ahter complètement. La miction était très douloureuse, il n'y avait ni vomissements, ni diarrhée, ni ballonnement du ventre : la malade compare les symptômes qu'elle éprouva alors à ceux qui l'ont déterminée, il y a quelques jours, à entrer à l'hôpital et nous dit n'avoir jamais souffert autant qu'à ces deux époques. Cette métrorrhagie ne cessa qu'après cinq à six semaines, au bout desquelles survint un écoulement blanc jaunâtre et, quinze jours après, les règles reprirent leur cours, sinon normal, au moins habituel.

C'est alors que cette femme vint à Paris et se fit cui-

488 MÉTRITE INTERNE.

sinière. Pendant quatre mois les règles ont toujours été fréquentes et suivies de leucorrhée, comme pendant son séjour k la campagne, mais avec cette différence, qu'il se manifesta, à plusieurs reprises, des douleurs dans la fosse iliaque gauche, donnant une sensation de tiraillement, h laquelle elle n'était pas habituée; et que l'utérus acquit une sensibilité anormale, se traduisant par une douleur de plus en plus vive, pendani le coït. Il y a trois mois, elle quitta la cuisine pour prendre l'état de confectionneuse, dans un atelier où elle était obligée de rester assise onze heures par jour. Depuis lors elle ressentit des douleurs plus vives dans le bas-ventre et, en revenant de son travail, elle se trouvait souvent forcée de s'arrêter, tant la marche était devenue douloureuse.

Depuis six semaines elle est atteinte d'une métrorrhagie à peu près continuelle, le sang qu'elle perd est très rouge, il n'y a pas de caillots. Les douleurs, qui ont leur point de départ dans la fosse iliaque, s'irradient dans les lombes et la cuisse gauche. L'émissioi; des urines est accompagnée d'une sensation de brûlure; il y a de la constipation, sans ténesme du côté du rectum. La malade est anémiée, mais pas autant qu'on pourrait le penser après une métrorrhagie d'aussi longue durée et qui a été précédée de pertes sanguines si fréquentes ; il y a un souffle manifeste au cœur et dans les vaisseaux du cou.

L'examen direct des organes génitaux nous a fourni les renseignements suivants. — Par le toucher, on constate que le col est volumineux, dirigé en arrière e( à gauche, entr'onvert. — Le corps est gros, mollasse, dirigé en avant et à droite; douloureux à la pression.

SYMPTOMATOLOGIE. 489

A l'examen au spéculum, on voit une petite ulcération, puis un liquide visqueux transparent, qui s'é- ■ coule du col, et enfin un liquide sanguinolent.

L'hystéromètre pénètre facilement dans la cavité utérine et peut être enfoncé au delà de 7 centimètres ; il ressort couvert de sang.

La présence de la métrile interne n'est pas plus douteuse dans ce cas que dans le précédent et vous voyez — tout en tenant compte d'une prédisposition spéciale, résultant de cette menstruation, si abondante qu'il y aurait lieu de rechercher si elle n'était pas déjà par elle-même l'indice d'un état morbide antérieur, — vous voyez, dis-je, que chez cette malade la première crise de métrite interne aiguë s'est produite au mois d'août, après les fatigues de la moisson. De même pour la production de la seconde sont intervenues, outre les circonstances de racclimatement dans une grande ville, qui constituent toujours une prédisposition morbide bien évidente, des fatigues incontestables de diverse nature : d'abord de travail, celui de la domesticité parisienne étant plus pénible que celui des champs, et la couture, avec l'obligation de rester constamment assise, constituant la fatigue la plus intolérable qui se puisse voir pour une personne habituée à aller et venir en toute liberté, dans la campagne; enfin d'autres excès qu'il n'y a aucune indiscrétion à soupçonner, de la part de cette femme dont l'ardeur sexuelle n'était retenue ni par le fait de ses métrorrhagies presque incessantes, ni par les douleurs que lui causait l'acte vénérien. Je vous parlerai plus tard d'une malade, chez laquelle un simple examen par le toucher suffisait pour produire une exacerbation de tous les symp-

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tomes morbides, et en particulier de la métrorrhagie.

Chez notre malade du n" 9, comme chez la précédente, nous avons vu, à l'écoulement sanguin, succéder, alternant avec lui, un écoulement muco-purulent qui faisait sur le linge des taches d'un jaune grisâtre, sans l'empeser fortement.

Lorsque la phlegmasie à pris une marche franchement chronique et alors que la malade est épuisée, autant par les souffrances que par les déperditions humorales qu'elle a éprouvées, on peut voir cet écoulement leucorrhéique, muco-purulent, exister seul, pendant plusieurs mois, et en l'absence non seulement de toute hémorrhagie, mais même de toute irruption des règles.

C'est la prédominance réciproque de cet écoulement leucorrhéique ou de l'écoulement sanguin qui, aux yeux de certains palhologistes, a paru justifier la division, que je n'admets pas, en métrite métrorrhagique et métrite catarrhale.

Les caractères de cet écoulement sont assez impor tants à bien déterminer, car ils peuvent contribuer à permettre de distinguer la métrite du corps de celle du col. L'écoulement fourni par la muqueuse du corps de l'utérus enflammée est purulent, conslitué par un liquide beaucoup plus ténu, infiniment moins visqueux que celui qui provient du col ; ce liquide est presque toujours strié de sang, à ce point que Bennet a pu dire, non sans raison, que l'écoulement sanguinolent esta la métrite interne ce que le crachat teint de sang est à la pneumonie.

En voici la composition, d'après l'examen microscopique qui en a été fait par M. le docteur Leblond,