CINQUIÈME LEÇON

Observaiion. — Avant d'aller plus loin dans l'étude des maladies de l'utérus, je tiens, messieurs, à faire une application clinique des connaissances que vous avez acquises depuis que vous suivez ce cours. Je vous obligerai ainsi à récapituler une partie de ce que vous avez appris.

Quand une malade vient réclamer des soins près d'un médecin qui n'a pas une grande expérience des maladies de la matrice et de ses annexes, presque toujours elle jette dans une grande perplexité le praticien consciencieux, mais inexpérimenté, auquel elle s'adresse.

Nous autres médecins, nous avons tant de choses à apprendre, que nous sommes condamnés à mourir sans avoir la moitié des connaissances que nous ambitionnons. Ne nous étonnons donc pas si beaucoup de nos confrères manquent d'expérience en gynécologie. Pour être appelé à soigner les maladies de la matrice, il faut déjà avoir vieilli sous le harnais, de sorte que pendant les dix premières années de sa pratique, on ne peut s'instruire qu'en suivant la clinique de ceux qui ont le privilège

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(l'avoir un hôpital. Si l'on vit en province, on est condamné à garder longtemps le modeste bagage pratique de l'étudiant. Cela est très-fâcheux, et il est regrettable qu'il n'y ait pas un plus grand nombre d'hôpitaux où l'on s'occupe de gynécologie. Vous voyez tous, pendant vos études, beaucoup de pneumonies, de fractures, d'entorses, de bronchites, etc. Combien y en a-t-il qui puissent se vanter d'avoir observé des métrites, des pelvipéritonites et autres maladies du bassin de la femme, en assez grand nombre pour être autorisés à en préciser le diagnostic?

C'était bien plus facile il y a trente ans. Ôn avait appris qu'il y a des ulcérations sur le col de la matrice ; on professait que cette lésion suffit pour rendre comptede toutes les douleurs que les femmes ressentent quand elles ont une maladie utérine; on recherchait donc une ulcération, et quand on l'avait trouvée, on n'avait pas besoin d'autre chose, il ne restait plus qu'à cautériser. Les choses ont bien changé. Quand nous découvrons sur le col une ulcération, nous ne sommes pas dispensés pour cela de rechercher s'il n'y a pas une autre affection de la matrice elle-même ou de ses annexes. Presque toujours le diagnostic d'une maladie utérine présente des difficultés, même lorsque l'on s'est occupé de gynécologie d'une manière sérieuse; chaque jour je pourrais en fournir la preuve. Nous nous contenterons pour aujourd'hui des difficultés dont le diagnostic de la métrite est entouré : nous avons à la salle Saint-Maurice deux femmes qui ont cetle maladie à peu près au même degré.

La première, couchée au n" 4, la femme D. Emilie, âgée de 36 ans, est entrée à l'IIôtel-Dieu le 27 septembre

de celte année. A celle cpoque, on conslala que le corps de l'ulérus et son col niaient chez celte femme beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal.

Quand je repris mon service le 18 octobre, j'yli'ouvai celte malade et je constatai, à l'aide du spéculum, que le col utérin, qui était très-hypertrophié, présentait l'aspect d'une exulcération granuleuse.

On voyait entre les lèvres du museau de tanche un bouclion de mucus opalin, si adhérent au col, qu'il résistait au pinceau avec lequel je tentais de l'enlever. Par le toucher, je trouvai l'utérus en anléversion très-prononcée. (M. Graux, l'interne du service, qui a recueilli avec beaucoup de soin l'observation de cette malade, avait noté qu'il était en rétroversion le jour où l'on procéda au premier examen.)

En pratiquant l'hystérométrie, j'introduisis la sonde à une profondeur de 8 centimètres et quart, et je constatai que cet instrument pouvait être tourné sur son axe sans être arrêté par les parois de la matrice.

Nous trouvions dans ces symptômes objectifs l'indice d'une maladie bien évidente; mais nous devions rechercher s'ils élaient suffisants pour expliquer les douleurs qui avaient décidé la malade à entrer à l'hôpital :

Cette femme qui a une excellente constitution est réglée depuis l'âge de 14 ans, sa menstruation a toujours été régulière, elle a eu six accouchements, dont deux se sont effectués l'un à sept, l'autre à huit mois.

Toutes ses grossesses avaient été faciles; pendant la dernière seulement, elle ressentit presque constamment des douleurs dans le bas-ventre. Ordinairement, elle restait couchée pendant 1 5 jours après l'accouchement ; après

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le dernier, qui eut lieu il y a six ans, elle se leva au bout de trois jours, tandis que les plus grandes précautions lui étaient commandées par les douleurs qu'elle avait ressenties pendant sa grossesse. Aussi, lorsque son retour de couches arriva, six semaines après l'accouchement, elle éprouva de vives coliques utérines, accompagnées d'élancements, de tiraillements et de pesanteur dans le basventre. Elle compare à la sensation d'un coup de couteau la douleur qu'elle ressentait dans les reins.

Ces douleurs se calmèrent peu à peu, mais ne disparurent pas complètement pendant les quatre années qui suivirent.

Il y a deux ans, à. l'époque de ses règles, elle rendit des caillots et ressentit des douleurs qu'elle compare à celles de l'accouchement, et qui se reproduisirent avec la même intensité aux trois ou quatre époques mensuelles qui suivirent.

Elles disparurent sous l'influence d'un traitement qui consista en bains sulfureux, cataplasmes et vin de quinquina.

La malade conserva toutefois, dans le bas-ventre, une sensation de pesanteur qui augmentait dans la station debout et surtout après la fatigue.

Deux mois avant d'entrer à l'hôpital, elle fut reprise des symptômes qu'elle avait éprouvés deux ans auparavant : perte de sang- avec caillots, et douleurs comme pour accoucher.

Si nous tenons compte de toutes les circonstances de l'histoire de cette malade, nous n'aurons pas de peine à affirmer qu'il s'agit, dans ce cas, d'une métrite jMrenchyrncUeuse.

ié , MALADIES DES FEMMES.

La douleur à l'époque des règles, s'exaspérant jusqu'à rappeler les douleurs de renfanlernent, les caillots de sang- expulsés, sans que la perte de sang fût abondante; la sensation de pesanteur dans le bas-ventre, sans flueurs blanches appréciables pour la malade, ce sont bien les signes d'une métrite parenchymateuse. Si, au lieu d'affecter le parenchyme de l'utérus, l'inflammation avait porté sur la membrane muqueuse, les symptômes auraient été différents. Les douleurs eussent été moins vives et la perte de sang- eut été très-considérable. On voit, en effet, dans les cas d'endométrite, ou métrite interne, les malades avoir leurs règles pendant huit et dix jours ; ce sont parfois de véritables hémorrhagies , et puis les époques menstruelles se rapprochent, de telle sorte qu'il arrive que les femmes affectées d'endométrite perdent du sang presque tout le mois : pour les unes il y a quinze jours d'intervalle; pour d'autres, c'est à peine s'il y a huit jours.

La métrite parenchymateuse, au contraire, est caractérisée par de la dysménorrhée. Cette maladie ne donne pas lieu aune leucorrhée abondante, tandis que, dans l'endométrite, il y a presque toujours des pertes blanches qui affaiblissant les malades, produisent l'anémie ou l'augmentent dans le cas où elle existait déjcà.

L'hystérométrie confirme d'ailleurs notre diagnostic. L'hystéromètre entre chez notre malade à une profondeur qui varie, suivant des conditions qu'il n'est pas facile d'apprécier, entre 8 et 9 centimètres. Vous savez qu'à l'état normal il ne pénètre que dans une étendue de 6 centimètres et demi.

On n'observe pas cet agrandissement de la cavité ulé-

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rine dans la métrite interne ; dans cette dernière affection la membrane muqueuse étant boursouflée, le catbétérisme est le plus souvent difficile. Quand on le tente, il faut s'arrêter des que l'on rencontre le moindre obstacle; en agissant autrement, on s'exposerait à faire une déchirure, à donner lieu à une hémorrhagie et à aggraver le mal.

Il suffit de jeter les yeux sur la figure qui représente l'état de la membrane muqueuse de l'utérus, dans le cas de métrite interne, pour comprendre que l'hystérométrie ne doit pas être pratiquée. Je parle ici d'une métrite interne qui s'accompagne d'une vive douleur. Dans ce cas, c'est toujours une inflammation aiguë. Quand la métrite membraneuse intense est passée à l'état chronique, on peut pratiquer l'hystérométrie ; mais, dans ce cas, on ne trouve pas de dilatation appréciable.

Il n'y a donc pas de doute pour la malade dont je vous parle. Si c'est une métrite, l'inflammation affecte le parenchyme de l'utérus; si ce n'était pas une métrite parenchymateuse, qu'est-ce que ce serait ?

Si nous nous étions contenté d'examiner cette malade avec un spéculum cylindrique d'un petit calibre, l'hypertrophie du museau de tanche eût pu nous échapper, car les lèvres ne sont pas retournées sur elles-mêmes de dedans en dehors, comme cela se voit lorsque la membrane muqueuse participe à l'inflammation et alors nous aurions pu attacher trop d'importance à l'exulcération du col.

Je vous l'ai déjà dit, bon nombre de médecins pensent encore que les plus petites ulcérations du col donnent lieu à de vives douleurs dans le bas-ventre et dans les reins.

à une scnsalion de cliîilciir et de pesanteur, à tou^ les symptômes, enfin, qui appartiennent à la métrite. Il y a bien des ulcérations qui causent de vives douleurs, mais ces ulcérations ont un aspect particulier. Elles sont faites comme à l'emporte-pièce, et elles sont, en général, de petites dimensions. Rien de semblable ne s'observe chez notre malade. Sur les lèvres du col, près de l'orifice du museau de tanolie, on voit une surface dont la couleur rouge tranche sur le reste de l'organe; on y aperçoit facilement de petites granulations qui ressemblent beaucoup à celles qui existent sur les paupières dans le cas de blépharite granuleuse. Mais est-ce bien une ulcération? Si nous en jugeons par ce que nous voyons de plus près sur les paupières, nous ne pouvons douter que les granulations peuvent exister sans ulcération. Mais que ce soit une ulcération ou des granulations, on pourrait penser que c'est à cet état qu'il faut attribuer la douleur et les autres symptômes observés chez notre malade. Une longue expérience m'a démontré que cet état peut exister à l'insu des malades, sans qu'il se traduise par un symptôme autre qu'une sécrétion plus abondante d'un mucus opalin ou jaunâtre qui constitue une variété de ce que l'on appelle des flueurs blanches.

Si, au lieu d'examiner notre malade au spéculum, nous nous étions contenté de pratiquer le toucher vaginal, nous 'aurions pu encore nous laisser détourner du vrai diagnostic par la déviation utérine qui, dans ce cas, est très-évidente. Cette déviation peut rendre compte du tiraillement accusé par la malade, et je suis porté à croire que cette sensation en dépend autant que de la métrite.

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L'utérus peut ôLrc dévié sans être le siège d'aucune sensation maladive. Il suflit pour cela qu'il soit fixe et immobile dans la situation que la déviation lui a laite. C'est une chose importante à savoir. L'utérus dévié n'est douloureux que parce qu'il subit des variations de position-, par suite desquelles les ligaments de l'utérus sont tiraillés en sens divers.

Chez notre malade cette mobilité de l'utérus est telle, que tantôt on trouve cet organe en antéversion ; tantôt, au contraire, il est en rétroversion. Ces alternatives sont très-remarquables dans ce cas. Je les trouve consignées dans le relevé des situations utérines que M. Graux a inscrit dans l'observation qu'il m'a remise. Ainsi, le 27 septembre, l'utérus était en rétroversion, le 10 octobre il était eu anléversion, le 21 octobre en rétroversion. Nous le retrouvons en antéversion le 7 novembre !

Quand on pratique le toucher avec quelque attention, on s'explique facilement ces variations. Si l'utérus est en antéversion, par exemple, il faut aller chercher le museau de tanche jusqu'auprès du coccyx. Si alors on cherche à le ramener en avant, on y réussit facilement, et l'on sent alors que le corps de l'utérus qui était en avant se porte en arrière vers la concavité du sacrum. On imprime un mouvement en sens inverse, en poussant le museau de tanche d'avant en arrière ; il y a donc chez notre jfiialade une déviation utérine avec mobilité extrême de la matrice.

Cette déviation et la mobilité sont, je crois, la conséquence de la métrite parenchymateuse qu'elles contribuent à entretenir : l'utérus étant devenu très-gros, n'est plus, en effet, suffisamment soutenu par des ligaments qui se sont d'ailleurs distendus sous l'influence des mou-

vements extrêmes commiini({ués à l'organe. Ils ont subi cette distension d'autant plus facilement que, la malade s'étant levée trois jours après son dernier accouchement, ils n'ont pas pu opérer la rétraction en vertu de laquelle ils reprennent ordinairement leurs dimensions normales. Les ligaments étant relâchés et l'utérus ayant un poids considérable à leur faire porter, ils se sont trouvés insuffisants pour remplir la fonction à laquelle ils sont destinés ; voilà pourquoi il y a une déviation."

Je ne parle pas de la possibilité d'un myome. Souvent, quand celte maladie existe, le col de l'utérus est largement ouvert et l'hystéromètre pénètre à une profondeur considérable dans une cavité utérine distendue par le corps volumineux qui constitue le myome et fait saillie à l'intérieur de la matrice. Dans ce cas, l'utérus est plus lourd encore qu'il ne l'est chez notre malade; il est souvent déformé à sa surface extérieure, et, quand il ne l'est pas, on sent avec l'hystéromètre un corps arrondi qui empêche l'instrument de pénétrer dans une certaine direction.

Il n'y a donc chez notre malade qu'une métrite parenchymateuse avec déviation utérine variable.

Ce n'est pas tout, messieurs, que d'avoir reconnu une maladie. Sans doute, la tâche la plus difficile est remplie ; mais il ne faut pas croire qu'il soit facile, en pareil cas, d'obtenir une prompte guérison.

La métrite parenchymateuse est une maladie d'une durée toujours longue, et chez notre malade les difficultés sont plus grandes que dans les métrites sans complication; vous le comprendrez si vous vous rappelez la mobilité de l'organe, la transformation qui s'est opérée dans son parenchyme. Sous l'inlluence de l'inflammation, il s'est

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fait une exsudation plastique qui . s'oppose à ce que la matrice reprenne ses dimensions normales.

Chez notre malade, il importe plus, que dans un cas de simple métrite parencliymateuse, de prescrire un repos absolu; elle doit être allongée dans le décubitus dorsal. Vous la verrez tous les matins dans cette position, elle paraît donc suivre rigoureusement notre prescription; mais si, par hasard, vous entriez dans la salle au milieu de la journée, vous auriez de grandes chances pour la trouver levée ou assise dans son lit. Rien n'est plus difficile que de faire comprendre aux femmes que si on les fait rester au lit, c'est pour qu'elles y soient allongées. Les I femmes du monde elles-mêmes se résignent difficilement à observer cette prescription.

De tous les moyens employés pour combattre la métrite parenchymateuse, le plus actif est la douche froide .donnée sur les reins, sur les fesses et sur le haut des cuisses; eh bien, chez notre malade, cette médication n'a pas produit une amélioration sensible.

' La cavité utérine est toujours la même, l'hystéromètre y entre à une profondeur de plus de 8 centimètres.

La seule amélioration que nous constatons (et elle a bien son importance), c'est que la malade ne perd pas de caillots de sang pendant la période mensuelle, et que ses :règles ne donnent plus lieu aux douleurs qu'elle ressentait lors de son entrée à l'hôpital.

I ^ Je n'aurai pas de peine à vous faire admettre l'indication du seigle ergoté. L'utérus étant volumineux, ses parois étant épaisses et sa cavité dilatée, on doit penser que le seigle ergoté en déterminant des contractions des fibres musculaires qui entrent pour une si grande part dans la

slrucLure du I'uIltus, produiront le rclraïL de l'organe et l'eflacement de la cavité utérine.

Du 4 novembre au 20 décembre, la malade a pris, chaque jour, 50 centigrammes de seigle ergoté, sans que le volume de l'organe ait été sensiblement modifié.

Depuis le 20 décembre, je l'ai soumise au traitement par le sulfate de quinine. Vous savez, sans doute, que depuis quelque temps on croit que ce médicament a la propriété de déterminer des contractions utérines. Quelques médecins pensent même que le sulfate de quinine peut avoir des dangers chez les femmes enceintes. D'autres, au contraire, affirment que l'on peut impunément donner ce médicament aux femmes grosses qui sont affectées de fièvre intermittente. Ce ne serait pas une raison pour refuser au sulfate de quinine la propriété de provoquer des contractions utérines; car il est prouvé qu'un médicament agit différemment suivant les circonstances dans lesquelles il est administré. Qui ignore la tolérance des pneumoniques pour le tartre stibié; qui ne sait à quelle dose le sulfate de quinine peut être administré dans la fièvre? dans le doute, vu l'impuissance du seigle ergoté, j'ai eu recours au sulfate de quinine que j'ai administré, depuis sept jours, à la dose d'un gramme donné en deux prises en 24 heures. Jusqu'ici, je l'avoue, le médicament ne paraît pas avoir eu beaucoup plus d'efficacité que le seigle ergoté. Si, d'ici à huit jours, je n'ai pas ^ obtenu une notable amélioration, je me déciderai à appliquer un cautère sur le col de l'utérus avec un fer rouge. Cette application n'aura d'autre but que de produire la résolution des tissus engorgés et la résorption des exsudats plastiques.