QUATRIÈME LEÇON

iUÉTRITEl PARKÎliCHYMATEUSK AIGUË PUERPÉRALE ET TRAUMATIÇUE.

Il n'y a pas, en médecine, un sujet plus embrouillé et plus confus que la métrite aiguë puerpérale. Pour dissiper cette confusion, nous rechercherons si les auteurs qui ont décrit cette maladie ne l'ont pas confondue avec une autre affection qui en diffère essentiellement, bien qu'elle se produise dans des conditions en apparence semblables. Je n'en doute pas et je vous ai déjà fait pressentir mon opinion à ce sujet.

Après l'accouchement, l'utérus présente des conditions anatomiques très-différentes de celles qui existent quand cet organe est à l'état de vacuité. Avant la conception son tissu est dense et résistant; après cet acte, il s'agrandit et ses parois deviennent molles et spongieuses, en même temps que les vaisseaux qui concourent à sa structure se dilatent et semblent se multiplier. Avant la conception, l'utérus reçoit à la vérité des artères et des veines en grand nombre; mais après, on dirait qu'il est constitué par un tissu érectile, tant sa vascularité est développée.

De cette vascularité naissent deux dispositions patho-

logiques qui jouent le plus grand rôle dans la production des maladies puerpérales : l'une de ces dispositions offre une condition exceptionnellement favorable à l'iiypérémie et, par suite, à l'inflammation; l'autre, qui résulte de l'ouverture des sinus utérins au moment du décollement du placenta, constitue l'état le plus propice à l'absorption des germes qui peuvent seuls expliquer les maladies infectieuses, c'est-à-dire celles qui sont considérées comme contagieuses par l'air.

Ainsi l'état anatomique de l'utérus, après la conception, prédispose à l'inflammation du parenchyme utérin et à l'infection purulente. Ces deux maladies sont le plus souvent confondues sous le nom vague de fièvre puerpérale.

A l'époque où les notions d'anatomie pathologique étaient presque nulles, on pouvait se contenter d'une dénomination sous laquelle se cachent les maladies les plus différentes par leur nature. La métrite parenchymateuse et l'infection purulente étaient décrites sous le nom de fièvre puerpérale, comme n'étant que deux degrés d'une même affection. Une pareille confusion n'est plus admissible et nous allons nous efforcer de faire la part de chacune d'elles, en établissant les symptômes à l'aide desquels on peut les reconnaître et les distinguer.

Après un accouchement dans les hôpitaux ou dans un milieu défavorable, il arrive souvent que l'utérus reste volumineux et comme inerte. Les parois ne se contractent pas et le sang des lochies, après avoir été très-abondant, se supprime ou devient séro-purulent.

En môme temps, la malade accuse un malaise dont <îlle ne se rend pas compte. Elle a de l'inappétence, des

nausées même, quand elle s'efforce de prendre des aliments. Son pouls est fréquent et son ventre reste douloureux.

Tout à coup elle est prise d'un violent frisson avec claquement de dents, on a peine à la réchauffer. Cela dure une demi-heure environ; puis la réaction se fait, la chaleur revient, mais la malade reste accablée et inquiète. Elle a un vague soupçon du danger qui la menace. Son pouls devient extrêmement fréquent; il bat 120 ou 140 fois par minute, quelquefois davantage. Il cède facilement sous le doigt. La température monte à 40 degrés et peut s'élever plus encore. Le visage de la malade se couvre de sueur, ses yeux se cernent, sa langue est sèche. Son teint jaunit, les lochies et la lactation se suppriment. Peu à peu cet état se calme, mais la température reste très-élevée et le pouls ne se ralentit pas sensiblement.

Le lendemain, sans cause appréciable, la scène recommence et paraît s'aggraver encore.

Le linge^dont la malade s'est garnie, est taché par de la sérosité roussâtre dont l'odeur spéciale ne ressemble à aucune autre. Les seins s'affaissent et se flétrissent. Il y a de la douleur dans la région hypogastrique. : Quelques médecins disent, en pareil cas, qu'ils ont affaire à une fièvre piLerpérale. Ils ont raison ; mais ils ont tort, quand ils diagnostiquent une métrite ou une métropéritonite. C'est une infection purulente, identique avec l'accident traumatique que tous les chirurgiens ont vu, et contre lequel on lutte vainement quand il s'est produit.

Après plusieurs accès, semblables à celui que je viens

de VOUS décrire, accès qui peuvenl se reproduire deux fois en vingt-qualre heures, la malade s'aiïaiblit et ne tarde pas à mourir. Souvent, avant sa mort, elle se plaint de douleurs au niveau des grandes articulations, et le médecin peut reconnaître l'existence d'un abcès en ce point ; tantôt des douleurs dénotent la formation de collections purulentes dans le foie ou dans une autre partie du corps. Si la fréquence de la respiration attire l'attention du médecin, l'auscultation indique parfois de la faiblesse du bruit respiratoire en un point, puis des râles ronflants, ou un peu de pneumonie, ou bien encore un épanchement pleurétique en général peu abondant.

Après la mort, on trouve l'utérus volumineux, souvent comme celui d'une grossesse de trois mois; son volume est d'autant plus considérable que la maladie est survenue à une époque plus rapprochée de l'accouchement. Ses parois sont épaisses, molles et infiltrées de pus. Le pus peut même y être collectionné sous forme d'abcès. Les veines de cet organe sont remplies de pus ou de sang coagulé, souvent de pus mêlé à du sang. Les veines voisines de l'utérus sont dans le même état. Les vaisseaux lymphatiques, sont tantôt sains, tantôt ils sont le siège d'une inflammation analogue à celle des veines. Les viscères, le foie et le poumon surtout ont, dans leur parenchyme ou à leui* surface, des abcès connus depuis longtemps sous le nom d'abcès métastatiques.

Le péritoine est le plus souvent enflammé dans toute son étendue, et sa cavité contient du pus séreux dans lequel nagent des flocons qui ressemblent à des fausses membranes.

Si l'on rapproche les signes observés pendant la vie

des lésions constatées après la mort, on peut être tenté de trouver dans cet ensemble de faits la preuve de l'existence d'une métro-péritonite. Pendant la vie, on a constaté le volume de Tutérus, on y a même trouvé de la sensibilité; un accès fébrile a paru dénoter la violence de l'inflammation; après la mort, les parois de la matrice sont infiltrées de pus, on y rencontre des abcès, des signes de phlébite et de lymphangite.

Tout semble dénoter une inflammation portée à son apogée. Les meilleurs esprits ont été trompés par cette apparence. Ghomel , par exemple, qui était un grand clinicien, n'a pas échappé k l'erreur. Il comprend bien que ce qu'il a décrit sous les désignations de métrite puerpérale diffère de l'inflammation de l'utérus à l'état de vacuité. Il admet, en conséquence, une métrite puerpérale etune métrite post-puerpérale. Celle-ci est bien la métrite, mais l'autre n'est que l'infection purulente; jugez-en vous même par le passage suivant: « La métrite puerpérale, dit-il, se distingue par une physionomie particulière, il est rare qu'elle se présente à l'état de simplicité; elle passe facilement à la gangrène ou se complique d'altérations diverses, quelquefois prédominantes, telles que la phlegmasie du péritoine ou la suppuration des veines, des vaisseaux lymphatiques ou du tissu cellulaire du bassin. »

Ainsi, il reconnaît que le plus souvent elle se complique de la suppuration des veines, et il n'en persiste pas moins à voir dans les lésions cadavériques la preuve de l'existence d'une métrite.

Gela n'étonnera pas les médecins qui professent encore que l'infection purulente est la conséquence de laphlé-

bite. Si l'on admet cette proposition, on pourra toujours soutenii" qu'il y a eu métrite et que, l'inflammation du parenchyme utérin s'étant propagée aux sinus veineux, y a produit du pus qui, porté dans le système vasculaire, a engendré les abcès métastatiques.

En dehors de la pathologie utérine, cette thèse est encore défendue par des hommes d'un mérite incontestable. M. Gosselin, par exemple, croit que l'infection purulente peut être la conséquence de l'ostéo-myélite suppurée. Il est vrai qu'une plaie faite à un os est une des conditions les plus favorables à la production de la pyohémie; mais j'explique les choses autrement: L'air chargé d'un poison spécial, que j'appelais autrefois miasme, que j'appelle aujourd'hui ferment, ne peut agir que s'il est absorbé. Or il ne peut l'être que par une plaie dont la surface d'absorption présente des conditions favorables. La plus favorable de ces conditions réside incontestablement dans les plaies qui mettent au contact de l'air les canalicules osseux dans lesquels les veines, à moitié béantes, doivent recevoir la première influence morbide. Le système veineux paraît être la voie par laquelle les ferments pénètrent dans l'économie. Qu'y a-t-il d'étonnant à ce que les veines des os qui présentent des conditions particulièrement favorables à l'absorption, soient le plus fréquemment la porte d'entrée du poison? Si elles sont traversées par un agent qui doit engendrer du pus partout où il ira, pourquoi ne deviendraient-elles pas purulentes?

L'argument que l'on fait valoir contre ma théorie de rinfection purulente avait déjà été invoqué en faveur de la théorie de la phlébite. C'est en voyant les veines de

rutériis el colles crun moignon d' amputation remplies de pus que Dance fat amené à soutenir que les abcès mctastatiques étaient la conséquence d'une phlébite.

Vous voyez que je ne nie pas la phlébite, mais je soutiens que l'inflammation des veines est la conséquence de l'action des ferments sur les surfaces d'absorption. J'admets, en un mot, une phlébite septicémique.

Je n'hésite donc pas à retrancher de l'histoire de la métrite puerpérale la maladie que je viens de vous décrire: c'est une infection imrulente développée à la suite d'un accouchement qui donne lieu, par suite du décollement du placenta, à une véritable plaie de la surface interne de l'utérus.

Nous allons maintenant tâcher de décrire la vraie métrite, celle qui ne se complique, ni d'abcès métastatiques, ni de pus dans les veines de l'utérus.

Métrite puerpérale vraie.

Les tranchées consécutives à l'accouchement deviennent plus vives et plus fréquentes, un frisson annonce aussi le début de cette maladie, mais il est moins violent que celui de l'infection purulente. Le pouls est fréquent* mais plein et résistant. La température s'élève, mais jamais autant que dans la pyohémie. Le visage est coloré; la malade se plaint de ressentir dans le bassin une vive douleur qui s'irradie dans la région lombaire. En palpant l'abdomen, on sent que la matrice, de forme globuleuse, est grosse et douloureuse à la pression. Par le toucher,' on reconnaît que le col est resté ouvert. Cependant, les lochies diminuent ou se suppriment ; la sécrétion du' lait

8i MALADIES DES FEMMES.

s'arrête, mais les seins ne s'affaissent pas comme dans l'infection purulente. Le ventre est brûlant; il se rnétéorise dans la région hypogastriquc. Les douleurs, toujours très-vives, le sont quelquefois plus d'un côté que de l'autre. Cela s'observe lorsque l'inflammation s'étend au péritoine ou à l'un des ligaments larges.

Diagnostic. — La métrite puerpérale a une physionomie inflammatoire qui la difl'érencie très-nettement de la pyohémie ou infection purulente, avec laquelle on la confond généralement. Dans la métrite, le pouls, qui est fréquent, reste ferme et plein; la température s'élève, mais ne dépasse guère 39 degrés. Dans la pyohémie, le pouls est si fréquent que l'on peut à peine le compter et la température dépasse ordinairement 40 degrés. Un frisson annonce le début de la métrite, mais dans la pyohémie, il a la violence des frissons que l'on observe dans les accès de la fièvre paludéenne et il se reproduit promptement; tandis que, dans la métrite, il n'y a qu'un frisson initial. Dans l'inflammation de la matrice, le visage est rouge, la chaleur se rétablit promptement; la douleur de l'utérus est vive et s'exaspère par le toucher. La matrice est plus indifférente à la pression dans la pyohémie, bien que les lésions de celle-ci soient beaucoup plus graves ; le teint est jaune, les malades sont découragées et d'une faiblesse qui va s'accroissant chaque jour. La pyohémie se termine fatalement par la mort. La métrite puerpérale emprunte sans doute un caractère spécial de gravité aux conditions dans lesquelles elle s'est développée; mais elle guérit le plus souvent. Quand la métrite ne cède pas aux moyens qui sont employés pour la combattre, l'inflammation se propage aux parties voisines ; à la partie du péritoine qui

recouvre l'utérus et les anses intestinales les plus rapprochées; souvent au tissu cellulaire du ligament large. Ces complications donnent à la maladie un caractère qui pourrait faire méconnaître son siège primitif. Mais, quand la péritonite et le phlegmon du ligament large se produisent à la suite d'un accouchement, on peut être certain que Finiïammation de l'utérus en a été le point de départ.

On reconnaîtra les complications en palpant l'abdomen, en même temps que l'on pratiquera le toucher vaginal. La masse globuleuse que l'utérus forme sur la ligne médiane ne sera plus alors le seul élément de la maladie; tantôt au-dessus et en arrière et quelquefois sur les côtés, mais près de la matrice, on constatera l'existence d'une tumeur très-douloureuse qui fixe l'utérus et l'immobilise : c'est la pelvi-péritonite; tantôt la douleur s'exaspérant d'un côté, surtout du côté gauche, le cul-de-sac vaginal correspondant deviendra moins profond que du côté opposé, et la main sentira une tumeur allongée derrière la branche horizontale du pubis : c'est le phlegmon du ligament large.

Anatomie pathologique. — La métrite puerpérale ne constitue pas une entité morbide bien définie seulement par ses symptômes; après la mort, on ne trouve rien de semblable aux lésions qui existent dans la pyohémie; l'utérus est volumineux; ses parois sont épaisses, molles et infiltrées de sérosité sanguinolente; elles sont rouées, franchement hypérémiées. Comme la péritonite complique

• toujours la métrite puerpérale dans les cas où la maladie doit se terminer par la mort, on trouve à l'autopsie, des

•adhérences des anses intestinales entre elles et avec les

organôs voisins. Tandis que dans l'infcclion puriilcnlc, toute la cavité péritonéale contient de la sérosité purulente dans laquelle nagent des flocons albumineux, le pus y est ordinairement circonscrit dans la métrite puerpérale. Les veines renferment du sang- et pas de pus; les.viscères parenchymateux, où la pyoliémie développe des abcès sont indemnes; il est évident qu'ils n'ont pris aucune part à la maladie.

Vous voyez qu'il y a des caractères bien nets qui permettent de distinguer la métrite puerpérale de l'infection purulente qui se produit après l'accoucbement; mais il né faut pas que vous vous figuriez qu'ils sont toujours tellement tranchés que l'hésitation et l'erreur soient impossibles.

Etiologie. — Bien que la métrite puerpérale et l'infection purulente qui se produit après l'accouchement aient une condition étiologique commune, on peut dire, pourtant, que les causes qui engendrent l'une diffèrent absolument de celles sous l'influence desquelles l'autre prend naissance.

Le plus souvent, on voit apparaître le terrible cortège de symptômes de l'infection purulente sans que la malade ait commis la moindre imprudence. La maladie se développant sous l'influence de l'air empoisonné d'une salle d'hôpital, prend naissance dès que les agents septiques trouvent dans une plaie les conditions d'absorption dont ils ont besoin pour pénétrer dans l'économie.

La métrite, au contraire, se développe souvent sous l'influence d'un traumatisme. Tantôt l'accouchement ayant marché trop vite, soit que la malade, abandonnée à eUe-même, ait instinctivement poussé trop violemment ;

soiL qu'elle ait suivi en cela les conseils imprudents d'une personne inexpérimentée, la matrice subitune lésion parfois mal déterminée.

Le plus souvent, les contractions énergiques de l'utérus poussant l'enfant à travers le col utérin incomplètement dilaté, une déchirure est presque inévitable; aussi, il est rare qu'il ne s'en produise pas chez les femmes qui accouchent à l'hôpital. C'est une des causes les plus ordinaires de la métrite puerpérale. La maladie se produit encore à la suite d'un refroidissement, d'une émotion morale vive qui arrête l'écoulement des lochies dès les premiers jours qui suivent l'accouchement. Mais le plus souvent elle est due à l'imprudence des malades qui se lèvent, le lendemain ou le surlendemain du jour où elles ont accouché. Quelques-unes échappent au danger; mais, quand elles ne sont pas douées d'une constitution exceptionnelle, la métrite est la conséquence ordinaire de cet usage très-répandu dans les classes pauvres. Ce ne sont que les femmes qui ont une certaine aisance qui s'accordent les neufs jours traditionnels.

Ainsi l'infection purulente se développe, sans provocation chez une femme qui n'a pas quitté son lit; la métrite ne s'observe qu'à la suite d'une lésion de l'utérus, ou bien chez les malades qui se livrent au travail ou à la marche avant que la matrice soit revenue aux dimensions qu'elle ne recouvre qu'au bout d'un certain temps,

La métrite puerpérale ressemble absolument à une autre métiite traumatique. On observe la même inflammation après la déchirure du col dans l'accouchement et dans les opérations que l'on pratique sur cet organe,

avec cette différence toutefois que, dans le premier cas, le tissu de l'utérus est plus mou, plus spongieux et qu'il offre à l'inflammation des conditions plus favorables. Dans l'un et l'autre cas, c'est toujours une métrite traumatique.

A cause du ramollissement des parois utérines, qui persiste assez longtemps après l'accouchement, il faut bien se garder d'avoir, à cette époque, recours à l'hystérométrie, qui exposerait à la perforation de la matrice.

Bien qu'il résulte, d'un travail publié dans le Progrès médical, par M. Dupuy, que cet accident n'est pas toujours mortel, il n'en est pas moins redoutable. L'auteur de ce travail a réuni dix-sept observations dans lesquelles la matrice a été perforée, sans qu'il y ait eu d'accidents graves. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est que plusieurs de ces perforations ont été pratiquées par un Allemand nommé Hœning qui, par curiosité, a perforé l'utérus d'une malade de façon à ce que le bouton de la sonde pénétrât jusqu'à deux centimètres et demi de l'ombilic. Cet expérimentateur recommença le lendemain, puis trois jours après, devant les élèves réunis à l'amphithéâtre, il fit sur la malade de nouvelles perforations.

On cite encore Rabl-Buckesard et Jelonnus, qui ont perforé l'utérus à plusieurs reprises dans le but de prouver l'innocuité de cette manœuvre.

En Allemagne, il paraît que ces choses sont permises ; elles seraient, en France, passibles des tribunaux, et je ne puis comprendre que des actes qualifiés crimes de ce côté des Vosges, soient tolérés au delà.

Ces expériences ne prouvent d'ailleurs rien que l'on

MÉTRITE PUERPÉnALE ET TR\UMATIQUE. ^9

puisse utiliser pour la pratique. En dépit de tout ce qui pourra être fait de curieux dans ce genre, nous savons que toute lésion de l'utérus est grave et qu'elle est le plus souvent une cause de métrite.

Traitement. — Il est plus facile de prévenir la métrite parenchymateuse puerpérale que de la guérir. Il faut toujours avoir présentes à l'esprit les conditions qui président à son développement : après un accouchement, les douleurs connues sous le nom de tranchées dépendent des contractions de l'utérus qui tend à se rapprocher du volume de son état de vacuité; si eUes manquent, si la matrice ne se contracte pas, les sinus qui fournissent le sang des lochies restent largement ouverts, et, partant, plus aptes à absorber les matières septiques contenues dans l'air. Voilà pour l'infection purulente, dont je ne me suis occupé qu'incidemment.

La matrice conservant des parois épaisses qui contiennent de larges vaisseaux, s'hypérémie facilement; les liquides irritants séjournent plus ou moins longtemps dans sa cavité; s'il y a eu déchirure du col, la plaie reste béante et plus exposée à l' inflammation que si les contractions utérines en avaient rapproché les bords.

L'inertie de l'utérus est donc une condition favorable au développement de la métrite puerpérale; à cause de cela, le médecin doit veiller à ce qu'elle ne se produise pas. Dans ce but, il fera, après l'expulsion du placenta, -des frictions légères sur l'abdomen, de manière à déterminer les contractions utérines, qui sont, d'ailleurs, indispensables pour prévenir l'hémorrhagie.

Quand, par la main qui exerce des frictions sur l'abdomen, on aura reconnu, ci la résistance des parois de

l'utérus, que ccL organe est revenu sur lui-même, on devra exereer sur le ventre, à l'aide d'une serviette, une compression qui soit suffisante pour faire comme une seconde enveloppe à la matrice. Quand un homme se prépare à la lutte, il revêt un costume, appelé maillot, qui soutient ses muscles au moment de leurs plus violentes contractions. C'est quelque chose de semblable qu'il faut faire pour l'utérus. On atteindrait encore mieux le but si au lieu d'une serviette on employait une ceinture élastique.

Dans la même intention, il est parfois utile d'avoir recours à l'administration d'une certaine dose de seide ergoté. Quelques accoucheurs permettent aux accouchées de s'asseoir pendant quelques instants pour faciliter l'écoulement du sang- et l'empêcher de stagner dans la cavité utérine. C'est une bonne pratique, à la condition toutefois que l'on en usera avec la plus "grande prudence.

Si, malgré ces précautions, l'inflammation de l'utérus se développe, il ne faut pas hésiter à la combattre par une saignée du bras, si la femme est très-vigoureuse, ou par une application de vingt-cinq à trente sangsues à riiypogastre; mais, pour se décider à une médication aussi énergique qui hâterait la mort d'une malade affectée de pyohémie, il ne faut pas que le médecin ait le moindre doute sur l'existence de la métrite.

Si vous vous rappelez l'observation que j'ai rapportée au commencement de cette leçon, vous trouverez dans ce fait la preuve de l'efficacité des émissions sanguines. {Voir les observations.)

Les grands bains prolongés n'ont pas moins d'utilité dans le traitement de la métrite puerpérale que pour la métrite parenchymateuse à l'état de vacuité.

MKTRITE PUERPÉRALE ET TR.VUMATIQUE.

Les frictions avec la pommade mcrcurielle sont iin moyen classique du traitement de la métrite puerpérale; on en retire un réel avantage, quand une grande quantité de pommade est employée. Il faut que les frictions soient faites au moins deux fois par jour pendant 15 ou 20 minutes, et, chaque fois, on doit employer 20 ou 30 grammes de pommade; les cataplasmes émoUients de farine de lin ajoutent encore à l'efficacité des frictions mercurielles.

Les injections d'eau tiède sont utiles pour laver et débarrasser le vagin des lochies qui, en y séjournant, contracteraient des qualités putrides.

Les femmes affectées de métrite puerpérale manquant d'appétit et ayant même souvent des nausées, se soumettent volontiers à la diète qui convient h leur état. On commence par permettre un peu de bouillon ou de lait et on augmente insensiblement l'alimentation suivant les indications empruntées au mieux qui se produit et aussi en tenant compte de l'état de faiblesse de la malade.

Quand la faiblesse est très-grande, il est utile d'administrer une potion alcoolique contenant 30 ou 60 grammes d'eau-de-vie ou de rhum. C'est un excellent moyen employé très-utilement depuis quelques années, quand l'inflammation, ayant cédé, on redoute l'adynamie qui succède parfois à la métrite puerpérale. Mais il faut bien se garder de l'exagération qui porte certains médecins à administrer des doses excessives de boissons alcooliques.

JMctritc cxroliutivc. Dysménorrhée uiciiibrancusc.

Avant d'éludier la métrite chronique, je vais tâcher de vous faire connaître la dysménorrhée membraneuse, qui n'est qu'une forme de la métrite et pour laquelle j'adopte le nom qui lui a été donné de métrite exfoUative. Je laisserai de côté les cas dans lesquels des produits pseudomembraneux auraient été expulsés de l'utérus. Je ne crois pas que l'on soit en mesure de faire l'histoire de cette espèce de métrite, les faits relatifs à cette maladie étant trop peu nombreux. Je ne viserai, dans ma description, que la métrite que Ton pourrait appeler à répétition, dans le cours de laquelle les exacerbations se produisant à l'époque menstruelle aboutissent à l'exfoliation de la membrane muqueuse utérine et à son expulsion au dehors.

Pour comprendre la possibilité de cette exfoliation, il faut que nous reportions notre pensée vers le phénomène de la menstruation, dont je vous ai entretenus dans ma première leçon; mais, auparavant, je tiens à vous dire quelques mots de la membrane muqueuse de l'utérus dont l'existence n'est admise définitivement que depuis les beaux travaux de MM. Coste et Robin. Cette membrane tapisse lot cavité utérine, et se continue avec celle de la cavité du col et avec celle des trompes. Son épaisseur n'est pas la même partout ; de 3 à 5 millimètres vers le milieu du corps, elle s'amincit en s'approchant des orifices qui la font communiquer avec les trompes et avec le col. Dans le col, elle n'a guère qu'un millimètre d'épaisseur.

Un liséré blanc indique la ligne de démarcation entre la membrane muqueuse et le tissu musculaire sousjacent. Il devient d'autant plus apparent, que l'injection de la membrane muqueuse est plus considérable. Elle est d'une consistance molle et ses éléments s'écrasent et se dissocient sous une faible pression. Les anatomistes affirment qu'elle adhère très-fortement au tissu propre de l'utérus, sans que l'on aperçoive de tissu cellulaire pour les unir.

Je vous prie de retenir ce caractère, qui paraît tout d'abord être en contradiction formelle avec la possibilité de son exfoliation.

D'après M. Robin, elle se compose de quelques fibres à noyaux, d'éléments fibro-plastiques, de tissu cellulaire, d'une matière amorphe naissante, de vaisseaux capillaires et de glandules en nombre considérable ; elle renferme des éléments en assez grand nombre et assez distincts pour que, à l'aide du microscope, on puisse en constater l'existence, et ne pas la confondre avec un exsudât inflammatoire.

En entendant cette très -succincte description de la membrane muqueuse, il n'est pas un de vous qui ne se demande comment une membrane, si adhérente au tissu propre de l'utérus, peut s'en détacher presque spontanément sous l'influence de l'exagération d'un phénomène physiologique. Si vous jetez un coup d'œil sur la figure que j'ai empruntée au livre de Cazeaux, et qui représente la membrane muqueuse à l'époque de la menstruation, vous comprendrez qu'à ce moment, ses caractères de structure et d'adhérence sont singulièrement modifiés. (Voir la figure i).

94 MlLADIliS DES FEMMES.

Si VOUS m'objectiez qu'il eîiL élé facile de lui donner plus de fixilé, je vous répondrais que le créateur de toutes choses a mieux fait que vous n'eussiez pu faire. Il fallait que, au moment où l'œuf arrive dans la cavité de l'utérus, il y fût reçu, fixé mollement et d'une manière invariable. Pour cela, il était utile que la membrane qui tapisse la cavité utérine fût susceptible de se gonfler, de se plisser pour que ses plis servissent en quelque sorte de nid à l'œuf, si petit et si fragile, qui, après s'être détaché de l'ovaire, arrive tout seul dans une cavité où il se serait infailliblement perdu, si tout n'avait été divinement prévu pour le recevoir.

Les plis que la membrane muqueuse forme à l'époque menstruelle, sont pressés et adossés les uns aux autres, de manière à ne laisser aucun vide dans sa cavité.

Mais comme Tœuf grossit, il faut que la membrane qui doit le protéger se modèle sur lui, et cela ne lui est possible qu'avec la possibilité de se détacher graduellement du tissu propre de l'utérus.

Voilà pourquoi la membrane muqueuse utérine et le tissu sous-jacent sont unis par une matière amorphe qui permet leur désunion et non par du tissu cellulaire.

Il y avait déjà, dans la science, quelques observations de métrite exfoliative, dont la signification était restée méconnue, lorsque 01dham,puis Simpson en 1846, l'interprétant avec une grande sagacité les faits qu'ils avaient eu l'occasion d'observer, prouvèrent que la membrane muqueuse de l'utérus peut être exfoliée, et établirent nettement la relation qui existe entre cette exfolialion et le phénomène de la menstruation.

Presque tous les auteurs qui ont écrit sur la dysmé-

norrhée membraneuse ont cite l'observation très-curieuse que l'on trouve dans Morgagni. Je n'en reproduirai que quelques passages intéressants.

« Il y avait dans mon pays, dit Morgagni, une dame noble, d'une taille élevée, d'un teint et d'une constitution louables, qui était accouchée quelquefois dans les premiers mois de la gestation; mais sa grossesse était pourtant arrivée souvent à terme au milieu de ces avortements; elle avait mis au monde des enfants viables très-gros, quelquefois même deux à la fois, non sans grand travail.

» A l'âge de trente-quatre ans, elle éprouva un nouveau genre de maladie : à l'époque des règles, elle rendait par l'utérus, au milieu à peu près de cet écoulement, un corps qui paraissait membraneux, et qui était d'ime forme et d'une grosseur qui réponclaieni assez bien à la cavité triangtUaire de Vutérus... La sortie de ce corps était suivie de lochies abondantes, qui étaient fréquemment interrompues... La femme ayant éprouvé quatre de ces sortes d'avortements très-pénibles, dans les quatre mois pendant lesquels elle s'était abstenue de communiquer avec son mari, et les remèdes ordonnés par un grand nombre de médecins distingués n'ayant été d'aucune utilité, persuadée qu'il était beaucoup plus avantageux pour elle d'être exempte de douleurs au moins pendant neuf mois, elle ne voulut plus coucher à part; c'est pourquoi elle devint grosse au mois de mars de l'an 1724. »

Un avortement s'étant produit, les accidents reparurent, et Morgagni eut l'occasion d'examiner le corps expulsé, qui, dit-il, simulait une membrane disposée en forme d'une petite bourse triangulaire. Il conclut de cet examen

MALADIliS DES FKMMES.

que c'était ce que nous appellerions aujourd'iiui un exsudât inflammatoire.

Réfutant l'opinion des médecins qui ne voyaient dans ce produit qu'un œuf accidentel, il ajoute : a Quand bien même de tels œufs existeraient chez les femmes, il serait pourtant bien difficile de dire pourquoi sur celle-ci ils se développaient toujours en forme de triangle, et pourquoi il y en avait constamment un qui descendait chaque mois dans l'utérus. »

Depuis que nous savons ce qu'est la dysménorrhée, dans quelles circonstances elle se produit, il est impossible de méconnaître dans l'observation de Morgagni un exemple incontestable de cette maladie.

Les faits de dysménorrhée membraneuse sont devenus fréquents depuis que l'attention des médecins a été attirée par les travaux d'Oldham et de Simpson sur cette variété de la métrite.

Mais on ne peut se défendre d'un grand étonnement quand on lit dans le traité d'un médecin américain (1) qu'il a observé plus de cent cas de dysménorrhée membraneuse.

Les médecins anglais regardent aussi cette maladie comme très-fréquente.

Pour moi qui, depuis plus de quinze ans, me suis toujours beaucoup occupé des maladies de l'utérus, je n'ai pas eu plus de dix à douze fois l'occasion d'observer cette maladie. La plupart des médecins français sont dans le même cas que moi, si j'en juge par le petit nombre d'observations qui ont été publiées sur ce sujet.

(1) Dewees, Treatise on diseuses of females. Philadelphie.

MÉTRITE rUERPÉRALE ET TR.VUMATIQUE. ^'

Je suis porté à croire, avec M. Bernulz, que nous sommes en France un peu plus exigeants pour admettre l'existence de cette maladie, qu'il faut bien se garder de confondre avec les cas de métrite dans lesquels on trouve des caillots membraneux.

Symptômes. — C'est cà l'époque des règles que se produit la crise dans laquelle la membrane muqueuse de l'utérus est expulsée.

Le sang sort d'abord en s'accompagnant d'une souffrance supportable; mais, après un ou deux jours de cet état, tout à coup les règles se suppriment et des douleurs d'une violence extrême arrachent des cris à la malade, qui se tord et se désespère. Au bout d'un temps, qui varie entre quelques heures et un ou deux jours, le sang reparaît, entraînant quelque chose que l'on prend le plus ordinairement pour un caillot de sang. Aussitôt les douleurs diminuent, et la malade ressent le bien-être qui succède aux grandes souffrances.

Souvent, ce n'est qu'un répit, et bientôt les douleurs reparaissent aussi vives qu'avant l'expulsion du corps qui avait amené un grand soulagement; dans ce cas, la membrane muqueuse qui s'exfolie n'apasété rejetée au dehors tout entière. 11 faut que ce qui en reste dans la cavité utérine en soit expulsé. Dans ce but, les contractions se répètent comme dans un véritable accouchement, jusqu'à ce qu'un nouveau bouchon membraneux ait traversé le col de l'utérus. Les contractions utérines de l'accouchement causent peut-être moins de douleur que ceUes de l'exfoliation de la membrane muqueuse, parce que, dans ce dernier cas, les parois de l'utérus sont plus denses et plus épaisses, relativement àla cavité sur laquelle elles agissent.

Quand la membrane muqueuse exfoliée est sortie tout entière, le sang' coule comme à ime époque menstruelle ordinaire, ni plus abondamment, ni plus longtemps.

J'ai pourtant assisté à de véritables métrorrhagies à la suite de l'expulsion de la membrane muqueuse ; mais, dans la plupart des observaîions, on voit que le calme renaît et que tout rentre dans l'ordre jusqu'à l'époque suivante. Le docteur W. Lange a, lui aussi, observé un cas de dysménorrhée membraneuse, dans laquelle la malade expulsa la membrane avec tous les symptômes de Vavortement et une métrorrhagie considérable. Mais ce sont des faits exceptionnels; ordinairement, l'écoulement mei;istruel reparaît, après l'expulsion de la membrane muqueuse, dans les proportions de l'état normal. Le plus souvent, la membrane muqueuse n'est pas rejetée en un seul morceau.

C'est pour cela que les lambeaux ont dû passer longtemps inaperçus, ou, quand on les a vus, on a dû les , prendre, ou pour des fausses membranes, ou pour des lamelles de fibrine coagulée.

Quand elle sort tout entière, elle a une forme et un aspect que l'on ne peut pas oublier, elle représente un sac membraneux percé de trois ouvertures : deux supérieures qui correspondent aux orifices des trompes, une inférieure ordinairement rouge qui correspond à la cavité du col de l'utérus, la membrane exfoliée comprend parfois le commencement de la muqueuse des trompes, sa surface extérieure est rouge et tomenteuse ; si on l'examine sous l'eau, on aperçoit une infinité de petits filaments qui y adhèrent par une de leurs extrémités et qui paraissent être des débris des vaisseaux qui funissaient

au Lissu propre de l'utérus, sa surface interne est blanchâtre, lisse et polie ; à la loupe, on y aperçoit un nombre considérable de trous dont elle est comme criblée, ce sont les orifices des petites glandes utriculaires dont elle est composée; il est arrivé, dans des cas d'ailleurs fort rares, qu'il s'est fait une véritable inversion de la membrane sur elle-même, de telle sorte que la surface externe est devenue interne, et réciproquement. Il est probable que ce renversement se produit par suite du décollement de la partie qui correspond au fond de l'utérus, pendant que la membrane muqueuse est encore adhérente au voisinage du col. La membrane expulsée par les contractions utérines ne peut sortir de l'utérus que sous la forme d'un sac renversé dont le fond devient libre dans le vagin.

Quand, après cette expulsion partielle, le sac est encore adhérent au col, il peut devenir une cause de sérieux embarras pour le médecin, mais le doute et l'incertitude ne pourront jamais être de longue durée.

Si pendant les règles qui accompagnent Fexfoliation de la membrane muqueuse utérine, on pratique le toucher vaginal, on trouve les lèvres du col grosses, et comme œdématiées, le moindre contact y éveille une très-vive douleur; l'utérus tout entier est abaissé.

Je n'ai jamais examiné au spéculum des femmes affectées de métrite exfoliative (dysménorrhée membraneuse), mais je trouve dans le mémoire de MM. Huchard et Labadie-Lagrave que « l'on a souvent constaté des érosions, des granulations saignantes du col avec tuméfaction des deux lèvres et surtout de la lèvre postérieure. Dans beaucoup de cas, le canal cervico-utérin est rétréci ». Le rétrécissement de l'orifice du col utérin a été

noté par la plupart des auteurs, on l'a considéré comme une des causes de la maladie. Je suis porté à croire avec M. Bernutz que ce rétrécissement est la conséquence de l'intlammation et qu'il n'entrave Vexcrélion menstruelle que par un mécanisme semblable à celui qui, dans la cystite du col, donne lieu à la rétention d'urine.

Il est une complication de la métrite exfoliative dont personne ne parle et qui pourtant ne doit pas être extrêmement rare. J'ai dit que je n'ai eu que dix ou douze fois l'occasion d'observer cette maladie, et, dans un cas récent, j'ai constaté la coexistence d'une hématocèle rétroutérine. Je tiens à vous le faire connaître, pour que vous soyez prévenus de la possibilité de cette complication :

Madame S., demeurant rue de la Verrerie, âgée de trente-neuf ans, ayant les yeux et les cheveux noirs, une grande taille et une vigoureuse constitution, fut réglée dès l'âge de dix ans. Gomme, à cette époque, son visage était devenu rouge etviolacé,on pensa qu'elle touchait à l'âge critique de la puberté, on lui fit prendre des poudres emménagogues dont elle ne peut dire la composition, mais qui ^eurent pour effet de déterminer l'apparition des règles.

Dès que le médicament eut produit l'effet désiré, la peau reprit sa couleur normale, et les règles se montrèr-ent en grande abondance et pendant huit jours. Mariée à l'âge de quinze ans, elle devint mère l'année suivante, elle eut successivement trois enfants en trois ans. En 4865, elle éprouva du côté de l'utérus des accidents qui l'engagèrent à se confier aux soins d'une sagefemme qui méconnut une grossesse commençante; peu de. temps après, ayant eu une fausse couche, elle ressentit de grandes douleurs qui ne cessèrent qu'après qu'un

abcès se fût ouvert dans le rectum; un an plus tard, elle eut une métrite, avec engorgement et ulcération du col; elle se "croyait guérie depuis longtemps, lorsque au mois de janvier de cette année (1874) elle ressentit de vives douleurs pendant ses règles. Après quelques heures de suspension de l'écoulement du sang-, les douleurs devinrent plus vives et la malade expulsa, avec du sang-, un corps qui, examiné avec soin, représentait exactement la membrane muqueuse de l'utérus; il était impossible de se tromper sur la nature du sac membraneux expulsé, car il était aplati et nullement ovoïde, comme l'eût été la membrane caduque à la suite d'un avortement ovulaire; le sommet du triangle que sa forme représentait largement ouvert, correspondait à l'ouverture du col, et au niveau des orifices des trompes, la membrane se continuait dans une longueur d'un demi-centimètre environ. Ce n'était donc pas seulement la membrane muqueuse de l'utérus, mais un peu de celle qui tapisse les trompes. C'était bien la muqueuse utérine, car elle était tomenteuse extérieurement, blanche et polie à l'intérieur; l'expulsion de cette membrane causa k la malade un grand soulagement, mais les douleurs ne tardèrent pas à se reproduire avec une violence telle, que l'on me demanda de joindre mes soins à ceux que la malade recevait de M. le docteur Garcin.

Lorsque je vis madame S. pour la première fois, elle avait éprouvé une syncope la veille, mais son pouls était plein, battait cent fois environ; son ventre était tellement douloureux, qu'elle ne restait pas un instant sans se plaindre, bien qu'elle paraisse, dans la vie ordinaire, douée d'une grande énergie. Après avoir examiné avec

soin la membrane que mon confrère me montra, je ne doutai pas qu'elle ne fût le produit d'une métrite exfoliative, Le sang des règles avait pris son cours habituel après la sortie du sac membraneux, et lorsque j'arrivai il constituait une véritable métrorrhagie. Comme les douleurs avaient reparu après la syncope, je dus en rechercher la cause. Nous ne tardâmes pas, mon confrère et moi, à constater l'existence d'une hématocèle rétro-utérine, faisant saillie dans le cul- de-sac postérieur du vagin. Comme la malade nous suppliait de la soulager, nous lui fîmes immédiatement appliquer trente sangsues à l'hypogastre; quelques heures après, elle ne souffrait plus et la métrorrhagie était arrêtée. Bientôt, l'hématocèle prit une consistance plus ferme, puis diminua de volume, et au bout d'un mois environ, c'est-à-dire après l'époque menstruelle suivante, qui ne ramena aucun accident, la malade put se lever, et bientôt elle reprit sa vie ordinaire; depuis cette époque, elle n'a pas eu de nouvelle crise de dysménorrhée membraneuse.

Cette observation est bien faite pour éveiller des doutes sur la réalité du diagnostic; on se demande s'il ne serait pas possible que pendant la métrorrhagie un caillot ayant oblitéré l'orifice cervico-utérin ait mis obstacle à l'écoulement du sang et l'ait forcé à rétrograder vers les trompes. Avant de tomber dans la cavité du péritoine, pour y constituer l'hématocèle, le sang stagnant dans la cavité utérine n'a-t-il pas pu y faire un caillot ayant la forme de l'utérus? Dans cette explication, ce que nous avons cru être une partie de la membrane muqueuse do? trompes ne serait que le prolongement du caillot.

Si cette interprétation était vraie, ce n'est pas un sae

membraneux aplati que nous aurions observé; mis dans l'eau, ses éléments se seraient bien vite dissociés, s'il n'avait été qu'une portion d'un caillot sanguin. C'était bien la membrane muqueuse utérine, et c'est elle qui bouchant l'orifice du col de l'utérus avait donné lieu, par le mécanisme indiqué plus haut, à la production del'hématocèle.

La périodicité est un des caractères importants de la métrite exfolialive ; après la période menstruelle dans laquelle une première exfoliation a eu lieu, si la maladie n'a pas été combattue assez énergiquement, les douleurs persistent et, quoique peu intenses, elles s'exaspèrent facilement; elles existent sourdement avec irradiations dans les régions lombaire, inguinale et coccygienne, jusqu'à l'époque mensuelle suivante. Alors la crise que nous avons décrite plus hautse reproduit avec la même intensité.

On a observé de la leucorrhée dans presque tous les faits connus.

L' exfoliation membraneuse peut avoir lieu à plusieurs époques mensuelles, consécutives; souvent, au contraire, la périodicité n'a pas de type régulier. Les crises se reproduisent en raison de ce que la malade a fait pour combattre, dans l'intervalle des règles, les douleurs qui indiquent que la maladie existe encore.

Diagnostic. — C'est ordinairement la violence des douleurs qui se produisent pendant les règles qui attire l'attention du médecin sur l'existence d'une métrite exfoliative. Les renseignements donnés par les malades qui se plaignent d'avoir senti un corps volumineux sortir de la matrice, corroborent cette supposition; l'examen de la membrane expulsée lève ordinairement tous les doutes. .Cette membrane, quand elle est entière, a une forme

que je n'ai pas besoin de rappeler. Un sac avec trois ouvertures correspondant l'une au col, les deux autres aux orifices des trompes, ne peut que bien difficilement, de nos jours, être confondu avec un caillot sanguin ou avec une fausse membrane; mais il est plus difficile de se prononcer entre la métrite exfoliative et l'avortement ovulai re du premier mois. Cependant voici des signes au moyen desquels on peut se guider.

La membrane de la métrite exfoliative est égale dans toute son étendue; la membrane caduque présente toujours un point plus épais, à moins qu'une déchirure ne so soit produite à l'endroit de l'implantation de l'œuf; ordinairement le point épaissi est ombiliqué à son centre.

La membrane caduque est plus épaisse que la membrane dysménorrhéale, elle n'est pas aplatie comme celleci ; elle a, au contraire, la forme d'un sac se rapprochant de celui d'un ovale. Je sais bien que la membrane de la métrite exfoliative peut, elle aussi, être ovoïde, quand elle renferme un caillot sanguin. Un peu d'attention suffit alors pour que l'on n'ait plus d'hésitation. Quand la membrane a été déchirée, le diagnostic est un peu plus difficile, mais avec de l'attention, on distingue facilement encore la face externe et la face interne de la membrane avec les caractères qui leur sont propres.

L'expulsion de la membrane muqueuse est périodique et se produit presque toujours à l'époque des règles. Quand l'avortement se produit après un retard, le diagnostic est fait.

Dans l'avortement, le col est ouvert ; il est fermé dans la métrite exfoliative.

Je mets sous vos yeux une membrane muqueuse

recueillie par M. Blot dans im cas de dysménorrhée exfoliative.Voiis trouvez sur les deuxfoces de cette membrane les caractères que je vous ai indiqués : l'aspect tomenteux de la face externe, et l'aspect pointillé de la face interne, qui dépend de l'orifice des glandules utérines.

iMon ami M. Blot a bien voulu me donner un magnifique dessin qui vous permettra de juger de la différence qui existe entre la membrane muqueuse utérine exfoliée et une lamelle fibrineuse provenant du sang coagulé. {Voir ■planche 1.)

Étiologie. — Les vierges sont, comme les femmes mariées, sujettes à la métrite exfoliative ; on Fa observé chez des femmes stériles aussi bien que chez celles qui ont accouché plusieurs fois. Elle prédispose à la stérilité, mais la stérilité n'en est pas la conséquence constante. L'hérédité aurait une influence marquée sur le développement de la dysménorrhée membraneuse.

M. Brouardel, cité par M. Siredey, a vu, dans les Pyrénées une exfoliation complète de la membrane muqueuse utérine que le docteur Duplan lui montra et qui avait été rendue par une jeune fille qui avait cinq sœurs toutes atteintes de la même affection depuis leur première menstruation.

D'après M. Bernuetz, elle coïnciderait souvent avec le catarrhe utérin qu'il est porté à considérer comme lié à une constitution lymphatique. D'autres auteurs indiquent cette constitution comme une des causes qui prédisposent à la dysménorrhée membraneuse. Les faits que j'ai eu l'occasion d'observer me portent à penser qu'un tempérament sanguin et vigoureux est une condition plus favorable à son existence.

On noLc le rétrécissement de l'orifice interne du col comme une des causes les plus ordinaires de la maladie. Ici se présente naturellement une question : le rétrécissement est-il bien cause, ou n'est-il que la conséquence de l'inflammation ? J'ai déjà dit que j'adopte l'opinion de M. Bernutz, qui pense que l'obstacle du col à l'expulsion de la membrane muqueuse est le résultat de la métrite, de même que l'excrétion urinaire peut être empêchée par l'inflammation du col de la vessie.

En étudiant la cause de la dysménorrhée membraneuse, nous sommes amenés à nous demander quelle est la nature de cette maladie. Suivant Oldham, elle serait liée à l'influence de l'ovaire. Coste et M. Courty admettent qu'elle est le résultat du phénomène physiologique de la menstruation. Voici comment M. Courty exprime son opinion : (( Les organes, les tissus apportent dans l'évolution de leurs actes pathologiques les mêmes propriétés qui les caractérisent dans l'accomplissement de leurs fonctions physiologiques. Beaucoup d'actes pathologiques ne sont qu'un aflaiblissement ou une exagération de fonctions physiologiques. Or la muqueuse utérine s'hypertrophie et s'exfolie par l'acte pathologique de l'accouchement et par l'acte pathologique de l'avortement. Qu'y a-t-il d'étonnant à ce que sous l'influence d'une maladie de l'utérus qui met les tissus de l'organe dans une condition analogue à celle d'un commencement de gestation et d'un avortement, cette muqueuse s'exfolie de même, bien qu'elle ne contienne aucun produit de conception. » (Courty).

D'après Scanzoni, l'exfoliation de la membrane muqueuse dépendrait de la congestion qui développerait une production de cellules profondes. Je pense que pour

peu qu'on y rélléchissc, après avoir étudié les circonstances dans lesquelles la dysménorrhée membraneuse se produit, personne ne doutera que ce phénomène si bizarre ne soit intimement lié à l'exagération du molimen liémorrliagique qui se produit à l'époque des règles.- J'ai déjà dit, en commençant cette leçon, la disposition de la membrane muqueuse à l'époque menstruelle, je vous ai montré la figure que j'ai empruntée au livre de CazeauK pour vous faire comprendre que, à ce moment de la vie des femmes, la muqueuse utérine acquiert des dimensions qui doivent exciter les contractions utérines. Nous observons des faits analogues pour d'autres membranes muqueuses; l'inflammation de la muqueuse de la vessie donne lieu au ténesme vésical; celle du rectum produit le ténesme rectal, et quand la membrane muqueuse bronchique est enflammée, nous faisons par la toux des efforts, heureusement impuissants, pour nous débarrasser de l'obstacle qu'elle met à la respiration.

Je suis donc convaincu que la dysménorrhée menbraneuse dépend de l'exagération du phénomène physiologique de la menstruation.

D'après Coste, ce serait une espèce d'apoplexie de la membrane muqueuse. Toujours est-il qu'on l'observe le plus souvent chez des femmes qui sont afl'ectées d'une métrite chronique, et qui ont une congestion habituelle de l'utérus à l'époque des règles. Cette congestion devenant plus vive, l'inflammation passe à l'état aigu et se termine par l'exfohation de la membrane enflammée.

C'est une maladie inflammatoire et non une maladie essentielle comme l'ont admis certains auteurs, Oldham par exemple, et Mandl (de. Vienne).

L'opinion que j'accepte au sujet de la nature de la dysménorrhée membraneuse est admise aujourd'hui par un bon nombre de médecins. MM. Huchard el Labadie-Lagrave l'expriment ainsi dans leur mémoirri que je me plais à citer ; on voit que ce phénomène est le produit de trois facteurs différents, mais cependant solidaires l'un de l'autre :

1" Une endométrite chronique parenchymateuse , hyperplasique ;

2° La congestion menstruelle périodique ;

3° L'extravasation sanguine sous-épithéliale et intramuqueuse.

Marche. — La métrite exfoliative a peu de tendance à guérir spontanément. Si elle est abandonnée à elle-même, elle se produit aux époques menstruelles, et la lésion de l'utérus, de laquelle elle dépend, s'aggrave de plus en plus ; la leucorrhée devient plus abondante, la faiblesse augmente, les fonctions digestives se troublent et les phénomènes nerveux hystériformes apparaissent.

Dans quelques- cas, malgré la violence des crises de la période pendant laquelle se fait l'exfoliation de la membrane muqueuse, les malades continuent à jouir, dans l'intervalle des règles, d'une assez bonne santé qui n'est troublée que par les douleurs utérines qui sont supportables et auxquelles l'époque menstruelle seule restitue leur intensité.

Traitement. — Au moment des règles, on dit généralement que l'on ne peut avoir recours qu'à des moyens palliatifs. Je ne partage pas cette opinion et je ne manque jamais, quand je suis appelé près d'une femme qui éprouve les douleurs de la métrite exfoliative, de lui tirer du sang ;

lantôLjefais appliquer sur l'hypogastre un nombre de sangsues proportionné à la douleur et à la force de la malade, tantôt c'est h une saignée du bras que j'ai recours.

Jamais je ne me laisse arrêter par la crainte de supprimer les règles. Je suis convaincu que la dysménorrhée membraneuse n'est qu'une forme de la métrite et que les contractions de l'utérus qui s'efforce de se débarrasser d'une membrane devenue un véritable corps étranger, augmentent encore rinflammation qui, à mesure qu'elle se développe, oppose un plus grand obstacle à l'issue de la membrane exfoliée.

Pour mettre fin à cette crise terrible, il faut intervenir et intervenir activement.

Quand une épée de combat, ayant percé le poumon, donne lieu à une hémorrhagie, est-ce que l'on hésite à pratiquer une large saignée du bras? Si l'on favorisait l'issue du sang par la plaie, comme le veut une opinion populaire, on hâterait la mort du blessé. En le saignant, on permet au parenchyme pulmonaire de revenir sur luimême, aux bords de la plaie de se rapprocher, au sang de se coaguler au niveau de la blessure ; on met fin à l'hémorrhagie.

Pourquoi craindre d'arrêter une métrorrhagie, quand le moyen employé est de nature à prévenir les accidents qui peuvent résulter de la suppression brusque des règles dans les conditions ordinaires de la vie ?

Ce qu'il faut, avant tout, c'est faire cesser les douleurs affi-euses qui torturent les malades; c'est aussi s'opposer à l'extension et à la continuation de l'inflammation. Par les émissions sanguines, vous diminuez l'hypérémie utérine;

le col, devenant moins étroit, laisse passer plus facilement le bouchon qui l'obture. Vous hâtez le dénouement de la crise, et quand celle-ci est passée, la matrice se trouve dans des conditions favorables qui n'existent pas quand le médecin s'est contenté des moyens palliatifs qui sont généralement conseillés.

Je ne blâme pas pour cela la médication émolliente. Je crois que des cataplasmes doivent être appliqués sur le ventre quand leur poids peut être supporté. On peut tirer quelque avantage des onctions avec la pommade belladonée, bien que je croie peu à la propriété qu'on lui prête de favoriser la dilatation du col utérin. Il ne faut pas craindre de recourir, pour calmer la douleur, à des doses élevées d'opium, au chloral et même au chloroforme.

Dans l'intervalle des règles, on conseille l'administration des médicaments ferrugineux et reconstituants. J'admets cette médication pour quelques malades affaiblies, mais je ne pense pas qu'elle soit applicable au plus grand nombre. Je vous ai déjà dit que mon opinion repose, à ce sujet, sur ce que la plupart des malades que j'ai eu L'occasion de soigner pour la métrite exfoliative étaient d'une constitution vigoureuse.

Je crois bien plutôt à l'utilité d'une médication antiphlogistique dans la période intercalaire des règles. Les bains entiers seront employés avantageusement pour combattre l'inflammation qui persiste longtemps après l'expulsion de la membrane muqueuse, et si l'on constate les signes évidents d'une métrite, il ne faut pas hésiter à combattre cette maladie par les moyens que nous avons conseillés et en particulier par des applications de sang-

sues sur le col utérin. Je suis convaincu que si la dysménorrhée persiste et donne lieu ù i)lusieurs crises successives d'exfolialion membraneuse, c'est que l'on ne fait presque rien pour combattre Tinllammation à laquelle elle est liée, et que souvent, au contraire, la médication tonique et reconstituante à laquelle on a recours n'est propre qu'à l'entretenir.

Je ne crois pas que l'on atteindra ce but en agissant sur l'intérieur de l'utérus, dans l'intervalle des règles, par des injections astringentes ou caustiques et par la cautérisation à l'aide du crayon de nitrate d'argent. Je comprendrais, à la rigueur, l'emploi de ces moyens pour prévenir l'exsudation plastique qui donnerait lieu à l'expulsion de fausses membranes, mais je n'ai pas voulu parler de cette forme delà métrite. 11 ne s'agit ici que de l'exfoliation de la membrane muqueuse. Eh bien, je ne comprends pas comment la cautérisation de cette membrane pourrait la rendre plus adhérente aux tissus sous-jacents et s'opposer à la dysménorrhée; ni les injections astringentes ni les caustiques ne me paraissent devoir atteindre ce but. Je crois bien plutôt que l'introduction d'un instrument dans l'intérieur de l'utérus n'est propre qu'à augmenter l'inflammation, cause réelle de la maladie.

On a conseillé de dilater le col de l'utérus et ses orifices. Dans ce but, on a introduit dans la cavité du col des tiges de laminaria, de racine de gentiane ou de l'éponge préparée. Quelques médecins paraissent avoir obtenudebons effets de ces moyens. M. Siredey cite un cas de guérison par cette méthode. M. Tyler-Smith aurait été à peu près aussi heureux, en maintenant la dilatation du col au moyen d'une caùule d'argent.

Le jugement que l'on portera sur cette médication dépendra de l'opinion que l'on aura adoptée sur la cause de la dysménorrhagie membraneuse. Si l'on pense que cette maladie est causée par un. rétrécissement du col, il est évident que le traitement devra tendre à produire la dilatation de l'orifice rétréci ; mais si, au contraire, on admet que la dysménorrhée est la conséquence de l'inflammation de l'utérus et que le rétrécissement résulte le plus souvent de la turgescence des tissus enflammés, ce n'est point à la dilatation qu'il faudra avoir recours, mais aux moyens antiphlogistiques que j'ai conseillés précédemment. Dans cet ordre d'idées, l'introduction d'un corps dilatant dans le col de l'utérus doit être considérée comme étant de nature à augmenter le mal plutôt qu'à le guérir. Nous savons, en effet, que le passage d'une sonde dans le canal de l'urèthre rétréci y cause une inflammation qui ne se calme qu'au bout de quelques jours et qui devient un obstacle à ce que l'on recommence cette opération le lendemain ou le surlendemain. Les inconvénients de l'introduction d'un corps dilatant sont encore plus saisissants, quand on a recours à la gentiane-, à la laminaria ou à l'éponge préparée pour dilater un trajet fistuleux. Quand le corps dilatant est resté quelques heures dans les tissus qu'il doit éloigner, la malade se plaint de ressentir de la douleur, elle a parfois de la fièvre ; le pus qui sort de la plaie prend une odeur désagréable et devient plus abondant; il doit en être de même quand on introduit un corps étranger dans le col de l'utérus. Je sais bien que la canule de Tyler-Smith laisse écouler le sang ou les mucosités pendant qu'elle est en place; mais je ne consentirai pas à recourir à ce

MÉTRITE PUERPÉRALE ET TRAUMÀTIQUE. ]I3

movcn, parce que je suis convaincu que loule violence exercée sur le col peut avoir pour effet de produire une inllammation grave.

Je n'ai pas besoin de discuter l'utilité de l'incision du col de l'utérus à l'occasion de l'étiologie de la métrite. J'ai déjà dit que cette opération est dangereuse. Comme indépendamment du danger, dans le cas de dysménorrhée membraneuse, son utilité ne m'est pas démontrée, je ne peux pas conseiller d'y avoir recours.

ObservatiGn. — Je tiens de mon ami M. Blot l'observation suivante, recueillie un peu succinctement, mais qui offre un très-réel intérêt au point de vue de l'anatomie pathologique :

(( Madame G. avait habituellement des règles qui avançaient quelquefois de dix jours, sans que sa santé en souffrit. Les ayant eues du 16 au 18 mai 1853, elle en attendait le retour vers le 10 ou 12 juin; comme elles manquèrent à cette époque et que la malade éprouva du malaise et des maux de cœur, elle croyait être enceinte, lorsque, dans les premiers jours de juillet, elle eut des pertes de sang qui s'interrompant pour reparaître bientôt, durèrent près de vingt jours. Le 23 juillet, dans la nuit, après de vives douleurs, il sortit un sac que l'on prit pour un œuf provenant d'unavortement.

» Cette expulsion fut suivie de douleurs et de lipothy- , mies etlaperte de sang continua jusqu'au 20 août.

» Cette poche, qui fat remise à M. Blot comme un produit abortif, a, à peu près, le volume d'un petit œuf de poule; elle est enveloppée de quelques petits caillots sanguins

» Placée dans une cuvette remplie d'eau, elle put être

lU MALADIES DES FEMMES.

dcbari'assée fo(?Hement du sunj^- (jui couvrait sa surface externe. Alors seulement on put voir, d'une façon nette, que cette surfiice était tomenteuse, décliiquetée, comme la face utérine ou adhérente de la caduque ou muqueuse utérine. Sa forme rappelait celle de la cavité utérine chez une femme qui a déjà conçu. A sa partie supérieure, on voyait à droite et à gauche des trous qui donnaient accès à l'intérieur de la poche. Un autre orifice encore plus manifeste existait à la partie inférieure de la poche ; c'est celui qui correspondait à l'orifice interne du col; les deux supérieurs répondaient à l'orifice interne des trompes.

» La poche étant placée dans l'eau en la fendant sur le côté on en fit sortir du sang caillé dont elle était remplie.

» Après cette petite préparation et un lavage suffisant de la face interne de la poche, on vit que les parois de cette poche étaient parfaitement lisses dans toute leur étendue; partout on y voyait de l'épilhélium intact. Cette surface offrait à l'œil expérimenté, l'apparence évidente de la muqueuse utérine plus ou moins hypertrophiée. Elle était légèrement mamelonnée et présentait, dans toute son étendue, ces petites dépressions très-fines, correspondant aux orifices glandulaires qui donnent à la membrane interne de l'utérus cet aspect caractéristique qu'on a comparé à l'état du menton quand la barbe est fraîchement faite.

» Nulle part on ne put trouver, sur un point quelconque de cette membrane, un épaississement formant une saillie importante dans la cavité de la poche, comme cela se voit dans le cas où cette membrane a servi de point d'implantation à un œuf fécondé. ISulle part

non plus rien qui put rappeler les villosilés cliorialcs.

» Pour ces motifs, je me crois autorisé, dit M. Blot, à affirmer que malgré la croyance de la malade, le produit expulsé n'est pas un produit abortif, mais une muqueuse utérine entière, expulsée eu bloc, contrairement à ce qu'on voit, d'ordinaire, dans la clisménorrhée membraneuse. »

Cette observation olTre le plus grand intérêt au point de vue du diagnostic.

Si, en effet, vous ne saviez pas que le produit expulsé a été examiné par un médecin instruit et dont la compétence, en pareille matière, ne peut être contestée, vous n'hésiteriez pas un instant à diagnostiquer un avortement ovulaire. Remarquez, en effet, que la malade n'avait pas eu ses règles depuis six semaines, lorsqu'elle éprouva une première perte, bien qu'elle fût habituée à ce qu'elles se produisissent le plus ordinairement avec une avance de quelques jours. A partir du 14 juin, elle éprouva du malaise et des maux de cœur; elle supportait un corset avec peine. La perte débutant au commencement de juillet, dura vingt jours. Enfin, le 33 juillet, dans la nuit, après de vives douleurs dans la journée du 22, une poche fut expulsée de l'utérus.

N'est-ce pas ainsi que se produit un avortement : retard des règles avec maux de cœur; puis pertes intermittentes aboutissant à l'expulsion d'un sac membraneux ? Après la sortie de la membrane expulsée, la perte continue de manière à simuler les lochies.

Le diagnostic en pareille matière a une gravité qui ne doit pas vous échapper. Notez, en effel, qu'il peut en-

g;i<;ei' riionnciii- d'une fciniTic eL d'une famille loiil entière. Il ne l'aiU donc pas oublier que l'expulsion, de la membrane muqueuse de l'uLérus dans la dysménorrhée membraneuse, peut se produire après un retard auquel il ne faut pas donner une signification qui pourrait compromettre la malade et le médecin.

Le dessin représentant la membrane exfoliée a été gravé. (Voyez planche lithochromique \, hg. 1.)

FiG. 4.

Il est rare que des membranes soient aussi complètement expulsées dans la dysménorrhée membraneuse. Le plus souvent, on ne trouve dans le sang des règles que des lambeaux de dimensions variables; la figure 4, en représente pourtant une qui n'est guère moins complète que celle dont je viens de reproduire la description.

MÉTRITE PUERPÉRALE ET TR.\UMATIQUE. 117

Examinée en 1865 par M. Davainc, elle ne contenait rien qui put en imposer pour nn embryon, le dessin m'a également été donné par mon ami M. Blot.

A côté de ces membranes représentant la snrface interne de l'utérus, je tiens à en placer une autre qui a des dimensions moindres : la ligure 5 représente un lambeau

Fie. 5.

de membrane muqueuse trouvé dans le sang d'une femme qui cbaque mois en rend depuis plusieurs années, sans que sa santé en ait souffert.

Cette femme, âgée de trente-cinq ou trente-six ans, d'un tempéramment vigoureux, d'un embonpoint qui indique que l'ensemble des fonctions est excellent, a pour mari un homme nerveux qui n'a conservé qu'un bon estomac et la faculté de faire de longues courses à pied. Dans le ménage, l'activité sexuelle n'est départie qu'à la femme et l'excès d'activité se traduit par l'exfoliation de la membrane muqueuse.