GRANULATIONS

dont le plus grand nombre s'accompagne, comme on sait, d'un degré plus ou moins avancé de métrite et que les chiffres de MM. Berînet et de Scanzoni, qui constatent cette proportion de plus de la moitié, sont plus conformes aux données les plus générales de l'observation, que ceux de Courty dans lesquels cette proportion dépasse à peine le quart.

De l'étude des ulcérations du col utérin on ne peut distraire celle des granulations que l'on rencontre sou^ vent sur la portion de cet organe qui fait saillie dans la cavité vaginale. Ces petites granulations, à peine

Fig. 101 et 102. - Follicules du col de l'utérus enflammés et tuméfiés, mais non encore ulcérés. (D'après Becquerel.)

saillantes au-dessus de la muqueuse, dont les plus grosses atteignent, au plus, les dimensions d'un grain de millet, dont les plus petites ont le volume d'un grain de sable fin [fig. m et 102), ont été décrites pour la première fois par M- Boivin et Dugès (1) comme une allection spéciale et acceptées comme telles par thomel (2), qui les compara aux granulations du pha-

(2) Chomel, Dict. en 30 volumes.' 1846.

Gallard. Mai. des fera. 3^

578 MÉTRITE CHRONIQUE.

rynx. Cette comparaison était plus exacte qu'on a pu le penser d'abord, car, de même que les granulations du pharynx, celles de l'utérus sont dues à l'hypertrophie de follicules mucipares enflammés; c'est ce qu'ont démontré les intéressantes recherches de M. Huguier (1), confirmées par Alph. Robert (2) et par tous les observateurs qui ont voulu prendre la peine d'étudier cette question.

L'inflammation de ces follicules s'explique par le fait même de l'hypersécrétion à laquelle les condamne la phlegmasie de la muqueuse. De cette hypersécrétion à la tuméfaction qui rend le follicule saillant et donne à la muqueuse l'aspect granulé, la transition est toute naturelle et s'explique aisément. A un degré de plus, le folhcule s'enflamme lui-même, son orifice s'oblitère, sa cavité se dilate, le liquide qu'elle renferme la distend, se mêle de pus, et la petite granulation apparaît alors avec un aspect jaunâtre, qui la fait ressembler à une vésicule d'herpès ou à une pustule d'acné. Si on l'ouvre, avec une aiguille ou la pointe d'un bistouri, on voit sortir de sa cavité un peu de liquide muqueux ou muco-purulent, et l'on se trouve en présence d'une petite ulcération [fig. 103). Cette ulcération se produit d'habitude spontanément par le fait seul de la desquamation de l'épi thélium, dans la marche naturelle de la maladie.

Lorsqu'un follicule a été détruit, par suite de la phlegmasie dont il était le siège et qui a déterminé son ulcération, la muqueuse présente, dans le point qu'il

(1) Huguier, Sur le catarrhe utérin (Gazette des hôpitaux).

(2) Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carcinomateuses du col de l'utérus (Thèse de concours. Paris, 1848).

occupait, une perte de substance dont l'étendue est fort peu considérable, puisqu'elle est en rapport avec les dimensions de ce follicule. Mais si, au lieu d'un seul follicule, l'inflammation en envahit simultanément ou successivement un certain nombre, la muqueuse sera excoriée dans une plus grande étendue, elle présentera une ulcération irrégulière qui , d'abord superficielle, pourra s'étendre ou gagner d'ellemême en profondeur et se transformer en un

Véritable ulcère, plus pig. - Follicules du col de l'utérus ou moins fongueux enflammés et commençant à s'ulcérer. 1 , , ° ' (D'après Huguier.)

lequel n'en aura pas

moins eu son point de départ dans une simple folliculite ulcéreuse.

En général, quand l'ulcération n'a pas encore envahi tout le col, on trouve d'habitude, à son pourtour, de petites saillies blanches ou rouges du volume d'une pointe d'épingle, constituées par autant de follicules enflammés, mais non encore ulcérés, qui témoignent de la façon dont le travail morbide s'est opéré .

Il résulte de cette marche de la phlegmasie que l'ulcération est toujours irrégulière et que ses bords ne sont jamais taillés à pic, mais vont en se déprimant insensiblement des parties saines aux parties malades, contrairement à ce qui a lieu pour les chancres.

La tollicuhte que nous avons vu constituer successivement les granulations, puis les érosions, une fois

S80 MÉTRITE CHRONIQUE.

arrivée à l'état d'ulcération du col, présente une surface rouge, ulcérée, saignante. L'ulcération s'étend irrégulièrement sur les deux lèvres, affectant en général une plus grande étendue de la lèvre postérieure que de l'antérieure [fig. 104) ; mais ayant toujours son point de départ au niveau de l'orifice externe, dont tout le pourtour est toujours rouge et ulcéré {fig. 105).

. Fig. 104 et 105. — Ulcérations foUiculeuses du col de l'utérus. — Des granulations, formées par des follicules enflammés, sont disséminées au pourtour des parties ulcérées (*).

L'ulcération s'arrête parfois au niveau de cet orifice, mais cependant moins souvent que ne le pense Aran, qui évalue à 99 fois sur 100 le nombre des cas dans lesquels elle ne va pas au deLà ; tandis qu'il est constant qu'elle se prolonge fort souvent jusque dans l'intérieur de la cavité du col, oti l'œil peut suivre sa coloration rouge, à travers l'orifice dilaté par l'inflauimation, surtout lorsque les deux lèvres du museau de tanche sont écartées par un spéculum bivalve.

(*) La figure 104 est empruntée à Becquerel. — La figure 105 est tirée de l'atlas de M"" Boivin et Dugès, où il est dit qu'elle représente « des concrétions granulées avec ulcérations superficielles du col de Tutérus. »

Il serait, je crois, imprudent d'affirmer que l'ulcération du col de l'utérus a toujours et exclusivement son point de départ dans l'inflammation des follicules de la muqueuse ; mais il me paraît bien plus imprudent encore d'affirmer le contraire, comme l'ont fait M. Mayer et M. de Scanzoni (1), quand ils ont professé que cette ulcération a souvent son origine dans l'inflammation des papilles. — Que les papilles soient enflammées, que même leur inflammation imprime un caractère particulier à l'ulcération, au fond de laquelle elles se trouvent à nu, par suite de l'exfoliation de l'épithélium, c'est ce qui ne saurait être contesté. — Que par suite de leur tuméfaction et de leur richesse vasculaire elles contribuent à rendre ces ulcérations plus fongueuses et plus facilement saignantes, cela se conçoit encore à merveille. Mais que la seule inflammation de ces papilles conduise à l'ulcération, c'est ce qu'on n'a pas démontré; c'est ce que l'analogie tend à faire repousser, car, dans le vagin où les papilles sont nombreuses et où l'on ne trouve pas de follicules jnucipares, l'ulcération ne se produit jamais, même sous l'influence des vaginites les plus intenses, ni des leucorrhées les plus rebelles, de celles qui conduisent à la vaginite granuleuse ; — c'est ce que l'observation des faits contredit également, car dans tous les cas l'ulcération du col existe à son maximum d'intensité au pourtour de l'orifice où les follicules sont le plus abondants et ne débute jamais sur la circonférence externe du col, au niveau de l'insertion du vagin, là où les follicules deviennent plus rares et où les pa-

{i) De Scanzoni, Mêtrite chronique. Paris, 1864.

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pilles prédominent. Enfin les auteurs eux-mêmes qui veulent nous faire accepter cette variété d'ulcération papillaire, reconnaissent que, même au milieu des papilles enflammées et hypertrophiées, on retrouve souvent des foHicules enflammés. C'est ce qui est arrivé dans un cas observé par M. Noël Queneau de Mussy et soumis à l'examen microscopique de Lebert, qui, tout en reconnaissant que le plus grand nombre des granulations était constitué par des pa- fÊé pilles , constata qu'elles étaient entremêlées de foUicules (1).

Je me garderai certainement d'édifier sur ce simple fait de la présence constante des follicules emprisonnés au milieu des ulcérations papillaires toute une théorie, mais je me demanderai si, au lieu de considérer, à l'exemple des auteurs allemands, l'ulcération papillaire comme complètement différente de l'ulcération folliculaire, il ne serait pas plus logique d'admet- . tre que ce sont là deux degrés, deux phases successi-" ves du même travail morbide? J'ai quelques raisons de penser, — quoique je ne sois pas en mesure d'en donner la démonstration rigoureuse, — que l'ulcération du col débute toujours par une inflammation des follicules mucipares; puis, que ces follicules étant une fois ulcérés et détruits, tant par la suppuration que par l'extension du travail ulcératif dont leur cavité a été le point de départ, les papilles se trouvent mises à nu et deviennent alors la seule base de l'ulcération, après la disparition des folUcules.

C'est ainsi que je m'explique les formes des ulcé- j

(I) Noël Gueneau de Mussy, Eerpétisme utérin (Arc/i. gôn. de VJéd., 1871).

ULCERATIONS. 583

rations papillaires qui ont une grande tendance à se boursoufler, à bourgeonner, à former au-dessus du niveau de la muqueuse des végétations ou des excroissances d'un rouge plus ou moins vif, saignant au moindre attouchement, qui constituent les ulcérations fongueuses, les ulcérations en choux-fleurs et en crêtes de coq. Ces ulcérations se montrent donc à une période plus avancée de l'inflammation, et ne constituent pas le moins du monde une formé spéciale de la maladie.

J'en dirai autant des ulcérations dites variqueuses, qui ne diffèrent des autres que par leur aspect plus livide, et la présence de veines plus ou moins dilatées, soit à leur pourtour, soit à leur surface. Aran et de Scanzoni ont ouveyrt de ces veines distendues, et en ont retiré une quantité de sang plus ou moins considérable; mais à cela il n'y a rien de surprenant, car la gêne de la circulation veineuse est un phénomène qui n'exclut en aucune façon l'idée d'une inflammation chronique, qui peut et doit bien plutôt être considérée comme liée, dans une certaine mesure, à cette inflammation.

On rencontre assez souvent sur le col d'utérus gravides des ulcérations de nature inflammatoire, et qui, justement, par suite de la gêne que le fait de la grossesse apporte à la circulation veineuse des parties inférieures du corps, prennent cet aspect livide qui a été décrit comme caractéristique des ulcérations variqueuses. Les ulcérations qui existent alors sont plus étendues non seulement en surface mais aussi en profondeur, elles ont une couleur plus violacée, plus livide, couleur qui se retrouve du reste pendant le cours de la

584 MÉTRITE CHRONIQUE,

grossesse et sur la muqueuse du vagin et sur celle de la vulve ; comme les ulcérations reposent alors sur un col plus ramolli, elles revêtent une apparence variqueuse ou même scorbutique.

Les ulcérations que je viens de vous faire connaître ont été attribuées à diverses causes par les auteurs qui ne veulent pas admettre leur origine inflammatoire.

On en a accusé successivement l'irritation produite par le passage ou le séjour des mucosités sécrétées soit par la muqueuse utérine, soit par la muqueuse vaginale ; mais s'il en était ainsi, on ne les rencontrerait que sur la lèvre postérieure et jamais sur l'antérieure, tandis qu'elles existent presque toujours sur les deux ; et si la lèvre postérieure est souvent la plus intéressée, il arrive dans un bon nombre de cas que la lèvre antérieure présente l'ulcération la plus étendue {fîg. 106). Elles se produisent dans tous les cas oii il ya un écoulement abondant, et pourtant il n'est pas rare de voir des femmes atteintes de métrite interne, donnant lieu à une leucorrhée souvent excessive, sans qu'il y ait la moindre ulcération sur le museau de tanche. C'est ce qui existe chez une malade qui est actuellement couchée au n" 33 de notre salle Sainte-Geneviève, et dont l'écoulement provenant de la cavité utérine est si abondant, que je l'ai recueilli pour vous en faire con-

Fig. 106. — Ulcérations foUiculeuses du col de Tutérus, d'après Becquerel. — L'ulcération occupe une beaucoup plus grande étendue de la lèvre antérieure du museau de tanche que de la postérieure.

naître les caractères histologiques (1). Du reste, comment agiraient donc ces mucosités, si ce n'est en enflammant la muqueuse par leur contact, supposé irritant ? Or, comme ces mucosités ne pourraient provenir que de l'hypersécrétion d'une muqueuse déjà enflammée, et qu'elles n'agiraient qu'en développant l'inflammation de la muqueuse qui s'ulcérerait à leur contact, ce ne serait plus une phlegmasie, mais bien deux qu'il faudrait admettre, si cette explication devait prévaloir.

On a accusé aussi le traumatisme, le contact du membre viril ; mais, d'une part, il s'en faut de beaucoup que toutes les femmes, dont le col utérin a subi ce contact, aient des ulcérations, et, d'autre part, ces ulcérations sont assez fréquentes, même chez les vierges, et elles y sont assez étendues et assez persistantes, sans qu'aucun traumatisme ait jamais été exercé sur leur col utérin, pour qu'il y ait lieu de rattacher leur présence à une teUe cause. Alors, on a invoqué le frottement du col sur les parois du vagin, avec lesquelles il est en contact ! Pour s'être arrêté à une semblable explication, il fallait bien certainement être à bout de ressources, et vouloir faire du traumatisme à tout prix. Aussi n'est-il pas besoin de réfuter de telles doctrines, il suffit de les énoncer pour les juger.

Passons maintenant à l'examen des altérations que subit la muqueuse de la cavité du col de l'utérus. Là, comme dans tout le reste de l'étendue de cette muqueuse, c'est encore l'appareil glandulaire qui est le ■ plus sérieusement intéressé. La rougeur et la vascularisation existent , comme sur le museau de tanche ,

(i) Voyez p. 491.

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comme dans la cavité utérine; quant à l'ulcération, elle ne se rencontre guère qu'au niveau de l'orifice externe, soit qu'elle se continue, au travers de cet orifice, avec l'ulcération siégeant sur le museau de tanche, — ce qui est le cas le plus fréquent, quoique parfois il y ait une ligne de démarcation bien tranchée, entre les lésions de la cavité et celles de la surface externe du col utérin; — soit, au contraire, que la muqueuse extérieure du museau de tanche reste parfaitement intacte, l'ulcération étant hmitée à l'intérieur.

On voit aussi assez fréquemment, dans les cas de métrite interne, l'inflammation s'étendre à travers le conduit de l'isthme de l'utérus, qui est dilaté, et occuper à la fois la cavité du corps et la cavité du col, sans dépasser l'orifice inférieur du museau de tanche, dont la surface vaginale reste saine. C'est ce qui existe chez une des malades dont je vous ai parlé quand je vous ai fait l'histoire de la métrite interne.

Les glandes de la cavité du col sont des glandes en grappe , elles pénètrent profondément dans la muqueuse, et vont jusqu'au contact du tissu musculaire. Lorsqu'elles se tuméfient par le fait de l'inflammation, et que leurs orifices s'oblitèrent, elles forment de véritables petits kystes qui peuvent atteindre jusqu'au volume d'un pois ou même d'une cerise. Ces petits corps, connus sous le nom à' Œufs de Naboth [ûg. 107 et 108), sont des produits de la métrite chronique.

Leur véritable nature a été surtout parfaitement étudiée par M. Huguier (1), qui lésa décrits sous le nom de kystes utéro-folliciiMres. Ce savant observateur a

(1) Huguier, Mémoire sur les kystes de la 7natrice (Lu à la Société de chirurgie, le 5 mai 1847).