CINQUIÈME LEÇON

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Observation. — Avant d'aller plus loin dans l'étude des maladies de l'utérus, je tiens, messieurs, à faire une application clinique des connaissances que vous avez acquises depuis que vous suivez ce cours. Je vous obligerai ainsi à récapituler une partie de ce que vous avez appris.

Quand une malade vient réclamer des soins près d'un médecin qui n'a pas une grande expérience des maladies de la matrice et de ses annexes, presque toujours elle jette dans une grande perplexité le praticien consciencieux, mais inexpérimenté, auquel elle s'adresse.

Nous autres médecins, nous avons tant de choses à apprendre, que nous sommes condamnés à mourir sans avoir la moitié des connaissances que nous ambitionnons. Ne nous étonnons donc pas si beaucoup de nos confrères manquent d'expérience en gynécologie. Pour être appelé à soigner les maladies de la matrice, il faut déjà avoir vieilli sous le harnais, de sorte que pendant les dix premières années de sa pratique, on ne peut s'instruire qu'en suivant la clinique de ceux qui ont le privilège

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d'avoir un hôpital. Si l'on vit en province, on est condamné à garder longtemps le modeste bagage pratique de l'étudiant. Gela est très-fâcheux, et il est regrettable qu'il n'y ait pas un plus grand nombre d'hôpitaux où Ton s'occupe de gynécologie. Vous voyez tous, pendant vos études, beaucoup de pneumonies, de fractures, d'entorses, de bronchites, etc. Combien y en a-t-il qui puissent se vanter d'avoir observé des métrites, des pelvipéritonites et autres maladies du bassin de la femme, en assez grand nombre pour être autorisés à en préciser le diagnostic?

C'était bien plus facile il y a trente ans. On avait appris qu'il y a des ulcérations sur le col de la matrice; on professait que cette lésion suffit pour rendre compte de toutes les douleurs que les femmes ressentent quand elles ont une maladie utérine; on recherchait donc une ulcération, et quand on l'avait trouvée, on n'avait pas besoin d'autre chose, il ne restait plus qu'à cautériser. Les choses ont bien changé. Quand nous découvrons sur le col une ulcération, nous ne sommes pas dispensés pour cela de rechercher s'il n'y a pas une autre affection de la matrice elle-même ou de ses annexes. Presque toujours le diagnostic d'une maladie utérine présente des difficultés, même lorsque l'on s'est occupé de gynécologie d'une manière sérieuse; chaque jour je pourrais en fournir la preuve. Nous nous contenterons pour aujourd'hui des difficultés dont le diagnostic de la métrite est entouré : nous avons à la salle Saint-Maurice deux femmes qui ont cette maladie à peu près au même degré.

La première, couchée au n° 4, la femme D. Emilie, âgée de 36 ans, est entrée à l'Hôtel-Dieu le 27 septembre

de cette année. A celle époque, on constata que le corps de l'utérus et son col étaient chez celte femme beaucoup pins volumineux qu'à L'état normal.

Quand je repris mon service le 18 octobre, j'y trouvai cette malade et je constatai, à l'aide du spéculum, que le col utérin, qui était très-hypertrophié, présentait l'aspect d'une exulcération granuleuse.

On voyait entre les lèvres du museau de tanche un bouchon de mucus opalin, si adhérent au col, qu'il résistait au pinceau avec lequel je tentais de l'enlever. Par le loucher, je trouvai l'utérus en anléversion très-prononcée. (M, Graux, l'interne du service, qui a recueilli avec beaucoup de soin l'observation de cette malade, avait noté qu'il était en rétroversion le jour où l'on procéda au premier examen.)

En pratiquant l'hystérométrie, j'introduisis la sonde à une profondeur de 8 centimètres et quart, et je constatai que cet instrument pouvait être tourné sur son axe sans être arrêté par les parois de la matrice.

Nous trouvions dans ces symptômes objectifs l'indice d'une maladie bien évidente; mais nous devions rechercher s'ils étaient suffisants pour expliquer les douleurs qui avaient décidé la malade à entrer à l'hôpital :

Cette lemme qui a une excellente constitution est réglée depuis l'âge de 14 ans, sa menstruation a toujours été régulière, elle a eu six accouchements, dont deux se sont effectués l'un à sept, l'autre à huit mois.

Toutes ses grossesses avaient été faciles; pendant la dernière seulement, elle ressentit presque constamment des douleurs dans le bas-ventre. Ordinairement, elle restait couchée pendant 1 5 jours après l'accouchement ; après

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le dernier, qui eut lieu il y a six ans, elle se leva au bout de trois jours, lundis que les plus grandes précautions lui élaient commandées par les douleurs qu'elle avait ressenties pendant sa grossesse. Aussi, lorsque son retour de couches arriva, six semaines après l'accouchement, elle éprouva de vives coliques utérines, accompagnées d'élancements, de tiraillements et de pesanteur dans le basventre. Elle compare à la sensation d'un coup de couteau la douleur qu'elle ressentait dans les reins.

Ces douleurs se calmèrent peu à peu, mais ne disparurent pas complètement pendant les quatre années qui suivirent.

Il y a deux ans, à l'époque de ses règles, elle rendit des caillots et ressentit des douleurs qu'elle compare à celles de l'accouchement, et qui se reproduisirent avec la même intensité aux trois ou quatre époques mensuelles qui suivirent.

Elles disparurent sous l'influence d'un traitement qui consista en bains sulfureux, cataplasmes et vin de quinquina.

La malade conserva toutefois, dans le bas-ventre, une sensation de pesanteur qui augmentait dans la station debout et surtout après la fatigue.

Deux mois avant d'entrer à l'hôpital, elle fut reprise des symptômes qu'elle avait éprouvés deux ans auparavant : perte de sang avec caillots, et douleurs comme pour accoucher.

Si nous tenons compte de toutes les circonstances de l'histoire de cette malade, nous n'aurons pas de peine à affirmer qu'il s'agit, dans ce cas, d'une métrite parenchymaleuse.

La douleur à l'époque des règles, s'exaspérant jusqu'à rappeler les douleurs de l'enfantement, les caillots de sang- expulsés, sans que la perte de sang fût abondante; la sensation de pesanteur dans le bas-ventre, sans (lueurs blanches appréciables pour la malade, ce sont bien les signes d'une métrite parenchymateuse. Si, au lieu d'affecter le parenchyme de l'utérus, l'inflammation avait porté sur la membrane muqueuse, les symptômes auraient été différents. Les douleurs eussent été moins vives et la perte de sang eut été très-considérable. On voit, en effet, dans les cas d'enclume tri te, ou métrite interne, les malades avoir leurs règles pendant huit et dix jours ; ce sont parfois de véritables hémorrhagies , et puis les époques menstruelles se rapprochent, de telle sorte qu'il arrive que les femmes affectées d'endométrite perdent du sang presque tout le mois : pour les unes il y a quinze jours d'intervalle; pour d'autres, c'est à peine s'il y a huit jours.

La métrite parenchymateuse, au contraire, est caractérisée par de la dysménorrhée. Cette maladie ne donne pas lieu àune leucorrhée abondante, tandis que, dans l'endométrite, il y a presque toujours des pertes blanches qui affaiblissant les malades, produisent l'anémie ou l'augmentent dans le cas où elle existait déjà.

L'hystérométrie confirme d'ailleurs notre diagnostic. L'hystéromètre entre chez notre malade à une profondeur qui varie, suivant des conditions qu'il n'est pas facile d'apprécier, entre 8 et 9 centimètres. Vous savez qu'à l'état normal il ne pénètre que dans une étendue de 6 centimètres et demi.

On n'observe pas cet agrandissement de la cavité uté-

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rine dans la métrite interne; dans cette dernière affection la membrane muqueuse étant boursouflée, le cathétérisme est le plus souvent difficile. Quand on le tente, il faut s'arrêter dès que l'on rencontre le moindre obstacle; en agissant autrement, on s'exposerait à faire une déchirure, à donner lieu à une hémorrhagie et à aggraver le mal .

Il suffit de jeter les yeux sur la figure qui représente l'état de la membraûe muqueuse de l'utérus, dans le cas de métrite interne, pour comprendre que l'bystérométrie ne doit pas être pratiquée. Je parle ici d'une métrite interne qui s'accompagne d'une vive douleur. Dans ce cas, c'est toujours une inflammation aiguë. Quand la métrite membraneuse intense est passée à l'état chronique, on peut pratiquer l'hystérométrie ; mais, dans ce cas, on ne trouve pas de dilatation appréciable.

Il n'y a donc pas de doute pour la malade dont je vous parle. Si c'est une métrite, l'inflammation affecte le parenchyme de l'utérus; si ce n'était pas une métrite parenclivmateuse, qu'est-ce que ce serait ?

Si nous nous étions contenté d'examiner cette malade avec un spéculum cylindrique d'un petit calibre, l'hypertrophie du museau de tanche eût pu nous échapper, car les lèvres ne sont pas retournées sur elles-mêmes de dedans en dehors, comme cela se voit lorsque la membrane muqueuse participe à l'inflammation et alors nous aurions pu attacher trop d'importance à l'exulcération du col.

Je vous l'ai déjà dit, bon nombre de. médecins pensent encore que les plus petites ulcérations du col donnent lieu à de vives douleurs dans le bas-ventre et dans les reins,

à une sensaLion de chaleur et de pesanteur, à tous les symptômes, enfin, qui appartiennent à la métrite. Il va bien des ulcérations qui causent de vives douleurs, mais ces ulcérations ont un asped particulier. Elles sont faites comme à l' emporte-pièce, et elles sont, en général, de petites dimensions. Rien de semblable ne s'observe chez notre malade. Sur les lèvres du col, près de l'orifice du museau de tanche, on voit une surface dont la couleur rouge tranche sur le reste de l'organe; on y aperçoit facilement de petites granulations cjui ressemblent beaucoup à celles qui existent sur les paupières dans le cas de blépharite granuleuse. Mais est-ce bien une ulcération? Si nous en jugeons par ce que nous voyons de plus près sur les paupières, nous ne pouvons douter que les granulations peuvent exister sans ulcération. Mais que ce soit une ulcération ou des granulations, on pourrait penser que c'est- à cet état qu'il faut attribuer la douleur et les autres symptômes observés chez notre malade. Une longue expérience m'a démontré que cet état peut exister à l'insu des malades, sans qu'il se traduise par un symptôme autre qu'une sécrétion plus abondante d'un mucus opalin ou jaunâtre qui constitue une variété de ce que l'on appelle des fïueurs blanches.

Si, au lieu d'examiner notre malade au spéculum, nous nous étions contenté de pratiquer le toucher vaginal, nous aurions pu encore nous laisser détourner du vrai diagnost ic par la déviai ion utérine qui, dans ce cas, est très-évidente. Cette déviation peut rendre compte du tiraillement accusé par la malade, et je suis porté à croire que cette sensation en dépend autant que de la métrite.