NEUVIÈME LEÇON

La pathologie utérine est entourée de difficultés que l'on rencontre à chaque pas. J'ai soulevé devant vous toutes les questions litigieuses qui se rattachent à l'histoire de la congestion pelvienne. Vous avez pu vous faire une idée des dissidences qui existent entre les auteurs les plus estimés qui ont écrit sur ce sujet. Je ne sais si je suis parvenu à éclaircir pour vous les points en litige. Je vous ai donné mon appréciation qui repose sur de longues études, sans prétendre à l'infaillihilité.

Je voudrais en avoir fini avec toutes ces controverses. Malheureusement, nous avons encore à étudier bien des opinions contradictoires.

Le phlegmon des ligaments larges a été longtemps confondu avec les autres inflammations qui se développent autour ou au voisinage de la matrice. Si, à l'exemple de quelques auteurs, nous nous contentions de décrire V inflammation peri-utérine, sans faire les divisions dont on a besoin pour préciser le diagnostic, ma tache serait singulièrement simplifiée. On peut, en effet, confondre sous cette dénomination générale, le phlegmon des li-

-iaments larges, le phlegmon de la fosse iliaque, la pelvipéritonite, etc., sans se préoccuper de savoir si les traits qui les distinguent ne sont pas aussi tranchés que ceux qui peuvent les faire comprendre dans une même description.

Il n'y a pas longtemps, toutes ces maladies étaient confondues. En 1839, Grisolle, qui déjcà était un clinicien éminent, publiait dans les Archives de médecine un mémoire très-remarquable, dans lequel on trouve les qualités qui distinguent les grands praticiens. Eh bien, à cette époque, on trouvait tout naturel que les phlegmons iliaques et la péri-typhlite fussent confondus avec le phlegmon des ligaments larges.

Grisolle se contente de dire que les phlegmons qui se produisent peu de' temps après l'accouchement, ont le plus souvent leur siège dans le ligament large; mais, une fois cette distinction étiologique établie, il ne croit pas qu'il soit utile de décrire à part une inflammation qui a un siège spécial, et nettement déterminé, bien que la cause sous l'influence de laquelle elle prend naissance, diffère de celles qui sont indiquées pour le phlegmon iliaque.

Il y a à peine une trentaine d'années que les travaux de Nonat et de Valleix attiraient l'attention du monde médical sur cette maladie. Depuis cette époque, MM. Bernulz et Goupil, Noël Gueneau de Mussy, Frarier, etc., ont publié des mémoires connus de tout le monde, et qui ont jeté sur ce sujet de nouvelles lumières.

Avant de décrire le phlegmon du ligament large, il faut que je vous rappelle succinctement la disposition anatomiquede cette partie importante des organes sexuels de la femme.

A. GUÉniN. Jll

Le petit bassin est divisé transversalement par un repli qui le sépare en deux parties : l'une comprenant l'utérus et ses annexes, le vagin et la vessie; l'autre, destiné à recevoir le rectum et les anses intestinales qui s'appliquent contre la matrice.

Ce repli a une configuration qui mérite d'attirer notre attention. En haut, son bord est divisé en trois replis dans lesquels nous trouvons, d'avant en arrière, le ligament rond, la trompe de Fallope et l'ovaire.

La trompe occupe la partie la plus élevée du ligament, elle est comme la continuation du bord supérieur de l'utérus.

L'ovaire est placé plus bas et en arrière. Le repli dans lequel sont enveloppés les faisceaux fibreux et musculaires, qui constituent le ligament rond, présente un intérêt particulier pour l'étude du phlegmon du ligament large. Il se dirige obliquement vers le canal inguinal qu'il parcourt pour venir s'insérer en partie à l'épine du pubis, et en partie s'étaler dans le tissu cellulo-fibreux du mont de Vénus.

Les ligaments larges se dirigent transversalement d'un côté du petit bassin k l'autre. Placés verticalement, ils renferment, entre les feuillets dont ils sont composés, l'utérus, son col et la partie supérieure du vagin.

Les auteurs disent qu'ils sont constitués par un double feuillet du péritoine, qui, après avoir tapissé les faces antérieure et postérieure de la matrice, vient s'insérer en dehors à la paroi externe du petit bassin.

Des deux feuillets du péritoine qui composent les ligaments larges, l'antérieur se porte sur la vessie et sur le muscle obturateur, et se continue avec celui qui tapisse

la face postérieure du pubis; le postérieur se continue Tivec le péritoine qui recouvre le plexus sacré.

Quand on étudie avec plus de soin, on reconnaît que les ligaments lai^ges ne sont pas uniquement constitués par un repli du péritoine. J'avais été plus d'une fois frappé de la facilité avec laquelle on sépare le feuillet péritonéal de ces ligaments sans modifier leur forme, et faisant l'application d'une loi générale bien connue, j'étais convaincu que des vaisseaux importants et nombreux ne pouvaient pas exister dans les ligaments larges, sans qu'ils y fussent envetoppés par une lamelle cellulofibreuse, lorsque Jarjavay, alors aide d'anatomie, démontra, sur des pièces fraîches et sur des pièces desséchées, que les feuillets du péritoine sont doublés d'aponévroses minces qui ont une importance réelle au point de vue de la contention de la matrice.

D'après cet auteur, « les deux lames fd^ro-celluleuses qui constituent la charpente des ligaments larges, sont réunies par leur bord supérieur qui n'atteint 'pas à la hauteur du bord supérieur du repli séreux, mais seulement jusqu'au niveau du col utérin. En bas, elles s'écartent : l'antérieure tombe sur le bord postérieur de l'aponévrose supérieure du muscle releveur de l'anus ; la postérieure se replie en arrière pour se continuer avec l'aponévrose sous-péritonéale de la région sacro-sciatique.

» Les bords internes de ces lames tombent sur le vao in; le bord externe de l'antérieure, sur le bord postérieur de l'aponévrose du muscle obturateur interne, et le bord externe de la postérieure se replie encore en arrière pour se continu-er avec l'aponévrose de la région sacro-sciatique

» Au-dessus des deux bords supérieurs réunis des aponévroses précédentes, les replis périlonéaux conlienncni du tissu cellulaire où rampent des tiaisseaux. On voit encore entre les deux feuillets séreux, au voisinage de l'ovaire et de Textrémité frangée du pavillon, un appareil tubuleux, vestige du corps de Wolf et connu sous le nom d'appareil de Rosenmuller. » {Traité cVanat. chifurg. p. 596.)

Cette description est conforme à ce que j'ai moi-même observé, lorsque je disséquais ces organes. Malheureusement, il est un point sur lequel mes souvenirs ne sont pas assez précis et sur lequel Jarjavay ne donne pas de renseignements suffisants :

Si le feuillet antérieur tombe en dehors sur l'aponévrose du muscle obturateur interne, et si le bord externe du feuillet postérieur se continue avec l'aponévrose de la région sacro-sciatique, il y a donc un intervalle dans lequel le tissu cellulaire du ligament large peut faire suite à celui qui existe en dehors du péritoine au niveau de la fosse iliaque? On aurait ainsi l'explication de la propagation de l'inflammation du tissu cellulaire du ligament large au tissu de l'autre région. Eh bien, je crois qu'il en est autrement. Si mes souvenirs sont exacts, le ligament large forme une cavité close en dehors, par suite de l'insertion des bords externes de ses feuillets fibreux sur les aponévroses obturatrice et sacro-iliaque.

L'intervalle des feuillets du ligament large est rempli par du tissu cellulaire, par de nombreux vaisseaux sanguins et lymphatiques et par des nerfs.

Ce qui frappe le plus lorsque l'on étudie cette région chez une femme nouvellement accouchée, c'est l'intrica-

niLEGMON DES LIGAMENTS LARGES. 2GI

tion des veines dilatées qui font en ce point un véritable plexus que les anatomistes comparent au plexus pampiniforme. Elles appartiennent au vagin, au col et au corps de l'utérus, à l'ovaire et à la trompe ; elles sont dépourvues de valvules, disposition qui permet le reflux du sang veineux du centre à la périphérie.

Le tissu cellulaire qui les enveloppe se continue avec celui qui existe sur les bords de r.utérus et avec celui que l'on voit sur la ligne médiane près de l'insertion du vagin sur le col de la matrice.

Étiologie. — Le plus ordinairement, le phlegmon du ligament large apparaît peu de jours après l'accouchement. Le temps qui s'écoule entre la délivrance de l'accouchée et les premiers symptômes de la maladie, varie de • deux à vingt jours (Frarier). La plupart des auteurs se contentent d'indiquer cette cause, sans chercher à en préciser le mécanisme. M. Noël Gueneau deMussy, dans un excellent travail publié dans les Archives générales de médecine en i8G7, s'est efforcé de prouver que la déchirure du col de l'utérus est la cause efficiente du phlegmon du ligament large. Ayant observé que fréquemment on trouve, par le toucher vaginal, une bride fibreuse allant de la commissure gauche du museau de tanche à la paroi correspondante du vagin, il en a conclu que c'est l'indice d'une déchirure produite pendant l'accouchement. Rapprochant ensuite cette circonstance du siège du phlegmon, qui existe plus souvent à gauche qu'à droite, il n'a pas hésité à voir dans cette coïncidence de la fréquence de la déchirure du col à gauche une preuve de l'influence de l'une sur la production de l'autre.

Il n'est pas de médecin qui n'ait constaté cette cicatrice

du col et qui n'ait acquis la preuve qu'elle est la conséquence d'une déchirure. Cela s'observe surtout chez les femmes qui sont mal dirigées pendant le travail de l'accouchement. Cette opération doit se faire lentement, sans que la malade fasse d'autres efforts que ceux qui lui sont commandés parla douleur et la sensation d'un corps qui tend à sortir. Malheureusement, par ignorance ou pour se débarrasser elles-mêmes pluspromptement, quelques sagesfemmes conseillent de pousser dès le commencement du travail. Quand les femmes qui accouchent sont affaiblies, elles ne tardent pas à être épuisées de fatigue. Dans ce cas, il faut bien abandonner la fonction à la nature; mais, quand elles sont douées d'une constitution vigoureuse, leurs efforts rompent l'obstacle que les bords du col dilaté d'une manière insuffisante opposent au passage du fœtus. C'est ordinairement au point qui correspond à la commissure gauche du museau de tanche que la déchirure se produit.

Le travail inflammatoire qui succède à ce traumatisme paraît à M. Noël Gueneau de Mussy de nature à expliquer la production du phlegmon du ligament large. Je ne repousse pas cette explication, bien qu'on puisse lui faire quelques objections : ne pourrait-on pas se demander, en effet, pourquoi la déchirure ne donne pas lieu immédiatement à des accidents; pourquoi, si la déchirure arrive jusqu'au tissu cellulaire qui entoure le col de la matrice, ibne se fait pas en ce point un épanchement sanguin ; pourquoi un travail de réparation qui ne donne lieu qu'à une exsudation plastique va produire du pus dans le ligament large qui n'a pas été compris dans la déchirure et pourquoi ce n'est pas le tissu de l'utérus déchiré qui devient le siège

de l'inflammation; pourquoi le travail de restauration reste dans les limites de la physiologie pathologique, tandis qu'il aboutit à la suppuration dans le ligament large? (Voir plus loin la leçon sur Vadéno-lymphite réiro-'puhienne.)

Je ne crois pas que ces objections soient suffisantes pour détruire l'hypothèse de M. Gueneau de Mussy. Mais, il faut bien le reconnaître, cette déchirure serait bien plus propre à donner naissance à une lymphite qu'à un phlegmon.

Il est incontestable que cette déchirure ajoute à l'espèce de traumatisme existant déjà par le fait de l'accouchement, et si, comme je le crois, cette lésion existe plus fréquemment du côté où le phlegmon se produit le plus souvent, il est bien difficile de ne pas admettre dans ce cas une relation de cause à effet.

M. Frarier, qui a fait une thèse intéressante sur le phlegmon du ligament large, pense qu'il se produit dans les vaisseaux des oblitérations que nécessite le travail par lequel l'utérus doit revenir à son volume normal. Pour lui, c'est l'exagération de ce travail régressif qui donnerait lieu au phlegmon du ligament large.

Cette explication est insuffisante ; mais la déchirure du col n'est pas la seule cause de la maladie qui nous occupe; autrement, il faudrait soutenir que le phlegmon n'a jamais été observé en l'absence de cette lésion.

Je n'ai pas la prétention de prouver expérimentalement que la compression exercée par l'utérus sur le tissu cellulaire du ligament large est la cause du phlegmon de cet organe; mais, si le traumatisme peut être invoqué, il me semble impossible de se soustraire à l'idée qu'une vie-

lence exercée pendant plusieurs heures sur le lissu cellulaire placé entre l'aponévrose supérieure du périnée et l'utérus, est apte à y développer une inflammation. Il est bien plus facile de comprendre comment le tissu cellulaire s'enflamme par cette pression continue que de s'expliquer comment il n'est pas mortifié. Si l'on tient compte de la dilatation des veines du plexus utéro-ovarien et si l'on se souvient de l'influence que les varices des jambes ont sur l'inflammation de la peau et sur la production des ulcères, on comprendra que des veines nombreuses, souvent variqueuses après la gestation, doivent singulièrement prédisposer à l'inflamma'tionle tissu cellulaire au milieu duquel elles sont situées.

On a dit que l'accouchement est la condition indispensable à la production du phlegmon du ligament large. Trop exclusive, cette opinion est rejetée par les médecins qui ont longtemps étudié la question. S'il est vrai que le plus souvent c'est peu de jours après l'accouchement que l'inflammation du ligament large se produit, il est incontestable qu'elle peut naître en dehors de la parturition.

Bien que Grisolle ait nié l'influence de la constipation sur le développement du phlegmon iliaque (on sait qu'il comprend le phlegmon du ligament large dans sa description), je suis convaincu que la constipation opiniâtre que l'on observe chez certaines femmes est une des causes de l'inflammation du ligament large, et je suis porté à croire que la compression exercée par l'S iliaque remplie de matière fécale, peut servir à expliquer pourquoi le phlegmon du ligament large est plus fréquent à gauche qu'à droite.

Symptômes. — Quand le phlegmon apparaît après l'accouchement, ;l s'annonce par de la douleur dans la région iliaque du côté malade. Cette douleur s'exaspère par les mouvements. En même temps, la malade se plaint d'un malaise général et d'inappétence. Rarement le début de la maladie est caractérisé par le frisson que l'on observe dans d'autres affections qui n'ont pas plus de gravité ; mais le pouls est fréquent, la peau chaude, la langue sèche, la malade est sans force.

Si à ce moment l'on palpe l'abdomen, la pression audessus du ligament de Fallope augmente la douleur, et la paroi abdominale se contracte de manière à empêcher la main de circonscrire la partie malade. Avec le doigt indicateur introduit dans le vasin, on constate une tuméfaction au niveau du cul-de-sac latéral correspondant. C'est tout ce que l'on observe au début de l'affection et il faut, pour que l'on soit appelé à cette période de l'évolution du plilegmon du ligament large, que la malade n'ait pas cessé de recevoir les soins du médecin qui l'a accouchée; car, comme la douleur n'est pas très-vive, les femmes se font facilement illusion sur les conséquences de ce qu'elles regardent comme une simple indisposition.

Quelques jours plus tard, on constate l'existence d'une véritable tumeur occupant le cul-de-sac latéral correspondant, et, si l'on combine la palpation abdominale avec le toucher, on reconnaît assez facilement que cette tumeur se prolonge dans la direction du ligament large. Le plus souvent, le fond du cul-de-sac est déprimé en bas, de manière à ce que la paroi du vagin se continue directement de dehors en dedans avec la partie libre du museau de tanche. On dit dans ce cas que le cul-de-sac est efiticé.

La consistance de cette tumeur contraste avec celle du col. Tandis que le col est mollasse, la tumeur offre une résistance assez grande au doigt qui la presse.

La paroi correspondante du vagin est comme œdématiée dans une étendue qui peut varier, mais qui souvent est de deux à trois centimètres. La tumeur est directement appliquée sur le col du côté malade. Le plus souvent, elle se prolonge un peu en avant du col, où elle se termine.

On n'observe ni ballonnementni déformation du ventre, si ce n'est un peu de voussure au voisinage du ligament de Fallope. Voilà ce que nous apprend le toucher vaginal combiné avec la palpation du ventre.

Par le toucher rectal on constate peut-être plus facilement que la tumeur est sur le même plan que la face postérieure de<i'utérus et qu'elle se prolonge dans la direction du ligament large.

Dans les premiers jours, la tumeur offre de la résistance sous le doigt qui la presse; mais pas de fluctuation. A cette époque, il n'y a pas encore de pus formé; plus tard, quand la maladie se termine par suppuration, la fluctuation peut être perçue dans le vagin, si l'évacuation de l'abcès doit se faire de ce côté; il peut en être autrement quand l'ouverture a de la tendance à se faire du côté de la paroi abdominale.

Il est une autre sensation sur laquelle ont insisté la plupart des auteurs qui ont écrit récemment sur le phlegmon du ligament large. Bernutz la compare à celle que donne le contact d'un poumon hépatisé.

Œdématiée dans les premiers jours, la portion de la paroi (iu vagin qui avoisine le col de l'utérus s'épaissit et

s'indiire. Celte partie indurée se prolonge de bas en liant, et la sensation qu'elle donne au loucher est perçue à travers la paroi abdominale au-dessus du ligament de Fallope. La main qui explore cette région sent que la paroi abdominale fait corps avec la tumeur aplatie que l'on a désignée sous le nom de plastron. Les médecins qui ont injecté le système artériel avec du suif fondu et qui ont observé des ruptures des vaisseaux de l'abdomen savent que l'on constate souvent alors des plaques dures, aplaties, dont les bords sont nettement distincts à travers la paroi abdominale. Quand on palpe l'abdomen au-dessus du ligament de Fallope chez une femme affectée de phlegmon du ligament large, on a absolument la sensation que donne sur le cadavre le suif figé d'une injection qui a rompu les vaisseaux de la cavité abdominale.

Cette tumeur, en plaque ou en plastron, est comme collée contre la branche horizontale du pubis. Tant que l'inflammation est bornée à la partie la plus voisine du col de l'utérus, ce rapprochement n'a pas lieu ; il ne s'effectue, je crois, qu'autant que le phlegmon s'étend vers le repli qui enveloppe le ligament rond. Sous l'influence de l'inflammation, le ligament large est attiré vers l'épine du pubis ou une partie du ligament rond prend insertion.

La direction de l'utérus ne tarde pas à être modifiée. Suivant M. Gueneau de Mussy, la matrice est rajDprochée du côté où le phlegmon s'est produit, il donne de ce fait qu'il croit constant, l'explication suivante : les parois antérieure et postérieure du ligament large étant écartées l'une de l'autre par le tissu cellulaire qu'elles renferment et que l'inflammation tuméfie, leurs extrémités doivent

tendre à se rapprocher; l'exlrémité externe étant fixée ù la paroi du petit bassin, c'est l'extrémité interne qui doit céder, et elle ne peut se rapprocher de l'externe qu'en entraînant l'utérus de ce côté. C'est une explication ingénieuse, mais que les faits m'ont paru contredire; dans un certain nombre de cas, j'ai constaté, en effet, que l'utérus est poussé en sens inverse, môme à l'époque où la tumeur formée par le phlegmon est très-volumineuse.

Peut-être M. Gueneau de Mussy a-t-il eu tort de ne pas distinguer l'époque de la déviation. Je crois, en effet, qu'au moment où la tumeur disparaît, sous l'influence de la rétraction des tissus qui ont été le siège de l'inflammation,l'utérus est attiré du côté malade. Toutefois, ce déplacement de l'utérus n'est pas constant.

Quand la maladie existe depuis longtemps, le visage des malades porte l'empreinte que les lonoues souffrances laissent après elles; mais ce n'est pas la physionomie grippée de la péritonite, ni celle qui est propre à la métrite chronique.

La douleur varie suivant la période de la maladie : au début, elle est un peu gravative ; elle s'accompagne de battements et d'élancements, à l'époque où le pus commence à se produire. A ce moment, les malades se plaignent de frissons erratiques qui passent inaperçus pour celles qui ne s'observent pas ou qui sont habituées à souffrir.

Terminaison. — Le phlegmon du ligament large peut se terminer par résolution. On observe cette terminaison plus souvent que ne paraissent le croire la plupart des auteurs qui ont écrit sur ce sujet. C'est que, pour juger cette question, il faut distinguer avec soin les faits dans

lesquels les malades reçoivent des soins dès qu'elles ressentent les premières atteintes du mal, et ceux dans lesquels on n'observe le phlegmon qu'à une période avancée de la maladie.

Le plus souvent, la maladie se termine par suppuration, et alors l'ouverture de l'abcès se fait tantôt par la paroi abdominale, un peu au-dessus du ligament de Fallope, tantôt dans le vagin, le rectum ou la vessie.

Les auteurs qui ont écrit, il y a quelques années, admettent que le phlegmon du ligament large se propage souvent à la fosse iliaque par continuité de tissu.. J'avoue que je ne comprends pas biBn cette propagation. Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de la disposition anatomique du ligament large, vous vous demanderez comment le tissu cellulaire qui est enveloppé de toutes parts par des feuillets aponévrotiques, peut se continuer avec celui qui est placé dans la fosse iliaqiîG au-dessous du péritoine; or c'est cette continuité du tissu cellulaire des deux régions qui sert à expliquer la propagation de l'inflammation phlegmoneuse.

Je ne connais pas de faits qui autorisent à soutenir cette propagation. Sans doute, il existe, dans la science, un certain nombre d'observations dans lesquelles le pus d'un phlegmon du ligament large s'est fait jour dans la fosse iliaque; mais ici, ce n'est plus seulement l'inflammation qui se propage, c'est un abcès qui se fait jour à travers une aponévrose, ce que nous observons d'ailleurs alors que c'est par la paroi abdominale que le pus arrive au dehors.

On comprend la propagation par voisinage, mais je doute que l'on soit en état de prouver que l'inflammation

du lissii cellulaire du ligament large se soit jamais propagée au tissu cellulaire de la fosse iliaque avant la période de la suppuration. Il est un autre phlegmon qui offre le plus grand intérêt, et qui semble bien prouver que cette propagation est du moins difficile. Assez souvent il se forme dans la loge cellulo-graisseuse qui enveloppe le rein une inflammation qui se termine par suppuration. J'ai observé bon nombre de ces abcès, j'en ai vu qui avaient acquis un développement énorme et qui restaient bornés par l'enveloppe dans laquelle ils s'étaient formés.

Pourquoi, dans ces cas, l'inflammation ne se propage-t-elle pas au tissu cellulaire voisin? II semble que la barrière à l'extension soit bien plus facile à franchir que celle qui est formée par le ligament large, et pourtant l'abcès périnéphrique n'a pas la moindre tendance à s'étendre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Diagnostic. — Les signes du phlegmon du ligament large sont assez précis pour que le diagnostic n'offre pas de très-grandes difficultés. Cela est vrai d'une manière générale; mais il y a tant de degrés dans cette maladie et dans celles avec lesquelles elle peut être confondue, que bien souvent, au lit du malade, il est difficile de dire à quelle lésion doit être rapportée la tumeur que l'on constate au voisinage de l'utérus. Sans doute, quand la tumeur est appliquée contre la branche horizontale du pubis, quand sa consistance est telle qu'il lui a valu d'être comparée à un plastron qui s'oppose à ce que les doigts la dépriment; lorsque surtout le cul-de-sac latéral du côté malade est effacé par la tuméfaction extra-vaginale,

rHLEGMON DES LIGAMENTS LARGES. 271

et que la partie voisine du vagin est le siège d'un empâtement qui donne au toucher la sensation d'un œdème dur, on n'a pas grand mérite à reconnaître l'existence d'un phlegmon du ligament large (i).

Le diagnostic est encore plus facile, quand on sait que la malade est accouchée peu de jours avant qu'elle ait ressenti les premiers symptômes de sa maladie. Mais il ne faut pas croire que ce soit toujours aussi facile. Les signes du phlegmon du ligament large ne sont aussi nets et aussi tranchés que lorsque la maladie existe déjà depuis quelques jours. Au début, l'œdème dur du vagin et la tumeur en plastron au-dessus du ligament de Fallope ne sont pas encore appréciables.

La douleur pourrait donner l'idée d'une ovarite ou d'une inflammation de la trompe. Il est à peu près impossible de distinguer cette dernière maladie du phlegmon à son premier jour. L'ovarite se distingue plus facilement : par le toucher vaginal combiné avec le palper de l'abdomen, on constate l'augmentation du volume de l'ovaire qui est très-accessible par cette exploration; en même temps que l'on reconnaît la tuméfaction de l'ovaire, le toucher éveille dans cet organe, et non au voisinage, une douleur très-vive.

La pelvi-péritonite est la maladie qu'il est le plus facile de confondre avec le phlegmon du ligament large, et cette difficulté est encore augmentée par le danger qu'il y aurait à explorer, sans les plus grandes précautions, les parties qui sont le siège de la lésion.

(1) On verra plus loin, à Tarticlc adéno-lijmphite 2^ r e-piib ienne, qn'il est loin d'être prouve que ces signes n'appartiennent qu'au piilegmon du ligament large.

Dans le plus grand nombre des cas, on peut pourtant savoir à quoi s'en tenir; en effet, tandis que dans le phlegmon du ligament large la tumeur est transversale et collée contre la branche du pubis, existant d'un seul côté et faisant au-dessus du ligament de Fallope une saillie appréciable par le palper abdominal, la tumeur formée par une pelvi-péritonite est le plus souvent placée, plus ou moins, sur la ligne médiane, et par conséquent la main peut constater son existence derrière la vessie, tantôt au-devant, mais plus souvent en arrière du corps de la matrice ; très-fréquemment, la tumeur formée par la pelvi-péritonite fait une saillie très-appréciablf dans le cul-de-sac postérieur du vagin.

Vous vous souvenez que j'ai beaucoup insisté sur un signe important du phlegmon du ligament large. Je veux parler de l'effacement du cul-de-sac latéral qui correspond au côté malade. Je maintiens que c'est un excellent guide, mais seul il ne suffirait pas pour établir le diagnostic ; car vous verrez, quand nous nous occuperons de la pelvipéritonite, que les culs-de-sac du vagin peuvent être refoulés en dedans par la tumeur péritonéale qui se produit à leur voisinage, mais l'effacement des culs-de-sac n'est pas aussi complet que dans le phlegmon et rarement il est, comme dans cette dernière maladie, aussi nettement limité à un seul côté. Le plus ordinairement, la tumeur forme comme une espèce de gangue (pour employer l'expression de MM. Bernutz et Goupil) dans laquelle la matrice est contenue et immobile.

Pendant que l'utérus est immobilisé par la pelvi-péritonite, il ne l'est que très-partiellement dans le phlegmon du ligament large. Dans la première de ces mala-

(lies, il n'est aucun sens dans lequel on puisse imprimer un mouvement à la matrice; dans la seconde, les mouvements d'avant en arrière sont conservés et l'on peut même assez souvent repousser le corps de l'utérus du côté sain vers le côté malade.

La pelvi-péritonite s'annonce par un frisson très-accentué; dans le phlegmon du ligament large, il n'y a que des frissons légers et erratiques, quand il en existe. Dans lapelvipéritonite, il y a ballonnement du ventre; dans le phlegmon il n'y en a pas. La seule saillie abdominale que l'on observe dans le phlegmon résulte de la tumeur qui vient proémiuer au-dessus du ligament de Fallope du côté malade.

Dans la pelvi-péritonite, la douleur est très-vive, le visage porte la trace de la souffrance et d'une atteinte profonde à l'organisme; on dit alors que la face est grippée. Dans le phlegmon, la douleur est beaucoup moins vive et le visage n'a pas l'expression dont nous venons de parler.

Il est une condition qui rend le diagnostic très-difficile : parfois, le phlegmon se complique de péritonite partielle au voisinage du ligament large. Je n'imagine pas cette complication, on en trouve des exemples dans les observations qui ont été recueillies avec soin.

Dans ce cas, vous comprendrez que le frisson avec claquement de dents, la tumeur entourant l'utérus et lui faisant une sorte de coque dans laquelle l'organe est compris comme dans une gangue, sont des signes bien propres à éloigner l'idée d'un phlegmon du ligament large; mais si, en même temps, on sent au-dessus du ligament de Fallope une tumeur transversale, donnant à la main qui explore l'abdomen la sensation que j'ai comparée à celle que l'on

A. GUÉRIN. lo

perçoit sur un cadavre dans la cavité abdominale duquel il s'est fait un épanchemcnt de suif fondu, on ne pourra pas méconnaître qu'il y a autre chose qu'une pelvi-péi'itonite.

Tant que le phlegmon ne se manifeste pas d'une manière violente; tant que la malade n'a pas été touchée, cette maladie pourrait être prise pour une métrite d'une médiocre intensité. Cette erreur est surtout possible quand on a l'habitude de compter moins sur le toucher que sur l'examen à l'aide du spéculum. Je ne sais pas bien ce qui se fait maintenant, mais je me souviens de l'époque où, étant étudiant, je suivais la pratique de plusieurs maîtres. Alors, j'ai souvent vu venir à l'hôpital des femmes qui se plaignaient de douleurs dans le ventre et dans la région des reins, de leucorrhée et d'autres symptômes vagues qui existent dans la plupart des maladies des organes sexuels de la femme. Presque jamais on ne pratiquait le toucher, on introduisait le spéculum et quand on trouvait un col volumineux, rouge, on disait qu'il y avait de l'engorgement. D'autres appelaient cet état une métrite. S'il y avait des granulations ou des exulcérations, le doute n'était pas permis : il fallait cautériser et l'on cautérisait, les uns se servant du nitrate d'argent, les autres du nitrate acide de mercure; les plus convaincus ayant recours au fer rouge, et tout cela se faisait sans autre exploration. Aussi, plus tard, n'ai-je point ét<' surpris en recevant des malades qui avaient été traitées avec cette légèreté, de trouver chez les unes un phlegmon du ligament large, chez d'autres une pelvi-péritonite, maladies qui avaient été méconnues dans certains cas, et qui, dans d'autres, paraissaient s'être dévelop-

pées SOUS l'influence d'une cautérisation intempestive.

Je vous ai dit à quels signes on reconnaît une inflammation de l'utérus; il suffît de vous en souvenir pour ne pas être exposés à prendre un phlegmon du ligament large pour une métrite et, réciproquement, une métrite pour un phlegmon.

L'hématocèle rétro-utérine peut être confondue avec le phlegmon du ligament large. Elle donne lieu à une tumeur qui, siégeant derrière la matrice et au fond de la cavité du bassin, forme dans le cul-de-sac postérieur du vagin une tumeur qui, d'abord molle et très-dépressible, ne tarde pas à prendre une consistance analogue à celle de la tumeur formée par le phlegmon. Mais, tandis que celle-ci siège à gauche ou à droite de l'utérus, le plus souvent à gauche, l'hématocèle existe sur la ligne médiane, et, quand elle est un peu considérable, eUe repousse le col de l'utérus en haut vers la symphyse du pubis, caractère qui, h lui seul, suffit le plus souvent pour prouver l'existence de l'hématocèle rétro-utérine.

Le phlegmon du Hgament large se produit quelquefois lentement et partiellement : c'est à peine si, dans ce cas, il mérite le nom de phlegmon.

.l'ai rencontré souvent au niveau d'un des culs-de-sac latéraux un noyau inflammatoire paraissant siéger dans un ligament large, et ayant un développement trop peu considérable pour donner lieu aux symptômes ordinaires du phlegmon. Dans quelques cas, j'ai pu suivre l'évolution de l'inflammation et assister à la production du véritable phlegmon du ligament large. Dans d'autres cas, les moyens thérapeutiques ont arrêté la marche de la maladie. L'ob-

servation de la femme Wauir... en est un exemple (1).

Pronostic. — Un phlegmon du ligament large est toujours une maladie grave; mais le degré de gravité est proportionné à l'époque de l'évolution de la maladie, au moment où la malade réclame les premiers soins. Si la maladie est abandonnée à elle-même, elle se termine fatalement par suppuration, et, dans ce cas, le pronostic variera suivant le point où le pus se fera jour. Il n'est pas douteux que les cas les plus heureux sont ceux dans lesquels l'abcès s'ouvre dans le rectum, et les plus graves ceux où l'ouverture se fait dans la vessie. Le mélange du pus et des matières contenues dans l'urine peut produire une altération de ces deux liquides et par suite l'infection putride.

L'ouverture de l'abcès à travers la paroi abdominale ne présente pas la gravité que l'on serait tenté d'admettre à jiriori. Bien que l'orifice par lequel le pus doit s'écouler occupe un point élevé par rapport à la partie la plus déclive de la collection purulente, l'écoulement se fait facilement et sans décomposition putride du pus, pour peu que l'on prenne les précautions indiquées par la nature et le siège de la maladie. De toutes les terminaisons, la plus grave est, sans contredit, celle dans laquelle le pus se fait jour à travers les parois du ligament large pour fuser, soit entre le péritoine et le fascia-iliaca, soit à travers les fibres de cette aponévrose. Dans ce dernier cas. du pus ayant pénétré dans les gaines aponévrotiques, il se produit un abcès iliaque ou un psoïtis ; car, dès que du pus est entré dans la gaine du psoas, le tissu cellulaire suppure dans toute l'étendue du muscle. On observe alors

(1) Voir plus loin cette observation après les leçons sur TAdénophlegmon.

un svmptôme qui manque dans le phlegmon du ligameni large : les malades affectées de celle dernière maladie sonl bien soulagées par la flexion de la cuisse sur le bassin, parce que la paroi abdominale est ainsi mise dans le relâchement; mais celte flexion n'est pas impérieusement commandée, et l'extension de tout le membre inférieur est généralement facile. Il n'en est plus de même, quand la maladie se comphque de psoïtis; dans ce dernier cas, la cuisse se fléchit sur le bassin, et cette situation ne peut être modifiée qu'en usant de force et en causant une vive douleur à la malade. Cette terminaison du phlegmon du ligament large est très-souvent funeste.

Il est une terminaison que les anatomistes ont jugé devôir être fréquente et qui pourtant est rare. Je veux parler des cas dans lesquels le pus fuse le long du rectum pour venir s'ouvrir près de l'orifice de l'anus. J'ai pourtant eu dans mon service à l'Hôtel-Dieu , salle Saint-Maurice, une femme, âgée de 33 ans, qui présentait une tumeur abdominale, ouverte près de l'anus, qu'il eût été bien difficile de rapporter à une maladie autre qu'un phlegmon du ligament large. Cette malade ayant consulté M. le docteur Dufraigne, médecin de Meaux, celui-ci, ancien interne des hôpitaux de Paris, ne se laissa pas prendre aux apparences qui auraient pu en imposer à un praticien moins expérimenté que lui. Bien que l'ouverture placée à deux centimètres environ de l'anus, sur la fesse droite, laissât écouler une certaine quantité de pus, M. le docteur Dufraigne, reconnaissant une fistule trèsdifférente de celles que l'on a si souvent foccasion d'observer, m'adressa cette malade. En l'examinant, je reconnus un trajet fistuleux qui, passant entre le rectum et

le vagin, s'enfonçait à 20 centimètres de profondeur et aboutissait à une tumeur globuleuse du volume du poing, qui siégeait à peu près à égale distance de l'ombilic et du ligament large du côté gauclie. Le doigt indicateur, placé dans le vagin, reconnaissait la présence de la sonde audessous de la paroi vaginale et en avant du rectum; on constatait facilement que l'instrument explorateur arrivé au côté gauche, par un trajet oblique, longeait la paroi correspondante du vagin et le bord gauche de la partie inférieure de l'utérus. Le cul-de-sac vaginal de ce côté était induré et ne pouvait pas être déprimé par le doigt avec lequel on cherchait vainement à suivre la sonde dans son parcours ultérieur. Les renseignements donnés par la malade n'étaient pas de nature à éclairer le diagnostic : elle n'avait pas d'enfants, et elle croyait ne pas avoir eu de fausse couche. L'abcès s'était formé sans qu'elle eût ressenti une vive douleur. On ne pouvait hésiter que entre une pelvi-péritonite et un phlegmon du ligament large, car un abcès rectal ne remonte jamais si haut, et d'ailleurs s'il y avait eu une fistule du rectum, on serait parvenu à faire passer la sonde dans la cavité de cet intestin. Quand cette femme entra à l'Hôtel-Dieu, les matières fécales et les gaz ne sortaient jamais par l'orilice externe delà fistule. Plus tard, il en sortit peutêtre, mais à la suite d'injections irritantes dont je parlerai dans un instant.

Je suis porté à croire que ce n'était pas un abcès provenant d'une pelvi-péritonite, car la pelvi-péritonite ne se termine presque jamais par l'ouverture de l'abcès h la surface de la peau. C'est d'ailleurs une maladie qui cause des douleurs vives qui auraient obligé la malade à se

conclier. On peut, à la vérité, objecter que la tumeur n'avait pas la forme ordinaire des abcès des ligaments larges ; maiS; le mal étant très-ancien, la forme du ligament large a bien pu être modifiée par la rétraction d'une portion des parois. — On ne pouvait pas penser à une grossesse extra-utérine, car, avec la sonde métallique, on constatait une cavité dans laquelle il n'y avait aucun relief.

Des injections d'alcool et de teinture d'iode furent vainement pratiquées dans cette cavité, bien que j'eusse préalablement dilaté le trajet fistuleux qui lui faisait suite. La malade dut quitter l'hôpital sans être guérie, après y avoir passé plusieurs mois (1).

Traitement. — La gravité du pronostic impose au médecin l'obligation de combattre énergiquement la maladie dès son début. Quand on donne des soins à une femme qui, venant d'accoucher, a éprouvé une déchirure du col de la matrice, il faut lui imposer le repos au lit, longtemps continué; quelle que soit la position sociale de la malade, il faut lui faire comprendre quelles seraient les conséquences de la moindre imprudence, et exercer une surveillance intelligente qui ne permette pas aux premiers symptômes du phlegmon de passer inaperçus. Dès que la plus légère douleur éveille votre attention, vous devez pratiquer le toucher vaginal de la manière la plus prudente, en ayant soin de toucher sans presser, et si vous constatez l'existence d'une tuméfaction au voisinage de la déchirure du col dans ladirection du ligament large, il faut avoir immédiatement recours à une émission sanguine, alors même que les lochies n'ont pas cessé de

fl) Je suis porté à croire qu'il s'agissait clans ce cas d'une adénite suppuréc ayant son siège dans un ganglion pré-aortique.

rouler. On peut faire une application de dix, quinze ou vingt sangsues, suivant l'intensité de rindammation, et en tenant compte de la vigueur de la malade. Les san^isues sont généralement appliquées sur le point douloureux, un peu au-dessus du ligament de Fallope. Ellrs agissent, je crois, plus efficacement encore, quand on les applique à l'anus ; on sait, en effet, que les veines qui constituent le plexus veineux, que les anatomistes comparent au plexus pampiniforme, sont communes au rectum, au vagin, à l'utérus et à l'ovaire. On comprendra donc que le dégorgement du ligament large dont le tissu cellulaire forme comme la trame du plexus veineux, doive s'opérer par une application de sangsues à l'anus, plus facilement que si l'on opère sur la paroi antérieure de l'abdomen. On s'accorde généralement à reconnaître que les femmes chez lesquelles les phlegmons du ligament large se produisent, sont ordinairement douées d'une vigoureuse constitution. Quand les malades sont fortes, il faut tirer beaucoup de sang et ne pas craindre de répéter coup sur coup les applications de sangsues. Il ne faut pourtant pas croire que ce soit une règle dont il n'est pas permis de se départir. Nous avons à la crèche de la salle Saint-Maurice une jeune femme d'une constitution débile, chez laquelle l'existence d'un phlegmon du ligament large du côté droit était évidente. A cause de la faiblesse de la malade et de la fatigue qu'elle avait éprouvée, j'ai pensé que le repos au lit, des lavements et des cataplasmes suffiraient pour arrêter la marche de la maladie qui était encore h la période du début, et jusqu'ici l'état de cette femme semble devoir justifier mon pronostic et la bénignité du traitement.

Ce que je vous ai dit de l'influence des matières fécales contenues dans l'S iliaque, sur la production du ligament large, doit vous faire prévoir l'importance que j'attache aux purgations pour combattre cette maladie. Il faut, tons les deux ou trois jours, donner un ou deux verres d'une eau purgative (eau de Sedlitz, de Pulna, limonade au citrate de magnésie, etc.).

Quand le phlegmon se produit vivement, j'ai souvent tiré un excellent parti de l'application d'une vessie pleine de glace sur la région anale. La plupart des auteurs conseillent de donner des lavements froids. Ces derniers moyens ne peuvent, bien entendu, être employés que dans la période qui précède celle de la suppuration.

Quand le pus s'est formé, ce que l'on reconnaît à des frissons erratiques et à des pulsations que les malades intelligentes savent apprécier, les réfrigérants doivent être abandonnés.

Le traitement abortif doit être tenté tant que l'on peut conserver l'espoir d'une terminaison par résolution; dans ce but, après les sangsues, les vésicatoircs constituent la médication la plus efficace; on en applique successivement plusieurs de dimensions considérables. Dès que le premier est sec, on s'empresse d'en appliquer un autre, pourvu que les cantharides n'aient pas eu d'action sur la vessie; dans le cas contraire, on attend la fin de la cystite cantliaridicnne pour recommencer. Pour prévenir cette complication, il faut avoir soin de recouvrir la surface des vésicatoircs avec une solution éthérée de camphre.

Quand l'abcès est formé, il faut attendre qu'il s'ouvre spontanément ou que la fluctuation y soit évidente. Dans cette période d'expeclation,on se contente d'appliquer de

larges cataplasmes sur le ventre et de prévenir la constipation à l'aide de lavements. Lorsque, par le toucher rectal ou vaginal, on acquiert la certitude que l'abcès proémine dans le rectum ou dans le vagin, on détermine parfois son ouverture spontanée en administrant un purgatil'. Quand il prévoit cette terminaison du phlegmon, le chirurgien fait bien d'attendre et de ne pas intervenir; il n'en est plus de même lorsque l'abcès tend à s'ouvrir à travers la paroi abdominale. Dans ce cas, aux nombreuses et irrégulières ouvertures spontanées, il faut préférer celle que l'on fait avec le bistouri. Les médecins qui n'ont pas une grande habitude de se servir de l'instrument tranchant, préfèrent généralement l'application d'une pâte caustique à l'aide de laquelle ils pénètrent dans le foyer de l'abcès. C'est une excellente pratique pour les abcès de la cavité abdominale, quand on peut craindre qu'il n'y ait pas d'adhérences; mais comme on ne peut pas penser à ouvrir par la paroi abdominale un phlegmon du ligament large avant qu'il proémine et que son ouverture spontanée soit imminente, on peut, sans crainte, se servir du bistouri. Quand l'abcès s'est vidé par la plaie qui doit être assez large pour que le pus s'écoule facilement, on doit introduire une anse de drain pour prévenir la stagnation du pus et sa décomposition au contact de l'air. Dans le même but, j'ai depuis près de quatre ans, pris l'habitude de faire sur tout le ventre de la malade un pansement ouaté qui, comprimant légèrement, facilite l'évacuation du pus, et qui, se collant à la peau du voisinage de la plaie, s'oppose à ce que l'air arrive dans le foyer de l'abcès avant de s'être dépouillé des éléments de la fermentation putride.

niLEGMON DES LIGAMENTS LARGES. «83

J'ai VU dans quelques cas le phlegmon du ligamcnl, large s'ouvrir spontanément dans le rectum ou dans le vagin, et même une fois dans la vessie, bien que j'eusse prévenu par une incision l'ouverture spontanée à travers la peau de l'abdomen.

Il est une terminaison extrêmement rare, rare à ce point que les auteurs n'en citent que quelques exemples; je veux parler de l'ouverture de l'abcès au niveau de l'ombilic. Je l'ai observée chez une jeune femme demeurant dans le quartier du faubourg du Temple. Douée d'une bonne constitution et d'une excellente santé, elle allait accoucher, lorsque son médecin, la quittant pour aller voir une autre malade dans le voisinage, laissa près d'elle une sage-femme qui hâta l'accouchement, en donnant à la malade le conseil de pousser et en excitant les contractions utérines par le massage de l'abdomen. Trois ou quatre jours après l'accouchement, il y eut de la fièvre, de la douleur et de la tuméfaction au niveau du ligament large du côté droit. Bientôt, tous les signes du phlegmon apparurent malgré les moyens antiphlogistiques employés pour enrayer l'inflammation. C'était en 1870; la malade dut aller chez sa mère rue Rochechouart où elle resta couchée pendant le temps du siège. L'abcès par lequel le phlegmon s'était terminé, après s'être ouvert dans le rectum, s'était vidé incomplètement; au commencement de 1871, la tumeur qui avait persisté audessus du ligament de Fallope, s'étendit du côté de l'ombilic et un jour il se fit en ce point, sans grande douleur, une ouverture par laquelle s'écoula du pus crémeux on quantité considérable. Le premier jour, il s'en écoula peut-être un verre à bordeaux; peu à peu l'abondance

du pus diminua, mais il resta un trajet fisluleux dont la direction était à peu près celle de l'artère ombilicale du côté gauche. Cette fistule persista jusqu'à la fin de 1873, époque à laquelle la malade devint enceinte. L'accouchement fut heureux et la fistule qui s'était fermée au début de la grossesse ne reparut pas.

Ce fait est curieux, mais il olfre un véritable intérêt au point de vue de la thérapeutique. Je n'osai pas faire d'injection de teinture d'iode. Ces injections auraient peulètre oblitéré le trajet fistuleux, mais le pus était peu abondant; la malade supportait cette incommodité sans se plaindre. Je préférai attendre. Sous l'influence d'une grossesse survenue trois ans après la formation du phlegmon, laguérison s'est produite et ne s'est pas démentie depuis l'accouchement qui a eu lieu il y a plus d'un an. Dans les deux cas de phlegmons ouverts à la région ombilicale que M. Bernutz a rapportés {Arch. de Tocologie), les malades avaient succombé.

Chez la femme de Meaux dont l'abcès s'était ouvert près du rectum, je tentai d'oblitérer la cavité purulente et le trajet fistuleux, en injectant une solution de teinture d'iode, étendue de trois fois son poids d'eau, mais ayant laissé dans la cavité de l'abcès une certaine quantité du liquide injecté, je fus témoin, quelques minutes plus tard, d'accidents effrayants d'empoisonnement : la malade, croyant avoir besoin d'aller à la garde-robe, tenta de se lever pour y aller; mais, à peine s'était-elle éloignée de son lit, qu'elle tomba par terre. Son front était couvert de sueur froide; son pouls était presque imperceptible. Je me hâtai de lui faire boire un peu d'eau-de-vie; je la fis réchauffer et bientôt la circulation se rétablit.

Cette femme n'ayant aucune appréhension de l'opération, il n'était pas possible d'attribuer la syncope à la frayeur; c'était donc un commencement d'empoisonnement par l'iode.

Plus tard, cette malade ne se ressentant plus de cet accident, j'eus recours à des injections d'alcool, mais sans succès, et je dus la laisser quitter l'hôpital, sans l'avoir débarrassée de cette singulière tumeur.