M ÉTUI TE INTERNE

Tantôt ce sont des femmes sans vergogne, qui racontent qu'elles se sont fait beaucoup de mal, et qui entrent alors dans des détails qui ne peuvent pas être répétés. Je fus, un jour, consulté par une femme brune, d'une grande beauté, qui avait une métrite interne caractérisée par des pertes blanches qui alternaient avec des hémorrhagies utérines. Gomme elle était douée d'une magnifique constitution, elle bravait les douleurs qu'elle ressentait de temps en temps. Ces douleurs étaient toujours très-vives après les relations sexuelles qu'elle avait fréquemment avec son mari.

Je lui donnais des soins déjà depuis longtemps, lorsqu'un jour elle me confia qu'elle se croyait incurable, parce qu'elle ne se dissimulait pas que tout traitement resterait sans résultat, tant qu'elle garderait des désirs que rien ne calmait. Je sus alors que toute sa vie elle s'était adonnée à l'onanisme, malgré le dégoût qu'elle s'inspirait à elle-même, dans les rares instants où sa fureur utérine s'était calmée. Nous tentâmes alors toutes les médications connues. J'administrai la lupuline, le bromure de potassium, la digitale, etc. Rien n'amena le calme dans l'esprit malade de cette pauvre femme. Elle me demanda alors de la brûler. Après en avoir causé avec son mari, je me décidai à brûler avec un fer rouge l'organe érectile qu'elle accusait de son mal. Tant que la plaie de la brûlure ne fut pas guérie, nous pûmes croire à l'efficacité du remède, mais bientôt j'appris que cette dernière tentative avait échoué.

Vous voyez, messieurs, jusqu'où peut aller la maladie que l'on a appelée avec raison du nom de fureur utérine. Quand elle existe à ce degré qui touche à la folie, ce que

le médecin ;i de mieux à faire, c'est de déserter, et de conseiller une maison de santé. Mais ce vice a ses degrés, et il existe chez des filles dont la chasteté n'est pas soupçonnée. Scanzoni accuse les jeunes filles des pensionnats allemands d'être presque toutes adonnées à l'onanisme.

Si vous étudiez la vascularité des organes érectiles de la femme et la communauté vasculaire qui existe entre eux et les organes renfermés dans le petit bassin, vous comprendrez l'influence que les excitations génésiques doivent avoir sur la congestion de l'utérus, de ses annexa, de la vessie et de la lin du rectum.

Vous comprendrez alors que ce n'est pas par sympathie que s'établit l'inflammation de la vessie et du rectum, dans les cas de métrite. La cause qui produit Tune, appelant le sang dans cette énorme masse de veines qui enveloppe le vagin, l'utérus et la fin de l'intestin, produira l'inflammation de ces organes, si elle persiste ou si elle se renouvelle trop fréquemment.

J'ai déjà dit que lorsque le vagin est vivement enflammé, le toucher pratiqué sans précautions, ou répété souvent, peut déterminer la propagation de l'inflammation à la membrane muqueuse utérine. J'en dis autant de l'examen au spéculum, qui a cette influence à un bien plus haut degré. Mais ces causes sont bien loin d'égaler celles qui résultent des opérations que, dans ces dernières années, on a trop souvent pratiquées sur le col de l'utérus, dans le but de le dilater.

11 y a quelques années, un médecin étranger qui a un incontestable mérite et qui a rendu de grands services à la science, Marion Sims, professait que le moyen le plus

MÉTRITE INTERNE. 33

sûr de combattre la stérilité chez la femme, est, d'agrandir le col, de manière que la communication entre sa cavité et celle du corps de l'utérus devienne facile. Dans ce but, il introduisait un instrument avec lequel il faisait un débridement après lequel il introduisait un corps dilatant.

D'autres médecins, suivant son exemple, conseillent comme moyen de diagnostic pour les tumeurs intra-utérines, de dilater le col de l'utérus, en y introduisant un morceau d'éponge préparée ou une baguette de laminaria ou de racine de gentiane. Je ne blâme pas cette pratique d'une manière absolue. Il y a des circonstances dans lesquelles il faut y avoir recours; mais je soutiens qu'il faut un grand tact, et une grande expérience clinique pour juger de l'opportunité d'un pareil moyen. Je pourrais citer plusieurs exemples d'accidents inflammatoires survenus chez les malades qui ont été soumises à cette opération.

J'ai vu une inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus- qui se propagea au péritoine, chez une jeune femme qui s'était fait inciser et dilater le col dans l'espoir d'avoir un enfant; aux signes de la métrite se joignirent bientôt ceux de la péritonite, et la malade n'échappa à la mort qu'après un traitement de plusieurs mois et des complications de toute sorte. L'incision donne lieu souvent à une métrite parenchymateuse. Dans les quelques cas d'accidents que j'ai eu l'occasion d'observer à la suite de la dilatation, c'es la métrite muqueuse que j'ai le plus souvent constatée.

Ce que j'ai dit de l'incision et de la dilatation du col,

A. GUÉRIN. q

3i MALADIES DES FEMMES.

s'applique à l'introduction de la curette de Recamier, qui est souvent dangereuse et rarement utile.

Si Le redresseur utérin dont, nous parlerons à L'occasion des déviations de l'utérus, a été abandonné, c'est que, à peu près inutile, il donnait lieu à la métrite interne, accidenl plus fâcheux qu'une déviation.

Parmi les causes de métrite interne, on signale l'accouchement et l'avortement, mais dans ces cas c'est le plus souvent le parenchyme de l'utérus qui est malade. On ne peut donc pas dire que la parturition normale, accidentelle ou provoquée, soit une cause d'inflammation de la membrane muqueuse utérine.

L'action du froid a été signalée, par presque tous les auteurs, comme une des causes ordinaires de la métrite interne. Enfin, toute cause susceptible d'arrêter brusquemment les règles peut engendrer la maladie dont nous nous occupons.

Diagnostic. — Il est difficile de faire d'une manière utile pour les élèves Le diagnostic de la première des maladies dont on leur indique les caractères. J'avais d'abord pensé qu'il vaudrait mieux l'ajourner pour le moment où l'on pourrait faire le résumé des signes qui appartiennent aux diverses maladies dont la ressemblance est de nature à induire en erreur ; mais après y avoir réfléchi, je me suis décidé à suivre l'usage ordinaire, me réservant de revenir sur le diagnostic de chaque affection, toutes les fois qu'il y aura quelque utilité à cela.

Si vous vous rappelez les symptômes de la métrite aiguë, quand vous aurez à dire votre opinion au lit des malades, vous serez rarement embarrassés.

Il n'y a, en effet, que la métrite interne aiguë qui

MÉTRITE INTERNE. 35

s'accompagne de douleur à l'hypogastre et dans la région lombaire; de pesanteur dans le bas-ventre, d'un écoulement muqueux et sanguinolent. J'ai beaucoup insisté sur ce dernier signe auquel MM. Bennet et Gallard attachent, eux aussi, une grande importance. Sans doute la douleur existe, et même beaucoup plus vive dans la métrite parenchymateuse, mais celle-ci s'accompagne de dysménorrhée, de retard des menstrues, et jamais de métrorrhagie. Quand il y a écoulement de sang, on peut affirmer que l'inflammation affecte la membrane muqueuse. Pour savoir si la membrane muqueuse est seule malade, on recherchera si le volume et le poids de l'utérus sont augmentés. Dans ce cas, il y aurait complication de métrite parenchymateuse.

Il sera facile de distinguer la métrite interne aiguë de l'hématocèle rétro-utérine qui se manifeste par une tumeur existant entre l'utérus et le rectum, et faisant relief dans le cul-dé-sac postérieur du vagin. Il ne sera pas plus difficile de la différencier du phlegmon des ligaments larges et de la pelvipéritonite, qui n'ont de commun avec la métrite interne aiguë que d'être, comme elle, une inflammation pelvienne. Les corps fibreux de l'utérus donnent lieu à des hémorrhagies abondantes qui se renouvellent souvent; quand le sang s'écoule avec difficulté, soit qu'un corps fibreux oblitère en partie le col, soit qu'un caillot joue le même rôle, il y a douleur plus ou moins vive. On pourrait donc être embarrassé pour se prononcer entre les corps fibreux et la métrite interne aiguë si, par le toucher, il n'était pas très-facile d'établir le diagnostic. Si je repousse Fhystérométric comme moyen diagnostique pour la métrite aiguë, il n'en est

pas ainsi pour les corps fibreux. Il faut y avoir recours comme moyen de contrôle toutes les fois que l'on croit à l'existence de cette dernière maladie

Je ne parlerai pas du cancer, dont le diagnostic différentiel avec la métrite interne ne peut jamais offrir de difficulté réelle.

Ce qu'il y a de plus difficile c'est de distinguer la métrite interne aiguë d'une violente blennorrhagie : dans l'une et l'autre il y a écoulement muco-sanguin d'abord, muco-purulent ensuite; dans la blennorrhagie comme dans la métrite, il y a chaleur du fond du vagin; le loucher est douloureux; le doute ne peut cesser que lorsque l'acuité de l'inflammation ayant diminué, il est possible de s'aider du spéculum, et encore, alors, on peut être fort embarrassé, si la blennorrhagie s'est ('tendue à la membrane muqueuse utérine.

Aussi, depuis longtemps, ai-je conseillé dans les cas douteux de blennhorragie de rechercher s'il y a urétrite.

Comme je suis convaincu, contrairement à Svvediaur, que la blennorrhagie existe aussi fréquemment dans l'urèthre des femmes que dans celui des hommes, opinion que Benjamin Bell a soutenue il y a longtemps, je professe que lorsqu'une femme a eu un écoulement de mucus mêlé de sang, et que l'on constate du pus ou du muco-pus dans son vagin, il est indispensable d'examiner avec soin le canal de l'urèthre. S'il sort de ce canal une goutte de pus, on affirmera, sans hésiter, que l'on a affaire à une blennorrhagie. Si après plusieurs examens on n'a rien vu sortir de l'urèthre, on est autorisé à penser qu'il s'agit d'une vaginite ou d'une métrite, et non d'une blennorrhagie.

MÉTRITE INTERNE. 37

Il esl assrv. facile de distinguer la vaginite de la métrite, il ne peut y avoir de doute que lorsqu'il y a du rauco-pus. Dans ce cas seulement, en effet, on peut être embarrassé pour dire si la matière de l'écoulement provient du vagin ou de l'utérus. Ce doute n'est plus permis, lorsque la métrite n'est caractérisée que par une sécrétion muqueuse. Vous savez, en effet, que le mucus qui s'écoule du col enflammé est visqueux et filant, tandis que le produit de sécrétion du vagin est mal lié et composé de particules, qui sont en suspension, et non dissoutes dans le liquide vaginal.

Marche et terminaison. — Bien que la métrite interne cause des douleurs moins vives que la métrite parenchymateuse, elle éveille souvent des souffrances tellement vives que les malades ne peuvent pas les supporter sans se plaindre. Cet état dure plusieurs jours, et n'est réellement calmé qu'au moment où l'écoulement sanguin se produit; la douleur ne disparaît pas, mais elle devient supportable. Elle reparaît plus vive, si la métrorrhagie est arrêtée brusquement. Au bout d'un temps qui varie de 10 à 15 jours, l'inflammation se calme peu à peu, rarement elle cesse complètement si on n'a rien fait pour la combattre; elle passe alors à l'état chronique,

La membrane muqueuse suppure quand l'inflammation dont elle est le siège est très-vive; elle ne donne jamais lieu à la formation tf'abcès, mais, au lieu de sécréter du mucus, elle sécrète du pus; le plus souvent du pus mêlé à du mucus. La présence du pus dans le liquide sécrété est facile a constater, à l'aide de l'ammoniaque liquide qui décèle sa présence en donnant lieu presque instantanément à une masse qui se prend en gelée. D'ailleurs l'exa-

mon au microscope ne permet pas de doute à coi égard. M. Leblond, qui est aujourd'hui un médecin distingué, a constaté pendant son internat que des globules de sang se trouvaient mêlés au pus et au mucus. Voici le passage dans lequel M. Gallard cite l'opinion de M. Leblond : t ( In y rencontre des globules purulents en grande quantité et quelques globules sanguins. Ces derniers sont peu nombreux, c'est-à-dire qu'on rencontre deux ou trois globules sanguins pour 20 à 25 globules de pus. On trouve çà et là dans la préparation, mais très-rarement, quelques grandes cellules avec un noyau, qui paraissent être des cellules d'épithélium pavimenteux. Ces divers éléments nagent dans un liquide transparent, légèrement rosé. »

Quand la métrite interne n'a qu'une durée de quelques jours, elle n'apporte pas de troubles durables dans la santé générale. La métrorrhagic affaiblit un peu la malade, mais cet affaiblissement disparaît bien vite, quand les accidents locaux ne reparaissent pas. Malheureusement les causes qui ont donné naissance à la métrite interne aiguë peuvent se reproduire. Les excitations sexuelles sur lesquelles nous avons tant insisté, parce qu'elles nous paraissent avoir la plus large part dans la production de la maladie, reviennent infailliblement, et bientôt la malade maigrit, perd l'appétit, digère mal, se plaint de migraines, de névralgies. Arrivée à ce degré, la maladie a souvent une influence salutaire sur l'esprit : une femme accablée des souffrances physiques, effrayée de son amaigrissement, de la perte de sa beauté, dégoûtée des plaisirs, ne pense plus qu'à sa santé. On peut alors la guérir.

MÉTRITE INTERNE.

Traitement de la métrlte interne. — (Endomélritc) à sa période

d'acuïté.

Quand la métrite n'est duc qu'à une cause passagère, tout à tait accidentelle, il y a bien des raisons pour qu'elle ne se reproduise pas. Il est pourtant à craindre qu'une seconde atteinte ne soit favorisée par la première, qui crée une prédisposition inflammatoire, soit que la première métrite n'ait pas disparu aussi complètement qu'on l'avait pensé, soit qu'elle ait produit une plus grande vnscularisation de la membrane muqueuse, ou bien qu'elle ait agrandi le calibre de ses glandes.

Il est donc important de combattre la métrite interne à son début, de manière qu'elle laisse des traces moins profondes; il faut surtout se garder des illusions auxquelles s'abandonnent facilement les femmes, fatiguées du repos au lit auquel la maladie les a condamnées, et désireuses de reprendre leurs habitudes mondaines.

C'est presque toujours l'impatience des malades qui détermine la terminaison par le passage de l'état aigu à l'état chronique.

Il n'y a de guérison certaine que lorsque la menstruation est redevenue normale. Aussi doit-on craindre un retour de la maladie aux époques menstruelles, et redoubler de précautions pour maintenir la fluxion sanguine au degré physiologique.

Pour le traitement, il est indispensable de reconnaître deux degrés d'acuïté dans la métrite interne. Dans celui qui est caractérisé par une vive douleur, par une exsudation sanguine, qui en impose aux malades pour une

•'l ise de menstruation, il faut une médication énergique.

Quand le médecin ne conserve pas le moindre doute sur Ja signification de l'écoulemenl muco-sanguinolent, il ne doit pas hésiter à prescrire une application de vingt à vingt-cinq sangsues sur l'hypogastre. S'il trouve, tout 'l'abord, quelque hésitation de la pari, des personnes qui entourent la malade, il faut, compter qu'elles seront bientôt rassurées par le résultat. Souvent le lendemain, presque toujours le surlendemain, l'écoulemenl de sang utérin a disparu, et, dès le jour même, la douleur a très-notablement diminué. Pour que ce résultat soit obtenu, il faut proportionner le nombre des sangsues à l'intensité de l'inflammation, en tenant compte des forces des malades; mais ce qu'il faut assurer surtout, c'est la disparition de l'inflammation, de l'écoulement sanguinolent et de la douleur, qui sont une source plus active de débilitation qu'une (''mission sanguine qui se fait promptement.

On atteint le but plus vile et plus sûrement par une saignée locale que par la saignée du bras qui, depuis Lisfranc jusqu'à M. Nonat, a trouvé de nombreux partisans. Les peliles saignées, que l'on pratique quand on a recours à la méthode de Lisfranc, étant répétées souvent, débilitent les malades sans combattre efficacement les violentes inflammations.

Dans un cas de métrite interne d'une grande acuité, si la malade refusait de se soumettre à une application de sangsues, il faudrait recourir à la saignée du bras, mais il serait alors indispensable de tirer A à 500 grammes de sangpour être sûr de ne plus avoir à recourir à ce moyen.

Les bains prolongés, aussi longtemps que les malades peuvent les supporter, sont un des moyens les plus effi-

MÉTRITE INTERNE. 41

caces de combattre l'inflammation. Ordinairement, je prescris des bains d'une durée de quatre heures. Autant je compte sur leur efficacité, autant je suis convaincu que les bains de siège ont les plus grands inconvénients. Si l'eau du bain de siège est froide, elle ne tardera pas à causera la malade un malaise inexprimable; si elle est chaude, au lieu de calmer l'inflammation, elle l'augmentera en produisant sur le bassin un afflux sanguin, semblable à celui que le pédiluve produit sur les pieds.

Je ne prétends pas que le moyen soit nécessairement nuisible, je soutiens seulement qu'il est très-incertain, et qu'il va souvent à rencontre du but que l'on se propose.

Quand les malades prennent tous les jours des bains de quatre heures, les injections deviennent inutiles. Je sais que le vagin est fermé par l'adossement de ses parois antérieure et postérieure, mais quand une fois l'eau y est entrée, elle y rentre encore et en sort très-facilement. Souvent les femmes qui n'ont eu recours à aucun artifice pour faire arriver l'eau du bain jusqu'au col de l'utérus, sont fort étonnées d'en sentir sortir une grande quantité dans les mouvements qu'elles font pour s'habiller. Quoi qu'il en soit, si l'on craignait que l'eau n'entrât pas dans le vagin, il pourrait être utile d'y introduire une canule qui doit alors être laissée en place, pendant toute la durée du bain.

Dans la période de grande acuité de la métrite, je n'ai pas recours aux injections. Je crains que, faites avec trop de force, elles causent moins de bien que de préjudice aux malades. A cette période de la maladie, le moindre contact est pénible; c'est, au contraire, un des moyens les plus utiles, quand l'inflammation s'est un peu calmée.

Je no parle ici que des injections propres à laver et à rafraîchir les parties malades. A cette périodeje repousse absolument les injections caustiques, qui sont d'une utilité incontestable dans des formes moins aiguës de métrite muqueuse.

.remploie volontiers la glace sur l'hypogastre, lorsque les malades se plaignent de ressentir une vive chaleur de cette région. Mais ce n'est pas aussi facile qu'on se l'imagine, quand on n'y a pas eu recours. Une vessie pleine de g lace est bientôt insupportable à une femme qui supporte difficilement la moindre pression sur le ventre. Voici comment je l'applique : l'eau restant à zéro tant qu'elle contient de la glace, j'en mets une certaine quantité dans une vessie, de manière que la glace surnageant ne touche pas la peau par ses aspérités. La vessie, étant suspendue à un cerceau, toucherait d'une manière insuffisante les parties sur lesquelles elle doit agir, ou bien elle pèserait de tout son poids. Pour obvier à cet inconvénient, je rapproche des rouleaux de linge vers l'hypogastre de la malade, et je fais porter la vessie, en grande partie, sur leurs bords, pendant qu'elle s'étale sur le ventre. Cette application esl ordinairement supportée facilement : elle est alors d'une grande efficacité.

On a conseillé des applications de glace dans le vagin; mais je doute que l'on puisse en attendre d'heureux- effets. Quand la métrite est très aiguë, le toucher vaginal est pénible. C'est bien autre chose quand il faut introduire dans le vagin un morceau de glace, pour peu que celui-ci soit un peu volumineux; s'il est petit, l'opération doit être répétée sans cesse, sous peine de voir augmenter l'inflammation sous l'influence de la réaction qui se produit

MÉTRITE INTERNE. 43

après l'action momentanée.du froid. Les malades trouvent que c'est une nouvelle gêne ajoutée à leurs souffrances.

Les vésicatoires, qui sont d'une si grande utilité dans le traitement de la pelvi-péritonite et du phlegmon des ligaments larges, sont ici d'une médiocre utilité. Ils ont le grand inconvénient d'agir sur la vessie, de l'enflammer, et nous savons que la cystite est une des complications les plus fréquentes de la métrite interne.

Je préfère les frictions faites sur la région hypogastrique avec la pommade mercurielle double, additionnée d'un quart d'extrait de belladone. Pour obtenir de ce moyen tout ce que l'on est en droit d'attendre, il faut que chaque friction ait une durée d'au moins dix minutes; elle doit •être faite, chaque fois, avec 10 ou 15 grammes de pommade, et renouvelée matin et soir.

On recouvre ensuite tout le ventre d'un large cataplasme <le farine de lin.

Aux moyens locaux, on doit ajouter .les purgatifs, qui sont utiles toutes les fois que la métrite se complique de constipation. Dans le cas de diarrhée (nous savons qn'on observe tantôt la diarrhée, tantôt la. constipation), on prescrit des lavements d'eau de guimauve additionnée de •quelques gouttes de laudanum.

11 faut, à tout prix, calmer les douleurs; dans ce but, on administre l'opium à haute dose. Dans le cas de constipation opiniâtre, le chloral est préférable ; il est hypnotique comme l'opium, il calme les douleurs, et il n'a pas d'action sur l'intestin. Dans le cas de complication d'une entérite donnant lieu à de la diarrhée, l'opium doit être préféré.

C'est à ce traitement énergique qu'il faut avoir recours

u MALADIES DES FEMMES.

pour la forme très-aiguë de la mélrite interne. En ayant toujours présente à l'esprit la possibilité d'une terminaison de l'inflammation par le passage de l'état aigu à l'état

chronique, — forme interminable de la métrite, on

n'hésitera pas.

Quand l'infïammaLion de la membrane muqueuse de l'utérus ne débute pas d'une manière aussi violente, on peut espérer laguérison par un traitement plus doux.

La plupart des auteurs disent même que les femmes alïectées d'une métrite aiguë, peu intense, peuvent guérir par de simples précautions hygiéniques, telles que le repos au lit ou sur une chaise longue, des bains tièdes, des lavements émollients, une alimentation peu excitante, etc. Pour que cria soit, il faut que l'inflammation soit bien légère et bien récente ! Si les médecins qui ont avancé que la mélrite peut guérir ainsi, avaient revu leurs malades quelques mois après leur sortie de l'hôpital, il esl probable qu'ils n'auraient pas continué à accorder, autant de confiance à une médication aussi insuffisante.

Je crois bien que le repos au lit, que des bains tièdes et des lavements peuvent calmer une mélrite peu intense, mais ce sont des moyens insuffisants pour la guérir définitivement et pour l'empêcher de passer à l'état chronique.

Quand la matrice a été le siège d'une inflammation, elle est, chaque mois, et pendant un temps fort long, exposée à une récidive ; il faut donc surveiller la guérison longtemps encore après que la malade se vante d'être complètement guérie. Si j'avais cru la femme qui est couchée au n° 5 de la salle Sainte-Marie, la nommée B...,

MÉTRITE INTERNE. 45

qui, après avoir eu des sangsues sur la région hypogastrique, vit promptement cesser sa métrorrhagie et les douleurs, elle serait sortie de l'hôpital, et nous la croirions définitivement guérie. Elle ne l'est pourtant pas encore, et elle n'aura chance de l'être que lorsque ses règles se seront reproduites sans amener le cortège de l'inflammation utérine. Déjà elle se plaint de ressentir de petites douleurs h l'hypogastre, douleurs très-supportables sans doute, mais bien suffisantes pour éveiller des craintes dans l'esprit d'un médecin expérimenté.

Ces craintes sont bien plus fondées encore, lorsque l'inflammation n'ayant pas été vive, les moyens employés pour la combattre n'ont agi que lentement. Je ne crains pas de soutenir que la maladie a d'autant plus de chances de passer à l'état chronique que les signes qui l'ont caractérisée ont été plus bénins. Cette proposition qui paraît, tout d'abord, n'être qu'un paradoxe, n'est pourtant que l'expression d'une idée vraie. C'est qu'une malade qui ne ressent pas de vives douleurs, qui n'a pas de pertes abondantes de sang ou de muco-pus, continue à vaquer à ses occupations et'à ses plaisirs. Si elle consulte son médecin, elle n'exécute que les prescriptions qui ne lui causent pas une trop grande contrainte. Le médecin lui-même est, dans les cas de métrite légère, très-enclin à temporiser. Les petits moyens sont conseillés, et, peu à peu, l'inflammation passe à l'état chronique, dont nous aurons bientôt à nous occuper, et qui, si souvent, fait le désespoir des malades et des médecins.

Je suis donc très-disposé à tenter une médication active toutes les fois que j'ai reconnu une métrite interne d'une cor laine acuité.

i,! MALADIES DES FEMMES.

C'esl pour ces cas que doivent être réservées les applications de sangsues sur le col de l'utérus.

Quelques-uns d'entre vous ont pu s'étonner que je n'en aie pas parlé à l'occasion du traitement de la période la plus aiguë de la métrite. Voici pourquoi : je vous ai déjà dit que je considère comme très-nuisible l'emploi du spéculum dans cette phase de la maladie. Or, il faut y avoir recours pour appliquer des sangsues sur le col. Je n'exagère rien, quand je rejette l'emploi du spéculum comme dangereux dans les cas graves. Lisez les auteurs qui s'en servent; vous trouverez des phrases comme celle-ci : « L'introduction du spéculum est douloureuse, elle arrache des cris à la malade » (De la dysménorrhée membraneuse, par Huchard et Labadie-Lagrave).

Dans ces cas-là, c'est sur l'hypogastre qu'il faut mettre les sangsues.

Quand la métrite s'accompagne de métrorrhagie, il serait d'ailleurs à peu près impossible d'-appliquer des sangsues sur le col. Si l'on y parvenait, on s'exposerait à provoquer'une hémorrhagie inquiétante; mises sur l'hypogastre, au contraire, elles arrêtent la métrorrhagie en même temps qu'elles éteignent l'inflammation.

Quand, par le toucher vaginal, vous avez reconnu que le spéculum peut être employé, il y a un grand avantage à mettre les sangsues sur le col de l'utérus. Il en faut appliquer un moins grand nombre qu'à l'hypogastre, parce que l'émission de sang, se faisant directement sur la partie malade, a une bien plus grande efficacité que si on la pratique sur la peau de la région hypogastrique, dont les relations vasculaires avec l'utérus sont assez éloignées. Il y a donc grand profit pour les malades, qui

MÉTR1TE INTERNE. 47

ont presque toutes une grande disposition à l'anémie, à ce qu'on les débarrasse ainsi, avec promptitude, de leurs souffrances et de leurs pertes sanguinolentes ou muqueuses.

Comme je regarde les applications de sangsues sur le col, quand on peut les faire sans que l'introduction du spéculum soit douloureuse, comme le traitement le plus efficace de la métrite interne, je veux vous dire les précautions qu'il faut prendre pour cette petite opération.

Avant d'introduire le spéculum, vous devez pratiquer le loucher doucement, et reconnaître la direction de la matrice et de son col. S'il y a de l'anteversion, vous savez que le spéculum doit être introduit d'avant en arrière et du pubis vers la partie inférieure du rectum. De cette manière, vous ne vous exposez pas à heurter l'utérus et vous pouvez facilement, en abaissant le manche du spéculum, introduire le col dans l'extrémité interne de l'instrument; voilà la manœuvre pour le spéculum cylindrique. On prendra les mêmes précautions pour le spéculum à valves, car si l'on ne savait pas où est le museau de tanche, on s'exposerait, pour le trouver, h écarter les valves démesurément, et à causer une vive douleur à la malade. Il faut bien se garder de croire, comme certains praticiens, qu'il suffit d'introduire le spéculum dans le vagin et de l'ouvrir pour emboîter facilement le museau de tanche. C'est une opération facile, sans doute, niais qui n'est bien faite que lorsqu'on a, par le toucher préalable, reconnu la situation du col et de la direction de l'utérus. Quand on doit la pratiquer, il faut commencer par supposer une déviation, pour ne pas avoir à regretter d'avoir été imprudent.

Une fois le spéculum introduit, le chirurgien le soutient doucement de la main gauche .sans exercer la inoindre pression sur le fond des culs-de-sac qui environnent le col; puis, prenant de la main gauche six ou huit sangsues qu'on lui présente dans un linge, il les pou-., dans le spéculum et le linge par-dessus, à l'aide d'un bàtonnet ou d'une longue piuce. Il les pousse jusque sur le col, où il les relient à l'aide du linge qu'il presse sur elles, de manière à ne leur laisser que l'espace qui leur est nécessaire.

Il faut alors qu'une main exercée soutienne le spéculum et le presse doucement pour que les sangsues ne puisseul pas se glisser entre son bord et le fond du cul-de-sac du vagin. Une certaine pression est nécessaire pour cria, mais elle doit être assez douce pour ne pas être douloureuse. Aussi suis-je d'avis que cette petite opération ne peuf être confiée qu'à un aide très-expérimenté., si le chirurgien ne peut pas lui-même la pratiquer.

Les sangsues doivenl prendre vite, sous peine de ne pas prendre, car dès que le spéculum contient un peu de sang, elles le sucent et ne piquent plus. Pour les exciter à piquer, il faut essuyer le col avec un pinceau de charpie et enlever le mucus qui le recouvre, et quand les sangsues sont dans le spéculum, il est indispensable que le linge, qui les empêche de sortir, soit poussé sur elles, assez loin pour qu'elles ne puissent se mouvoir que dans un espace fort restreint.

Au bout de dix minutes, le plus souvent, le sang s'est écoulé. Dès ce moment, il faut renoncer à l'espoir d'utiliser les sangsues qui n'ont pas piqué.

Comme le spéculum, distendant les parties que ses

JIÉTR1TE INTERNE. 49

parois repoussent, cause une grande gêne à la malade, on doit alors cesser de le presser; il sort en partie, et sa portion la plus étroite, restant seule dans le vagin, suffit pour que l'on surveille les sangsues. En opérant ainsi on procure un grand soulagement à la femme, qui attend avec impatience la fin de cette opération.

A la suite de l'application des sangsues sur le col de l'utérus, j'ai observé un accident qui n'a été signalé par personne, et qui a pourtant une réelle importance. J'avais déjà remarqué plusieurs fois que les sangsues semblaient avoir déplacé la douleur. Les malades qui se plaignaient de souffrir dans les reins et dans le bassin, avant l'application des sangsues, disaient après, qu'elles souffraient dans le ventre, au-dessus de la matrice entre le pubis et l'ombilic. Ayant recherché quelle pouvait être la cause de ce changement, je reconnus que des ganglions lymphatiques s'étaient enflammés au niveau des vaisseaux iliaques. Je les sentais distinctement, et quand je les pressais avec la main, j'augmentais la douleur.

Depuis cette époque, je me suis assuré que cet accident n'est pas rare. Je crois qu'il se produit quand les sangsues piquent autour du col, sur la membrane muqueuse du vagin.

Dans les cas où j'ai observé l'inflammation des ganglions iliaques, j'ai toujours trouvé sur la paroi vaginale des piqûres enflammées faisant une saillie que l'on trouve par le toucher.

Je n'ai jamais rien observé de semblable, depuis que je m'efforce d'empêcher les sangsues de prendre ailleurs que sur le col de l'utérus. Des cataplasmes, appliqués sur le ventre, dissipent, d'ailleurs, bientôt les douleurs qui

A. CUÉRIN. i

pourraienl faire craindre de ne pas avoir atteinl le but que l'on s'était proposé; en général, au IjoviL vingtquatre ou quarante-huit heures, l'amélioration est trè nette. Cet accident toujours éphémère, ne doit pas empêcher de recourir à un moyen efficace, puisqu'il ne se produit que dans les cas où l'application des sangsues n'a pas été faite avec assez de soin.

Lisfranc faisait bien un autre reproche aux sangsues; il les accusait d'avoir été le point de départ d'ulcérations cancéreuses du col; il pensait que les piqûres causaient de petits ulcères, qui se transformaient en cancer. Maintenant que nous savons que cette transformation n'est pas possible, nous sommes portés à penser que si des ulcères cancéreux se sont produits sur le col de l'utérus après une application de sangsues, c'est qu'il y avait eu erreur de diagnostic : on avait pris un cancer pour une métrite. C'est la seule explication que nos connaissances en anatomie pathologique nous permettent d'admettre.

Nous ne pouvons donc être de l'avis de Lisfranc à ce sujet; unis nous admettons avec lui qu'il faut bien se garder d'appliquer les sangsues à la vulve, où elles auraient l'inconvénient de congestionner les vaisseaux du bassin, et de donner souvent lieu à des adénites inguinales.

J'ai rejeté, pour la métrite de la forme la plus aiguë, les injections vaginales, dans la crainte que la violence du jet, ou le contact de la canule ne devînt une cause de douleur, et parlant, une cause d'aggravation de l'inflammation. Dans'le second degré de la métrite aiguë, il n'en est plus de même; et les irrigations continues, ou faites fréquemment dans le vagin, agissent utilement en débar-

MÉTRITE INTERNE.

rassant les parties génitales des produits plus ou moins irritants des sécrétions utérine et vaginale. L'eau tiède convient mieux que l'eau froide pour ces irrigations; elles sont particulièrement utiles quand la métrite coexiste avec une vaginite.

Quand l'inflammation de la membrane muqueuse de l'utérus est due à la propagation de la blennorrhagie, dès que le spéculum peut être introduit sans causer une douleur vive, il y a avantage réel à pratiquer une injection astringente ou légèrement caustique dans la cavité utérine. J'ai rejeté ce moyen pour la métrite simple. Je le crois, au contraire, d'une grande utilité pour le traitement de la métrite blennorrhagique.

Dans ce cas, c'est à une solution faible de nitrate d'argent que je donne la préférence; je me contente ordinairement d'une solution de 5 centigrammes de nitrate d'argent cristallisé dans 30 grammes d'eau distillée.

Pour pratiquer l'injection, j'introduis le bout d'une petite sonde ajustée à la canule de la seringue, dans la cavité du col, et m'étant assuré que l'instrument n'est pas pressé par lesparois, je pousse sur le piston, de manière a produire un seul jet, et je retire aussitôt la seringue et la sonde. En opérant ainsi, je suis sûr de ne pas avoir mjecté du liquide en grande quantité, et j'ai la certitude qu i peut sortir entre les parois du col et la sonde, dès Y 1 rencontre la moindre résistance de la part des parois de 1 utérus. r

A l'occasion de la métrite chronique, je traiterai plus longuement de ce moyen, qui n'expose pins aux dangers qu on lui a prck's pendant longtemps.