DIX-HUITIÈME LEÇON

CHUTE DE L'UTÉnVN.

L'utérus est fixé par des ligaments qui le tirent en sens divers, de manière à ce que les mouvements communiqués au reste du corps ne l'ébranlent pas d'une manière pénible. Il est soutenu comme par des ressorts qui cèdent un peu pour amortir le choc, s'opposant pourtant à tout déplacement. C'est du moins le but que la nature s'est proposé d'atteindre. Malheureusement, si les ligaments par lesquels l'équilibre de l'organe est maintenu s'affaiblissent, la matrice, cédant aux impulsions qui lui sont communiquées, est portée en avant ou en arrière poui' constituer les déviations utérines que nous connaissons sous les noms de rétroversion et rétroflexion, d'antéversion et d'antéflexion. Ce n'est pas de cette disposition vicieuse de l'utérus que je me propose de vous entretenir aujourd'hui.

Quand on examine l'utérus sur le cadavre d'une jeune fille, le corps de l'organe, qui est peu développé, est si bien fixé par les ligaments, que l'on a peine à comprendre comment il pourrait sortir de la cavité abdominale en faisant irruption à travers le conduit du vagin. Cette

expulsion de la matrice au dehors de la vulve est pourtant une infirmité assez commune. Quand elle est complète, elle constitue l'état que l'on désigne sous le nom de chute complète ou précipitation de l'utérus. Lorsque le col utérin ne dépasse pas l'entrée de la vulve, on dit qu'il y a prolapsus, chute incomplète ou descente; Yabaissement est l'état dans lequel la matrice s'est abaissée dans le vagin, sans que le col soit auprès de l'orifico vulvaire.

V abaissement est le premier pas vers la précipitation. Heureusement, le déplacement s'arrête souvent à ce premier degré de la maladie.

On observe fréquemment les chutes de l'utérus à leurs divers degrés chez les femmes qui, pendant leurs grossesses, ont continué à se livrer à des travaux pénibles. C'est aussi la conséquence ordinaire de la conduite des femmes qui se lèvent peu de jours après leur accouchement. Je n'ai pas besoin d'insister sur cette cause de rabaissement et de la chute de l'utérus. Les ligaments, qui ont été distendus pendant la grossesse, ne reviennent à leurs dimensions normales qu'au bout d'un temps qui varie entre six et sept semaines. C'est aussi le temps qui est nécessaire pour que la matrice reprenne les dimensions qu'elle avait avant la conception.

Si l'on ne laisse pas à l'utérus le temps de reprendre son volume normal, si la malade se lève prématurément, l'organe, n'étant plus soutenu d'une manière suffisante par les ligaments, cédera aux lois de lapesanteur ets'abaissera.

Les efforts violents pour soulever de grands poids ou pour vaincre une constipation opiniâtre produisent, à la longue, un abaissement de la matrice.

CHUTE DE l'utérus.

S'il faut en croire Aristote, l'utérus tomberait chez certaines femmes par suite du désir qu'elles ont dej' accoupler aux hommes. Je ne sais comment Aristote s'est aperçu de cela; mais, après avoir visité beaucoup de femmes, je suis tenté d'admettre avec lui que la volupté n'est pas sans influence sur l'abaissement dé'Futérus.

On observe souvent la chute de matrice dans les cas d'ascile. J'en ai vu un cas très-curieux chez une femme aphasique à laquelle j'ai fait quinze fois la paracentèse. Chez cette femme, la matrice était hors de la vulve, sans qu'il y eût hypertrophie de cet organe. J'ai fait tout récemment une observation semblable chez une autre femme, également affectée d'ascite, à qui on avait retiré douze ou quinze fois plus de vingt litres de liquide. Mais dans ces cas, la chute de l'utérus est un accident presque insignifiant à côté de la maladie principale.

Paul Dubois professait que la largeur du bassin favorise les chutes de matrice. Suivant cet habile accoucheur, l'abaissement serait la conséquence d'une largeur exagérée du détroit supérieur, tandis que la largeur du détroit inférieur serait une prédisposition à la chute complète.

Je cite cette opinion sans l'adopter, ne connaissant pas de faits qui soient de nature à l'appuyer. Je crois bien plus à l'influence du relâchement des parois du vagin, qui lui-même est la conséquence des accouchements répétés et difliciles. La laxité des ligaments suspenseurs de la matrice est une cause admise par tous les médecins qui se sont occupés de cette question. J'ai déjà dit que cette laxité est la conséquence inévitable de l'imprudence que les femmes commettent en se levant peu

de jours après être accouchées; mais elle est aussi produite par des grossesses répétées, par la lon^^^ueur de raccoucliement et par les manœuvres nécessitées par les cas de dystocie.

Si l'on cherche à abaisser l'utérus sur un cadavre, on reconnaît que la traction exercée sur le col distend de suite les ligaments utéro-sacrés (replis de Douglas), tandis que les ligaments ronds ne sont distendus qu'au moment où la matrice sort de la "vulve.

Deux anciens prosecteurs des hôpitaux, MM. Bastien et Legendre, ont fait à ce sujet des expériences qui tendent à démontrer qu'une grande force est nécessaire pour produire la chute complète de l'utérus. Suivant eux, il ne faudrait pas moins qu'un poids de 50 kilogrammes pour obtenir ce résultat. Ils ont démontré expérimentalement qu'en opérant lentement on a besoin d'une force beaucoup moindre.

Symptômes. — Avant tout, il faut nous entendre sur ce que l'on doit appeler abaissement de la matrice. Plusieurs auteurs ont cherché à déterminer la distance qui sépare le museau de tanche de la vulve à l'état normal, et, comme on devait s'y attendre, ils ont donné des chiffres très-différents : suivant Aran, la distance de 10 ou 12 centimètres, généralement admise, est trop considérable; elle doit être fixée entre 6 et 8 centimètres. Elle serait de 6 centimètres chez les femmes qui ont eu des enfants, et de 7 à 8 chez les filles vierges et les femmes déflorées qui n'ont pas eu d'enfants.

Ces mesures ne peuvent pas s'appliquer à toutes les femmes. De même que les unes ont le nez aquilin et long, tandis que d'autres ont le nez court et relevé, de

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même il en est qui ont un vagin long et d'autres qui l'ont court. Il serait tout aussi difficile de s'entendre sur la distance qui existe entre le col de l'utérus et l'orilice vulvaire du vagin, que pour apprécier la longueur du canal de l'urèthre. Il est difficile de trouver deux auteurs qui soient d'accord à ce sujet. Il me semble que sans recourir à des mensurations inutiles, on peut dire que, puisqu'il y a des pénis longs et des pénis courts, la nature a dû faire des vagins courts et des vagins longs.

Peut-être pourrait-on pourtant fixer une distance minima et dire qu'au-dessous de 6 centimètres il y a abaissement; mais je ne pense pas qu'une distance de 5 centimètres constitue un état pathologique dont il faille s'occuper.

Sauf les cas où l'utérus est maintenu abaissé par une tumeur ou par des adhérences ayant succédé à une pelvipéritonile, je crois que l'on peut reconnaître un abaissement à la possibilité de relever avec le doigt la matrice qui paraît trop rapprochée de la vulve.

Quand la chute de l'utérus se produit d'une manière brusque, les malades ressentent une vive douleur et la sensation d'une rupture; puis portant la main à la vulve, où il semble qu'il y ait un corps étranger, elles y trouvent le col de l'utérus, si c'est une chute incomplète; si la chute est complète, la matrice tout entière fait hors de la vulve tine tumeur d'un volume variable, mais qui, dès le début, n'est guère inférieur à celui d'un œuf de poule.

Quand la chute se fait lentement, les femmes se plaignent de douleurs dans la région des reins et du sacrum, de pesanteur à la partie inférieure du bassin. Elles ont

aussi une sorte de ténesme qui les incite à pousser. Cette sensation, que quelques auteurs donnent comme constante, manque pourtant assez souvent. Parfois aussi il y II sensation de défaillance, ou des troubles gastriques, tels qu'inappétence et nausées. « La femme, dit A. Paré, sent en sa nature une pesanteur et grande fascherie et l'empesche de cheminer et de faire le jeu de Yénus. » La vessie se vide incomplètement et elle se contracte vainement pour se débarrasser de l'urine qui séjourne dans sa cavité. On observe aussi du ténesme vésical et rectal.

Quand il n'y a qu'abaissement, tous ces symptômes peuvent manquer; ils ne deviennent appréciables que dans les cas de descente, alors que le col de l'utérus est au voisinage de la vulve. J'ai même rencontré quelques femmes chez lesquelles la précipitation était complète et donnait lieu à une tumeur du volume du poing, qui ne ressentaient d'autre gêne que celle qui était causée par le volume de la tumeur.

G'çst par le toucher vaginal que l'on constate l'existence de l'abaissement de l'utérus. C'est une appréciation facile quand la matrice est mobile et que les parois du vagin sont lâches. On peut alors repousser l'organe à sa place normale, presque sans elTort.

Il est encore plus facile de diagnostiquer la descente de l'utérus ; nous avons dit qu'elle est constituée par l'abaissement arrivé au point où le col de l'utérus est visible à l'orifice vulvaire. En écartant les lèvres, on aperçoit le museau de tanche, souvent plus gros qu'cà l'état normal, parfois rouge et ulcéré.

Dans le troisième degré de la chute de l'utérus (précipitation), il y a hors de la vulve une tumeur du volume

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d'un œuf de poule, mais qui peut acquérir celui d'un œuf d'Autruche. Quand la chute s'est faite subitement, la tumeur est rouge et tuméfiée, par suite de l'obstacle à a circulation. Lorsqu'elle s'est faite lentement, la tumeur au contraire est pâle et blanche, recouverte d'un épithélium épais qui donne à la membrane muqueuse un aspect coloré.

Le col est plus ou moins ouvert, et, le plus ordinairement, son orifice est entouré d'une surface ulcérée. Il est facile de reconnaître que la tumeur est formée extérieurement par le vagin retourné sur lui-même, à la manière d'un doigt de gant. Ses rides transversales restent appréciables au voisinage de la vulve, même lorsque la distension est extrême. Quand il s'agit d'une précipitation sans hypertrophie du col de l'utérus, les parois vaginales restent plus flasques et moins tendues que lorsque la maladie se complique d'un état hypertrophique. Dans le premier cas la vulve est plus large et la tumeur acquiert des dimensions plus considérables que dans le second. Nous reviendrons sur ce sujet, après en avoir fini avec la chute simple de la matrice.

Quand on palpe cette tumeur, on reconnaît qu'elle est molle et fluctuante à sa face antérieure. Gela provient de ce que la matrice en descendant hors de la vulve entraîne la vessie au-devant d'efle.

Il résulte de là une cystocèle vaginale qui rendrait le cathétérisme difficile si l'on poussait la sonde dans la direction normale du canal de l'urèthre. Cette disposition a ses degrés, mais lorsque la tumeur est très-volumineuse, lorsque la plus grande partie de la vessie est sortie du bassin, en poussant la sonde du méat dans la direction

normale, on est promptement arrêté par la paroi postérieure de la vessie; tandis que l'instrument pénètre avec la plus grande facilité si on l'introduit de haut en bas, c'est-à-dire dans la direction d'une ligne allant du méat urinaire vers le col de l'utérus qui estvsitué à six ou huit centimètres au-dessous de la vulve.

C'est cette déviation de la vessie qui explique la difficulté que les malades éprouvent pour uriner. Les parois vésicales distendues perdent en effet bien vite une partie de leur contractilité. D'un autre côté, l'excrétion de l'urine n'est plus aidée par la contraction des parois abdominales et par le poids des intestins; il faut, en outre, que le liquide soit expulsé de bas en haut, en luttant contre la loi de la pesanteur.

La stagnation de l'urine a pour conséquence la formation de calculs, l'inflammation delà membrane muqueuse de la vessie, la formation de muco-pus dans la cavité, et enfin une altération des reins et des uretères. Mais pour que ces complications se produisent, il faut une grande négligence de la part du médecin et de la malade, car dès que la tumeur est réduite la vessie se vide facilement.

Ce n'est que dans les cas de chute avec cystocèle que la tumeur peut acquérir le volume d'un œuf d'autruche.

On observe aussi, mais plus rarement, larectocèle vaginale. Le rectum, entraîné par le vagin auquel il adhère en bas, forme alors une partie de la face postérieure de la tumeur. Il résulte de là une constipation provenant de ce que des matières fécales durcies s'accumulent dans la partie du rectum faisant hernie sous la paroi retournéedu vagin.

Très-promptement cette masse devient insensible. Ambroise Paré en avait déjà fait la remarque : « Celte

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masse de chair descendue, dit-il, n'a pas grand sentiment, mais sont les liens dont elle est attachée qui sont fort sensibles. »

Quand on cherche à remettre les choses en place, la réduction est difficile parfois, disent les auteurs; pour moi, je n'ai jamais éprouvé la moindre difficulté pour réduire cette espèce de hernie. Nous verrons plus tard pourquoi la réduction a des bornes. Dans. tous les cas, il est facile de la faire rentrer au-dessus du sphincter du vagin.

Dans les cas où l'orifice vaginal n'est pas excessivement dilaté, la réduction s'accélère quand la plus grande partie de la tumeur a . franchi cette partie rétrécie, absolument comme pour les hernies ; lorsque l'entrée du vagin est très-large, on réduit bien facilement, mais les parois vaginales tendent aussitôt à sortir et à entraîner au dehors l'utérus qui lui-même n'a nulle tendance à rester dans la cavité pelvienne.

Nous avons comme veilleuse, à la salle Saint-Maurice, une femme qui ofTre un exemple très-remarquable de chute complète ou précipitation de la matrice.

Elle a eu 14 enfants, mais dès son premier accouchement, elle dit qu'elle s'aperçut que quelque chose sortait de son corps. On ne peut donc pas dire que c'est à ses nombreuses grossesses que la chute de l'utérus doit être attribuée. En outre des causes que nous avons reconnues, il ne faut pas omettre de tenir compte d'une certaine prédisposition provenant de la laxité des tissus et des dimensions relatives du contenant et du contenu. Chez cette femme, la vulve et l'orifice du vagin ont de telles dimensions que le poing tout entier y passerait sans effort ;

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aussi dès que la matrice et le vagin ont été repoussés dans la cavité pelvienne, on est obligé de les contenir pour les empêcher de sortir aussitôt.

J'ai été bien aise de montrer celte femme à mes élèves: elle offre un cas remarquable de précipitation de l'utérus, sans l'hypertrophie en longueur du col utérin, qui est si fréquente, que Huguier, auteur d'un mémoire très-important sur ce sujet, a prétendu que sur 64 cas d'expulsion du col hors de la vulve, il n'en a trouvé que deux sans cette hypertrophie. Je crois qu'il est arrivé à Huguier ce qui arrive à la plupart des hommes qui, tout à coup, quittent les sentiers battus; avant lui, on avait à peu près oublié les travaux de Levret, et l'on pensait que les chutes de l'utérus ne reconnaissent d'autre cause que le relâchement des ligaments et la laxité des parois du vagin. Huguier, ayant reconnu que l'hypertrophie du col est la règle en pareil cas, était bien tenté d'admettre qu'il n'y avait d'exception apparente que dans les cas qui avaient été mal observés.

Comme Huguier j'admets la règle, mais les exceptions ne sont pas tout à fait aussi rares qu'il le pensait. Ainsi, en ce moment, nous avons la veilleuse dont je viens de vous parler; mais il est entré dans la salle, il y a deux jours, une femme qui, elle aussi, a une chute complète sans hypertrophie.

Chez la veilleuse, la portion libre intra-vaginale du museau de tanche est certainement plus grosse qu'à l'état normal, mais l'augmentation s'est surtout faite en largeur. Le col est plutôt court que long; les parois du vagin sont trop épaisses pour qu'il soit possible de les déprimer et de bien apprécier ce qui existe dans la cavité

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pelvienne. Ce n'est que par le loucher recLal qu'il est possible de se faire une idée juste de ce qui existe: avec le doigt indicateur introduit dans le rectum, on reconnaît que le corps de l'utérus n'est pas volumineux et que son col n'a que la longueur normale.

Une aussi grande inQrmité n'empêche pas cette femme de se livrer à des travaux pénibles. En vous parlant du traitement de la chute de l'utérus, j'aurai l'occasion de vous dire comment notre malade contient sa tumeur en dedans de l'orifice vulvaire.

L'orifice du col est tellement ouvert, qu'il n'est pas étonnant que cette femme ait conçu facilement : on le trouve au fond de la dépression qui résulte de la réduction de la matrice et du vagin, et comme il n'y a plus de culs-desac vaginaux, c'est vers cet orifice que le méat du pénis est nécessairement dirigé. Il n'est pas même impossible que l'extrémité de la verge y ait pénétré, car on y observe une sorte de dépression en entonnoir. Ce ne serait pas d'ailleurs la première fois que cela se serait produit : l'observation que Marrigue, chirurgien de l'infirmerie de Versailles, communiqua à Chopart, qui l'a reproduite dans son traité des voies urinaires, est trop curieuse pour qu'elle ne trouve pas sa place ici :

« Une fille de campagne fit, à l'ùge de quatorze ans, un effort violent pendant l'éruption de ses règles, pour jeter par -dessus un mur un paquet d'herbes qu'elle tenait entre ces bras. Elle ressentit sur-le-champ une douleur très-vive dans les reins et dans la partie inférieure de l'hypogastre. Le lendemain elle aperçut un corps charnu qui sortait de la vulve et dépassait les grandes lèvres: ce corps était la matrice, la réduction n'en fut

point faite. Cette fille s'accoutuma peu à peu à cette incommodité.

» Cependant, la tumeur augmenta dans la suite par la sortie ou descente d'une plus grande portion de ce viscère, lequel se gonfla peu à peu, acquit la forme et le volume d'un œuf d'oie. La jeune fille essaya plusieurs fois de replacer sa descente, mais elle éprouva une telle résistance que ses tentatives furent tout à fait infructueuses.

» Elle prit le parti de vivre avec cette incommodité qui, au reste, ne lui causait aucune douleur, et n'empêchait pas que ses règles ne coulassent régulièrement tous les mois.

» Parvenue à l'âge de vingt-deux ans, elle épousa un homme qui, n'ayant jamais connu d'autre femme, pensa qu'elles étaient toutes conformées comme la sienne. En conséquence, il ne se plaignit point du vice organique dont elle était affectée, et fit pendant vingt ans des tentatives inutiles pour la rendre mère.

» Cette femme ne cessa pas de jouir de la meilleure santé, et devint grosse et robuste; elle s'occupa des travaux de la campagne et fut réglée tous les mois. Enfin, au bout de vingt ans, son mari parvint à dilater l'orifice de la matrice qui était hors des grandes lèvres, et après l'avoir élargi peu à peu, il y introduisit le gland de la verge et commença l'œuvre de la génération; cette femme devint enceinte, et la grossesse s'annonça partons les signes qui la caractérisent.

» Le développement de la matrice se fit en partie dans le bassin et en partie hors de cette cavité. La portion de ce viscère sortie par la vulve s'étendit dans toutes les dimentions autant qu'il lui fut possible ; mais comme dans ce déplacement elle se trouvait contrainte par la vulve et

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par l'orifice du vagin, dont la partie supérieure était retournée pour suivre et accompagner la descente utérine, elle s'allongea et forma une tumeur plus étendue au dehors. L'autre portion de la matrice, ou son fond, s'étendait dans riiypogastre proportionnément à l'accroisement du fœtus.

» Cette femme passa le temps de sa grossesse sans autre incommodité qu'une leucophlegmasie qui lui survint au septième mois, et qui se dissipa spontanément par un flux abondant d'urine. Arrivée au terme de l'accouchement après neuf mois révolus, elle éprouva les douleurs qui annoncent un travail prochain.

» La portion de la matrice qui était sortie par la vulve se présentait à la vue sous la forme et le volume d'un gros melon ellipsoïde; sa surface était rouge, la matrice était tellement serrée par la vulve, qu'elle semblait avoir contracté des adhérences; l'orifice, placé à son c>xtrémité inférieure, présentait une ouverture d'environ un pouce de diamètre. Le sommet de la tête de l'enfant se manifestait à cet orifice dont les bords étaient si durs et si calleux, qu'il ne fut pas possible de les dilater; il y avait déjà plus de vingt-quatre heures que le travail était commencé, et comme on ne pouvait pas espérer que le col de l'utérus se dilatât assez pour permettre la sertie de l'enfant, on se décida à faire au bord de cet orifice une incision de chaque côté, qui, agrandissant suffisamment cette ouverture, permit l'introduction de la main dans la matrice pour y saisir l'enfant et l'amener au dehors. Il était mort. Dans les tentatives que l'on fit pour extraire le placenta, le cordon se rompit, ce qui obligea de porter la main dans la matrice et de détacher lé placenta qui se divisa en plu-

sieurs parties que l'on enleva. Cet accouchement ne fut suivi d'aucun accident ; les lochies coulèrent avec abondance. On engagea cette femme à garder le lit pendant un mois, à faire usage de fomentations émollientes, de bains de vapeur pour tâcher d'amollir la matrice et de parvenir à sa réduction. Mais elle ne voulut se soumettre à ce traitement que pendant huit jours, et reprit ses travaux accoutumés. »

La matrice se rétablit dans l'état où elle était avant la grossesse, avec cette différence que la portion déplacée était un peu plus longue et plus cyhndrique. Cette femme parvenue à l'âge de cinquante- trois ans, jouissait encore d'une bonne santé dix ans après son accouchement, et s'occupait des travaux de la campagne.

Je compléterai ce qui est relatif à la chute de l'utérus en m'occupant, dans la prochaine leçon, de l'hypertrophie du col d£ cet organe et de son apparition en dehors de la vulve.