PREMIÈRE LEÇON

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Mai 1874.

Messieurs,

Je viens aujourd'hui remplir une tâche que je me suis imposée depuis bien longtemps. Lorsque je publiai les leçons sur les maladies des organes génitaux externes de la femme, que j'avais faites à l'hôpilal de Lourcine, j'annonçais que prochainement je publierais la suite de ce travail. Plus de dix années se sont écoulées depuis cette époque et je ne me rcpens pas d'avoir tant attendu pour accomplir cette promesse.

Plus d'une fois, j'ai été tenlé de recommencer mon enseignement sur les maladies des femmes. J'avais des devoirs à remplir envers mon éditeur; mes élèves me demandaient chaque année quand je leur dirais ce que

A. GUKRIN. 1

l'étude el l'expérience m'ont appris, et j'ai toujours différé.

Je peux et je dois dire aujourd'hui pourquoi. C'est que j'avais toujours beaucoup à apprendre sur ce sujet qui est un des moins connus de la pathologie. Tout le monde sait, plus ou moins, une partie des maladies des organes génitaux de la femme, mais qui peut se vanter de n'être jamais embarrassé, quand il doit préciser l'espèce de lésion pour laquelle il est consulté?

Il faudrait, avant tout, que les auteurs les plus autorisés fussent d'accord entre eux, et ils sont d'opinions absolument opposées sur les points les plus importants de la pathologie utérine. J'ai longtemps été arrêté par la question du phlegmon périutérin dont la fréquence est admise par des hommes dont la compétence ne peut pas être mise en doute, et dont l'existence est niée par d'autres. Comme les autopsies sont rares dans les cas d'inflammation péri utérine, il faut du temps et une grande persévérance pour se faire une opinion. 11 y a bien d'autres difficultés; mais les années s'écoulent avec rapidité, quand on n'est plus jeune, et si j'attendais encore, qui sait si je ne manquerais pas l'occasion d'enseigner ce que l'expérience m'a appris?

Nous allons, messieurs, étudier ensemble toutes les maladies de la matrice et de ses annexes.

Bien que je, professe à l'hôpital, mes leçons ne seront pas purement cliniques. Il faut d'abord que je vous dise les symptômes des maladies et les moyens de les distinguer, avant d'aborder leur diagnostic et leur traitement, au lit des malades.

Il faut, avant de faire de la clinique, que nous nous en-

tendions bien sur la valeur des mots. Quand nous parlerons la môme langue; quand, par exemple, vous n'appellerez plus phlegmon ce que je nommerai péritonite; lorsque vous saurez la différence qui existe entre une mé- Irite interne et une métrite parenchymateuse; quand je vous aurai démontré que la science est encombrée d'entités morbides dont vous ne devez pas vous occuper, nous aborderons le domaine de la pratique et nous y marcherons d'un pas assuré.

Avant de commencer l'étude des maladies utérines, les auteurs ont pris l'habitude de décrire l'anatomie de la matrice et de ses annexes. Cette méthode a un avjmtage qui ne peut être nié : il est évident qi^il est bien difficile de connaître la dysménorrhée membraneuse par exemple, si l'on ne sait pas l'existence de la membrane muqueuse utérine, sa structure et ses rapports avec les tissus sousjacents. Il ne sera pas plus facile de s'initier à la connaissauce de ce que l'on désigne sous le nom impropre de corps fibreux de l'utérus, si l'on ignore la structure de cet organe, etc.

Mais, justement, à cause de l'utilité de notions anatomiques précises pour l'étude de la pathologie utérine, je crois qu'il y a un inconvénient réel à consacrer un long chapitre à des descriptions dont on ne peut pas faire l'application immédiate. Autant vaudrait décrire toute l'ostéôlogie, dans un livre qui serait destiné à enseigner les fractures et les luxations.

Je préfère scinder l'anatomie en un grand nombre de paragraphes, de manière à ne rappeler les notions anatomiqués qu'au fur et à mesure qu'elles pourront vous guider dans l'étude -de chaque maladie.

— Il y a dans la vie des femmes deux grandes époques qui donnent un cachet particulier à leurs maladies. Lu première est celle de la puberté ou de la menstruation; la seconde, celle de la ménaupose, ou cessation des règles. Dans la première, nous trouverons les maladies inflammatoires; dans la seconde, les maladies organiques.

Époque de la puberté. — Nous nous occuperons d'abord de la première.

Deux états physiologiques de l'utérus donnent la clé de presque toute la pathogénie des maladies inflammatoires de cet organe. C'est la menstrualion et la parturition.

Menstruation. — Il est impossible d'imaginer un acte physiologique plus -voisin du domaine de la maladie que celui qui, chaque mois, produit chez la femme pubère des modifications si profondes, que l'on a pu les regarder comme étant l'expression d'un état morbide.

Je ne Yeux pas m'occuper, en ce moment, du retentissement que la menstruation a sur tout l'organisme. Je tiens seulement à fixer votre attention sur les modifications anatomiques qui se produisent du côté de l'utérus. Je ne puis mieux faire que d'emprunter la description que Gazeaux en donne dans son traité des accouchements : « L'appareil vasculaire de la matrice se développe et s'injecte d'une manière inusitée ; celui de la muqueuse, en particulier, forme à la surface de cette membrane, sous la fine lame d'épithélium qui le recouvre, un élégant réseau à mailles irrégulièrement losangiques, dont chacune encadre l'orifice de l'un des nombreux tubes glandulaires qui la constituent presque tout entièr3. Ce réseau est si riche, qu'il donne à la surface interne de la matrice une teinte violacée plus ou moins intense.

)) Ces réseaux sont formés par des ramuscules veineux irès-déliés, les glandulcs utriculaires grandissent visiblement, et la portion musculaire de l'utérus, par suite de la congestion dont elle est le siège, prend plus d'extension, se colore plus vivement en rouge, devient plus spongieuse et plus souple.

» Le volume total de l'organe est augmenté, le col est tuméfié, l'orifice plus étroit; les lèvres du museau de tanche ont plus de chaleur, leur couleur est plus foncée.

» La muqueuse utérine, grâce à ce développement plus

considérable de ses

vaisseaux , et surtout des giandules qui lui appartiennent , prend ellemême une épaisseur telle, que trop à l'étroit dans la cavité utérine , elle forme sur un trèsgrand nombre de sujets des plis ou des circonvolutions saillantes, molles, pres-

«îf'pct nrinccppc loo ^ Miiquousn du col. — B. Muqueuse dn corps très- BCDs , auussbeb iCb boursoulléo. — C. Epaisseur de la coupe de la uni- UneS aux autres de — D. TIssu propre. — e. f. Muqueuse dimi-

' nuaut d'épaisseur au niveau du col et au niveau de

manière à ne laisser ^''"''''ce des trompes.

aucun vide dans la cavité utérine. M. Coste possède plusieurs matrices dont la muqueuse a, dans certains points, jusqu'à huit et dix miUimètres d'épaisseur... »

Si vous rapprochez de cet,te description, si remarquable

par son exactitude, une figure que vous trouverez à la page 03 du livre de Cazeaux, et sur laquelle on voit l'hypertrophie et le boursouflement de la membrane muqueuse utérine, à l'époque des règles, vous penserez, comme moi, qu'il faut ajouter bien peu de chose à cet état, pour constituer une maladie. Il suffit que sa durée soit un peu plus longue; que l'écoulement de sang qui met un terme à la congestion soit empêché ou retardé par une cause quelconque. La moindre excitation morale ou physique peut transformer cette hypérémie physiologique en un état inflammatoire.

La durée de l'écoulement de sang est un peu variable, mais elle est en général d'une semaine. Le sang paraît d'abord en très-petite quantité; ce n'est le premier jour qu'une tache d'une petite étendue. L'écoulement augmente le second et le troisième jour, il diminue ensuite graducUement; quelques femmes, douées pourtant d'une bonne santé, n'ont leurs règles que pendant deux ou trois jours, d'autres pendant quelques heures.

Le climat, l'imagination, le régime, l'âge, ont une influence remarquable sur la durée des règles, mais plus encore sur la quantité du sang. L'estimation de la quantité varie d'après les observateurs. Ainsi, tandis que Yirey dit que la quantité du sang des menstrues est de 250 grammes en France, Cazeaux ne l'estime qu'à 90 ou 150 grammes; en Espagne et dans le sud de l'Italie, elle est de 500 grammes, et de 750 sous les tropiques.

Le flux menstruel est généralement plus abondant chez les femmes riches, qui ont une vie heureuse, que chez les femmes de la campagne et chez les femmes pauvres des villes.

Époque de la menslrmlion. — L'époque de la menstruation est également iulhiencée par le milieu dans lequel les femmes vivent ou ont été élevées. Dans les villes et surtout dans les grands eentres de population, tels que Paris, Lyon, les jeunes filles sont ordinairement réglées cà l'âge de douze ou quatorze ans. A la campagne, il n'est pas rare de voir des jeunes filles vigoureuses qui ne sont pas réglées à seize ans. Dans les contrées septentrionales, l'âge de la menstmation est parfois reculé jusqu'à vingt ou vingt-quatre ans, tandis que en Italie et en Espagne, les jeunes filles sont réglées à dix ou douze ans. D'après Chardin, les Persanes seraient communément réglées à neuf ou dix ans.

Ce n'est pas seulement le climat qui a de l'influence sur l'époque de la menstruation, la race n'en a pas moins. Ainsi de petites négresses, transportées sous des climats plus tempérés que l'Afrique, deviennent pubères plus tôt que la race blanche; il est vrai que lorsque la puberté ne vient pas vite, on a recours à d'étranges moyens pour la provoquer. A Porto-Réal et à Ardée, d'après Virey, le fiux menstruel est déterminé hâtivement chez les petites négresses par l'introduction dans le vagin d'un pessaire en bois tendre, qui est creux et rempli de fourmis. Le prurit occasionné par ces insectes détermine l'afflux du sang dans les parties sexuelles !

Durée de la menstmation. — On a remarqué que les femmes qui arrivent de bonne heure à la puberté, perdent aussi dans un âge peu avancé la faculté de concevoir. On dit que des l'âge de trente à trente-cinq ans, les femmes sont vieilles dans certains climats, en Asie, par exemple; à Java, elles ne conçoivent plus après l'âge de

trente ans; Chardin dit même qu'en Perse il y a des femmes qui arrivent à la ménopause des l'âge de vingtsept ans.

La proposition inverse paraît également vraie : Les femmes qui deviennent pubères après l'âge normal conservent leur fécondité dans un âge avancé. D'après Boate, cité par Virey, on voit en Irlande des femmes devenir mères à soixante ans.

Qualité du sang menstruel. — Au début de l'écoulement, le sang est mêlé à des mucosités vaginales ou utérines, c'est un liquide roussâtre. Quand le flux est bien établi, il ressemble à du sang veineux chez les femmes vigoureuses; il es't moins foncé chez celles dont le sang e«t moins riche. Il n'a pas de tendance à se coaguler, et ce caractère a une grande importance, sur laquelle j'appellerai plus d'une fois votre attention. Vous comprenez que si le sang menstruel ne doit pas se coaguler, vous pourrez dire qu'il y a état pathologique, dès que vous constaterez des caillots dans le flux des règles.

Le peu d'aptitude du sang menstruel à la coagulation avait fait supposer qu'il ne contient pas de fibrine, mais c'est une erreur. Contentons-nous donc de retenir qu'il est très-peu coagulable, contrairement à l'opinion de certains médecms qui regardent comme un .fait presque indifférent que le sang des règles contienne ou non des caillots.

Siège de Vhémorrhagie. — D'où provient le sang menstruel?,est-ce de l'ovaire dont l'œuf se détache; est-ce du vagin ou de l'utérus? Je suis obligé de fixer un instant votre attention sur ce qui se passe dans l'ovaire à l'époque des règles.

Vésicule de Graaf. — Vous savez que les ovaires contiennent dans leur intérieur un nombre variable de vésicules dont quinze ou vingt augmentent de volume à l'âge de la puberté, se rapprochent de la périphérie et font bientôt saillie à la surface extérieure de l'ovaire.

Ce sont ces vésicules décrites pour la première fois par Graaf, dont elles ont conservé le nom, qui fournissent l'élément femelle de la procréation.

Au moment des règles, on en voit une augmenter de volume, se gonfler et faire à la surface de l'ovaire une saillie que Raciborski dit être de la dimension d'une cerise; c'est une exagération, mais son volume augmente au point que, bientôt, elle se crève. A ce moment, ou plutôt un peu auparavant, la trompe de Fallope s'applique sur la vésicule de manière à en recueillir le contenu ; or, depuis les travaux de Baër, de Goste, nous savons que cette vésicule renferme l'ovule qui, porté dans la matrice, s'y développera et constituera bientôt l'embryon.

Si, après celte rupture, on examine la vésicule, on reconnaît que ses parois se sont affaissées et que sa cavité s'est remplie de sang.

Avec l'ovule, le liquide granuleux qui remplissait la vésicule entre dans le conduit de la trompe dont il lubrifie sans doute les parois pour que la migration de l'œuf soit plus assurée.

Le sang que l'on constate dans la cavité de la vésicule ouverte pourrait faire croire qu'il y en a une plus qji moins petite quantité qui arrive dans l'utérus avec l'ovule ; mais il n'en est rien. Au moment où commence la migration ovulaire, il se produit dans tout l'organisme un trouble étrange, et dans les organes génitaux une fluxion

sangiiino dont le dénouement commence par une hémorrliagie qui constitue le fiux menstruel. Il est incontestable aujourd'hui que c'est à la surface de la membrane muqueuse utérine que se fait la rupture de petits vaisseaux qui rampent sous l'épithélium de cette membrane. Onpeut, à la loupe, constater les ruptures qui se font en même temps sur un grand nombre de points.

Je ne discuterai pas l'opinion qui attribuait le flux menstruel à une hémorrhagie à la surface du vagin, elle ne peut reposer que sur des faits exceptionnels ou mal observés. Des autopsies en grand nombre ont surabondamment prouvé que c'est à la surface de la membrane muqueuse utérine que se fait l'exhalation sanguine. La clinique, d'ailleurs, n'avait pas besoin de ces autopsies. Tout le monde sait, en effet, que dans les cas d'imperforation du col, c'est dans la matrice que le sang s'épanche et devient une cause d'accidents graves; que lorsque de petits caillots bouchent l'isthme de l'utérus, les malades ressentent les plus vives douleurs.

J'ai dit que, au moment où commence la migration de l'œuf, la fluxion sanguine se produit. Je ne veux pas que vous croyiez que j'ai voulu assigner une époque relative à la rupture de la vésicule ovarienne. Il est, en effet, bien difficile de dire à quel moment de l'ovulation les menstrues se produisent, il est même démontré que l'œul peut se détacher, être fécondé, sans que les règles se soient produites. J'ai donné des soins cà une dame qui se maria à trente-cinq ans, sans avoir jamais été réglée. A trente-six, elle devint enceinte; ses règles se montrèrent régulièrement pendant sa grossesse et cessèrent après. Dans une seconde grossesse, elles reparurent, pour cesser

oncore après raccouchcmcnt. Ce fait siirfirait, à lui seul, pour pi"Ouver que les menstrues peuvent être indépendantes de la rupture des vésicules ovariennes.

Mais des faits semblables ont été observés par Velpeau, Perfect et d'autres auteurs. Les médecins qui, comme Denman, nient la possibilité d'un pareil phénomène, se fondent sur ce que les femmes ne disent pas toujours la vérité. Je sais qu'il faut se méfier des assertions des malades, mais il n'est pas facile de cacher à tout le monde le sang des menstrues, et en admettant qu'il y ait eu menstruation avant la grossesse, il faudrait être fanatique du merveilleux pour se procurer, chaque mois du sang qui en imposât au médecin. Si Denman avait connu la malade que j'ai eu l'occasion d'observer, il n'eût pas douté de sa sincérité; elle était réglée pendant ses grossesses, et son caractère m'autorise à affirmer qu'elle était véridique, quand elle disait ne pas avoir été réglée avant la conception.

Je ne vois pas, d'ailleurs, de grandes difficultés à ce qu'une femme soit réglée pendant la grossesse. Cela serait difficile à comprendre, si l'on admettait que le sang vient de l'ovaire; mais comme nous savons qu'il vient de la membrane muqueuse de l'utérus, rien ne s'oppose à ce que la partie où ne se fait pas l'implantation du placenta, ne soit le siège d'une petite hémorrhagie. Estce qu'il n'y a pas parfois des hémorrhagies pendant des grossesses qui suivent leur cours? Ces faits ne se distinguent des premiers que par l'irrégularité de l'écoulement du sang qui est alors un accident, tandis que chez la femme dont j'ai parlé, la menstruation pendant la grossesse était l'état normal, et il est problable qu'il y

aurait eu danger à combattre cette petite hémorrhagie mensuelle.

Il est sans doute étrange que la cavité utérine tapissée par la membrane caduque, et que le museau de tanche fermé à sa partie supérieure ne s'opposent pas à la menstruation; mais quelque bizarres que soient les faits de menstruation pendant la grossesse, il est impossible aujourd'hui d'en nier la possibilité.

La menstruation de la femme aune si grande analogie avec la période du rut chez les animaux, qu'il est utile de rapprocher ces deux états physiologiques.

Ils sont tous les deux la préparation à la conception.

Tous les deux sont périodiques. Leur durée est également variable.

Le rut n'a qu'une durée de quelques jours chez la vache et la jument; on dit que la période du rut ne serait que de neuf à dix jours chez les chiennes, mais elle dure souvent beaucoup plus longtemps. Dans le rut et dans la menstruation la fluxion des organes sexuels est la même.

Voici la description que Burdach donne de l'état anatomique des femelles des mammifères pendant le rut : « 11 s'établit une congestion dans les ovaires; les vésicules y prennent une teinte plus foncée, presque noirâtre, et se rapprochent de la surface. Elles s'entourent de nombreux vaisseaux et s'enflamment au point que la moindre pression suffit pour y déterminer un épanchement de sang. La matrice regorge de sang, ses parois ont acquis plus d'épaisseur. Ce qui frappe surtout, c'est l'état d'inflammation plus ou moins vive de la partie inférieure du vagin et des lèvres de la vulve, qui sont très-sensibles,

rouges, .chaudes, tuméfiées, proéminentes et couvertes d'un mucus souvent fort odorant, il survient môme assez souvent des Iicmorrhagies (chiennes, juments, vaches, singes) (Burdach, tome II).

Si vous avez jamais été à même d'observer de près une femelle en rut, vous ne vous étonnerez pas que Burdach, qui n'était que physiologiste, parle de V inflammation du vagin et de la vulve des animaux en rut. Le rut et l'inflammation ne diffèrent réellement que par la durée de la congestion, et comme le rut et l'état menstruel ont la plus grande analogie au point de vue anatomique, vous comprendrez de quels soins la femme doit être entourée pendant les jours si difficiles de cette période critique.

Si, au lieu d'étudier les caractères anatomiques de l'état menstruel sur le vivant, vous avez jamais l'occasion de surprendre sur le cadavre d'une femme morte pendant la menstruation la congestion utérine et vaginale, vous saurez mieux encore à quel degré elle peut atteindre.

Il faut prendre garde de confondre l'état moral de la femme avec les caractères physiques de la menstruation. De ce que quelques jeunes personnes sont insensibles au plaisir des sens, il ne faut pas croire que les organes sexuels de la femme restent indifférents à la période menstruelle. Il y a là deux choses très-distinctes : \\x congestion et la sewsah'ow. L'insensibilité n'implique pas l'absence de fétat congestif. La congestion est indispensable à l'écoulement menstruel ; pour que le sang s'écoule à l'époque des règles, il faut nécessairement que la membrane muqueuse utérine se vascularise et que ses

MALADIES DES EEAFMES.

vaisseaux se distendenl et se goi-^enl de san;:»-, comme s'ils venaient d'clre distendus par une injection artificielle.

Si vous voulez vous faire une idée nette de la congestion des organes sexuels, à l'époque de la menstruation, injectez les veines utérines, sur le cadavre d'une femme ayant d(\ià conçu, en même temps qu'un aide injecte le bulbe du vagin ou le clitoris ; vous saurez alors la vascu-

Fig. 2. — Vaisseaux de Tulih-us el tic l'ovaire.

larité des organes qui prennent part à cette scène si intéressante de l'époque menstruelle.

J'aurais voulu vous montrer cette pièce anatomique que j'ai souvent préparée dans ma jeunesse. Ne l'ayant pas à ma disposition, je mets sous vos yeux les planches que M. Rouget a fait gi'aver pour son mémoire sur les

MÉTRITE INTERNE. 15

organes érectiles de la femme (fig-. ^2 et 3), elles vous donneront une idée Irès-nette de la vascularisation de

Fig. 3 — Vaisseaux de l'iilérus.

l'utérus et de l'ovaire; mais vous ne pourrez que deviner l'état congestif de tous les organes contenus dans le bassin.