CHAPITRE II

liE TOE'CHEn

Puisqu'il est nécessaire de connaître la direction de la matrice avant de procéder à l'introduction du spéculum, il faut, de toute nécessité, pratiquer le toucher vaginal pour s'éclairer à ce sujet. Cette petite opération paraît bien simple et bien facile, et pourtant, quand un jeune médecin la pratique pour la première fois, il ne sait ce qu'il touche; c'est à peine s'il distingue nettement le col de l'utérus et ses rapports avec le corps de cet organe. Dans les cas simples, il est facile de ne pas se tromper : le doigt, introduit dans le vagin, arrive sur le museau de tanche qui ne peut être méconnu; mais quand il y a déviation utérine, et surtout quand on a affaire à une antéversion ou à une rétroversion, le col, étant alors dans une situation anormaie, échappe souvent aux recherches du médecin inexpérimenté.

Pour s'orienter, il faut d'abord chercher le museau de tanche. Si le doigt qui explore arrive au fond du vagin sans l'avoir rencontré, on peut être sûr que la

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matrice est en anléversion ou en rétroversion. Dans le premier cas, en suivant la paroi inférieure du vagin, le doigt arrivera sur une saillie qui n'est autre chose que le col de la matrice, que l'on parviendra à ramener en avant, si le doigt indicateur dont l'on se sert pour toucher est suffisamment enfoncé pour passer derrière le museau de tanche. C'est en cela que la difficulté consiste. Quand on n'a pas l'habitude de pratiquer cette petite opération, le doigt parvient bien jusqu'au col, mais il ne peut être introduit au-dessous. Dans l'antéversion, en effet, la matrice subit un mouvement de bascule par suite duquel le corps de l'organe se rapproche du pubis, tandis que son col s'éloigne de la vulve en se portant en arrière et en bas.

Si, au lieu de suivre la paroi postérieure du vagin, le doigt est porté le long de sa paroi antérieure, il arrive au fond de ce conduit saas avoir rien trouvé qui ressemble au col; car dans le cas d'antéversion, l'extrémité libre du museau de tanche ayant subi, par suite du mouvement de bascule de l'utérus, une propulsion en arrière et en bas, sa face supérieure (je suppose toujours la malade couchée) est devenue antérieure et se continue, sans ligne de démarcation, avec la paroi supérieure du vagin, devenue oblique d'avant en arrière et de haut en bas.

Comme il est difficile de pousser le doigt assez pro-

XVI INTRODUCTION

Ibndcment pour qu'il parvienne au fond du vagin, le médecin inexpérimenté qui pratique le toucher est dans un grand embarras ; s'il s'en tire en pressant sur l'abdomen un peu au-dessus du pubis, où se trouve le corps de l'utérus, qu'il peut repousser d'avant en arrière. Par ce mouvement, diminuant le déplacement qui constitue l'antéversion, il ramène en avant le museau de tanche, que le doigt qui touche peut alors reconnaître.

La difficulté n'est pas moindre pour un débutant, dans le cas de rétroversion : le corps de l'utérus étant en bas et en arrière, le col est en haut et en avant, plus ou moins, derrière le pubis. Si, dans ce cas, l'on touche en portant l'indicateur dans la direction où l'on trouve ordinairement le museau de tanche, le doigt arrive au fond du cul-de-sac du vagin, derrière le corps de l'utérus, sans rencontrer le col. Pour le trouver, il faut le chercher en avant et en haut, en suivant la paroi supérieure du vagin.

Dans le cas de rétroversion, la difficulté d'expbration est moindre que lorsqu'il s'agit d'une antéversion, parce que le col, en se portant en haut pendant que le corps se porte en bas, se rapproche de la vulve.

J'ai souvent rencontré des médecins qui, n'ayant pas une grande habitude du toucher vaginal, étaient trèsembarrassés pour explorer le museau de tanche des

INTRODUCTION. XVII

femmes affectées d'antéversion très-prononcée; à cause de cela, il est bon d'avoir des principes pour pratiquer cette exploration.

Sur cent médecins qui touchent, il y en a quatrevingts qui, par la position des derniers doigts de la main, s'opposent à ce que l'indicateur s'introduise profondément; une figure vous fera comprendre la cri-

FlG. G.

tique que j'adresse à la manière dont on pratique généralement le toucher (fig. G). La position la plus naturelle de la main dont le doigt indicateur va ex-

XVIII INTIIODUGTION.

plorer le vagin est certainement celle dans laquelle, le doigt étant étendu, le médius, Fannulaire et l'index sont fléchis dans la paume de la main ; mais, dans cette position, l'angle formé par la première et la seconde phalange du doigt médius s'arc-boute contre la vulve et ne permet guère d'utiliser pour le toucher que la seconde et la troisième phalanges de l'indicateur, dont un quart de la longueur, au moins, est perdue.

A cette position je préfère celle dans laquelle, la

IMG. H.

main étant fortement étendue, le repli interdigitaire qui sépare l'indicateur et le médius, correspond à la fourchette. Quand l'indicateur est introduit dans toute sa

INTRODUCTION. XIX

longueur, le médius, restant toujours droit, est porté avec force en adduction, de manière à se placer dans le sillon interfessier. Voy. fig. H.

Par cette manière de pratiquer le toucher, on gagne un centimètre au moins, et c'est souvent assez pour découvrir ce qui échappe à l'autre méthode d'exploration.

Quand au lieu d'explorer les culs-de-sac latéraux et postérieur, on recherche avec soin derrière le pubis, c'est-à-dire en haut et en avant, il faut changer la position de la main. La pulpe du doigt indicateur étant tournée en avant, il faut nécessairement que les derniers doigts soient situés transversalement.

Fie. I.

La figure I représente cette position de la main. Pour pratiquer le toucher sans faire souffrir les

XX INTRODUCTION

malades, il faut bien se garder d'imiter les médecins qui enfoncent l'indicateur dans le vagin sans se soucier de la situation des grandes lèvres; suivant que les replis seront rapprochés ou éloignés l'un de l'autre, l'introduction du doigt sera ou ne sera pas cause de douleur. Dans le premier cas, le doigt entraîne avec lui la face cutanée des lèvres, et le tiraillement qui en résulte est douloureux. Avant de toucher, on doit avoir la précaution d'écarter ces deux replis, de manière à ce que l'on puisse, sans obstacle, introduire le doigt indicateur, qui glisse alors sur des surfaces muqueuses humides.

Pour que cette introduction soit facile, il ne faut pas négliger de recouvrir son doigt d'un corps gras; tout le monde a recours à cette précaution, mais il est peu de médecins qui fassent cette onction jusqu'au voisinage des doigts voisins. C'est pourtant une nécessité quand on veut explorer profondément. Si l'on n'a pas soin de huiler l'indicateur jusqu'auprès du pouce, en comprenant le pli cutané qui unit ces deux doigts, la peau qui est restée sèche adhère à la vulve et s'oppose, d'une manière douloureuse pour la malade, à l'introduction de l'indicateur dans toute sa longueur.

11 est indispensable que le médecin qui s'occupe de gynécologie soit ambidextre : il doit se servir de la main gauche pour explorer le cul-de-sac gauche du vagin, et de la main droite pour le cul- de-sac droit. Il suffit de

INTRODUCTION. XXI

jeter les yeux sur la figure J pour comprendre l'importance de ce précepte. Gela est sans doute inutile dans les cas ou l'utérus est abaissé; mais quand il est haut placé, il faut, pour être sûr du diagnostic, ne rien perdre de ses avantages; or il est évident que l'indicateur ne peut explorer un cul-de-sac du vagin qu'à la condition

FiG. J.

que la pulpe du doigt sera tournée du côté où l'on cherche. Essayez, par exemple, de toucher dans des conditions autres que celles que je conseille, et vous reconnaîtrez que vous touchez mal. Supposons que vous soyez placé à droite de la malade et que vous

(1) La ligne AB représente le chemin le plus court de l'orifice vulvaire du vagin au col. La ligne AC, nécessairement plus longue que AB, montre le chemin que l'indicateur doit suivre pour aller du côté droit de la malade au cul-de-sac latéral gauche.

xaii introduction.

vouliez explorer le cul- clc-sac gauche. Dans cette position, vous êtes condamné à toucher de la main droite, si la femme est couchée dans son lit. La pulpe du doigt pourra à la rigueur toucher le bord gauche du museau de tanche, mais il ne pourra explorer le fond du cul-de-sac, parce que, dirigé en diagonale de l'orifice vulvaire au côté gauche de la matrice, il ne sera pas assez long pour soulever la paroi profonde ou le cul-desac; en tout cas, s'il arrivait jusque-là, il ne pourrait en aucune façon explorer la paroi externe, à laquelle correspondrait non la pulpe du doigt, mais sa face unguéale. Il est bien entendu que ces observations ne sont applicables qu'au cas où l'utérus n'a pas été abaissé par des accouchements ou par la laxité des tissus.

Ainsi, on doit toucher à gauche avec le doigt gauche et à droite avec l'indicateur droit. Pour pratiquer convenablement cette petite opération, le médecin doit être placé du côté qu'il veut explorer, quand la femme est dans son lit; si elle est sur un lit mécanique ou sur un fauteuil à bascule, le médecin est placé en face.

Sur les fauteuils à bascule, il arrive souvent que la • tête, étant soulevée d'une manière insuffisante, reste dans l'extension. La paroi abdominale est alors trop tendue pour que la palpalion soit facile.

Ces sièges sont commodes pour l'examen au spéculum, mais il est bien plus facile de pratiquer le toucher sur une femme qui est dans son lit. Sa tête étant soulevée

INTRODUCTION. XXIII

par des oreillers, les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen sont relâchés, surtout si l'on prend la précaution indispensable de faire lléchir en même temps les cuisses sur le bassin.

Dans quelques circonstances, il est avantageux de toucher pendant que la femme est debout. Elle doit alors s'adosser contre un mur ou contre un meuble qui lui offre un point d'appui; elle tient les cuisses écartées l'une de l'autre pour rendre le toucher plus facile par l'écartement des grandes lèvres. Le chirurgien, ayant un genou en terre, introduit le doigt indicateur dans le vagin, où il trouve ordinairement le museau de tanche beaucoup plus rapproché de la vulve que lorsque la femme est couchée. Cette position de la femme est commode pour explorer le col et les culsde-sac du vagin, mais elle ne convient pas lorsque l'on a besoin (ce qui est le cas le plus ordinaire) d'aider le toucher par la palpation de l'abdomen; car, dans la station verticale, la paroi abdominale, étant fortement tendue, s'oppose aux efforts que la main fait pour la déprimer.

Quelle que soit la position de la malade, quand on veut pratiquer le toucher, il ne faut pas chercher àintroduirc le doigt directement dans le vagin; on n'y réussirait pas. Il faut, de toute nécessité, s'orienter pour- y arriver sûrement. Pour cela, portant l'extrémité de l'indicateur au niveau de l'anus, on le ramène d'arrière

>fXIV INTRODUCTION.

en avant jusqu'à rorifice du vagin que l'on trouve ainsi sans difficulté. Si, au lieu de procéder d'arrière en avant, on portait le doigt sur le pubis, on frôlerait presque inévitablement le clitoris, organe d'excitation qu'il faut absolument mettre à l'abri du toucher. Si les lèvres étaient accolées, on ne trouverait l'entrée du vagin qu'après un tâtonnement que peu de femmes supporteraient et qui serait humiliant pour le médecin.

En cherchant d'arrière en avant, le doigt, arrivant à la vulve au point où les lèvres sont le plus écartées, procède avec sûreté, sans que la pudeur de la femme ait trop à souffrir d'un attouchement qui deviendrait odieux s'il était pratiqué autrement.

Quand on touche une femme couchée, il faut souvent relever son bassin pour que les derniers doigts de la main ne soient pas entravés par le matelas sur lequel la malade repose. Avec de l'habitude, il suffit le plus souvent, pour rendre l'opération facile, de passer sa main gauche sous le sacrum pour que les doigts de la main droite puissent trouver place dans le sillon interfessier.

Lorsque la femme est couchée sur le bord de son lit ou sur un fauteuil à spéculum, on doit veiller à ce que son bassin dépasse un peu le meuble sur lequel on procède à l'examen; ce n'est qu'à cette condition qu'il est facile de pratiquer le toucher.

Quand la malade est dans la situation que j'indique.

INTRODUCTION. XXV

il faut lui recommander de ne pas bouger, car il n'en est pas line qui ne cherche à reculer. Or, quand ce recul a lieu, les derniers doigts de la main sont arrêtés par le matelas sur lequel la malade est couchée.

Quand le col de l'utérus est très-élevé et que le doigt indicateur arrive difficilement dans les culs-de-sac,

Fie. K.

il faut que la malade fléchisse les cuisses sur le tronc, elle facilite ainsi l'exploration. Dans cette situation, la paroi antérieure de l'abdomen étant dans le relâchement, il est plus facile de palper et de trouver avec la

XXVI INTRODUCTION

main les particularités de la maladie pour laquelle on est consulté. Cette exploration à travers la paroi abdominale exige que la malade ne fasse pas d'efforts pour se tenir dans la position indiquée. C'est donc un aide qui l'y maintiendra. Quand je ne trouve pas près des femmes que j'examine une personne qui puisse m'aider, je fléchis sur le bassin la cuisse de la malade et je la maintiens dans cette situation en pressant avec ma poitrine son genou que je rapproche ainsi de la paroi du ventre, qui est d'autant plus relâchée que la flexion est plus prononcée. J'ai cherché à représenter cela dans la figure K.

Malheureusement, le dessinateur n'a pas assez fléchi le thorax du chirurgien pour faire comprendre qu'une assez grande force est employée pour opérer la flexion du membre sur le bassin.

Pour ne pas embarrasser la description de l'examen au spéculum, j'ai supposé un instrument toujours le même ; mais comme il y en a une grande variété, il importe de faire connaître les plus généralement employés et le mode suivant lequel ils doivent être introduits.

Le spéculum qui se rapproche le plus du cylindrique est celui qui est composé de trois valves dont deux sont unies par un de leurs bords l'une à l'autre, à l'aide de charnières qui laissent au bord opposé une certaine mobilité latérale. Une troisième valve s'adapte

INTRODUCTION. XXVII

dans une gouttière dont le bord libre d'une des deux premières est muni, et l'ensemble forme un cylindre dont les deux extrémités ont les mêmes dimensions.

Pour que cet instrument puisse être introduit, il est muni d'un embout dont la partie libre est arrondie, et comme les valves sont mobiles, elles peuvent être rapprochées de manière à en diminuer le volume.

Quand le rapprochement a été effectué, le spéculum a une forme aplatie sur ses côtés et l'embout est fixé solidement. Cet instrument est représenté fermé dans la figure L. Dès que l'introduction de l'instrument a eu

FiG. L.

lieu, on écarte les valves en pressant sur les deux branches du manche, et l'embout peut être retiré.

L'avantage de ce spéculum résulte de ce qu'on le réduit à un moindre volume pour l'introduire dans le vagin, tandis qu'après l'introduction il peut s'ouvrir largement par l'écartement des valves opéré lentement.

XXVIII INTRODL'CTION.

Je n'attache pas grande importance à l'avantage de pouvoir retirer une des valves pour explorer la partie correspondante du vagin, car en retirant l'instrument, quel qu'il soit, celte exploration est facile.

Le spéculum à quatre valves permet d'ouvrir largement le fond du vagin sans dilater outre mesure l'orifice vulvaire. A l'anneau auquel est fixé le manche qui se compose de deux parties, s'adaptent quatre valves qui, par un mécanisme fort simple, s'écartent les unes des autres par leur extrémité libre, tandis que l'extrémité opposée reste à peu près fixe. Théoriquement, cet instrument paraît destiné à rendre de grands services; mais la pratique démontre qu'il est rarement utile. S'il est, en effet, avantageux d'écarter les parois du fond du vagin pour mieux voir le museau de tanche, il n'est pas sans inconvénient de dilater outre mesure un conduit autour duquel il

FiG. M.

existe souvent des inflammations que la moindre violence aggraverait infailliblement.

INTRODUCTION. XXIX

On peut faire le même reproche au spéculum bivalve; mais son introduction est si facile, si peu pénible pour la malade, qu'il est généralement employé.

Cet instrument est composé de deux valves latérales entre lesquelles se trouve un embout destiné à rendre l'introduction encore plus facile. (Voir la figure M.) Il y en a une variété que je préfère, qui n'a pas d'embout et dont les valves, un peu arrondies à leur extrémité libre, se rapprochent de manière qu'elles puissent glisser facilement sur les parois du vagin. (Voir la figure N.)

FiG. N.

Ce spéculum se termine par un manche qui sert à éloigner ou cà rapprocher ses valves. Il est destiné à être introduit de telle sorte que les deux branches du manche soient placées l'une à droite, l'autre à gauche. C'est dans cette position seulement qu'il fonctionne bien. Si l'on voulait l'introduire en mettant une de ses valves en avant et l'autre en arrière, la main qui tien-

INTRODUCTION

drait le manche de l'instrument devrait être élevée dans une position fatigante et peu naturelle.

Si l'on étudie la forme du vagin et que l'on se souvienne de la tendance que ses parois antérieure et postérieure ont à se mettre en contact, on comprendra

Fie. 0

facilement que ces parois doivent s'introduire entre les valves quand on les écarte l'une de l'autre. Cet inconvénient est si grand chez les femmes qui ont des parois vaginales un peu lâches, qu'il est presque impossible d'explorer le fond du vagin, la vue étant interceptée

INTRODUCTION. XXXI

par les plis de la membrane muqueuse. J'ai fait représenter cette saillie des parois vaginales dans la figure 0.

Pour obvier à cet inconvénient, on a imaginé un spéculum dont les deux branches du manche sont disposées de manière que les valves de l'instrument soient antérieure et postérieure. Quand elles s'écartent, elles éloignent l'une de l'autre les parois du vagin qui ont la plus grande tendance à se rapprocher. C'est là l'avantage réel du spéculum que M. Casco a imaginé

Fie. P.

(fig. P). Je ne lui reproche que la forme de l'extrémité libre des valves, qui sont trop larges en ce point pour

^^^^^ INTRODUCTION

que leur passage à l'anneau vulvaire ne soit pas difficile chez les femmes qui ont un peu d'étroitesse de cette partie.

Les spéculums bivalves sont généralement disposés de manière que la partie qui est en rapport avec l'anneau vulvaire ne participe pas à l'écartement des valves. Il n'est pis besoin de dire pourquoi. On a construit en Amérique (spéculum de Gemrig, flg. Q), un

spéculum qui a pour but, au contraire, de dilater l'orifice du vagin. Cet instrument peut rendre de grands services quand on a besoin d'introduire au fond du vagin des ciseaux ou autres instruments, qui avec un spéculum ordinaire trouvent un obstacle à leur fonctionnement dans l'étroitesse du conduit dans lequel on cherche à les ouvrir. Quand on se sert du spéculum bivalve ordinaire, il est, en effet, facile de voir que lorsque les valves s'écartent l'une de l'autre au fond du vagin, elles se rapprochent à leur extrémité extérieure, de manière à rendre très-limité le champ dans lequel les anneaux des ciseaux peuvent être écartés.