IV. — PÉRIODE CONTEMPORAINE

Les médecins du xviii^ siècle avaient, ainsi que nous venons de le constater, Messieurs, réahsé d'immenses progrès dans l'étude des maladies des femmes.

Ces progrès, ils les devaient, tant à des notions assez exactes sur l'anatomie et la physiologie des organes génitaux, qu'à l'emploi des méthodes d'exploration dont ils faisaient usage pour se rendre compte des altérations matérielles survenues dans ceux de ces organes qui sont le plus profondément situés. Au premier rang de ces moyens d'exploration, ils mettaient, et avec juste raison, le toucher, dont ils avaient eu l'heureuse inspiration d'augmenter l'étendue et la finesse en le combinant avec le palper hypogastrique.

GALLAnD, Mal. des fem. 4

50 CONSIDÈKATIONS HISTORIQUES.

Ils avaient bien aussi des moyens d'explorer directement, par la vue, la cavité du vagin et la surface inférieure du museau de tanche ; mais ces moyens, ils les reléguaient sur le second plan, soit qu'ils les considérassent comme devant conduire à des résultats moins certains que le toucher, soit que les instruments dont ils pouvaient faire usage fussent assez imparfaits pour ne leur donner que des notions fort infidèles. Aussi, voyons-nous Astruc nous dire que, à la rigueur, « 072 pourrait se servir du spéculum utérin » ou de quelque autre dllatatolre plus simple pour » pouvoir, à la faveur de la dilatation du vagin, ju- » qer à l'œil de ce que le doigt n'aurait pu distin- » 'guer ; » et Vigarous, allant plus loin, affirmer que l'imperforation de l'orifice de la matrice étant une altération qui (( n'avait pas pu être constatée d'une ma- ,) nière sûre, l'art de guérir ne s'était pas encore » avisé d'y porter remède. » • ;

Il fallait donc, pour que la vue pût pénétrer librement, à travers le vagin, jusque sur l'orifice inférieur du col de l'utérus, que l'on inventât un dilatatoire plus simple et d'une application plus facile que tous ceux dont on avait fait usage jusqu'à ce jour. Car leur emploi dans la pratique présentait des difficultés telles que bien peu de médecins osaient se permettre d'y avoir recours, comme le prouve cet autre passage de Vigarous : (( On peut s'assurer du déplacement » de r orifice de la matrice au moyen d'un instrument „ qu'on appelle spéculum uteri ; mais il est rare que ,) les femmes veuillent se soumettre à ces sortes

» d'examens. » ■ . .

C'est ce que fit Récamier, et sa découverte, qui

COiNSIDÉUATlOiNS HISTORIQUES. 51

date du commeDceraent du xix° siècle, marque certainement au nombre des perfectionnements les plus importants qui aient pu profiter tant à l'étude qu'au traitement des maladies des femmes.

Voici comment se fit cette invention. Désireux de porter directement des pansements méthodiques ou de faire des cautérisations régulières sur des ulcérations situées au fond du vagin — et qu'il avait diagnostiquées, soit parle toucher, soit par la présence des écoulements spéciaux qui en provenaient — Récamier eut l'idée d'introduire dans le vagin un cylindre de métal qui lui présentât ce double avantage, et de protéger les parois du vagin contre le contact des caustiques employés, et de rendre accessibles à la vue les parties malades qu'il s'agissait de cautériser. Cet instrument, employé par Récamier dans sa cHentèle privée depuis l'année 1801, ne fut connu du public qu'à partir de 1818, époque à laquelle il le montra à sa clinique de l'Hôtel-Dieu. Dès lors, il ne tarda- pas à devenir d'un emploi journaher entre toutes les mains, grâce surtout à l'article' que lui consacrèrent Mérat et Pâtissier (1), et aux nombreux perfectionnements que lui firent subir des praticiens distingués dont le nom ne devra pas être séparé de celui de'^Récamier lorsque je vous parlerai plus spécialement du spéculum et de son emploi.

Je ne veux pas décrier devant vous. Messieurs ce puissant moyen de diagnostic et de traitement 'que Kécamier a mis aux mains des médecins et dont vous

(1) Mérat et Pâtissier, Dictionnaire des sciences médicales, (. \\xi

i-cL 's^*; • /! ^"f - ^«y^^ '-^"««i Récamier," B :

'■netciœs sur le iraUement du cancer. 1829, 2 vol.

me voyez faire un usage quotidien, et cependant la vérité m'oblige à vous dire que la vulgarisation du spéculum a été peut-être plus nuisil)le qu'utile aux progrès de la pathologie des organes génitaux internes de la femme.

Cette assertion, qui peut paraître paradoxale, trouve son explication toute naturelle dans ce fait que les médecins, heureux de voir enfin la matrice qui, jusqu'alors, avait à peu près complètement échappé à leurs regards, se sont imaginé qu'il leur suffirait désormais d'examiner avec soin cette partie de l'organe, devenue accessible à la vue, pour se rendre un compte exact de toutes les maladies qui pourraient altemdre l'utérus tout entier.

Concentrant ainsi toute leur attention sur cette infime partie du système génital interne à laquelle on a donné le nom de museau de tanche, ils parurent oubher que, au-dessus de ce segment inférieur du col de l'utérus, se trouvent : d'abord le corps de la matrice, présentant une cavité revêtue d'une muqueuse dont la structure diffère de celle qui tapisse le col; puis, au delà de l'utérus, les ovaires et les trompes, organes dont les maladies, non moins importantes a connaître que celles de h matrice, n'exercent le plus souvent aucune modification sur le museau de tanche, et doivent, par conséquent , rester ignorées de celui aui renonce à tous les autres moyens d'exploration, pour s'en tenir exclusivement à l'examen au spéculum C'est ce qui eut lieu pendant un certam nombre d'années, et l'impulsion donnée par les médecms de la fin du xv.ii" siècle à l'étude des maladies des ovaires et de tout le système périutérin fut com-

plétemeiit ralentie, jusqu'au moment où la pratique du toucher, un instant négligée, fut remise en honneur par Lisfranc (1), et par Velpeau (2), puis renforcée par les autres méthodes d'exploration qui, depuis quelques années , sont venues si fructueusement agrandir le cercle de nos investigations diagnostiques.

Ce n'est pas à dire pourtant que cette époque fut complètement stérile, tant s'en faut, car elle vit naître de nombreux et importants travaux qui n''auraient jamais pu être entrepris sans le secours du spéculum. Ainsi, dès 1821, Guilbert (3) profita de cet instrument pour appliquer directement des sangsues sur le col de l'utérus, dans les cas d'inflammation de cet organe. Plus tard, Mêhçr (4) étudia, en 1832, les écoulements qui proviennent de la cavité du col et les ulcérations qui siègent à son pourtour. Enfin Lisfranc, Ricord (5), Gosselin (6),

(1) Lisfranc, Mémoire sur V amputation du col de l'utérus, 1834. — Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus, publiées par Pauly sous ce titre : Maladies de l'utérus, d'après les leçons cliniques de M. Lisfranc, faites à l'hôpital de la Pitié. Paris, 1836. — Clinique chirurgicale de l'hôpital -de la Pitié, 1842-1843.

(2) Velpeau, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus. 1845.

(3) Guilbert, Considérations pratiques sur certaines affections de l'utérus, en particulier sur la phlegmasie chronique avec engorgement du col de cet organe, et sur les avantages' de l'application immédiate des sangsues méthodiquement employées dans cette maladie. Paris. 1826, in-8, fig. '

(4) Môlier, Considérations pratiques sur le traitement des maladies de la matrice, modifications au spéculum uteri {Mém. de l'Acad. de mécl, 1833, t. II, p. 330 à 367).

(5) Ricord, Mémoires sur quelques faits observés à l'hôpital des Vénériens (Mém. de l'Acad. de méd.', 1833, tome II, p. 159 à 177). — I)e la blennorrhagie chez la femme. — Lettres sur la syphilis. 3° édition. Paris, 1863.

(6) Gosselin, De la valeur séméiotique des ulcérations du col de la matrice {Archives de médecine, 1843),

5i. CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES.

madame Boivin eÀ Dugès (1), Jobert (de Lamballe) (2), Chomel (3), Alpli. Robert (4), publièrent, sur les altérations du col de l'utérus, d'intéressants mémoires. Tandis que Gibert (5) essayait de détourner l'attention de la lésion locale pour l'attirer tout entière sur l'état général ou diathésique.

11 y eut un moment où l'inflammation et le cancer étaient pour ainsi dire les deux seules maladies de la matrice qui attirassent l'attention, et encore la seconde était-elle considérée comme dépendant de la première (6) ; aussi, toute la thérapeutique était-elle dirigée en conséquence. On faisait des saiguées générales ou locales pour arrêter le travail inflammatoire, puis on cherchait à détruire les produits morbides en les attaquant parle fer ou par le feu. Lisfranc amputait le col de l'utérus; Récamier enlevait la matrice tout eu-

())M""= veuve Boivin et Dugès, Traité pratir/ue des maladies de l'utérus et de ses annexes. Taris, 1833, 2 vol. in-8 et allas in-fol. de 41 pl. col.

(2) Jobert (de Lamballe), Plaies d'armes à feu et descni-)tion d'un spéculu7n à bascule. Paris, 1833. — 'Recherches sur la dispositinn des nerfs de l'utérus et applv ation de ces c innuissances à la physiolofiic et à la pathologie de ces organes. Paris, 1841, in-4, a^'ec 4 pl. — Traité des fistules vésico-vaginales, vésico -utérines, vésico-uléro-vaginales. Paris, 1852:

(3) Chomel, Dictionnaire de médecine ou Répertoire général des sciences médicales, 2« édit., 1846, l. X.XX, art. Utérus.

(4) Alph. Robert, Des affections granuleuses, ulcéreuses et carciuomateuses du col de Vutérus. Paris, 1848, ia-8, avec 6 pi.

(o) Gibert, Remarques pratiques sur les ulcérations du col de li matrice et sur l'abus du spéculum utérin dans le traitement de cette maladie. — Mémoire sur Vérosion gramdée du col de l'utérus {Revue médicale, {S'il).

(6) LevoY, Professeur d'accouchement à laFaculté de Paris, dit : « Do )) toutes les l'cmmcs qui périssent du plus redoulalilc des ulcères, il » n'en est aucune chez qui la prévoyance n'eût pu s'y opposer. » — De la conservation de la femme. Ouvrage utile à la poi>ulation. Paris,'l8H.

CONSIDERATIONS HISTORIQUES. b5

tière, et Jobert, plus sage, se conteutait de la brûler avec le fer rouge (1) ; mais il lui arrivait bien aussi de dépasser quelquefois les limites de la prudence et de la raison.

La confusion entre le cancer et l'inflammation était à peine dissipée, que l'idée vint de désigner sous le nom à' engorgement de la matrice certain état mal défini, dans lequel cet organe, ayant augmenté de volume et de poids, ne paraissait cependant pas devoir être considéré comme étant actuellement sous le coup d'une inflammation véritable. Ce qu'il y eut de discussions interminables autour de ce seul mot engorgement serait presque impossible à vous raconter, et du reste vous n'eu retireriez pas grand profit. Il me suffira de vous dire que, à l'époque oîi ces discussions furent agitées, la pratique du toucher vaginal et rectal, aidée de la palpation hypogastrique et de la percussion médiate, complétait d'une façon fort avantageuse pour le clinicien les renseignements que, quelques années auparavant, on demandait exclusivement au seul examen par le spéculum. C'est ainsi que l'on acquit des notions exactes sur le poids, le volume, les dimensions respectives des diverses parties de l'utérus, et aussi sur les tumeurs environnantes dont les unes étaient parfaitement séparées de l'organe, tandis que les autres se trouvaient assez intimement unies à ses parois pour ne pas pouvoir être considérées comme s'étant formées en dehors d'elles.

C'est alors qu'à l'idée d'engorgement vint se joindre

(I) Voyez de Laurôs, Quelques considérations sur les altérations

'^"'^ leur traitement inir la cau-

térisation au fer rouge. Thèse de Paris, 1844

celle de déplacement, et que la discussion recommença pour savoir lequel des deux pourrait bien être cause ou effet, du déplacement ou de l'engorgement. Pour Duparcque (1), pour madame Boivin et Dugès, pour Lisfranc, c'est l'engorgement ; Lisfranc, dont les leçons faites dans cet hôpital eurent un si grand retentissement, n'a jamais cessé de revendiquer la priorité de l'idée qui consisterait à regarder ces déplacements comme étant sous la dépendance d'un engorgement. D'après son expérience, Tantéversion serait plus commune que la rétroversion, et cela s'expliquerait tout naturellement, selon lui, par la plus grande fréquence de l'engorgement limité à la paroi antérieure, comparativement à celui de la paroi postérieure ; mais comment explique-t-il que l'engorgement puisse produire une antéflexion ou une rétroflexion ? Il a cru convenable de garder le silence à cet égard, bien qu'il ait parlé de ces deux formes de déviations utérines.

Pour Améliue (2), pour Hervez de Cliégoin (3), pour Lacroix (4), pour Baud (5) et surtout pour Velpeau (6), c'est le déplacement qui est la lésion prinii-

(1) Duparcque, Traité théorique et 'pratique sur les altérations simples et cancéreuses de la matrice, édition. Paris, 1831. — 2" édition, entièrement refondue et très-augmentée, 1839.

(2) Améline, Essai sur l'mtéversion de l'utét-us, 1827.

(3) Hervez de Chégoin, Quelques déplacements de la matrice, et des pessaircs les plus convenables pour y remédier (Mémoires de l'Académie de médecine, t. Il, p. 319. Paris, 1833). — Bidl. de l'Académie de médecine, 1854, t. XIX, p. 808.

(4) Lacroix, De Vantéversion et de la rétroven'sion. Paris, 1844.

(5) Baud, Déviations et engorgements de l'utérus, moyen nouveau pour les guérir. Paris, 1850.

(6) Yelpeau, Traité complet des accouchements, 1835. — Leçons cliniques sur les maladies de l'idérus, publiées par Pajot, 1845. — Ma/adiesde l'utérus [Bull de l'Acad. deméd. 1854, 1.XIX, p. 352, 861 ct974).

tive et principale, lorsque surtout ce déplacement, au lieu de se faire de haut en bas, ce qui constitue l'abaissement, s'est fait, soit en avant, soit en arrière, en masse ou partiellement, de façon à constituer une des formes des déviations désignées sous le nom de versions ou de flexions de l'utérus.

Dès 1827, Bazin (1) avait signalé l'importance de ces déplacements, et Améline avait créé les mots de rétro flexion et à' anté flexion.

Mais ce qui a surtout attiré l'attention des praticiens sur ces altérations, encore peu ou mal connues, c'est le mémoire de M. Hervez de Chégoin. Cet auteur propose, en effet, de s'attaquer directement à la déviation, delà réduire et de la maintenir réduite à l'aide d'un pessaire particulier, dont la saillie repoussera l'organe dans sa direction normale. A l'aide de ce moyen, on pourra, suivant lui, parvenir à faire disparaître tous les accidents, qu'il attribue uniquement à la déviation, en la regardant comme la lésion primitive, celle qui tient tous les autres phénomènes morbides sous sa dépendance immédiate.

Lacroix (2), ayant, dans un concours, à faire une thèse Sur l'antéversion et la rétroversion de l'utérus, se croit en quelque sorte autorisé, parles termes mêmes de la question, à ne donner que très-peu de développement à ce qui concerne l'antéflexion et la rétroflexion ; mais il a le tort de pousser plus loin qu'il ne conviendrait cette conclusion, en regardant ces derniers états pathologiques comme beaucoup

(1) Bazin, Sur la rétroversion de l'utérus. Thèse, 1827.

(2) Lacroix, De l'antéversion et de la rétroversion de l'utérus. Thèse de concours de l'agrégation en chirurgie. Paris, 1844.

î)8 CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES.

moins importants et surtout moins fréquents que les premiers. Son travail n'est pas mûri par Texpérience pratique. On sent très-bien, en le lisant, que l'auteur ne trace pas ses descriptions d'après nature. Presque toutes ses observations, et elles sont nombreuses, sont empruntées à divers ouvrages. D'après les relevés qu'elles lui fournissent, il juge la rétroversion plus fréquente que l'antéversion ; et, pour justifier ce résultat, il invoque, comme causes anatomiques susceptibles de faciliter le déplacement en arrière, des circonstances qui peuvent tout aussi bien agir pour favoriser le mouvement en avant. Il oublie que l'utérus étant le plus habituellement incliné eu avant, il lui doit être beaucoup plus facile de tomber tout à fait dans ce sens que dans le sens opposé, et que, par conséquent, l'antéversion doit être beaucoup plus fréquente que la rétroversion, comme cela a, du reste, été noté par tous les auteurs qui ont écrit depuis lui. Ce qui le confirme dans son erreur, c'est qu'il n'a pas songé à cette particularité, pourtant assez importante, que, pour un observateur dont l'attention ne sera pas suffisamment éveillée, un léger degré d'anléversion pourra très-facilement passer inaperçu, à cause de l'inclinaison normale de la matrice en avant. Enfin, il complique sa statistique de faits complètement étrangers à cette déviation , et qui , aujourd'hui mieux connus, s'exphquent par la présence de tumeurs inflammatoires ou sanguines situées au voisinage de l'utérus. On sait , en effet , que ces tumeurs péri-ulérines sont beaucoup plus habituellement situées à la partie postérieure de la matrice, ce

qui leur avait même valu, dans le principe, la dénomination cle tumeurs rétro-utérines. ,

Baud, qui était l'élève de Lisfranc, s'est éloigné des doctrines de son maître relativement à' la fréquence et à l'importance de l'engorgement. 11 a pensé que l'utérus, en dehors de la gestation, est un organe trop peu important dans l'économie pour pouvoir réagir aussi puissamment qu'on l'a cru sur les autres systèmes. Il jouit d'une vitalité beaucoup trop obscure pour que ses lésions puissent retentir sur tout l'organisme. Loin donc de dominer la scène et de soumettre tous les autres organes à son influence, il doit être bien plutôt apte à se laisser modifier par des lésions de viscères plus ou moins éloignés, et surtout par un état particulier de débilité de l'organisme qui existe si communément chez beaucoup de femmes. Cet état, qui serait, suivant Baud, la lésion primitive, ne tarderait pas à donner naissance à une déviation, laquelle deviendrait, à son tour, la cause occasionnelle de l'engorgement. Ainsi, cet engorgement, déchu du rang de lésion principale, ne serait plus qu'un simple accident, un épiphénomène de troisième ou de quatrième ordre, duquel il y aurait à peine heu de s'occuper.

De tous les pathologistes, celui qui fit la part la plus mfime à cet engorgement, c'est certainement Velpeau, dont l'opinion se trouve résumée dans cette phrase caractéristique que j'extrais de ses Leçons cliniques (1). « J'af/lnne, dit-il, que la plupart des lemmes traitées pour d'autres affections de ma-

trice n'ont que des inflexions utérines, et je dis que, dix-liuit fois sur vingt, les malades souffrant de la matrice ou de quelque partie de cette région, celles, par exemple, auxquelles on trouve des engorgements, sont affectées de déviation de l'utérus.

(( Pour beaucoup de praticiens, quand il s'agit de maladies de matrice, les engorgements arrivent aussitôt, comme l' affection observée le plus communément.-Je suis bien éloigné de partager une pareille opinion : je considère les engorgements comme rares, comme très^rares ; il n'en existe que dans une proportion tellement minime, tellement éloignée du nombre des engorgements que l'on croit traiter, que je craindrais de voir se récrier les praticiens les plus sages si je disais mon chiffre. »

Ces discussions ne furent pas purement spéculatives, et elles se compliquèrent, dès le principe, d'une question fort intéressante de pratique, celle du traitement qui devait différer suivant le point de vue doctrinal auquel on seplaçait, — C'est ainsi qu'auxmoyens thérapeutiques dirigés par Lisfranc et ses élèves contre l'engorgement, l'école de Yelpeau songea à substituer les moyens mécaniques de redressement dirigés contre les déviations. Les pessaires de M. Hervez de Chégoin ne suffisant pas, Velpeau, timidement d'abord, puis après lui Amussat (1) et Huguier (2), en

(1) Amussat, Mémoires sw les tumeurs fibreuses de l'utérus. Paris, 1843. — Sur la rétroversion de la matrice dans la g7'ossessc.

(2) Huguier, De Vhystérométrie et du cathétérisme utérin. Paris, 1865, in-8 avec 4 pl. — Mémoire sur les allongements hypertrophiques du col de l'utérus dajis les affections désignées sous les noms de descente, de précipitation, etc. Paris, 1860, in-4 avec 13 pl. — Mcm. sur l'esthioméne de la vulve. Paris, 1849, in-4,. avec 4 pl. — Mcm. sur les 'maladies des appareils sécréteurs des organes génitaux de la femme.

CONSIDÉRATIONS niSTORIQUES. 6

France; enfin, Simpson (1), dont la pratique fut introduite en France et perfectionnée par Valleix (2), s'occupèrent sérieusement à redresser les utérus placés en état de déviation, qu'ils fussent fléchis sur eux-mêmes ou simplement renversés. — Ce traitement, purement mécanique, compta de nombreux succès, que quelques revers, trop amèrement reprochés à Valleix, n'auraient pas dû faire oublier.

Je ne veux pas en ce moment agiter cette grave question du traitement des déviations utérines, sur laquelle je ne manquerai certainement pas de revenir, en temps opportun, avec tous les détails qu'elle comporte; mais je ne pouvais me dispenser de vous la signaler dans cette étude historique : d'abord, à cause des discussions importantes auxquelles elle a donné lieu à plusieurs reprises devant l'Académie de médecine ; puis parce que c'est à elle que se rattache, sinon la découverte, au moins la vulgarisation d'un moyen de diagnostic extrêmement précieux et que, par son utilité pratique, je mets bien au-dessus du spéculum : je veux parler du cathétérisme utérin. C'est, en effet, le seul moyen qui nous permette de distinguer

Paris, 1850, in-4, avec o pl. — Discours prononcés à l'Académie dans les diverses discussions [Bulletin de l'Académie de médecine, 1854, t, XIX, p. 36S, 789, 803).

(1) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, trad et annoté par G. Chantreuil. Paris, 1874, 1 vol. gr. in-8 avec fig.

(2) Valleix, Modifications apportées au pessaire intra-utérin et considérations sur la cure radicale des diverses déviations utérines. — mte sur le redresseur intra-utérin et sur son emploi dans le traitement raaical des déplacements de la matrice [Bullet de Thérap. mi) — nés déviatiunf utérines. Leçons faites à la Pitié, etc., 18o2 — ,.T- *"d? ^es déviations utérines par le redresseur intramerm. mponse a quelques objections élevées contre ce traitement, 1853. — umae du médecin praticien. 3° édition, 1853.

fi2 CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES.

sûrement une déviation utérine, et principalemeut une flexion, d'avec les diverses tumeurs qui peuvent affecter Tutérus, ou se développer dans son voisinage.

Il se peut que ce moyen d'exploration ait été employé par Hippocrate {!)'; mais, bien certainement, il a été complètement abandonné depuis, et on ne le retrouve plus qu'à l'état de tentative, aussi timide que réservée, entre les mains de quelques praticiens examinant des cas de prolapsus de l'utérus, et se hasardant, non sans de grandes craintes, à introduire un styJet dans l'orifice offert par la tumeur qu'ils voient pendre entre les cuisses de leurs malades.

C'est véritablement Samuel Lair (2) qui, le premier, a eu, de nos jours, l'idée d'explorer^ dans un but de diagnostic, la cavité de l'utérus, en poussant ses investigations au delà de la portion du col mise à découvert par le spéculum. — Pour cela, il a conseillé, dès 1828, d'introduire dans la cavité utérine un stylet ou une sonde -d'argent dont le frottement sur les parois permettrait d'apprécier, soitleur état d'intégrité, soit la présence d'ulcérations ou de granulations. Mais cette méthode ne se généralisa pas; et si Récamier, d'une part, a pénétré dans la cavité utérine avec sa curette; si Lisfranc, d'autre part, a conseillé d'y introduire une spatule pour redresser la matrice quand elle est déviée, on doit bien reconnaître que, dans ce fait, il n''y a eu, ni pour l'un ni pour l'autre de ces deuxpraticiens, le germe d'une méthode diagnostique susceptible de se générahser.

( I ) Hippocrate, Œuvres. Édition Littré.

(2) Samuel Lair, Nouvelle Méthode de traitement des ulcéra;, itlcératiuns et engorgements de l'utérus. Paris, 18-28 et 1832, in-8, figures.

CONSIDEIUTIONS HISTORIQUES. 63

C'est presque simultanément que Huguier (1) à Paris, Simpson à Edimbourg (2) et Kiwisch à Prague (3) eurent l'idée d'explorer l'intérieur de la cavité utérine à l'aide d'une sonde spéciale, à laquelle Huguier, qui en fut réellement le premier inventeur, donna le nom d'Jiysléroinètre. — Kiwisch, qui réclame la priorité, dit y avoir eu recours, pour la première fois, en 1845, et il est ainsi distancé de deux ans par Simpson et Huguier, qui Tout employée tous les deux, et certainement à l'insu l'un de l'autre, en J843.

C'est le 23 septembre que Huguier tît construire son instrument, et voici dans quelles circonstances : — La veille de ce jour, c'est-à-dire le 22 septembre 1843, alors qu'il était chirurgien de l'hôpital de Lourcine, Huguier examinait une femme qui était atteinte d'une tumeur fibreuse saillante dans l'utérus, de façon à donner à l'abdomen un développement analogue cà celui d'une grossesse de six mois, et qui, proéminant sur une des lèvres du col, rendait béante .l'ouverture du museau de tanche. Il lui vint cà l'idée de rechercher si cette tumeur faisait une sailhe coiisidérable dans la cavité utérine, et si elle la déformait ■au point de rétrécir cette cavité et de la rendre anfractueuse ou irréguhère. U prit donc une pince à polyjDCs, à mors très-minces et légèrement recourbés, et il l'introduisit dans la cavité du col. Cette pince péné-

(1) Huguier, De Vhtjstérométrie. Paris, 1863 o/2i^7Z;f,""^r''^"''"? P^^thology and Ireatment otdiseases

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tra très-facilement, sans occasionner la moindre douleur, d'abord à quelques centimètres; puis l'opérateur, après un instant d'hésitation — voyant qu'aucun accident ne se manifestait, et qu'il ne rencontrait pas le moindre obstacle — continua sa manœuvre jusqu'à ce qu'il éprouvât de la résistance. La pince avait pé nétré jusqu'à plus de 12 centimètres de profondeur. Huguier comprit de suite l'importance que pourrait acquérir un semblable procédé d'exploration, si Ton parvenait à le perfectionner et à régler son emploi d'une façon méthodique. Aussi, dès le lendemain, fit-il exécuter la sonde à laquelle il donna le nom àliysiéromètre, et depuis s'en servit-il d'une façon régulière, autant dans son service d'hôpital que dans sa clientèle, ne négligeant aucune occasion de le faire connaître et d'en répandre l'usage parmi ses confrères.

C'est à l'emploi de cet instrument que nous devons les connaissances que nous avons acquises sur les déviations utérines, ces affections auxquelles Simpson, et après lui mon excellent maître Valleix, attachaient une importance peut-être exagérée dans une certaine mesure, mais dont l'étude est beaucoup trop négligée aujourd'hui.

En même temps qu'il permet d'apprécier l'état de la cavité de l'utérus et la direction des diverses parties de la matrice, le cathétérisme utérin met aussi à même, — et c'est là un des services les plus importants qu'il puisse rendre, — de reconnaître parmi les tumeurs, que le toucher fait constater autour de l'utérus, quelles sont celles qui sont indépendantes de la matrice, quelles sont celles qui se trouvent en connexion intime avec elle. Les premières ne sont ni

les moins nombreuses, ni les moins importantes au point de vue clinique, et, dès qu'elles furent séparées des maladies de la matrice, force fut bien de s'évertuer à préciser le siège réel qu'elles occupent, à déterminer à quel organe elles correspondent, de quelles maladies elles sont le symptôme. Il me suffît de les eno'lober en ce moment sous cette désignation fort vague de tumeurs péri-utérines, pour vous montrer quelle grande variété d'états pathologiques, jusqu'alors inconnus ou faussement attribués aux maladies de l'utérus, ont pu être étudiés et connus, qui seraient restés ignorés, sans les précieux renseignements apportés à la clinique par le toucher d'une part, par le cathétérisme utérin de l'autre.

Au premier rang figurent les phlegmons péri-utérins, étudiés autrefois par Puzos (1) et par Dance (2) chez les nouvelles accouchées ; puis par Bennet (3) chez les femmes en dehors de Tétat puerpéral ; enfin par MM. Satis (4), Boyer (5), Martin (6), par Valleix (7), qui me suggéra l'idée d'en faire le sujet de

(1) Puzos, Traité des accouchements. Paris, 1739, in^i".

(2) Dance, Essai sur la métrite aiguë puerpérale. Paris, 1826.

(3) Bennet, Des ulcérations et des engorgements du col utérin Thèse de doctorat, Paris, 1843 ; Traité pratique de l'inflammation de l'utérus, de son col et de ses annexes, et des rapports de ces inflammations avec les autres affections utérines. Trad. par M. Peter. Paris

(4) Satis, De l'inflammation des annexes de l'utérus et des ligament'^ larges. Tliôsç inaugurale, Paris, 1847,

(o) Boyer, Bu phlegmon des ligaments larges. Thèse, 1848.

(6) Martin, Des tumeurs phlegmoneuses des ligaments larges et du tissu cellukare péri-utérin. Thèse, Paris, 1 85 1 .

(7) Valleix, De l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin et en particulier du phlegmon rétro-utérin. Paris, 1 853.

Gm.i.aud, Mal. des feni. k

ma thèse inaugurale (1); pai- Gosselin (2) ; plus tard, par Bernutz et Goupil (3), qui ne voulurent voir que la péritonite là où nous avions cru pouvoir trouver du phlegmon péri-utérin, et enfin par Aran (4), qui concilia toutes les opinions en proposant cette dénomination de phlegmasie péri-utérine à laquelle je me suis rattaché (5), parce qu'elle a le mérite de laisser entière une question qu'il serait peut-être imprudent de trancher aujourd'hui.

De ces tumeurs inflammatoires se rapprochent les tumeurs sanguines du petit bassin, ou iiéniatocèles péri-utérines, et toutes les maladies qui ont leur siège, soit dans l'ovaire, soit dans la trompe. Leur étude, qui n'aurait pu être fructueusement entreprise avant que les procédés de diagnostic aient atteint le degré de perfectionnement et de précision auxquels ils sont arrivés, a profité aussi et surtout des progrès accomplis depuis quelques années dans la physiologie des organes génitaux internes de la femme, grâce à des travaux dont il me reste à vous entretenir.

L'œuvre de Régnier de Graaf, un instant oubliée, venait d'être reprise presque simultanément en Angleterre et en France. Il paraîtrait - que

(1) T. Gallard, Du plilegmon péri-utérin ou de l'inflammation du tissu cellulaire qui environne la matrice, et de son traitement. Thèse, Paris, 1855.

■ (2) Gosselin, Du phlegmon péri-ulérin, Clinique de Vhôpital Cochin, publiée par T. Gallard [Union médicale, ISoo). — Clinique chirurgicale delà Charité, 2" édition. Paris, 1878.

(3) Bernutz et Goupil, Recherches cliniques sur les pJdegmons périutérins [Arch. qén. de méd., 1857).

(41 Aran, Leçons cliniques sur les maladies de Vutérus et de ses annexes. Paris, 18(i0.

(5) T. Gallard, Des phlegmasies péri-utérines [Annales do gi/nccologie, t. I, p. H3, 1874).

Power(l), eu 1821, aurait parlé del'évolutiou périodique de l'ovule, doctrine dont le docteur Girdwood (2) constatait la réalité eu 1826. Les travaux de ces deux médecins étaient restés inconnus en Angleterre même et par conséquent en France, lorsque Négrier (3), directeur de cette école d'Angers, qui jadis avait conféré le titre de docteur à de Graaf, songea à rattacher le phénomène exteriae de la menstruation à l'acte physiologique de l'ovulation spontanée, qui se fait périodiquement chez la femme.

Négrier avait été frappé d'une opinion émise sur ce sujet, dans ses leçons orales, par son compatriote . béclard (4j : « La menstruation, disait ce professeur peut naître d'une excitation sympatluque qénerale des organes génitaux, dont les ovaires seraientle centre. .> Cette remarquable prévision dé l'illustre anatomiste- fut le stimulant qui poussa Négrier et le soutint dans ses recherches

d'A^'e!',™"'' " P™'''^'" * à l'école

(1 Ange, s, « quiwe yésicule ovarienne se hi-isail chaque mois chez la femme nubile, et que la cause ieeeue rupture provenait d'une dernil: J^ouZi

lUion dun lupude. et que les conséquences de

*f««™. Paris, 18 n V Î'::'T " *'

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fonction ovulaire étaient : i*» la congestion sanguine des organes génitaux; 2° l'exsudation utérine, appelée règles; 3" localement sur l'ovaire une cicatrice résultant de la déchirure de son enveloppe; 4" que la menstruation n'avait jamais lieu sans la rupture d'une vésiculê ovarienne. »

Le 7 novembre 1831, ces faits étaient officiellement communiqués à la Société de médecine d'Angers, et c'est en 1839 seulement que, pressé par ses amis, Négrier envoya à l'Académie des sciences son premier Mémoire : Recherches anatomiques et physiologiques sur les ovaires dans l'espèce humaine, considérés spécialement sous le rapport de leur influence dans la menstruation. Il y réfutait victorieusement les prétentions d'un auteur qui avait cherché à lui enlever le mérite de la priorité de cette découverte, et dont le seul titre était d'avoir eu pour interne l'élève qui avait, pendant les années précédentes, assisté Négrier dans ses recherches.

Négrier étudia avec Soin l'état des ovaires aux divers âges de la vie de la femme, et dans les différents états physiologiques de nubihté, de gestation, d'allaitement, enfin, après la cessation définitive de la fonction de la génération.

(( Jamais, dit-il, les ovaires des femmes mcnst ruées, de quelque âge qu'elles soient, ne manquent de cicatrices vésiculaires. L'hémorrhagie utérine est tellement dépendante des fonctions de f ovaire, que, si ces dernières viennent à tarder, les règles tardent aussi; et, si fautopsie permet de constater ïavortement de quelques vésicules, on peut être certain que les retours menstruels ont offert des

interruptions qui correspondent à ces avortenients. »

Il établit aussi que « ia rupture d'une vésicule ovarique n'est pas nécessairement accompagnée d'ime Iiémorrliagie utérine. »

Enfin, Négrier ne se borne pas à rendre évidente la corrélation intime qui existe entre l'ovulation spontanée et la menstruation ; mais, allant plus loin — trop loin peut-être sur cette dernière question — il entreprend de démontrer qu'elle tient également la fécondation sous sa dépendance.

Puis, généralisant cette donnée première, il rattache toute l'existence de la femme au jeu régulier de la fonction ovarienne. 11 nous fait voir alors que c'est dans l'ovaire, et non ailleurs, que se trouvent les véritables attributs du sexe féminin, et que ce sont les modifications survenues dans cet organe, bien plutôt que celles dont le siège est dans l'utérus, qui ont leur retentissement sympathique sur l'organisme. De telle sorte qu'il conviendrait de changer l'aphorisme de Van Helmont (1), et de dire non plus : Proptersolum uterum, mais bien : Pr opter soium ovarium, imilier est id quod est. .

Ces notions, auxquelles ne tardèrent pas à s'ajouter celles que nous devons aux recherches de Coste (2), de Bischoff (3), de Raciborsld (4), de

(1) Van Hclmpnt, Hortus medicinœ. Amstelodami, apud Ludovicum Elzcvirium. Edente authoris filio. d6b2.

(2) Coste, Embryogénie comparée, Cours sur le développemejit de l homme et des animaux, t. 1. Paris, 1837.

(3) Bischofl; Traité du déceloppement de Vhomme et des mammifères. Haris, 1843 — Etudes sur la théorie de la menstruation (Archives de médecine, 18b4, p. 344). ^

(4) Raciborski, De V exfoliation physiologique et pathologique de la

Courty (1), de Folliii (2), de Ch. Robin (3), de F. A. Pouchet (4), ont imprimé une nouvelle direction à l'étude des maladies des femmes.

L'attention s'est non pas tout à fait distraite, mais un peu détournée des maladies de l'utérus, pour se porter vers celles de Tovaire. Les kystes ovariques et les maladies chroniques ont été étudiés avec soin et succès ; malheureusement, il n'en est pas encore tout à fait de même des maladies aiguës. Les ouvrages publiés sur ce sujet sont rares; depuis celui de Chereau (5), imprimé en 1844, nous n'avions eu, jusqu'à ces derniers temps, que celui de Boinet (6), en y comprenant même plusieurs Mémoires, dont les plus importants se rapportent aux hématocèlès périutérines, que je ne puis, à aucun titre, séparer des maladies de l'ovaire. C'était peu, et il y a dix ans déjà, dans une circonstance analogue à celle qui nous réunit aujourd'hui, je signalais cette pénurie à ceux qui vous ont précédés sur ces bancs, en leur disant :

membrane interne de l'utérus. Paris, d8b7, in-S". — Traité de la menstruation, ses rapports avec Vovulation, la fécondation, l'hygiène de la puberté et de l'âge critique, son rôle dans les différentes 7naladies, ses troubles et leurs traitements. Paris, 1868, in-S", avec 2 pl.

(1) Courty, De l'œuf et de son développement. Montpellier, 184b.

(2) FoUin, Bu corps de Wolff. Thèse de Paris, iSoO.

(3) Robin, Mémoire sur la muqueuse idérine {Archives de médecine, Paris, 1848). — Mémoire sur les modifications de la muqueuse utét-ine, pendant et après la grossesse. Paris, 1861, in-4", avec o pl.

(4) Pouchet, Théorie positive de l'ovulation spontanée et de la fécondation dans l'espèce humaine et les mammifères, bas'ée sur l'obsemation de toute la série animale. Paris, 1847, in-8», avec atlas in-4° de 20 pl.

(5) Chereau, Mémoire pour servir à V histoire des maladies des ovaires. 1844.

(6) Boinet, Ovariotomie, Traité pratique des maladies des ovaires et de leur traitement. Paris, 1867. 2« édition, Paris, 1877.

" C'est cependant dans cette direction qu'est le pio- " grès, et il sera réalisé le jour oii, au lieu d'écrire, « comme on l'a fait jusqu'ici, des livres sur les mala- « dies de l'utérus et de ses annexes, on pourra enfin se « permettre de publier, un Trailé des maladies de « l'ovaire et de ses annexes. » Je prévoyais que ce jour pourrait être fort éloigné et je conviais mon jeune, auditoire à m'aidera le rapprocher en s'unissant à moi pour entreprendre les recherches destinées à nous éclairer sur la pathologie ovarienne. Mon appel fut entendu, et quoiqu'il nous reste encore bien du chemin à faire pour atteindre le but désiré, je suis heureux de pouvoir constater que mes Leçons sur Vovarite aiguë (1) encouragèrent M. Scagha (2), M. Bouveret (3), M. Darolles (4), M. Mer-, lou (5) à entreprendre les intéressants travaux qu'ils ont puMiés sur cet important sujet.

Pendant que ces travaux se poursuivaient en France, où la pubhcation des deux ouvrages importants de Racibprski (6) et de Boinet (7) venait témoigner de l'attention avec laquelle ces étude& étaient suivies dans notre pays, elles n'étaient

l- l'ovarite aiguë {Gazette des hôpitaux. Paris, I8C9i

(2) Scaglia, Des différentes formes de l'ovarite aiguë. Paris 1870 "

sJ,^l°rp'4fr'''''"''°" " del-ovarite {Annales de gynéeolo-

(5) Merlou, De l'ovarite aiguë. Thèse, Paris, 1877 (0) Raciborski, Traité de la menstruation; ses rapports avec l'ovu

Sri. : E^ïf "' '^r/" Zg^cZ^r^Zn '^oi^e^rf«Hs les différentes maladies, ses troubles et leur traitement. Paris, '

filfpariMsïî': '""'"'^■'■'^ '"«"'^^

pas négligées chez nos voisins. Vous pouvez vous eu convaincre en lisant le discours par lequel M. Tilt (1) inaugurait, il y a quelques années, sa présidence à la Société obstétricale de Londres. Il y confirme sur tous les points les plus importants les doctrines de Négrier, qui jusqu'à présent ne me paraissent devoir être en aucune façon ébranlées parles faits contradictoires que l'on s'est efforcé de recueillir avec une certaine affectation, et dontles plus importants ont été publiés par M. de Sinéty (2). Ces faits, même quand ils se multiplieraient plus qu'il n'y a lieu de le supposer, ne prouveraient que ceci : c'est d'une part que l'ovulation peut s'opérer dans certains cas sans exercer sur la muqueuse utérine un retentissement suffisant pour que l'hémorrhagie symptomatique se produise; c'est d'autre part qu'une hémorrhagie peut se faire maintes fois par cette muqueuse avec une périodicité plus ou moins régulière, sans être sollicitée par la ponte ovulaire.

Tilt n'est pas le seul auteur étranger à la France dont nous devions citer et consulter avec fruit les ouvrages. Si pendant la première partie de ce siècle

(1) Tilt (Edward-John^, On the progrcss of pelvis pathohgy, Sur les progrès de la pathologie pelvienne pendant les vingt-cinq dernici'es années {Transactions of the obstétrical Society of London, t. X. London, 1874). — On the diagnosis of subacute ovaritis. London, ISTi. Trad. par Danlos, in Annales de Gynécologie, ISli.

(2) De Sinéty, Note sur l'indépendance relative qui peut exister entre V ovulation et la menstruation {Société de biologie, 2 décembre 1876; Annales de gynécologie, janvier 1877, p. 56, et juillet 1877, p. 2o). — Voyez aussi Reeves Jackson, The ovulation théorie of menstruation ; ivill et st'ind {La théorie de Vovulation comme cause de la inenstruation se maintiendra-t-cUe?) {The American Journal of ohstelric de New- York, octobre 1876, p. 529, et Revue des sciences médicales en France et à l'étranger, t. X, p. i-3.)

les œuvres de nos compatriotes ont tenu le premier rang en ce qui concerne les progrès imprimés à l'étude des maladies des femmes, il faut bien reconnaître que cette suprématie nous a été disputée depuis, et souvent avec un succès incontestable, par des savants appartenant à d'autres nationalités : en Angleterre d'abord, oii les travaux qui nous intéressent ont pris un rapide essor sous l'impulsion qui leur a été donnée par Bennet, ancien interne des hôpitaux dé Paris, qui, imbu des enseignements puisés parmi nous, a appris à ses compatriotes à s'occuper de maladies pour l'étude desquelles ils n'avaient montré jusqu'alors qu'un profond dédain. Ses travaux (1 ) furent suivis de ceux jion moins remarquables de Fleetwood Churchill (2), Aschwell (3), Simpson (4), Baker Brown (5), West (6), Barnes (7) , Lawson Tait (8).

En même temps l'Allemagne rivahsait d'ardeur et nous donnait les œuvres de Kiwisch (9), de Scan-

(!) Bennet, Traité pratique des inflammations del'utérus, de son col et de ses annexes. Trad. de l'anglais par Aran, 1830. — Trad. par M. Peter, 1864.

(2) Cliurcliill (Fleetwoodj, édition. Trad. par A. "Wieland et J. Dubrisay. Paris, 1806. — Trad. par A. Leblond. Paris, 1874.

(3) Aschwell, Practical Treatise on tlie diseuses pecidiar to Women. London, 1844; third édition.

(4) Simpson, C/Mugwe obstétricale et gynécologique. Trad. par Chantreuil. Paris, 1874.

(o) Baker Brown, De Vhijdroipisie de l'ovaire, sa nature, son diagnostic et son traitement. — Swgical diseuses of Women, 2" édition. London,

(0)West,IeçonssîirZes?naZadiesfZes/"em?((es.Trad.Mauriac.Paris,1870.

(7) Barnes, Traité clinique des maladies des femmes. Trad. par A. Cordes. Paris, 1876.

(8) Lawson Tait, Diseuses of WomcK. London, 1877.

(9) Kiwisch, KUnische Vortrage ùber spccielle Pathologie und Thérapie der Krankheiten des Weiilichcn Geschlechls. Prag. 1849.

zoui (1), de Brauu (2), de Mayer (3), taudis que l'Amérique voyait éclore celles de Marion Sims (4), de Bozeman (5), de Thomas Gaillard (6), de Peaslee (7), d'Atlee (8), de Stephen Rogers (9), 'etc.

Ce n'est pas que, devant cette production si active de travaux étrangers, nous soyons restés en retard. Pour nous justifier, il nous suffirait de citer les livres d'Aran(lO), de Bernutz et Goupil (il), de Courty (12), d'Alphonse Guérin (13), de Gueneau de

(1) Scanzoni, Traité imitique des maladies des organes sexuels delà femme. Trad. par Dor et Socin. Paris, IS'ÔS. — De la métritc chronique. Trad. par Sieflermann. Paris, 1866.

(2) Braun, Veher Hamometra in den puberlas Jahren (AU. Wien Med. Zeit, n" 13, 1861).

(H) Mayer, Klinische Mitheilungen.

(4) Marion Sims, Notes cliniques sur la chirurgie utérine dans ses rapports avec la stérilité. Trad. par Lhériticr. Paris, 1866.

(5) Bozeman, The history ofninecases ofovariotomy. New-York, 1869. — Vesico vaginal fistule and ils suceesi~ful treatment hy the button suture, \ 869. — Opération ofvesico-vaginal fistule luithout the aid of assistants. New-Yorlv, 1869. — On urethrocele, caturrh, and ulcération of the Bladder in females. Albany, 1872.

(6) Gaillard (Thomas), Trcatise of the Diseuses of Women. New- York, édition, 1877. Trad. par Lutaud. Paris, 1878. — On chronic inversion of the utérus. New-York, 1849. — Rapport on thè treatment of solid utérin fibroids by elcctrolyse {American journal of obstctris, janvier 1877, p. 78),

(7) Pea.s\ee,. Ovariantumors. New-York, 1872.

(8) Atlee, General and differeniial diagnosis of ovarian tumor.'i. Philadelphia, 1873.

(9) Stephen Rogers, Extra-uterine fœtation and gestation. Philadelphia, 1867.

(10) Aran, Leçons cliniques sur les maladies de l'utérus. Paris, 1838-E)9.

(11) Bernutz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes. Paris, 1860-62.

(12) Courty, Traité pratique des maladies de l' utérus cl de ses annexes, 3° édit. Paris, 1872.

(13) Guérin {Alphonse^ , Maladies des organes génitaux de la femme. Paris, 1864.

CONSlDERATIOiNS HISTORIQUES. 75

Mussy (I), de Siredey (2), de Martineau (3), et les remarquables monographies d'Iluguier (4), tous ouvrages que je ne veux pas analyser en ce moment, car je dois les citer souvent dans le cours de ces Leçons. J'aurai occasion alors de vous indiquer qu'els sont les points à propos desquels je suis en communauté d'idées, quels sont ceux à propos desquels j'ai le regret de me trouver en désaccord avec leurs auteurs.

Il faut bien dire que dans cette lutte scientifique nos forces nationales se sont trouvées malheureusement fort amoindries par la mort prématurée de plusieurs de ceux qui étaient destinés à tenir le plus haut et le plus ferme le drapeau de la France. Quand, dans le petit nombre de ceux qui ont dirigé tous les efforts de leur inteUigence sur des études aussi limitées, on voit disparaître presque simultanément, avant l'heure, et sans qu'ils aient encore donné tout ce qu'on pouvait attendre d'eux, des hommes comme Valleix, Aran, Goupil, Huguier, Demarquay, on peut craindre que la. partie de la science à laquelle ils s'étaient spécialement consacrés, ne se trouve un instant compromise. Cependant cette crainte ne s'est pas réahsée. Si

(I) Gueneau de Mussy (Noël), Clinique médicale, 2 vol. Paris, 187o y) i'iredey De la fréquence des altérations des annexes de l'utérus dans les affections dites utérines. Paris 1800

de^LS,^;/^"?! «^''^"^«''"^««^ hy^erlrovUques du col

aelutenis (M m. de l'Acad. de méd. Paris, 1859, l. XXIIl n ^79) -

esi/a ; ^T'' P" ^^")- " Mémoire s».

laTcim^m^^^ Wan.is sécréieurs des organes .énilaux externes de L nl,}^: ' Pî^i-is, 1850, t. XV, p. 527) -

De l hyslérométrie. Paris, 1 865, etc. ^ '

"6 GONSIDÉ HATIONS HISTORIQUES.

la France, qui a tenu pendant si longtemps la tête des nations, ne marche plus aussi incontestablement en avant qu'autrefois, il serait injuste de la considérer comme ayant été distancée, et il suffit de voir l'émulation dont sont animés aujourd'hui les médecins de ce pays qui se sont consacrés à l'étude des maladies des femmes, pour' augurer qu'ils auront encore une large part dans les progrès que doit réahser cette branche de la clinique médicale.

Il est surtout à remarquer que, sans cesser de produire nous-mêmes, nous avons donné une grande place dans nos études aux travaux des médecins étrangers, que des traductions ont vulgarisés parmi nous, et dans lesquels nous ne négligeons jamais d'aller puiser les enseignements qu'ils peuvent nous donner. Cette libéralité avec laquelle nous avons ouvert nos bibhothèques classiques à ces rivaux redoutables, témoigne de l'excellent esprit qui anime notre génération médicale actuelle^ et de l'ardeur avec laquelle elle entend lutter pour défendre la position conquise par les maîtres à l'école desquels elle s'est formée.

Dans les pays qui nous environnent on a compris que les efforts individuels sont le plus souvent insuffisants pour assurer le progrès, et on a eu recours à V association^ ce puissant levier des temps modernes qui multiplie les forces et rend les plus modestes efforts souvent efficaces. On a fondé des sociétés à' obstétrique et de gynécologie^ puis des journaux qui ont vulgarisé les travaux des membres de ces sociétés. En France, nous n'avons pas encore de so ciétés semblables — peut-être ne tardera- t-il pas à

s'en foncier une — mais grâce aux efforts combinés de mes honorables et savants amis, MM. Courly, Pajot et Leblond, nous avons pu réuuir un groupe imposant de confrères amoureux de l'étude et du travail, avec la coopération desquels uous avons créé, il y a quatre ans, une revue mensuelle dont je n'ai pas besoin de faire valoir le succès incontesté.

Avant même que ce succès fût acquis, nous savions que l'idée était bônne, car la concurrence s'en était aussitôt emparée, et le premier numéro de nos Annales de gynécologie n'a.Yn.it pas encore paru, que l'on annonçait la publication simultanée d'un autre recueil traitant des mêmes matières. Nous sommes loin de nous plaindre, mes amis et moi, de cette concurrence, car elle entretient parmi tous les travailleurs une émulation qui ne peut que profiter aux progrès généraux de la science. Nous devons, au contraire, nous féliciter de ce que, nous étant réunis pour combler un vide de la littérature médicale en fondant une revue de gynécologie, nous avons pu obtenir ce résultat inespéré de provoquer du même coup la publication de deux journaux consacrés hV obstétrique et Rux maladies des femmes.

Situation, forme et dimension de l'utérus. — Sa division en trois parties: le corps, le col et la portion intermédiaire, ou l'isthme.

— Ses rapports avec le péritoine et le vagin. — Le tissu cellulaire péri-utérin. — Moyens de fixité de l'utérus. — Anneau fibreux suspenseur. — Direction de l'utérus. Son inclinaison et sa courbure en avant. — Sa mobilité. — Ses cavités. — Structure de la muqueuse utérine. — Le vagin. — Sa configuration.

— Sa structure. — Ses rapports. — La membrane hymen. — Ses divers aspects. — La vulve. — Ses parties constituantes. — Appareils sécréteurs. — Les trompes. — Le ligament de l'ovaire.

— Description de l'ovaire.

Si toutes les particularités relatives à l'anatomie comme à la physiologie des organes génitaux internes de la femme pouvaient être exposées sans controverse ni discussion, je n'aurais qu'à les supposer connues de vous, ou à vous engager à en prendre connaissance dans les traités spéciaux, et j'aborderais, sans plus tarder, l'étude clinique des maladies qui afîectent ces organes. — Mais ce n'est pas le cas, et, sur nombre de points importants, les divergences sont de nature à réagir sur la conduite du clinicien, en lui faisant subordonner sa pratique à la façon dont il interprétera

tel fait anatomique. — 11 est donc essentiel, pour que nous nous comprenions parfaitement dans la suite de ces Leçons, que je vous expose, avant d'aller plus loin, ma manière de voir sur ces points litigieux, les seuls, du reste, que je veuille traiter avec quelque développement dans les très-rapides considérations qui vont suivre.

Les organes génitaux internes de la femme forment, dans leur ensemble, un système assez com-

Firj. 1; - Conformation cxtdrieuro de l'utérus à l'état normal.

plexe dont l'ovaire est le véritable centre pliysioloo-ique mais dont l'utérus peut être considéré commente centre anatomique ou l'aboutissant, car tous les autres sont groupés autour de lui.

L'utérus est un organe creux, à parois épaisses et

nlusculaires(%. I), ayant, disentlestraitésd'auatomie, la forme d'un cône, aplati d'avant en arrière, arrondi vers la base, qui regarde en haut ; ayant un sommet, tronqué et également arrondi, qui regarde en bas, et présentant, immédiatement au-dessous de sa partie moyenne, une légère dépression circulaire, qui le divise en deux parties.

Vous conviendrez avec moi qu'un cône, ainsi déformé, n'est plus un cône, et que l'on peut, sans grand inconvénient, renoncer à cette comparaison géométrique qui, sous un faux semblant de précision, ne donne qu'une idée parfaitement inexacte de l'organe utérin.

Si je ne pouvais mettre cet organe sous vos yeux [fîg. 1), et s'il me fallait absolument, pour vous eu donner une idée, le comparer à un objet quelconque, j'aimerais mieux vous dire qu'il ressemble à une de ces poires aplaties par la dessiccation, appelées poires lapées, ou encore à une petite calebasse, légèrement aplatie.

Sa forme, son poids, son volume et l'épaisseur de ses parois varient, même à l'état normal, même en dehors de la gestation, dans des limites assez étendues, suivant l'âge de la femme, suivant qu'elle est ou non à une période menstruelle, qu'elle a eu ou non des rapports sexuels, enfin qu'elle a eu ou non des enfants .

Son poids, que Sappey fixe en moyenne à 42 grammes et qu'il a vu osciller entre les hmites extrêmes de 32 et 55 grammes, augmente, ainsi que son volume, à mesure que la femme avance en âge, jusqu'à l'époque de la ménopause, après laquelle il commence

à décroître, sans jamais reprendre les dimensions qu'il avait avant la puberté. Cette augmentation de volume, surtout appréciable chez la femme qui a eu des enfants [fig. 2), est d'autant plus considérable que les grossesses ont été plus nombreuses; mais on peut la constater aussi chez la femme qui n'a jamais conçu

Fig. 2.- Utérus de nuUipare (a) et de multipare (6) (d'après Paul Dubois).

et même chez la fille vierge. Aran, qui l'a signalée le premier dans ces dernières circonstances, n'a fait que constater le fait sans l'exphquer, et cependant l'exph-. cation me paraît simple et facile.

Pour la femme qui a eu des enfants, il est évident que l'augmentation de volume, persistant après l'accouchement, est une suite de celle qui s'est produite pendant la grossesse. Cette matrice, qui a acquis un poids plus de vingt fois supérieur à celui qu'elle a normalement (le poids de l'utérus à la fin de la grossesse est de 900 à 950 grammes), revient bien ensuite

Gallaiid, Mal. des fera. r

sur elle-même, après la parlurilion ; elle s'atrophie en vertu d'un travail régressif qui tend à la faire rentrer dans ses anciennes dimensions, mais le retrait ne se fait jamais d'une façon tellement complète, qu'il ne reste quelques traces de cette hypertrophie passagère, surtout si une nouvelle grossesse vient arrêter l'évolution rétrograde avant qu'elle ait atteint ses dernières limites.

A défaut, du reste, d'une nouvelle grossesse, la congestion qui se produit physiologiquement à chaque époque menstruelle serait suffisante pour contrebalancer l'action de ce travail régressif, car cette congestion, dont l'action est manifeste pendant le cours de chaque époque menstruelle, laisse aussi dans l'utérus qu'elle a tuméfié des traces plus ou moins indélébiles.- A elle seule elle suffit, par sa reproduction périodique et réguhère, pour déterminer l'augmentation incessante de volume de l'utérus, même chez la fille vierge, à mesure qu'elle se produit plus souvent, c'est-à-dire à mesure que le sujet avance en âge. Chez la' femme qui a des rapports sexuels, l'acte vénérien détermine, à son tour, de nouvelles congestions, plus passagères il est vrai, mais dont le retour plus ou moins répété n'est pas sans ajouter son action à celle des congestions cataméniales, et ainsi s'exphque pourquoi l'utérus de la femme déflorée, uulhpare, est toujours plus volumineux que celui de la vierge, sans atteindre toutefois les dimensions affectées par celui de la femme qui a eu des enfants. Voilà pourquoi, aussi, lorsque ces congestions disparaissent, c'est-à-dire après la ménopause^ l'utérus peut continuer sa rétraction et prendre des dimensions inférieures à celles qu'il avait

présentées pendant toute la période d'activité de la Vie sexuelle.

La vérité de cette règle générale est confirmée par tous les auteurs qui se sont occupés de prendre les dimensions d'un certain nombre d'utérus, à différents âges et dans les diverses conditions que je viens d'exposer. Chacun d'eux a dressé des tableaux que je pourrais mettre sous vos yeux, mais je m'en dispense, parce que, leurs chiffres ne concordant pas, il mu semble inutile d'en charger votre mémoire. Il vous suffira de vous rappeler : l" que le diamètre longitudinal extérieur de l'utérus, pris au compas d'épaisseur, du fond à l'extrémité inférieure du col, dépasse rarement 6 centimètres et n'atteint pas toujours cette • longueur chez la vierge , tandis qu'il la dépasse habituellement de quelques milhmètres chez la femme déflorée nullipare, et qu'il arrive presque toujours à 7 centimètres ou même plus chez la femme qui a eu des enfants; 2° que le diamètre transversal, mesuré au fond de l'utérus, entre l'insertion des deux trompes varie de 38 à 40 milhmètres dans le premier cas, de 40 a 45 dans le second, de 45 à 50 et au delà, parfois même à 60 dans le troisième; 3« que l'épaisseur des parois smt une progression analogue variant, d'après Aran, de 6 à 13 et même 15 millimètres suivant les cas; 4» que l'utérus de la femme qui a eu des enfants diffère de celui de la vierge, non-seulement par ses dimensions plus grandes, mais aussi par sa oi-me : ,1 est plus arrondi, plus globuleux, plus épais avant eu arrière (% 2).

Ces mesures et les autres particularités qui s'y rattachent ne peuvent être constatées que sur le cadavre ;

8i CONSIDÉRATIONS ANATÔMIQUES.

ce sont donc de simples données analomiques fort curieuses à connaître sans doute, mais infiniment moins utiles que celles dont il nous est possible de prendre connaissance pendant la vie, et qui, à ce titre, constituent un précieux élément de diagnostic. — Telles sont, par exemple, les dimensions de la cavité de Tutérus et le volume du col, dont je ne veux pas vous donner les mesures physiologiques et normales en ce moment, parce que je crois qu'il sera plus avantageux de vous les indiquer lorsque je vous décrirai les procédés d'exploration à l'aide desquels nous pouvons arriver à les recueillir cliniquement.

L'utérus est placé dans l'abdomen, où il occupe une situation telle que, quand on ouvre cette cavité, on aperçoit seulement le fond de la matrice, arrivant, à peine jusqu'à la hauteur du pubis, qu'il dépasse rarement, même chez la femme qui a eu des enfants. D'après Sappey, le fond de l'utérus reste, à l'état normal, à 2 centimètres au-dessous du plan du détroit supérieur. Il forme au milieu du petit bassin une sorte de cloison transversale complétée latéralement par les deux replis peritonéaux connus sous le nom de ligaments larges [fig. 3). Cette cloison divise le petit bassin en deux compartiments : l'un, antérieur, renferme la vessie; l'autre, postérieur, contient le rectum et quelques anses de l'intestin grêle. Supérieurement tous ces organes sont séparés les uns des autres et revêtus chacun de la séreuse péritonéale; inférieurement ils sont unis entre eux de telle sorte que l'utérus adhère plus ou moins intimement à la vessie, en avant; aux côtés du rectum, en arrière. Mais ces adhérences ne s'étendent pas jusqu'à l'extrémité la

86 CONSIDÉIUTIONS ANATOMIQUES.

plus inférieure de l'organe, car cette extrémité fait saillie clans le vagin, sorte de conduit membraneux, situé au-dessous de la matrice, qui s'insère sur tout son pourtour et la sépare, d'une part de la vessie, de l'autre du rectum, avec lesquels il adhère lui-même.

L'utérus se trouve donc ainsi, tout naturellement, divisé en deux portions qui font saillie : l'une, la supérieure, dans la cavité abdominale; l'autre, l'inférieure, dans la cavité vaginale.

Ces deux segments sont recouverts l'un et l'autre par une membrane; celle de ces membranes qui revêt le segment inférieur est une muqueuse, se continuant avec la muqueuse vaginale; celle qui revêt le segment supérieur est une séreuse : le péritoine.

La façon dont chacune de ces membranes se comporte et les rapports qu'elles atTectent, tant avec l'utérus qu'entre elles et avec les organes voisins, sont extrêmement importants à étudier.

Si nous suivons le péritoine dans son trajet, en le faisant partir du fond de l'utérus, avec lequel il adhère intimement, nous voyons qu'il descend le long de la face antérieure de l'organe, jusqu'au point oii commence cet étranglement qui fait ressembler la matrice à une petite calebasse. A partir de ce niveau, le péritoine adhère moins intimement au tissu utérin, il s'en détache, s'en éloigne, puis se réfléchit sur luimême, pour gagner la paroi postérieure de la vessie, en formant le cul-de-sac vésico-utérin.

En arrière, le péritoine tapisse de la même façon là face postérieure de l'utérus, dans toute sou étendue, et il descend beaucoup plus bas qu'en avant. — Mais, de môme qu'en avant, quand il arrive à cette

portion étranglée qui sépare le segment supérieur du segment inférieur de l'utérus, il se détache du tissu utérin, ne lui adhère plus que très-lâchement, et peut en être facilement séparé par la dissection, ce qui est impossible à la partie supérieure.

Continuant à descendre, après s'être ainsi détaché de l'utérus, il arrive jusqu'au contact delà partie supérieure de la paroi vaginale postérieure, à laquelle il s'adosse, avant de se réfléchir sur la face antérieure du rectum, pour former le cul-de-sac utéro-rectal.

Latéralement, les deux feuillets péritonéaux, qui ont tapissé, l'un la face antérieure, l'autre la face postérieure de Tutérus, ne se continuent pas en contournant le bord de l'organe, comme cela a heu au niveau du bord supérieur; mais, à mesure qu'ils approchent de ce bord latéral, ils deviennent de moins en moins adhérents au tissu utérin, s'en détachent peu à peu, puis l'abandonnent tout à fait, pour s'adosser l'un à l'autre en formant les ligaments larges.

Il en résulte que, tout le long des bords latéraux, îl y a une certaine portion du tissu utérin qui n'est pas en contact avec le péritoine, dont les lames, un peu écartées à ce niveau, permettent à l'utérus de ^hsser entre elles, lorsque, par suite de circonstances physiologiques ou pathologiques, son volume augmente ou diminue. - .

Le segment inférieurde l'utérus, qui proémine dans la cavité vaginale, y fait une sailhe moins considérable que celle qui est formée par le segment supérieur dans la cavité abdominale. Ce segment inférieur est recouvert par une muqueuse qui, très-adhérente sur son sommet inférieur, remonte latéralement sur tout

88 ^ CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUIÎS.

SOU pourtour, puis, arrivée à une certaine hauteur, se réfléchit brusquement sur elle-même, eu se continuant avec la muqueuse du vagin et formant un reph ou cul-de-sac circulaire qui embrasse toute la circonférence du col utérin.

Il y a donc entre la façon dont se comportent la membrane de revêlement de la portion supérieure ou abdominale et la membrane de revêtement de la portion inférieure ou vaginale, cette différence que le péritoine, se réfléchissant seulement en avant et en arrière, forme deux culs-de-sac, tandis que le vagin, se réfléchissant sur tout le pourtour, n'en forme qu'un seul, circulaire. — Mais, pour la facilité de la description, l'usage a prévalu de subdiviser ce cul-de-sac unique du vagin eu quatre sections : une antérieure et une postérieure qui correspondent aux culs-de-sac péritonéaux, et deux latérales correspondant à l'adossement inférieur des replis péritonéaux qui forment les ligaments larges.

'J'ajouterai que le cul-de-sac vaginal postérieur est infiniment plus profond que les latéraux, et que ces derniers le sont eux-mêmes plus que l'antérieur.

lien résulte qu'en avantles deux membranes réfléchies, séreuse et muqueuse, sont assez éloignées l'une de l'autre, tandis qu'en arrière elles arrivent à un contact presque immédiat. — Toutefois, ce n'est pas au niveau même du point de réflexion que ce contact a lieu, et là, comme sur les côtés, Técartement des membranes de revêtement qui se détachent de l'utérus, avant de se réfléchir, laisse une portion du tissu propre de la matrice libre de tout rapport immédiat avec les membranes.

L'espace compris entre le point où ces membranes se détachent de l'utérus et celui oti elles se rejoignent forme un triangle, dont le sommet est au point d'adossement des membranes , dont la base est représentée par la portion du' tissu utérin dépourvu de membrane de revêtement.

Il y a donc là un espace intermédiaire, une sorte de vide qui, comme tous les vides existant entre les divers organes de l'économie, est rempli par du tissu cellulaire conjonctif.

Ce tissu cellulaire qui, par sa situation, mérite la . qualification de tissu cellulaire péri-utérin, ne se rencontre pas sur tout le pourtour, sur toute la surface extérieure de l'utérus, mais seulement le long des bords latéraux et tout autour de la portion étranglée de la matrice, entre la réflexion du péritoine et celle du vagin. Sur les parties médiane et supérieure du corps et sur la portion la plus inférieure du col, les membranes de revêtement adhèrent intimement au tissu propre de l'utérus, sans qu'il y ait la moindre trace de tissu cellulaire interposé, et — j'insiste avec intention — la dissection la plus délicate ne permet pas, dans ces points, de séparer les membranes d'avec le tissu utérin ; mais, à mesure que l'on s'approche des bords latéraux, ou des points vers lesquels le mouvement de réflexion de chacune de ces membranes va s^opérer, elles deviennent moins adhérentes ; la dissection permet de les séparer du tissu utérin sous-jacent et même de reconnaître la couche de tissu cellulaire qui leur est interposée.

Celte couche de ti^su cellulaire se retrouve dans tous les points où je vous ai dit que le tissu utérin n'est

plus en contact immédiat avcclles membranes de revôlement, c'est-à-dire le long des bords latéraux, et, en avant comme en arrière, sur tous les points situés immédiatement au-dessus de la réflexion du vagin.

Si j'insiste avec tant de soin, Messieurs, dès le début de ces Leçons, sur la description de ce tissu cellulaire, c'est, non-seulement parce qu'il joue un trèsgrand rôle dans la pathologie des organes génitaux de la femme, mais aussi, comme vous allez le comprendre dans un instant, parce qu'il a une importance capitale au point de vue de l'anatomie et de la physiologie de ces organes.

Latéralement, c'est-à-dire à la base des hgaments larges, il est en quantité assez considérable pour ne pas pouvoir passer inaperçu ; il en est de même en avantoii, vu l'éloignement qui existe entre la réflexion du péritoine et celle du vagin, il occupe un espace parfaitement décrit par Jobert, qui a indiqué jusqu'à quelle hauteur le bistouri peut être porté au delà du vagin, sans léser le péritoine.

Mais, en arrière, les deux membranes sont plus rapprochées, elles en viennent même à s'adosser, le péritoine descendant jusque sur le vagin, avant de se réfléchir sur le rectum. Aussi a-t-on cru pouvoir révoquer en doute l'existence du tissu cellulaire périulérin en arrière du col de l'utérus.

La vérité est pourtant qu'il existe là aussi bien qu'en avant et sur les côtés; seulement il est plus fin. plus lamelleux, moins disposé à s'infiltrer de graisse, mais j'ai maintes fois eu l'occasion de le disséquer.

Voici une pièce, préparée depuis fort longtemps;

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. !)l

VOUS y voyez, entre le péritoine que je relève vers la partie supérieure de l'utérus, après l'avoir détaché du rectum, elle vagin que j'ai rejeté en bas, une lame de tissu cellulaire parfaitement évidente et qui se continue avec les couches cellulo-adipeuses environnantes.

Dans l'espace compris entre l'utérus d'une part, et l'adossement du vagin et du péritoine d'autre part, cette lame est extrêmement mince et ténue ; mais est-ce une raison pour en contester l'existence? — Voyez à côté d'elle les ligaments larges ; chacun d'eux est composé de cinq couches différentes, dontla réunion ne donne pas une épaisseur plus considérable que celle de cette simple et unique lame celluleuse.

On s'est étonné que cette mince et déhcate toile cellulaire pût devenir le siège de tumeurs phlegmoueuses d'un volume aussi considérable que celles que je vous décrirai comme y siégant effectivement, mais ceux qui nient la possibihté de la production de semblables tumeurs inflammatoires dans ce point, admettent' pourtant que ces tumeurs phlegmoneuses peuvent se produire dans l'épaisseur des hgaments larges oii le tissu cellulaire n'est pas plus abondant; puis, ne savons-nous pas quelles dimensions les tumeurs phlegmoneuses peuvent atteindre quand elles affectent uuerégionpourvue d'untissu cenulairefm etlamelleux? Voyez les paupières ; certes la couche de tissu cellulaire contenue dans leur épaisseur est aussi mince que celle que je vous montre en ce moment, et vous savez queUe énorme tuméfaction ehe peut atteindre dans l'érysipèle phlegmoneux de la face.

£>ouc, étaut admise la présence de la couche cel

!)2 CONSIDÉRATIONS ANATGMIQUES.

luleuse èn question, il n'y a aucun motif sérieux de contester la présence des phlegmons qui peuvent y siéger. — Mais c'est cette présence même qui est en question, et, pour ne laisser aucun doute dans vos esprits, je ne veux pas me borner à vous montrer une pièce préparée à l'avance, et sur laquelle vous pourriez croire qu'un artifice de dissection m'a permis de dénaturer ce qui existe en réalité. — J'ai fait mettre de côté les organes génitaux d'une jeune femme, morte hier de plithisie pulmonaire, dans un état d'émaciation assez avancé pour que la présence de tissu adipeux ne vienne pas augmenter l'épaisseur des couches de tissu conjonctif, et, sur cette pièce encore, quelques coups de bistouri suffisent pour séparer le péritoine du rectum et me permettre de vous faire voir, au-dessous de cette membrane, accolée à la face postérieure du vagin et du col de l'utérus, une lame de tissu cellulaire que je puis disséquer en la détachant du vagin et qui vient se perdre ou pour mieux dires'insérersur la face postérieure du col de l'utérus, entre les points oti le péritoine, en haut, et le vagin, en has, n'en peuvent plus être séparés par la dissec- , tion. Cette couche de tissu cellulaire est parfaitement représentée dans une figure de A. Farre que, pour compléter ma démonstration, je liens à mettre sous vos yeux. Elle se trouve du reste déjà reproduite dans le livre de M. Courty (1) et dans celui de Barnes (2).

Ce tissu conjonctif qui, plus bas, était fin et lamelleux, devient plus dense, plus serré au contact de l'ulérus ; là, il prend un aspect tout à fait fibreux et il se

(1) Courty, loc. cit., p. Il, fig-

(2) Barnes, loc. cit., p. U, fig. 11.

prolonge, en contournant les bords latéraux, jusqu'à la partie antérieure, où la lame interposée entre la vessie et la face antérieure prend les mêmes caractères, tout en étant plus étendue eu hauteur. — Il en résulte qu'à ce niveau le col de l'utérus est embrassé par une véritable zone de tissu counectif condensé, de tissu véritablement tibreux, qui forme autour de lui un anneau, pins épais à sa partie antérieure, c'està-dire un anneau ayant la forme d'une bague chevalière, dont le chaton serait dirigé en avant. — C'est ce que Aran a fort judicieusement appelé Vaxe siispenseur de l'utérus, parce que tous les ligaments qui soutiennent l'organe viennent prendre leur insertion sur cette zone de tissu fibreux.

Courty, envisageant séparément chacune de ses moitiés latérales, lui a donné le nom de double demi-anneau suspenseur, mais en réahté c'est un véritable anneau, parfaitement com-

Fig. 4. — Coupe verticale antcropostérieure de l'utérus (d'après A. Farre)(*).

(*) i, isthme séparant la cavité du corps de celle du col. — a, \b\rQ antérieure du museau de tanche. — p, lèvre postérieure. — f, sinus ou cul-desac poslcrieur vagino-utérin. — va, m, vagin. — 6, b, adhérences de la vessie urnwire à la face antérieure du col utérin. — r, réflexion du péritome de la face postérieure de l'utérus et du vagin sur le rectum. — c, point de dopun des ligaments suspenseurs utéro-lombaires. — Le tissu cellulaire retro-utunn occupe tout Tespacc compris entre les points c, >; f.

9i CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES.

plet, car aucune solution de continuité n'existe entre chacune des parties latérales, et, bien au contraire, il se renforce sur la ligne médiane par l'entre-croisement des fibres qui passent d'un côté à l'autre.

C'est sur cet axe suspenseur que prennentinsertion presque tous — à la rigueur même, je pourrais dire tous — les ligaments destinés à soutenir l'utérus et à le fixer dans la situation d'équilibre fort instable qu'il occupe. Ces moyens de fixité sont : en avant les Iractus cellulo-fibreux étendus de la face antérieure .qui représenterait le chaton de la bague, au bas-fond de la vessie; en arrière les ligaments utéro-sacrés, que M. Huguier propose d'appeler utéro-lomho-sacrés, car ils s'insèrent à la partie antérieure et latérale du corps de la dernière vertèbre lombaire aussi bien que des premières sacrées; latéralement les ligaments larges; iuférieurement le vagin qui, à l'état physiologique, forme, non pas un conduit, mais une sorte de colonne musculeuse servant de support à l'utérus. Le seul ligament qui prenne insertion sur un autre point est le hgament rond, rattachant le fond de l'utérusàla paroi antérieure du bassin; mais, comme ce hgament est situé lui-même dans l'épaisseur du hgament large, dont il occupe l'aileron antérieur, il peut parfaitement n'être considéré que comme une sorte de diverticulum de ce ligament large, qui prend lui aussi des insertions sur l'anneau hbreux suspenseur dont nous nous occupons.

Je vous disais, il y a uninstaut. Messieurs, que l'utérus pourrait, à première vue, être divisé en deux segments, situés l'un dans l'abdomen, où il est revêtu par le péritoine, c'est le corps; l'autre dans le vagin,

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. 9o

OÙ il est revêtu par la muqueuse vaginale, c'est le col. Mais vous voyez qu'un examen plus attentif nous fait découvrir une troisième section, intermédiaire aux deux autres, qui n'est ni dans le vagin, ni dans la cavité péritonéale, et qui est, non pas revêtue par une membrane d'enveloppe, mais entourée par une zone de tissu cellulaire connectif.

Cette portion intermédiaire de l'organe qui fait plutôt partie du col que du corps et qui est connue sous le nom de portion sus-vaginale du col, joue un grand rôle, aussi bien dans la physiologie que dans la pathologie de la matrice.

C'est par elle que l'utérus est soutenu et rattaché aux organes voisins, grâce au tissu connectif, dont je viens de vous entretenir, et qui, en se condensant, fournit un point d'appui suffisant à ses divers ligaments.

C'est de toutes les parties de l'utérus la seule dont la situation puisse être considérée comme à peu près fixe et invariable.

La matrice ayant sa grosse extrémité en haut et ses points de suspension sur sou extrémité inférieure, se trouve, pour ainsi dire, en état d'équilibre'instable et exposée à pivoter autour de cet anneau suspenseur qui l'embrasse et l'étreint au niveau de la réunion de son corps et de son col. Mais, tandis que la partie inférieure du col subit l'impulsion qui lui est donnée par chaque mouvement imprimé au corps, et fait un mouvement en sens inverse, la portion intermédiaire, celle qui correspond à l'anneau suspenseur, ne se ressent en aucune façon de ce mouvement, dont elle est le pivot ou le centre, et sa situation n'en est nullement modifiée.

Cette extrême mobilité n'empêche pas l'utérus d'occuper une position à peu près fixe dans le bassin, et nous allons chercher à déterminer quelle est cette position à l'élat normal ; mais auparavant il importe que nous soyons fixés sur la direction normale de l'organe, envisagé isolément, indépendamment des parties environnantes, c'est-à-dire sur le rapport qu'affectent réciproquement entre elles les deux parties constituantes de l'utérus, le col et le corps.

Il était généralement admis que l'axe de l'utérus devait être considéré comme àpeu près rectilignelorsque, dans la discussion qui eut lieu, en 1849, à l'Académie de médecine sur les déviations utérines, Yelpeau (1) déclara qu'il avait fort souvent trouvé sur le cadavre l'utérus infléchi en avant, et que cet état d'antéflexion pourrait bien être sa direction physiologique et normale. Peu de temps après, deux de ses élèves, Piachaud (2) en 1 852 et Boullard (3) en 1 853 , confirmèrent cette donnée ; le dernier, dans une thèse qui fut fort remarquée et dont les conclusions reposent sur cent sept observations, crut pouvoir établir, comme un fait anatomiqu^ certain, que l'utérus est toujours antéfléchi chez le fœtus, chez l'enfant et chez la vierge, et qu'il ne se redresse que sous l'influence des rapport sexuels, ou mieux encore des accouchements.

Il y avait là une exagération qui dut être reclifiée. En ce qui concerne le fœtus et l'enfant nouveau-né, comme le col forme à lui seul plus de trois quarts de

(1) Vclpcau, Bull, de l'Acad. de méd. Paris, 1849-30, l. XV, p. li.

(2) Piachaud, Les déviations de l'utérus à l'état de vacuité. Thoso de Paris, 18o2.

(3) Boullard, Quelques mots sur /'îifônts. Thèse de Paris, lSo3.

considérations' ANATOMIQUES. !t7

l'organe, et que le corps est représenté par une simple membrane, molle et flottante, il en résulte que celte membrane n'affecte par elle-même aucune position lîxe et permanente, mais qu'elle suit les mouvements des organes voisins, auxquels la viscosité péritonéalela fait adhérer plus ou moins intimement. De telle sorte que si, après l'ouverture de l'abdomen, on attire la vessie en avant, pour examiner l'utérus, le corps de ce dernier, demeuré adhérent , à la face postérieure de la vessie, se porte eu avant en même temps qu'elle, et forme avec le col un angle à sinus antérieur, qui disparaît lorsque la vessie reprend sa place dans le bassin. Le fait a été démontré devant la Société anatomique (1).

D'un autre côté, il a été également établi que, plus tard, chez la petite fille impubère ou chez la vierge menstruée, le corps de l'utérus est, non pas fléchi de façon à former un angle véritable avec le col, mais recourbé en avant. Cette incurvation ne saurait plus être mise en doute par un observateur sérieux, et elle est si généralement admise que c'est elle qui a déterminé la forme assignée par Huguier et Vafleix à leur hystéromètre.

Cette antécourbure ne persiste pas, et les rapports sexuels ne paraissent pas, contrairement à l'opinion de Boullard, avoir d'influence sur cette direction de l'utérus; les grossesses répétées au contraire la modifient très-sensiblement. Chez des femmes unipares ou multipares, l'utérus peut encore rester plus ou moins courbé en avant, mais le plus ordinairement

(1 j Bulletinde la Société anatomique, t. XXIX', p. 5 1 , J 8:; k Voir lu disaissioH et les diverses présentations relatives à ce point d'anatomie. GALLAno, Mal. des fem. 7

sa direction devient à peu près rectiligue, et l'anlécourbure disparaît.

Dans tous ces cas, nous n'avons parlé que de ce que l'on rencontre à l'état physiologique; plus tard, nous examinerons les changements de direction déterminés par un état morbide.

Chez le fœtus, l'utérus est dans la cavité abdominale ; chez l'enfant, il descend peu à peu dans le bassin,, et, à la puberté, le fond de l'organe est un peu au-dessous du plan du détroit supérieur du bassin (%. 5) ; à la palpation seule, il ne peut donc être senti, à moins de grossesse ou d'état pathologique.

Dans les premières éditions de son Traité d'anatomie^ et plus tard, à la tribune de l'Académie de médecine, M. Cruveilhier a prétendu que l'utérus n'a pas de situation normale fixe ; cette assertion ne pouvait être défendue ; car le plus simple examen permettait de la réfuter. Il suffit en effet d'une exploration, faite sur le vivant comme sur le cadavre, pour permettre de reconnaître que, malgré la facihté avec laquelle il peut se mouvoir dans des limites assez étendues, l'utérus occupe habituellement dans le bassin une position telle que son col est dirigé en arrière dans la concavité du sacrum, tandis que son corps est un peu inchné en avant. Il n'est donc pas situé perpendiculairement à la hgne de terre, mais sa direction est à peu près celle de l'axe du détroit supérieur du bassin, qui coupe l'axe de l'abdomen sous un angle de SS*" à 60". Il fait avec le vagin un angle obtus, ouvert en avant.

Sa direction s'ajoute donc à son autécourbure pour rendre plus sensible son inclinaison en avant, qui a pu

CONSIDÉRATIONS ANATOMIOUES-

souvent être prise pour uu état morbide, avant qu'on lut bien fixé sur sa situation véritable. Lorsqu'elle

^'dirttL^i •"°"trant la situation et lu ciir.ct.on do i utorus ainsi que ses rapports avec los organes voisins (').

dépasse certaines limites que nous déterminerons plus tard elle cesse d'être physiologique pour devenir ' morbide.

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Le fait important à retenir pour le inomeul, c'est que l'axe de l'utérus se rapproche le plus possible de l'axe du détroit supéi'ieur et que, non pas seulement par les progrès de l'âge, mais surtout à la suite des grossesses, il tend à se redresser et à se rapprocher un peu de la verticale.

A l'état physiologique, l'inchnaison de l'utérus peut donc varier dans de certaines limites. Plusieurs auteurs, entre autres Malgaigue et Sappey, ont bien fait ressortir l'intluence que les organes voisins exercent sur sa position.

L'état de vacuité ou de réplétion de la vessie peut porter l'utérus en avant ou en arrière ; les mêmes conditions pour le rectum n'auraient, d'après Sappey, qu'une très-failile action; mais la pression des viscères abdominaux, attestée par l'impression que laissent sur l'utérus les circonvolutions intestinales, le porterait sensiblement en avant.

Sur les cadavres congelés, M. Le Gendre (1) a constaté aussi qu'un développement plus ou moins grand de la vessie ou du rectum peut produire un déplacement de l'utérus en totalité, en arrière ou en avant, mais sans exercer d'influence sur la direction même qu'affectent entre elles les deux parties de l'organe.

L'axe de l'utérus n'est pas directement situé dans le plan médian antéro-postérieur du corps. En général, il est un peu inchné à droite ; ce qui peut dépendre soit d'une disposition congéuiale, soit de la présence du rectum à gauche; la constipation, étant l'état habituel de beaucoup de femmes, pourrait y

(1 ) Le Gendre, Anatomie chinn-f/icale homalographique. Paris, 1 858.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES. dOl

contribuer ; cette inclinaison latérale est celle, du reste, que l'on trouve le plus ordinairement dans l'utérus gravide.

Le raccourcissement congénial des ligaments de suspension de l'utérus a été signalé dans quelques cas ; les moditicatious qui en résultent pour la direction de l'organe constituent alors une simple difformité de naissance qui, suivant les cas, peut ou troubler notablement les fonctions physiologiques de la matrice, ou n'avoir sur elles aucune influence.

Les limites de la portion intermédiaire, située entre le col et le corps de l'utérus, sont assez difficiles à établir lorsqu'on examine l'organe à l'extérieur, mais elles sont très-nettes et distinctes à l'intérieur. — En effet, si l'on examine la cavité d'un utérus en faisant une coupe longitudinale le long des bords latéraux de l'organe, on voit que cette cavité se subdivise en deux portions — l'une triangulaire, correspondant au corps, l'autre fusiforme, correspondant au col — mais que ces deux cavités distinctes sont séparées, ou poui mieux dire réunies, par une portion étranglée qui est, non pas un simple orifice de communication, mais un .véritable canal, une sorte de défilé de 5. à 11 millimètres de longueur. C'est V isthme ou portion intermédiaire au col et au corps, qui correspond assez exactement à la partie de l'organe qui, extérieurement, n'est directement en contact ni avec le péritoine ni avec le vagin, et donne insertion aux fibres de tissu coniiectif qui forment l'anneau suspenseur de l'utérus.

Lacavitéducorpsest triangulaire, saforme présente, du reste, des différences suivant qu'on l'examine chez une nullipare ou chez une multipare {firj. 2, page 81) :

chez la première , la forme triangulaire est trèsaccentuée , tandis que , chez la seconde , elle est plus ou moins altérée eu ce que les angles paraissent émoussés et que les côtés sont plutôt arrondis que rectilignes.

Aux trois angles du triangle correspondent trois orifices : deux supérieurs situés au niveau de l'embouchure des trompes; un inférieur, marquant d'une manière très-nette la limite entre la cavité du corps et celle du col, ou le commencement du canal intermédiaire à la cavité du corps et à celle du col.

La cavité du corps est tapissée par une muqueuse dont l'existence a été longtemps méconnue; son épaisseur est de 3 à 6 miUimètres ; elle est lisse et revêtue d'épithélium cyhndrique, à cils vibratiles. Avant de connaître le sens du mouvement qui résulte de leurs contractions, on avait songé à faire jouer un certain rôle à ces prolongements vibratiles del'épithélium dans l'ascension des spermatozoaires. Mais il est prouvé que les cils de la trompe et de l'utérus chassent de dedans en dehors, et que les spermatozoïdes doivent remonter, et sont capables de remonter le courant muqueux jusqu'à l'ovaire. La muqueuse utérine, trèsadhérente, confondue avec le tissu musculaire par sa face profonde, renferme de's follicules flexueux, terminés en cul-de-sac, simples ou bilobés, et s'ouvraut à la surface, par un orifice un peu élargi en godet. Entre les follicules, on trouve un tissu composé de fibres de tissu connectif, les unes complètement développées, les autres à l'état de corps fusiformes. — Ch. Robin signale encore la présence de matière amorphe aboudaute, de noyaux embryo-plastiques, et

enfiu de grosses cellules particulières, semblables à celles de l'ovisac, qui se développent beaucoup pendant la grossesse. La muqueuse est parcourue par des réseaux capillaires d'artérioles et de -veinules spiroïdes. Ses éléments sont de ceux qui en peu de temps peuvent se multiplier considérablement.

Au niveau de l'embouchure des trompes, la muqueuse va en s'amincissant; il en est de même quand elle s'approche de l'orifice interne du col.

L'orifice des trompes dans l'utérus {ostiiim uterimim) est tellement étroit qu'il est difficile d'y pénétrer avec un fil de soie, sur le cadavre [fie/. 2) ; aussi comprend-on peu le conseil donné par M. Tyler Smith de cathétériser les trompes pendant la vie.

La cavité du col est fusiforme, un peu aplatie d'avant en arrière, ce qui permet de lui considérer deux parois dont la face interne est parcourue de haut en bas par une saillie verticale. De chacune de ces colonnes, auxquelles on a donné le nom à' arbres de vie, partent latéralement des tractus qui s'en détachent obliquement comme les barbes d'une plume et qui s'imbriquent les uns sur les au-tres, formant des espèces de valvules dans les rephs desquelles A/ient souvent heurter la sonde, lorsqu'on pratique le cathétérisme. M. Félix Guyon (1) a fait voir que ces parois ne se superposent pas exactement l'une sur l'autre dans le col, comme cela a lieu au niveau de la cavité du corps, où on les rencontre également, mais qu'elles s'emboîtent réciproquement, particulièrement dans la ti-aversée de l'isthme. Les deux arbres de vie, qui ne

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commencent qu'à quelques millimètres au-dessus de l'orifice externe du col, sont disposés de la façon suivante : ils se trouvent inférieurement l'un et l'autre sur la ligne médiane; mais, à mesure qu'ils se rapprochent de la partie supérieure du col, en faisant une saillie de plus en plus marquée, ils se dévient latéralement, le postérieur se portant vers la gauche, l'antérieur vers la droite, et c'est surtout dans la traversée de l'isthme qu'ils sont juxtaposés l'un à côté de l'autre, s'emboîtant, comme on l'a dit, de façon à rendre plus difficile la pénétration d'un cathéter à travers le conduit qu'ils obhtèrent en partie.

La cavité du col est tapissée par une muqueuse plus mince, moins rosée, encore plus adhérente au tissu utérin que celle du corps. Les glandes sont de deux ordres : les unes sont de simples follicules ; les autres appartiennent aux glandes en grappes et sont, suivant Ch. Robin, constituées par un ou deux acini. Elles sécrètent un hquide épais, très-visqueux, alcahn ; en s'accumulant, ce mucus forme, au niveau de la cavité du col, un bouchon gélatineux, qu'on rencontre particuhèrement pendant la grossesse. Ces glandes s'engorgent quelquefois et donnent heu alors à des kystes désignés sous le nom d'œufs de Nahoth, qui. dang certains cas, peuvent devenir volumineux. Quand ces kystes se pédicuhsent, ils forment les polypes folliciiMres de l' utérus , décrits par M. Huguier.

La portion intermédiaire, ou islhme de l'utérus, que Beunet (1) nous a décrit sous le nom d'orifice iu-

(I) Homiet, Dps ulcérations ci des engorgements du col utérin. Vnris, 1843 cL Traité de Vinllammation de l'utérus, de son col et de st s annexes. Trad. par M. Peter. Paris, 1804-.

terne du col, est un conduit, très-étroit chez la jeune fille, plus large chez la femme qui a eu des enfants, et qui se rétrécit après la ménopause ; chez les femmes âgées, il est assez fréquent de le trouver complètement obhtéré. M. Félix Guyon, sur vingt utérus qu'il a examinés à ce point de vue, a trouvé 13 fois l'orifice obhtéré ; M. Sappey a constaté ce phénomène dans la proportion de 2 sur 10, résultat qui tient probablement à ce que cet anatomiste employait, pour faire ses injections, le mercure, hquide beaucoup plus pénétrant que celui dont M. Félix Guyon avait fait usage.

Quoi qu'il en soit, si on fait abstraction des femmes avancées en âge, on peut dire qu'il est ordinairement facile de pénétrer dans la cavité utérine avec un cathéter.

L'orifice externe ou vaginal est très-variable- G);

Fitj. G. — Différence du col de Tutcrus et de son orifice externe suivant f|iii' la femme a ou ou non des enfants. — a et c, col de nuUiparo. — 6 et c', col de femme qui a eu dos enfants.

chez la fille vierge, cet orifice est étroit et représente une ouverture circulaire ou une fente transversale très-réguhère ; chez la multipare, au contraire, on trouve une fente béante, irrégulière, de laquehe partent des rayons cicatriciels, résultat des dilacérations. qui se sont produites dans les accouchements antérieurs.

Le vagin, conduit musculo -membraneux, dans le -

quel vient s'ouvrir rorifice externe du col, nous offre à étudier quelques particularités intéressantes. Vous remarquerez d'abord que ce conduit n'est pas béant, mais que ses parois sont habituellement en contact, de façon à constituer une véritable colonne charnue, qui sert de support à l'utérus. — Ces parois, assez extensibles, ne s'écartent que pour livrer passage à des corps venus soit de l'extérieur, comme Torgane ' copulateur ou les instruments chirurgicaux, soit do l'intérieur, comme le fœtus. Le rapprochement de ces parois se fait par suite d'une sorte d'aplatissement d'avant en arrière, qui met en contact l'une avec l'autre la paroi antérieure et la paroi postérieure, tandis que les bords latéraux restent éloignés. — Sur la muqueuse qui tapisse ce conduit on trouve des sailhes papillaires, plus marquées à la partie inférieure qu'à la partie supérieure, et un épithélium pavimenteux stratifié dont la desquamation donne un hquide acide.

Les anatomistes ne sont pas d'accord sur la question de savoir si ce liquide ne peut pas être, au moins pour une certaine partie, considéré comme le produit d'une sécrétion glandulaire. — Huschke (l)a décrit de nombreuses glandes mucipares dans la muqueuse vaginale, et A. Guérin(2) admet théoriquement leur existence sans cependant l'avoir constatée luimême de visu. Sappey (3), au contraire, affirme que ces glandes n'existent pas, et son opinion paraît être aujourd'hui généralement admise par tous ceux qui

(1) ' Iluschko., Traité de splanchiwloç)ic. Paris, 1845.

(2) A. Guériii, Leçons sur les maladies des organes gàiitaiix extcrms de la femme. Paris, 1864.

(3) Sappey, Traité d'anatomie descriptive, •2'' édition, lomc IV.

se sont occupés de cette question. Ainsi un hislologiste fort distingué, M. Grauclier, me disait tout dernièrement encore qu'il avait bien souvent, et toujours inutilement, cherché à découvrir les folHcules mucipares de la muqueuse vaginale et qu'il la considère comme complètement dépourvue d'un appareil sécréteur glandulaire quelconque.

Cette muqueuse est d'un rose pâle, ses papilles sont disposées de façon à former des lignes transversales, coupées perpendiculairement par une sailhe plus prononcée qui règne au milieu et sur toute la longueur de chacune des deux parois, antérieure et postérieure, du vagin. Cependant cette sailhe médiane est plus prononcée sur la paroi antérieure oii elle se termine inférieurement par un petit tubercule saillant, situé immédiatement au-dessous de l'orifice du méat urinaire, et qui sert de point de repère pour indiquer la situation de cet orifice lorsqu'on veut pratiquer le cathétérisme de la vessie sans mettre la vulve à découvert.

Au-dessous du derme muqueux il existe une couche fibro-élas tique qui est assez mince et constituée par des fibres musculaires lisses qui, d'après Sappey, formeraient les deux tiers de l'épaisseur totale des parois du vagin. A la partie supérieure, ces fibres musculaires vont se perdre dans les tissus environnants, mais à la partie inférieure elles forment uuè couche régulière qu'on peut même distinguer d'après la chrection des fibres en deux lames, l'une superficielle a dn-ection longitudinale et l'autre profonde h (iu-ection circulaire.

A l'entrée du vagin, au niveau de l'anneau vulvaire.

108 CONSIDÉKATIONS ANATOMIQUES.

cette couche circulaire s'épaissit, vient entourer le bulbe (lu vagin et ajouter par sa contractilité à la résistance que possède cet orifice.

Enfin, en dehors de la couche musculaire se trouve une sorte de tunique fibro-vasculaire composée en grande partie de tissu cellulaire, dans lequel rampent les vaisseaux et nerfs qui vont se distribuer à la muqueuse.

Ce tissu cellulaire sépare le vagin du. rectum, dont l'union est beaucoup plus intime à la partie inférieure que supérieurement, oii Técartement se prononce de plus en plus. Les tuniques de cette partie inférieure de l'intestin, adhérant ainsi intimement aux tissus qui constituent la partie postérieure du vagin, forment la cloison recto-vaginale. Le tissu cellulaire se continue en haut avec celui qui est interposé entre les lames du hgament large et celui qui entoure la partie inférieure de l'utérus.

La cloison vésico-vaginale est constituée en avant par l'interposition d'une lame de tissu cellulaire qui fait adhérer la vessie au vagin, de la. même façon que la lame postérieure fait adhérer cet organe au rectum pour constituer la cloijson recto-vaginale. Seulement le tissu cellulaire est, à la partie inférieure de la paroi antérieure, tellement dense et serré, quel'uréthre, qui continue en avant le bas-fond de la vessie, paraît être comme incrusté ou creusé dans l'épaisseur même du vagin.

On ne saurait préciser exactement d'une façon mathématique la longueur du vagin, car elle varie non-seulement chez les différentes femmes, mais 'encore' chez un même sujet, en raison de la mobilité de l'u-

CONSIDÉRATIONS ANÂTOMIQUES. 109

lérus el (le la dépressibililé du plancher périnéal. Cependant on peut admettre avec Dubois qu'elle est en généra] de 10 à 12 centimètres, mesurée de l'orifice vulvaire au col de la matrice. Mais il importe de ne pas oublier que la paroi postérieure est toujours plus longue que la paroi antérieure ; la différence, qui a été évaluée à près de 3 centimètres chez les vierges, est beaucoup plus considérable chez les femmes qui ont eu des rapports sexuels. Il en résulte que les culs-desac vaginaux n'ont pas partout la même profondeur. Cette plus grande profondeur de certaines parties du repU vaginal, qui s'exagère par suite du refoulement dû à l'action de l'organe copulateur, constitue ce que M. Pajot a fort judicieusement appelé les fausses routes vaginales {\) dont la présence devient souvent une cause d'infécondité, en permettant à la liqueur spermatique d'être projetée, au moment de l'éjaculation, en un point assez éloigné de l'orifice du col utérin pour que l'imprégnation n'ait pas heu.

L'extrémité antérieure du vagin, qui se terniine à la vulve, est le point le plus rétréci en même temps que le moins dilatable de ce conduit. Il jouit d'une certaine élasticité contractile due à la présence, à son pourtour, d'organes musculaires et érectiles, et qui disparait sous l'influence de dilatations ou trop répétées ou trop brusques, comme celles qui résultent soit de l'abus du coït, soit des déchirures produites pendant l'acte de Taccouchement. C'est à ce niveau que chez la fille vierge se trouve V hymen, reph membraneux formé par un prolongement de la membrane

(1) Pajol, \.nnaUs de Gynécologie, 187;;.

muqueuse et qui oblitère plus ou moins complétemeut l'entrée du ^agin.

La forme, la disposition et l'épaisseur de cette membrane sont très-variables suivant les sujets. L'hymen est visible dès la naissance, mais chez les petites filles très-jeunes il est très-profondément situé, et ce n'est qu'en écartant largement les cuisses et les lèvres qu'on le découvre à 6 ou 8 miUimètres de l'eu- Irée de là vulve.

Les diverses espèces et variétés de forme de l'hymen peuvent être ramenées à trois principales :