Hymen somi-lunairc. Fig. 8. — Hymen annulaire

1 " forme de croissant ou semi-lunaire qui, plus ou moins prononcée, est de beaucoup la plus fréquente {Cig. 7) ; l'orifice dans ce cas se trouve à la partie supérieure et antérieure, le bord convexe est adhérent à toute la paroi postérieure de l'anneau vulvaire, le bord concavé tourné en avant et les deux extrémités vont eu s'eftiiant à mesure qu'elles s'avancent sur les

Fig. 9.— 1-Iymon bilabié.

parties latérales; 2° forme diaphragmalique ou aunulaire [Bg. 8), quand il existe une bandelette circulaire prenant insertion sur toute la circonférence de l'anneau vulvaire, avec orifice plus ou moins médian; 3" forme de fente linéaire verticale constituée par deux lèvres juxtaposées l'une à côté de l'autre [fkj. 9).

L'hymen peut aussi affecter la forme d'une simple bride allant d'un des bords de l'orifice vulvaireà l'autre, soit transversalement, soit, ce qui est plus rare, verticalement [fîc/. 10).

Quelquefois l'hymen n'est pas perforé et forme une membrane étendue au-devant de l'orifice du vagin qu'elle obhtère complètement. Mais c'est là un cas tout à fait exceptionnel, donnant lieu à des accidents pathologiques dont nous aurons à nous occuper plus tard. ^ ^

L'épaisseur de I hymen, ordinairem'ent peu prononcée, est moindre sur son bord fibre, qui estmince que sur le bord adhérent qui peut avoir habituellement 2 à 3 m.lfimètres. Cependant elle atteint quelquefois jusqu'à 5 et 6 millimètres et peut dans certams cas être un obstacle au coït.

L'hymen est avec raison considéré comme le signe matériel de la virginité. Cependant ce signe n'a pas •me valeur aussi absolue qu'on pourrait être tenté de

le croire, parce que, d'une part, l'hymen peut n'exister qu'à l'état tout h fait rudimentaire et ne former qu'un repli circulaire ou falciforme à peine saillant et, par conséquent, à peine appréciable même chez des filles dans les organes génitaux desquelles n'aura pé-

Fi;/. 10. — Bride verticale remplaçant, l'hymen (dessin emprunté à l'atlas

inédit do M. Huguicr).

nétré aucun corps étranger; parce que, d'autre part, il peut présenter une élasticité telle qu'il se dilate sans se rompre pendant des rapprochements sexuels même réitérés; parce qu'enfin sa rupture peut être le résultat de l'introduction dans les organes d'un corps dur et volumineux qui ne soit pas un membre viril. On reconnaît que la déchirure de l'hymen est récente

CONSIDÉRATIONS ANMOMIQUES.

à son aspect rouge saignant, à la boursouflure des bords de la petite plaie, et ces caractères sont souvent précieux à recueillir en médecine légale dans les affaires de violon d'attentat à la pudeur; lorsqu'il s'agit de déterminer si une défloration est réelle ou non, si elle est de date récente ou ancienne. Il existe une forme particulière de l'hymen qui peut mettre l'expert dans un grand embarras, et que pour cela je dois vous faire connaître. En général, le bord libre de l'hymen est net et réguher; mais, d'autres fois, surtout dans

Fiij. 11. — Hymen frangé. — 1, grandes lèvres; 2, petites lèvres ; 3; clitoris ;

4, orifice de Turèthre, entourée de franges analogues h celles de l'hymen ;

5, liymen ; G, lacunes (d'après Lusclikaj.

les hymens diaphragmaliques à orifice plus ou moins central, ce bord est irrégulier, frangé, déchiqueté, comme s'il avait été éraillé ou déchiré [fuj. ii). Ou reconnaîtra que cet aspect estua.turel et que dans tous les cas il n'est pas le résultat d'une déchirure récente,

Gallahd, Mal. des fenr 8

CONSIUÉKATIONS ANATOMIQU lîS.

à l'absence d'inflammatiou, de rougeur el d'6paississ.ement de la membrane.

La rupture de l'hymen dans les premiers rapprochements sexuels se fait de façons fort diverses; le plus habituellement la membrane est déchirée et ses fragments forment les caroncules myrtiformes que l'on trouve aux parties postérieure et latérales de l'anneau vulvaire, ils sont au nombre de quatre à six et forment autant de petites saillies plus ou moins proéminentes au pourtour de la vulve.

D'autres fois l'hymen est simplement dilaté, son orifice s'élargit et, à la place des caroncules myrtiformes, on retrouve un simple repli de la muqueuse plus ou moins saillant, plus ou moins frangé sur son bord libre. D'autres fois, sous l'influence d'un effort plus énergique et mal dirigé, l'hymen, au lieu de se déchirer à partir de son centre, se rompt ou se décolle sur un de ses côtés. Je me rappelle avoir vu une femme dont l'hymen avait été décollé de ses insertions à la partie latérale droite de la vulve, et se retrouvait en entier, adhérent à gauche où il formait une membrane flottante présentant à son miheu une perte de substance ou orifice qui n'était autre chose que l'ouverture centrale de l'hymen, ce dont on pouvait facilement s'assurer eu tendant cette membrane au-devant de la vulve pour lui rendre les rapports qu'elle affectait avant la défloration.

L'hymen, ou les caroncules myrtiformes qui en sont les vestiges, constituent la limite entre les organes génitaux externes et les organes génitaux internes. Extérieurement se trouve la vulve, composée de diverses parties essentielles qui sont : les grandes

et les petites lèvres, le clitoris avec ses annexes, le méat urinaire et des glandes diverses qui, au point de vue de la pathologie de cette région , jouent un rôle important.

Les grandes lèvres sont deux replis cutanés volumineux s'adossant parleur face interne pour ne laisser apercevoir qu'une fente longitudinale antéropostérieure dans l'état de rapprochement des cuisses. Ces bourrelets commencent en avant sur le pénil ou mont de Vénus et, en se réunissant à la partie postérieure et médiane au-devant du périnée, forment un reph, une commissure mince qui limite en bas l'entrée de la vulve, c'est la fourchette, qui se rompt fréquemment dans les efforts laborieux de l'accouchement .

En avant de la fourchette se trouve une petite dépression qui la sépare de l'entrée du vagin ou de l'insertion de l'hymen, c'est la fosse uaviculaire. La face externe et le bord antérieur des grandes lèvres sont recouverts de poils qui deviennent d'autant moins abondants qu'on se rapproche davantage de la partie inférieure. Cette face externe est convexe et arrondie, la face interne est plane. Sur ces deux faces planes apphquées l'une contre Tautre et dépourvues de poils, le tégument commence à prendre les caractères d'une muqueuse.

La coloration y est généralement rosée, mais elle est souvent modifiée par la présence d'une assez grande quantité de pigment qui donne à la surface tégumentaire de toute cette région une couleur d'un brun plus ou moins foncé. Immédiatement au-dessous de la peau les anatomistes décrivent une couche de libres musculaires hsses, minces, adhérentes, qui

IKi

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUIÎS.

sont ranalogue du dartos chez l'homme, et daus leur épaisseur un certam nombre de lamelles apouévroliques élastiques séparées par du tissu cellulo-graisseux , qui leur donne et maintient , constamment leur forme. Les lamelles élastiques sont disposées de façon à constituer une sorte de sac ouvert à sa partie supérieure par laquelle pénètre l'extrémité du hgameut rond, cette espèce de sac a une grosse extrémité tournée en bas et en dedans toujours remphe de graisse, qui donne aux grandes lèvres leur fermeté.

En dedans des grandes lèvres et immédiatement de chaque côté de la ligne médiane et de la fente vulvaire sont : les petites lèvres ou nymphes, ce sont deux replis muqueux de couleur rosée, et recouverts de nombreuses papilles qui en font des organes d'une sensibihté très développée. Leur longueur est variable, et ordinairement en raison directe des excitations plus ou moins répétées et des tiraillements qu'elles ont subies ; mais à l'état normal elles doivent être entièrement recouvertes par les grandes lèvres. Chez certaines peuplades de l'Afrique, leurs dimensions exagérées peuvent atteindre 15 à 18 centimètres, elles constituent alors ce qu'on appelle le tàMt'r des Hottentotes.

Leur extrémité postérieure se perd insensiblement sur les parois delà vulve. Leur extrémité antérieure se bifurque, et chacune de ces bifurcations va se réunir sur la ligue médiane à celle du côté opposé; l'inférieure s'insère à la partie inférieure du chtoris pour se confondre avec lui, la supérieure passe audessus du clitoris et forme avec celle du côté opposé une enveloppe qui recouvre le clitoris eu lui formant

une sorte de enpiichon, ou de prépuce; ce prépuce du clitoris est recouvert comme toute la muqueuse des petites lèvres et la face interne des grandes d'un épithéliumpavimenteux, stratifié; on y trouve aussi des papilles nombreuses et très-développées.

Le clitoris dans sa parlie libre a ordinairement une longueur de 3 à 4 millimètres. Au-dessous de lui se trouve une surface triaUigulaire plane dont il forme le sommet, la base se trouvant à la partie postérieure, elles côtés étantlimités parles petites lèvres, c'est cet espace triangulaire qui ïovme,\Q vestibule de la vulve.

Le méat ur inaire est situé à la base du vestibule, immédiatement au-dessus de l'orifice et du tubercule antérieur du vagin; à son pourtour on aperçoit quelques petits pertuis qui sont des orifices de sinus muqueux quelquefois très-profonds.

L'aspect général des organes génitaux externes offre des variétés suivant l'âge et les habitudes de la femme et peut fournir au médecin légiste des signes importants.

Chez les jeunes filles bien portantes et d'une bonne constitution, les grandes lèvres, peu épaisses, mais fermes, fisses, vermeilles, sont appliquées l'une contre l'autre de manière à cacher les petites lèvres et le clitoris, à fermer l'orifice de la vulve et à ne laisser entre elles qu'une fente longitudinale.

Des pefites livres saillantes, un cfitoris volumineux dépassant le prépuce, qui est lui-même plus développé, sont l'indice d'attouchements réitérés sur ces parties et souvent l'effet de la masturbation. Cependant il est hou que vous sachiez que chez les tout jeunes enfants âgés de quatre ans ou au-dessous, la parlie supérieure

H8 CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUIÎS.

de lavLilve, cousliluéeparle clitoris etlespetileslèvres, fait normalement une certaine saillie entre les grandes lèvres écartées, et il ne faudrait pas confondre cette disposition, normale à cet âge, avec celle qui est, à une époque plus avancée de la vie, la conséquence d'habitudes de masturbation. C'est unjpoint sur lequel M. Devergie a, avec beaucoup de raison, attiré l'attention des médecins légistes (1).

Chez la femme qui a eu des enfants, la fourchette a été le plus souvent déchirée, et la vulve reste largement béante en arrière et en bas.

Aux organes génitaux externes sont annexées un certain nombre de ffhndes, qui doivent tout particulièrement attirer notre attention. Plus que tout autre, Huguier les a étudiées avec soin (2), et c'est sur la description qu'il en a donnée que je veux me guider pour vous les faire connaître. II divise l'appareil sécréteur de la vulve en folhcules sébacés, foUicules pilifères et organes mucipares.

Les folhcules sébacés occupent la région du pénil, des grandes et des petites lèvres, les phs génitocruraux, et se trouvent surtout en grand nombre sur les petites lèvres ; ce sont de petites glandes du volume d'un grain de millet, gris jaunâtre, qui, sécrètent une matière onctueuse, épaisse et d'une odeur des plus pénétrantes. Elles entretiennent la

( I ) Devergic, Traité de médecine légale théorique et pratique, 3" édit., \syi, t. I, p. y32.

(2) Huguicr, Mémoire sur les appareils sécréteurs des organes génitaux externes, chez la femme et chez les animaux {Ann. des Sciences naturelles, Zoologie, 18î)it). — Mémoire sur les m^tladics des apparcih sécréteurs des organes génitaux externes de la femme [Mém. de l'Acad. de méd., Paris, 1850, tome XV, p. ;i27 .

CONSlDÉllATIONS ANÂTOMIQUES.

souplesse, la sensibilité des organes génitaux externes qu'elles lubrifient, les empêchent de contracter des adhérences entre eux et les préservent de l'action irritante de l'urine et des hquides utéro-vaginaux.

Les glandes pihfères sont annexées, comme leur nom l'indique, aux bulbes pileux. Entre toutes les parties du système cutané qui sont recouvertes de poils, la région pubienne est celle oii l'on voit les plus grosses glandes sébacées s'ouvrir dans les plus gros- bulbes pileux; on trouve aussi, à la base des foUicules pileux elles entourant en partie, des glandes sudorifères remarquables parleur nombre et leurs dimensions, — les divers foUicules peuvent être le siège de nombreuses maladies de l'appareil génital résultant soit de leur inflammation, soit de la rétention du-produit sécrété.

Les organes mucipares sont divisés par Iluguier en deux classes : — 1 " les glandes isolées qu'on trouve disposées par groupes sur le vestib ule de la vulve, au nombre de 8 à 10, autour du méat urinaire et sur les parties latérales de l'entrée du vagin. Ce sont de simples cryptes muqueux renfermant une matière visqueuse, incolore, destinée à lubrifier les parties. Plusieurs anatomistes leur refusent le nom de glandes.

2" Les glandes agminées ou glandes vulvo-vaginales, au nombre de deux, une de chaque côté, qui offrent une plus grande importance et ont été étudiées par divers auteurs avec le plus grand soin.

Découverte par Duverney chez la vache, décrite pour la première fois par Barlholin chez la femme, la glande vulvo- vaginale est une glande en grappe composée qui contient des lobes, des lobules, des granulations, dont le produit de sécrétion est conduit à la

120 CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUliS.

vulve par un canal excréteur commun {[i(f. 12j. Elle a le -volume et la forme d'une amande d'abricot et ressemble à la glande lacrymale sous ces deux rapports. Elle est située sur les limites de la vulve et du vagin,

Fig. 12. — Appareils sécréteurs do la vulve, d'après Huguior (*;.

à 1 centimètre environ au-dessus de la face supérieure de l'hymen ou des caroncules myrtiformes, dans cet espace triangulaire formé de chaque côté

(") Cette figure représente la glande vulvo-vaginale avec ses vaisseaux et ses nerfs, ainsi que les follicules de la vulve. — Les deux tiers externes de la grande lèvre gauche, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose superficielle du périnée et le muscle constricteur du vagin du môme côté sont enlevés : «,«, les deux artères principales do la glande ;

h, f, quelques rameaux venant de l'artère pcrinéale; c,e, les veines; follieules latéraux de l'entrée du vagin; /t, branche ascendante de l'ischion;

i, follicules du vestibule;/, follicules du pourtour de Turèthre; /. orifice excréteur de la glande vulvo-vaginale; ?!, la glande; o, bulbe du vagin.

COiNSIDÉUATlONS ANATOMIQUES. 121

par l'adossement du rectum et du vagin, entre les deux lames aponévrotiques moyenne et superficielle du périnée. En introduisant le doigt indicateur par le vagin et en plaçant le pouce sur le bord inférieur de la grande lèvre, on peut très-bien, chez la plupart des femmes, apprécier sonvolume à travers les téguments. On sent alors, en pressant légèrement, une résistance analogue à celle que donnerait un ganglion lymphatique non hypertrophié (Richet) et roulant sous le doigt.

Cette glande a en moyenne de 1 3 à 1 6 milhmètres de diamètre, mais il n'est pas rare de la voir très-développée d'un côté et très-peu de l'autre. C'est de 16 à 38 ans qu'elle offre son plus grand volume, qui paraît être influencé par des excitations sexueUes répétées. Huguier admet que le volume de cettè glande est en rapport direct avec celui des ovaires et du chtoris. Ses vaisseaux et ses nerfs viennent des mêmes sources que ceux qui se rendent à la muqueuse de l'orifice vulvo-vaginal et au corps érectile excitateur; aucune stimulation, aucun attouchement ne saurait donc être porté sur ces parties sans se faire sentir immédiatement sur Forgane glanduleux (Huguier).

Son conduit excréteur, long de 9 àl3 millimètres à l'état normal, mais qui peut atteindre 27 millimètres, part de son extrémité antérieure ; il se dirii^e en haut, en avant et en dedans et vient s'ouvrir' à la vulve, par un orifice d'un demi-milhmètre de diamètre, au-devant de l'hymen ou des caroncules myrtiformes, à l'union du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs des parties latérales de l'orifice du ^agm. Très-souvent cet orifice est entouré d'un cercle

vasculaire qui, par sa couleur rouge vif, tranche sur les parties environnantes. Pour l'apercevoir, il faut rejeter en dedans l'hymen ou les caroncules qui le recouvrent, en même temps qu'on attire la muqueuse de la vulve en bas et en dehors.

Au moment du coït ces glandes sécrètent en abondance un hquide visqueux incolore. La matière sécrétée ne prend un aspect blanchâtre ou puriforme que dans les cas de maladie de la glande ou de ses conduits. C'est dans ces conduits aussi bien que dans ceux des cryptes entourant le méat urinaire que se réfugient souvent les derniers vestiges de l'inflammation blennorrhagique virulente.

Après avoir ainsi parcouru toute la série des organes génitaux situés au-dessous de l'utérus, que nous avons considéré comme le centre ou l'aboutissant de tout le système, voyons maintenant quels sont ceux qui se retrouvent au-dessus de lui, plus profondément situés du côté de la cavité abdominale.

Les orifices situés aux angles supérieurs de la cavité du corps de l'utérus, font communiquer cette cavité avec celles des trompes ou oviductes. •

La trompe est un canal qui part du bord supérieur de l'utérus et se termine par un pavillon évasé, présentant des dentelures, au niveau desquelles la muqueuse est en continuité avec la séreuse abdominale, de sorte que la cavité utérine communique avec la cavité péritonéale. De la partie inférieure de ce pavillon part un petit ligament qui sert à guider l'application de la trompe sur l'ovaire au moment de la chute de l'ovule ; si donc il y a des adhérences qui

unissent le pavillon à d'ciulres organes, l'ovulation est entravée, l'œuf ne pouvant être recueilli à sa sortie de la vésicule.

La trompe occupe la partie la plus élevée du ligament large qui forme supérieurement trois ailerons à chacun desquels correspond un organe important [fig. 3). L'antérieur contient le ligament rond, qui va prendre son insertion sur le pubis et retient l'utérus en avant; le moyen renferme la trompe; le postérieur contient l'ovaire.

L'ovaire est ainsi suspendu à l'utérus par un ligament qui, comme le ligament large et tous ses an^ nexes, ligaments utéro-lombo-sacrés, trompe et pavillon, est de nature musculeuse.

Ce ligament est formé par un faisceau arrondi de fibres musculaires d'une longueur de 30 à 35 millimètres environ et de 3 à 4 millimètres d'épaisseur. Les fibres qui le constituent se continuent, en dedans, avec celles de la face postérieure de l'utérus et se fixent, en dehors, à l'extrémité interne du hile de l'ovaire. — Ses adhérences avec le péritoine, qui le recouvre, sont assez lâches pour que, du moment oii l'ovaire augmente de volume, son extrémité interne puisse se rapprocher de l'utérus, en gHssaut au-dessous de la séreuse, de telle sorte que la longueur du ligament suspenseur diminue proportionnellement."

Les moyens de suspension qui fixent Tovaire dans la loge postérieure ou rectale du petit bassin lui permettent néanmoins des mouvements eu sens divers, déterminés par la pression des organes voisins; aussi le vuil-on dans la grossesse suivre le mouvemenl d'ascension de l'utérus jusque dans la région ombili-

cale; à l'élat pathologique, des lumeurs pourront modifier sa situation et des adhérences le retenir dans tel ou tel point voisin.

La forme de l'ovaire est celle d'un ovoïde, un peu aplati d'avant eu arrière. Sou volume (longueur : 38 millimètres; — hauteur: 18 millimètres; — épaisseur : 15 milhmèlres d'après Sappey) varie chez les différents sujets et aussi avec Tétat des ovules, de telle sorte que si un ovule . arrive à maturité ou a été fécondé, l'ovaire peut augmenter du double ou davantage.'

Chez les jeunes Mes, la surface de l'organe esthsse; h la puberté, elle devient inégale par suite de véritables cicatrices; elle est chagrinée dans la vieillesse.

Dans ces dernières années seulement, l'on a été fixé sur divers points de la structure de l'ovaire qui ont été élucidés par les remarquables recherchés de Sappey, complétées par celles de Schrœn, Hiss, Waldeyer, etc.

Je ne veux pas vous exposer en ce moment ce qui «e rapporte à ces questions si intéressantes de la structure intime et de la physiologie de l'ovaire, me réservant de le faire avec tous les détails que ce sujet comporte, lorsque je commencerai une autre série de Leçons que je veux plus spécialement consacrer à l'étude des troubles de la menstriialion et des maladies de l'ovaire. Je ne m'occupe maintenant que des maladies de l'utérus et de quelques-unes de celles qui affectent les organes génitaux externes, le vagin et la vulve, et ce que je viens de vous dire de l'anatomie de ces organes est suffisant pour vous permettre de profiter des descriptions qui vont suivre.

NOTIONS D'EMBRYOGÉNIE

Les corps de Wolf. — La glande génitale. — Les conduits de Huiler. — Ils forment les oviductes et, par leur accolement, l'utérus avec la partie supérieure du vagin. — Le cloaque. — Les organes externes se forment par bourgeonnement et érosion. — Les cloisons s'interposent ensuite. — Les vices de conformation sont la conséquence d'un arrêt ou d'une irrégularité dans le développement dès organes. — Bifidité et cloisonnement de l'utérus. — Conséquences au point de vue de la conception et de la gestation. —Po sillon vicieuse du fœtus.— Ruptures de l'utérus.— Lasuperfétation.

— L'utérus ne manque jamais absolument. — Un fait exceptionnel d'absence complète d'organes génitaux. — Communication de l'utérus avec le rectum ou la vessie. — Absence ou multiplicité des cloisons dans le cloaque. — Cloisonnement longitudinal du vagin. — Ses conséquences physiologiques et pathologiques. -Imperforation ou absence du vagin. - Opérations qu'elle nécessite. — État dans lequel se trouvent les organes internes.

— Détermination du sexe dans ce cas, au point de vue de l'étal civil et du mariage. - Le véritable caractère distinctif du sexe est la glande génitale: ovaire ou testicule. - L'hermaphrodisme. - Ses variétés. - La seule forme scientifiquement admissible ost l'hermaphrodisme transversal. - Le sujet est alors pourvu à la fois dun ovaire et d'un testicule.

Messieurs,

11 vous arrivera de reuconlrer des sujets dont les orgaues gôuitaux différeront plus ou moins, dès leur

NOTIONS D'EMBRYOGÉNIE

naissance, de ceux que je vous ai décrits dans la précédente Leçon comme étant le type de l'état normal. C'est qu'il y aura chez eux un vice de conformation du système génital, comme il peut y avoir un vice de conformation de tous les autres organes de l'économie. Seulement il faut bien savoir que, même dans ses aberrations qui lui font engendrer ces êtres si étrangement conformés auxquels on a donné le nom de monstres, la nature suit encore des règles assez précises et invariables, pour qu'on ait pu les étudier et établir une classification scientifique de toutes les monstruosités, de toutes les déformations qui peuvent se produire avant la naissance. La plus importante de ces règles, et celle qui domine toute la tératologie;, nous apprend que les vices de conformation sont toujours et invariablement le résultat d'un arrêt de développement; d'oii il résulte que, pour les'fexpliquer, il faut pouvoir suivre l'évolution de l'organe affecté pendant toute la durée de la vie embryonnaire.

Il est donc nécessaire que je vous donne quelques notions très-succinctes d'embryogénie, pour pouvoir vous faire comprendre comment se pro*duisent les malformations des organes génitaux que je ne puis me dispenser de vous faire connaître, car elles ont souvent une importance considérable dans la pratique.

Il existe chez l'embryon un organe essentiellement transitoire, qui joue un rôle important dans la formation du système génito-urinaire, et qui se voit surtout, dans l'espèce humaine, entre le trentième et le cinquantième jour après la conception : c'est le corps

NOTIONS D'EMBRYOGÉNIE

de Wolf ou d'Oken. — Déjà très-développé à partir du treute-cinquième jour, il a complètement disparu ù la fin du second mois. 11 s'étend depuis le sommet de la poitrine jusqu'au bassin. Il est constitué d'abord par deux conduits longitudinaux situés de chaque côté de la ligne médiane, en avant des proto-vertèbres. On voit ensuite se développer des tubes, d'abord rectilignes, puis flexueux, terminés en cœcum et qui viennent s'ouvrir dans chacun des canaux primitifs, lesquels, situés en avant et surtout en dehors de cette masse glandulaire, tubuleuse et semi-penniforme, en constituent les conduits, excréteurs et aboutissent intérieurement dans le cloar/ue. Ces organes jouent, pendant leur existence éphémère chez les mammifèi-es, le rôle physiologique des reins, qui se forment plus tard au-dessus et en arrière d'eux et dont nous n'avons pas à nous occuper.

A la partie interne des corps de Wolf on voit apparaître, vers la cinquième ou la sixième semaine, une figue blanchâtre qui s'accentue de plus en plus, à mesure que le corps de Wolf s'atrophie pour disparaître, et qui ne tarde pas à former une glande parfaitement distincte de ce corps : c'est la glanchj génitale. En même temps on voit se former un deuxième conduit paraUèle à celui de Wolf, c'est le conduit de Mufier, que l'on a décrit comme étant d'abord représenté par un cordon plein et qui, dans tous les cas, est bientôt creusé d'un canal dont l'orifice supérieur, ouvert dans le péritoine, formera plus tard le pavillon de la trompe. 11 passe inférieurement en avant du conduit de Wolf, pour venir s aboucher, comme lui, dans le cloaque, en s'acco-

128 NOTIONS D'EMBR.YOGÉNIE.

laiit à son coDgéuère auquel ue tardé pas à le réunir un cordon arrondi, qui se creusera lui aussi d'une cavité pour former le canal uléro-vaginal, si l'embryon, — jusqu'à ce moment indéterminé quant au sexe, — doit appartenir au sexe féminin.

Le premier phénomène qui révèle la détermination du sexe s'effectue vers le commencement du troisième mois, et il consiste dans l'oblitération d'un des conduits qui longent le bord externe du rein primitif et du corps de Wolf. Si l'individu doit être du sexe masculin, les conduits de Muller s'oblitéreront, et disparaîtront en ne laissant de vestiges qu'à leurs extrémités inférieures oii ils se souderont, pour s'ouvrir dans le sinus uro-génital par un orifice commun représenté par l'utricule prostatique. — Alors l'organisation des organes génitaux s'effectue comme il suit : Les cônes de la tête de l'épididyme sont formés par la partie moyenne du corps de Wolf, tandis que le reste de l'épididyme, le canal défèrent et les canaux éjaculateurs proviennent du conduit de Wolf. Quant au testicule il serait formé lui même, soit comme la tête de l'épididyme par le corps de Wolf, soit plus vraisemblablement par la glande génitale qui d'abord indifférente est susceptible de se transformer ou en testicule^ ou en ovaire [fig. 13).

Si l'individu doit être du sexe féminin, cette glande devenant un ovaire, c'est le canal de Muller qui persistera, en même temps que le corps de Wolf et son conduit s'atrophieront pour disparaître en majeure partie. 11 ne restera de ces organes que la partie moyenne constituant ce qu'on appelle le corps de Rosenmuller. Quant au conduit de Muher il formera

NOTIONS D'EMBRYOGÉNIE

la trompe de Fallope, et son extrémité supérieure

s'il est vrai qu'elle soit primitivement terminée

en cul-de-sac — s'ouvrira pour former le pavillon de cette trompe.

Fig. 13. — Formation des organes génitaux internes des deux sexes. (Figures schémati.ques) (*).

Un petit ligament, connu sous le nom de ligament de Muller, se détache des conduits de Muller pour se diriger vers le pubis. Il vient jalonner en quelque sorte le niveau au-dessous duquel s'opérera la fusion des deux canaux de Muller, qui restent séparés audessus de lui pour former les deux oviductes.

Au niveau du point oh les deux conduits s'accolent

D M. T;jpe masculiji.—T. Testicule.— 1, Sinus uro-génital; 2, extrémités inférieures des deux conduits de Muller, formant l'utricule prostatique ; 3, partie du conduit de Muller qui disparaît ; 4, son extrémité libre formant l'hydatide pédiculée de Morgagni; 5, canal deWolff; 6, partie du canal de Wolff correspondant au canal do l'épididyme ; 7, vas aberrans ; 8, hydatide non pédiculée de Morgagni; 9, partie du corps de Wolff qui disparaît. La partie non-ponctuée représente la tûte de l'épididyme.

F. Type féminin. — 0. Ovaire.— 1,. Sinus uro-génital ; 2, utérus; 3, conduit de Muller formant la trompe ;4, extrémité clu conduit formant l'iiydatide de Morgagni; 6, canal de Wolff qui a disparu dans la plus grande parue de son étendue ; G, sa partie persistante formant avec les canaux d une partie du corps do Wolff l'organe de Rosenmuller, analogue à la tete de l'épididyme ; 7, partie disparue du corps de Wolff.

Gai.i.aiii), Mal. des fem. 9

NOTIONS D'EMBRYOGÉNIE

et se réunissent par le cordon génital intermédiaire, les parois de séparation des conduits ainsi juxtaposés ne tardent pas à disparaître, et leurs cavités d'abord distinctes se réunissent en une seule. Ce travail de fusionnement de conduits qui supérieurement sont parfaitement doubles et séparés dans la partie formée par les trompes ou oviductes, qui plus bas se réunissent non pas seulement en se soudant, mais en mettant leurs cavités en communication l'une avec l'autre pour former l'utérus et le vagin nous expliquera comment se peuvent produire les vices de conformation que nous aurons à étudier dans un instant.

En tout cas, ce qu'il importe de bien retenir, c'est que le sexe ne préexiste pas, au moins d'une façon appréciable pour nous, à la formation de l'embryon ; que pendant les deux premiers mois les organes sont absolument identiques et que ce qui exerce la plus grande influence sur la détermination de ce sexe, c'est l'oblitération ou la persistance du canal de Mul- 1er. Si ce canal s'oblitère, il se formera un testicule ; s'il persiste, la glande génitale deviendra un ovaire. Et sous l'influence de cette nouvelle impulsion donnée au travail d'organisation, nous verrous se développer les organes génitaux externes, dont l'apparition est postérieure en quelque sorte ,à celle des organes génitaux internes, et commandée à proprement parler par l'évolution de ces derniers.

Il ne se fait d'abord à l'extrémité inférieure du corps qu'une seule ouverture communiquant avec cette cavité commune, désignée sous le nom de cloaque, et dans laquelle s'abouchent en avant l'ouraque qui

NOTIONS D'EMBRYOGÉNIE. 131

formera la vessie, en arrière l'intestin et dans l'intervalle les canaux de Wolff et de Muller.

Vers le milieu du deuxième mois, il se forme une cloison transversale, divisant et l'orifice et la cavité elle-même en deux parties, l'une postérieure ou intestinale et anale, l'autre antérieure ou uro-génitale .

Plus tard un nouveau cloisonnement se fait au milieu de la partie uro-génitale, et les organes génitaux externes commencent alors à se dessiner. On avait vu apparaître dans la sixième semaine un tubercule qui s'était entouré d'un repli cutané, ayant la même forme et le même aspect pour l'un et l'autre sexe. Lorsque les organes féminins sont développés à l'intérieur, ce tubercule devient le clitoris, le repli génital forme un sillon qui se creuse pour constituer la vulve, et un nouveau conduit s'ouvre de l'intérieur à l'extérieur, pour former la partie inférieure du vagin, et aller rejoindre les canaux de Muller, qui, réunis l'un à l'autre, ont déjà donné naissance à la partie supérieure de ce même conduit vaginal.

D'où il résulte que, pour la bonne organisation du système génital, trois opérations doivent s'exécuter simultanément et avec ensemble sur trois éléments organiques différents, c'est-à-dire : 1» dans le point où s'opèrent la transformation du corps de Wolff et le développement de la glande génitale et du canal de Muller; r à l'extérieur où se forment les organes génitaux externes; 3» enfin dans la région intermédiaire, à travers laquelle ces deux séries d'organes se réunissent pour former un tout complet et parfaitement harmonique.

Une imperfection dans l'accomplissement de ces

xNOTIONS D'EMBRYOGÉNIE.

actes suffira pour aqiener une malformation de l'appareil, et, d'après ce que nous savons de la façon dont il évolue, nous pouvons en quelque sorte prévoir d'avance toutes les aberrations qui pourront causer un de ces vices de conformation, à l'étude desquels ces , notions préliminaires ont pour but de vous préparer.

Supposez que sous l'influence d'une cause, inappréciable d'ailleurs en sou essence, un arrêt survenu dans le développement, saisisse en quelque sorte l'appareil génital aune époque variable de son évolution, et vous aurez l'explication de tous les vices de conformation que vous pourrez observer. — Il est certainement des cas qui paraîtront échapper en partie à cette loi générale. Mais d'abord ces cas sont extrêmement rares, et lorsqu'ils se rencontrent, ils peuvent s'expliquer par des altérations pathologiques qui, dépendant d'une maladie du fœtus, consistent surtout en des accumulations de liquide, distendant ou atrophiant les réservoirs qui les contiennent, et faisant communiquer les parties entre elles. Mais le fait général de l'arrêt de développement, si bien mis en lumière par les travaux de Muller, de Coste et de Geoffroy-Sain t-Hilaire, n'en persiste pas moins, et toujours la malformation vous représentera la permanence, la survie d'un état transitoire chez le fœtus.

Les deux conduits de Muller, vous ai-jé dit, s'adossent l'un à l'autre pour former l'utérus et la partie supérieure du vagin. — Supposez que cet adossement n'ait pas heu, les conduits de MuUer subissant d'ailleurs individueUemeut leur évolution normale, l'utérus sera double. Duplicité apparente, au point

de vue philosophique, mais réelle le scalpel à la main. Que la fusion, sans faire absolument défaut, soit simplement tardive ou incomplète, et vous aurez toutes les variétés, depuis la duphcité complète jusqu'à l'utérus, simplement échancré. C'est là tout un groupe de malformations utérines. L'explication naturelle vous en est fournie par la perturbation apportée au travail de jonction et de fusion, qui doit s'opérer entre les deux canaux de Muller.

Tous les faits caractérisés par la prédominance de l'une des moitiés de l'utérus, l'autre restant rudimeutaire, constitueront un deuxième groupe de malformations trouvant sa raison d'être dans Tinéga- Mté de développement individuel des deux conduits de Muller. Si Tabsence de développement atteint l'extrémité inférieure des deux conduits, l'utérus pourra faire complètement défaut [Utérus deficiens).

On a désigné sous des noms spéciaux chacun des divers aspects sous lesquels se présente alors l'utérus et qui ne constituent, à vrai dire, que des degrés divers du même état tératologique. La multiphcité des noms créés en est une preuve et me paraît constituei d'ailleurs un luxe bien inutile.

Toutes les dénominations d'utérus iinicornis, bicornis, hi-partitus, semi-partitLis, parvicollis, c/e/?- 676725 et d'autres que je passe sous silence, répondent évidemment à des cas spéciaux bien observés, mais qui, malgré leur apparence disparate, présentent une parenté étiologique indéniable et peuvent se diviser en deux groupes principaux, dont l'un, je vous le disais il y a un instant, trouvera sa raison d'être dans une perturbation apportée au travail de fusion

des deux canaux de Muller et dont l'autre s'expliquera par un défaut de synchronisme dans l'évolution de ces deux organes.

Lorsqu'il y a absence complète de fusion entre les deux canaux de Muller, l'utérus est réellement double. Ce fait n'est pas extrêmement rare.

Fig. 14. — Utérus bicorne entièrement double et vagin doùble d'une jeune fille de 17 ans, d'après Schrôder (*).

Dans d'autres cas, les corps seuls sont séparés, les cols étant réunis et on a l'utérus bifide qui se trouve à

(*) a, les vagins ouverts. — b, orifice de l'utérus gauche. — c, les deux portions, cervicales adossées ayant l'apparence d'un col unique. — rf.rf, les deux cornes. — e,e, les ligaments ronds. — f,f, les oviductos. — g,g, les ovaires.

l'état normal dans un grand nombre d'espèces animales et plus particulièrement chez les rongeurs. On rencontre aussi des utérus dont l'apparence extérieure normale, dissimule un cloisonnement complet de leur cavité.

Fig. 15. - Utérus simple extérieurement, divisé à l'intérieur, par une cloison verticale, en deux cavités distinctes {Figure tirée de V atlas inédit de MAHuguier).

Inversement, il existe des utérus divisés en deux cornes yers leur fond ou même simplement échancrés et présentant une cavité unique ; c'est à cette variété qu'est réservée la dénomination d'utérus cordi for mis.

Je mets sous vos yeux un certain nombre de pièces qm vous montrent ce que sont ces diverses malformations, ainsi que celles qui résultent de l'inégalité d évolution individuelle des deux canaux de Muller.

I3(j VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX.

Kn voici une dans laquelle le développement incomplet de l'une des moitiés de l'utérus a produit une des variétés d'utérus unicornis dont le type le plus complet existe lorsque l'un des tubes de Muller est resté absolument ce qu'il était au début de la vie fœtale, l'autre ayant acquis un développement régulier.

16. — Utérus double dont une seule des deux cornes s'est régulièrement développée, l'autre étant restée à l'état rudimentaire. {Figure tirée de V atlas inédit de M. Huguier.)

Mais, sans insister plus longtemps sur ces curiosilés auatomiques, il est un point sur lequel je désire appeler toute votre attention; je veux parler du rôle physiologique que peuvent remplir des utérus ainsi malformés.

Dans tous ces cas, les orifices du col étant libres ainsi que ceux des trompes, et les ovaires se trouvant à l'état normal, la fécondation est possible. La gestation peut même se faire régulièrement et la grossesse

être menée jusqu'à son terme. Je conserve dans mon musée l'utérus d'une femme qui se trouvait dans ces conditions et qui était entrée, en 1864, à l'hôpital Saint-Antoine pour y faire ses couches. Cet utérus a extérieurement l'aspect cordiforme, et sa cavité est incomplètement divisée par une cloison médiane antéro-postérieure et verticale qui, partie du fond de l'organe,'occupe à peu près les deux tiers de sa hauteur.

Pendant le travail de l'accouchement la paroi utérine se déchira du côté gauche au-dessus des. insertions vaginales, et le fœtus fut refoulé dans la cavité péritonéale, c'est ce qui détermina la mort.

Le cloisonnement de l'utérus que nous avons trouvé à l'autopsie a-t-il pu avoir une influence pathogénique quelconque sur cette issue fatale? Il y a tout lieu de le supposer, surtout après les intéressantes recherches que mon collègue, M. Polaillon, vient de pubher sur ce sujet. Il a montré, en elfet, que le cloisonnement incomplet de la cavité utérine peut exercer une mfluence sur la position du fœtus dans la matrice, et par suite sur sa présentation au moment de l'accouchement. Cela se comprend facilement, car l'attitude que prend le fœtus dans la matrice lui est en quelque sorte imposée par la forme même de l'utérus, si bien que le contenu se moule, on apule dire, sur le contenant.

Si donc l'utérus ne présente plus cette forme ovoïdale, a groèse extrémité supérieure, qui donne l'exphcation de la fréquence des présentations du sommet, les extrémités de l'ovoïde fœtal devront affecter une situation en harmonie avec la forme plus ou moins anormale de la cavité utérine. Il en résultera que le fœtus devra se placer transversalement, et que

par suite, la présence de celte cloison incomplète deviendra une cause de présentation du tronc et peutêtre même une cause de l'insertion vicieuse du pla- . centa. C'est ce que paraissent démontrer les deux observations rapportées par M. Polaillon.

La première (1) a trait à une jeune primipare enceinte de huit mois et demi, dont le ventre, au lieu d'avoir une forme ovoïde, était élargi transversalement. La palpation abdominale fit reconnaître une présentation de l'épaule gauche. Une hémorrhagie considérable, due à l'insertion vicieuse (centre pour centre) du placenta, nécessita le tamponnement, il fallut pratiquer la version et la malade succomba deux heures après l'opération.

L'autopsie montra que l'utérus de cette femme était incomplètement cloisonné. La paroi supérieure de l'utérus portait sur la ligne médiane un éperon saillant en dedans et divisant le fond de la cavité utérine en deux excavations, l'une droite, l'autre gauche.

La deuxième observation (2) de M. Polaillon est certainement plus démonstrative encore. Il s'agit d'une femme de trente ans enceinte de huit mois environ. La palpation abdominale fit diagnostiquer une présentation du tronc, et la version podalique permit l'extraction d'une fille vigoureuse et bien conformée. Peu de temps après une maladie d'Addison emportait la malade, et cette fois encore l'exameiî de l'utérus montra que la cavité utérine offrait vers son fond un

(1) Polaillon, Sur certaines malformations de l'utérus comme cause de la présentation du tronc et de l'insertion vicieuse du placenta {Annales de Gynécologie, 1877, t. VIII, p. 161).

(2) Polaillon, De l'utérus incomplètement cloisonné comme cause de la présentation du tronc [Union médicale, 1878, n» 11, p. 126).

éperon saillant, sorte de cloison incomplète, qui séparait deux excavations latérales dont l'une, la droite, contenait le placenta. Ici donc, il n'y avait pas d'insertion vicieuse du placenta, et il était impossible d'objecter, comme on aurait pu le faire pour la première observation, que l'insertion vicieuse et non la malformation, était la cause véritable de la présentation transversale. De plus, et ce point a une grande importance, les tentatives de version par manœuvres externes, avec application de la ceinture, faites pendant le séjour de cette femme à la Maternité, étaient restées constamment infructueuses. L'obstacle à la version avait donc bien toute la puissance d'une disposition anatomique.

En nous démontrant l'influence du cloisonnement utérin sur la situation du fœtus, ces faits nous permettent de prévoir quels obstacles les présentations vi- ■ cieuses dues à ce cloisonnement peuvent apporter au travail régulier de l'accouchement. Ils nous autorisent ainsi à supposer, comme je l'ai fait à propos de la femme dont j'ai recueilli l'utérus, que les contractions utérines s'exagérant en raison de l'obstacle que le vice de présentation apporte à l'accouchement peuvent finir par déterminer la rupture de la matrice' observée dans ce cas. '

Quand, au lieu d'être incomplètement cloisonné, 1 utérus est divisé en deux moitiés parfaitement séparées la conception peut se faire dans l'une ou 1 autre de ces moitiés à peu près indifféremment, à m ms que l'une d'elles soit rudimentaire, comme cela a heu dans les cas d'utérus unf-cornis (1) ; mais

(>) Voy. flg. 10, p. ,3Q

même alors la moitié qui n'a pas subi l'imprégualioii suit l'autre dans le mouvement hypertrophique , qui est la conséquence delà grossesse etaugmentenotablementde volume pendant la période de la gestation.

J'ai dit que chacune des deux moitiés d'un utérus complètement divisé en deux parties égales et indépendantes l'une de l'autre, peuvent être indifféremment imprégnées à tour de rôle. Je vais plus loin, et, à mon avis, certains faits autorisent à penser que ces deux moitiés peuvent contenir, en même temps, chacune un produit de conception, soit que l'imprégnation ait eu lieu au même moment, soit qu'elle ait été opérée successivement et à des époques différentes. Ainsi' s'expliqueraient les faits de superfétation sur lesquels on a beaucoup discuté, mais qui, d'après des exemples fort bien recueillis, doivent être considérés comme absolument incontestables. Ceci demande quelques exphcations.

Les canaux de Muller forment non-seulement l'utérus, mais aussi la partie supérieure du vagin. Que par suite de leur défaut d'adossement et de soudure chacune des moitiés s'organise séparément et d'une façon tout à fait indépendante de l'autre moitié, il y aura deux utérus parfaitement distincts ayant chacun son col, entouré par un manchon vaginal , c'est-à-dire que le vagin sera double à sa partie supérieure comme l'utérus. Par suite d'un travail plus difficile à expliquer, il arrive souvent que cette division du vagin se prolonge dans toute lalongueur de ce conduit (t ) ; et,saus anticipersur.ee que j'aurai bientôt à vous dire des vices de conformation du vagin, je ne puis m'em

(1) Voy. fig. 14, p. 134, et fig. 17, p. 152.

pêcher, de vous parler en ce moment du cloisonnement vertical qui le divise souvent en deux conduits juxtaposés, lorsque surtout, — cliacund'eux correspondant à un utérus distinct, — il se trouve ainsi y avoir une indépendance absolue entre les deux moitiés latérales du système génital de la femme. Lorsqu'il eu est ainsi, chacun des deux vagins peut servir successivement à l'acte de la copulation ; chacun des deux utérus peut, en conséquence, être imprégné à son tour, etles deux produits, suivantleur développement réguher,peuvent donc être expulsés à des époques variables, quoique étant l'un et l'autre au terme physiologique de la grossesse.

C'est la seule façon scientifique de comprendre comment il se peut faire qu'une femme déjà grosse puisse être une seconde fois fécondée avant son accouchement et d'exphquer les faits de superfétation qui ont été consciencieusement observés. Quant à admettre qu'une seconde imprégnation se puisse faire dans une cavité utérine déjà gravide, cela n'est absolument pas possible. Non pas parce que l'ovaire ne fonctionne plus — l'acte de la génération est enveloppé d'assez d'obscurités et de mystères pour que nous devions longtemps encore ignorer la plupart des lois qui président à son évolution régulière;— mais bienparce que robhtérahon de tous les orifices et de la cavité même de l'utérus, par le développement de l'œuf qui occuperait cette cavité, apporterait un obstacle insurmontable à la progression des spermatozoaires, qui auraient à franchir ces orifices et à "traverser cette cavité, pour aller à la rencontre d'un second ovule arrivé à maturité et pour le féconder.

On a prétendu cependant que ce phénomène avai

i4-2 VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX.

pu se produire dans certains cas, et on a cité à l'appui de cette manière de voir le fait d'une femme qui ayant eu successivement commerce avec deux hommes, un nègre et un blanc, aurait mis successivement au monde deux jumeaux, dont l'un noir etl'autre blanc, ce qui aurait ainsi révélé leur double origine. Mais alors même que ce fait aurait été rigoureusement interprété comme il convient, il ne pourrait être invoqué comme un argument en faveur de la doctrine de la superfétation, par cette raison toute simple qu'il y a toujours un certain intervalle entre le coït fécondant et le fait^même de la conception.

Le sperme déposé dans les organes n'entre pas immédiatement en conjonction avec l'ovule.- Un certain temps s'écoule, durant lequel ces deux éléments, dont l'union va former l'être nouveau, cheminent à la rencontre l'un de l'autre. Des faits parfaitement observés établissent, d'une part, que cette conjonction s'opère rarement en moins de dix heures, d'autre part qu'au bout de huit jours les spermatozoaires sont encore vivants, et peuvent jouir, par conséquent, de toutes leurs facultés procréatrices. Que, pendant le cours de cette période, un second coït intervienne ; que les éléments spermatiques se mélangent; et alors il pourra se faire que deux spermatozoaires, de provenance différente, iront simultanément féconder deux ovules, parvenus en même temps qu'eux dans la cavité utérine, et formeront deux jumeaux qui se développeront simultanément, quoiqu'ils puissent être engendrés par deux pères différents. Ainsi s'expliquerait comment le fils du blauc et le fils du nègre auraient pu se trouver non pas seulement daus le même uté-

rus, mais peut-être aussi dans la même poche amniotique et comment alors il y aurait eu non pas superfétation véritable, mais bien conception simultanée.

Remarquez, du reste, que la couleur différente de ces deux enfants, loin de démontrer qu'ils provenaient de deux pères différents, tendrait, au contraire, à nous prouver qu'ils avaient bien le même père et que ce père était le nègre plutôt que le blanc. En effet, si l'action du métissage ne s'était exercée que sur un seul des deux produits, ce produit aurait dû être non pas un noir • mais bien un mulâtre. S'exerçant sur les deux jumeaux à la fois elle devait donner deux mulâtres. Mais dans ce cas, au lieu de se répartir également sur les deux, l'influence de chacun des deux facteurs s'est concentrée sur un seul, et il y a eu, à la place des deux mulâtres, tenant à la fois chacun du père et de la mère, un nègre ne tenant que du père et un blanc ne tenant que de la mère. Si un troisième facteur blanc était intervenu, il aurait bien pu, en effet, contribuer à la procréation de l'enfant blanc, mais alors l'action du nègre se trouvant réduite de moitié sur l'enfant qu'il aurait procréé, cet enfant, tenant à la fois et de son père et de sa mère, n'aurait pu être qu'un mulâtre

Voulez-vous la preuve que les choses se seraient passées ainsi? Vous la trouverez dans la physiologie comparée, car les expériences faites sur les animaux sont susceptibles d'être relevées avec une exactitude rigoureuse que ne comportent pas les observations recueiUies dans l'espèce humaine. Ainsi M. Colin (1) a

Un'l?"o;t''SJ^^^^^^ ^8-3, p. 792.

//«.as. T-ad^ ^^vJ^^X',^ ^^^^

VU une chienne terrier couverte par un lévrier mettre bas deux lévriers et deux terriers sans qu'aucun de ces produits portât de traces de métissage. Par contre, M. Farabeuf (1) rapporte qu'une jument ayant été successivement couverte le même jour par un cheval et par un âne, mit au jour un poulain, puis, non pas un âne, mais un mulet, c'est-à-dire un métis sur lequel l'empreinte de la mère était marquée en même temps que celle de l'âne ; comme celle du nègre aurait dû l'être en même temps que celle de la blanche sur un mulâtre.

A côté de ces faits, dans lesquels la superfétation n'est pas même apparente et oti l'on peut reconnaître sans la moindre hésitation la simultanéité de la conception des deux produits, — alors même qu'ils proviennent de générateurs différents, — il en est d'autres moins faciles à expliquer, et dans lesquels on a vu, sans le ndoindre doute, des fœtus d'âge différent réunis dans la même cavité utérine , dont ils sont expulsés soit en même temps, soit à un certain intervalle. Mais alors il arrive, comme Velpeau l'a fort justement fait remarquer, qu'il s'agit de grossesses gémellaires avec conception simultanée des deux germes, mais dans le cours desquelles l'un des jumeaux s'est régulièrement développé, tandis que l'autre atrophié, ratatiné, refoulé dans un coin de la cavité utérine y est mort, et cependant a continué à y séjourner pour n'être expulsé qu'au bout de plusieurs mois, soit au moment de l'accouchement qui met son frère au monde, soit même un certain temps après.

(I) Farabeuf, Cours d'histologie, professé à la Faculté demédeciiie. Paris, 187G-1877.

VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX. M-o

Eu voyant ces produits d'âge différent on croirait à la superfétation , dont l'idée disparaît lorsqu'on constate que l'un des deux est mort depuis longtemps déjà.

Cette question de la superfétation n'a du reste qu'un intérêt de curiosité scientifique. Au point de vue légal elle est dominée par celle de la durée de la gestation, qui devra être calculée pour chacun des produits d'après la date de sa naissance, conformément à l'article 312 du Code civil qui accorde un minimum de 180 jours et un maximum de 300 jours pour que la filiation d'un enfant ne puisse pas être contestée. Il était cependant bon de vous mettre à même de reconnaître, que, si elle peut se produire, c'est seulement dans les cas de vices de conformation des organes génitaux qui se traduisent par un dédoublement complet de la matrice.

Supposons maintenant qu'en s'accolant les deux canaux de MuUer ne se soient pas développés; que leur jonction, au lieu de donner naissance à ce corps globuleux qui sera plus tard l'utérus, se fasse au moyen d'un simple cordon, plein ou creusé d'un canal • alors il n'y aura pas de matrice ou celle-ci n'existera que dune façon tout à fait rudimentaire. C'est un état que l'on désigne, suivant le degré qu'il affecte sous les noms d'utérus deficiens, parvi coUis, fœtalis pubescens ou imper forHtns.

Au point de vue foncliôuuel et physiologique l'organe peut évidemment faire absolument défaut el

''""^ ^«"^ extrêmement ares. Mais une exploration attentive complétée par examen au microscope démontre toujours, en cas

Gallabd, Mal. des fem.

146 VICES DE CONFORMATION DES OllGANES GÉNITAUX.

semblable, la présence d'éléments organiques qui représentent l'utérus à l'état rudimentaire. C'est tantôt un simple cordon, creusé ou non d'une cavité, se continuant avec des trompes normalement conformées; c'est d'autres fois une simple masse de tissu musculaire plus ou moins facile à reconnaître.

Cet utérus deficiens peut coïncider avec l'absence ou l'atrophie du vagin et des trompes, ainsi que je vous en citerai des exemples, mais il peut aussi se rencontrer avec un vagin, des trompes et surtout des ovaires parfaitement conformés. Dans ce dernier cas, les femmes sont douées de toute leur appétence génitale, à laquelle elles ont la faculté de satisfaire. Le molimen menstruel existe chez elles et détermine' tous les symptômes physiologiques qui le caractérisent. Si l'utérus fait absolument défaut ou s'il n'est représenté que par une masse musculaire informe, dépourvue de cavité et surtout de membrane muqueuse, l'aménorrhée est évidemment complète, mais on peut alors constater souvent des hémorrhagies supplémentaires.

M. LePort (1) a rapportél'observation curieuse d'une jeune Italienne de vingt-trois ans qui chaque mois était affectée de saignements de nez abondants. Il n'y avait jamais eu trace chez elle d'écoulement menstruel, et toutes les fois que l'épistaxis mensuelle n'arrivait pas, elle était prise d'une violente céphalalgie, que la saignée de la saphène pouvait seule dissiper. Cette jeune femme mourut quelques années plus tard d'une fièvre grave et l'autopsie, pratiquée à Bologne en présence

(1) L('Oii l^e Tort, Des 'vices de conformation de l'utérus et du vagin,

des docteurs Monari et Calori démontra qu'il n'existait aucun vestige ni du corps, ni du col de l'utérus. Mais les deux ovaires sains occupaient leur place habituelle.

A côté de ces faits d'absence complète de l'utérus se rangent naturellement les cas où cet organe, tout en étant en apparence normalement conformé' a subi néanmoins un arrêt dans son développement partiel ou total ; l'utérus fœtalis, le pubescens et 1 utérus imperfoi^é en sont des exemples.

La dénomination d'utérus fœtalis vous dit assez en quoi consiste la malformation. Un des exemples les plus remarquables a été publié par J. Cloquet (1) qui a 1 autopsie d;une femme de vingt-deux ans a reconnu « que a matrice pâle, décolorée et collée sur la face " potsérieure de la vessie, présentait tout an plus le « volume qu'elle achez les filles d'un an. Les ovaires e " les trompes au contraire étaient assez développés. .

Quant a l'utérus dit pubescent^ il représente'aussi

mTS" ' transitoire, avec cett

simple différence que l'arrêt de développement est survenu à une époque plus tardive. ^ M Puech (2) a publié un travail intéressant sur ce

que n a bien" I T''^' ^1--

uté ^e sont V r ' '^'^"^ ''''' malformation ^le^ t^l;;^^^^^^^ ^^eux n'est vérita-

Lhémorrhagie cataméniale, par exemple, qui fait

oie, i874, ,.. ',, p. ^'^^'•«s Pubescent (Annales de gynécolo-

iiS VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX.

ordinairement défaut lorsque l'utérus est très-petit, peut cependant ne pas manquer tout à fait ni dans tous les cas. Certes, la menstruation ne sera jamais parfaitement régulière, mais elle existe souvent, et les symptômes rationnels ne sauraient en aucune façon révéler une disposition anatomique que l'examen direct peut seul faire reconnaître.

Eu tous cas, et c'est là le point important, l'utérus pubescent ne constitue pas un état anatomique absolument incurable. M. Puech pense que, dans bon nombre de circonstances, sous l'influence de rétablissement de la menstruation et des rapprochements sexuels, l'utérus peut reprendre son évolution un instant arrêtée, et que, en tout état de cause, une intervention thérapeutique éclairée peut très-bien favoriser le développement du système utérin et permettre à la fetome de remphr les fonctions inhérentes à son sexe.

L'imperforation du col nous offre un intérêt capital en raison des symtômes redoutables qu'elle provoque en déterminant la rétention du flux menstruel. Vous comprenez facilement comment dans les cas de ce genre une intervention directe, lorsqu'elle est possible, peut faire disparaître des accidents trop souvent mortels.

Dans tous les faits qui précèdent, nous avons pu suivre la filiation des phénomènes morbides à la suite desquels s'est produite la malformation observée. Nous avons surtout, comme je vous l'annonçais en commençant, pu constater que le fait tératologique s'est toujours montré à nous comme le résultai' de la persistance d'une phase de l'état embryonnaire, pendant laquelle le travail du développement fœtal

s'est trouvé subitement arrêté. Mais, ainsi que je vous le faisais prévoir en commençant, il existe dans la science un certain nombre de cas tout à fait exceptionnels, qui échappent à la loi générale, formulée par Isidore Geoffroy-Saint-Hilaire et qui exigent une toute autre explication. Un des plus curieux en ce qui concerne le système génital interne de la femme, a été publié tout dernièrement par M. le docteur Martin, dans un travail dont je tiens à reproduire textuellement les conclusions (1).

« Un fœtus de 7 à 8 mois présente une anomalie qui a pour expression tératologique :

« r La persistance des canaux de Muller ;

« 2° L'absence d'organes génitaux ;

« 3° L'oblitération des voix uriuaires.

« La vie embryonnaire a pu s'approcher du terme, malgré le trouble apporté 'à l'excrétion du hquide rénal, dont la voie d'écoulement normal serait en ce cas l'urèthre, qui la déverse dans la poche amniotique.

« Cet arrêt du développement remonte à la période initiale de l'évolution. On sait d'ailleurs que les conduits de Muller, après être restés distincts, se soudent pour constituer la cavité de l'utérus, et que cette fusion est déjà effectuée avant la fin du deuxième mois.

«•Quant au processus suivi par le travail de l'anomahe, nous pensons que l'ouraque, par une cause impossible à déterminer, s'est fermé prématurément;

( I) Martin, Mémoire sur un cas de persistance des canaux de Muller. jJoumai de lanatomie et de la physiologie de Ch. Robin, 1876,

que le liquide urinaire ne pouvant plus alors s'écouler par ce conduit dans l'allantoïde s'est accumulé dans la vessie; que celle-ci, eu se dilatant, a exercé sur les conduits de Muller un pression qui a mis obstacle à leur fusion : qu'ainsi s'est trouvée arrêtée l'évolution des organes sexuels et des voies d'excrétion urinaire.

(' Si notre fœtus, qui s'est approché assez près du terme de la vie embryonnaire, était parvenu à le franchir , on aurait eu à résoudre le problème légal de sa détermination sexuelle. Quant à nous, nous aurions plutôt incliné à le regarder comme appartenant au sexe féminin.

« Sous le rapport physiologique, notre étude montre clairement qu'il est neutre. »

Je ne ferai, à propos de ce fait, que ces deux réflexions, c'est, d'une part; qu'il s'agit d'un fœtus dont la conformation était si défectueuse qu'il n'a pas pu vivre, et, d'autre part, que, bien certainement, les altérations si brièvement décrites, malgré leur importance, sont la conséquence d'une maladie survenue pendant le cours de la vie embryonnaire; elles ne rentrent donc pas dans la catégorie de celles qui peuvent être considérées, à proprement parler, comme de véritables vices de conformation.

En tout cas, et cette exception une fois enregistrée, nous rentrons dans la règle habituelle, en signalant les faits non moins rares de communication anormale de la cavité utérine, soit avec le rectum, soit avec la vessie, soit simultanément avec ces deux réservoirs. Lorsqu'il en est ainsi, c'est qu'il y a persistance de cet état dans lequel les canaux de Muller

VIClilS DE CONFORMATION DES ORGANES GENITAUX. 151

viennent s'aboucher avec l'ouraque et Textrémité inférieure de l'intestin dans le cloaque, qu'un cloisonnement ultérieur doit diviser en trois cavités distinctes. Que ce cloisonnement ne s'effectue pas ou s'effectue mal, une des cloisons venant à manquer, et l'on a l'une ou l'autre des communications anormales dont je viens de parler.

C'est ainsi que l'on a vu des femmes, dépourvues de vagin, être fécondées par le rectum, grâce à une communication existant entre cet intestin et un utérus normalement constitué du reste. Par contre, le nombre des cloisons peut être augmenté, et on peut voir un quatrième conduit prendre place au milieu des trois qui viennent s'ouvrir entre le coccyx et la symphyse pubienne. M. Caradec (1) a rapporté l'observation d'une femme de trente-deux ans qui avait, entre le rectum et un vagin normalement conformé, communiquant avec l'utérus , un conduit terminé en cul-de-sac et dont les dimensions avaient été suffisantes pour permettre le coït; l'ouverture du vagin normal étant beaucoup plus étroite que celle de ce vagin supplémentaire n'avait pas hvré passage au membre viril.

Un autre mode de cloisonnement anormal peut affecter le vagin, c'est celui qui se fait dans le sens vertical et divise ce conduit en deux parties, latérales parallèles.

Les cloisonnements longitudinaux peuvent être trèscomplets, et ils ne coïncident que très-rarement avec un utérus normal. Le plus souvent, en effet, lorsqu'il y a deux vagins, il y a deux utérus, et sans revenir

(I) Caradec, Union médicale, 1863.

lo2 VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX.

sur la duplicité utérine, je dois vous signaler quelques particularités cliniques et physiologiques créées par l'existence de ces deux vagins.

Fig. 17. — Utérus ot vagin doubles d'une fille de 19 ans, d'après Eisenniann. (*)

Je pourrais vous rappeler l'histoire de cette pros-

(*) a, double orifice vaginal. — 6, méaluréthral. — c, clitoris. — rf, urètlirc. — e, les deux vagins. — /, /, orifices utérins. — g, g, cols des deux utérus. — h, h, corps et cornes des deux utérus. — i, i, ovaires. — k, k, ovi- (luctes. — l, l, ligaments ronds, — ligaments larges.

tituée que M. Richet eut à soigner à l'hôpital de Lourcine et qui, par une aberration morale, pour le moins bizarre, croyait pouvoir satisfaire aux lois de la fidélité en réservant l'une deses cavités vagiualespour des relations plus intimes et plus restreintes ; mais je veux vous signaler les difficultés que le diagnostic de cette disposition peut présenter ou, pour mieux "dire, les erreurs de diagnostic auxquelles elle peut conduire. M. Le Fort (1) rappelle à ce propos que deux médecins de la Maternité de Manheim, appelés auprès d'une femme en travail, déclarèrent : l'un, qu'il n'y avait pas grossesse ; l'autre, que la tête était engagée. Un nouvel examen leur montra qu'il y avait deux cavités vaginales et que l'exploration isolée de chacune d'elles justifiait les deux diagnostics.

Quant au vice de conformation en lui-même , il suffit bien entendu d'une simple exploration pour le reconnaître.

Rappelez-vous cependant qu'il peut facilement passer inaperçu ; et l'erreur est d'autant plus facile que dans la grande majorité des cas, l'un des vagins présente une grande amphtude, tandis que l'autre est tres-étroit. J'ai eu une seule fois occasion de rencontrer cette duphcité du vagin ; c'était en 1865 chez une femme atteinte de blennorrhagie, et qui occupait le ht n« 51 de la salle Sainte-Marthe. Elle avait «té déjà soignée et même examinée au spéculum par plusieurs médecins, cinq, me dit-elle, dont un homœopathe, sans qu'aucun d'eux se fût aperçu du vice cle conformahon qu'elle présentait.

Ce cloisonnement peut donner aux affections

(') Le Fort, «oc. ci<., p. 123.

ISi- VICES DE CONFORMATION DES ORGA.NES GÉNITAUX.

vaginales une physionomie quelque peu insolite. Il peut arriver qu'une femme, à vagin double, après avoir guéri son^ écoulement ijlennorrliagique, le voie réapparaître sans avoir rien fait pour en motiver le retour. C'est qu'alors la blennorrhagie exis-

Fig. 18. — Vagin double avec cloison médiane verticale.

tant des deux côtés n'aura été traitée que d'un seul, ou que s'étant propagée d'un côté à l'autre, elle sera demeurée pendant un certain temps latente avant de faire une nouvelle explosion. La malade que j'ai eu occasion d'observer n'a pas eu de semblable mécompte ; mais dès qu'elle a eu appris de nous comment elle était conformée, cette femme, qui n'avait

VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX. igg

alors qu'une vaginite du cÔ(é gauche, s'est empressée de snrtn- de l'hôpital avant sa guérison, pour aller en contracter du côté droit une semblable, avec laquelle elle nous est revenue peu de jours après

Quelquefois l'un des côtés d'un vagin double peut e re miperforé, et alors il y a en même temps deux utérus séparés, dont l'un correspond à ce va<^in im perforé II survient alors au moment de la nubilité des phénomènes très-graves de rétention du flux menstruel, d'autant plus difficile à reconnaître et à apprécier que la fonction cataméniale s'exerce normalement de l'autre côté. Dans un cas de ce crenre ont M. Décès (1) a publié l'observation, TeZgZtic a pu et.^ porté par Nélaton avec une précision °vX^ blemeut remarquable.

Il peut arriver, que le cloisonuement vaginal dont nous nous oecupons en ce moment ne porte pas su toute la longueur du conduit, et qu'il finisse n r se l'-ouver réduit à une simple bride ^

Ces cloisonnements longitudinaux dont le mode de formation est, e vous l'ai déià dit fort d,T i expliquer, conformément aui loi 'gé:;, a f 1 1:

qui puissTnt ^^T^^Z'^: ''^ ^«"'^ Messieurs que la nar,!/^ / «™^Pas oublié,

adossés e t onnl / ~ «""«^

est formée na le V f '"«"eure ■"ee pa, le refoulement du feuillet externe

du blasloderme, s'invaginant et s'érorlant pour ainsi dire au-devant des canaux de Muller, pour s'aboucher avec eux. Il peut arriver, et il arrive souvent en effet, ou que cet abouchement ne se fasse pas, ou qu'il se fasse d'une façon incomplète, et alors il y a, ou une interruption dans le conduit, ou un rétrécissement dans le point où la soudure s'est effectuée. A un degré plus avancé le vagin inférieur manque tout à fait, et, taudis que le col utérin est entouré par une sorte d'ampoule formée par le vagin supérieur, ou ne trouve plus inférieuremeut qu'une cloison formée par l'adossement du rectum avec la vessie et le canal de l'urèthre. Enfin, dans d'autres cas, le vagin existant parfaitement normal dans toute sa longueur peut être oblitéré inférieuremeut par la membrane hymen imperforée.

Ce sont là des cas auxquels l'on peut facilement remédier à l'aide d'une opération qui devient surtout nécessaire lorsque, à l'époque de la uubilité, l'oblitération complète du canal a donné lieu à des phénomènes de rétention du flux menstruel, ou lorsque son rétrécissement apporte un obstacle à l'accomplissement des autres fonctions génitales (copulation ou parturition). Si l'oblitération est due à la présence d'un simple diaphragme, quelle que soit la hauteur qu'il occupe dans le vagin, à l'orifice de la vulve ou près du col, l'opération à pratiquer est simple et facile ; la sailhe que fait faire à ce diaphragme le sang menstruel qui vient s'accumuler au-dessus de cet obstacle, commande notre intervention et en précise la nature.

Si le vagin est complètement absent, la situation est différente, et dans les cas mômes où l'existence de

VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX. i57

l'utérus est bien et dûment constatée, l'intervention opératoire peut présenter de grandes difficultés et nécessiterautant d'habileté que de patience et de persévérance. Cependant on ne doit pas, on ne peut pas se dispenser d'agir lorsqu'on a reconnu la présence de l'utérus au-dessus du vagin oblitéré. Si minutieuse que doive être la dissection à laquelle il faut se livrer alors, pour se frayer un chemin de la vulve au col de l'utérus, en formant de toutes pièces un vagin artificiel, on ne doit pas hésiter à l'entreprendre. Dans certains cas, c'est une opération de nécessité commandée par les accidents de rétention du flux menstruel qui menacent la vie. Dans d'autres cas, il s'agit de rendre à une femme les attributs de son sexe et de lui permettre d'occuper dans la société une place qui pourrait lui être contestée, comme cela a eu heu à propos d'un fait dont je vous entretiendrai dans un instant.

Parmi les cas dans lesquels l'opération a eu pour but de remédier à des accidents dépendant de la rétention du flux menstruel, un des plus intéressants est celui qui a été rapporté par M. Houzé (de Condé) (1) au congrès des sciences médicales de Bruxelles, en 1875. Il s'agit d'une jeune fiUe de dix-huit ans , chez qui chaque époque cataméniale déterminait des symptômes graves dont l'intensité s'augmentait chaque année. Parallèlement à ces troubles physiologiques, survenus à l'âge de treize ans, une tumeur abdominale volumineuse, multilobée , descendant derrière le

" "^^''r' P(^natrôsie génitale de la femme,

mre congénitale vulvo-vaginale, compliquée d'absence du vngininféu!!"'; ' «"P^^'e"'-. 'io l'utérus et des trompes, avec

Kmalosalpinse hématomètre et hématopathie, nouvelle méthode opératoire, guénson [Annales de gynécologie, août i 876).

lo8 VICES DE CONFORMATION DES' ORGANES GÉNITAUX.

pubis et s'ôlevant jusqu'à un centimètre de l'ombilic, s'était développée.

L'indication opératoire était, absolument nette. M. Houzé, obligé de se frayer un chemin jusqu'à la tumeur, en créant un vagin artificiel, crut devoir recourir exclusivement à la divarication. Il la pratiqua en se servant du doigt et d'un brunissoir, sorte d'instrument mousse employé par les graveurs sur étain. Le résultat a été excellent. Les manœuvres opératoires furent commencées le 27 mars 1872, et le V' juin suivant la guérison était obtenue.

11 est un point de cette observation très-intéressant à relever, c'est le mode de constitution de la tumeur, développée sous l'influence de la rétention du flux menstruel. En effet, les premières tentatives opératoires conduisirent d'abord sur une énorme poche sanguine prise pour l'utérus et qui s'en distinguait nettement cependant, située qu'elle était au-dessous et audevant de lui; Au-dessus d'elle il y avait en outre accumulation du sang dans l'utérus et probablement aussi dans la trompe.

Pendant les trois années qui ont suivi l'opération l'écoulement des règles s'est produit et lorsque M. Houzé a revu sa malade en 1875, la menstruation, après avoir été parfois bimensuelle, était alors mensuelle et parfaitement régulière.

De cette observation, je crois intéressant de rapprocher la suivante :

M. Le Fort a présenté au mois d'août 1876 à l'Académie de médecine une jeune femme chez qui il était parvenu, après de bien longues péripéties, à constituer un vagin artificiel. Je sais quelles difficultés il

VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX. Ili9

a eu à surmonter, et je puis vous en parler en parfaite connaissance de cause, car c'est d'après mes conseils que cette personne s'est décidée à laisser entreprendre l'opération qui finalement a eu pour elle un si heureux résultat. Elle avait vingt-deux ans, lorsqu'elle me fut adressée au mois de mai 1872 par un médecin fort instruit, ancien interne des hôpitaux de Paris.

C'était une personne bien constituée, ayaut bien manifestement l'apparence d'une femme, mais avec des seins modérément développés et un bassin qui, sans être rétréci, n'avait certainement pas une grande amphtude. Ses organes génitaux externes étaient à l'état parfaitement normal ; la vulve, le clitoris, le méat urinaire, le périnée, ne présentaient aucune difformité. Seulement le vagin manquait absolument et était remplacé par une petite dépression ayant au plus 2 centimètres de profondeur.

Cependant, il se faisait du côté du bassin un travail qui ne pouvait être attribué qu'au moJimen mensfruel. Ainsi depuis l'âge de quinze ans , cette fîlJe éprouvait chaque mois des douleurs très-violentes dans le bas-ventre et souvent ces troubles périodiques s'accompagnaient d'hémorrhagies supplémentaires, telles que des hémoptysies ou des épistaxis. Un fait eu neux, c est que dès le début des accidents, il était survenu a la partie inférieure des jambes m gonflemein œdémateux, augmentant, à chaque période menstruelle, et que plusieurs fois le tégum nt ex terne s'était rompu à ce niveau pour hv er pa sa'e

le Ï oiTIe:?; En tous cas

l isr^ri supplémentaire ne se pro-

^""«a.t pas, la malade était aux prises avec des étour-

dissements prolongés, des lypolhymies et même des syncopes.

Je m'assurai par un examen attentif et méthodique que l'utérus était bien à sa place. Quant aux ovaires, les troubles physiologiques dont je viens de parler suffisaient cà révéler leur présence, que je ne m'occupais en aucune façon de rechercher; car, sauf des cas exceptionnels extrêmement rares, il esfmatériellement et absolument impossible de les trouver, quand ils sont à l'état saiù. Je n'étais pas le premier qui visitât cette personne. Elle avait été déjà vue par plusieurs de mes collègues et entre autres par un chirurgien dont l'autorité scientifique et l'habileté opératoire ne peuvent pas même être mises en doute. Il avait déclaré qu'il n'y avait rien à faire et avait surtout rejeté bien loin l'idée d'une tentative opératoire quelconque. Tel ne fut pas mon avis. Je trouvai, au contraire, des indications pressantes dans ce molimen menstruel qui se présentait d'une façon périodique si réguhère, dans les hémorrhagies diverses qui le remplaçaient ; dans la présence de cet utérus qui paraissait devoir être normalement conformé, enfin dans le désir bien légitime qu'éprouvait cette personne de ressembler aux autres femmes.

Je la décidai donc à entrer à la Pitié et je la montrai à mon collègue M. L. Labbé, à qui je fus heureux de faire partager ma manière de voir sur la nécessité d'une opération, qu'il se mit en mesure de pratiquer immédiatement. Ai-je besoin de dire avec quelle habileté , avec quelle sagesse . avec quelle prudence cette opération fut conduite. Plusieurs

VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX. I6i

séances de dissection eurent lieu, et chaque fois, tant avec le bistouri qu'avec la spatule ou avec les doigts, on gagnait quelque chose en décollant la vessie et le ■ ectumqui étaient intimement juxtaposés et qu'il fallait éviter de blesser ainsi que le péritoine. C'est pourquoi les séances furent nombreuses, après chacune d'elles une mèche introduite dans le fond de la plaie permettait de conserverie chemin conquis. On parvint ainsi jusqu'à quelques millimètres de l'utérus, dont on sentait le col parfaitement distinct à travers une très-mince couche de tissus.

Mais alors il y eut un moment d'hésitation, rien ne pouvait guider l'instrument, et, les tissus résistant à une simple dilacération, on n'osait pas avoir recours au bistouri. C'est pendant ces quelques jours d'hésitation, que, lassée sans doute d'une opération si longue, prolongée encore par les temps d'arrêt forcé qu'il avait fallu s'imposer chaque mois, au moment où survenait le mohmen menstruel, dont il a été déjà parlé, la malade quitta l'hôpital. Nous ne l'avons plus revue depuis; mais nous avons appris qu'après un intervalle de deux ans , elle s'est adressée à M. Le Fort, qui l'a fait entrer dans son service de l'hôpital Beaujon, et qui va nous dire ce qui s'est passé à dater de ce moment (1) :

« Durant les deux années qui viennent de s'écouler la malade était restée soumise chaque mois aux mêmes accidents ; deux fois pendant cette période l'hémorrhagie supplémentaire se fît par la partie intérieure des jambes, et chaque mois la malade fut

p. ^790.' l'Académie de médecine, %<> série, t. V.

Gallard, Mal. des feni. , ,

obligée de s'aliter pendant six à huit jours, sans pouvoir soulager des douleurs excessives qu'elle éprouvait dans le bas-ventre.

« A la fin de juillet 1875, elle se présenta à l'hôpital Beaujou, où M. Théophile Anger me remplaçait. A cette époque le cul-de-sac créé par les dix opérations faites par M. Labbé n'avait plus que 1 centimètre et demi de profondeur. M. Anger pratiqua une onzième opération dont j'ignore la nature, opération qui permit d'atteindre une certaine profondeur, mais qui fut suivie d'une pelvi-péritonite assez violente qui guérit lentement, mais m'empêcha de pouvoir songer à intervenir activement et même à examiner complètement l'état des choses. Je ne pus le faire qu'au commencement de décembre.

« A cette époque, le toucher me montra qu'il existait à l'endroit du vagin un infundibulum d'une profondeur de 3 centimètres environ, présentant un peu en avant de son fond un anneau circulaire, circonscrivant une ouverture fort étroite, au travers de laquelle on pouvait introduire, en forçant un peu, l'extrémité, du petit doigt. L'introduction d'un petit fragment d'éponge préparée me permit de mettre à découvert dans toute son étendue le cul-de-sac créé par les opérations antérieures. Une sonde introduite dans la vessie me montra que la paroi uréthro-vaginale était assez mince. Le toucher rectal permit de constater la présence d'une tumeur occupant la situation de l'utérus et eu ayant les caractères, mais on ne trouvait rien pouvant ressembler au col utérin.

« Le 9 janvier, les douleurs habituelles se montrèrent du côté du bas-ventre. Je fus vivement frappé de

leur intensité. Toute tentative d'opération fut remise à quelques jours ; mais de quelle nature pouvait être cette opération?

« J'avais afTaire, non à une imperforation, mais à une absence du vagin, avec cette circonstance défavorable que la rétention des menstrues n'avait pas amené, comme cela a été observé quelquefois, l'existence d'une collection sanguine au-dessous du col utérin. J'avais, pour me guider dans mon choix, les opérations faites antérieurement par quelques-uns de nos collègues, MM. Richet et Alph. Guérin, et par Huguier; le remarquable rapport fait à la Société de chirurgie par Yerneuil, à propos d'une observation de M. Patry; j'avais du reste étudié antérieurement ce sujet dans ma thèse de concours sur les vices de conformation de l'utérus et du vagin. La ponction par le rectum ne pouvait être discutée. La ponction simple dans l'axe du vagin me paraissait absolument contre-indiquée par suite de l'absence de tumeur menstruelle ; l'opération par le bistouri avait réussi dans des mains habiles que j'ai citées plus haut, mais ici l'insuccès des onze tentatives faites antérieurement chez cette malade, les accidents qui avaient suivi la dernière, m'encourageaient peu dans cette voie. Au contraire, le décollement des parties molles sans l'emploi, ou du moins avec l'emploi très-res- Ireint du bistouri, avait réussi entre les mains d'Amussat, en 1852; de Fletcheven , 1830; de Zeis (de Dresde); de M. Patry et de M. Bernutz ; c'est à un moyen analogue, mais plus puissant, quoique sans danger, que je résolus d'avoir recours. Voici quel fut ce moyen :

«Les courants continus faibles et permanents, dont j'ai fait connaître l'emploi en 1872, et que j'ai appelés, à cause de leur action : u courants de nutrition n , — courants si faibles que le malade n'a pas conscience du passage de l'électricité, — ont cependant la puissance et l'inconvénient d'amener de petites escliares lorsqu'on laisse le réopliore métallique, non recouvert d'un linge mouillé, en contact immédiat avec les tissus. Déjà, il y a quelques années, j'avais eu, avec grand avantage, recours à cette action pour combattre des rétrécissements annulaires du rectum ; je résolus d'y recourir de nouveau pour cheminer au travers de la cloison vésico-rectale et y creuser un conduit en aidant au décollement par la production de petites escliares.

(I Le 17 janvier 1875, je commençai par chercher à sectionner la bride annulaire dont j'ai parlé, en employant le moyen suivant : je fabriquai un cône de buis au centre duquel passaient, de la base au sommet, deux fils de cuivre recouverts de gutta-perclia et, par conséquent, isolés l'un de l'autre ; des fils dépouillés de leur enveloppe venaient extérieurement du sommet à la base du cône par les faces opposées et aux deux extrémités de cliaquefil, tordues ensemble, je soudai une petite borne de cuivre permettant de fixer les fils conducteurs aboutissant à une batterie de six petits éléments Morin au sulfate de cuivre.

« L'appareil reste en place toute la nuit et, le lendemain matin, le toucher permet de constater que la bride, sectionnée sur deux points séparés et refoulée par le cône, a disparu.

»( Du 17 janvier au 4 février l'appareil est mis en

place toutes les nuits, il ne cause aucune gêne et c'est à peine si la malade perçoit une sensation désagréable au moment de l'ouverture et de la fermeture du courant. Comme il s'agit alors de cheminer vers la profondeur, on ne laisse agir que la partie des fîls qui correspond au sommet, sur le reste de leur trajet ou les recouvre de coUodion.

« Le 4 février l'apparition des douleurs mensuelles ordinaires suspend l'application du traitement. Le 12 février on le reprend; mais je substitue au premier appareil un mandrin cylindrique de bois, dont l'extrémité conique est en cuivre et reliée par une tige verticale métallique au fil positif de la pile. Une plaque d'étain enveloppée d'une compresse mouillée, en rapport avec le pôle négatif et placée sur l'abdomen, complète le circuit. Avec cet appareil, qu'on applique tous les deux jours, on fait de rapides progrès. Au bout de huit jours le doigt placé dans le vagin a peine à atteindre le cul-de-sac terminal.

« Lorsque le matin on enlève le mandrin, il entraîne avec lui un liquide roussâtre fétide, d'odeur gangréneuse, et pendant la journée la malade rend, à la suite des mjections, de petits lambeaux semblables à des eschares.

« Le 26 la malade voit apparaître par le vagin un léger écoulement de sang ; la nuit suivante, elle éprouve cependant encore de violentes douleurs au bas-ventre esquelles persistent trois ou quatre jours, en même

iTrl 1 J hémorrhagie, la tuméfaction

us maiiéoiaire augmenta et devint douloureuse; ^ ou lement vagmal se faisait goutte à goutte et tiura sept jours.

« Le 5 mars le toucher vaginal montre, dans le culde-sac creusé par l'appareil, de petites brides irrégulières, dues vraisemblablement à la chute des eschares. L'appareil est réapphqué le 5 au soir. Le lendemain matin le doigt ne rencontre plus les brides, s'enfonce à une profondeur de 9 à 10 centimètres, et s'arrête dans un infundibulum au fond duquel on sent comme un corps dur qu'on soupçonne être l'utérus.

« Le cul-de-sac formé est très-étroit, il faut maintenant élargir le canal nouveUement creusé. Je fabrique alors un instrument assez analogue aux pinces servant à élargir les gants et dont l'une des branches se termine par un bout de cuivre Hé par un fil métalhque à une borne que porte le talon de l'instrument ; une vis sert à graduer l'écartement des branches.

«A partir du 8 mars, l'instrument est appliqué tous les soirs, mais on varie sa position pour atteindre les divers points du vagin, et l'on place, comme précédemment, le pôle positif dans le vagin et le pôle négatif sur le ventre.

(( Les règles, irréguhères et douloureuses le 6 mars, reparaissent, à la fin d'avril, régulières, abondantes et peu douloureuses. La malade va au Vésinet le 9 mai et y reste jusqu'au 1*"" juillet; les règles apparaissent deux fois, le 31 mai et le 19 juin. Pendant son séjour, qu'elle dut malheureusement prolonger, elle fut atteinte de pneumonie.

« Elle rentre à l'hôpital le 1" juillet. En pratiquant le toucher, on voit que la rétraction cicatricielle a ramené à 3 centimètres de profondeur cet espèce de diaphragme perforé dont j'ai déjà parlé. Au delà la sonde montre que le canal persiste.

«Pour détruire définitivement cette sorte de sphincter, j'emploie un embout de gutta-percha revêtu d une lame métallique en laiton, que je mets en rapport avec une batterie composée cette fois de vingt éléments Morin. Le diaphragme supprimé, il ne restait plus qu'à dilater largement le nouveau vagin, j'employai pour cet usage un dilatateur en bois que construisit mon interne, M. Bide, lequel, parles soins qu'il donna au traitement, a une part légitime dans le résultat obtenu. Enfin, le 29 juillet, j'introduisis un spéculum bivalve ordinaire, mais de petit calibre, et j'arrivai ainsi à constater l'existence d'un col utérin irréguHer, comme atrophié et qui est placé à 1 0 centimètres de l'entrée du vagin. Dans l'orifice du col, j'introduis alors l'hystéromètre qui pénètre dans la cavité utérine à une profondeur de 6 centimètres et demi. Le résultat obtenu est donc complet, et j'ajoute que depuis le mois d'avril la malade a eu des règles abondantes, non précédées et non accompagnées de douleurs. Mais pour que ce résultat soit permanent, il faudra, dans l'avenir, combattre la tendance bien connue au rétrécissement du canal artificiellement formé.

« A défaut de moyen physiologique, l'introduction, pendant la nuit, d'un pessaire intra-vaginal formé par une tige cylindro-conique, assurera la permanence de la guérison. »

Je ne pouvais pas. Messieurs, me contenter de résumer cette très-intéressante observation, car elle vous montre combien il faut être réservé avant de considérer un cas de ce genre comme étant absolument au-

dessus des ressources de l'art. Pardonnez-moi donc de vous l'avoir rapportée avec tous ses détails, puisqu'elle constitue une véritable conquête chirurgicale due à l'esprit ingénieux, hardi et persévérant de M. Léon Le Fort. Mais, à côté de cas semblables, que cet exemple nous autorise à considérer comme tout à fait encourageants, il en est d'autres dans lesquels on peut être assuré d'avance de n'obtenir aucun résultat favorable ; c'est lorsqu'il y a absence de l'utérus en même temps que du vagin. L'utérus n'échappe pas, comme les ovaires, à nos investigations; sa présence est facile à constater, et lorsque nous ne le trouvons pas, nous devons nous abstenir de toute intervention active dont le moindre défaut serait d'être au moins inopportune, et qui pourrait facilement devenir dangereuse.

Les règles à suivre en pareil cas ont été tracées avec beaucoup d'autorité par M. Richet dans une savante leçon chnique qu'il a publiée au commencement de l'année 1872 (1), en rapportant l'observation d'une jeune fille de 23 ans, grande, forte et non réglée. Les dimensions de son bassin étaient normales ainsi que la conformation extérieure de sa vulve. Le clitoris parfaitement encapuchonné occupait sa situation normale, ainsi que l'urèthre. Les grandes et les petites lèvres étaient bien développées. En avant de l'anus et de la cloison recto-vaginale se voyaient de petites saiUies de la muqueuse, constituées sans doute par les débris d'une membrane hymen récemment rompue et entourant l'orifice d'un canal qui

(1) Richet, Leçon de clinique chirurgicale faite à l'Hôtel-Dieu (dans l'Union médicale, 1872, p. 4 et 13).

paraissait être le conduit vaginal ; mais si l'on venait à pratiquer le loucher, le doigt était arrêté à 1 centimètre et demi de l'orifice vulvaire. Au delà de ce point, à 2 centimètres de la vulve environ, le rectum et la vessie étaient accolés l'un à l'autre, comme chez l'homme au-dessus de la prostate.

Aucun noyau, si petit qu'il fût, ne permettait de présumer l'existence d'un utérus même rudimentaire. En un mot, c'était un cas type d'utérus deficiens^ avec absence du vagin.

Les douleurs lombaires qui survenaient chaque mois, accompagnées de pesanteur hypogastrique, de fatigue, de lassitude, de bouffées de chaleur au visage, étaient trop irréguhères dans leur apparition ou trop peu intenses pour permettre de se prononcer nettement sur l'existence ou l'absence des ovaires.

Le désir du mariage était sans doute le seul motif qui poussait cette jeune fille à réclamer l'intervention de la chirurgie.

Mais M. Richet s'est refusé à toute opération, se basant sur ce fait bien évident que la cloison recto vésicale ne pouvait présenter, dans ce cas, assez d'étoffe, si l'on peut ainsi dire, pour la création d'un vagin artificiel ; opération qui d'ailleurs et dans de telles conditions exposerait presque certainement à la production d'une fistule recto-cutanée, vésico-cutanée ou vésico-rectale et n'aboutirait, dès lors, qu'à la production d'un trajet toujours irrité par le passage de 1 urine ou des matières fécales et parfaitement impropre à remphr les usages du vagin.

La même résolution a été prise et justifiée sur les mêmes raisons par MM. Lallement et Lebert

(de Nancy) (1), dans un cas qui offrait la plus grande analogie avec celui de M . Richet. La jeune fille qui fait le sujet de cette observation était âgée de 20 ans et non réglée, lorsqu'elle consulta pour la première fois M. le docteur Lebert, le 3 janvier 1874. Depuis trois ans elle éprouvait des douleurs sourdes dans la région lombaire, avec céphalalgie, et pesanteur dans le bas-ventre. Ces divers symptômes douloureux avaient acquis depuis trois ou quatre mois une intensité croissante et se produisaient régulièrement tous les vingt-huit jours, sans qu il y eût d'ailleurs le moindre écoulement menstruel.

L'exploration des organes génitaux fit constater à MM. Lebert et Lallement qu'il existait une obHtération complète de l'entrée du vagin. Entre les petites lèvres et le chtoris, normalement conformés, on voyait une surface muqueuse rosée, plane, sur laquelle se trouvait à 15 miUimètres au-dessous du clitoris le méat urinaire normal et en outre six dépressions, dont trois laissaient pénétrer un stylet à quelques millimètres de profondeur et dont les trois autres étaient tout à fait superficielles.

En introduisant le doigt dans le rectum et une sonde dans la vessie, on pouvait constater que les parties molles séparant le cathéter du doigt explorateur n'avaient qu'une très-faible épaisseur. Cette minceur de la cloison uréthro-rectale démontrait l'absence du canal vaginal.

Mais ce n'est pas tout, le doigt introduit dans le rectum percevait, à 7 centimètres environ au-dessus

(1) Lallement et Lebert, Observation d'absence congénitale duvagin et de l'utérus, lue à la Société de médecine de Nancy, le 23 mai 1874.

de l'anus, une sorte de noyau fibreux disposé transversalement et faisant corps avec la paroi rectale au-dessous de la vessie.

Quelle était la nature de cette saillie? C'était là un point très-important à élucider et, bien qu'une exploration méthodique n'eût rien montré qui pût représenter une collection liquide due à une exhalation menstruelle, restée sans issue, MM. Lallement et Lebert, pour affermir leur conviction, eurent l'ingénieuse idée d'enfoncer une aiguille creuse de l'aspirateur Dieulafoy dans l'épaisseur de la cloison uréthrorectale et de la conduire jusqu'au noyau fibreux qui représentait peut-être l'utérus.

11 n'y eut aucun écoulement. Cette exploration, sans donner une certitude absolue sur la nature exacte du noyau fibreux, permettait au moins d'affirmer l'absence de toute rétention du sang menstruel et d'un organe propre à l'exhaler.

En présence de cet état de choses, toute opération a été, comme je vous le disais, jugée inutile ou dangereuse et MM. LaUement et Lebert se sont, à juste titre, nettement prononcés pour l'abstention.

Cette abstention est du reste facile à réaliser lorsqu'on se trouve, comme dans les deux faits précédents, en face d'une jeune fille qui peut bien avoir le désir de se marier, mais à qui on fera facilement comprendre l'impossibilité de contracter une union sérieuse [i] ; mais en est-il de même lorsqu'on est en

(1) Je viens de voir tout dernièrement une jeune personne de ^4 ans qui m'a été adressée par mon collègue M. Polaillon, et I nLf ^n^"" examinée par un honorable et savant praticien de ^' ~ ^^^^ " a jamais été réglée et n'a jamais éprouvé la sensa-

présence d'une femme qui, dans son ignorance, a contracté un mariage et n'a reconnu son infirmité qu'à l'inutilité des efforts tentés par son mari?

Il est certainement parfois bien dur de rester complètement inactif en présence des sollicitations d'une malheureuse femme qui, après avoir acquis la douloureuse certitude qu'il lui est impossible de devenir mère, conserve encore l'espoir, absolument légitime, de rester épouse et demande que, à l'aide d'un artifice quelconque, on lui facilite les moyens d'accomplir au moins une partie de ses devoirs conjugaux. Je sais que, dans un cas de ce genre, M. Huguier ayant reconnu l'impossibilité de creuser un vagin véritable, entre la vessie et le rectum trop intimement accolés l'un à l'autre, et craignant d'ouvrir le péritoine, avait pris le parti d'agrandir iuférieurement l'orifice de l'urèthre, puis de dilater graduellement ce canal de façon à le faire servir à l'acte de la copulation. Cette femme a quitté Paris dans un état qui permettait d'espérer que les choses pourraient se passer au gré de ses désirs ; mais elle n'a pas donné de ses nouvelles. On ignore donc quel a pu être le résultat obtenu.

En tout cas, il me paraît douteux que celte ma-

tion d'un molimen menstruel quelconque ; cependant elle a extérieurement tous les attributs du sexe féminin : des seins superbes, un bassin bien développé, une vulve parfaitement conformée; cette vulve est, sous l'nfluence de certaines excitations, mouillée par un liquide qui ne laisse a,ucune trace sur le linge, et qui est certainement sécrété par la glande vulvo-vaginalc. Mais elle n'a ni vagin ni utérus, ainsi que j'ai pu m'en assurer par une exploration méthodique très-attentive ; ce qui ne m'cmpôche pas de me croire parfaitement autorisé à affirmer qu'elle est femme et qu'elle a des ovaires, quoique je n'aie pas pu sentir ces organes et en constater la présence de tactu.

uière de procéder puisse être érigée en règle de conduite absolue. Et on se demande alors ce que pourra devenir une malheureuse créature ainsi conformée, à côté de l'époux vers lequel l'attire peut-être une passion d'autant plus vive qu'elle ne peut pas être assouvie. Il ne faut pas croire, en effet, qu'une femme ainsi couslituée ne possède ni les goûts ni les aspirations de sou sexe. La malade de M. Huguier était éperdument amoureuse de sou mari et elle se désespérait à l'idée qu'il pût offrir à d'autres les caresses qu'elle était incapable de recevoir. Celles qui lui ressemblent peuvent avoir les mêmes sentiments et l'on comprend sans peine qu'il en doive être ainsi puisqu'elles possèdent les organes essentiels et caractéristiques du sexe féminin.

C'est ce dont je puis vous donner la preuve irrécusable en mettant sous vos yeux les pièces d'auatomie pathologique provenant de l'autopsie d'un sujet qui se trouvait dans des conditions absolument identiques à celles qui ont été observées par M. Richet, ainsi que par MM. Lallement et Lebert.

La femme dont il s'agit était âgée de 60 ans lorsqu'elle est entrée dans mon service de l'hôpital de la Pitié, pour une cirrhose du foie, à laquelle elle a succombé. Elle était de taille moyenne, forte, vigoureuse, bien constituée, et avait toujours joui d'une bonne santé, jusqu'au moment où elle éprouva les premiers symptômes de la maladie qui la conduisit à l'hôpital. Elle ue présentait aucune conformation vicieuse apparente du squelette; ses seins étaient peu développés, son bassin n'était pas très-large. A son entrée à la Pitié, lorsqu'elle fut interrogée sur ses

antécédents, et en particulier sur l'état de sa menstruation, elle répondit qu'elle n'avait jamais été réglée. Le toucher vaginal, pratiqué immédiatement, montra que le doigt introduit dans la vulve ne pouvait pénétrer au delà de la première phalange et se trouvait arrêté immédiatement par un obstacle infranchissable. Si on poussait plus loin l'examen, en s'aidant du toucher rectal combiné avec la palpation abdominale, on ne trouvait en avant du rectum aucune résistance pouvant permettre de reconnaître l'utérus, même à l'état rudimentaire ; on ne sentait en aucune façon les ovaires.

La malade donnait les renseignements suivants relatifs à ses fonctions génitales : elle n'avait jamais eu d'hémorrhagies supplémentaires , soit du côté des reins ou des poumons, soit vers d'autres organes. A aucune époque de son existence, elle ne se souvenait d'avoir éprouvé de douleurs revenant périodiquement tous les mois et annonçant un molimen hémorrhagique.

Cette femme s'est mariée deux fois, la première à l'âge de 17 ans; mais ni avec son premier, ni avec son second mari, non-seulement elle n'a jamais éprouvé la moindre sensation voluptueuse pendant le coït, mais toutes les tentatives faites pour accomplir cet acte lui ont été douloureuses, quoiqu'elle s'y prêtât volontiers. Elle ne demandait ni ne désirait les rapprochements sexuels; elle subissait les caresses de son mari avec la plus grande indifférence et dans le seul but de lui être agréable. Jamais, suivant le dernier, qui nous a fait à ce sujet les confidences les plus complètes, elle n'a fait la moindre tentative provoca-

trice à ce sujet, car, ajoutait-il, « ce n'était pas là son fort; » en outre elle nous a [dit elle-même n'avoir jamais eu le moindre désir érotique, même en rêve.

Après quelques semaines de séjour à l'hôpital, cette femme succomba au progrès de son affection 'hépatique ; voici les résultats fournis par son autopsie, en

m arrêter en ce moment

9)Tn'f'""r' ^'"^ «'""formés

m i 9), le pubis est couvert de poils, la vulve offre

MmZ. -"'-«»'es, Hétries et

essive indifférence qui nous a été signalée. Le cli-

Fig. 20. — Absence d'utérus et de vagin (*).

(*) A, face postérieure de la vessie qui a été rabattue en avant sur le pubis, après dissection du péritoine relevé lui-môme vers le cordon F qui représente l'utérus rudimentaire. — B. Uretère du côté droit; C, face antérieure du rectum que rien ne séparait de la face postérieure de la vessie A. — F, cordon fibreux transversal représentant Tutcrus rudimentaire ; D, ovaire droit ; I, pavillon de la trompe du côté droit; J, pavillon de la trompe gauche ; E, point de bifurcation du cordon formant l'utérus rudimentaire d'où partent la trompe, I, et le ligament de l'ovaire D ; — G, rectum; H, aorte ; R, rein droit.

toris est bien conformé, de dimension normale et bien encapuchonné.

Après avoir écarté les petites lèvres, on voit que le vagin n'existe pas et se trouve représenté par une dépression de 4 centimètres seulement, qui se termine en infundibulum. L'oritîce externe de l'urèthre est refoulé au fond de cet infundibulum et à sa partie supérieure ; au-dessous de lui, on aperçoit une saillie représentant le tubercule antérieur du vagin.

11 n'existe pas d'utérus, et, dans la région qu'il devrait occuper, on constate la présence d'une bande fibreuse [Bçf. 20) de quelques millimètres d'épaisseur, que le toucher rectal n'aurait jamais pu faire reconnaître.

Cette bande est située à environ 6 centimètres de l'extrémité postérieure de l'infundibulum qui représente le vagin; dans l'intervalle qui sépare ce dernier de la bande fibreuse, la paroi postérieure de la vessie A, est en contact immédiat avec la face antérieure du rectum C, dont elle n'est séparée que par une mince couche de tissu cellulaire.

Le cordon fibreux qui occupe la place de Futérus est à peu près cylindrique, et n'a pas plus de 3 milhmètres de diamètre. En arrière, entre lui et le rectum, se trouve un cul-de-sac péritonéal ayant 4 centimètres de profondeur : en tirant sur la séreuse, on remarque à sa surface des phs qui rappellent les repHs de Douglas. Cette bande fibreuse a 12 centimètres environ de longueur; elle est étendue transversalement au-dessus du détroit supérieur du bassin, en arrière de la vessie, et décrit une courbe à concavité postérieure dont les extrémités se terminent dans

Gallabd, Mal. des fem. a a

chaque fosse iliaque au niveau de la symphyse sacroihaque, par un petit tubercule arrondi E, au-dessus duquel elles se bifurquent. Les branches de bifurcation sont représentées, à droite et à gauche, l'une, située en dehors, par la trompe de Fallope I bien conformée avec son pavillon frangé, l'autre par un ligament auquel est appendu l'ovaire D également bien conformé et situé plus en dedans.

A droite, la trompe a 8 centimètres de longueur; un mince fil métaUique introduit dans son pavillon pénètre de 3 centimètres i /2 : sur sou trajet on voit quelques petites kystes du volume d'un grain de millet, qui ne diffèrent pas de ceux que l'on rencontre d'ordinaire dans cette région. Le ligament de l'ovaire a 3 centimètres de longueur, et l'ovaire lui-même a 3 centimètres 1/2 dans son diamètre longitudinal. Cet organe est rugueux, couvert de petits kystes analogues à ceux de la trompe; son enveloppe est dure, épaisse, il ne contient pas de trace de corps Jaunes, mais dans son intérieur on voit des vésicules de de Graaf parfaitement reconnaissables.

A gauche, la trompe a 8 centimètres et demi de longueur ; elle est aussi perméable dans une étendue de 3 centimètres 1/2. Le hgament de l'ovaire a 28 millimètres et l'ovaire 25 millimètres dans son plus grand diamètre. Ce dernier est un peu en dedans et plus éloigné du rein que celui du côté opposé. Sur le trajet de la trompe et sur l'ovaire, on ne trouve pas les petits kystes observés à droite sur ces organes. A la coupe, l'ovaire gauche présente absolument le même aspect que le droit.

De chaque côté, en arrière de l'ovaire et de la trompe,

on trouve un infundibulum péritonéal dans lequel on peut introduire le doigt : cet infundibulum est plus marqué à gauche qu'cà droite. En examinant avec attention les ovaires, on remarque des adhérences péritonéales qui fixent ces organes principalement à droite, oii des brides fibreuses s'étendent de la partie supérieure de l'ovaire jusqu'au point qui correspond assez exactement à l'extrémité inférieure du même côté.

De ces détails anatomiques, il résulte bien clairement que la conformation extérieure de cette femme était absolument la même que celle des malades de M. Richetet de MM. Lallement et Lebert. Elle possédait une vulve bien conformée, mais sans vagin; le vagin inférieur lui-même manquait, et, si nous avons trouvé un infundibulum de 4 centimètres de profondeur à la place de ce conduit, ce n'est pas à dire pour cela que ce dernier existât, même à Tétat rudimentaire, mais seulement que, sous l'influence des pressions exercées par des tentatives de coït, réitérées pendant quarante ans, la vulve a été déprimée, repoussée en arrière. Cela est si vrai, que le méat urinaire, suivant ce mouvement de refoulement, se trouve porté beaucoup plus loin en arrière qu'il ne l'est à l'état normal. Une disposition pareille tendait déjà à se produire chez la malade de M. Richet, qui, pour avoir subi des approches moins fréquentes, avait cependant déjà été soumise à plusieurs tentatives de coït, et dont le méat commençait aussi à s'enfoncer derrière le pubis.

Avec une pareille similitude de conformation extérieure, il me paraît difficile d'admettre que la dispo-

sition des organes intérieurs ne soit pas absolument la même chez tous ces sujets, d'autant plus que toutes les explorations ont donné des résultats identiques. C'est pourquoi M. Ricliet, et à son exemple MM. Lallemeut et Lebert ont eu raison de penser que, chez leurs malades, l'utérus et le vagin supérieur font complètement défaut, et que la vessie ne se trouve séparée du rectum que par une mince couche de tissu celluleux, comme cela avait heu chez le sujet de mon observation. Aussi ont-ils eu grandement raison de se refuser à entreprendre une opération, dans le but de créer un vagin artificiel, pour aller à la recherche d'un utérus qui doit être complètement absent ou représenté par une simple bandelette de 3 minimètres d'épaisseur, comme celle que l'on voit sur la pièce que je vous présente.

Quant aux ovaires, tout fait présumer qu'ils existent chez ces deux sujets comme chez le nôtre; mais on conçoit qu'ils aient échappé à toutes les explorations; d'abord parce qu'il en est toujours ainsi à l'état normal et sain; puis, parce que, dans un cas pareil à celui qui nous occupe, ils peuvent, comme cela avait heu chez ma malade, être situés beaucoup plus haut qu'à l'état normal , et devenir ainsi complètement inaccessibles à tous les moyens d'investigation que l'on peut mettre en usage pour déterminer leur présence.

La femme dont je viens de vous rappeler l'histoire n'ajamais été réglée, etelle adit n'avoir jamais éprouvé aucun symptômepouvantpermettre de penser que, chez elle, l'acte de l'ovulation se fûtproduit, soitpériodiquemeut, soit à des époques irréguhères. Toutefois, cette assertion ne saurait être admise d'une manière abso-

lue, car — bien que celle femme ait affirmé n'avoir jamais eu de phénomènes congeslifs du côté du ventre, que l'on puisse attribuer à un molimen hémorrhagique — les tracespartielles de péritonite trouvées autour des ovaires ne peuvent s'expliquer que par de fortes congestions survenues à des époques éloignées ; congestions qui se sont certainement traduites par quelques troubles symptomatiques, indices d'un effort de menstruation dont la malade avait perdu le souvenir.

En tout cas, ses ovaires existaient de façon à ne pas laisser le moindre doute sur la nature de son sexe, et leur surface présentait des rugosités montrant qu'ils ont fonctionné, et qu'à un certain moment ils ont élé le siège de phénomènes résultant de la ponte ovulaire. Ils doivent exister de même chez le sujet de M. Richet, chez celui de MM. Lallement et Lebert, chez celui de M. Polaillon. Ces individus sont, de parleur vice de conformation, complètement incapables, non-seulement de concevoir, mais même de coopérer d'une façon satisfaisante à lacté delà copulation; on doit cependant reconnaître que ce sont des femmes auxquelles rien ne nous autorise à refuser cette quahté de femme.

Eu effet, et c'est un point sur lequel on ne saurait trop insister, l'absence ou l'imperforation congénitale du vagin n'enlève à la femme aucun des attributs essentiels de son sexe, quoiqu'elle la rende incapable d'en remphr les fonctions. Mais celte incapacité n'est pas toujours irrémédiable, comme vous l'avez pu voir d'après le remarquable exemple qui nous a été fourni par M. Le Fort, et, en tout cas, avant de prononcer sur la question de savoir si une femme ainsi conformée ne peut pas être rendue à ses devoirs d'épouse, il faut la

d82 • VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX,

soumettre à un examen attentif et consciencieux, comme l'a fait M. Richet, comme l'ont fait MM. Lallement et Lebert. C'est ce qui n'a pas eu lieu dans un cas à propos duquel on a, par un jugement solennel, retiré à une personne sa qualité de femme et annulé le mariage qu'elle avait contracté depuis près de trois ans. Je ne puis m'empêclier de vous parler de cette affaire, qui a eu un assez grand retentissement et qui crée un précédent aussi fâcheux au point de vue des principes de la physiologie que de ceux du droit.

Une personne inscrite sur les registres de l'état civil souslenom de Justine J. . .se mariele 20 décembre 1 866, étant alors âgée de 25 ans. La conformation de ses organes est telle que la consommation du mariage est rendue impossible ; mais celui qui l'a épousée reste fort longtemps sans se plaindre, et c'est seulement au bout de deux ans qu'il introduit une demande en nuUité de mariage, fondée sur ce que la personne qu'il a épousée n'est pas une femme, « qu'elle ne possède aucun des organes naturels dlstînctifs de la femme, qu'elle n'a ni seins, ni ovaires, ni matrice ni vagin ; que son Mssin est conformé plutôt comme celui d'un homme que comme celui d'une femme et que,quoiqueâgéede27 ans, elle n'a jamais eu encore ni règles, ni douleurs lombaires et abdominales périodiques. » Le tribunal ordonne que l'état de Justine J... sera constaté par une expertise, à laquelle elle refuse de se prêter, tout en présentant un certificat dans lequel ses parties sexuelles sont décrites dans les termes suivants par un médecin, fort honorable et fort instruit, M. le Carcassonne :

« M""" Justine J... a toutes les apparences du sexe

VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GENITAUX. i83

« féminin. Les parties externes de la génération, « mont de Vénus, grandes et petites lèvres, clitoris « et ouverture du méat urinaire , tout est conformé « comme chezla femme, mais il n'y a pas de vagin ou, (( du moins, ce conduit, s'il existe, est imperforé. Ilsuit « delà que Tacte de la copulation est impossible et, « par suite, la fécondation.

" Les seins sont peu développés, le bassin peu « large, mais rien, du reste, ne rappelle le sexe mas- « culinni ses attributs. »

Cette affaire a été portée devant la Société de médecine légale qui, d'après un rapport très-sage et trèssensé de M. Dolbeau (1), a refusé de se prononcer sur la grave question qui lui était posée, ne trouvant pas, dans les pièces dont elle avait reçu communication, des éléments suffisants pour motiver une réponse aussi nette et aussi catégorique que celle qu'on lui demandait. Cependant, et tout en in'associant à la décision qui a été prise, j'ai cru devoir émettre cet avis, qu'en cas pareil, si l'on tient compte d'une part du certificat ci-dessus, d'autre part des enseignements tournis par le fait que je viens de rapporter, et dont es pièces viennent d'être mises sous vos yeux il y a lieu de supposer que M- Justine J... est une femme mal conformée et non pas un homme mal conformé comme l'aprétendu celui qui avait intérêt à faire déclarer la nullité du mariage qu'il avait contracté avec elle.

iel n a pas été l'avis de la justice, puisque, après de longues discussions, il a été rendu un jugement qui a déclaré la nullité de ce mariage, et autorisé par suite

(1) Dolbeau, Bull, de la Société de médecine légale, t. II, p. 311 el s.

I8i VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX.

l'ancien époux de Justine J... à en contracter un nouveau plus conforme à ses goûts, ce qui du reste a été fait.

Qu'un homme qui vient d'épouser une femme ainsi conformée se trouve fort affligé au lendemain de son mariage, et qu'il fasse tous ses efforts pour briser le lien qui l'unit à elle, cela se conçoit à merveille. Mais leschoses seraient-elles différentes si, aulieud'un vice de conformation congénital, il se Irouvait en présence d'une difformité acquise? Est-ce qu'on ne peut pas supposer telle maladie, telle lésion traumatique par suite de laquelle il se sera produit dans le petit bassin des désordres, des cicatrices, des adhérences de telle nature que le conduit vaginal ne puisse plus être rétabli, et que les fonctions génitales ne puissent plus s'accomphr en aucune façon? Faudra-t-il déniera l'individu qui aura subi ces difformités acquises, les qualités propres à son sexe, et annuler le mariage qu'il aura contracté ? N'avons-nous pas vu une des femmes dont je vous ai rapporté les observations, celle dont je vous ai fait voir les organes, se montrer assez peu scrupuleuse pour oser contracter deux mariages successifs, sans que ni l'un ni l'autre de ses deux maris ait songé à se plaindre, quoiqu'il leur ait été aussi impossible à l'un qu'à l'autre d'accomplir complètement leurs devoirs conjugaux? Passons à l'autre sexe; estce que l'on annulerait le mariage parce qu'un homme aurait subi une mutilation qui l'aurait privé de la totalité de ses organes génitaux, en y comprenant même les testicules, et l'aurait rendu ainsi impropre, non pas seulement aux fins du mariage, mais aux actes qui précèdent et préparent cette fin? — Non, ce sont là

des faits d'impuissance et notre loi française n'admet pas que le mariage puisse être rompu pour cause d'impuissance. Que l'on modifie cette loi, je ne m'y oppose pas, qu'on y introduise le principe du divorce si l'on veut, ce sera certainement là le cas ou jamais d'en faire l'application ; mais que l'on ne la torture pas de façon à y introduire en fait, sous prétexte d'annulation de mariage, des décisions qui ne seraient que des divorces mal déguisés.

Dans l'espèce, la sentence prononcée prête d'autant plus à la critique qu'elle se base sur le refus de Justine J . . . de se laisser examiner par les experts , pour admettre, comme acquises, les allégations formulées par son mari; ainsi que cela résulte des passages suivants de ce document :

«Attendu que J. J... a formellement refusé de se soumettre à la visite personnelle par Fexpert.... etc. • « Attendu que le certificat officieux délivré par le docteur Carcassonne n'ayant rien révélé sur l'absence articulée parD... chez Justine J... des ovaires et de la matrice, il y a lieu de rechercher' avec les données de la science si ces deux organes essentiels lémmms lui font également défaut.. ;

« Attendu que l'art médical paraît posséder aujourd hm des moyens de diagnostic assez précis pour reconnaître, principalement dans le bassin d'une femme maigre, comme l'est Justine J..., les ovaires e surtou la matrice, et si ces organes existent chez elle dans leur développement naturel ;

Jv^Trf'' f "'^^''^ d'appréci'ation manquant par a faute de cette dernière, à cause de son refus de se laisser visiter par l'expert, on se trouve réduit à

ne pouvoir dédaire l'abseuce probable, dans la personne, de ces deux organes que par des présomptions tirées des faits déjà acquis... ;

« Attendu que toutes ces déductions doivent puiser une nouvelle force dans la désobéissance formelle aux prescriptions de la justice par la partie défenderesse de se laisser visiter, etc.. (1). >;

Si une semblable jurisprudence pouvait être admise, il en résulterait ceci, que, dans notre pays oii le divorce n'existe pas et oii l'on n'admet pas que la simple séparation de corps puisse être prononcée par suite du consentement mutuel des conjoints, il suffirait de ce consentement pour obtenir la nullité du mariage, chose bien autrement grave que la séparation de corps ou même que le divorce. — Supposez, en effet, deux époux qui, après avoir donné à leur union toutes les consécrations possibles, s'en viennent à reconnaître, au bout de deux ans, que la vie commune leur est également insupportable, et se mettent d'accord pour reconquérir leur liberté. Il suffira que, par suite de cet accord, le mari introduise une instance dans laquelle il articulera que sa femme est mal conformée, qu'elle est privée des organes propres au sexe féminin, etc., etc. ; cette dernière se refusera à la visite que le tribunal ne manquera pas d'ordonner, et... le tour sera joué !

L'homme pourra se remarier; mais la femme le pourra-t-elle? et qu'adviendra-t-il si elle parvient à avoir des enfants? Qui donc oserait affirmer que Justine J... ne finirait pas par eu avoir si elle se sou-

(1) Jugement du tribunal d'Alais du 28 janvier 1873.

mettait à l'opération qui a si bien réussi entre les mains de M. Le Fort? — Cette opération n'aurait aucun succès et ne pourrait pas être tentée chez la malade de M. Ricliet, chez celle de MM. Lallement et Lebert, chez celle deM.Polaillon,j'en conviens, maispourquoi? parce qu^on s'est assuré que si ces femmes ont des ovaires, elles n'ont pas d'utérus. Mais comment s'eston assuré que Justine J... n'a pas d'utérus et encore moins d'ovaires ? Jamais elle n'a été soumise à un examen assez complet pour cela, et on s'est borné, pour lui dénier les attributs de son sexe, à des inductions qui ne reposent sur aucune constatation scientifique .

Dans le cours des débats, auxquels cette singuhère affaire a donné lieu, on a agité la question de savoir si un individu pouvait être conformé de façon à ne présenter aucun des organes constitutifs de l'un ou de l'autre sexe, et s'il ne fallait pas admettre, comme intermédiaires entre l'homme et la femme, des êtres neutres n'appartenant à aucun sexe. Il n'existe, que je sache, aucun fait parfaitement authentique sur lequel on se puisse appuyer pour étabhr cette doctrine de la neutralité sexuelle absolue. Peut-être pourrait-elle être admise à la rigueur dans le fait de M. Martin, que je vous ai rapporté plus haut (1); mais il s'agit là d'un monstre tellement difforme qu'il n'a pas vécu, et encore l'observateur distingué qui l'a examiné a cru pouvoir le rattacher au sexe féminin.

Par contre, on est autorisé à se demander si le môme individu ne peut pas présenter à la fois les organes des deux sexes, et sur ce point la réponse ne

(1) Voyez p. 149.

saurait être douteuse; mais la question a besoin d'être étudiée avec une certaine attention pour pouvoir être résolue d'une façon convenable.

V hermaphrodisme, c'est-à-dire la réunion des organes appartenant aux deux sexes, assez également développés, et disposés de telle sorte qu'un individu se puisse féconder lui-même, et accomplir tous les actes de la génération, sans le secours d'un autre individu de son espèce, ne se rencontre ni dans l'espèce humaine ni chez aucun autre mammifère.

Mais il peut arriver que, sur le même individu, on rencontre des organes propres aux deux sexes, et cela s'explique facilement si l'on veut se rappeler comment se développent les organes génitaux. Ce qui commande la détermination du sexe, c'est la formation de la glande génitale, et par suite la persistance ou l'obhtération du canal de Muller. Nous avons vu quels vices de conformation peuvent résulter d'une évolution irréguhère des canaux de Muller.

C'est l'impulsion donnée par ce développement des organes internes qui réagit sur tout le système, et détermine la formation des organes génitaux externes.

Je vous ai dit quels désordres peuvent se produire dans la portion intermédiaire interposée entre des organes génitaux internes parfaits et desorganes externes irréprochables, lorsque leur jonction ne se fait pas ou s'opère d'une façon défectueuse. Supposons maintenant que l'ordre donné par la glande génitale ne s'exécute pas sur le feuillet externe du blastoderme. Il pourra arriver qu'à des organes génitaux internes d'un sexe correspondront les organes externes de l'autre sexe. Il en est quelquefois ainsi ; mais il faut

bien dire que les organes externes sont alors toujours plus ou moins imparfaits, et, en tout cas, comme ce ne sont pas eux qui dominent le sexe, c'est à la glande génitale elle-même qu'il convient de se reporter pour en fixer la détermination.

L'erreur est souvent difficile à éviter, et il n'est pas rare de voir inscrire sur les registres de l'État civil, comme filles des garçons affectés d'hypospadias i comme garçons des filles pouvues d'un clitoris trop volumineux. Lorsqu'il en est ainsi, il se produit au moment de la puberté toute une série de phénomènes qui peuvent permettre de reconnaître alors le véritable sexe du sujet, et souvent même il est un peu tard pour parer aux inconvénients résultant de l'erreur qui a été commise.

Dans les cas les plus délicats et les plus difficiles à résoudre, se rapportant à ce qu'on a Ri^^eU l'hermaphrodisme transverse, avec organes génitaux externes d'un sexe, et organes internes d'un sexe différent ce qm domine toujours, c'est la présence au-dessous du pubis d un appendice charnu, plus ou moins saillant qui peut être pris indifl^éremment pour un pénis ou pour un chtoris. a i ^

M. Le Fort, dans sa thèse si riche de faits, n'a pu citer que deux observations dans lesquelles cet ap-

lTtZr'\'"fT'r^ la glande génitale était

un e t^eule (t). On est donc parfaitement autorisé

ov i^tn'i T T'' ^^^'"^^ d^it être un

dW v d K ' f^^^q^el'on se trouve en présence' dune vulve bien conformée, sans saillie anomale du

cmplmuL" à Ricco?*" ^'"P'^^t'^e ^ Sheghelner. Obs. XVI,

clitoris. C'est ce qui existait chez la femme dont j'ai fait l'autopsie, chez la malade de M. Richet, chez celle

Fig. 21. — Marie-Madeleine Lefort i\ l'âge de 16 ans.

de MM. Lallement et Lebert, et ce qui paraissait

également exister chez Justine J..., car si elle eût eu entre les cuisses une partie assez proéminente pour

Fiff- -n. - Marie-Madelci.ie Lcfort à l'âge de G5 ans.

Simuler un membre viril, on n'aurait pas manqué

d'en parler au cours du procès qu'elle a eu à soutenir.

Mais si l'absence de cet appendice, qui par sa forme et ses dimensions rappelle plus ou moins complètement le membre viril, est suffisante pour faire exclure l'hypothèse du sexe masculin, sa présence est loin

Fig. 23. — Mario-Madeleine Lefort. — Aspect extérieur des organes

génitaux.

d'être la caractéristique de ce sexe. On a trouvé, en effet, un appendice semblable chez nombre d'individus appartenant bien manifestement au sexe féminin.

C'est alors un clitoris, tellement développé qu'il a

pu être pris pour un membre viril, auquel ses dimeusions lui ont permis d'être substitué dans l'acte de la copulation , chez des sujets appartenant manifestement au sexe féminin, comme l'examen ana-

tomique l'a démontré. C'est ce qui existait chez J. Marzo, dont le professeur L. Crechio, de Naples,

M,^vagi;°tS"?î;j;irT° Î:™'='P^'° alitons; uretère ; ^^'J kXS.^: ' ' ^'

uretliio , R, rectum ; ff, grandes lèvres.

GALLAnn, Mal. des fem.

J9i VICES DE CONFORMATION DES ORGANES GÉNITAUX.

a fait l'autopsie en 1865. C'est ce qui existait également chez la célèbre Marie -Madeleine Lefort , qui a été examinée par Béelard, en 1815, et autopsiée en 1865 à l'Hôtel-Dieu de Paris.

Je dois à l'obligeance de M. le D"" Bras de Villefranche (Aveyron) un dessin recueilli par Alibert et qui représente cet individu tel qu'il était en 1815(fig. 21). Je crois devoir le mettre en regard de celui qui a été fait au moment de samort(tig. 22). Du rapprochement de ces deux figures, il résulte bien clairement que cet individu avait beaucoup des attributs extérieurs du sexe masculin (fig. 23). Et cependant Béelard, après l'avoir examiné attentivement, avait déclaré que c'était une femme et l'autopsie a montré la parfaite exactitude de ce diagnostic. Elle a montré de plus qu'il aurait suffi d'une opération bien simple pour permettre à cette femme de remphr les fonctions dévolues à son sexe (fig. 24).

Un des exemples les plus curieux de cet hermaphrodisme transverse, qui se rapporte aussi au sexe féminin, est celui du nommé Valmout dont l'autopsie a été faite par M. Bouillaud (I), avec le concours de M. Manec. Cet individu qui était âgé de 62 ans avait été marié comme homme, mais on n'a pu savoir comment s'étaient accomphes ses fonctions sexuelles. 11 avait une verge moyenne, terminée par un gland bien conformé, ainsi que le prépuce dont il était couvert; et avec cela deux ovaires, semblables, pour leur forme et leur structure, à ceux d'une jeune fille de

(1) Bouillaud, Exposition raisonnée d'un cas denouvelle et singulière vmiété d'hermaphrodisme observé chez l'homme {Journal hebd. de méd. et chir. pratique. Paris, 1833).

15 à 16 ans, deux trompes utérines avec leur pavillon et leur petite extrémité s'ouvrant dans l'utérus comme chez une femme bien constituée. Cet utérus, dont la conformation ne laissait rien à désirer , occupait sa place accoutumée entre le rectum et la vessie, et se continuait avec un vagin long d'environ 6 centimètres, qui s'ouvrait, par un orifice d'environ 3 millimètres de diamètre, dans la portion membraneuse de l'urèthre. Évidemment cet individu était une femme, et son hermaphrodisme n'était seulement qu'apparent.

Il est aussi plus apparent que réel dans les cas que l'on a réunis sous le nom à' hermaphrodisme vertical ou clouhJe et dans lesquels on serait tenté de supposer qu'il peut y avoir du même côté un testicule et un ovaire, mais qui se rapportent bien plutôt à des formations incomplètes d'oviductes ou d'utérus, coïncidant avec des testicules plus ou moins imparfaits.

La seule forme qui doive être scientifiquement admise est Vliermaplirodisme latéral, dans lequel l'individu possède un testicule d'un côté et un ovaire de l'autre. Le mécanisme s'en comprend à merveille, quoique les cas de cette nature soient fort rares. Le développement des deux glandes génitales ne s'est pas fait d'une façon synergique. D'un côté le canal de MuUer s'est oblitéré, de l'autre il s'est développé et chacune des deux glandes a évolué indépendamment de sa congénère. Dans ces cas les organes génitaux externes offrent les deux types réunis, et au-dessous dune verge plus ou moins bien conformée on peut trouver une fente vulvaire, conduisant dans un vagin de dimension convenable ; tandis que parfois le testicule se retrouve soit dans l'anneau inguinal corres-

pondant, soit dans un repli cutané qui limite d'uu côté la fente vulvaire et figure le scrotum..

Cet hermaphrodisme peut être reconnu pendant la vie et la qualité de l'individu qui en est atteint est d'autant plus difficile à déterminer qu'il peut être, dans certains cas, apte à accomphr l'acte sexuel en remphssant indifféremment les fonctions de mâle ou de femelle. Un des faits les plus curieux de ce genre m'a été communiqué par M. leD'Lutaud qui l'a emprunté à un journal américain (1). « Catherine Hohman est née en 1824, dans un village de la basse Franconie. Elle a passé les quarante premières années de sa vie en Allemagne, avec un état civil et des vêtements féminins. Les organes génitaux et les mamelles se sont développés vers l'âge de 12 ans; et, à 17 ans, elle prit un amant avec lequel elle vécut en concubinage pendant près de vingt ans.

Les rapports sexuels ont dû être très-incomplets puisqu'il n'existait pas de vagin ainsi qu'on le verra plus loin. Catherine affirmait néanmoins qu'elle ressentait un spasme voluptueux et que chaque rapprochement sexuel était accompagné de l'écoulement d'un hquide visqueux par l'urèthre, mais sans qu'il y eut érection du clitoris. A 19 ans, un écoulement sanguin eut lieu par l'urèthre et fut considéré par elle et son amant comme les premiers signes de la menstruation. Cet écoulement se renouvelait à des intervalles irréguhers et finalement il apparut régulièrement tous les mois, ayant tous les caractères des menstrues, et accompagné du cortège ordinaire des symptômes : douleurs

(1) American Journal of obstrics, febr. 1876.

lombaires, tuméfactiou des seins, sécrétion d'un liquide séreux par les mamelles, etc. Cette menstruation régulière se maintint pendant près de vingt ans.

Vers l'âge de 40 ans les règles devinrent moins abondantes et finirent par disparaître. C'est quelques années avant la ménopause que se manifesta dans la vie de notre sujet un phénomène physiologique très-important. Tout en subissant les approches de son amant et en éprouvant des sensations voluptueuses pendant ce coït incomplet, Catherine se sentait entraînée vers le sexe féminin. En 1860, elle éprouva des sensations étranges, en couchant avec une fille employée dans la même maison qu'elle. Le chtoris eut une véritable érection et elle fit sur sa compagne quelques tentatives de coït qui furent suivies de l'écoulement par l'urèthre d'un fluide visqueux assez abondant, qui différait entièrement de celui qui s'était écoulé dans les rapprochements qu'elle avait eus avec son amant. C'était une véritable éjaculation. Elle répéta souvent cette expérience, et le clitoris qui était d'abord très-petit devint plus volumineux pendant l'érection, et atteignit une longueur d'environ 7 centimètres. Néanmoins, elle nepouvait pratiquer l'intromission complète, car cet organe était fortement incurvé en bas pendant l'érection, de telle sorte que le gland était dirigé vers le scrotum. Cette disposition était analogue à celle qu'on observe dans la variété d'hypospadias queM. Duplaya désigné sous le nom de périuéo-scrotal. En somme tatherme a pu pendant plusieurs années, d'une façon mcomplète il est vrai, remplir alternativement le rôle de 1 homme et de la femme dans la fonction copula-

trice. Cette anomalie des organes sexuels ne fut entrevue qu'en 1863 par un médecin de Mellrichstadt qui fut un jour consulté par Catherine qui croyait être atteinte d'une hernie crurale du côté gauche. Elle refusa alors de se laisser examiner complètement. Elle consentit cependant à donner au médecin un spécimen du hquide qui s'échappait de l'urèthre pendant l'éréthisme sexuel, et ce hquide examiné par Vogt de Wurtzbourg avait tous les caractères du sperme et contenait des spermatozoïdes. Catherine se décida enfin à se soumettre à un examen complet qui fut pratiqué à Wurtzbourg à la fin de l'année 1866, et répété plus tard à Heidelberg, léna et New-York.

Les organes génitaux externes de Catherine se rapprochent du type masculin. Ils consistent en un pénis de 4 centimètres, incurvé en bas et fixé par deux replis muqueux à la manière des hypospades . Le pénis n'est pas perforé et ressemble, par sa dimension et sa forme, à un clitoris très-développé ; l'urèthre s'ouvre à la partie moyenne de la face inférieure du pénis, il est très-dilatable et admet très -facilement une grosse sonde d'homme. Au-dessous, se trouve une fente située sur la hgne médiane, se terminant en cul-de-sac et constituant un rudiment de vulve. Au-dessous du pénis, ou remarque un scrotum bifide, dans lequel ou trouve à droite un testicule bien développé et à gauche une tumeur lobulaire et molle qu'on pourrait considérer comme un testicule rudimentaire et atrophié. L'examen des organes internes a été fait avec le plus grand soin par les professeurs allemands et a été Tobjet de quelques discussions ; cependant d'après l'examen si complet du professeur Schultze d'Iéna,

on peut admettre comme bien constaté l'état suivant : l'urèthre qu'on peut désigner dans ce cas sous le nom de canal uro-génital , a une profondeur d'environ 7 centimètres et conduit directement dans la vessie ; il est très-dilatable et présente près du col de la vessie un petit diverticulum de 15 millimètres de longueur, qui se termine par un renflement qui ne saurait être autre chose qu'un utérus rudimentaire. Le toucher rectal permet en outre de sentir à gauche de ce rudiment d'utérus une autre tumeur cylindrique de 2 centimètres de longueur et rattaché à la première par une expansion membraneuse ayant toutes les apparences d'un ligament large. Cette seconde tumeur mobile, cyhndrique, rattachée à l'utérus ne pourrait être autre chose qu'un ovaire; telle est du moins l'opinion de Schultze et de Olshausen qui, ayant examiné Catherine quelques mois plus tard, est arrivé aux mêmes conclusions. Les autres parties du corps se rapprochent plutôt du type masculin.

A part les mamelles qui sont très-développées et l'absence de poils sur le visage, Catherine a l'aspect extérieur d'un homme : poitrine large, système musculaire très-développé ; larynx, thorax et bassin présentant les caractères du sexe masculin. Telles sont les particularités anatomiques que présentait Catherine Il y a environ dix ans, lorsqu' elle fut examinée par bcanzoni, Virchow, Schultze et M.Mundé dont l'autorité est une garantie suffisante de l'authenticité des dé tails que nous avons rapportés. Mais c'est surtout la parhe physiologique de cette observation qui présente un grand intérêt. Ainsi nous sommes en présence d'un individu qui a été réglé pendant vingt ans et a pu

remplir, iucomplétemeiil il est vrai, le rôle de la femme dans l'acte copulateur. Ce même individu, porteur d'un appareil génital masculin, a pu également pendant de longues années et peut encore aujourd'hui accomplir un coït régulier suivi d'éjaculation. Il y a donc là, à n'eu pas douter, un exemple d'hermaphrodisme bisexuel.

Les fonctions menstruelles cessèrent complètement en 1872, alors que Catherine était âgée de 44 ans. Étant alors éclairée sur sa conformation sexuelle et n'ayant plus rien qui la rattachât au sexe féminin, elle quitta les vêtements de femme et prit le nom de Karl.

Ayant épuisé l'intérêt et la curiosité de l'Allemagne, cet individu partit pour l'Amérique où il épousa une jeune fille àqui il avait sans doute dissimulé la difformité de ses organes sexuels. C'est au mois d'octobre 1874 que cet individu fut pour la dernière fois soumis à un examen scientifique parle docteur Mundé. La disposition auatomique des organes génitaux externes était la même quoique le pénis fût un peu plus développé ; mais il fut impossible à notre confrère de découvrir dans l'urèthrele diverticulum qui conduisait à l'utérus rudimentaire, dont nous avons parlé plus haut ; il est probable que ce conduit aura été atrophié ou oblitéré lorsque sa présence n'était plus nécessaire pour l'accomphssement de la fonction menstruelle. Interrogé sur la facihté avec laquelle il accomphssait le coït, Karl répondit que, grâce à une certaine position qu'il avait adoptée, il remphssait cette fonction d'une manière satisfaisante pour les deux parties ; il est évident néanmoins que l'incurvation de la verge et l'hypospadias dont il était atteint s'opposaient à l'intromis-

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sion complète et que l'éjaculation du sperme ne pouvait avoir lieu clans le vagin, ce qui rendait la fécondation à peu près impossible.

M. Odin (1) a publié une observation à peu près analogue à celle que je viens de rapporter dans tous ses détails.

On se demande ce qui adviendrait et quelle serait la décision des tribunaux, si, obéissant à un nouveau caprice de sa fantaisie changeante, Catherine- Karl s'avisait de vouloir rompre sa dernière union, à laquelle il a donné une consécration légale, et si après être resté homme pendant un certain temps, il élevait la prétention de redevenir femme, comme il l'a été pendant la première partie de sa vie.

{i) Odin, Lyon médical, 21 juin 1874.