TROISIÈME LEÇON

METRITE PiREiïCHYMITEfSE

Je vous ai dit, en commençant ce cours, que la menstruation et la parturition ont la plus grande part dans la production des maladies^de l'utérus.

Nous avons déjà vu l'influence de la menstruation sur la pathogénie de la métrite interne. Nous allons la retrouver en étudiant la métrite parenchymateuse ; mais nous devons ajouter que la parturition ne joue pas un rôle moins important que la menstruation dans l'étiologie de cette seconde forme de la métrite.

La métrite parenchymateuse consiste dans l'inflammation du parenchyme de l'utérus. On appelle parenchyme toute la substance de l'organe, qui n'est ni le péritoine ni la membrane muqueuse. Je dis cela pour ceux d'entre vous qui, cherchant la définition du mot parenchyme, trouveraient dans le dictionnaire de Nysten que l'on définit communément, le parenchyme, un tissu propre aux organes glanduleux, composé de grains agglomérés, unis par des tissus lamincux, et se déchirant avec plus ou moins de facilité. Si nous devions faire au tissu de l'utérus l'application rigoureuse de cette définition, nous serions

obligé de reconnaître que ce n'est pas chose facile. D'abord, si nous faisons abstraction de la membrane muqueuse, l'utérus ne contient pas de -landes; il est donc en cela très-différent des reins el du foie qui sont les types des organes parenchymateux. En outre, quand il est sain, il ne se déchire pas avec facilité; il est au contraire, doué d'une force de résistance dont les contractions utérines, pendant l'accouchement, donnent, une preuve incontestable.

-Mais l'usage l'emporte sur les définitions et il est commode de trouver un mot convenu pour exprimer brièvement une idée.

Le parenchyme de l'utérus se compose de fibres musculaires dontl'enlre-eniisementapeud'intérêtpourla maladie que nous étudions en ce moment; ces fibres sont entremêlées de vaisseaux qui, pendant la grossesse, donnent aux parois de l'utérus un aspect qui rappelle un peu celui des organes parenchymateux, tels que le rein. Les artères y sont pourvues de 'toutes les tuniques; mais les veines n'ont que la membrane interne comme les sinus de la dure-mère. C'est pour cette raison que, pendant la grossesse, ils sont désignés sous le nom de sinus utérins. Les veines sont adhérentes au tissu musculaire de l'organe, dont elles suivent toutes les phases de développement pendant la grossesse. Cette adhérence se fait par l'intermédiaire d'un tissu cellulaire très-serré. Un caractère qui leur est encore commun avec les sinus de la dure-mère, c'est qu'elles n'ont pas de valvules, d'où résulte une disposition très-favorable à la stase sanguine.

J'ai souvent observé des dilatations variqueuses dans les plexus veineux qui entourent l'utérus; quand une fois ces

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varicosités se sont produites, elles donnent lieu à une stase sanguine qui mériterait seule d'être appelée congestion passive. Si je devais lui consacrer un chapitre spécial, je préférerais l'intituler varices des veines du bassin, car tant que les parois de l'utérus gardent leur consistance normale, elles s'opposent cà la distension des veines dont le calibre est solidaire du développement des faisceaux musculaires.

Dans la description anatomique de l'utérus, on ne parle jamais du tissu conjonctif, et pourtant il y existe comme dans les autres organes, mais il y est en très-petite quantité. Les fibres musculaires sont unies si étroitement entre elles, que l'on serait tenté de croire que le tissu conjonctif ne joue aucun rôle dans cette union. C'est autour des rameaux artériels qu'il est le plus facile à étudier; on l'observe encore assez aisé'ment dans les points d'entre-croisement des faisceaux musculaires.

Les nerfs viennent des plexus ovarique et hypogastrique.

Les nerfs sacrés concourant à la formation de ce dernier, l'utérus reçoit des filets nerveux du grand sympathique et du système nerveux de la vie de relation. Les nerfs sacrés paraissent être la source des vives douleurs qui se produisent dans l'utérus.

Quand on examine l'utérus en dehors de la menstruation et de la parturition, on a peine à comprendre comment il peut donner prise à l'inflammation, tant son tissu est compacte et serré. On serait tenté de croire qu'il n'est composé que de tissus fibreux, quand on l'étudié sur le cadavre d'une jeune fille. Il n'en est pas de même lorsqu'on examine l'utérus pendant ou peu après la grossesse. Dans ce dernier cas, les parois de l'organe sont

molles et comme spongieuses; les fibres musculaires y forment trois couches distinctes et les vaisseaux contiennent une masse de sang considérable. Le développement des vaisseaux est surtout remarquable par les veines qui offrent une dilatation que l'on ne rencontre dans aucun autre organe. Delà dilatation des veines et des ai tères el de l'augmentation du volume des fibres musculaires, il résulte une disposition anatomique essentiellement différente de celle de l'utérus avant ia conception, et une singulière disposition aux maladies inflammatoires et infectieuses. Aussi lamétrite parenchymateuse est elle beaucoup plus violente après l'accouchement que chez une femme qui n'a pas conçu; elle a une plus grande tendance à se propager au péritoine et elle donne lieu à des exsudais plus prononcés.

La métrite puerpérale peut être simple et indépendante du milieu qui donne lieu à l'infection purulente. Pour la bien distinguer de celte dernière affection, je lui consacrerai un chapitre spécial, je commencerai l'étude de la métrite parenchymateuse par celle qui se produit en dehors de la parturition.

Métrïle imroiicln miitciisc niguë.

L'inflammation aiguë du parenebyme de l'utérus peut exister.sàns que la membrane muqueuse utérine y part icipe ; mais il faut bien s'attendre à ne pas trouver toujours ces deux affections isolées d'une manière absolue. De même que nous avons vu la métrite interne exister isolément, nous allons décrire la métrite parenchymateuse, en faisant abstraction de l'inflammation de la membrane

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muqueuse, qui la complique souvent; c'est la seule méthode qui nous permette de bien préciser les symptômes d'une maladie. Nous ne ferons ainsi que nous conformer à l'usage adopté pour la plupart des inflammations; pour ne prendre qu'un exemple, on se garde bien de compliquer la description de la pneumonie de celle de la pleurésie. On décrit l'une après l'autre, bien que fréquemment l'inflammation du parenchyme pulmonaire s'étende à la plèvre. Quand les deux maladies existent simultanément, elles constituent la pleuro-pneumonie, qui participe de l'une et de l'autre, mais qui n'est rigoureusement ni l'une ni l'autre.

Analomie pathologique. — L'utérus, dont le parenchyme est le siège d'une inflammation aiguë, augmente de volume. Cette augmentation provient d'abord de l'hypertrophie des fibres musculaires et de la dilatation des sinus veineux; plus tard, par suite de l'élongation des lais eaux musculaires, la cavité de l'utérus s'agrandit, de telle sorte que l'augmentation du volume de l'organe dépend de l'hypertrophie de ses parois et de la dilatation de sa cavité.

Le tissu de l'utérus se ramollit et se pénètre de liquides, qu'à l'autopsie on trouve d'une teinte louche ou jaunâtre ; dans une période plus avancée, on y trouve le produit d'une exsudation plastique.

Les faisceaux musculaires prennent une couleur plus rouge. D'après Aran, il y aurait infiltration d'un liquide séreux rougeâtre entre le feuillet séreux et la couche musculaire.

La métrite parenchymateuse aiguë, qui n'est ni puerpérale ni traumatique, ne se termine pas par suppuration; les quelques faits tendant à démontrer la possibilité

de cette terminaison sont trop rares pour que l'on doive en tenir compte.

En résumé, la nuétrite parenehymatèuse aiguë est caractérisée anatomiquement par une plus grande vascularité des parois, par l'hypertrophie des libres musculaires, par une inliltration plastique et le ramollissement du tissu.

Nous verrons plus tard que l'induration est un des caractères de la métrite parenehymatèuse chronique.

Symptômes. — Le premier symptôme de la métrite parenehymatèuse aiguë est la douleur qui acquiert parfois une intensité qui ne peut être comparée qu'à celle d'une péritonite aiguë. La douleur a son siège à l'hypogastre, et la plus légère pression en ce point l'exaspère. Elle esl telle, qu'elle rend les mouvements du bassin impossibles; elle est encore augmentée par la station assise et par le décubitus latéral. La malade est ainsi condamnée à rester sur le dos dans l'immobilité la plus absolue. La douleur qui a son siège principal dans le petit bassin s'irradie vers les lombes, et parfois devient presque aussi insupportable dans cette région.

Souvent, elle s'étend à la peau, sans doute par action réflexe; dans ce cas, on pourrait la confondre avec celle que cause une névralgie, car elle est superficielle et ^'exaspère par la pression légère du doigt. Elle a des points d'élection qui sontà l'aine, au coccyx, au niveau de la symphyse sacro-iliaque et le long de la cuisse, soit en avant, soit en arrière.

Si l'on pratique le toucher vaginal, le doigt porté sur le col de l'utérus y éveille une très-vive souffrance, dont la malade n'avait pas soupçonné le siège avant cette petite opération.

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Par le toucher, on constate au col et au fond du vagin une chaleur pins vive qu'à l'état normal. Le museau de tanche est plus ou moins augmenté de volume, et sa forme est souvent modifiée. Chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, il conserve sa forme à peu près coniqne; mais chez celles qui en ont eu, au lieu de se rapprocher de la forme cylindro-conique, dont la partie la plus large correspond au corps de l'utérus, il s'élargit à son sommet,, ses lèvres se boursoufflent et s'étalent en dehors à la manière des bords d'un chapeau, de telle sorte que leur périphérie déborde en dehors du plan de la portion supérieure du col. Le museau de tanche est alors plus large dans le point qui normalement représente son sommet, qu'à la base qui, pourtant elle aussi, a notablement augmenté de volume.

En même temps que le col grossit et change de forme, on observe aussi chez les femmes qui ont eu des enfantsune dilatation plus ou moins marquée de sa cavité. Parfois, cette dilatation est telle, qu'elle permet l'introduction de la moitié de la dernière phalange de l'indicateur. Tout récemment, chez une femme qui est couchée aun° 10 de la salle Saint-Maurice, et qui est entrée pour un phlegmon du ligament large du côté gauche dont elle est à peu près guérie, nous avons pu constater celte dilatation à un degré remarquable. Au moment où le phlegmon disparaissait, cette femme se plaignit de ressentir une douleur vive à Phypogastre sur la ligne médiane, et non dans la direction du ligament large. Nous pratiquâmes le toucher vaginal, pensant que nous trouverions une poussée inflammatoire et une tuméfaction nouvelle là où elle avait déjà existé; mais nous reconnûmes que rien de nouveau

ne s'était produit dans le cul-de-sac vaginal gauche qui, après avoir été effacé par le phlegmou, était revenu à son état normal. Mais le col de l'utérus avait coœplétemenl changé de forme; il s'était élargi, et ses lèvres s'étaienl écartéesà un point tel, que le doigt indicateur y introduisait une phalange tout entière. De cette dilatation résultait une cavité, ayant la forme d'un cône, dont le sommet correspondait à l'orifice interne du col. On y sentait des saillies longitudinales qui rappelaient un peu celles que les faisceaux musculaires du cœur forment dans la cavité des ventricules. Si nous n'avions pas observé cette malade tout récemment, nous aurions pu croire que nous touchions une vaste ulcération cancéreuse du col. Quelques jours plus tard, sous l'influence du traitement, les parois du col étaient rapprochées, et l'orifice inférieur du museau de tanche était redevenu presque normal.

Cette dilatation s'était faite sous l'influence d'une métrite parenchymateuse qui, ayant été traitée de suite, n'a pas laissé de traces.

Quand la douleur n'est pas excessive, on peut, avec le doigt introduit parle vagin sur le col, constater que le poids de l'utérus a augmenté. Pendant que l'on touche par le vagin, si l'on palpe en même temps l'abdomen, on circonscrit avec la main la périphérie de l'utérus, qui fait derrière le pubis une saillie globuleuse. Cette exploration, qui a une énorme importance au point de vue du diagnostic, doit être faite avec les plus grandes précautions pour ne pas augmenter la douleur qui, comme je l'ai dit précédemment, est le plus souvent intolérable.

La tuméfaction de la matrice est beaucoup moins considérable dans la forme que nous décrivons que dans

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celle qui est la conséquence d'un traumatisme ou d'un accouchement.

• Quand la métrite parenchymateuse existe à l'état aigu, sans complication de l'inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus, le vagin est ordinairement sec et rugueux; il ne sort de la cavité utérine ni mucus, ni sang, ni muco-pus.

Tandis que nous avons vu la métrite membraneuse aiguë se manifester par un écoulement mucoso-sanguin et par des métrorrhagïes fréquentes, la métrite parenchymateuse aiguë est caractérisée par la dysménorrhée; le plus souvent les malades observent un retard plus ou moins long dans le retour périodique de leurs menstrues ; ce retard peut même être assez long pour faire croire à l'existence d'une grossesse commençante. Quand les règles apparaissent, la douleur de l'utérus devient plus vive.

Il arrive quelquefois que la métrite parenchymateuse, au lieu de se produire avec le caractère d'acuité que nous avons décrit, débute d'une manière plus insidieuse; elle ne cause que la sensation d'un poids pénible sur le rectum, s'accompagnant de douleurs de reins, jusqu'au moment où les règles apparaissent après un retard de deux on trois semaines et quelquefois davantage. La douleur utérine s'exaspère alors, et la métrite se traduit par des signes que l'on ne peut plus méconnaître.

Le sang des règles est peu abondant, mais il est épais et d'une couleur foncée. Il se prend facilement en caillots, bien qu'il soit eD quantité peu considérable.

Pour la métrite parenchymateuse très-aiguë, comme

pour la métrite interne, je conseille de ne pas avoir recours au spéculum. Celle recommandation est ici encore plus utile, puisque la douleur est beaucoup plus vive dans La métrite parenchymateuse que (Lins l'endométrite.

Cette forme de métrite, quand elle se produit subitement, s'annonce ordinairement par un accès de fièvre assez marqué, sans pourtant qu'il y ait frisson avec claquement de dents, comme dans la métrite puerpérale.

Il y a, ordinairement, insomnie, inappétence, constipation; mais on observe aussi parfois de la diarrhée, quand la maladie se complique d'une inflammation de la membrane muqueuse du rectum. La cystite étant aussi une complication fréquente de la métrite parenchymateuse, les malades se plaignent habituellement de cuisson en urinant.

Eliolorjie. — J'ai parlé trop longuement des causes qui donnent lieu à la métrite interne pour que j'aie

ie de la métrite parenchymateuse.

La suppression brusque des règles par le froid ou par une impression morale, un travail excessif pendanL la période menstruelle, l'introduction d'un corps étranger dans le vagin, le contact de l'utérus avec un pessaire, surtout lorsque cet instrument est resté longtemps en place sans être nettoyé, l'hystérométrie exécutée par une main inexpérimentée , ou d'une manière inopportune, le toucher, trop souvent ou brusquement pratiqué ; l'introduction d'un spéculum à l'époque voisine des règles, sont les causes les plus ordinaires de la métrite parenchymateuse. L'abus des plaisirs sexuels a la même influence

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sur la production de cette maladie que sur la métrite interne.

Le coït excessif, surtout lorsque le col de l'utérus est heurté violemment, produit plutôt la métrite parenchymateuse que la métrite interne; il est surtout dangereux, quand on le pratique à l'époque des règles.

Durée et marche. — La métrite parenchymateuse n'a pas une durée longue. Lorsqu'on ne fait rien pour l'aggraver, on peut espérer la voir se terminer au bout d'un mois. Sa période d'augment est ordinairement de dix à quinze jours, laps de temps après lequel elle va, chaque jour, décroissant. Elle se termine par résolution ou en passant à l'état chronique. J'ai déjà dit qu'il est loin d'être prouvé qu'elle peut se terminer par suppuration.

On ne peut compter sur la guérison, comm<; pour la plupart des maladies inflammatoires de l'utérus, que lorsqu'une période menstruelle s'est passée sans réveiller les symptômes de la métrite.

Il faut y renoncer si les rapports sexuels se rétablissent trop tôt ou d'une manière trop fréquente.

Pronostic. — Je considère la métrite parenchymateuse comme une maladie que la jeunesse et les habitudes de sensualité entretiennent et font souvent passer à l'état chronique. A ce point de vue, on peut dire qu'elle constitue une maladie extrêmement fâcheuse; elle est une muse fréquente de stérilité que l'on attribue souvent à la dysménorrhée, sans comprendre que les troubles de la menstruation sont liés à l'inflammation de la matrice. En lisant les œuvres des médecins qui ont écrit à une époque où les distinctions que l'anatomie pathologique nous a apprises n'étaient pas connues, on retrouve bien

indiquée cette cause delà stérilité. Je me contenterai de citer Ambroise Paré, qui a eu une intuition que l'on ne peut trop admirer.

Après avoir dit que les femmes sont dites stériles, lorsqu'elles ne peuvent montrer le talent de mariage, il dit plus loin que la stérilité provient de ce que « la matrice est trop chaude, à raison de quoi résout, dissipe la semence et la brûle. Telle chaleur se connoist aux femmes viragines, barbues, hautaines et félonnes, qui ont la voix grosse, lesquelles sentent des chatouillements et titillations vénériennes en leurs parties honteuses, avec ardeur et grand prurit, et ont leurs mois avec peine et en petite quantité et quelquefois point. » (De la Stérilité ou fécondité des femmes, édit. de Malgaigne.)

N'est-ce pas là ce que nous venons de dire beaucoup plus longuement de lamétrite parenchymateuse? La dysménorrhée y est nettement indiquée avec les causes ordinaires de l'inflammation de l'utérus. Dans un autre passage, il indique l'étiologie de la stérilité d'une manière encore plus claire : « Les femmes trop ardentes au jeu de dames rabatues ne souvent conçoivent. »

L'hygiène se trouve donc une fois de plus eu parfaite couformité avec la morale, du moins avec la morale des sociétés modernes, qui, Dieu merci, est bien différente de celle de l'antiquité, où l'on divinisait les vices les plus révoltants. L'amour le plus ardent était représenté par des satyres et des nymphes, par la débauche entre deux êtres dont l'un était monstrueux de laideur et avait des pieds de bouc, tandis que l'autre avait les formes les plus gracieuses.

L'esprit qui se complaisait dans de pareils tableaux ne

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pouvait manquer d'engendrer des maladies, et je ne suis pas surpris que, dans les fouilles de Pompéi, l'on ait trouvé la preuve des souffrances d'un peuple qui, au milieu de sa grandeur, avait un dieu des amours obscènes et adorait des drôles qui seraient de nos jours destinés à la police correctionnelle.

Diagnostic. — La métrite parenchymateuse est tous les jours confondue avec la métrite interne. Le plus souvent, même, les médecins ne cherchent pas à "établir de distinction entre ces deux maladies ; cette distinction a pourtant une importance réelle.

Avant que l'inflammation du parenchyme de l'utérus ait notablement déformé le museau de tanche, si elle ne se complique pas de l'inflammation de la membrane muqueuse, il n'y a pas de leucorrhée, pas le moindre écoulement qui attire l'attention des malades. A cette époque, le médecin qui ne s'attacherait qu'aux symptômes de la métrite interne, méconnaîtrait presque infailliblement la maladie; il serait, du moins, fort enclin à rapporter les sensations perçues par la malade à une autre cause. Il faut donc se rappeler que la métrite, dont nous nous occupons en ce moment, quand elle n'est pas compliquée de l'inflammation de la membrane muqueuse ne donne pas lieu aux flueurs blanches, et que l'absence de ce symptôme ne suffit pas pour éloigner de l'esprit du

médecin instruit et expérimenté l'idée d'une inflammation utérine.

Je rappellerai, en peu de mots, les caractères qui distinguent la métrite parenchymateuse de la métrite interne : dans celle-ci, le volume de l'utérus n'est pas augmente ; il y a écoulement de mucus simple ou de

A. GUÉRIN. r

mucus mêlé de sang, ou contenant un peu de pus. La métrorrhagie est fréquente. Les règles se reproduisent plus souvent qu'à l'état normal et durent plus longtemps. Le col n'est pas déformé dans le cas où la membrane muqueuse est seule enflammée.

Dans la métrite parenchymateuse, la douleur est plus vive ; l'utérus est plus volumineuxet plus lourd qu'à l'état normal; on n'observe pas d'écoulement de mucus ou de pus; il y a dysménorrhée. — En même temps que les règles s'établissent difficilement et avec douleur, elles sont peu abondantes. Il n'y a pas de métrorrhagie. Le col est volumineux, déformé et ouvert. Ses lèvres sont projetées en dehors.

Les douleurs causées par la métrite parenchymalciiM étant beaucoup plus vives que celles de la métrite in-, terne, pourraient faire croire à l'existence d'une péritonite. Mais dans la péritonite on observe du météorisme qui manque généralement dans la métrite parenchymateuse. Le diagnostic ne peut pas offrir de difficulté réelle pour la péritonite généralisée. Dans la pelvi-péritonite, ou péritonite circonscrite dans le bassin, on sent trèsvite par le palper abdominal une tumeur qui ne peut pas être confondue avec l'utérus; nous reviendrons plus tard sur ce diagnostic.

J'ai évité jusqu'ici de parler des ulcérations du col, pour ne pas compliquer l'étude de la métrite. Je réserve l'étude de cette lésion, que je considère pourtant comme une dépendance de l'inflammation; je tiens à lui consacrer un chapitre spécial.

La métrite parenchymateuse peut être facilement confondue avec le phlegmon des ligaments larges : dans

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l'une et dans l'autre de ces maladies, la douleur est à peu près aussi vive ; elle s'irradie dans les régions lombaire et inguinale. Dans le phlegmon, la tumeur est transversale; dans la métrite, elle est globuleuse, mais chez les femmes grasses et dont la paroi abdominale est résistante, la main circonscrit mal la partie malade et, par suite, le signe si important tiré du palper peut ne pas être apprécié. Il y a de la fièvre dans ces deux affections; dans l'une et dans l'autre la douleur est augmentée par la station verticale et surtout lorsque les malades veulent s'asseoir. Il peut donc y avoir un peu d'hésitation pour le diagnostic tant que l'on n'a pas pratiqué le toucher; mais il n'y en a plus, quand le doigt indicateur, introduit dans le vagin, permet de constater que, clans la métrite parenchymateuse, le col est volumineux, ouvert et déformé ; que le corps est arrondi et plus gros qu'à l'état normal, que la pression y éveille une vive douleur et que les culs-de-sac du vagin ont une égale profondeur. Vous apprendrez, plus tard, que le phlegmon du ligament large donne lieu à des symptômes très-différents.

Certains corps fibreux de l'utérus pourraient en imposer pour une métrite parenchymateuse. Dans les deux maladies, la matrice est plus grosse, plus lourde; le col de l'utérus peut être ouvert dans l'une et dans l'autre. Dans l'une et dans l'autre, il peut y avoir dysménorrhée; mais les corps fibreux s'accompagnent souvent de métrorrhagie. Quand les corps fibreux développés au voisinage du col, gênent l'issue du sang de la cavité utérine, il peut y avoir une douleur assez vive pour jeter un peu de doute dans l'esprit du médecin. Mais le toucher vaginal et rectal permet bien vite de constater que la

tumsur est généralement plus régulièrement arrondie dans la métrite parencliymateuse que dans les cas de corps fibreux. Ceux-ci peuvent bien donner Lieu à une dilatation du col ; mais on n'observe pas la déformation que produit la métrite parencliymateuse. Dans la métrite la partie libre du museau de tanche s'étale et s'agrandit en dehors, en même temps que sa consistance devient plus molle; sa forme qui, à l'état normal, représente un cône dont le sommet répond à l'orifice externe du col, est renversée, comme je vous l'ai dit, et sa partie libre est souvent plus large que celle par laquelle il se continue avec le corps; les corps fibreux ne produisent jamais ce changement de forme. Dans cette dernière maladie, le col conserve une consistance ferme, et sa forme conique à base supérieure est plutôt augmentée que diminuée. Enfin, quand on est à peu près certain que l'on a affaire à des corps fibreux, il est facile de confirmer le diagnostic par l'hystérométrie, pratique que je rejette pour les cas où l'on croit à l'existence d'une métrite parencliymateuse aiguë.

Vous serez consultés, si vous exercez la médecine dans une grande ville, pour un cas qui ne manque pas d'être fort intéressant.

Une jeune femme inconnue se présente à votre consultation, se plaignant de ressentir des douleurs dans le bassin, la sensation d'un poids sur le rectum; d'avoir des menstrues irrégulières. Elle vient vous consulter au moment où ses règles sont revenues.

Vous palpez le ventre, vous trouvez un corps globuleux derrière le pubis, la pression de la main y cause de la douleur; vous touchez et vous constatez que c'est bien l'utérus augmenté de volume que votre main, qui palpe

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l'abdomen, a senti. Le col est mou et souvent douloureux. S'agit-il là d'une métrile parenchyinateuse ? Vous pourriez le croire, parce que la malade qui vous consulte affirme qu'elle ne peut pas être enceinte. Vous constatez, d'ailleurs, la tuméfaction de l'utérus, de la douleur et des troubles menstruels ; eh bien, cette femme qui vient vous consulter, a souvent une expérience que vous ne pouvez pas soupçonner. Elle sait que l'on a recours, pour le diagnostic des maladies utérines, à l'introduction d'un instrument qui produit infailliblement un avortement dans les cas de grossesse. Des tentatives dans ce sens ont été faites par une de ces femmes qui gagnent leur vie à cet infâme métier ; mais la malade s'impatiente, elle trouve que cela ne va pas assez vite; ou bien elle a peur d'avoir été blessée pendant l'opération. Si l'avortement a eu lieu, et sans avouer son crime, elle vient vous demander un avis, elle veut que vous lui donniez un conseil, mais elle met tout en œuvre pour vous tromper.

Il faut donc que vous sachiez à quoi vous en tenir, sans recourir aux renseignements qui vous feront défaut dans la plupart des cas.

La mollesse de l'utérus, qui prend une consistance spongieuse, quand il y a eu commencement d'avortemenf, c'est-cà-dire quand l'œuf a été percé et que les parois utérines ne sont plus distendues, est un signe qui vous mettra sur la voie du diagnostic. Ce signe sera plus évident encore, si l'avortement a eu lieu; dans ce dernier cas, la matrice donnera la sensation que l'on perçoit après l'accouchement en combinant le toucher vaginal et le palper de l'abdomen.

Les pleurs de la malade viendront, d'ailleurs, con-

limier votre diagnostic, si vous en êtes assez sûrs pour parler sans craindre de commettre une erreur qui vous ferait une ennemie irréconciliable.

Quand vous conservez quelque doute, vous devez différer votre jugement. Le repos au lit, des cataplasmes sur le ventre, calmeront les douleurs, et dans une seconde visite, vous pourrez peut-être obtenir des aveux, sans les provoquer d'une manière trop compromettante.

J'ai tenu a vous mettre en garde contre un piège qui vous sera tendu plus d'une fois, et dans lequel les médecins les plus expérimentés peuvent tomber.

Traitement. — La métrite parenchymateuse aiguë réclame à peu près le même traitement que la métrite interne aiguë.

Quand elle s'accompagne d'une douleur violente, quand la malade est très-vigoureuse, il y a pourtant avantage à pratiquer une saignée du bras de cinq palettes,, c'est-à-dire de 500 grammes. Je préfère ne saigner qu'une fois et retirer d'un seul coup une quantité de sang qui modère immédiatement l'inflammation, que de faire, à la manière de Lisfranc, de petites saignées répétées un grand nombre de fois.

Pour la métrite membraneuse , j'ai repoussé la saignée générale, peut-être parce que j'ai étudié la médecine à une époque où l'on professait que la saignée du bras a sur les inflammations parenchymateuses une plus grande influence que les saignées locales qui, à leur tour, combattraient plus efficacement l'inflammation des tissus membraneux. Il peut donc se faire que la métrite interne puisse aussi être traitée avantageusement par les saignées générales. Vous m'accorderez pourtant qu'une saignée

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du bras de 500 grammes est plus déplétive, plus affaiblissante que l'application de 20 ou 25 sangsues, que je conseille pour l'inflammation aiguë de la membrane muqueuse.

Or, dans la métrite interne, les malades sont déjà affaiblis par des métrorrhagïes, tandis que cet accident ne s'observe pas dans la métrite parencbymateuse.

Voilà pourquoi, dans le traitement de cette dernière maladie, je ne crains pas d'avoir recours à une large saio-née du bras.

Quand la malade a déjà été affaiblie par des privations ou par la fatigue, si sa constitution n'est pas vigoureuse, je préfère les sangsues à la saignée générale.

Gomme pour la métrite interne, je les fais appliquer sur l'hypogastre, si la douleur est trop vive pour que l'on puisse se servir du spéculum. Dans le cas contraire, il vaut mieux les mettre sur le col, parce que, de cette manière, on dégorge plus directement l'organe malade.

Les femmes affectées de métrite parenchymateuse sont toujours soulagées par des bains tiècles d'une durée qui doit varier entre quatre et cinq heures. On peut ajouter à l'eau du bain 500 grammes de gélatine ou du son; mais c'est la continuité de l'immersion qui calme la douleur et diminue l'inflammation. C'est un moyen auquel il faut avoir recours chaque fois, et pendant tout le temps que la douleur empêche la malade de s'asseoir ou de se retourner dans son lit.

A cette période de la métrite parenchymateuse , les douches froides seraient nuisibles, tandis qu'elles sont un des agents les plus utiles de la thérapeutique pour la métrite chronique.

On a conseil].- 1rs irrigations continues dans le vagin; mais je crois que ce traitement ne repose pas sur des faits bien observes. J'ai toujours vu la douleur exaspérée par ce moyen.

Il y a quelques jours, j'avais recommandé à une malade affectée de métrite parenchymateuse très-aiguë, de faire entrer l'eau de son bain dans le vagin à l'aide d'une canule introduite dans ce conduit, de manière à baigner le col de la matrice. Dès le premier jour, elle ressentil une douleur plus vive; elle ne trouva pas dans l'eau le calme qu'elle y avait trouvé jusque-là. Le' lendemain, après un second essai, elle n'hésita pas à me dire que cela lui faisait du mal; et pourtant l'eau entrait doucement sous l'influence de la simple pression du liquide. Qu'cûlt-elle dit si on lui avait fait une irrigation?

Je vous ai dit l'utilité des irrigations vaginales dans le traitement de la métrite membraneuse, lorsque la maladie n'a plus un caractère d'acuïté extrême. Par ce moyen, on lave un conduit qui est sans cesse en contact avec les mucosités et souvent avec le muco-pus, qui proviennent de la cavité utérine. Pour la métrite parenchymateuse, nous ne trouvons pas cette indication, puisque l'inflammation ne porte que sur des tissus qui ne président à aucune sécrétion. Ici, pas de mucosités, pas de muco-pus; partant, inutilité de lavages autres que celui qui se fait dans le bain. .

Il n'y a pas de maladie de l'utérus qui réclame plus impérieusement que la métrite parenchymateuse, l'administration des préparations opiacées. Les accoucheurs savent que l'opium est l'agent le plus sûr que la thérapeutique possède pour faire cesser les contractions uté-

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rines. Or, dans la métrite parenchymateusc, les fibres musculaires, distendues par l'inflammation, luttent par la contraction contre la distension; c'est la cause pour laquelle les douleurs sont si violentes et sont comparées par quelques malades aux douleurs de l'accouchement.

Pour les calmer, on peut employer des doses trèsélevées d'opium. Je ne crains pas de prescrire, dans ces cas, 10, 15 et même 20 centigrammes de cette substance, en recommandant toutefois d'en surveiller l'action et d'en arrêter l'administration, dès qu'un peu de calme et de sommeil se produit. Pour ne pas être exposé à dépasser la dose utile, le médicament doit être donné à la dose de 5 centigrammes toutes les quatre heures.

Les frictions sur le ventre avec la pommade mercurielle belladonée ne sont pas moins utiles que pour la métrite interne; il en est de même des cataplasmes émollients.

On donne des purgatifs s'il y a de la constipation, de manière que les intestins soient toujours libres. Il est surtout important que les matières fécales ne séjournent pas dans PS iliaque où, par la pression qu'elles exerceraient sur les veines qui rapportent le sang de l'utérus, elles favoriseraient Phyperémie de cet organe.

Autant il est utile de veiller à ce que les garde-robes soient faciles, autant il est indispensable de choisir les agents de la purgation. Les purgatifs salins ou huileux sont les meilleurs. Les préparations d'aloès, qui congestionnent les vaisseaux du bassin, doivent être bannies de la thérapeutique des maladies utérines. Il en est de même de la rhubarbe, bien que ce médicament ne produise pas cet effet chez tous les malades.

Quand la redite compliquant la métrite donne lieu à de

fa diarrhée, on prescrit «le petits lavements contenant quelques gouttes de laudanum. La dose de laudanum sera proportionnée au nombre des garde-robes, à leur consistance et à la quantité de l'opium administré par l'estomac.

Quand la métrite pareneliymaleuse aiguë a été produite par l'action du froid ou par une autre cause qui ait subitement arrêté le cours des règles; il y a une indication spéciale qui ne peut pas rentrer dans le tableau des moyens thérapeutiques indiqués précédemment. Il est bien évident que si l'on pouvait ramener le flux menstruel, on aurait beaucoup fait pour combattre l'inflammation. Mais à quel moyen aura-t-on recours? Il faut d'abord bien se garder de s'adresser à une médication qui produirait la congestion des organes contenus dans le petit bassin, à l'aloès, par exemple. Les préparations aloétiques, les infusions d'armoise, de rue, etc., peuvent être employées utilement comme einménagogues chez une femme qui n'a aucun indice de métrite; dans ce cas, le sang appelé vers l'utérus en plus grande abondance peut transsuder à travers la membrane muqueuse utérine et faciliter la menstruation. Mais en provoquant la fluxion sanguine lorsque la suppression des règles coïncide avec l'inflammation du parenchyme utérin, ce serait presque infailliblement aggraver le mal.

Une application d'une demi-douzaine de sangsues sur le col de l'utérus est, sans contredit, le meilleur do, tous les moyens; dans ce cas, la saignée générale, que je conseille pour les métrites d'une grande acuité chez les femmes vigoureuses, serait bien moins indiquée. Elle combattrait sans doute l'inflammation, mais elle agirait à rencontre du rétablissement des règles. Les sangsues, au

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contraire, quand elles sont appliquées sur le col, produisent un dégorgement prompt, et il arrive souvent que l'écoulement de sang auquel elles donnent lieu est immédiatement continué par le flux menstruel. Ce rétablissement immédiat des règles a une grande importance; s'il n'a pas lieu, on peut craindre qu'il ne s'opère pas à l'époque suivante.

La métrite se complique alors d'aménorrhée et de troubles généraux dans la santé, que l'on doit toujours s'efforcer de conjurer.

Dans le cas de métrite parenchymateuse aiguë produite par une cause qui a subitement arrêté le flux menstruel, il peut être utile d'avoir recours exceptionnellement aux bains de siège chauds, dont je proscris l'usage pour la métrite ordinaire. Mais je leur préfère encore les bains entiers qui ne peuvent pas, comme les bains locaux, faire du mal, quand ils n'ont pas une action antiphlogïstique suffisante.

Des sinapismes aux cuisses, quelques sangsues à l'anus, des bains de pied sinapisés sont des moyens qui peuvent avoir leur utilité pour ramener le flux menstruel et pour combattre l'inflammation de l'utérus.

Quelle que soit la cause qui ait produit la métrite parenchymateuse, il faut, quand on a triomphé de la maladie, se tenir longtemps en garde contre la possibilité de son retour.

Comme pour la métrite interne, on doit redouter l'influence congestive de l'époque menstruelle. La malade devra garder le repos au lit chaque mois, pendanl tout le temps des règles, tant que l'on n'aura pas la certitude d'une guérison définitive. Les exercices violents, tels que

l'équitation, les longues courses en voilure dans des rues mal pavées, les voyages en chemin de fer qui produisent une trépidation très-pénible, devront être évités aussi longtemps que les malades auront le moindre ressentiment des symptômes de leur maladie.

Il ne faut pas oublier ce que je vous ai dit en parlant de l'anatomie pathologique de la métrite parenchymateuse. Il se fait des exsudats plastiques qui ne disparaissent pas avec la douleur et qui persistent longtemps après que les malades se croient guéries.

Si l'on ne prend pas les plus scrupuleuses précautions pour obtenir une guérison radicale, la maladie passera à l'état chronique et deviendra ainsi plus difficile à guérir.

Je ne veux pas finir ce que j'ai à vous dire du traitement de la métrite parenchymateuse sans vous parler d'un moyen qui est d'un grand secours pour calmer la douleur et combattre l'inflammation : de même que dans certaines lésions, telles que les épanchements articulaires résultant d'une violence récente, l'application d'une vessie pleine de glace calme promptement la douleur et prépare la résolution du liquide épanché, de même la glace appliquée sur l'hypogastre d'une femme affectée de métrite parenchymateuse très-violente apaise les souffrances, empêche l'extension de l'inflammation, diminue l'hypérémic et agit à la manière d'un résolutif des plus efficaces.