ONZIÈME LEÇON

ADÉltO-PaLEGllOlV JIJXTA-PUBIEIl

J'ai voulu vous familiariser avec les tumeurs intra-pelviennes qui résultent de l'inflammation des ganglions lymphatiques, en vous rapportant un certain nombre d'observations relatives aux adénites péri-utérines, avant de vous dire de quelles difficultés l'existence d'une des variétés de cette affection entoure le diagnostic du phlegmon du ligament large.

Déjà on savait que les ganglions lymphatiques périutérins sont susceptibles de s'enflammer, de grossir et de suppurer; on savait aussi qu'ils sont souvent envahis par le cancer qui affecte la matrice. M. Siredey, M. Lucas Champonnière, avaient démontré l'existence des adénites intra-pelviennes, et avant eux, Cruveilhier avait fait représenter le cancer des ganglions de cette région ; mais personne ne s'était aperçu de l'analogie qui existe entre les symptômes de certaines adénites et ceux du phlegmon des ligaments larges, lorsque je découvris que la plupart des signes attribués à ce phlegmon peuvent exister dans le cas d'un adéno-phlegmon situé en dehors de ce repli.

Je tiendrais peu à ma découverte, si l'adéno-phlegmon dont je parle existait dans les ligaments larges. Qu'im-

porterait, en effet, que le point de départ du phlegmon fût un ganglion, ou que cette inflammation se fût développée d'emblée dans le tissu cellulaire, si, dans l'un et l'autre cas, le siège était le même.

Ce qu'il y a d'important dans les faits nouveaux que j'ai eu maintenant l'occasion d'observer un grand nombre de fois, c'est que lorsqu'un ganglion placé en arrière du pubis, près des trous sous-pubiens et de l'orifice supérieur du canal crural, vient à s'enflammer, l'inflammation, en gagnant le tissu cellulaire péri-ganglionnaire, donne lieu à une tumeur que l'on a dû confondre d'une manière constante avec le phlegmon du ligament large.

Je ne connais pas encore tous les ganglions qui reçoivent des vaisseaux lymphatiques de l'utérus, mais je sais qu'il en existe dans le point que je viens d'indiquer, au moins deux auxquels l'inflammation du col de la matrice se propage fréquemment.

Quand les ganglions s'enflamment ils forment une tumeur marronnée située derrière le ligament de Poupart, et quand l'inflammation s'étend au tissu cellulaire, la tumeur s'aplatit d'avant en arrière en tapissant le pubis depuis sa branche horizontale jusqu'au trou sous-pubien, et s'étendant souvent bien au delà, en arrière et sur les côtés. Ce n'est pas seulement le tissu cellulaire du bassin qui devient le siège du phlegmon; l'inflammation gagne plus tard celui qui existe derrière la paroi abdominale antérieure, entre la couche musculeuse et le péritoine, de manière à figurer cette plaque résistante à laquelle Chomel avait donné le nom de plastron abdominal, la croyant, comme tous les auteurs qui ont écrit après lui, un signe pathognomonique du phlegmon du ligament largo.

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Si VOUS VOUS représenlez bien la tumeur que je vous indique; si vous comprenez que les ganglions sont situés entre la paroi antérieure du bassin et le péritoine qui la tapisse en arrière; si vous admettez, ce qui pour moi est maintenant démontré, que les vaisseaux lymphatiques qui s'y rendent proviennent du col de la matrice, vous vous ferez bien vite une idée exacte de la forme et de la situation de cette tumeur. Les vaisseaux lymphatiques s' enflammant par l'extension de l'inflammation utérine, ou plus souvent par le fait d'une déchirure ou d'une excoriation du col de l'utérus, détermineront d'abord un exsudât dans le tissu cellulaire qui les avoisine; puis, la suppuration se produisant dans les vaisseaux et dans les ganglions, un vaste phlegmon s'étendra dans tout le tissu cellulaire qui existe sous le péritoine, depuis le col de la matrice jusque derrière et au-dessus du ligament de Poupart.

Par suite de cette inflammation, le doigt introduit dans le vagin trouvera la paroi de ce conduit en rapport avec des tissus enflammés qui donneront la sensation d'un œdème s'étendant jusqu'au delà du col de l'utérus.

Si, pendant qu'à l'aide du doigt on constate l'existence d'une tumeur siégeant sur un des côtés de la matrice et du vagin, on recherche avec une main portée sur la paroi antérieure de l'abdomen, quelle en est la direction, on reconnaît qu'elle est située parallèlement au ligament de Poupart.

Ces deux signes étant reconnus, tous les gynécologistes diagnostiquaient un phlegmon du ligament large. Maintenant, il faudra établir de nouvelles distinctions entre les symptômes de ces deux maladies, pour être en droit d'établir un diagnostic.

J'avais toujours été embarrassé pour expliquer l'extension de l'inflammation du ligament large au tissu cellulaire de la paroi antérieure de l'abdomen; mais comme cette propagation était admise par les hommes les plus compétents, je m'inclinais, bien que mes idées sur l'anatomie des ligaments larges soulevassent dans mon esprit des objections qui me paraissaient irréfutables.

Aujourd'hui, je suis porté à croire que l'on a commis une erreur de diagnostic, toutes les fois que le phlegmon s'étant étendu au tissu cellulaire de la paroi abdominale antérieure, on a diagnostiqué un phlegmon du ligament large. Jusqu'à preuve contraire, je me crois autorisé à dire que c'est toujours alors un adéno-'phlegmon juxla-puhien. Dans l'adéno-phlegmon, en eiïet, comme dans le phlegmon du ligament large, le cul-de-sac latéral du côté malade est effacé, et la tumeur est collée contre le pubis.

Cet accolement de la tumeur contre le pubis ne se com- ' prend même bien que pour l'adéno-lymphangite juxtapubienne, car il est difficile d'admettre que les ligaments larges qui sont situés à peu près au niveau du diamètre transversal du bassin, puissent être poussés contre le pubis par l'inflammation du tissu cellulaire renfermé entre les feuillets de ce repli. Je sais bien que l'on admet la propagation de cette inflammation au tissu cellulaire voisin; mais, pour cela, il faudrait prouver la continuité du tissu cellulaire de l'intérieur des ligaments avec celui qui est placé en dehors, et on ne l'a jamais essayé (I). On a

(I) Un (le mes anciens élèves, M. Tcrrillon, chirurgien du bureau central, à qui je communiquais mes idées à ce sujet, me fit remarquer aussitôt que si celt',î propagation de rinflammalion du tissu cellulaire placé dans le li-annnt large au tissu sous-péritonéal avait lieu, le cul-dc-sac du

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admis celte continuité comme un axiome et aussi, il faut bien l'avouer, parce que l'on en avait besoin pour l'explication des symptômes que l'on attribuait au phlegmon du ligament large.

Il résulte de mes recherches et de dissections attentives, que les ligaments larges sont fermés par leurs feuillets fibreux, et que le tissu cellulaire très-peu abondant qui existe entre les lamelles fibreuses ne se continue pas aussi largement qu'on le croit avec celui des parties voisines.

Cette continuité n'existe qu'en arrière, comme Jarjavay l'avait indiqué. « Il se continue, dit-il (page 496), en dehors avec le tissu cellulaire de la région sacro-sciatique, et par conséquent avec le tissu cellulaire profond de la fess*^. » « Voilà, ajoute-il, pourquoi des abcès des ligaments larges fusent au-dessous du grand fessier. »

Voilà, messieurs, un anatomiste habile qui nous indique comment le tissu cellulaire existant entre les feuillets des ligaments larges communique avec celui du voisinage, et il ne trouve d'autre communication cpie celle qui conduirait le pus du phlegmon de ces ligaments audessous du muscle grand fessier.

Il eût été bien embarrassé pour nous dire comment le tissu cellulaire sous-pubien s'enflamme par voie de continuité avec celui des ligaments larges. Les gynécologistes ne se sont pas préoccupés de cela. Ayant reconnu l'existence d'une tumeur aplatie contre le pubis, par consé- <juent à peu près parallèle au ligament de Poupart, et ne pouvant l'attribuer à une pelvi-péritonite, il ne leur est

péritoine flisparaîtrait derrière le pubis où l'on sentirait une tumeur arrondie qui ne permettrait pas de plonger la main au-dessus et en arrière d'elle en rasant le pubis.

plus resté que le phlegmon du ligament large pour expliquer les symptômes observés.

S'il restait dans votre esprit quelque doute sur la signification de cette tumeur aplatie, collée contre le pubis et susceptible de se propager très-haut entre la paroi abdominale antérieure et le péritoine qui la double, je vous engage à lire attentivement ce qui a été écrit le plus récemment sur le phlegmon du ligament large.

Parmi les médecins qui se sont le plus occupés de gynécologie, il en est un qui apporte un soin tout particulier à Texamen de ses malades et dont l'esprit ne se contente pas d'à peu près: je veux parler de M. Bernutz. Eh bien, si vous lisez avec attention l'article remarquable qu'il a publié en 1874 dans les Archives de tocologie, vous reconnaîtrez dans les observations qui lui paraissent le mieux appartenir au phlegmon des ligaments larges les signes les plus évidents de Vadéno-phlegmon juxta-imhien.

Je ne puis résister au désir de les lire avec vous : Dans l'observation IV, voici ce que nous trouvons :

« Jusqu'ici, on n'avait rien constaté d'anormal chez cette femme; mais il ne devait pas en être de même au toucher vaginal combiné à la palpation abdominale. On trouve que l'utérus est resté volumineux, l'extrémité de son col, qui regarde très-fortement en arrière et un peu à droite, est à 7 centimètres et demi de l'anneau vaginal, le fond dépasse le pubis de quatre travers de doigt; il est placé notablement à droite de labgne blanche, de telle sorte que l'utérus, col et corps, est transporté en masse à droite, en même temps qu'il est très-incliné en avant. Le doigt introduit en avant du corps de l'utérus ne sent

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•pas d'induration dans celte partie du cul-de-sac vaginal antérieur.

» Le cul-de-sac vaginal droit, de très-petite dimension, admettant à peine l'index, est également souple; il n'en est pas de même du cul-de-sac vaginal gauche, très-amplifié, qui est le siège d'une plaque indurée, d'une consistance assez ferme, mais élastique, sans bosselure, inclinée en avant comme l'utérus, qui continue le bord gauche de cet organe sans aucun sillon de séparation, presque sans ligne de démarcation autre que sa différence de consistance.

» Cette plaque indurée se prolonge en dehors jusqu'à l'enceinte osseuse du bassin, se fixe en avant au bord inférieur de la branche horizontale du pubis où elle se confond avec la résistance vague perçue par la palpation abdominale, mais se termine par en bas par un bord assez aigu qui déborde un peu l'extrémité inférieure du col; il est à 7 centimètres et quart de l'anneau vaginal, tandis que le col est à 7 centimètres et demi. Le bord inférieur de la plaque indurée forme avec le col comme une sorte de diaphragme laissant en arrière une simple bande étroite qui représente le cul-de-sac vaginal postérieur; là, le doigt s'enfonce plus profondément et ne perçoit aucune résistance, on peut imprimer à l'utérus des mouvements d'avant en arrière, que suit la plaque indurée, mais on ne peut le porter latéralement, les explorations vaginales sont peu douloureuses pour la malade. »

Si on excepte de cette description le mouvement imprimé à l'utérus et communiqué à la plaque indurée, il est impossible de trouver dans la description qui précède auli'c chose que les signes d'un adéno-phlcgmon juxta-

pubien, et encore je ne crois pas que l'on puisse contester ce diagnostic en s'appuyant sur le mouvement imprimé d'avant en arrière à l'utérus et à la plaque indurée, car si dans ce cas les mouvements de latéralité étaient impossibles, il était bien facile de se faire illusion sur l'étendue des mouvements d'avant en arrière. Je suis très-porté à croire que la partie la plus élevée de la plaque étail immobile, tandis que sa pointe utérine s'infléchissait ou s'étendait quand on imprimait à l'utérus des mouvements d'arrière en avant ou d'avant en arrière.

L'observation V, qui a été recueillie par M. Frarier, est bien plus évidemment un cas d'adéno-phlegmon juxlapubien. J'emprunte seulement la description de la tumeur :

(( Pas de ballonnement du ventre, pas de saillie plus notable d'un côté que de l'autre. A la palpation, on trouve dans le côté droit de l'hypogastre une assez grosse tumeur établie superficiellement en avant du paquet intestinal et qui est évidemment située dans la couche celluleuse profonde de la paroi abdominale. Cette sorte de plastron très-dur, régulier, indolent à la pression, est d'autant plus résistant et plus régulier qu'on l'examine plus près du ligament de Fallope ; en contournant sa limite supérieure, on sent que la tumeur s'enfonce profondément dans le petit bassin. Le bord externe du plastron, arrondi, est à peu près parallèle à la ligne blanche qu'il déborde d'un travers de doigt à gauche ; son bord supérieur transversal remonte jusqu'à un travers de doigt audessous de l'ombilic, se perd peu à peu en devenant plus profond, à mesure qu'on approche de l'épine iliaque antérieure et supérieure droite ; son bord inférieur corres-

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pond au bord du ligament de Fallope; on sent là trèsmanifestement que la tumeur s'enfonce dans l'excavation pelvienne, en adhérant très-étroitement à la branche horizontale du pubis.

» Le col utérin non dévié dans l'axe du vagin se déplace facilement en avant et en arrière et les mouvemenls qu'on lui communique ne sont pas douloureux; en pressant sur la tumeur abdominale, au-dessus de la symphyse et un peu à gauche, on transmet les mouvements au col. Les pressions exercées sur les autres points de la tumeur ne transmettent plus que d'une manière très-indirecte les mouvements au doigt placé sur cet organe. La masse de lu tumeur est à peu près immobile, les culs-de-sac vaginaux gauche, antérieur et postérieur, sont souples; le cul-desac droit, moins profond que les autres, a perdu sa souplesse. En portant assez fortement le doigt en haut de ce cul-de-sac, on arrive à sentir très-distinctement un plancher dur, comme ligneux, doublant le fond de ce cul-desac droit. En avant, cette plaque indurée est séparée de la paroi osseuse par un étroit sillon dans lequel les tissus sont souples; en dedans, elle forme un rebord concave circonscrivant la moitié droite du col, comme le ferait un croissant, et séparé de ce col par un sillon où l'on peut mettre le bout de l'index; cette partie interne envoie en avant du col utérin un petit prolongement induré gros comme le p,etit bout du petit doigt, qui ne dépasse pas le col; en arrière, la plaque indurée se perd à la limite du cul-de-sac droit, sans envahir la partie postérieure. On ne trouve nulle trace de fluctuation; on constate partout une dureté uniforme, régulière, sans nodosités. La près-

sion exercée sur la tumeur transmet directement les mouvements à la plaque vaginale, aucune douleur n'est suscitée par les explorations.

» Le toucher rectal, également très-peu douloureux, fait constater que le rectum est fortement dévié à gauche et qu'il existe une grosse tumeur logée dans l'excavation pelvienne. On reconnaît que l'utérus en constitue la partie gauche, mais que le doigt passe sans trouver aucun sillon de séparation de la face postérieure de la matrice sur la paroi postérieure de la masse phlegmoneuse. Les pressions exercées sur la paroi abdominale antérieure indurée transmettent des mouvements au doigt placé dans le rectum et font constater l'épaisseur considérable de la tumeur et son peu de mobilité. »

Dans les deux cas où, après avoir constaté une tumeur semblable à celle qui est décrite d'une manière si complète par M. Bernutz, j'ai eu l'occasion de procéder à l'autopsie, les ligaments larges étaient parfaitement sains et la tumeur était constituée par un phlegmon sous-péritonéal placé derrière la paroi antérieure de l'abdomen, contre laquelle il était appliqué, et dans un cas j'ai manifestement reconnu que le point de départ avait été un ganglion lymphatique. Depuis l'époque où j'ai eu la preuve de l'existence de cette adéno-lymphangite compliquée de phlegmon, j'ai pu sur plusieurs malades assister à l'évolution de la maladie.

Après avoir constaté par le toucher vaginal et la palpation de l'abdomen, l'existence de ganglions enflammés, j'ai vu le tissu cellulaire ambiant prendre part à rinflammation, et donner lieu à une tumeur en plaque comme •celle qui est attribuée par les gynécologistes au phlegmon

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du ligament large. J'ai eu aussi roccasion de sentir avec le doigt et de faire toucher par mes élèves des cordons indurés allant du col de l'utérus aux ganglions enflammés.

Tous les auteurs qui ont écrit récemment sur le phlegmon des ligaments larges ont attaché une grande importance à un signe que je ne trouve pas indiqué dans les observations que je viens d'emprunter à mon distingué collègue de la Charité : je veux parler de l'effacement du cul-de-sac du côté où la tumeur s'est développée. Moi aussi, plusieurs fois, je n'ai pas trouvé ce signe dans l'adéno-phlegmon juxta-pubien. Il pourrait donc se faire qu'il acquît une grande valeur diagnostique lorsque l'adéno-phlegmon et le phlegmon du ligament large auront été plus complètement étudiés.

Il est impossible de ne pas remarquer que, dans la dernière observation que je viens de citer, la tumeur est tout entière placée entre le bord droit de l'utérus et la branche horizontale du pubis. Si elle s'était développée dans le ligament large, elle serait plus ou moins arrondie, puisque c'est à l'écartement des feuillets du ligament que M. Noël Gueneau de Mussy attribue la déviation de la matrice dans les cas de phlegmon de cette partie. Au lieu de cela, on sent qu'elle est évidemment située dans la couche celluleuse profonde de la paroi abdominale. Si elle est dans celte couche, elle n'est pas dans le ligament large, qui est beaucoup plus en arrière.

En contournant la limite supérieure de la tumeur, on sent que la plaque s'enfonce profondément dans le petit bassin, absolument comme dans l'adéno-phlegmon juxtapubien.

Il faut donc, pour répondre aux objections que je fais

au diagnostic du plilegmon du lioament, dans les cas où l'on constate les signes que nous trouvons dans l'observation précédente, prouver que lorsque les ligaments larges sont le siège d'un phlegmon, le tissu cellulaire situé sous le péritoine, derrière le pubis, s'enflamme, et il faudra dire comment se fait la propagation de l'inflammation. Cette explication est bien facile quand on admet l'adéno-phlegmon juxta-pubien.

l'observation VI du travail de M. Bernutz, qui, ainsi que les deux précédentes, est donnée comme le type du phlegmon du ligament large, est absolument semblable à la cinquième; vous allez en juger.

«... Les parois abdominales sont souples, dépressibles, excepté dans la fosse iliaque droite. Cette région est occupée par une tumeur considérable, très-dure, régulière à sa surface, très-superficielle, surtout dans la partie qui surmonte l'arcade fémorale. On apprécie trèsfacilement que cette induration est située dans la couche profonde de la paroi abdominale (c'est moi qui souligne ce passage); le peu d'épaisseur du tissu adipeux, la souplesse des parties voisines, enfin le peu de sensibilité de la tumeur rendent l'examen très-simple et ne laissent pas à cet égard le moindre doute. Sur cette espèce de plastron étalé en avant du paquet intestinal, on fait glisser sans peine les téguments, et le doigt arrive aussitôt, sans exercer la moindre pression, sur l'induration qui représente la partie profonde de la paroi abdominale. Quand on suit la tumeur par en bas, vers le ligament de Fallope, on sent qu'elle se recourbe et descend dans la profondeur du petit bassin, en s' appliquant exactement contre la face postérieure de la symphyse et de la branche horizontale du pubis.

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» On ne peut glisser le bout du doigt entre la paroi osseuse et la tumeur. Si l'on suit, au contraire, la tumeur de bas en haut en partant de l'arcade crurale, on sent qu'elle est de moins e/i moins superficielle à mesure qu'on se rapproche de sa limite supérieure. Arrivée au niveau de ce bord supérieur, la main, grâce à la souplesse de ia paroi abdominale, le contourne, s'engage derrière ce bord supérieur de la tumeur et sent profondément que la masse de cette tuméfaction s'enfonce dans l'excavation pelvienne.

y> Le toucher vaginal fait constater que les parois de ^^e conduit sont souples et un peu plus chaudes qu'à l'état normal. Le col utérin, un peu plus élevé qu'à l'état normal, est dévié à'gauche...

» Le cul-de-sac vaginal gauche est un peu moins étendu que le droit. Souplesse parfaite du cul-de-sac gauche et des culs-de-sac antérieur et postérieur. Mais il n'en est pas de même du cul-de-sac droit, qui, comme nous venons de le dire, est un peu plus large qu'à l'étal normal, tout en conservant sa profondeui^ habituelle, dans lequel on sent tout au fond, assez haut, une tumeur qui double le cul-de-sac droit sans rabaisser. Cette tumeur a les caractères suivants : sa partie interne forme un bourrelet concave plus large eu avant qu'en arrière, qui embrasse le bord droit du col dont il est séparé; dans sa partie externe, la tumeur est moins dure, moins complètement constituée; elle forme seulement un empâtement assez résistant. Si l'on combine la palpation abdominale et le loucher vaginal, le doigt, en soulevant le museau de tanche de bas en haut, transmet directement le mouvement à la

A. ci;K:mN

main qui csL placée au-dessus de lasyinpliysesurla pailio gauche de la tumeur; cette partie semble ainsi être bien constituée par la matrice elle-même; tandis que le même soulèvement, exercé lorsque le doig t est placé dans le culde-sac droit sur la tumeur vaginale, ne transmet des mouvements directs qu'à la partie droite de la tumeur abdominale et que de très-indirects à la partie gauche formée par l'utérus. L'ensemble de la tumeur ne jouit, du reste, que d'une mobilité des plus restreintes... »

Comme dans ces trois observations, les malades se sont guéris, l'existence d'un phlegmon du ligament large dans ces trois cas est loin d'être prouvée. Je n'ajouterai qu'une réflexion à celles que j'ai déjà faites : le plastron abdominal, qui est décrit avec soin, et bien indiqué par l'auteur comme existant dans la profondeur de l;i paroi abdominale, est la seule tumeur mentionnée. Si les ligaments larges étaient enflammés, ils donneraient lieu à une autre tumeur plus éloignée du pubis, et il n'en est pas fait la moindre mention, bien que l'auteur décrive avec le plus grand soin tout ce qu'il a observé.

Si l'adéno-phlegmon avait été découvert plus tôt, Bernutz l'eût reconnu dans les trois observations que nous venons de lui emprunter.

Nous avons fait comme lui jusqu'au jour où une autopsie nous a éclairé sur la signification des symptômes que nous avions, jusque-là, attribués au phlegmon du ligament large, et de nombreuses observations recueillies dans mon service sous la désignation de phlegmon du ligament large, sont des exemples d'adéuo-phlegmon juxtapubien.

L'adéno-lymphangite péri-utérine donne aussi l'explication des faits dans lesquels on ne trouvait ni les signes de la pelvi-péritonite, ni ceux de l'ovarite et que l'on rattachait au phlegmon du ligament en faisant un diagnostic par exclusion. Voici deux observations d'affecl-ions difliciles à diagnostiquer et que je n'hésite pas aujourd'hui à considérer comme des cas d'adénite : elles ont été recueillies par M. Graux, un de mes internes :

Maladie consiilcrcc comme phlegmon du ligament lai-ge ù. droite, noyau inflammatoire à gauche.

La nommée Lenfant, Reine, âgée de trente-cinq ans, couturière, entrée le 27 septembre 1875, salle Saint- Maurice, lit n" 9.

Depuis environ trois semaines elle avait des douleurs vagues dans le ventre; souvent l'abdomen se ballonnait considérablement, mais cet état permettait à la malade de vaquer encore à ses occupations, lorsque le 5 septembre, étant à l'époque de ses règles, elle fat prise après, son repas d'une douleur très-vive dans le bas-ventre et rendit ses aliments. En même temps elle eut de la céphalalgie, de la fièvre, mais pas de frisson.

A son entrée à l'hôpital le 27 septembre 1875, on constate un gonflement considérable du ventre. Celui-ci est dur, tendu, extrêmement douloureux. Les cuisses sont fléchies sur le bassin à cause de la douleur, et la respiration est difficile.

La malade a fort peu de fièvre.

En raison de la douleur, le chirurgien du bureau cen- • tral qui remplaçait M. A. Guérin, ne pratique pas le toucher vaginal, et pense qu'il s'agit d'une pelvi-péritonite.

Jusqu'au ^20 oclobro, le traitement consiste en : Immobilité dans le lit, cataplasmes sur le ventre, purgatifs.

octobre. Règles peu abondantes.

20 octobre. En reprenant son service, M. Guérin constate que le ventre est peu tendu et peu douloureux. Par le toucher vaginal il sent dans le cul-de-sac droit une tumeur du volume d'un œuf, assez régulière, allongée dans le sens transversal et reliée à l'utérus par un pédicule assez grêle. L'utérus est volumineux et en antétlexion.

Diagnostic différentiel. Sans nier qu'il y ait eu précédemment une pelvi-péritonite, on diagnostique un phlegmon du ligament large. M. Guérin nie l'existence actuelle d'une péritonite pelvienne, parce que la seule tuméfaction qui existe est à une certaine distance de l'utérus. Comme elle est dirigée dans le sens du ligament large et qu'elle paraît reliée à la matrice par un pédicule, il semble qu'il s'agit d'un phlegmon de ce ligament. La seule difficulté ne provient pas seulement de ce que ce phlegmon ne donne pas lieu à l'œdème de la portion supérieure du vagin et à l'attraction de l'utérus du côté malade, car si c'est un phlegmon du ligament large, il est au début; mais M. Guérin est embarrassé par le pédicule qui suit la tumeur à l'utérus.

Prescription : Grand vésicatoire sur le côté droit de la [partie inférieure de l'abdomen.

4 novembre. Depuis quelques jours la malade se plaint de souffrir un peu plus dans le côté droit. Par le toucher vaginal on trouve : '\° pour V utérus, que le corps est trèsvolumineux et plus long qu'à l'état normal; que le col

PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE A DROITE. 3-il

est aussi beaucoup plus gros et présente les particularités suivantes : le museau de tanche se termine par un bec très-étroit, puis immédiatement au-dessus de cet orifice le col augmente brusquement de volume; la consistance du col est différente en ces deux points : trèsmou dans sa portion amincie et saillante, il est au contraire très-ferme au-dessus, dans sa portion volumineuse.

^"Pour la tumeur du cul-de-sac droit on trouve qu'elle est beaucoup augmentée de volume. En même temps son pédicule a disparu, de sorte qu'il est difficile de la distinguer du corps de l'utérus.

Prescription : Nouveau grand vésicatoire sur la fosse iliaque droite.

Du 4 au 7 novembre, la malade n'a pas de fièvre et accuse un notable soulagement dans le côté; son faciès est aussi bien meilleur.

8 novembre. La tumeur, qu'on sentait et que l'on pouvait délimiter très -nettement dans le cul-de-sac droit, il y a quatre jours, a complètement changé d'aspect ; on ne sent plus, à proprement parler, une tumeur, mais une sorte d'empâtement diffus et très-mal limité. D'autre part le culde-sac gauche, qui était complètement libre, est le siège d'une légère tuméfaction; il semble que la phlegmasie se propage de droite à gauche. Le col est plus eft'acé et moins saillant que lors de l'examen précédent; la différence entre la consistance de la partie supérieure et celle de la partie inférieure est pkis appréciable et apparaît surtout en arrière. Là il semble bien que cette apparence soit due à unehyperémie de la muqueuse cervicale qui ferait saillie entre les lèvres du col, explication que confirmerait l'apparition des règles depuis hier.

Ui MALADIES DES FEMMES.

L'uLérus est immobile, adhérent, comme encloué. Les mouvements très-légers qu'on essaye de lui communiquer sont douloureux.

0 novembre. Continuation des règles pendant deux à trois jours.

16 novembre. On ne constate aucune modification dans l'immobilité de l'utérus. Moins de différence dans les différentes parties du col.

23 novembre. Il s'est produit, depuis le dernier examen, une notable amélioration; il n'existe presque plus d'inlïammation péri-utérine. On peut explorer presque complètement l'utérus par la paroi abdominale et par les culsde-sac sans provoquer de douleur.

En déprimant fortement le cul-de-sac droit qui est maintenant très-peu empâté, on parvient ainsi jusque sur le bord de l'utérus et on peut constater que le corps est très-volumineux.

Nouveau vésicatoire sur l'abdomen.

2 décembre. Depuis plusieurs jours la malade, qui se levait un peu, ressent de la douleur dans le côté gauche.

Par le toucher on voit qu'il s'est formé une petite tumeur dans le cul-de-sac gauche. Pour arriver jusqu'à cette tumeur, il faut déprimer fortement le cul-de-sac; on arrive ainsi à délimiter une tumeur du volume d'une amande, qui semble attachée au bord de l'utérus. Dans le (;ul-de-sac droit on trouve également une petite tumeur ovoïde dans le ligament large.

Ces deux petites tumeurs sont dures et très-faciles à délimiter; elles sont symétriquement placées sur les deux côtés de l'utérus, et figurent ainsi les deux anses d'un vase.

MÉTRITE DU COL. 3i3

L'utérus est en antéversion.

i décembre. L'utérus est maintenant assez mobile.

La tumeur du ligament large gauche est moins volumineuse, on y trouve un très-petit noyau qui paraît être Fovaire augmenté de volume. Et en effet cette tumeur est rejetée en arrière, comme cela arrive lorsque l'ovaire augmente de volume.

La tumeur du ligament droit est devenue nettement iluctuante.

Cette observation a été recueillie à une époque où, ne connaissant pas encore l'adéno-phlegmon circum-utérin, j'étais fort embarrassé pour placer le siège de ces sortes de tumeurs.

Si l'on veut bien rapprocher ce fait des observations d'adéno-phlegmon, on reconnaîtra que la tumeur qui fut considérée par nous comme un phlegmon du ligament large commençant, s'explique très-facilement, quand on admet qu'elle s'est développée dans un ganglion voisin du ligament large. La tumeur, ovoïde d'abord, est formée par un ganglion enflammé ; le pédicule qui l'unit à l'utérus est dù aux vaisseaux lymphatiques afférents. Son aplatissement et son extension, sans limites bien déterminées, proviennent de l'extension de l'inflammation au tissu cellulaire sous-péritonéal.

Métritc du col. — IVuyau innaiiiinatoirc au niveau du ligament large il droite.

C'est à une adénite simple, sans complication de phlegmon qu'il faut, ce me semble, rapporter le fait suivant : La nommée W..., Catherine, âgée de vingt-neuf ans,

3 il MALADIES DES FEMMES.

exerçant la profession de piqueuse de bottines, entrée le 22 avril 1875, sortie le 24 mai 1875.

Malade blonde, pale, bouffie, prétendant jouir d'une bonne santé, elle souffi-e d'une constipation habituelle.

Elle est réglée depuis l'âge de quatorze ans, régulièrement. Elle a eu un enfant il y a cinq ans ; couches régulières; pas d'autre grossesse.

Elle habite Paris depuis douze ans et a des flueurs blanches depuis cette époque. Elle paraît avoir eu la syphilis il y a trois ans; elle a oflert, depuis cette époque, une éruption papuleuse généralisée, de quatre mois de durée, et souffre de maux de gorge fréquents, mais courts. Tous ses ganglions cervicaux sont engorgés. Elle n'a pas souvenir d'avoir eu de gourmes ni de maux d'yeux dans son enfance.

Au mois de juin 1874-, elle eut une conjonctivite intense, pour laquelle elle fut soignée à l'hôpital Lariboisière. A la même époque, elle avait des ulcérations des fosses nasales.

Au commencement de 1875, elle vient faire soigner ses yeux à l'IIôtel-Dieu, oii elle a deux érysipèles de la face; • elle en avait déjà eu un à Lariboisière.

Il y a neuf mois environ que la malade a commencé à souffrir de douleurs vagues dans le ventre et dans les reins. Ces douleurs ont augmenté graduellement et prennent maintenant une intensité très-grande pendant la marche. Les pertes en blanc sont devenues plus abondantes; elles ont acquis une teinte jaunâtre et empèsent fortement le linge.

Les rèdes onX continué à venir à leur intervalle habituel, mais durent deux jours de moins qu'autrefois.

Du au 15 avril, la malade a été soignée à Lourcine,

MÉTRITE DU COL. 3-i5

pour imè vaginite qui paraît ne plus exister à l'entrée de la malade à l'Hôlel-Dieu.

Le 23 avril, on constate une métrite du col assez prononcée. Le toucher montre que l'utérus est volumineux, surtout à sa partie inférieure. Il est en antéflexion légère; il est mobile. Le col est gros, un peu œdémateux, et présente des granulations et des rugosités qui permettent de diagnostiquer une ulcération avant de l'avoir constatée à l'aide du spéculum. Il est légèrement entr'ouvert et offre un écoulement muco-purulent. Les culs-de-sac sont libres.

Prescription : Cataplasmes sur le ventre, bains tièdes; repos au lit dans la position horizontale.

3 mai. Le lundi, M. Guérin pratique le toucher et constate une lésion qu'aucun symptôme rationnel n'aurait permis de soupçonner. Dans le cul-de-sac latéral du vagin, du côté droit, et à une petite distance de l'utérus, existe une tuméfaction dure et douloureuse. 11 y a là un petit noyau inflammatoire, un peu plus volumineux qu'une noix, facile à circonscrire, voisin de la paroi du vagin, et qui paraît siéger au niveau du ligament large.

Il semble que l'on a affaire au premier degré d'un phlegmon d;u ligament large, qui n'attend pour évoluer qu'une occasion favorable.

Prescription : Repos absolu au lit; cataplasmes sur le ventre. Purgatif salin.

10 mai. Le lundi "suivant, le toucher indique que la tumeur s'est complètement résorbée; le cul-de-sac a repris sa profondeur primitive, et ses parois leur souplesse.

Le spéculum montre les lésions de la métrite à peu près stationnaires.

Prescription : Douches froides d'une demi-minule sur les reins, tous les jours.

47 mai. Rien de nouveau. L'ulcération du col est en voie de cicatrisation.

24' mai. La malade sort sur sa demande.

Maintenant que nous avons vu les ganglions lymphatiques péri-utérins enflammés, nous admettrons bien plus facilement une adéno-lymphite, qu'un phlegmon du ligament large, qui ne doit pas débuter ainsi.

J'ai reproduit ici ces deux observations pour prouver que les faits les plus évidents d'adénite intra-pelvienne étaient méconnus par moi, avant que j'eusse découvert l'existence de l'adéno-phlegmon simulant la maladie que tout le monde décrivait sous la dénomination de phlegmon du ligament large.

Je ne veux pas finir ce qui est relatif à l'adéno-phlegmon sans vous parler d'une malade qui était au n" 7 de la salle Saint-Maurice et qui a succombé aux suites d'un phlegmon juxta-pubien.

Voici l'observation recueillie par M. Mary, élève du service.

Adcno-Iyinphito pcri-iitérînc gnucbc , col divisé par trois fentes, suppuration, septicémie, mort, autopsie.

Cobigo (Anne), âgée de 26 ans, domestique, tempérament lymphatique, entre à l'IIôtel-Dieu le 6 novembre •1876, salle Saint-Maurice, litn" 7.

La malade a été réglée à 17 ans, elle fit à cette époque une petite maladie de trois à quatre jours. Venue à Paris à 20 ans, elle a eu un enfant à 22 ans. Accouchement facile, suites normales.

ADÉNO-LY.MPIllTE. 347

Depuis qu'elle est à Paris, elle n'a eu aucune maladie grave jusqu'à celte époque. La menstruation était régulière.

La maladie qui l'amène à l'IIôtel-Dieu a commencé, il y a trois semaines, à la suite d'un travail fatigant.

Le mal a commencé par une fièvre violente, avec frissons, sueurs abondantes, qui dura huit jours environ.

Pendant les cinq ou six premiers jours, la malade eut à souffrir d'une vive douleur dans la cuisse droite, remontant un peu dans le ventre. Cette douleur a disparu au bout de six jours.

Pendant la même période de temps, douleur violente dans le ventre à gauche, mais sans irradiation dans le membre correspondant. Dans les premiers jours, son ventre grossit surtout à gauche. Constipation pendant les quinze premiers jours. Huit jours avant son entrée, elle eut un peu de diarrhée (cinq à six selles par jour).

Un peu avant cette diarrhée, ses règles parurent, elles n'avaient pas eu de retard, la malade les ayant eues le mois précédent.

Coïncidant avec l'époque de la diarrhée (il y a huit jours par conséquent) et à l'époque de ses règles, elle rendit par le vagin des matières glaireuses, verdatres, filantes, qui coulaient dans son lit et souillaient ses draps que l'on était obligé de changer tous les jours.

Elle remarqua en même temps que la tumeur du ventre diminuait avec l'écoulement de ces matières. Un médecin, appelé il y a quinze jours, lui avait fait appliquer six sangsues sur la fosse iliaque gauche.

Pendant toute la semaine dernière, elle a beaucoup Yomi.

318 MALADIliS DI':S FEMMES.

A son entrée, le 7. La malade est une femme de petite taille, la face pfdc, les yeux excavés et cernés de noir; elle a l'aspect d'une personne qui fait une suppuration prolongée. La respiration est courte, comme essouflléc Pouls assez fort, température 37%2.

Le 8. Même état. Température 37% pouls 80.

Le soir, la malade a vomi dans la journée une petite quantité de matières bilieuses. Elle a pris deux potages. Température 36", pouls 100.

Elle se plaint de douleurs dans l'épaule gauche.

Toucher vaginal. — Col gros, avec une énorme déchirure, lèvre antérieure saillante, découpée.

Le col est comme trifolié.

Dans le cul-de-sac latéral gauche, empâtement qui s'étend dans la région post-pubienne et que l'on peut délimiter par la main qui palpe l'abdomen. Elle a donc les signes locaux de l'adéno-lymphitc utérine.

Le 9. La malade a encore vomi dans la nuit et pendant toute la journée d'aujourd'hui. Langue sèche. Température 39". Diarrhée, 7 à 8 selles, pas de pus; face pâle et im peu abattue.

Le 10. Nuit un peu agitée, température 39%8, pouls

La malade prend une odeur fétide; selles diarrhéiques verdâtres. Vomissements bilieux. Douleur à la région du foie qui est gros, dépasse les fausses côtes de quatre Iravers de doigt (vésicatoire sur le foie).

Le Tl. La malade est loujours très-faible. Le vésicatoire n'a pas pris, on le 'laisse en place. Langue sèche, face pâle, yeux excavés.

Du côté du poumon et du cœur, rien.

ADÉNO-LYMPHITE. Wô

Le soie, la tempérai ure est de 40", 2, le pouls de 128 pulsations.

Le 13. Tumeur venant toujours vers le trou obturateur gauche. Col gros el trifolié. Au cœur, souffle très-fort au premier temps et à la pointe (prescription, vésicatoire sur la région précordiale, 1 gramme de sulfate de quinine).

Le 1-4. Frisson à quatre heures du soir, 1 gramme de sulfate de quinine.

Le 15. Vomissements; la tumeur présente le même

Fig;. 12. — Adéno-lymphitc suppui'L'C.

a Corps de l'ulcrus. — b Vessie ouverte. — c Abcès sous-péritoncal posl-pubicii. —

d V;igiii.

éiat. Le souffle cardiaque est moins rude que le 18. Température 38",G, pouls J M.

Snlfalc de quinine 1 gramme en deux doses. A cinq heures, frisson violent.

Le 10. El;it général toujours mauvais, face terreuse. Odeur fétide lorsqu'on approche du lit.

La malade a un cachet de septicémie.

Les jours suivants, les symptômes se prononcr3nt davantage, on administre du sulfate de quinine à haute dose. Peu d'amélioration.

Le 22. La voix est rauque, avec une bronchite violente.

Le 23. Au cœur, souffle au premier temps à peine sensible, on injecte sur la peau 1 gr. de bromhydrate de quinine dans une solution au 1/10.

Le 24. Un frisson dans la nuit, raie trachéal; pas. de pneumonie apparente, mais crachats un peu sales, adynamie. Bromhydrate de quinine 1 gr. en injections.

Le 25. La malade n'a plus de diarrhée, même élat.

Le 26. La malade s'affaiblit, raies dans la trachée et dans les poumons. Pas de frisson ni de vomissement. La langue est humide, mori à 4 heures, sans délire ni convulsion. Autopsie, 40 heures après la mort.

L'épiploon chargé d'une graisse en quantité ordinaire est régulièrement tendu devant l'intestin. Il adhère fortement sur une longueur de trois centimètres au niveau de l'arcade crurale gauche.

On le sectionne pour ne pas rompre l'adhérence.

Lui enlevé, on trouve l'intestin occupant le petit bassin du côté droit, pendant qu'une tumeur verdatre remplit le côté gauche. Trois anses intestinales, faisant partie d'un même segment pHé sur lui-même, adhèrent à la^tumeur au niveau du mésentère. En les détachant avec précaution, on constate sur l'une d'elles une petite perforation qui met la tumeur en communication avec l'intestin, et explique les selles diarrhéiques purulentes signalées pendant la vie.

L'intestin relevé permet de voir les organes du peiit

ADÉNO-LYMPIIITE. 35f

hassin. L'utérus est un peu déjeté à droite; longueur 10

at., largeur 8 cent., épaisseur 4 cent.

Le péritoine à la face antérieure est vascularisé. A la lace postérieure, il est aussi injecté et a une teinte verilàtre cadavérique. Le col est altéré, il est profondément sillonné par, trois fentes qui le divisent en trois mamelons I oniques. Les fentes vont jusqu'à l'insertion du vagin, i.e col laisse échapper du mucus; la cavité est très-élargie cl profonde, à gauche de l'utérus se présente la tumeur signalée plus haut, elle est du volume d'un œuf d'oie, divisée en deux lobes inégaux; sa consistance est molle, fluctuante, sa couleur est verdâtre, cadavérique; ouverte, elle laisse échapper du pus phlegmoneux. Au premier abord, M. Guérin croit avoir affaire à un phlegmon du ligament large. On reconnaît que cette tumeur occupe l'ovaire. En avant elle adhère à la trompe, en arrière à l'intestin grêle. Cette tumeur est parfaitement limitée et n'empiète nullement sur l'épaisseur des ligaments larges. La trompe gauche est épaissie de trois fois son volume. Ile adhère dans toute sa longueur à l'ovaire enflammé; le pavillon est englobé dans les adhérences.

En examinant le petit bassin sans toucher le péritoine pariétal, on voit que du côté gauche il existe une tuméfaction vague, mal limitée, peu proéminente.

On décolle le péritoine en partant de la fosse iliaque de haut en bas.

En avant et immédiatement contre la vessie, on trouve une poche purulente limitée en avant par le muscle obturateur interne, en dedans par la vessie, en arrière par le péritoine.

La séreuse est épaissie, adhère à un tissu lardacé et

friable. Au-dessous et en arrière on trouve un prolongement de celte poche qui se dirige en bas et en arrièie jusqu'au sacrum ; ce sont les parois de cette poche que l'on sentait par le vagin : ainsi, il existe en dehors du p('ritoine une vaste suppuration dont la paroi interne contourne la vessie, le vagin, le rectum; la paroi externe longe le muscle obturateur interne, la face interne de l'ischion, le pyramidal, le sacrum ; elle va jusqu'en arrière du rectum.

Les parois sont formées d'un tissu lardacé qui double la séreuse dans une certaine étendue et qui paraît être la coque du ganglion. En haut, sur le psoas, on trouve plusieurs ganghons lymphatiques volumineux dont les uns sont infiltrés de pus et les autres durs. La poche va bien vers le trou obturateur.

Les reins sont pales, exsangues.

Le foie est volumineux, mou, verdâtre, en voie de décomposition cadavérique et comme graisseux. Il n'y a pas d'abcès.

Pneumonie hypostatique; pas d'abcès dans le poumon. Dans le cœur, végétations friables au niveau de la valvule mi traie.

Urine examinée pendant la vie, ni sucre, ni albumine, <S gr. 96 d'urée par litre.