DIXIÈME LEÇON

JIJXTA-PUBIEA SinilXAAT l^A PULECiMOiV Dl LICiA- MEAT LARbE.

Je veux aujourd'liui vous entretenir d'une malade qui a été couchée au n° 14 de la salle Saint-Maurice. Celte jeune personne, âgée de dix-huit ans, a la peau brune, les yeux et les cheveux noirs; elle dit avoir eu jusqu'ici une bonne santé. Réglée à l'âge de douze ans, elle a eu une menstruation régulière, mais peu abondante.

A son entrée, qui eut lieu le 5 décembre, elle av;:i( une grande pâleur du visage, et une anémie assez pmfonde se traduisait par un souffle léger dans les carotides. Interrogée sur les circonstances dans lesquell''elle était devenue malade, elle nous dit qu'elle avnil. quinze jours auparavant, accouché d'un fœtus de qualn' mois environ, sans qu'elle puisse savoir sous quelle influence cet avortement s'était produit; mais, quelques jours plus tard, nous étions renseigné à ce sujet par M. Landrieux, ancien chef de clinique de la Facull»'. Suivant notre distingué confrère, dont je m'honore d'avoir été le maître, la femme malade se serait rendue, à diverse-

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reprises, pendant sa grossesse, chez une femme d'une moralilé suspecte, et se serait soumise aux pratiques employées pour provoquer l'avortement.

« Appelé près de cette malade le 17 novembre, au moment où elle venait de faire une fausse couche de trois mois, nous dit M. Landrieux, je constatai que son ventre était souple et lég'èrement endolori; pâle, sans fièvre, elle éprouvait de temps à autre quelques coliques qui étaient suivies de l'expulsion d'une petite quantité de sang liquide.

» L'utérus débordait de cinq travers de doigt environ le rebord pelvien; le col, dilaté, ramolli, permettait de sentir le placenta qui commençait à saillir dans le vagin. »

Prescriptions. — Repos absolu; fomentations émollientes sur l'abdomen; injections faites avec les précautions usitées en pareilles circonstances.

(( Deux jours après, c'est-à-dire le 19 novembre, je pus, ditï\I. Landrieux, extraire le placenta en totalité, sans aucune difficulté et sans que cette petite opération fût suivie d'hémorrhagie.

)) Les jours suivants, tout se passa régulièrement, apyrexie complète, ventre souple, non ballonné, tout semblait présager une heureuse issue à cet accident; la malade perdait peu de sang; le col était revenu sur luimême, et son orifice ne tarda pas à prendre les dimensions normales.

» Le 23 novembre, c'est-à-dire le huitième jour après J'expulsion fœtale, la malade, malgré les plus vives remontrances, fit une promenade et eut des rapports sexuels répétés.

m MALADIES DES FEMMES.

)) Le % novembre, M. Liindrieiix élail appelé auprès de la malade de qui il apprit que deux jours après avoir commis les imprudences dont nous venons de parler, elle avait été prise d'un frisson très-intense, de doulein s spontanées siégeant dans la fosse iliaque gauche, accompagnées de nausées et de vomissements. Le %, h malade avait une fièvre qui se traduisait par 90 puis itions à la minute, sa langue était blanche, son visage était pale et tiré. Il y avait de la constipation et des vomissements bilieux.

» M. Landrieux ayant pratiqué le toucher, reconnut que le col de l'utérus était légèrement refoulé vers la paroi latérale droite de l'excavation pelvienne. Dans le cul-de-sac gauche, il constata l'existence d'une bride dirigée transversalement, très-manifeste près de l'utérus et se perdant insensiblement sur la paroi de l'excavation pelvienne.

» Cette exploration était extrêmement douloureuse, surtout lorsque l'on combinait le palper abdominal avec le toucher du cul-de-sac gauche.

» La malade se plaignait d'envies fréquentes d'uriner et d'un peu de ténesme rectal. »

M. Landrieux ayant diagnostiqué un phlegmon du ligament gaucJie, pensa que cette jeune fille, en sa situation de fortune, ne pourrait pas longtemps se faire soigner chez elle. 11 l'envoya à l'Hôtel-Dieu; elle fut placée dans mon service.

J'ai tenu, messieurs, à vous reproduire la note écrite que j'ai reçue du médecin distingué qui a donné les premiers soins à notre malade. Il me reste maintenant à vous dire ce que j'ai observé :

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Le G décembre, la malade se plaignait d'une vive douleur dans le ventre, se prolongeant dans la cuisse cauche, mais ne s'irradiant pas du côté des reins; la paroi abdominale était si résistante, sans être soulevée par des intestins distendus, que la palpation était presque impossible. On pouvait cependant constater à gauche, au-dessus du ligament de Fallope, une tuméfaction très-appréciable. En pratiquant le toucher vaginal, je reconnus que le cul-de-sac gauche du vagin était effacé par une tumeur faisant saillie dans ce conduit et se prolongeant en avant vers le pubis contre lequel elle était collée, au point qu'il était impossible de lui imprimer le moindre mouvement; c'était en vain que l'on cherchait à passer le doigt indicateur entre la tumeur et le pubis, la présence de cette tumeur dans le cul-de-sac vaginal faisait que la paroi du vagin se dirigeait transversalement près de l'orifice du museau de tanche, au lieu de se rendre à sa base.

Cette disposition était d'autant plus évidente, que le cul-de-sac vaginal du côté droit avait sa profondeur normale. En y portant le doigt, on ne trouvait rien qui ressemblât à une tumeur, mais une sorte d'empâtement de la fosse iUaque droite empêchait la main qui palpait la i"égion de venir au contact du doigt qui touchait; on sentait distinctement qu'il y avait quelque chose d'interposé entre la paroi abdominale et celle du vagin.

Disons tout de suite, pour ne plus avoir à y revenir, que cette sensation était due à la réplétion de l'intestin qui ne s'était pas vidé depuis huit jours. Après une purgation, cette sorte d'empâtement qui nous avait embarrassé le premier jour disparut pour ne plus revenir.

A. GL'ÉRIN. ly

Le cul-de-sac postérieur du vagin était compiélcment libre, l'utérus n'était guère plus gros qu'à l'état normal et son col ressemblait beaucoup à celui d'une femme bien portante, quoiqu'il fût encore possible d'introduii'c le bout de l'index dans son orifice.

Du côté de la paroi gauche du vagin, la tumeur que j'ai indiquée donnait à cette partie une consistance dure qui contrastait avec la mollesse du reste du conduit. Cette consistance existait dans une hauteur de deux centimètres et demi environ, à partir du point où la paroi vaginale se réfléchissait de dedans en dehors pour se porter vers le méat du museau de tanche; elle rappelait d'une manière saisissante ce qui a été décrit sous le nom de plaslron vaginal.

Cette induration se prolongeait, en avant du col, jusqu'au milieu du cul-de-sac antérieur où elle avait une forme aplatie d'avant en arrière (la femme étant debout). La fièvre était très-prononcée ; elle se traduisait par une température de 40° et par 112 pulsations.

Il était impossible de méconnaître chez cette malade les symptômes attribués par les auteurs les plus compétents à la maladie que nous connaissons sous le nom de phlegmon du ligament large.

La douleur était si vive, la tumeur était si tendue, que je crus devoir prescrire une application de 15 sangsues et des cataplasmes; une purgation fut ordonnée pour le lendemain.

Ce traitement assez énergique ne modifia pas d'une manière heureuse la situation de la malade. Le lendemain, sa température était bien tombée à 38,G, mais le pouls était à 140; la douleur avait diminué, mais

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le facics avait une expression d'abattement et d'anxiété. Dès le 7, la malade se plaignit de ressentir un point de côté qui n'attira pas suiïisamment notre altention. Mais le 8, ayant constaté une grande dyspnée et une aggravalion dans l'état de la malade, je pratiquai l'auscultation et je trouvai du raie crépitant fin dans le côté droit de la poitrine, avec submatité à la percussion.

Je crus à l'existence d'une pneumonie et je me reprochai de ne pas avoir ausculté, la veille.

Bien que le 7 un vésicatoire eût été appliqué sur la tumeur iliaque, j'en fis mettre un autre sur le côté droit de la poitrine, sans me laisser arrêter par la crainte d'une cystite cantharidienne.

Cette médication n'ayant pas produit une amélioration dans l'état général de la malade dont le pouls était à 150, bien que lès signes donnés par l'auscultation eussent presque disparu, j'eus la crainte d'avoir affaire à une infection purulente dont la gravité des accidents locaux avait masqué l'évolution.

Ces craintes ne tardèrent pas à se réaliser, la malade succomba le 14- décembre. Je dois dire que depuis quelques jours la tuméfaction que l'on sentait si facilement au-dessus du ligament de Fallope, dans le voisinage de l'anneau inguinal interne, s'était modifiée sous le rapport de la consistance, si subitement, que l'on devait se demander si un abcès n'avait pas remplacé le phlegmon. A l'appui de cette manière de voir, on eût pu invoquer les renseignements donnés par le toucher vaginal. La tumeur dure que l'on trouvait dans le vagin au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, était, en effet, remplacée par une autre beaucoup mieux circonscrite et

plus molle, mais placée un peu en avant du cul-do-sar: qu'elle ne déprimait plus au point de l'effacer.

Toutefois, je ne cédai pas à l'impulsion sous laquelle un chirurgien est tenté de donner issue au pus. Je n'étais pas assez sûr que le phlegmon se fût tei-miné par suppuration. Je m'abstins, et je suis heureux de m'êtro abstenu, car l'autopsie nous a montré tout autre chose que ce que l'on devait s'attendre à trouver.

Jeudi 16 décembre, avant d'ouvrir le cadavre, nous procédâmes de nouveau au toucher vaginal qui nous permit de constater une diminution notable de la tumeur, qui ressemblait encore à celle que le toucher indique dans le cas de phlegmon du ligament large.

L'abdomen ayant été ouvert, nous vîmes avec le plus grand étonnement que les ligaments larges des deux côtés étaient parfaitement sains. L'utérus avait un volume un peu plus gros qu'à l'état normal. Sa cavité renfermait environ une demi-cuillerée à café d'un liquide noirâtre, ayant la consistance du pus. Sur la coupe des parois, on voyait des vaisseaux béants et vides d'où la pression ne faisait sourdre ni sang ni pus.

Nous ne découvrîmes pas de plaie, à l'intérieur de l'utérus. A l'orifice externe du col, au niveau de la commissure gauche, il y avait une petite déchirure; mais la couleur noirâtre de cette partie ne nous permit pas d'analyser les caractères de cette petite plaie.

Un pareil résultat me surprit d'autant plus, que la tumeur observée pendant la vie était absolument celle que nous dénotant, avec les gynécologistes les plu^ expérimentés, comme dénotant Fexislence d'un phlegmon du ligament large.

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Les caraclcres de la maladie étaient si parfaitement ■ conformes à ceux que l'on indique pour le phlegmon du ligament large, qu'il était impossible de penser à une autre maladie.

A la suite d'une fausse couche, surtout d'une fausse couche provoquée, on pouvait bien se demander si la tumeur n'était pas due à une pelvi-péritonite. Mais quand on avait reconnu que le cul-de-sac gauche était effacé; que la paroi du vagin était dure au voisinage du col; que la tumeur était comme collée contre le pubis; que l'utérus était libre en haut, en arrière et à droite (l'exploration de l'utérus à gauche était gênée par la présence de la tumeur), il était impossible de s'arrêter à la probabilité d'une pelvi-péritonite.

Nous n'avions pas plus pensé à une ovaritc ou à une salpingite; il nous paraissait impossible que ce fût autre chose qu'un phlegmon du ligament large. Nous avions encore à l'appui de cette opinion deux raisons : la maladie s'était produite après une fausse couche; elle existait à gauche. Je n'ai pas besoin devons rappeler que depuis la remarque faite à ce sujet par M. N. Guéneau de Mussy, la plupart des auteurs ont admis cette plus grande fréquence du phlegmon du ligament large à gauche.

Eh bien! messieurs, ce n'est ni une pelvi-péritonite, ni une. ovarite, ni une inflammation de la trompe, ni un phlegmon du ligament large, puisque le double repli de ce ligament avait l'épaisseur et la transparence qu'il présente à l'état normal.

Il s'agit dans ce cas d'une adéno-bjmphite, qui, chez notre malade, s'était développée sous l'influence de la septicémie^

2?i MALADIES DES FEMMES.

(Juand en effet, j'eus décollé le péritoine qui tapisse la fosse obLui'atrice etlaface postérieure du pubis, je sentis qu'en deliors du vagin il y avait une masse épaisse indurée qui avait été le siège d'une inflammation. La consistance de ces tissus l appelait celui d'un poumon liépatisé, j'y fis une large incision et j'aperçus un corps rougeâtre du volume d'un haricot. Tout d'abord, je ne fus pas frappé par la lessemblance de ce corps avec un ganglion enflammé ; ce ne fut qu'.une heure plus tard que, cherchant à interpréter ce que je venais de voir, je me dis que ce ne pouvait être autre chose. Il y a des ganglions lymphatiques dans cette région; maisn'eussenlils pas été décrits, nous les admettrions par induction. Nous savons, en effet, que des ganglions qui ne sont pas appréciables à l'état normal, sont susceptibles d'acquérir un volume considérable sous l'inlluence de l'inflammation ou d'une cachexie.

Nous sommes dans l'impossibilité de nous rendre compte de ce que nous avons observé, si nous n'admettons pas l'explication que je crois fondée, et que je vous demande ^l'admettre au moins comme une hypothèse que vous aurez peut-être l'occasion de soumettre au crible de l'expérience.

Vovez comme une déchirure de la commissure du col nous rendrait bien compte de l'adéno-lymphite. Aije besoin de vous rappelei- les circonstances dans lesquelles nous voyons les ganglions lymphatiques s'enflammer sous l'influence du plus léger traumatisme? Le col de l'utérus ferait donc exception à la loi générale!

Je sais bien qu'il faudra démontrer qu'il y a des vaisseaux lymphatiques qui, provenant de l'utérus, se

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dirio-ent vers l'anneau in"'uinal. C'est une clémonsLralion à faire, el de ce qu'elle n'est pas faite, on n'est pas en droit de nier l'existence de ces vaisseaux, parce qu'il faut bien le dire, l'étude des vaisseaux lymphatiques laisse beaucoup encore à désirer. Déjà M. Lucas Championnière a publié un bon travail dans lequel il indique des ganglions dans l'intérieur, et en arrière des bgaments larges. La malade dont je viens de vous entretenir me paraît prouver qu'il y a aussi des ganglions en avant de ce repli.

Admettez pour un instant que, sous l'influence de la lésion utérine que l'avortement a produit, il se soit développé une adéno-lymphite au voisinage du pubis, dans la cavité pelvienne, vous vous expliquerez l'existence d'une tumeur inflammatoire collée contre le pubis bien mieux même que dans le cas d'un phlegmon du ligament large. Si le ligament est en effet retenu en avant par le repli du ligament rond, il est bien libre par sa partie moyenne, et quand celle-ci s'enflamme, il n'y a pas de raison pour qu'elle forme une tumeur collée contre le pubis; et puis cet état du vagin qui a une consistance œdémateuse, ne s'explique-t-il pas tout naturellement par une maladie des lymphatiques? N'est-ce pas quelque chose d'analogue à ce que l'on observe dans la phlegmasia alba dolens? On peut me faire une objection dont je ne me dissimule pas la valeur : il fallait disséquer avec plus de soin, dans un cas où le diagnostic avait été en défaut; cela était indispensable avant d'admettre l'existence d'une maladie qui n'avait pas encore été décrite. Je n'ai rien à répondre, si ce n'est qu'en mettant la pièce dans l'eau, je crus qu'il

me serait possible, quelques lieures plus lard, de continuer ma dissection.

J'avais fait l'autopsie à 10 heures. Je revins à 2 heures après-midi; l'aspect n'était déjà plus le même. Là où j'avais incisé un corps rouge bleuâtre, qui tranchait sur des tissus blancs indurés, je ne trouvais plus qu'une masse blanchâtre au milieu d'une trame de vaisseaux et de tissu cellulaire enflammé.

Si l'on n'admet pas l'existence de l'adéno-lymphite, il ne restera plus comme explication de la tumeur que je vous ai décrite, que la cellulite du tissu conjonctif placé sur les parties latérales du vagin, faisant une tumeur allant du voisinage du col jusqu'auprès de l'anneau inguinal interne, au-dessous du feuillet du péritoine qui tapisse le bassin de ce côté. J'ai déjà rapporté l'observation d'un phlegmon péri-utérin, dans le Bulletin de la Société de chirurgie; mais dans ce cas, le pus existait au pourtour de la portion inférieure de l'utérus.

Quoiqu'il en soit de l'existence de l'adénite comme point de départ de la maladie, je crois que l'observation dont je viens de vous entretenir exige que l'on reprenne l'étude du phlegmon des ligaments larges puisque ces ligaments peuvent être parfaitement sains dans les cas où l'on ti'ouve tous les signes que l'on attribue à l'inflammation phlegmoneuse de ce repli.

Vous penserez comme moi que ce foit ne touche pas à l'histoire de la pelvi-péritonite dont les symptômes n'ont aucune ressemblance avec ceux des phlegmons.

Chez la malade qui a fait le sujet de cette leçon, ou bien il y avait un phlegmon péri-utérin qu'il serait utile de distinguer du phlegmon du ligament large, et nous ne

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le pouvons pas dans l'état actuel de nos connaissances; ou bien c'était une adéno-lymphitc, maladie qui a pu être souvent prise pour un phlegmon du ligament large. Dans tous les cas, que ce soit une adéno-lymphite ou une simple cellulite, il est bien évident que le tissu conjonctif doit nécessairement s'enflammer, quand l'inflammation du ganglion se termine par suppuration.

J'avais toujours éprouvé un grand embarras pour m' expliquer la migration du pus derrière et le long de la paroi abdominale dans les cas de phlegmon du ligament large. Il faudrait dans ce cas, en effet, admettre à un moment donné, une rupture de la paroi du sac clos dans lequel le pus est primitivement enfermé, tandis que si l'on admet que la tumeur post-pubienne est formée par l'inflammation du tissu cellulaire de cette région, on comprendra facilement comment avec le temps, le pus peut remonter très-haut le long de la paroi abdominale. Je me promets d'étudier cette question au lit du malade et à l'amphithéâtre d'anatomie. Avant la fin du cours, j'espère pouvoir vous donner la solution de ce problème.

Notre malade a eu un phlegmon, mais elle a succombé à une infection purulente dont nous avons trouvé les m;mifestations dans les poumons qui étaient farcis d'abcès dits métastatiques, à diverses phases de leur évolution; il y avait en outre du pus dans les veines du bassin.

Cette observation est intéressante à toute espèce de points de vue; elle prouve de quelle utilité des renseignements exacts seraient pour le diagnostic. Si nous avions su que cette jeune femme avait subi une opé-

ralion dans le but de se laire avorter, nous aurions peut-être pensé plus tôt à la possibilité d'une infection purulente, tandis que cette idée ne se présenta à notre esprit qu'après que les accidents inflammatoires s'étani calmés, la fièvre n'en persista pas moins. Un moment, nous crûmes qu'une pneumonie pouvait nous rendie compte de l'état fébrile. Nous ne tardâmes pas à être détrompés.

Quand nous vîmes la malade pour la première fois, pouvions-nous, étions-nous en droit de soupçonner l'existence de l'infection purulente? Je ne le crois pas; nous constations bien une fièvre intense, mais nous trouvions une tumeur péri-utérine qui était le siège d'une vive douleur et qui expliquait suffisamment les symptômes observés; il n'y avait dans ce cas, comme manifestation générale, rien que l'on n'observe dans la plupart des inllammations violentes de la matrice ou de ses annexes.