SIMULANT LA CHUTE DU CORPS DE CET ORGANE

Pendant longtemps, l'apparition du museau de tanche hors de la vulve a été considérée comme l'indice certain de la chute de la matrice. Bien que Levret eût déjà signalé très-expressément l'hypertrophie du col, personne ne pensait à attribuer à cet état pathologique un accident dont l'existence paraissait devoir être suffisamment expliquée par la précipitation de l'utérus, lorsque Huguier publia, en 1859, un mémoire dans lequel il ne craignit pas de soutenir que l'affection généralement prise pour une chute de l'organe gestateur n'est autre chose qu'un allongement Jiypertrophique.

Depuis cette époque, tous les médecins qui s'occupent de gynécologie ont admis cette proposition qui, pour être absolument vraie, doit cependant comporter plus d'exceptions que Huguier n'en admettait.

C'est pour cela que, avant de vous parler de l'hypertrophie du col de l'utérus, j'ai tenu à vous décrire la chute de l'utérus telle qu'on l'admettait autrefois. J'ai eu la bonne fortune d'avoir dans ma salle, au même moment, deux

femmes afïectées de chule complète de la matrice sans hypertrophie du col, et j'ai pu vous parler d'une autre malade qui est dans le même état. C'est assez pour que vous ne remettiez pas l'existence de la chute de l'utérus; mais il n'en reste pas moins vrai que, dans le plus grand nombre des cas où le museau de tanche fait saillie hors du vagin, cette infirmité est liée à l'existence de l'hypertrophie du col et le plus souvent à l'hypertrophie de la portion sus-vaginale. Le col est, comme vous le savez, composé de deux portions, l'une faisant saillie dans le vagin, c'est la portion intr à-vaginale; l'autre située au-dessus de l'insertion du vagin sur le col, c'est la portion sus-vaginale. Eh bien, ces deux portions du col de l'utérus peuvent s'hypertrophier isolément. A cause de cela, je vous parlerai successivement de l'hypertrophie de l'une et de 4'autre, et je commencerai par l'hypertrophie de la portion susvaginale du col, celle qui peut le plus facilement en imposer pour une chute de la matrice. C'est par cette espèce que nous allons commencer l'étude de l'hypertrophie du col de l'utérus.

Hypertrophie de la portion sus-vaginale du col. — Cette hypertrophie a cela de remarquable que le col s'allonge sans augmenter en grosseur. L'allongement ne produit l'expulsion au dehors des parois du vagin que lorsqu'il est au moins de trois centimètres. Si, à cette époque, on sonde l'utérus, l'hystéromètre pénètre à une profondeur de neuf centimètres; quand l'allongement est moins considérable, les parois du vagin peuvent être en prolapsus et apparaître à l'orifice vulvaire, mais elles ne le dépassent pas.

. Quand le col a subi un allongement, on dirait que le

IIYPERTROniIE DU COL. 555

corps de l'utérus s'atrophie; si, en effet, on explore cet organe par le toucher rectal, on est surpris de rencontrer, au bout du col allongé, un corps qui rappelle celui d'une jeune fille qui n'a pas conçu. C'est, "du moins, la disposition la plus ordinaire. Il est aussi un certain nombre de cas dans lesquels le corps est un peu plus gros qu'à l'état normal, mais c'est l'exception et non la règle.

Ouand l'allongement est devenu assez considérable pour simuler la chute complète ou précipitation de l'utérus, j'ai dit que l'hystéromètre pénètre au moins à une profondeur de neuf centimètres ; il n'est pas rare de rencontrer des femmes chez lesquelles l'instrument pénètre à 14 et 45 centimètres.

Huguier a fait remarquer avec raison que ce qui distingue l'hypertrophie sus-vaginale du col de la précipitation de l'utérus, c'est que la matrice reste en place dans le premier cas, tandis qu'elle tombe hors du bassin dans le second cas. Cela est vrai d'une manière générale, mais je n'oserais pas dire avec Huguier que dans l'hypertrophie de la portion sus-vaginale, le col de Vutérus est habituellement situé au milieu de la hauteur de la symphise dujmbis, quelquefois plus haiCt; il faut ajouter avec lui- : d'autres fois un feu plus bas, et même je suis tenté de dire : presque toujours un peu plus bas.

On comprend que le corps de l'utérus peut resler très-élevé, quand la partie libre de son col est sortie du bassin, puisque cette sortie se fait en raison de l'allongement du col qui, trouvant un obstacle dans les ligaments larges et utéro-sacrés, ne peut se développer en haut. Si le col n'est poussé en bas que parce que le corps a atteint la limite la plus élevée que ses attaches

lui permettent, on est autorisé à dire que dans l'hypertrophie sus-vaginale du col, le corps doit être très-haut placé. Eh bien ! ce serait se méprendre sur sa véritable situation, et j'e puis affirmer que dans un certain nombre de cas, le corps de la matrice finit par s'abaisser. J'emploie à dessein cette expression pour faire comprendre que les faits observés n'autorisent pas à dire que, dès le début de la maladie, le corps de l'utérus était moins élevé qu'il ne l'est à l'état normal. Cette explication étant donnée, je dirai avec Huguier que jamais, dans l'hypertrophie sus-vaginale du col, les annexes de la matrice ne sont entraînées vers la vulve; elles gardent la situation qu'elles ont normalement, tandis qu'il est ordinaire de trouver les ovaires et les trompes descendus avec la matrice dans la chute complète de cet organe.

L'abaissement du museau de tanche, dans le cas d'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col, a ses degrés, comme la chute de l'utérus. Il est inutile d'insister sur sa situation, qui est en raison de l'allongement produit par l'hypertrophie.

Quand l'hypertrophie est telle que l'hystéromètre peut être introduit à 12 centimètres, tout le vagin est retourné sur lui-même, à la manière d'un doigt de gant, et le museau de tanche est situé à cinq ou six centimètres au-dessous de l'orifice vulvaire du vagin. La maladie est caractérisée par une tumeui' qui ressemble absolument à celle qui est constituée par la chute de l'utérus. J'ai dit, en parlant de cette dernière infirmité, que ce n'est pas l'utérus seul qui forme toute la tumeur; on y trouve une portion plus ou moins grande de la vessie. Il en est de même dans le cas d'allongement hypertro-

phique de la portion sus-vaginale du col. Le vagin, poussé par le col de haut en bas, entraîne avec lui une partie de la vessie, dans laquelle l'urine s'accumule et peut donner lieu aux accidents dont je vous ai parlé dans la dernière leçon. Si l'on saisit la tumeur entre deux doigts, on sent très-distinctement un cylindre qui n'a guère que le volume d'un doigt; il paraît aussi en avoir la longueur. En explorant la tumeur de bas en haut, on ne trouve que ce corps cylindrique, dont le volume est uniforme dans toute sa hauteur; on ne parvient pas à atteindre le corps de l'utérus, qui est inaccessible à ce mode d'exploration.

Le museau de tanche, qui, comme vous le savez, est la portion du col de la matrice que l'on voit au fond du vagin, où elle fait à l'état normal une saillie qui est environ de deux centimètres chez les femmes jeunes; le museau de tanche a complètement disparu. A l'extrémité de la tumeur qui fait saillie au-dessous de la vulve, on aperçoit une fente transversale qui est l'orifice du col. A son voisinage, il existe ordinairement une surface ulcérée, dans une étendue variable, qui paraît être la conséquence du frottement produit par les corps avec lesquels cette partie est nécessairement en contact, soit que la malade marche, soit qu'elle se repose dans la station assise.

On a prétendu que l'orifice du col est habituellement dirigé en avant; c'est aussi l'opinion de Huguier, qui dit dans son mémoire : « L'orifice utérin occupe ordinairement le centre de la tumeur et est dirigé en avant. Quelquefois il est placé à droite ou à gauche. » Je crois qu'il faut ajouter qu'il est plus souvent dirigé en arrière.

C'est la disposition qu'on observe chez une malade dont je vous ai déjà parlé, et qui est couchée sur un brancard de la salle Saint-Maurice. Elle était encore plus appréciable chez une femme qui est sortie avant-hier; toute la portion antérieure du vagin sortait et faisait une tumeur considérable entre les cuisses, sans qu'il fût possible de voir l'orifice du col retourné en arrière.

Quand le col a des lèvres qui ne sont pas hypertrophiées, sa fente est transversale; elle est, au contraire, concave en avant quand le bord de l'orifice est plus ou moins tuméfié, parce qu'alors c'est sur le milieu de la lèvre que la tuméfaction est le plus prononcée. L'effacement du museau de tanche est la conséquence de la tension exercée sur les parois du vagin. Je vais tâcher de vous faire comprendre le mécanisme de cette déformation.

A l'état normal, le vagin ne s'insère pas, comme on pourrait le croire, à la base du museau de tanche. Après avoir formé les culs-de-sac vaginaux, il se réfléchit sur le col et il lui forme une gaine jusqu'à son orifice. Les parois du vagin se continuent donc sur le col, de sorte que l'on pourrait décrire à cet organe une portion pariétale et une portion viscérale, comme pour les enveloppes séreuses du cœur et du poumon.

Gela étant établi, quand le col s'allonge et que le museau de tanche s'abaisse, il entraîne nécessairement derrière lui la portion réfléchie du vagin, dont les culs-desac disparaissent peu à peu. Enfin, il arrive un moment où les parois du vagin ne forment plus qu'une ligne droite allant de la vulve à l'orifice du col de la matrice, et comme, dans ce rebroussement du vagin, les parois sont tendues, elles s'écartent de plus en plus de la base

du col de l'utérus et finissent par ne plus être en rapport qu'avec la partie qui entoure son orifice.

Le museau de tanche disparaît donc avec les culs-desac du vagin, puisqu'il n'existe qu'en raison de leur existence; il ne faut pas croire, en effet, qu'à mesure que la portion sus-vaginale du col s'est allongée, la portion intra-vaginale s'est atrophiée : rien n'a disparu, il n'y a qu'une apparence d'amoindrissement, résultant de ce que le vagin, au lieu de former une gaine au col de l'utérus, s'en est séparé pour se prêter à l'allongement de cet organe; au lieu de se réfléchir sur le col, les parois du vagin vont en ligne droite du méat utérin à leurs insertions pelviennes.

J'ai pensé que vous aviez besoin de cette explication, peut-être un peu longue, pour bien comprendre la disparition du museau de tanche.

Plus tard, je vous parlerai de l'hypertrophie de la portion intra-vaginale du col.

Je ne veux pas que vous vous en occupiez aujourd'hui, ce serait embrouiller une étude qui offre certaines difficultés.

Quand on presse de bas en haut la tumeur qui résulte de l'allongement du col de l'utérus, on parvient sans grande difficulté à la faire rentrer dans la cavité pelvienne, et, chose curieuse, elle n'en sort pas toujours aussitôt. Cela paraît fort étrange, quand on se rappelle le mécanisme de sa production au-dessous de l'orifice vulvaire. Si, en effet, les parois du vagin viennent faire saillie en dehors du bassin parce que le col de l'utérus, en s'allongéant et constituant une tige résistante, les pousse au dehors de la vulve, il n'est pas facile de comprendre comment cette tige inflexible ne s'oppose pas à la réduc-

tion de la tumeur. C'est que cette tige, qui offre un certain degré de résistance, n'est pourtant pas absolument inflexible; si, en effet, lorsque vous avez fait rentrer la tumeur dans le bassin, vous pratiquez le toucher rectal, vous reconnaissez bientôt que le col de l'utérus forme un coude résultant de son inflexion. Sans doute, au bout d'un temps variable, surtout lorsque la malade se lève, ou s'assied, le coude ne tarde pas à disparaître; mais alors la tumeur tend à reparaître au dehors.

La flexion du corps de l'utérus sur son col aide encore à la réduction. Quand, en effet, la tumeur qui faisait saillie hors de la vulve est repoussée dans la cavité pelvienne, on sent bientôt une résistance qui résulte de ce que les ligaments de la matrice sont tendus et arrêtent le mouvement d'ascension. Si l'on insiste, l'utérus se fléchit sur son col, soit en avant, soit en arrière, suivant que la résistance provient des ligaments antérieurs ou des ligaments utéro-sacrés.

Quand la tumeur pend entre les cuisses, elle a la forme d'un cône dont le sommet correspond à l'orifice du col de l'utérus. J'ai dit que, le plus ordinairement, cet orifice est transversal. Il peut aussi arriver qu'il soit très-étroit, et même, chez quelques femmes très-avancées en âge, on le trouve quelquefois oblitéré ; il résulte de cette disposition anatomique accidentelle une rétention du mucus sécrété par la membrane muqueuse de la matrice, et par suite une distension de l'organe, qui prend alors une forme globuleuse. Mais cette complication, signalée par Huguier, est tellement rare, que je ne l'ai jamais rencontrée, quoique j'aie vu un assez grand nombre d'hypertrophies de la portion sus-vaginale du col.

La consistance du col hypertrophié m'a toujours paru beaucoup pkis dense que celle de l'organe à l'état sain : Huguier dit pourtant que « le parenchyme de l'utérus est le plus souvent dans l'état normal ; que les artères el les veines ont subi un développement proportionnel; mais rien n'annonce qu'elles soient le siège d'une altération particulière dans la structure de leurs parois. La consistance du tissu, dit-il, est la même ; quelquefois, surtout chez les vieilles femmes, elle est diminuée » ; il ajoute, il est vrai, que, dans quelques cas rares, la consistance lui a paru augmentée.

Tout récemment, j'ai tenu entre les mains l'utérus d'une femme qui était morte avec une hypertrophie du col, et j'ai pu constater que le tissu de cet organe était dense et moins vasculaire qu'à l'état normal.

J'ai déjà dit que la vessie, entraînée par la paroi antérieure du vagin, forme en avant du col une tumeur qui est fluctuante quand elle est pleine d'urine. Gomme dans le cas de chute de l'utérus, la direction du canal de l'urèthre est changée : au lieu d'être parallèle à la paroi antérieure du vagin normal, elle est oblique de haut en bas, c'est-à-dire du méat vers le fond de la vessie, qui est situé entre les cuisses de la malade.

({ Le rectum , qui n'est uni à l'utérus que par des liens indirects, qui n'a avec lui que des rapports de contiguïté et non de continuité, éprouve, dit Huguier, des modifications bien moins fréquentes que la vessie. » Mais Huguier ajoute avec raison qu'il ne faut pas croire avec Cruveilhier que le rectum n'entre jamais dans la formation de la tumeur. Suivant lui, « la rectocèle existerait dans le tiers des cas ». Je suis porté à admettre

502 MALADIES DES FIÎMMES.

cette opinion, bien que je n'aie jamais fait de statistique à ce sujet.

La traction sur le rectum se fait plus tardivement que sur la vessie. Gela dépend de ce que la paroi postérieure du vagin descend plus tard que la paroi antérieure, et ceci provient en grande partie de ce que la paroi antérieure est plus lâche, et aussi de ce que les efforts portent plus sur elle que sur la paroi postérieure. Cette résistance de la paroi postérieure est rendue évidente dans les cas où, la tumeur étant rentrée, on dit à la malade de faire un effort pour la faire sortir; on voit alors que c'est toujours par le prolapsus de la paroi antérieure du vagin que la descente commence; le col vient ensuite, puis la paroi postérieure à la fin de l'expulsion.

On trouve dans le mémoire de Huguier des détails trèsintéressants sur Tanatomie pathologique du bassin dans le cas d'allongement du col simulant une chute de la matrice. Je ne puis mieux faire que de les reproduire, car je n'ai étudié cette maladie que sur le vivant. « Si l'on dissèque avec soin, dit cet auteur, les parties molles qui composent le plancher du bassin, en procédant de haut en bas, c'est-à-dire suivant l'ordre dans lequel les lésions se sont opérées, on voit que chez la plupart de ces femmes qui ont eu un grand nombre d'enfants et qui ont repris leurs travaux avant que les lésions aient été réparées; on voit, dis-je, que la partie centrale de l'aponévrose pelvienne est éraillée, déchirée et même détruite dans une plus ou moins grande étendue; que la bandelette transversale qui est au-dessous du cul-de-sac péritonéal postérieur, et qui sépare le rectum du vagin, est complètement déchirée; qu'il en est de même des fibres centrales

et vaginales du releveur de l'anus; que l'aponévrose moyenne du périnée, à part sa partie antérieure placée dans le triangle sous-pubien, est détruite; le muscle constricteur du vagin est déchiré et atrophié. »

Éliologie. — C'est certainement le chapitre le moins clair de l'histoire de l'hypertrophie de la portion susvaginale du col. On est pourtant à peu près unanime pour reconnaître que cette maladie existe surtout chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, chez celles dont les accouchements ont été. laborieux, ou qui se sont levées très-peu de temps après avoir accouché. Sur les 64 malades observées par Hugnier, 4 seulement n'avaient pas eu d'enfants, 11 en avaient eu un, 4 en avaient eu deux, M en avaient eu plusieurs; quelques-unes en avaient eu jusqu'à neuf, dix et onze. Les professions dans lesquelles on travaille debout sont celles qui paraissent exposer le plus à l'hypertrophie du col de la matrice et à ses conséquences : les cuisinières et surtout les blanchisseuses, qui portent des fardeaux sous lesquels elles plient, paraissent être plus particulièrement exposées à cette maladie.

On indique aussi parmi les causes prédisposantes : une constitution molle et lymphatique, une ouverture vulvaire lâche et très-dilatable, un bassin très-large, un embonpoint considérable de l'abdomen, une constipalion habituelle (Iluguicr) ; mais il me semble que dans rénumération de ces causes on a bien plus visé la chute de l'utérus que l'hypertrophie du col.

Dirons-nous avec Dugès et Boisvin que le col s'est allongé, parce qu'il a été tiré en bas par le vagin, entraîné lui-même par la chute de l'utérus? Mais il faudrait pour cela admettre que l'allongement du col est toujours pré-

5Gi MALADIES DES FEMMES.

cédé par la chute de la matrice. Or cette proposition n'est plus admissible, puisqu'il est démontré que la chute de l'utérus est un accident relativement très-rare, tandis que l'hypertrophie du col se présente fréquemment à notre observation.

[I vaut mieux dire que l'on n'a pas encore expliqué comment et pourquoi le col de la matrice s'hypertrophie isolément sans que le corps prenne part à cet allongement, et surtout pourquoi il n'y a qu'allongement et non augmentation de volume en grosseur.

Tant que la tumeur formée par cette hypertrophie est en dehors de la cavité pelvienne, elle ne cause d'autre incommodité aux malades que celle qui résulte de sa situation entre les cuisses.

Il en est autrement quand on s'efforce de la maintenir réduite. Les malades ressentent alors des douleurs rénales et hypogastriques ; quelques-unes ont même une angoisse qui ne leur permet pas de maintenir la réduction. C'est pour cela que quelques-unes d'entre elles ne peuvent pas supporter l'application d'un pessaire.

Diagnostic. — Depuis le travail si remarquable de iluguier, il est facile de distinguer la chute de l'utérus de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col.

Dans le cas d'hypertrophie, en palpant la tumeur, ou trouve au centre une tige allongée, du volume du doigt, et l'on ne peut arriver jusqu'au corps de la matrice; dans la chute, au contraire, le col a conservé sa brièveté normale, et en palpant la tumeur on y reconnaît la présence du corps de l'utérus.

Quand il y a chute de l'utérus, en pédiculisant la base

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE L'uTÉRUS. 565

de la tumeur, en la pressant entre les doigts, on y sent le vide, la matrice étant plus bas.

En touchant par le rectum, on constate, dans un cas, l'allongement du col et la situation du corps de la matrice dans un point élevé du bassin; dans l'autre, on reconnaît la présence de la matrice au milieu de la tumeur.

Enfin, par l'hystérométrie, on confirme facilement le diagnostic. Ce moyen suffirait à lui seul pour démontrer l'existence de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col.

Tandis que la tumeur résiste un peu au taxis et rentre ensuite subitement, dans la chute dè l'utérus, à la manière d'une hernie que l'on réduit, elle rentre lentement dans le cas d'hypertrophie du col.

Traitoincnt do la chute de l'utérus.

Si la chute de l'utérus était aussi rare que Huguier l'a prétendu, il serait à peine besoin de consacrer un chapitre à son traitement. Je vous ai déjà dit que ce chirurgien, qui pourtant était un observateur attentif et ingénieux, s'était contenté d'un nombre de faits insuffisant pour établir la fréquence relative de. la chute de l'utérus et de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col. Si, à son exemple, nous nous contentions des faits observés récemment par nous, nous pourrions presque renverser sa proposition et dire que la chute de l'utérus est presque aussi fréquente que l'hypertrophie du col. Il faut opérer sur des nombres considérables pour être en droit de conclure d'après une statistique. Mon obser-

vation personnelle m'a convaincu que la chute de l'ulérus, quoique relativement rare, est pourtant beaucoup plus fréquente que Huguier ne l'avait dit; mais je ne puis établir par des chiffres le degré de fréquence de l'une et de l'autre maladie. Quoi qu'il en soit, la chute de l'utérus constitue une infirmité trop réelle pour que je ne vous parle pas un peu longuement de son traitement.

Avant tout, nous devons nous rappeler la distinction que nous avons établie en commençant l'étude de cette maladie. Nous lui avons reconnu trois degrés, qui sont désignés sous les noms d'abaissement, de prolapsus ou chute incomplète, enfin de précipitation ou chute complète.

Nous commencerons par Vabaissement. L'abaissement symptomatique d'une lésion du voisinage qui exerce une pression sur l'utérus et l'abaisse, ne réclame pas les mêmes moyens que celui que l'on pourrait appeler idiopathique, et qui persiste à la cause qui l'a produit. Je m'explique : quand l'utérus est tuméfié par l'hyperémie ou par cet état que j'ai appelé l'engorgement, qui résulte du défaut d'involution de cet organe après l'accouchement, il s'abaisse, parce que les moyens de contention deviennent insuffisants. Cet état ne réclame pas le même traitement que l'abaissement idiopathique, et c'est contre la cause- qui maintient l'utérus abaissé que nos moyens doivent être dirigés. Dans le cas d'hyperémie, nous aurons recours au traitement de la métrite parenchymateuse. Si l'engorgement par défaut d'involution est la cause de l'abaissement, nous conseillerons les douches froides, le seigle ergoté, le sulfate de quinine, l'électricité, même le cautère actuel, etc., et nous recommanderons aux malades de rester

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'uTÉRUS. 567

allongées dans la position horizontale jusqu'à ce que la matrice ne soitplus sollicitéepar son poids etFinsuffisance de ses ligaments à s'abaisser et à descendre vers la vulve. Quand l'utérus est maintenu abaissé par des adhérences qui l'englobent, on n'a pas à craindre de voir l'abaissement s'aggraver. C'est sans doute un état fâcheux, qui réclame des précautions quand la malade doit avoir des relations sexuelles; mais il est bien évident que l'on ne peut pas penser à soutenir un organe qui est solidement fixé.

Il est pourtant une disposition fâcheuse des parois du vagin qu'il ne faut pas négliger ; la cavité du vagin se trouvant raccourcie par l'abaissement de l'utérus, ses parois doivent se rétracter pour ne pas tomber en prolapsus. Cette rétraction s'opère chez les femmes jeunes qui ont des tissus doués d'une grande élasticité, il n'en est pas de même chez celles dont ks parois vaginales sont molles. Chez celles-ci, le prolapsus vaginal s'opère en raison du degré d'abaissement de la matrice et proportionnellement avec la laxilé des tissus.

Il faut combattre cette disposition par des astringents tels que lotions froides répétées plusieurs fois dans la journée, par des douches dirigées sur le périnée et la vulve. Il est indispensable que les malades qui sont dans cet état s'abstiennent de faire des efforts; il faut aussi qu'elles aient les intestins libres, pour que la circulation du bassin soit facile et pour qu'elles n'aient pas à pousser pendant la défécation.

Dans le cas d'abaissement idiopathique, faut-il appliquer un pessaire? La plupart des médecins répondent affirmativement à cette question; pour moi, je dis sans hésiter, parce que j'y ai longtemps réfléchi, qu'un pessaire.

dans ce cas, est pire que le mal. Quand l'utérus est suffisamment fixé, quand sa mobilité à droite, à gauche, en avant ou en arrière est limitée, l'abaissement constitue plutôt une gêne qu'une maladie.

J'en dirai autant du prolapsus ou chute incomplète. Tant que le col de l'utérus n'a pas franchi la vulve ; tant qu'il est retenu dans la cavité pelvienne par le sphincter du vagin, une femme peut vivre sans pessaire et sans que son état s'aggrave. Mais ce n'est qu'à la condition de prendre des précautions auxquelles les femmes du peuple ne peuvent pas toujours s'astreindre : tous les efforts tendent, en effet, à pousser au dehors l'utérus qui est descendu et qui n'est pas retenu par les adhérences qui succèdent à une péritonite. Quand les femmes sont jeunes, on peut, par un traitement assidu et longtemps continué, parvenir à relever la matrice. Malheureusement il est rare de trouver des femmes assez patientes pour se soumettre à un long traitement quand elles ne ressentent pas les douleurs, seul avertissement auquel elles sachent obéir.

Il faut, avant tout, s'assurer du volume de l'utérus. S'il est plus gros qu'à l'état normal, on doit s'efforcer de le ramener à ses dimensions normales. Dans ce but, on recommandera à la malade de rester allongée dans une situation telle que le périnée soit plus élevé que le ventre. Rien n'est plus propre à maintenir la matrice au degré d'élévation qu'elle doit avoir, que l'inclinaison en sens inverse de celle vers laquelle elle est sollicitée dans la station debout. Ce n'est pas le seul avantage qui résulte de cette situation : en même temps que la matrice c^escewrf 'oar son propre poids de l'orifice vulvaire duquel elle

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'uTÉRUS. 569

s'était rapprochée, vers le détroit supérieur du bassin, la circulation s'y fait d'une manière plus active, parce que le sang veineux retourne plus facilement vers le cœur.

Il ne faut pas, toutefois, s'attendre à obtenir la guérison d'une chute incomplète de l'utérus par ce traitement, si la malade ne se résigne pas à s'y soumettre pendant plusieurs mois.

Chaque époque menstruelle a d'ailleurs l'inconvénient de produire dans l'utérus une congestion qui est un obstacle momentané à la guérison.

Quand les malades se sont soumises avec résignation à ce traitement, les ligaments n'étant plus distendus et par suite affaiblis par le poids de l'utérus, reviennent sur eux-mêmes et reprennent la force tonique dont ils ont besoin pour remplir le rôle physiologique qui leur est dévolu.

Dans le but de rendre aux ligaments leur contractilité, on administre des douches froides sur les cuisses, sur le bas-ventre et sur les parties voisines. Je conseille encore de recourir à l'électricité, en portant l'éponge d'un des rhéophores au fond du vagin et en promenant l'éponge de l'autre pôle sur l'hypogastre.

On serait déçu dans ses espérances si l'on s'attendait à obtenir une guérison définitive par un traitement d'un ou deux mois. Il faut compter sur cinq ou six mois pour arriver à une améhoration qui permette de vivre sans pessaire et sans douleur.

Que la malade soit guérie ou qu'elle n'ait éprouvé que de l'amélioration dans son état, il est indispensable qu'elle porte une ceinture qui soutienne le ventre de bas en haut,

570 MALADIES DKS FEMMES.

pour que les intestins, par leur poids, n'aggravent pas le prolapsus utérin.

Quand il y a chute complète, précipitation, la plupart des médecins emploient, pour maintenir la matrice réduite, des instruments appelés joessai?^es. Je ne pense pas à les blâmer; mais je blâme ceux qui ont recours aux pessaires pour les chutes incomplètes ou même pour de simples abaissements. Je viens de vous dire quelle conduite on doit tenir en pareil cas. Étudiez cette question qui est digne de toute votre attention.

Des milliers de femmes ont eu leur vie troublée par l'application de pessaires qui les rendent un objet de dégoût pour leurs maris. Je sais bien qu'il y en a quelquesunes qui ont pu remplir leurs devoirs conjugaux sans que la présence d'un pessaire ait été découverte, mais ce sont des exceptions. En tout cas, l'introduction d'un pessaire qui doit être renouvelée tous les jours, si l'on veut éviter les inconvénients d'un séjour prolongé de l'instrument, est un assujettissement qui exige que la femme ait son appartement réservé. Sans cette précaution indispensable, le pessaire retenant des mucosités qui le macèrent, agit à la manière d'un corps étranger, détermine l'inflammation et l'ulcération des parties avec lesquelles il est en contact. Aussi quelques chirurgiens tels que Velpeau ont-ils proscrit l'application des pessaires. Je crois que cette proscription est excessive. Il y a certainement des chutes de la matrice qui sont mieux contenues par ces instruments que par tout autre moyen.

On donne le nom de pessaires à des corps que l'on introduit dans le vagin pour maintenir les parois de ce conduit ou pour s'opposer à la chute de l'utérus ; leur

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'UTÉRUS. 571

forme est extrêmement variable. Je ne vous décrirai que ceux qui sont généralement employés.

A. Les uns sont dits pessaires en bondon, ils ont la forme d'un cylindre creux long d'environ 8 à 10 centimètres; les autres, qui ressemblent beaucoup au pessaire en bondon, sont appelés pessaires élylroides. Ils ont été, je crois, imaginés par M. le professeur Cloquet. Ils ont la forme d'un cylindre un peu concave à leur face antérieure et légèrement renflé à ses extrémités. Les pessaires élytroïdes et les pessaires en bondon s'appliquent de la même manière : on les introduit dans le vagin comme s'il s'agissait d'appliquer un spéculum. Il faut donc, avant de procéder à leur application, s'assurer de la situation du museau de tanche, pour ne pas être exposé à des tâtonnements pénibles pour les malades et compromettants pour l'habileté du chirurgien.

La femme étant couchée sur le dos et ayant les cuisses écartées et légèrement fléchies sur le bassin, le chirurgien présente à l'orilice vulvaire l'instrument qu'il tient dans la main droite, et déprimant la face postérieure du vagin avec un doigt de la main gauche, il introduit l'instrument un peu d'avant en arrière et de bas en haut, dans la direction du point où il a constaté la présence du col de l'utérus. Ces pessaires une fois appliqués, ont peu de tendance à sortir. Les parois du vagin, en se rapprochant au-dessous de leur bord inférieur, contribuent avec le sphincter du vagin à s'opposer h leur déplacement.

B. Les pessaires les plus employés sont ceux qui sont connus sous le nom de gimblette. Ils ont une forme régulièrement arrondie, ou bien un peu échancrée sur les

572 MALADIES DIÎS FEMMES.

côtés. Ils sont percés, à leur partie centrale, d'un trou qui est destiné à recevoir le col. On les fait en huile de lin recouvrant une toile cà laquelle on donne la forme de gimblettes. Ils sont légers; ils s'altèrent moins vite que ceux qui sont formés de liège, et ils sont moins durs que les pessaires en ivoire ou en métal.

Madame Rondet, sage-femme, citée par Velpeau, avait déjà eu l'idée de remplacer les pessaires en gimblettes par un anneau d'acier enveloppé de caoutchouc; dans ces derniers temps, cette idée a été reprise, et M. Dumonl- Pallier en a fait fabriquer qui ne diffèrent pas sensiblement des pessaires de madame Rondet. M. Gairal, qui réclame la priorité de l'invention, n'a donc fait, comme M. Dumont-Pallier, que reproduire une invention abandonnée et qui ne méritait pas l'oubli dans lequel elle était tombée.

Marion Sims a imaginé un pessaire en métal, ayant la forme d'un cercle qui aurait été allongé et déprimé au milieu de la longueur par une pression que l'on aurait pratiquée en cherchant à rapprocher ses deux côtés l'un de l'autre. Il a l'avantage d'être léger et facile à netoyer.

G. Hervez de Chégoin ayant remarqué que la matrice , après avoir été réduite , s'incline tantôt en avant, tantôt en arrière, de manière que son col s'applique sur la paroi recto-vaginale ou se cache derrière le pubis, a posé en principe que chaque malade a besoin d'un pessaire fait pour elle, de manière à ce que cet instrument présente, par exemple, un bourrelet renflé à son bord supérieur quand, dans une antôversion, le col, se portant en arrière, doit être reporté en avant.

TRAITEMKNT DE LA CHUTE DE l'UTÉRUS. 573

Dans ce but, il a imaginé plusieurs pessaires : l'un est. un cylindre assez irrégulier, échancré en haut et en avant. Cette échancrure est destinée à recevoir le col ; le bord supérieur et postérieur est destiné à s'appliquer au fond du cul-de-sac postérieur du vagin et à soutenir ainsi l'utérus. Il diffère en cela essentiellement des pessaires en gimblettes qui agissent plus sur le col que sur le corps de la matrice. Un autre est une plaque portée sur une tige.

. D. Les pessaires en bilboquet consistent en un anneau en ivoire ou en buis, supporté par trois branches qui s'unissent à une tige creuse percée de trous à son extrémité libre pour livrer issue au mucus utérin.

Vous devinez comment on applique cet instrument : le col est reçu dans l'anneau et la tige du bilboquet est fixée à une ceinture à l'aide de rubans.

E. Depuis longtemps on appliquait des pessaires de forme globuleuse; mais ils étaient composés d'une substance métallique, lorsque, il y a quelques années, M. Gariel eut l'idée de faire un pessaire en caoutchouc d'une application extrêmement facile. L'appareil consiste en une vessie de caouctchouc que l'on introduit vide au fond du vagin, où on la maintient jusqu'à ce qu'on l'ait remplie d'air à l'aide d'un mécanisme ingénieux et simple. La vessie de caoutchouc, qui n'est autre chose qu'un pessaire globuleux, se termine par un tube muni d'un robinet qui sert à permettre ou à empêcher l'introduction de l'air. A ce tube s'adapte une poire en caoutchouc remplie d'air, qu'il suffit de presser pour distendre la vessie introduite dans le vagin.

Ce pessaire a l'avantage de pouvoir être appliqué et

retiré Lrès-facilement ; on a dit aussi qu'il est souple et qu'il n'est pas irritant pour les parties avec lesquelles il est en contact. Je dois dire que quand il est distendu par l'air, il n'est pas aussi souple qu'on pourrait le croire; mais son véritable inconvénient consiste en ce qu'il donne au vagin des proportions énormes. Ce conduit, en effet, subit une dilatation proportionnée au volume du pessaire, et à mesure que le vagin s'élargit, la vessie de caoutchouc doit être distendue davantage. Aussi, après avoir joui d'une grande vogue, le pessaire de M. Gariel a-t-il été à peu près abandonné.

F. Yelpeau soutenait qu'une ceinture à plaque suffit pour s'opposer à la chute de la matrice ; je crois, comme lui, que les ceintures qui soutiennent le poids des intestins sont des moyens d'une grande utilité; mais je doute qu'une ceinture, même à plaque, puisse s'opposer à certaines chutes de l'utérus. Ces ceintures ont d'ailleurs un poids qui est un obstacle à ce quelles soient tolérées par les femmes affaiblies. Je leur préfère une simple ceinture à laquelle s'attachent les deux extrémités d'une espèce de cliauffoir qui s'oppose à l'issue de la matrice.

Le chauffoir simple, qui n'est autre chose qu'une serviette passant entre les cuisses, servant à garnir les femmes qui ont leurs règles, suffit le plus souvent; dans le cas contraire, on peut le remplacer par une plaque en cuir rembourrée, soutenue par des courroies qui viennent s'adapter à une ceinture.

Dans cet ordre d'idées, on a imaginé un grand nombre d'instruments que je m'abstiendrai de vous décrire. Manzoni en a imaginé un qui consiste en une boule pohe que l'on introduit au fond du vagin et qui est

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'UTÉRUS. 575

mainlcniie par une tige que supporte un bandage. Un autre instrument qui est dû, je crois, à Zwank (de Hambourg), est formé d'une tige s'adaptant, comme celui de Manzoni, à un bandage extérieur, et soutenant deux valves ou ailes qui peuvent s'unir en glissant l'une sur l'autre pour être introduites au fond du vagin, et s'écarter ensuite de manière à former un plan concave qui s'oppose à la descente de la matrice.

G. 11 me reste à vous parler d'un instrument qui,

Figure 13.

pendant quelques années, a fait grand bruit. Je veux vous parler du pessaire à tige de Simpson.

Déjà Saviard avait eu l'idée de mainLenii- la malrice à l'aide d'un ressort courbé, fixé sur l'hypogastre par l'une de ses extrémités, tandis que l'autre entrait dans le vagin et y comprimait un tampon convenablement placé.

Simpson ne se contenta pas d'agir sur le vagin, il voulut opérer sur la malrice elle-même. Voici en quoi consiste son appareil :

Une tige en ivoire assez semblable à une petite canule d'un irrigateur et supportée par un petit plateau, est destinée à être introduite dans le col de l'utérus. Comme elle a 4 centimètres de longueur, elle pénètre jusque dans la cavité du corps de cet organe; au petit plateau sur lequel la canule est montée s'adapte une tige qui a un peu plus que la longueur du vagin et qui se termine extérieurement par une pièce montante, perpendiculaire à la tige et par conséquent parallèle à la canule. (Voir la figure 18) La canule est introduite à l'aide d'un manche, et quand elle a pénétré dans le col, on insuflle le plateau qui la supporte à l'aide de la poire à air qui esl représentée dans la même figure.

On comprend facilement le mécanisme de cet appareil, qui a surtout été imaginé dans le but de combattre les déviations utérines : la matrice, étant maintenue à la hauteur la plus grande qui est permise par la longueur des parois du vagin, laisse à ses ligaments la possibilité de se rétracter et de reprendre la contractilité dont ils ont besoin pour remplir la mission qui leur a été dévolue.

Malheureusement cet appareil n'a pas tenu toutes les promesses faites par Simpson et par Valleix qui s'en était fait le défenseur en France. Quand on sait de quelle

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'uTÉUUS. 577

intolérance la matrice est douée pour les corps étrangers; lorsqu'on a eu l'occasion de voir survenir des péritonites à la suite de l'introduction d'un morceau d'éponge dans le col de l'utérus, on comprend facilement que le redresseur ulév'm n'a pas dû toujours être sans danger. Je cédai, moi aussi, un moment à l'entraînement général, j'eus recours à cet instrument et j'eus la bonne fortune de ne pas produire d'accidents; mais bientôt des faits malheureux ayant été observés, on a abandonné cette méthode de traitement, et je doute que jamais elle jouisse de la faveur qu'elle dut un moment bien moins à son efficacité qu'au patronage de son inventeur.

Gomme les pessaires, le redresseur utérin n'est d'ailleurs qu'un moyen palliatif. A côté de cette méthode, il en est d'autres qui, ayant des visées plus hautes, ont la prétention de donner lieu à une guérison radicale.

Ces méthodes sont : V excision d'une portion de la membrane muqueuse du vagin, la cautérisation et le rétrécissement de la vulve.

Excision. — H y a une quarantaine d'années que l'on tenta pour la première fois de guérir les chutes de l'utérus par cette méthode. Heming et Ireland eurent recours à des procédés qui diffèrent fort peu et qui consistent à enlever par excision, de chaque côté du vagin, une bande de membrane muqueuse longue de trois à six centimètres et large de trois. Les deux bords d'une des' plaies, ayant été rapprochés l'un de l'autre, sont réunis par la suture. On fait la même chose pour la plaie du côté opposé. De cette manière, on amoindrit la laxité des tissus du vagin, en même temps que l'on diminue l'ampleur de ce conduit.

Autrefois, c'était une opération assez difficile. Ce n'était qu'avec peine que l'on parvenait à faire la suture au fond du vagin.

Depuis que les Américains ont perfectionné l'opération pour la cure de la fistule vésico-vaginale, nous possédons des instruments avec lesquels l'excision et la suture des bords de la plaie ne sont plus que des opérations simples. Saisissant la membrane muqueuse avec des pinces à griffes, on l'excise dans l'étendue que l'on juge convenable d'après les dimensions du conduit, et pour cela on se sert de ciseaux courbés sur le plat. Si l'excision n'est pas mathématiquement rectangulaire, on peut régulariser la plaie en soulevant çà et là les points que l'on veut exciser et en les retranchant avec les ciseaux.

Suivant la remarque de Velpeau, cette opération est plus facile quand on opère sans avoir préalablement réduit la cystocèle, parce que les parois du vagin sont tendues sur la vessie.

Une fois les lambeaux enlevés, il faut en réunir les bords . Autrefois, cette suture devait être faite pendant que l'utérus était hors de la vulve, parce que l'on manquait d'instruments commodes pour la pratiquer au fond du vagin.

Mais une fois la suture faite, il n'était pas toujours facile de faire rentrer la matrice et le vagin. Il y avait d'ailleurs un inconvénient réel à pratiquer le taxis sur des parties réunies par une suture que l'on pouvait relâcher par des tiraillements.

De nos jours, il n'en est plus ainsi. La matrice, ayant été repoussée dans la cavité pelvienne, y est maintenue par un aide, pendant que le chirurgien pratique la suture métallique à l'aide de fils d'argent que l'on passe à tra-

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'uTÉRUS. 579

vers les deux lèvres de la vulve au moyen du jjorle-fil et que l'on tord jusqu'à ce que les deux bords de la plaie soient exactement en contact.

Cette petite opération est encore rendue plus facile par l'application du spéculum de Bozeman, qui permet d'écarter un des côtés du vagin et de faciliter ainsi l'opération sur le côté opposé.

Au lieu de faire l'excision sur les deux côtés du vagin le même jour, je crois qu'il vaut mieux n'en faire qu'une et attendre, pour pratiquer l'autre, que la suture de la première opération soit parfaite. Il est impossible, en effet, que lorsqu'on veut faire, dans la même séance, l'excision sur les deux parois opposées, on ne s'expose pas à couper les bords réunis de la première plaie, pendant qu'on pratique la seconde suture.

Quelle est la valeur de cette méthode?

Elle est rationnelle sans doute, car on ne peut nier que la laxité et la largeur des parois du vagin ne contribuent à la chute de l'utérus ; mais comme il y a d'autres causes que celles-là, l'opération que je viens de décrire n'a pas répondu à l'espoir qu'on en avait conçu, et Velpeau, qui écrivait peu de temps après les essais de Heming et de Ireland, dit que les malades qui avaient d'abord paru le plus solidement guéris n'en ont pas moins vu leur infirmité reparaître bientôt après.

On peut encore avoir recours au procédé de Sims, qui est une modification de l'élytrorrhaphie, telle que je viens de la décrire (1). M. Marion Sims avait eu d'abord l'idée audacieuse d'exciser une partie du vagin et de la vessie,

(1) Marion Sims, Notes sur la chirurgie utérine, p. 365.

mais ayant excisé seulement la paroi vaginale dans sa première tentative, il résolut de se contenter de cette excision. Pour cela, la malade étant couchée sur le côté, le spéculum à une valve éloignant la paroi postérieure du vagin, le chirurgien enleva sur la paroi postérieure de ce conduit un grand segment d'une forme ovalaire, puis il en réunit les bords opposés au moyen de sept ou huit sutures d'argent.

Plus tard, il se contenta d'enlever dans la même étendue la partie superficielle de la membrane muqueuse; mais il donna à la plaie la forme d'un V dont la pointe se dirigeait près du col de la vessie et dont les deux bords se prolongeaient jusqu'au voisinage du col de l'utérus.

Enfin M. Emmet, qui avait pratiqué l'élytrorrhaphie avec M. Sims, ayant reconnu que cette opération avait l'inconvénient d'amener une rétroversion de l'utérus et l'enclavement du col derrière la hgne de jonction des surfaces dénudées et réunies, crut y avoir remédié en ajoutant à l'excision pratiquée par Sims, une excision transversale au voisinage du col de l'utérus.

« Il dénuda simplement, dit M. Marion Sims, la membrane muqueuse du vagin sur une ligne allant d'un côté à l'autre du cul-de-sac, entre les deux extrémités de l'incision en V, ce qui forme un triangle régulier ayant son sommet au col de la vessie et sa base au col de l'utérus. »

C'est à peu près le système auquel Bellini a eu recours en donnant à l'avivement la forme d'un U renversé (f]) qui commençait au voisinage du col de l'utérus.

D'autres chirurgiens, avec M. Desgranges (de Lyon),

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE-l'UTÉRUS. 581

ont produit la destruction d'une certaine étendue de la muqueuse vaginale à l'aide de fortes serres fixes ou des pinces laissées en place jusqu'à ce qu'elles tombent d'elles-mêmes. M. Desgranges a pu constater l'heureux résultat de cette opération plusieurs années après l'époque où elle avait été pratiquée; mais il croit qu'on ne réussit que chez des femmes jeunes.

Cautérisation. — Le but de celte méthode est de rétrécir le vagin. Il est donc le même que l'on se propose par l'excision. La cautérisation est facile et ne nécessite que les précautions commandées par le voisinage du rectum, de la vessie et du canal de l'urèthre. Pour obte nir la coarctation du vagin, il faut, pourtant cautériser assez profondément pour que le tissu inodulaire fasse une couche épaisse qui, en se rétractant, produise le résultat attendu.

Je suis convaincu que le feuillet muqueux peut être enlevé par le bistouri ou détruit par la cautérisation, sans qu'il y ait la moindre rétraction quand la partie détruite a été réparée par la cicatrisation. Il faut pour qu'il y ait rétrécissement des tissus, que le derme sous-jacent au feuillet muqueux ait été atteint.

On peut se servir du fer rouge pour faire des raies de feu sur le vagin que l'utérus a entraîné hors de la vulve. Le nombre des raies sera proportionné à leurs largeurs. Il faut faire en sorte qu'elles ne se confondent pas à la chute des eschares. Elles devront donc être distantes les unes des autres d'au moins un centimètre.

Il vaut mieux les faire de haut en bas que transversalement, parce qu'il vaut mieux rétrécir le vagin que le raccourcir. Le raccourcissement, quelqu'il fût, serait impuis-

santpour remédier à la chiile de l'utérus. S'il ne s'accompagnait pas de rétrécissement, il serait plutôt propre à maintenir la matrice à l'entrée de la vulve qu'à la faire rentrer dans la cavité pelvienne.

On a conseillé de cautériser avec la potasse caustique ' avec la pâte de Vienne; avec l'acide sulfurique, le nitrate acide de mercure, etc. L'emploi de tous les caustiques, mais surtout de la potasse caustique, exige une prudence extrême, car la moindre négligence pourrait entraîner la destruction complète de la pai'oi du vagin, et, par suite, une fistule recto ou vésico-vaginale.

nétrécisscmont do la tuIvc (épisiorrhaphie).

Si l'on tient compte de l'agrandissement de l'orifice vulvaire qui est presque constant dans les cas de chute de la matrice, on ne peut douter en théorie de l'efficacité du rétrécissement produit par l'épisiorrhaphie. Voici comment on procède à celte opération : La malade étant couchée sur le dos, comme pour être examinée au spéculum, et étant maintenue dans cette position par des aides en nombre suffisant, on avive les deux tiers postérieurs des deux bords de la vulve, comme pour la périnéorrhaphie dans les cas de division du périnée. Cet avivement doit comprendre une couche assez épaisse de tissus, pour que la réunion se fasse par des surfaces etnon par des bords étroits. On procède ensuite à la suture que l'on peut faire de différentes manières. Fricke (de Hambourg), qui a été le promoteur le plus convaincu de cette méthode, se contentait de la suture à points séparés, et il

TRAITEMENT DE LA CHUTE DE l'UTÉRUS. 583

prétendait avoir réussi le plus souvent. Je préfère la manière de faire de Kuschler, qui pratique une suture profonde enchevillée et une suture superficielle à points séparés. Ces deux sutures superposées donnent lieu à la réunion des lèvres de la vulve à une certaine profondeur; il en résulte une résistance plus efficace à l'utérus qui tend à sortir de la cavité pelvienne.

L'obstacle à la chute de la matrice serait encore plus considérable si, au lieu d'aviver seulement la vulve., on prolongeait Favivement de la portion voisine du vagin, et que l'on réunît les bords de la plaie dan^; toute leur étendue. Mais il ne faut pas concevoir de trop grandes espérances du résultat de cette dernière opération (élytroépisiorrhaphie) pas plus que de l'épisiorrhaphie simple.

Fricke, qui avait réussi à Hambourg dans douze cas, échoua dans le service de Velpeau, qui, après l'avoir pratiquée lui-même, y renonça bientôt.

Quand on a recours à cette opération, il est bon de laisser entre le périnée et les bords réunis des trois quarts postérieurs de la vulve un pertuispar lequel les mucosités utérines et vaginales puissent s'écouler.

Par cette méthode on ne guérit pas toujours, parce que le col de l'utérus, au bout d'un certain temps, est poussé dans l'orifice rétréci de la vulve et y est étranglé. Si les accidents inflammatoires résultant de cette situation de la matrice cessent, bientôt l'orifice s'agrandit et la chute de l'utérus se reproduit.

Il n'en est pas moins vrai que lorsque Ton a rétréci la vulve, il est plus facile de contenir la matrice que lorsque l'orifice vulvaire a des dimensions énormes. Il résulte de ce que je viens de vous exposer que la

chute de la malrice est une inlirmité des plus fâclieuses; que le pessaire le plus léger est encore le remède le moins gênant, quand il suffit pour maintenir l'utérus réduit. Malheureusement il existe des cas, assez nombreux dans lesquels il est insuffisant, c'est pour ces cas-là que l'on a imaginé les autres instruments dont je vous ai parlé et les opérations que je vous ai décrites.

Traitement de rtaypcrtrophic du col de l'utértiM.

Il me reste maintenant à vous entretenir du traitement de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col.

Ce que je vous ai dit, au chapitre des causes de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col, de l'influe'nce de la fatigue et de la station debout à laquelle les femmes sont condamnées par leur profession, doit vous faire pressentir qu'avant tout autre traitement je tiens à ce que les femmes qui sont affectées de cette maladie soient soumises pendant un temps très-long au décubitus dorsal ; c'est le seul moyen que j'ai employé pour deux femmes qui sont dans mon service, l'une depuis le 13 février, l'autre depuis le 18 février de cette année; il y a donc cinq ou six semaines qu'elles se reposent, évitant toute espèce de fatigue. Je vous les ai fait voir plusieurs fois, à leur entrée à l'hôpital : l'hystéromètre entrait chez l'une d'elles à onze centimètres et demi; chez l'autre, à 12 centimètres. Depuis cette époque, je les ai examinées plusieurs fois, et toujours en même temps que je constatais la réduction de la matrice dans la cavité pelvienne, je reconnaissais que l'hystéromètre entrait à une moindre

TRAITEMENT DE l'iIYPERTROPIIIE. 585

profondeur. Ce malin, j'ai tenu à prendre une note exacte de l'amélioration, et j'ai trouvé avec vous que l'hystéromètre n'entre plus qu'à huit centimètres.

Je ne doute donc pas de l'influence des soins hygiéniques pour amener la diminution de la longueur du col hypertrophié; j'ai tenu à ne pas appliquer à ces femmes des pessaires qui auraient été inutiles, puisque la matrice s'estmaintenueréduitepar l'inflexion du col sur lui-même, que j'ai constatée avec vous; les pessaires se seraient aussi, je n'en doute pas, opposé à l'amélioration que nous avons obtenue. L'irritation qu'ils auraient produite par leur contact prolongé avec le col, par les introductions répétées et par toutes les manœuvres et les tâtonnements que nécessite l'emploi d'un pessaire, n'aurait pu qu'aggraver le mal. Huguier, pourtant , ne rejetait pas absolument l'usage des pessaires, mais il ne l'admettait que pour les cas où l'allongement n'est que de 2 ou 3 centimètres, et lorsque la matrice est facilement contenue. Je n'ai pas besoin de dire que l'on ne doit pas penser à remédier à l'hypertrophie du col par les moyens que j'ai indiqués pour la chute de l'utérus; il est bien évident que ni V élytrorrhaphie, ni Vépisiorrhaphie, ni la cautérisation du vagin, ne peuvent apporter la moindre amélioration à l'état d'une femme dont le col hypertrophié vient faire saillie hors de la vulve.

Huguier a imaginé de retrancher une portion du col, après avoir détaché, par une incision circulaire, les parois du vagin de leur insertion sur le museau de tanche.

Voici comment il conseille de pratiquer l'opération :

« La malade est placée sur un lit de spéculum ou sur le bord d'un lit ordinaire, les cuisses tenues par deux aides.

» Premier temps. — Le chirurgien, placé en face des organes, saisit fortement, avec une pince de Museux, l'extrémité inférieure du col ou la lèvre postérieure de son ouverture, puis attire modérément la tumeur en haut et en avant comme pour l'amener au-devant du pubis. Cette légère traction a pour effet de tendre la paroi postérieure du vagin, qui se laisse plus facilement diviser, et elle éloigne les parties sur lesquelles doit porter le tranchant de l'instrument, du cul-de-sac postérieur du péritoine. Il confie ensuite cette pince à un aide qui la maintient dans la même position, puis il introduit le doigt indicateur gauche dans le rectum pour reconnaître, à travers la paroi antérieure de cet intestin, la situation et la profondeur du cul-de-sac péritonéal. C'est ce doigt qui guide le tranchant du bistouri, c'est la boussole de l'opérateur; c'est lui qui apprend au chirurgien que son instrument s'éloigne ou se rapproche du péritoine, dont on doit éviter la lésion.

» Le tout étant ainsi disposé, il divise avec un bistouri la paroi postérieure du vagin, à l'aide d'une incision horizontale et semi-lunaire, dont la concavité, dirigée en avant et en haut, embrasse la moitié postérieure du museau de tanche. Cette incision est pratiquée de la droite à la gauche du col, dans l'insertion même du vagin à cette partie, et doit se tenir dans les limites de cette insertion ; faite sur un autre point, elle exposerait à ouvrir le péritoine, ou à laisser une portion de la matrice malade. Elle est donc pratiquée à une distance variable de l'orifice utérin, suivant que la portion sous-vaginale du col a conservé ses dimensions normales, ou bien est le siège d'un engorgement ou d'une hypertrophie excentrique plus ou

TRAITEMENT DE l'iIYPERTROPHIE. 587

moins considérable ; dans le premier cas, elle est exécutée à un centimètre et demi au plus du bord postérieur de l'orifice ; dans le second , à deux ou trois centimètres.

» Le tranchant de l'instrument doit être dirigé de bas en haut et d'arrière en avant, vers l'axe de la cavité utérine ; on est encore plus certain, en lui donnant cette direction, d'éviter le péritoine. L'incision doit avoir trois ou quatre millimètres de profondeur, et doit être exécutée dans toute sa longueur, qui est de quatre à cinq centimètres, d'un seul coup et sans aucune hésitation.

D Les autres incitions qui sont faites dans la même direction, mais successivement en remontant et en se portant de plus en plus vers l'axe de la cavité utérine, doivent être exécutées avec plus de lenteur et de ménagement, afm d'éviter plus sûrement l'ouverture du péritoine, ou que, si par haoard elle avait lieu, elle fût de peu d'étendue.

» Pendant que le chirurgien, avec l'indicateur de la main gauche introduit médiatement dans le cul-de-sac péritonéal, suit et guide l'action de la lame, et qu'avec le pouce de la même main, resté au dehors, il refoule en haut et en arrière la lèvre, ainsi que le plan postérieur de l'incision, l'aide attire doucement et graduellement le col en haut et en avant; bientôt la fermeté des tissus et leur résistance à l'action du tranchant annoncent au chirurmen qu'il est arrivé jusqu'à la substance propre de l'utérus. Dés lors, l'ouverture du cul-de-sac péritonéal n'est plus à craindre, et l'opérateur peut retirer le doigt de dedans le rectum pour saisir, s'il le juge convenable, le col avec les doigts, et lui imprimer plus facilement que l'aide la

direction et le degré de traction nécessaires. Ces dernières incisions doivent être faites hardiment et avec une certaine force, à cause de la fermeté du tissu; elles doivent toujours être exécutées de bas en haut et de dehors en dedans, en avançant dans l'épaisseur de la substance utérine jusqu'à ce que la lame arrive dans la cavité de l'organe, ce dont on est averti par le défaut de résistance, par la sensation des doigts qui ont remplacé la pince de Museux et par la vue. Si les artères sont nombreuses et volumineuses, on les lie à mesure; sinon après, lorsqu'on est arrivé dans la cavité utérine.

» Deuxième temps. — La difficulté ne consiste plus à éviter la lésion du péritoine, mais bisn celle de la vessie; pour éviter cet accident, on introduit une algalie jusqu'au fond du prolongement que cet organe envoie dans la tumeur; puis on soulève et fait saillir cette partie jusqu'à ce qu'elle soit sensible au doigi et à l'œil. Alors le chirurgien confie l'instrument à un aide qui le maintient exactement dans sa position ; puis il saisit le bord antérieur de l'ouverture du col avec la pince de Museux, la confie à un aide, fait tirer légèrement le col en bas et en arrière, pendant que le cul-de-sac vésical est reporté en haut et en avant ; par ce double mouvement des parties en sens inverse, le prolongement vésical est éloigné du col en même temps que les tissus qui doivent être divisés, sont tendus d'avant en arrière. Avec le pouce et l'indicateur de la main gauche placés sur les côtés du bout de la sonde, l'opérateur s'assure de nouveau de la situation exacte du prolongement vésical, en même temps qu'il tend les tissus transversalement.

» Toutes ces dispositions prises, il divise, à un centi-

TRAITEMENT DE l'iIYPERTROPIHE. 589

mètre environ au-dessous de la saillie formée par le bout de la sonde, la paroi antérieure du vagin, en pratiquant une incision horizontale et semi-lunaire, à convexité supérieure, qui embrasse la partie antérieure du col, et dont les extrémités rejoignent celles de la première incision. »

Les artères ayant été liées, dans un dernier temps, on réduit dans le bassin l'utérus et le vagin ; on met dans celui-ci une grosse mèche enduite de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de sonde de gomme élastique ; le tout est maintenu à l'aide de charpie, compresses et d'un bandage en T double.

Il suffit de jeter les yeux sur la planche 11 du mémoire où Hugnier a représenté les rapports de la vessie et du rectum avec le col hypertrophié, pour comprendre les dangers auxquels l'opération expose. Le cul-de-sac du péritoine qui résulte de la réflexion de cette membrane de la face antérieure du rectum sur la face postérieure de l'utérus, est tellement abaissé qu'il arrive presque au niveau de l'extrémité libre du col; d'un autre côté, la vessie, recouverte par la paroi du vagin, sous laquelle elle s'est glissée, est, elle aussi, très-rapprochée du point sur lequel le vagin doit être incisé.

En pratiquant cette opération avec le bistouri, on ouvre un grand nombre d'artères dont la ligature est difficile, et beaucoup de veines qui sont susceptibles de s'enflammer et de donner lieu ainsi à des accidents redoutables.

Si je pratiquais la section du col, c'est à l'écrasement linéaire que j'aurais recours. Mais avec l'écraseur on n'a pas moins à craindre qu'avec le bistouri d'ouvrir le péritoine; aussi ne puis-je conseiller de recourir à

l'extirpation de la portion du col placée au-dessus de l'insertion du vagin. Mieux vaut un moyen de conLenlion quelconque qu'une opération qui expose à la mort une femme dont la vie n'est troublée que par une infirmité.