DEUXIÈME LEÇON

ItlKTRITjC IMTERAE

(ENDOMÉTRITE, MÉTRITE MUQUEUSE OU CATARUHALE).

D'après ce que nous savons déjà des phénomènes qui se passent chaque mois dans l'utérus, il nous est facile de comprendre combien il faut ajouter peu de chose à la fluxion mensuelle pour constituer une véritable inflammation de la membrane muqueuse utérine.

Vous n'avez pas oublié que, pendant les règles, cette membrane est rouge et remarquable par les réseaux vasculaires qui entourent les orifices des glandules; qu'elle est extraordinairement tuméfiée ; qu'elle a, en un mot, toutes les apparences d'un tissu enflammé.

Si vous lisez avec attention, dans les auteurs les plus autorisés, les caractères anatomo-pathologiquesdelamétrite interne, vous trouverez qu'ils ne diffèrent de l'état dans lequel est la membrane muqueuse utérine pendant la menstruation que par une accentuation un peu moindre. Quelques-uns avouent ne pas pouvoir préciser l'état anatomique de la membrane muqueuse dans la métrite aiguë, parce que les occasions de pratiquer des autopsies de femmes mortes dans le cours de celte maladie sont extrèment rares. Ainsi, M. Nonat qui s'est occupé, dans toute

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sa carrière médicale, des afîeclions utérines, dit ne pas avoir trouvé une seule occasion de faire une autopsie de ce genre.

On peut résumer en peu de mots ce que nous savons de l'anatomie pathologique de la métrite interne, dans sa période d'acuité ; la membrane muqueuse est rouge; on y voit des arborisations vasculaires très-fmes; elle est irrégulièrement épaissie et on y aperçoit de petites saillies qui ont été considérées à tort comme des papilles épaissies. M. Nonat prétend qu'il n'y a pas d'arborisations, mais un pointillé rouge. L'aveu qui précède sa description nous autorise à ne pas donner une trop grande importance à cette assertion, et à penser que les réseaux vasculaires constatés autour des orifices des nombreuses glandules de l'utérus, pendant la période cataméniale, ne sont pas moins prononcés dans l'affection aiguë de la membrane muqueuse. Aran, qui paraît traiter la question avec connaissance de cause, dit qu'il y a des arborisations vasculaires, et que la rougeur ne dépasse pas une profondeur de 1 à 2 millimètres et demi.

L'épithélium, qui est vibratile, disparaît par places, et il n'est pas rare de ne plus trouver de cils vibratiles. Dans ce dernier cas, il n'y a plus que l'épithélium cylindrique.

Les orifices des glandes sont plus largement ouverts, et avec une loupe on y distingue du mucus.

Des mucosités en plus ou moins grande quantité tapissent alors la face interne de l'utérus.

Dans les cas rares où l'on a pu voir la membrane muqueuse de l'utérus enflammée, on y a aussi trouvé des ulcérations.

Ainsi M. Gallard parle en ces termes de l'autopsie,

A. OUKRIN. y)

d'une l'cminc morte dans son service : « La muqueuse utérine ayant dans toute son étendue une coloration plus foncée qu'à l'état normal, était en même temps légèrement tuméfiée et présentait, en trois points de sa face postérieure, de petites ulcérations de deux à quatre millimètres de diamètre. Le fond de ces ulcérations était rougeâtre, pulpeux, se détachant sous l'action d'un filet d'eau. »

Aran dit que la cavité utérine est dilatée ; que la matrice est peu augmentée de volume ; mais je crains que ce ne soit qu'une vue de l'esprit, et que cette opinion ne repose pas sur l'observation. Comme on a eu très-rarement l'occasion d'observer sur le cadavre l'utérus de femmes mortes au moment où elles étaient affectées de métrite interne aiguë, il faudrait, pour soutenir que la cavité utérine est augmentée, que l'on eût eu recours à l'hystérométrie. Or une pareille tentative ne serait pas excusable ; elle serait de[nature k aggraver la maladie, et je suis sûr que Aran n'a pas employé ce moyen.

Ce qui me donne cette certitude, c'est que parmi les caractères anatomo-pathologiques de la métrite interne ou catarrhale, il indique le ramollissement du parenchyme. Assurément, le cathétérisme utérin serait le moyen le plus sûr de savoir s'il y a dilatation de la cavité utérine ; mais à part Kiwisch, qui s'en est servi dans la métrite parenchymateuse aiguë, personne n'oserait avoir recours à ce moyen. Huguier, qui a tant fait pour l'hystérométrie, eût seul été excusable de ne pas le rejeter, parce que les novateurs sont toujours exposés à ne pas rester dans les limites de la vérité; mais Huguier avait un sens pratique qui l'a retenu. Voici ce qu'il dit : Nous rejetons l'usage

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de l'hystérométrie dans la métrite aiguë parenchymaleiise et dans la métrite muqueuse aiguë : 4" parce que le diagnostic de ces affections est généralement facile ; ^2° parce que, fussent-elles confondues avec une inflammation périutérine, ou une péritonite pelvienne, le traitement serait à peu près le même; enfin, et surtout parce que le peu d'avantages qu'on retirerait du cathétérisme seraient plus que compensés par les douleurs que l'on causerait, par l'aggravation et peut-être par l'extension de la maladie aux parties voisines. » {De rhystérométrie, p. 60.)

Je ne puis pas partager l'opinion d'Aran au sujet de la cavité de l'utérus dans la métrite muqueuse aiguë. Loin de croire qu'elle est agrandie, je suis porté à penser qu'elle est diminuée par l'épaississement de la membrane muqueuse. Un organe dont les parois sont fermes et denses ne s'agrandit pas d'un jour à l'autre. Pour que j'admisse la dilatation de la cavité utérine comme un signe et comme une des conséquences de l'endométrite, il faudrait des preuves reposant sur des faits concluants et inattaquables, et, jusqu'ici, je n'en connais pas.

Je l'ai déjà dit et je le répéterai souvent ; la fluxion cataméniale est l'état qui nous donne l'idée la plus nette de la métrite muqueuse aiguë. Eh bien, pendant les règles, la cavité utérine ne s'agrandit pas; la membrane muqueuse se gonflant, ne trouve plus de place suffisante ; l'utérus ne se dilate pas, c'est la membrane muqueuse qui se plisse pour tenir moins de place. Il en est ainsi dans la métrite muqueuse aiguë, et Aran n'a pu émettre une opinion contraire qu'en confondant la dernière phase de cette maladie avec le commencement de la métrite catarrhale chronique ou avec la métrite parenchymatcuse. Ce

qui me confirme dans celle opinion, c'est qu'il dit plus loin : « Je doute pour ma part que le catarrhe aigu de l'utérus puisse se montrer, sans la coexistence, à un degré quelconque, de la congestion ou de la métrite parenchymateuse. »

S'il en était ainsi, si la métrite calarrhale coexistait toujours avec un certain degré de la métrite parenchymateuse, il faudrait s'empresser de ne faire qu'un chapitre pour ces deux affections. L'étude en serait singulièrement simplifiée. Mais il n'en est rien. La métrite calarrhale aiguë peut exister indépendamment de toute autre affection.

Si les caractères anatomo-pathologiques de cette maladie ne sont pas établis d'une manière incontestable, les symptômes par lesquels elle s'annonce ont une signification qui n'expose guère à l'erreur.

Au premier rang, je place l'écoulement de sang. C'est le plus ordinairement le symptôme qui appellera votre attention. Cet écoulement a un caractère tout particulier. Ce n'est d'abord qu'un suintement mucoso-sanguin, ressemblant à celui d'une violente inflammation uréthrale. Puis le sang apparaît, au bout de deux ou trois jours, en plus grande abondance. La plupart des malades prennent cette métrorrhagie pour le retour précoce des règles.

La douleur est moins vive que dans la métrite parenchymateuse, mais elle ne manque jamais au début.

Il y a dans le bassin et dans l'hypogaslre une sensation de plénitude, de chaleur, d'inquiétude, et d'un malaise que les femmes qualifient un peu différemment, mais qui, rapproché des autres symptômes, aide beaucoup au diagnostic. Ce sont souvent des douleurs expulsives.

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La partie inférieure du ventre est le siège d'une douleur que la pression augmente; elle est tuméfiée, chaude, tendue et résistant à la main qui explore la région. Cette résistance ne ressemble pas à celle qui résulte d'une péritonite. Elle ne paraît exister que pour s'opposer à la pression qui augmente la douleur.

« Le vagin, dit Nonat, 'est le siège d'une chaleur âcre et brûlante qui va en augmentant à mesure que le doigt explorateur se rapproche de l'utérus. Le plus souvent, le toucher vaginal est rendu impraticable par l'excès des souffrances qu'il provoque. »

On peut pourtant, le plus souvent, pratiquer le toucher, en apportant pour cette petite opération toute la prudence que commande l'état inflammatoire des parties que l'on explore. On constate alors que le col de l'utérus est chaud et douloureux, douloureux surtout quand on cherche à introduire le bout du doigt dans la cavité du museau'de tanche.

Un médecin prudent ne doit pas examiner au spéculum une femme affectée d'une métrite très-aiguë. Quand on s'est cru en droit de procéder à cet examen, on a constaté que le col est ouvert et qu'il est rempli d'im mucus qui est roussâtre à la première période de la maladie et mucoso-purulent à une période plus avancée.

L'inflammation aiguë de la membrane muqueuse utérine coïncide tantôt avec la constipation, tantôt avec de la diarrhée.

Le plus souvent, la vessie est sympathiquement enflammée, et les malades se plaignent de ressentir en urinant une cuisson plus ou moins vive.

Les symptômes généraux qui accompagnent la métrite

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eatarrhale aiguë, sont une accélération du pouls, une élévation de la température du corps, une respiration plus fréquente et souvent anxieuse; le plus ordinairement la malade éprouve un petit frisson qui diffère sensiblement de celui qui annonce une infection purulente, ou une péritonite. Le pouls est ordinairement plein et très-différent de celui que l'on observe dans la péritonite généralisée.

Yoilà le tableau de la métrite interne aiouë. Je dis à dessein : méirlte interne, car cette période de la maladie ne devrait pas être appelée eatarrhale. On ne devrait décrire sous ce nom que la métrite interne d'un degré moins intense. Que voyons-nous, en effet, dans la maladie que je viens de vous décrire? un écoulement mucusosanguin. Il y a du sang et du mucus, mais moins de mucus que de sang. Frappés de cette circonstance, quelques auteurs ont appelé métrite hémorrhagique cette forme de la métrite aiguë. Je repousse cette-distinction, parce que l'écoulement de sang, en plus ou moins grande abondance, est dans le programme de l'inflammation aiguë de la membrane muqueuse utérine. Il peut sans doute manquer, si la métrite est modérée, mais il est inévitable, si elle acquiert un certain degré d'intensité.

A côté de cette forme intense de la métrite interne aiguë, il en est donc une autre dont je dois vous parler :

La maladie ne débute plus par un frisson; le pouls est seulement un peu plus fréquent, la température est légèrement augmentée, la malade éprouve de la pesanteur dans le ventre, la sensation d'un corps qui tendrait à sortir de Tutérus. Le ventre est douloureux, mais il supporte la pression de la main qui explore la région.

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Si Ton pratique le toiichei', on constate que le col de l'utérus est chaud et douloureux, mais à un moindre degré que dans la forme précédente, ce n'est plus du sang qui s'écoule de la cavité du col, c'est un mucus épais et niant qui se charge sur le pinceau comme la filasse sur la quenouille.

Si l'on examine la chemise de la malade, on y constate des taches qui durcissent le linge comme s'il avait été empesé. Ces taches sont d'abord transparentes; elles deviennent bientôt mêlées de muco-pus.

Dans cette forme, la douleur n'est pas assez vive pour que l'on ne puisse, avec de grandes précautions, procéder à l'introduction d'un spéculum.

Quand on a recours à cet examen, voici ce que l'on observe :

col est rouge ; sa couleur est à peu près celle du gland d'un pénis en érection. Ses lèvres sont écartées l'une de l'autre et sa cavité est ouverte. On y voit du mucus que j'ai comparé à l'aspect du verre en fusion. Dans une autre variété, la membrane muqueuse du col est hypertrophiée et vient faire une saillie légère dans le vao;iii. Cette disposition n'estpas seulement appréciable à la vue, elle l'est encore par le toucher qui donne alors la sensation de fongosités, qui existeraient au centre du museau de tanche. Le mucus transparent appartient au premier degré de la métrite catarrhale. A un degré un peu plus avancé, le mucus est panaché de blanc. Il était d'abord incolore, il se mêle de mucus blanc, qui le recouvre à sa surface, mais partiellement, de sorte que le liquide est du mucus incolore, avec des striés de mucus blanc ou opalin.

Dans un troisième degré, c'est du mucp-pus.

Dans cette forme, comme dans la forme plus aiguë par laquelle j'ai commencé la description de la métrite interne, l'utérus conserve son volume normal.

Dans ce qui précède, j'ai parlé de l'inflammation de la membrane muqueuse utérine, sans distinguer celle qui tapisse l'intérieur de la matrice de celle qui appartient au col. C'est une distinction que tous les auteurs ont consacrée et qu'il faut conserver, parce qu'elle est conforme à ce que l'observation nous enseigne. Mais, pratiquement, elle n'a pas une aussi grande importance qu'on pourrait l'imaginer.

Il faut pourtant savoir que la métrite interne du corps de Tutérus peut exister isolément, sans que la membrane muqueuse du col y participe, cela s'observe surtout chez les jeunes filles dont le corps et le col sont séparés par un intervalle très-étroit que l'on a appelé improprement l'orifice interne du col, et auquel le nom d'isthme qui lui a été donné convient beaucoup mieux. Chez la fille vierge, la cavité utérine est presque close, l'inflammation de la membrane muqueuse peut donc ne pas s'étendre au col.

On dit que la métrite interne du corps est plus fréquente que celle du col. Je n'ai point d'opinion personnelle à ce sujet, mais je crois que l'inflammation des glandules du col arrive plus vite à la sécrétion du mucopus que celle qui a son siège dans la cavité du corps.

Après avoir observé avec le plus grand soin et à des périodes diverses de la maladie le col des jeunes filles qui ont une métrite interne aiguë peu intense, j'ai toujours constaté à l'hôpital de Lourcine où l'on doit examiner au spéculum des malades pour lesquelles on s'abs-

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tiendrait de cet examen si l'on ne soupçonnait pas une maladie vénérienne, que le mucus c^ui vient de la cavité du corps est plus longtemps transparent et hyalin que celui du col. C'est pour cela que la transparence du mucus qui s'écoule de l'utérus est d'abord tachée de blanc à sa surface; la partie périphérique du mucus utérin, qui est transparent, adhérant au mucus blanc ou jaunâtre que les glandules du col sécrètent.

Contrairement à l'opinion généralement admise, je soutiens que la métrite interne franchement aiguë est plus fréquente chez les femmes qui n'ont pas conçu, que chez celles qui ont eu des enfants. Chez celles-ci, la cavité utérine étant rarement revenue à ses dimensions normales et communiquant largement avec la cavité du col, les mucosités et le sang s'écoulent facilement et la membrane muqueuse a de la place pour prendre l'extension inhérente à sa tuméfaction. L'inflammation a, par suite de cette disposition anatomique, grande tendance à s'atténuer promptement et à passer à l'état chronique.

Chez les femmes qui n'ont pas conçu, on trouve une disposition inverse, la cavité utérine est étroite et presque close. Elle ne communique avec celle du corps que par une ouverture dont l'étroitesse joue un si grand rôle dans la dysménorrhée des vierges. Dans ces conditions, quand la membrane muqueuse s'enflamme, il se produit un état inflammatoire dont l'acuité est plus persistante que chez les femmes qui ont eu des enfants.

Avec plusieurs auteurs, j'admets que la métrite interne aiguë peut provenir de la propagation de la blennorrhagie vaginale dans la cavité utérine.

Quelques médecins, très-compétents pourtant, ont

MALADIIÎS DES FEMMES.

émis des doutes ;i ce sujet. Ainsi Aran en exprimait, et il pensait « que les femmes qui s'exposent à conlracter la blennorrhagie peuvent très-bien être affectées de catharrhe utérin , avant le développement de la blennorrhagie. » Bien avant lui, Yan-Svvicten avait soutenu que la gonorrhée primitive ne peut pas pénétrer jusque dans ■ l'utérus.

Après avoir dit que l'on a raison de douter que la gonorrhée puisse dépasser le vagin, et atteindre l'utérus, les trompes de Fallope et les ovaires, il ajoute, confondant la syphilis avec la blennhorragie : possibile quidemvidetur, lue per totum corpus dispersa, et has partes affici deinde : sed non constat, quantum novi, gonorrheam ad uterum usque pénétrasse, et ibi excitasse simile malum (Van-Swieten, Aph., tome V). Vous voyez que ce n'est qu'une assertion, sans preuves, qui ne peut plus avoir grande valeur pour ceux qui distinguent la blennorrhagie de la syphilis.

C'est avec des faits bien constatés qu'il faut s'efforcer de décrire les maladies. Toute autre méthode conduit à l'erreur. Or, la propagation de la blennorrhagie à la membrane muqueuse utérine est évidente pour tous ceux qui ont étudié cette question dans un Iiôpital consacré aux femmes vénériennes.

Vous trouverez, dans le volume que j'ai consacré aux maladies des organes génitaux externes de la femme (page 345), mon opinion exprimée nettement à ce sujet. Je voyais fréquemment à l'hôpital de Lourcine des jeunes filles entrer avec une vaginite très-intenso. Dès que la diminution de la douleur me permettait d i les examiner avec le spéculum, je procédais à cet examen. J'en ai vu

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qui, à leur entrée, n'avaient qu'une blennorrliagic vaginale et qui, au bout de quelques jours, étaient affectées d'une métrite donnant lieu à un écoulement muco-purulent semblable à celui du vagin. Je suis môme porté à penser que l'introduction du spéculum, en augmentant l'inflammation du vagin, est une cause fréquente de son extension à la membrane muqueuse utérine.

Van-Swieten pouvait nier la propagation de la blennorrhagie à la membrane muqueuse utérine. De son temps, le spéculum étant inconnu, on ne pouvait pas étudier à la source les produits de sécrétion de la membrane utérovaginale.

Dans une note de la traduction de Hunter, M. Ricord dit avoir constaté cette propagation : « l'application générale, dit-il, que j'ai le premier faite du spéculum à l'étude des maladies vénériennes chez la femme a prouvé, comme l'avait déjà annoncé Brugnone, que la matrice même peut aussi être le siège de lablennorrhagie, et explique, comme l'a fait Daran, la fréquence de la leucorrhée à la suite des écoulements réputés vénériens. »

Étiologie. — La métrite aiguë peut être produite par tous les actes, par toutes les circonstances qui produisent la congestion de la membrane muqueuse utérine. De toutes ces circonstances la menstruation est celle qui a la plus grande influence. Si à cette époque, une femme se livre à un travail excessif, la fluxion physiologique peut se transformer en inflammation, je l'ai déjà dit et répété : du premier de ces états au second, il n'y a qu'une différence souvent difficile à apprécier.

L'abus des relations sexuelles est considéré par tous les auteurs comme une des causes les plus ordinaires de la

métrite interne. C'est pour cela que les femmes nouvellement mariées sont si souvent malades. L'initiation à la reproduction est pour elles une épreuve dans laquelle leur santé peut être compromise pour longtemps si les lois de l'hygiène sont méconnues.

Les premières relations sexuelles leur causent une grande douleur; mais il y a en elles un instinct de procréation qui domine tout; elles souffrent sans se plaindre. Le jeune marié qui, lui, ne recherche que le moyen et ne pense pas au but, se livre souvent avec brutalité à ce qu'il appelle l'amour. S'il n'est pas contenu par les plaintes de la jeune femme ; s'il n'est pas arrêté par l'écoulement leuccorrhéique qui est si souvent la conséquence de la lune de miel, bientôt les flucurs blanches deviendront roussâtres; la femme se plaindra de ressentir une gêne, un peu de douleur dans le bassin ; les approches de son mari deviendront insupportables. La métrite interne aiguë sera produite.

Cette cause est encore plus évidente pour la jeune mariée qui, au lieu de rester chez elle, veut ajouter aux joies du mariage le plaisir de voyager. Dans ces conditions, il n'y a plus de repos pour elle : le soir et la nuit, elle souffre, et le jour, elle aggrave ses douleurs par des excursions, par des visites, par des marches exagérées.

Tous les médecins se sont élevés contre cet usage des voyages entrepris le jour du mariage. Tous ont eu maintes fois l'occasion d'en constater les inconvénients. Tout récemment, j'ai été consulté par une jeune femme qui arrivait du Midi avec son mari. Il y avait huit jours qu'ils étaient mariés. La jeune malade avait une leucorrhée rougeâtre ; elle pouvait à peine marcher; elle était furieuse

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contre le mariage. Je voulus pratiquer le toucher; mais l'introduction du doigt lui causa une telle douleur que je dus m'arrèter.

Le mari n'était pas malade; sa femme ne pouvait donc avoir qu'une inflammation non spécifique.

Mais cette inflammation était extrême; tout l'hypogastre était sensible à la moindre pression. Il y avait de la fièvre, de l'inappétence et un découragement profond.

L'histoire de ce jeune couple n'est point exceptionnelle. Il n'est pas de médecin qui n'ait cent fois été consulté pour des cas semblables.

Il.est encore, Messieurs, une autre cause de métrite, que tous les auteurs signalent, mais sans lui donner l'importance qu'elle mérite. Je vous ai déjà prévenus dans une précédente leçon que pour l'étiologie de la métrite interne, j'aurais besoin d'avoir un auditoire sérieux. N'oubliez donc pas que vous êtes médecins ou que vous allez le devenir. Nous allons examiner ensemble une plaie qu'il faut toucher, quelque dégoût que l'on puisse en ressentir.

A côté de l'acte physiologique normal qui préside à la reproduction de l'espèce, il en est un autre contre lequel ies moralistes s'élèvent avec d'autant plus de raison qu'au lieu de préparer la fécondation, il doit presque inévitablement aboutir à la stérilité. Chez le jeune garçon, l'onanisme a une influence funeste qui s'exerce sur les phénomènes de la nutritioli et qui prépare ainsi les diathèses scrofuleuse et tuberculeuse; chez la jeune fille, ce vice produit la leucorrhée et par suite la chlorose et un dépérissement dont le plus souvent la cause reste cachée. Chez les filles vigoureuses et solidement constituées, l'onanisme

donne lieu à la mctrite interne aiguë. On est alors consulté pour des douleurs que la jeune malade ressent dans les régions lombaire et hypogastrique ; ses règles s'accompagnent toujours de sensations pénibles, et souvent elles sont d'une abondance extrême. Rien n'est plus difficile que de connaître alors la vérité. Il y a deux raisons pour cela : la première, c'est que, sous aucun prétexte, un médecin n'a le droit d'adresser à une jeune fille des questions qui pourraient éveiller dans son esprit chaste et pur, des idées qu'elle n'a même pas soupçonnées. Il peut donc craindre que cela soit, mais la crainte de se tromper doit toujours l'arrêter. La seconde raison, c'est qu'il doit avoir la même réserve avec la famille de la malade. L'expression d'un pareil soupçon serait une injure pour la plupart des parents.

Il faut attendre les confidences et ne jamais les provoquer. On en reçoit d'autant plus que l'on paraît éloigné de pareilles idées.

Ces confidences sont de deux sortes ; tantôt elles sont faites par des mères désolées d'un vice qu'elles ont découvert chez leurs filles à l'âge où les pauvres enfants n'avaient pas conscience du mal, et qui s'est continué, malQ-ré toutes les remontrances, malgré toute la soUicitude maternelle. J'ai été appelé à donner des soins à une belle jeune fille de treize ans, qui avait la stature et la force d'une femme et qui se livrait frénétiquement à l'onanisme. Comme elle avait résiste à tous les conseils de sa mère, je lui fis appliquer un appareil. Elle ne pouvait pas l'enlever, elle le brisa. Je ne sais comment elle y parvint, car la lame d'acier qu'il fallait casser, avait une grande épaisseur.

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Tantôt co sont des femmes sans vergogne, qui racontent qu'elles se sont fait beaucoup de mal, et qui entrent alors dans des détails qui ne peuvent pas être répétés. Je fus, un jour, consulté par une femme brune, d'une grande beauté, qui avait une métrite interne caractérisée par des pertes blanches qui alternaient avec des hémorrhagies utérines. Comme elle était douée d'une magnifique constitution, elle bravait les douleurs qu'elle ressentait de temps en temps. Ces douleurs étaient toujours très-vives après les relations sexuelles qu'elle avait fréquemment avec sou mari.

Je lui donnais des soins déjà depuis longtemps, lorsqu'un jour elle me confia qu'elle se croyait incurable, parce qu'elle ne se dissimulait pas que tout traitement resterait sans résultat, tant qu'elle garderait des désirs que rien ne calmait. Je sus alors que toute sa vie elle s'était adonnée à l'onanisme, malgré le dégoût qu'elle s'inspirait à elle-même, dans les rares instants où sa fureur utérine s'était calmée. Nous tentâmes alors toutes les médications connues. J'administrai la lupuline, le bromure de potassium, la digitale, etc. Rien n'amena le calme dans l'esprit malade de cette pauvre femme. Elle me demanda alors de la brûler. Après en avoir causé avec son mari, je me décidai à brûler avec un fer rouge l'organe érectile qu'elle accusait de son mal. Tant que la plaie de la brûlure ne fut pas guérie, nous pûmes croire à l'efficacité du remède, mais bientôt j'appris que cette dernière tentative avait échoué.

Vous voyez, messieurs, jusqu'où peut aller la maladie que l'on a appelée avec raison du nom de fureur utérine. Quand elle existe à ce degré qui touche h la folie, ce que

le médecin a de mieux à faire, c'est de déserter, et de conseiller une maison de santé. Mais ce vice a ses degrés, et il existe chez des filles dont la chasteté n'est pas soupçonnée. Scanzoni accuse les jeunes filles des pensionnats allemands d'être presque toutes adonnées à l'onanisme.

Si vous étudiez la vascularité des organes érectiles de la femme et la communauté vasculaire qui existe entre eux et les organes renfermés dans le petit bassin, vous comprendrez l'influence que les excitations génésiques doivent avoir sur la congestion de l'utérus, de ses annexes, de la vessie et de la fm du rectum.

Vous comprendrez alors que ce n'est pas par sympathie que s'établit l'inflammation de la vessie et du rectum, dans les cas de métrite. La cause qui produit l'une, appelant le sang dans cette énorme masse de veines qui enveloppe le vagin, l'utérus et la fin de l'intestin, produira l'inflammation de ces organes, si elle persiste ou si elle se renouvelle trop fréquemment.

J'ai déjà dit que lorsque le vagin est vivement enflammé, le toucher pratiqué sans précautions, ou répété souvent, peut déterminer la propagation de l'inflammation à la membrane muqueuse utérine. J'en dis autant de l'examen au spéculum, qui a cette influence à un bien plus haut degré. Mais ces causes sont bien loin d'égaler celles qui résultent des opérations que, dans ces dernières années, on a trop souvent pratiquées sur le col de l'utérus, dans le but de le dilater.

Il y a quelques années, un médecin étranger qui a un incontestable mérite et qui a rendu de grands services à la science, Marion Sims, professait que le moyen le plus

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sûr de combattre la stérilité chez la femme, est d'agrandir le col, de manière que la communication entre sa cavité et celle du corps de l'utérus devienne facile. Dans ce but, il introduisait un instrument avec lequel il faisait un débridement après lequel il introduisait un corps dilatant.

D'autres médecins, suivant son exemple, conseillent comme moyen de diagnostic pour les tumeurs intra-utérines, de dilater le col de l'utérus, en y introduisant un morceau d'éponge préparée ou une baguette de laminaria ou de racine de gentiane. Je ne blâme pas cette pratique d'une manière absolue. Il y a des circonstances dans lesquelles il faut y avoir recours; mais je soutiens qu'il faut un grand tact, et une grande expérience clinique pour juger de l'opportunité d'un pareil moyen. Je pourrais citer plusieurs exemples d'accidents inflammatoires survenus chez les malades qui ont été soumises à cette opération.

J'ai vu une inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus qui se propagea au péritoine, chez une jeune femme qui s'était fait inciser et dilater le col dans l'espoir d'avoir un enfant; aux signes de la métrite se joignirent bientôt ceux de la péritonite, et la malade n'échappa à la mort qu'après un traitement de plusieurs mois et des complications de toute sorte. L'incision donne lieu souvent à une métrite parenchymateuse. Dans les quelc{ues cas d'accidents que j'ai eu l'occasion d'observer à la suite de la dilatation, c'es la métrite muqueuse que j'ai le plus souvent constatée.

Ce que j'ai dit de l'incision et de la dilatation du col,

s'applique à rintrodiicLion de la ciireLLc de Rccamier, qui est souvent dangereuse et rarement utile.

Si le redresseur utérin dont nous parlerons à l'occasion des déviations de l'utérus, a été abandonné, c'est que, à peu près inutile, il donnait lieu à la métrite interne, accident plus fâcheux qu'une déviation.

Parmi les causes de métrite interne, on signale l'accouchement et l'avortement, mais dans ces cas c'est le plus souvent le parenchyme de l'utérus qui est malade. On ne peut donc pas dire que la parturition normale, accidentelle ou provoquée, soit une cause d'inflammation de la membrane muqueuse utérine.

L'action du froid a été signalée, par presque tous les auteurs, comme une des causes ordinaires de la métrite interne. Enfin, toute cause susceptible d'arrêter brusquemment les règles peut engendrer la maladie dont nous nous occupons.

Diagnostic. — Il est difficile de faire d'une manière utile pour les élèves le diagnostic de la première des maladies dont on leur indique les caractères. J'avais d'abord pensé qu'il vaudrait mieux l'ajourner pour le moment où l'on pourrait faire le résumé des signes qui appartiennent aux diverses maladies dont la ressemblance est de nature à induire en erreur ; mais après y avoir réfléchi, je me suis décidé à suivre l'usage ordinaire, me réservant de revenir sur le diagnostic de chaque affection, toutes les fois qu'il y aura quelque utilité à cela.

Si vous vous rappelez les symptômes de la métrite aiguë, quand vous aurez à dire votre opinion au lit des malades, vous serez rarement embarrassés.

Il n'y a, en effet, que la métrite interne aiguë qui

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s'accompagne de douleur à l'hypogastre et dans la l'égion lombaire; de pesanteur dans le bas-ventre, d'un écoulement muqueux et sanguinolent. J'ai beaucoup insiste sur ce dernier signe auquel MM. Bennet et Gallard attachent, eux aussi, une grande importance. Sans doute la douleur existe, et même beaucoup plus vive dans la métrite parenchymateuse, mais celle-ci s'accompagne de dysménorrhée, de retard des menstrues, et jamais de métrorrhagie. Quand il y a écoulement de sang, on' peut affirmer que l'inflammation afl'ecte la membrane muqueuse. Pour savoir si la membrane muqueuse est seule malade, on recherchera si le yolume et le poids de l'utérus sont augmentés. Dans ce cas, il y aurait complication de m é tri te parenchymateuse.

Il sera facile de distinguer la métrite interne aiguë de l'hématocèle rétro-utérine qui se manifeste par une tumeur existant entre l'utérus et le rectum, et faisant relief dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Il ne sera pas plus difficile de la différencier du phlegmon des ligaments larges et de la pelvipéritonite, qui n'ont de commun avec la métrite interne aiguë que d'être, comme elle, une inflammation pelvienne. Les corps fibreux de l'utérus donnent lieu à des hémorrhagies abondantes qui se renouvellent souvent; quand le sang s'écoule avec difficulté, soit qu'un corps fibreux oblitère en partie le col, soit qu'un caiflot joue le môme rôle, il y a douleur plus ou moins vive. On pourrait donc être embarrassé pour se prononcer entre les corps fibreux et la métrite interne aiguë si, par le toucher, il n'était pas très-facile d'établir le diagnostic. Si je repousse fhystérométrie comme moyen diagnostique pour la métrite aiguë, il n'en est

30 MALADIES DI-S FliMMES,

pas ainsi poiii' les corps lilDreux. Il faut y avoir recours comme moyen de contrôle toutes les fois que l'on croit à l'existence de cette dernière maladie.

Je ne parlerai pas du cancer, dont le diagnostic différentiel avec la métrite interne ne peut jamais offrir de difficulté réelle.

Ce qu'il y a de plus difficile c'est de distinguer la métrite interne aiguë d'une violente blennorrliauie : dans l'une et l'autre il y a écoulement muco-sanguin d'abord, muco-purulent ensuite; dans la blennorrhagie comme dans la métrite, il y a chaleur du fond du vagin; le toucher est douloureux; le doute ne peut cesser que lorsque l'acuité de l'inflammation ayant diminué, il est possible de s'aider du spéculum, et encore, alors, on peut être fort embarrassé, si la blennorrhagie s'est étendue à la membrane muqueuse utérine.

Aussi, depuis longtemps, ai-je conseillé dans les cas douteux de blennhorragie de rechercher s'il va urétrite.

Comme je suis convaincu, contrairement à Swediaur, que la blennorrhagie existe aussi fréquemment -dans l'urèthre des femmes que dans celui des hommes, opinion que Benjamin Bell a soutenue il y a longtemps, je professe que lorsqu'une femme a eu un écoulement de mucus mêlé de sang, et que l'on constate du pus ou du muGO-pus dans son vagin, il est indispensable d'examiner avec soin le canal de l'urèthre. S'il sort de ce canal une goutte de pus, on affirmera, sans hésiter, que l'on a affaire à une blennorrhagie. Si après plusieurs examens on n'a rien vu sortir de l'urèthre, on est autorisé à penser qu'il s'agit d'une vaginite ou d'une métrite, et non d'une blennorrhagie.

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Il esl assez lacile de distinguer la vaginite de la métrite, il ne peut y avoir de doute que lorsqu'il y a du muco-pus. Dans ce cas seulement, en effet, on peut être embarrassé pour dire si la matière de l'écoulement provient du vagin ou de l'utérus. Ce doute n'est plus permis, lorsque la métrite n'est caractérisée que par une sécrétion muqueuse. Vous savez, en effet, que le mucus qui s'écoule du col enflammé est visqueux et filant, tandis que le produit de sécrétion du vagin est mal lié et composé de particules, qui sont en suspension, et non dissoutes dans le liquide vaginal.

Marche et terminçiison. — Bien que la métrite interne cause des douleurs moins vives que la métrite parenchymateuse, elle éveille souvent des souffrances tellement vives que les malades ne peuvent pas les supporter sans se plaindre. Cet état dure plusieurs jours, et n'est réellement calmé qu'au moment où l'écoulement sanguin se produit; la douleur ne disparaît pas, mais elle devient supportable. Elle reparaît plus vive, si la métrorrhagie est arrêtée brusquement. Au bout d'un temps qui varie de 10 cà 15 jours, l'inflammation se calme peu à peu, rarement elle cesse complètement si on n'a rien fait pour la combattre; elle passe alors à l'état chronique.

La membrane muqueuse suppure quand l'inflammation dont elle est le siège est très-vive; elle ne donne jamais lieu à la formation d'abcès, mais, au lieu de sécréter du mucus, elle sécrète du pus; le plus souvent du pus mêlé à du mucus. La présence du pus dans le liquide sécrété est lacile à constater, à l'aide de l'ammoniaque liquide qui décèle sa présence en donnant lieu presque instantanément à une masse qui se prend en gelée. D'ailleurs l'exa-

men au microscope ne permet pas de doute à cet égard. M. Leblond, qui est aujourd'hui un médecin distingué, a constaté pendant son internat que des globules de sang se trouvaient mêlés au pus et au mucus. Voici le passage dans lequel M. Gallard cite l'opinion de M. Leblond : « On y rencontre des globules purulents en grande quantité et quelques globules sanguins. Ces derniers sont peu nombreux, c'est-à-dire qu'on rencontre deux ou trois globules sanguins pour 20 à 25 globules de pus. On trouve çà et là dans la préparation, mais très-rarement, quelques grandes cellules avec un noyau, qui paraissent être des cellules d'épithélium pavimenteux. Ces divers éléments nagent dans un liquide transpai'ent, légèrement rosé. ï>

Quand la métrite interne n'a qu'une durée de quelques jours, elle n'apporte pas de troubles durables dans la santé générale, La métrorrhagie affaiblit un peu la malade, mais cet affaiblissement disparaît bien vite, quand les accidents locaux ne reparaissent pas. Malheureusement les causes qui ont donné naissance à la métrite interne aiguë peuvent se reproduire. Les excitations sexuelles sur lesquelles nous avons tant insisté, parce qu'elles nous paraissent avoir la plus large part dans la production de la maladie, reviennent infailliblement, et bientôt la malade maigrit, perd l'appétit, digère mal, se plaint de migraines, de névralgies. Arrivée à ce degré, la maladie a souvent une influence salutaire sur l'esprit : une femme accablée des souffrances physiques, effrayée de son amaigrissement, de hi perte de sa beauté, dégoûtée des plaisirs, ne pense plus qu'à sa santé. On peut alors la guérir.

MÉTRITE INTERNE.

Trnîtciiient <lo la iiictritc Interne. — (Eiiclométrite) à sa périoflo

d'acuité.

Quand la métrile n'est due qu'à une cause passagère, tout à fait accidentelle, il y a bien des raisons pour qu'elle ne se reproduise pas. Il est pourtant à craindre qu'une seconde atteinte ne soit favorisée par la première, qui crée une prédisposition inflammatoire, soit que la première mélrite n'ait pas disparu aussi complètement qu'on l'avait pensé, soit qu'elle ait produit une plus grande vascularisalion de la membrane muqueuse, ou bien qu'elle ait agrandi le calibre de ses glandes.

Il est donc important de combattre la métrite interne à son début, de manière qu'elle laisse des traces moins profondes; il faut surtout se garder des illusions auxquelles s'abandonnent facilement les femmes, fatiguées du repos au lit auquel la maladie les a condamnées, et désireuses de reprendre leurs habitudes mondaines.

C'est presque toujours l'impatience des malades qui détermine la terminaison par le passage de l'état aigu à l'état chronique.

Il n'y a de guérison certaine que lorsque la menstruation est redevenue normale. Aussi doit-on craindre un retour de la maladie aux époques menstruelles, et redoubler de précautions pour maintenir la fluxion sanguine au degré physiologique.

Pour le traitement, il est indispensable de reconnaître deux degrés d'acuïté dans la métrite interne. Dans celui qui est caractérisé par une vive douleur, par une exsudation sanguine, qui en impose aux malades pour une

crise de mcnsLriialion, il laul, une médicalion énergique.

Quand le médecin ne conserve pas le moindre doute sur la signilicalion de l'écoulement muco-sanguinolent, il ne doit pas hésiter à prescrire une application de vingt à vingt-cinq sangsues sur l'hypogastre. S'il trouve, tout d'abord, quelque hésitation de la part des personnes qui entourent la malade, il faut compter qu'elles seront bientôt rassurées par le résultat. Souvent le lendemain, presque toujours le surlendemain, l'écoulement de sang utérin a disparu, et, dès le jour même, la douleur a très-notablement diminué. Pour que ce résultat soit obtenu, il faut .proportionner le nombre des sangsues à l'intensité de l'inflammation, en tenant compte des forces des malades; mais ce qu'il faut assurer surtout, c'est la disparition de l'inflammation, de l'écoulement sanguinolent et de la douleur, qui sont une source plus active de débilitation qu'une émission sanguine qui se fait promptement.

On atteint le but plus vite et plus sûrement par une saignée locale que par la saignée du bras qui,^ depuis Lisfranc jusqu'à M. Nonat, a trouvé de nombreux partisans. Les petites saignées, que l'on pratique quand on a recours à la méthode de Lisfranc, étant répétées souvent, débilitent les malades sans combattre efficacement les violentes inflammations.

Dans un cas de métrite interne d'une grande acuité, si la malade refusait de se soumettre à une application de sangsues, il faudrait recourir à la saignée du bras, mais il serait alors indispensable de tirer 4 à 500 grammes de sang pour être sûr de ne plus avoir à recourir à ce moyen.

Les bains- prolongés, aussi longtemps que les malades peuvent les supporter, sont un' des moyens les plus effî-

MÉTRITE INTERNE. 41

caces de combattre l'innammation. Ordinairement, je prescris des bains d'une durée de quatre heures. Autant je compte sur leur efficacité, autant je suis convaincu que les bains de siège ont les plus grands inconvénients. Si l'eau du bain de siège est froide, elle ne tardera pas à causera la malade un malaise inexprimable; si elle est chaude, au lieu de calmer l'inQammation, elle l'augmentera en produisant sur le bassin un afflux sanguin, semblable à celui que le pédiluve produit sur les pieds.

Je ne prétends pas que le moyen soit nécessairement nuisible, je soutiens seulement qu'il est très-incertain, et qu'il va souvent à l'encontre du but que l'on se propose.

Quand les malades prennent tous les jours des bains de quatre heures, les injections deviennent inutiles. Je sais que le vagin est fermé par l'adossement de ses parois antérieure et postérieure, mais quand une lois l'eau y est entrée, elle y rentre encore et en sort très-facilement. Souvent les femmes qui n'ont eu recours à aucun artifice pour faire arriver l'eau du bain jusqu'au col de l'utérus, sont fort étonnées d'en sentir sortir une grande quantité dans les mouvements qu'elles font pour s'habiller. Quoi qu'il en soit, si l'on craignait que l'eau n'entrât pas dans le vagin, il pourrait être utile d'y introduire une canule qui doit alors être laissée en place, pendant toute la durée du bain.

Dans la période de grande acuité de la métrite, je n'ai pas recours aux injections. Je crains que, faites avec trop de force, elles causent moins de bien que de préjudice aux malades. A cette période de la maladie, le moindre contact est pénible; c'est, au contraire, un des moyens les plus utiles, quand l'inflammation s'est un peu calmée.

.1(3 ne parle ici que des injections propres à laver et à rafraîchir les parties malades. A cette période, je repousse absolument les injections caustiques, qui sont d'une utilité incontestable dans des formes moins aiguës de métrite muqueuse.

J'emploie volontiers la glace sur l'hypogastre, lorsque les malades se plaignent de ressentir une vive chaleur de cette région. Mais ce n'est pas aussi facile qu'on se l'imagine, quand on n'y a pas eu recours. Une vessie pleine de glace est bientôt insupportable à une femme qui supporte difficilement la moindre pression sur le ventre. Voici comment je l'applique : l'eau restant à zéro tant qu'elle contient de la glace, j'en mets une certaine quantité dans une vessie, de manière que la glace surnageant ne touche pas la peau par ses aspérités. La vessie, étant suspendue à un cerceau, toucherait d'une manière insuffisante les parties sur lesquelles elle doit agir, ou bien elle pèserait de tout son poids. Pour obvier à cet inconvénient, je rapproche des rouleaux de linge vers l'hypogastre de la malade, et je fais porter la vessie, en grande partie, sur leurs bords, pendant qu'elle s'étale sur le ventre. Cette appli-cation est ordinairement supportée facilement : elle est alors d'une grande efficacité.

On a conseillé des applications de glace dans le vagin; mais je doute que l'on puisse en attendre d'heureux effets. Quand la métrite est très aiguë, le toucher vaginal est pénible. C'est bien autre chose quand il faut introduire dans le vagin un morceau de glace, pour peu que celui-ci soit un peu volumineux; s'il est petit, l'opération doit être répétée sans cesse, sous peine de voir augmenter l'inflammation sous l'influence de la réaction qui se produit

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après l'action momentanée du froid. Les malades trouvent que c'est une nouvelle gêne ajoutée à leurs souffrances.

Les vésicatoires, qui sont d'une si grande utilité dans le traitement de la pelvi-péritonite et du phlegmon des ligaments larges, sont ici d'une médiocre utilité. Ils ont le grand inconvénient d'agir sur la vessie, de l'enflammer, et nous savons que la cystite est une des complications les plus fréquentes de la métrite interne.

Je préfère les frictions faites sur la région hypogastrique avec la pommade mercurielle double, additionnée d'un quart d'extrait de belladone. Pour obtenir de ce moyen tout ce que l'on est en droit d'attendre, il faut que chaque friction ait une durée d'au moins dix minutes; elle doit être faite, chaque fois, avec 10 ou 15 grammes de pommade, et renouvelée matin et soir.

On recouvre ensuite tout le ventre d'un large cataplasme •de farine de lin.

Aux moyens locaux, on doit ajouter les purgatifs, qui sont utiles toutes les fois que la métrite se complique de constipation. Dans le cas de diarrhée (nous savons qu'on •observe tantôt la diarrhée, tantôt la constipation), on prescrit des lavements d'eau de guimauve additionnée de quelques gouttes de laudanum.

Il faut, à tout prix, calmer les douleurs; dans ce but, on administre l'opium à haute dose. Dans le cas de constipation opiniâtre, le chloral est préférable ; il est hypnotique comme l'opium, il calme les douleurs, et il n'a pas ■d'action sur l'intestin. Dans le cas de complication d'une entérite donnant lieu à de la diarrhée, l'opium doit être préféré.

C'est à ce traitement énergique qu'il faut avoir recours

pour la forme très-aiguë de la mél,rite interne. En ayant toujours présente à l'esprit la possibilité d'une terminaison de l'inflammation par le passage de l'état aigu à l'état chronique, — forme interminable de la métrite, — on n'hésitera pas.

Quand l'inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus ne débute pas d'une manière aussi violente, on ' peut espérer la guérison par un traitement plus doux.

La plupart des auteurs disent même que les femmes aflectées d'une métrite aiguë, peu intense, peuvent guérir par de simples précautions hygiéniques, telles que le repos au lit ou sur une chaise longue, des bains tièdes, des lavements émollients, une alimentation peu excitante, etc. Pour que cela soit, il faut que l'inflammation soit bien légère et bien récente ! Si les médecins qui ont avancé que la métrite peut guérir ainsi, avaient revu leurs malades quelques mois après leur sortie de l'hôpital, il est probable qu'ils n'auraient pas continué à accorder autant de confiance à une médication aussi insuffisante.

Je crois bien que le repos au lit, que des bains tièdes et des lavements peuvent calmer une métrite peu intense, mais ce sont des moyens insuffisants pour la guérir définitivement et pour fempêcher de passer à l'état chronique.

Quand la matrice a été le siège d'une inflammation, elle est, chaque mois, et pendant un temps fort long, exposée à une récidive ; il faut donc surveiller la guérison longtemps encore après que la malade se vante d'être complètement guérie. Si j'avais cru la femme qui .est couchée au n° 5 de la salle Sainte-Marie, la nommée B...,

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qui, après avoir eu des sangsues sur la région liypogas- Irique, vit promptement cesser sa métrorrhagie et les douleurs, elle serait sortie de l'hôpital, et nous la croirions définitivement guérie. Elle ne l'est pourtant pas encore, et elle n'aura chance de l'être que lorsque ses règles se seront reproduites sans amener le cortège de l'inflammation utérine. Déjà elle se plaint de ressentir de petites douleurs à l'hypogastre, douleurs très-supportables sans doute, mais bien suffisantes pour éveiller des craintes dans l'esprit d'un médecin expérimenté.

Ces craintes sont bien plus fondées encore, lorsque l'inflammation n'ayant pas été vive, les moyens employés pour la combattre n'ont agi que lentement. Je ne crains pas de soutenir que la maladie a d'autant plus de chances de passer à l'état chronique que les signes qui l'ont caractérisée ont été plus bénins. Cette proposition qui paraît, tout d'abord, n'être qu'un paradoxe, n'est pourtant que l'expression d'une idée vraie. C'est qu'une malade qui ne ressent pas de vives douleurs, qui n'a pas de pertes abondantes de sang ou de muco-pus, continue à vaquer à ses occupations et à ses plaisirs. Si elle consulte son médecin, elle n'exécute que les prescriptions qui ne lui causent pas une trop grande contrainte. Le médecin lui-même est, dans les cas de métrite légère, très-enclin à temporiser. Les petits moyens sont conseillés, et, peu à peu, l'inflammation passe à l'état chronique, dont nous aurons bientôt à nous occuper, et qui, si souvent, fait le désespoir des malades et des médecins.

Je suis donc très-disposé à tenter une médication active toutes les fois que j'ai reconnu une métrite interne d'une certaine acuité.

C'est pour ces cas que doivenl être réservées les applications de sangsues sur le col de l'utérus.

Quelques-uns d'entre vous ont pu s'étonner que je n'en aie pas parlé à l'occasion du traitement de la période la plus aiguë de la métrite. Voici pourquoi : je vous ai déjà dit que je considère comme très-nuisible l'emploi du spéculum dans cette phase de la maladie. Or, il faut y avoir recours pour appliquer des sangsues sur le col. Je n'exagère rien, quand je rejette l'emploi du spéculum comme dangereux dans les cas graves. Lisez les auteurs qui s'en servent; vous trouverez des phrases comme celle-ci : « L'introduction du spéculum est douloureuse, elle arrache des cris à la malade » (De la dysménorrhée membraneuse, par Huchard et Labadie-Lagrave).

Dans ces cas-là, c'est sur l'hypogaslre qu'il faut mettre les sangsues.

Quand la métrite s'accompagne de métrorrhagie, il serait d'ailleurs à peu près impossible d'appliquer des sangsues sur le col. Si l'on y parvenait, on s'exposerait à provoquer une hémorrhagie inquiétante ; mises sur l'hypogastre, au contraire, elles arrêtent la métrorrhagie en même temps qu'elles éteignent l'inflammation.

Quand, par le toucher vaginal, vous avez reconnu que le spéculum peut être employé, il y a un grand avantage à mettre les sangsues sur le col de l'utérus. Il en faut, appliquer un moins grand nombre qu'à l'hypogastre, parce que l'émission de sang, se faisant directement sur la partie malade, a une bien plus grande efficacité que si on la pratique sur la peau de la région hypogastrique, dont les relations vasculaires avec l'utérus sont assez éloignées. Il y a donc grand profil pour les malades, qui

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ont presque toutes une grande disposition à l'anémie, à ce qu'on les débarrasse ainsi, avec promptitude, de leurs souffranccë et de leurs pertes sanguinolentes ou muqueuses.

Comme je regarde les applications de sangsues sur le col, quand on peut les faire sans que l'introduction du spéculum soit douloureuse, comme le traitement le plus efficace de la métrite interne, je veux vous dire les précautions qu'il faut prendre pour cette petite opération.

Avant d'introduire le spéculum, vous devez pratiquer le toucher doucement, et reconnaître la direction de la matrice et de son col. S'il y a de l'anteversion, vous savez que le spéculum doit être introduit d'avant en arrière et du pubis vers la partie inférieure du rectum. De cette manière, vous ne vous exposez pas à heurter l'utérus et vous pouvez facilement, en abaissant le manche du spéculum, introduire le col dans l'extrémité interne de l'instrument; voilà la manœuvre pour le spéculum cylindrique. On prendra les mêmes précautions pour le spéculum à valves, car si l'on ne savait pas où est le museau de tanche, on s'exposerait, pour le trouver, à écarter les valves démesurément, et à causer une vive douleur à la malade. Il faut bien se garder de croire, comme certains praticiens, qu'il suffit d'introduire le spéculum dans le vagin et de l'ouvrir pour emboîter facilement le museau de tanche. C'est une opération facile, sans doute, mais qui n'.est bien faite que lorsqu'on a, par le toucher préalable, reconnu la situation du col et de la direction de l'utérus. Quand on doit la pratiquer, il faut commencer par supposer une déviation, pour ne pas avoir à regretter d'avoir été imprudent.

Une fois le spéculum iniroduit, le cliirurf^ion 1(3 soutient doucement de la main gauche sans exercer la moindre pression sur le fond des culs-de-sac qui environnent le col; puis, prenant de la main gauche six ou huit sangsues qu'on lui présente dans un linge, il les pousse dans le spéculum et le linge par-dessus, à l'aide d'un bâtonnet ou d'une longue pince. Il les pousse jusque sur le col, où il les retient à l'aide du linge qu'il presse sur elles, de manière à ne leur laisser que l'espace qui leuiest nécessaire.

Il faut alors qu'une main exercée soutienne le spéculum et le presse doucement pour que les sangsues ne puissent pas se glisser entre son bord et le fond du cul-de-sac du vagin. Une certaine pression est nécessaire pour cela, mais elle doit être assez douce pour ne pas être douloureuse. Aussi suis-je d'avis que cette petite opération ne peut être confiée qu'à un aide très-expérimenté, si le chirurgien ne peut pas lui-même la pratiquer.

Les sangsues doivent prendre vite, sous peine de ne pas prendre, car dès que le spéculum contient un peu de sang, elles le sucent et ne piquent plus. Pour les exciter à piquer, il faut essuyer le col avec un pinceau de charpie et enlever le mucus qui le recouvre, et quand les sangsues sont dans le spéculum, il est indispensable que le linge, qui les empêche de sortir, soit poussé sur elles, assez loin pour qu'elles ne puissent se mouvoir que dans un espace fort restreint.

Au bout de dix minutes, le plus souvent, le sang s'est écoulé. Dès ce moment, il faut renoncer à l'espoir d'utiliser les sangsues qui n'ont pas piqué.

Comme le spéculum, distendant les parties que ses

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parois repoussent, cause une grande gène à la malade, on doit alors cesser de le presser; il sort en partie, et sa portion la plus étroite, restant seule dans le vagin, suflit pour que l'on surveille les sangsues. En opérant ainsi on procure un grand soulagement à la femme, qui attend avec impatience la fm de cette opération.

A la suite de l'application des sangsues sur le col de l'utérus, j'ai observé un accident qui n'a été signalé par personne, et qui a pourtant une réelle importance. J'avais déjà remarqué plusieurs fois que les sangsues semblaient avoir déplacé la douleur. Les malades qui se plaignaient de souffrir dans les reins et dans le bassin, avant l'application des sangsues, disaient après, qu'elles souffraient dans le ventre, au-dessus de la matrice entre le pubis et l'ombilic. Ayant recherché quelle pouvait être la cause de ce changement, je reconnus que des ganglions lymphatiques s'étaient enflammés au niveau des vaisseaux iliaques. Je les sentais distinctement , et quand je les pressais avec la main, j'augmentais la douleur.

Depuis cette époque, je me suis assuré que cet accident n'est pas rare. Je crois qu'il se produit quand les sangsues piquent autour du col, sur la membrane muqueuse du vagin.

Dans les cas où j'ai observé l'inflammation des ganglions iliaques, j'ai toujours trouvé sur la paroi vaginale des piqûres enflammées faisant une saillie que l'on trouve par le toucher.

Je n'ai jamais rien observé de semblable, depuis que je m'efforce d'empêcher les sangsues de prendre ailleurs que sur le col de l'utérus. Des cataplasmes, appliqués sur le ventre, dissipent, d'ailleurs, bientôt les douleurs qui

ni) MALADIES DES FEMMES.

poUiTaient faire craindre de ne pas avoir altcint le luit que l'on s'était proposé; en général, au bout de vingtquatre ou quarante-huit heures, l'amélioration est trèsnette. Cet accident toujours éphémère, ne doit pas empêcher de recourir à un moyen efficace, puisqu'il ne se produit que dans les cas où l'application des sangsues n'a pas été faite avec assez de soin.

Lisfranc faisait bien un autre reproche aux sangsues; il les accusait d'avoir été le point de départ d'ulcérations cancéreuses du col ; il pensait que les piqûres causaient de petits ulcères, qui se transformaient en cancer. Maintenant que nous savons que cette transformation n'est pas possible, nous sommes portés à penser que si des ulcères cancéreux se sont produits sur le col de l'utérus après une application de sangsues, c'est qu'il y avait eu erreur de diagnostic : on avait pris un cancer pour une métrite. C'est la seule explication que nos connaissances en anatomie pathologique nous permettent d'admettre.

Nous ne pouvons donc être de l'avis de Lisfranc à ce sujet; mais nous admettons avec lui qu'il faut bien se garder d'appliquer les sangsues à la vulve, où elles auraient l'inconvénient de congestionner les vaisseaux du bassin, et de donner souvent lieu h des adénites inguinales.

J'ai rejeté, pour la métrite de la forme la plus aiguë, les injections vaginales, dans la crainte que la violence du jet, ou le contact de la canule ne devînt une cause de douleur, et partant, une cause d'aggravation de l'inflammation. Dans le second degré de la métrite aiguë, il n'en est plus de même; et les irrigations continues, ou faites fréquemment dans le vagin, agissent utilement en débar-

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rassant les parties génitales des produits plus ou moins irritants des sécrétions utérine et vaginale. L'eau tiède convient mieux que l'eau froide pour ces irrigations; (^llcs sont particulièrement utiles quand lamétrite coexiste avec une vaginite.

Quand l'inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus est due à la propagation de la blennorrliagie, dès que le spéculum peut être introduit sans causer une douleur vive, il y a avantage réel à pratiquer une injection astringente ou légèrement caustique dans la cavité utérine. J'ai rejeté ce moyen pour la métrite simple. Je le crois, au contraire, d'une grande utilité pour le traitement de la métrite blennorrhngique.

Dans ce cas, c'est à une solution faible de nitrate d'argent que je donne la préférence; je me contente ordinairement d'une solution de 5 centigrammes de nitrate d'argent cristallisé dans 30 grammes d'eau distillée.

Pour pratiquer Tinjection, j'introduis le bout d'une petite sonde ajustée à la canule de la seringue, dans la cavité du col, et m'étant assuré que l'instrument n'est pas pressé par les parois, je pousse sur le piston, de manière à produire un seul jet, et je retire aussitôt la seringue et la sonde. En opérant ainsi, je suis sûr de ne pas avoir injecté du liquide en grande quantité, et j'ai la certitude qu'il peut sortir entre les parois du col et la sonde, dès qu'il rencontre la moindre résistance de la part des parois de l'utérus.

A l'occasion de la métrite chronique, je traiterai plus longuement de ce moyen, qui n'expose plus aux dangers qu'on lui a prêtés pendant longtemps.