DOUZIÈME LEÇON

DE 1,.% PELVI-PÉRITOHITE

Nous ne connaissons cette maladie que depuis 1856, époque à laquelle M. Bernutz découvrit dans une autopsie que les symptômes qu'il avait attribués à un phlegmon péri-utérin appartenaient à une péritonite, circonscrite par des adhérences au voisinage de la matrice. ^ Depuis cette époque, personne ne révoque en doute l'existence de la pelvi-péritonite, mais M. Bernutz, et, avec lui, des médecins assez nombreux, pensent que nonseulement le phlegmon péri-utérin n'existe pas, mais ils soutiennent qu'il est impossible.

Avant d'aller plus loin, il faut de toute nécessité que nous sachions cà quoi nous en tenir à ce sujet.

Si l'on étudie l'utérus avec soin, on reconnaît que sur ses faces antérieure et postérieure, le péritoine est intimement uni à ce que l'on appelle le parenchyme de cet organe. Cette union est telle qu'il faut une dissection attende pour y trouver une trame celluleuse qui est d'autant Pins serrée que l'on se rapproche davantage de la li»-ne médiane et du bord supérieur de la matrice. Se fondant sur cette disposition anatomique, M. Bernutz croit que le phlegmon péri-utérin est impossible.

A. GUÉRIN

Mais M. Nouât, qui, le premier, a introduit cette maladie dans le cadre nosologique, n'a pas Lardé à répondre et à combattre pour l'existence du phlegmon péri-utérin. MM. Bernutz et Goupil avaient nié qu'il y eût assez de tissu cellulaire autour de la matrice pour qu'un phlegmon y prit naissance. M. Nonat soutient que si le tissu cellulaire forme une couche peu épaisse en avant, en arrière et au-dessus de V utérus, entre cet organe et le feuillet péritonéal qui tapisse sa surface externe, et si la structure y est plus dense qu'ailleurs, il est au contraire en quantité notable entre les deux feuillets du ligament large où il est lâche et extensible. M. Nonat aurait pu se contenter de cette raison; il a voulu en ajouter une autre : « Le tissu cellulaire péri-utérin s'enflamme, dit-il, donc il existe. » Il sent.bien qu'il fait une pétition de principes, bien qu'il cherche à prouver le contraire.

Assurément ce raisonnement ne convaincra personne. 11 fout en effet prouver que l'inflammation existe, et comme on conteste les observations données à l'appui de son existence, on cherche à démontrer qu'il y a du tissu " cellulaire en assez grande quantité pour qu'il s'y développe un phlegmon. Il était aussi facile de prouver l'existence du tissu cellulaire que celle de son inflammation. Puisque en découvrant la pelvi-péritonite, MM. Bernutz et Goupil demandaient que l'on soumît tous les faits de phlegmon péri-utérin, observés jusque-là, à l'épreuve d'une observation plus rigoureuse, il fallait rechercher s'il est des cas bien authentiques de phlegmon périutérin En tout cas, il valait mieux démontrer directement l'existence du tissu cellulaire au niveau de l'utérus que d'avoir recours à une proposition si peu démonstrative.

La plupart des auteurs qui ont traité ce sujet, depuis quelques années, ont eu le tort de comprendre sous la même dénomination l'inflammation du tissu cellulaire placé en avant et en arrière de l'utérus avec celle du tissu cellulaire renfermé dans les ligaments larges. C'est même sur cette confusion que l'on s'est appuyé pour réfuter l'opinion de MM. Bcrnutz et Goupil. Personne ne conteste l'existence du phlegmon des ligaments larges, qui serait, d'après les auteurs modernes, une des maladies les plus fréquentes de la pathologie utérine. S'il existe des phlegmons du tissu cellulaire péri-utérin placé en dehors des ligaments larges, il faut reconnaître que ce sont des faits exceptionnels (1).

C'est h ce titre que j'ai communiqué à la Société de chirurgie, en 1866, un exemple de phlegmon péri-utérin. Voici le fait en quelques mots : une femme encore jeune affectée de pertes utérines abondantes, et souffrant depuis le mois de mai de douleurs abdominales, entra dans mon service. (J'étais alors chirurgien de l'hôpital Saint- Louis.) Après l'avoir examinée avec beaucoup de soin je constalai qu'elle avait sur la partie interne de la lèvre antérieure de la matrice une tumeur ayant la forme d'un polype et le volume d'un noyau de pêche. Comme par le toucher vaginal je reconnus que les culs-de-sac du vagin étaient à l'état normal et que le corps de l'utérus n était ni sensible ni plus volumineux qu'il ne doit l'être

i: P/atTai' 16 7 juin' rexlil*Pati°n de cette tumeur à Laide dune paire de ciseaux courbes. - Comme la tu-

meur que je tenais avec de? pinces se déchira, rescision fut incomplète, et j'extirpai la partie qui m'avait échappé, en la soulevant avec l'ongle du doigt indicateur qui me servit à la séparer de son point d'implantation. Il n'y eut point d'hémorrhagie ; mais, dès le lendemain, la malade se plaignit de douleurs vives dans le ventre; il y eut bientôt du frisson; le pouls devint fréquent, et en même temps que la malade avait des nausées et des vomiturition?, l'abdomen se météorisa dans toute son étendue. 11 était impossible de douter de l'existence d'une péritonite généralisée. La mort survint au bout de quelques jours. A l'autopsie, je trouvai une infiltration de pus dans le tissu cellulaire de tout le petit bassin, et un abcès situé sous le péritoine, dans le cul-de-sac vésko-utérin. Cet abcès, d'un petit volume, communiquait par une perforation du tissu de l'utérus avec la cavité du col ; le péritoine, était parfaitement sain et le corps de l'ulérus avait son volume normal; les annexes de la matrice n'étaient le siège d'aucune lésion. C'était donc bien un ?xemple de l'inflammation dont l'existence a été révoquée en doute. Les ligaments larges étant sains, le tissu cellulaire placé en avant de l'insertion de la paroi antérieure du vagin sur le col était le siège d'un abcès.

Comme le col sur lequel la tumeur était implantée avait une consistance ferme au moment de l'autopsie, je ne puis pas douter que la perforation ait été le lait de l'abcès. Au moment où il se formait, la paroi de l'utérus avec laquelle il était en contact s'était ramollie et résorbée, comme cela arrive dans les cas où les phlegmons du ligament large s'ouvrent dans la cavité utérine.

Je ne pense pas qu'après un pareil fait il soit possible

de nier l'existence du phlegmon péri-utérin dans un point autre que les ligaments larges. Quand j'eus l'occasion de l'observer, j'étais convaincu que la pelvi-péritonite existait dans tous les cas où l'on avait cru avoir affaire à un phlegmon péri-utérin. Si mon esprit était prévenu, il l'était en faveur de l'opinion soutenue par MM. Bernutz et Goupil.

Depuis cette époque, M. Gallard a présenté à l'Académie de médecine (6 février 1872) une pièce qui me paraît moins probante, mais qui pourtant n'est pas sans valeur.

Voilà donc deux faits qui peuvent être considérés comme des exemples de phlegmons péri-utérins. Mais c'est bien peu. Depuis que leur existence a été révoquée en doute, c'est-à-dire depuis dix-huit ans, on devrait avoir observé celte maladie un assez grand nombre de fois, si elle n'était pas extrêmement rare. On sera d'un avis contraire, si l'on désigne sous le môme nom de phlegmon péri-utérin l'inflammation du tissu cellulaire placé en avant et en arrière de l'utérus, et celle qui constitue le phlegmon des ligaments larges. Mais M. Bernutz a donné dans les Archives de tocologie une description très-complète de cette maladie, il ne peut donc pas avoir eu l'idée d'en nier l'existence.

Pour s'entendre, il faut se demander si la maladie que tout le monde connaît aujourd'hui sous le nom de pelvipentonite n'est pas celle que l'on décrivait, depuis les travaux de M. Nonat et de Valleix, sous le nom de phlegmon péri-utérin. Je ne crois pas que Ton puisse en douter. A quoi eùt-on rapporté les symptômes de lapêlvi-péntonite, si ce n'est à l'inflammation du tissu cellulaire

péri-utérin, avant que des autopsies eussent démontré qu'ils appartiennent à une forme de péritonite localisée? Ceux môme qui nient maintenant qu'il y ait assez de tissu cellulaire entre le péritoine et la matrice pour qu'uin; inflammation s'y produise, étaient convaincus qu'ils avaient souvent observé des phlegmons péri-utérins.

Ces prétendus phlegmons ne sont autre chose que la maladie que je vais vous décrire sous le nom de pelvipéritonite.

J'en eus, ii y a quelques années, une preuve des plus convaincantes. Je venais d'avoir comme interne M. Obedenare, jeune Valaque très-zélé pour la science, quii m'avait quitté pour entrer h l'hôpital de la Charité, dans le service de M. Nonat. Quand il vint me faire ses adieux, je lui confiai le vif désir que j'avais d'assister à des autopsies de femmes ayant succombé aux affections péri-utérines, et je lui demandai de vouloir bien me prévenir quand l'occasion se présenterait dans son nouveau service.

Un jour je reçus de lui une lettre qui m'invitait à me trouver le lendemain matin à l'amphithéâtre de la Charité. Vous pensez bien que je ne manquai pas au rendez-vous. Au moment où l'on allait commencer l'autopsie, je demandai à M. Nonat à quelle maladie la femme que nous allions examiner avait succombé; il me répondit sans hésiter qu'elle avait un phlegmon péri-utérin. Je demandai alors à pratiquer sur elle le, toucher vaginal. Trouvant une tumeur dure entourant le col de la matrice et appréciable au toucher en avant, en arrière et sur les côtés du museau de tanche, je déclarai que, jusque-là, j'avais toujours indiqué aux élèves la lésion que je touchais connue appartenant h la pelvi-péritonitc. J'ajoutai : Cette autopsie

DE LA PELVI-PÉRITONITE. n59

sera décisive pour moi, car si c'est un phlegmon, je ne saurai plus à quoi reconnaître une pelvi-péritonite.

On procéda alors à la nécropsie, et nous constatâmes de la manière la plus évidente que des anses intestinales faisaient avec la paroi postérieure de l'utérus une poche limitée de tous côtés par le péritoine, et remplie de pus.

J'engageai M. Obedenare à présenter les pièces à la Société de chirurgie. Il en fut empêché par un sentiment de déférence envers son chef de service, et je me gardai bien d'insister.

Ce fait suffit pour me prouver que la pelvi-péritonite est bien la maladie que M. Nonat a rapportée à l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin. Tant que l'on n'aura pas publié un certain nombre de faits qui prouvent ln fréquence du phlegmon anté et rétro-utérin, on sera en droit de regarder cette maladie comme tellement rare, qu'il n'y a presque pas lieu d'en tenir compte pour le diagnostic différentiel des maladies utérines. En tous cas, il n'est personne qui soit aujourd'hui en mesure d'en indiquer les signes distinctifs avec la preuve à l'appui.

Symptômes de la pelvi-péritonite. — L'invasion de la pelvi-péritonite est annoncée par un violent frisson qui s'accompagne le plus souvent d'un claquement de dents comme au début de la métrite parenchymateuse. La malade se plaint de ressentir une vive douleur dans le ventre. Il y a des nausées et des efforts de vomissements; le ventre se môtéorise d'ans une étendue variable. Souvent, au début, ce n'est que la région hypogastrique qui se ballonne, mais bientôt le météorisme se généralise, quand la pelvi-péritonite s'étend a l'enveloppe séreuse

de plusieurs anses intestinales. On observe même le météorisme de tout l'abdomen lorsque la péritonite, ne comprenant qu'une portion très-limitée des intestins, s'oppose momentanément au cours des matières renfermées clans le canal intestinal.

La température s'élève à 38 et 39 degrés, rarement jusqu'à 40. Le pouls est fréquent, mais il n'est pas petit comme dans la péritonite généralisée; souvent même il est plein et résistant sous le doigt au début de la maladie.

La pression du ventre augmente la douleur, surtout lorsqu'on l'exerce sur la région hypogastrique.

Le toucher vaginal doit être pratiqué, mais avec les plus grandes précautions, sans lesquelles on s'exposerait à rompre les adhérences qui sont en voie de formation, et à étendre ainsi l'inflammation qui tend à se borner. Avec le doigt indicateur introduit dans le vagin, on reconnaît que le fond de ce conduit est un peu plus chaud qu'à l'état normal; mais ce signe n'a pas grande valeur; on en constate un autre qui a bien plus d'importance : je veux parler de la tuméfaction au niveau des culs-de-sac du vagin. Le col de la matrice est entouré à sa base par une masse dure d'un volume variable, qui est généralement plus saillant dans le cul-de-sac postérieur que dans les culs-de-sac latéraux. Tandis que le phlegmon du ligament large est borné à un seul côté, la pelvi-péritonite est appréciable par le toucher dans plusieurs des culs-de-sac du vagin, et souvent même elle occupe toute la périphérie de l'utérus qui est comme enveloppé d'un moule, on a dit qu'il est comme perdu dans une gangue. Si, en même temps que l'on pratique le toucher, on palpe la région hypogastrique, on sent que la tumeur est arrondie

el se prolonge derrière le pubis qu'elle peut dépasser dans une étendue variable.

Souvent cette tumeur se développe au niveau de la lace postérieure de l'utérus, plus rarement au niveau de sa l'ace antérieure; mais elle peut être placée au niveau d'un des ligaments larges, qui forme sa paroi antérieure, tandis que la paroi postérieure est constituée par une anse intestinale. Dans ce cas, la tumeur n'est plus sur la ligne médiane, et elle peut très-facilement en imposer pour un phlegmon du ligament large.

Le toucher rectal est d'une grande utilité pour apprécier non-seulement le siège, mais surtout la forme, qui est plus arrondie dans la pelvi-péritonite que dans le phlegmon. Le volume de la tumeur formée par la pelvi-péritonite est très-variable, il est parfois assez considérable pour donner l'apparence d'une grossesse au troisième mois.

Il est un signe négatif d'une grande valeur : la tuméfaction que le doigt constate au fond du vagin ne s'étend pas le long des parois latérales de ce conduit qui conserve sa consistance normale dans toute son étendue. On sent manifestement qu'elle est intra-pelvienne.

Enfin tous les culs-de-sac conservent une profondeur relativement égale, et l'utérus est fixé de manière à résister aux mouvements de déplacement qui lui' sont imprimés.

Analomie pathologique. - Dans les cas où l'on a pu constater par l'autopsie la constitution de la tumeur, on a souvent été surpris de ne rien trouver qui soit en rapport avec la consistance perçue par le toucher vaginal. On voit, en effet, des cas dans lesquels il n'y a autre chose que deux anses intestinales adhérentes à l'utérus et à ses

3fi2 MALADIES DES FEMMES

annexes, bien que l'on fût en droit, pendant la vie du sujet, de soupçonner l'existence d'une tuméfaction analogue à celle du phlegmon, ou à celle qui serait produite par du sang épanché dont la partie séreuse aurail été résorbée. Quand on assiste à une autopsie de pelvi-péritonite, on se fait facilement une idée de l'étonnemenl de celui qui le premier ne trouva que cette lésion, quand il s'attendait à voir un phlegmon péri-utérin.

Dans des cas plus rares, du pus se forme et constitue un véritable abcès limité, d'une part, par l'utérus ou ses annexes, de l'autre par les anses intestinales voisines.

Ceux d'entre vous qui connaissent le travail de Petit le fds sur les épanchements de sang dans le bas-ventre' (Mémoires de V Académie de chirurgie), sauront ce que l'on trouve à l'autopsie des femmes affectées de la maladie que je vous décris. Dans le mémoire de Petit, ce sont des péritonites circonscrites reconnaissant pour cause des plaies par instruments piquants, ayant produit une hémorrhagïe interne, mais l'anatomie pathologique des abcès circonscrits de l'abdomen est à peu près la même, soit que le liquide épanche provienne d'une lésion extérieure, soit qu'il résulte de la propagation au péritoine d'une inflammation voisine. Le mécanisme par lequel les épanchements sanguins se circonscrivent est le même que celui par lequel la sérosité, trouble d'abord, purulente ensuite, provenant de la péritonite localisée, se limite et s'isole des organes voisins.

Autour de l'épanchement il se forme une sécrétion de lymphe plastique qui, en s'organisant, unit les parties voisines entre elles et s'oppose au déplacement du liquide épanché.

Quand il s'agit d'un épanchemenl de sang à la surface des intestins grêles, par exemple, les anses intestinales voisines de l'épanchement s'agglutinant entre elles et au feuillet pariétal du péritoine, complètent la clôture de la cavité dans laquelle le sang doit être limité pour qu'il ne donne pas lieu à une péritonite généralisée. Quand, par le repos et l'immobilité la plus absolue imposée au blessé qui a eu la paroi de l'abdomen traversée, on laisse à la nature le temps de constituer des parois à la collection de sang, on peut compter sur la guérison. Cette limitation se fait sous l'influence d'une sécrétion plastique qui est la première phase de la péritonite; dans ce cas, c'est une péritonite localisée et circonscrite, c'est une péritonite ressemblant à celle qui se fait au voisinage de l'utérus, quand l'inflammation de la matrice ou de ses annexes donne lieu à un épanchement de sérosité ou de pus, qui doit être circonscrit pour qu'il n'acquière pas une gravité excessive. Quand le péritoine s'enflamme, il se forme à sa surface une pseudo-membrane provenant d'une exsudation plastique qui, en s'organisant, acquiert une densité à laquelle les parois de la tumeur péri-utérine doivent la consistance que l'on constate par le toucher vaginal. La pathogénie de la pelvi-péritonite n'est pas liée seulement à l'inflammation du parenchyme utérin, comme on le croit généralement. Si l'on étudie l'utérus d'une femme morte à la suite d'un accouchement, on voit, le plus souvent, d'énormes vaisseaux lymphatiques enflammés à sa surface. C'est l'inflammation de ces vaisseaux qui se propage au péritoine utérin. Cette propagation est facile à comprendre pour les médecins qui savent avec quelle facilité l'inflammation des vaisseaux lymphatiques

se propagé aux tissus environnants. Cela s'observe tous les jours dans le phlegmon consécutif à une, lymphangite. Quand la lymphangite esl légère, souvent il n'y a que des points limites du tissu cellulaire qui suppurent.

La propagation de l'inflammation au péritoine se fait encore plus facilement qu'au tissu cellulaire, et la disposition en réseaux des lymphatiques superficiels de la matrice explique pourquoi la pclvi-péritonite a toujours une certaine étendue.

Diagnostic différentiel. — Ce que je vous ai dit à l'occasion du diagnostic différentiel du phlegmon du ligament large est applicable au diagnostic de la pelvi-péritonite. Il faut bien que cliniquementil y ait une très-grande difficulté à distinguer cette maladie de celles qui sont situées dans la même région, puisque, théoriquement même, les auteurs sont loin d'être d'accord. Nous avons reconnu la possibilité de la formation d'un phlegmon en avant et en arrière de l'utérus; mais nous avons ajouté que les faits incontestables dans lesquels on a observé cette maladie sont tellement rares, qu'if est à peine besoin d'en tenir compte pour le diagnostic différentiel de la pelvi-péritonite. Il est bien évident que si l'on venait à démontrer une plus grande fréquence du phlegmon anté et rétro-utérin, on serait souvent dans l'obligation de faire des réserves, car dans ce phlegmon, comme dans la pelvi-péritonite, on trouverait une tumeur enveloppant la matrice et la fixant dans une plus ou moins grande immobilité. Jusqu'ici, il nous suffit d'établir les différences classiques entre la pelvi-péritonite d'une part, le phlegmon du ligament large, i'hématocèle rétro-utérine, l'ova-

rite et la métrite, d'autre part, pour être à même de préciser le diagnostic. Pour le diagnostic delapelvi-péritonite et du phlegmon du ligament large, je ne fais que répéter ce que je vous disais dans une précédente leçon : quand, parle toucher vaginal, on trouve dans un cul-de-sac latéral, et particulièrement dans le gauche, de l'empâtement et une tuméfaction, en peut se demander si l'on a affaire à un phlegmon ou à une pelvi-péritonite. Si la tuméfaction est bornée à un cul-de-sac latéral, il y a de grandes chances pour qu'elle soit due à un phlegmon. Si, au contraire, elle circonscrit la portion sus-vaginale du col de la matrice, on est à peu près sûr que c'est une pelvi-péritonite. Les probabilités augmentent pour le phlegmon si la paroi du vagin voisine de la tumeur est tuméfiée et durcie, et si la tumeur, s'étendant au-dessus du ligament de Fallope, est comme collée à la paroi du petit bassin. Elles augmenteront, au contraire, en faveur de la péritonite si la tumeur est placée sur la ligne médiane, si elle est arrondie; si son développement a été précédé par un frisson avec claquement de dénis; si le visage de la malade est grippé, s'il y a du ballonnement du ventre et .-1 les parois du vagin conservent leur consistance normale. — L'hémalocèle rétro-utérine peut être distinguée de la pelvi-péritonite par la consistance de la tumeur. Nous avons vu que dans la péritonite rétro-utérine, la tumeur eésiste ai, doigt, qui la presse. Il en est autrement dans 1 hémàtocèle; au début de celte dernière affection, la tumeur rétro-utérine est molle et cède à la pression; mais au bout d'un certain temps, la partie séreuse du sang ayant été résorbée, la tumeur acquiert une consistance qui pourrait la faire confondre avec celle qui existe dans

la pelvi-péritonite. Quand on assiste au début, le diagnostic est facile; il n'en est plus de même lorsque l'on doit se prononcer sur une maladie existant déjà depuis longtemps. En effet l'hématocèle, qui est molle au début, durcit plus tard; tandis que la pelvi-péritonite, qui offre une grande résistance à la pression, se ramollit et devient fluctuante quand du pus s'est formé et qu'il tend à se faire jour dans le vagin ou dans le rectum.

L'ovarite n'offre pas de grandes difficultés de diagnostic, tant qu'elle est simple et qu'elle ne se complique pas d'une autre maladie. La douleur existe bien comme dans la péritonite, mais elle est moins vive, elle a d'ailleurs un siège spécial, et par le toucher vaginal il est possible de constater l'augmentation du volume de l'ovaire.

La métrite parenchymateuse pourrait en imposer pour une pelvi-péritonite : dans l'une et dans l'autre, l'invasion de la maladie peut être annoncée par du frisson; toutes les deux s'accompagnent d'une douleur vive, et l'on peut trouver dans la métrite une tumeur qui, s'élevant au-dessus du pubis, pourrait faire croire à l'existence d'une pelvipéritonite; mais par le toucher vaginal, les doutes sont bien vite dissipés. Dans la métrite, on reconnaît que la tumeur est mobile, tandis que la matrice est comme clouée par les adhérences qui la fixent de toutes parts dans la pelvi-péritonite. Dans cette dernière maladie, les culs-de-sac sont remplis par la tumeur; ils sont libres clans la métrite. Dans la métrite, le col est plus volumineux qu'à l'état normal, les lèvres sont épaisses et déjetées en dehors. Le museau de tanche n'est pas modifié dans son volume et dans sa consistance par la pelvi-péritonite. Il ne faut pas croire pourtant qu'il soit toujours facile

d'établir au lit du malade les distinctions que je viens de vous indiquer. Il y a au n° 14 de la salle Saint-Maurice une jeune femme dont je yous ai déjà parlé et qui est affectée d'une pelvi-péritonite. Voici son histoire recueillie avec soin par M. Guyard, un de mes internes :

Joséphine Dar..., âgée de trente-quatre ans, douée d'une constitution robuste, n'a jamais fait de maladie grave. Elle entre à l'hôpital le 6 mars pour accoucher. Elle a déjà eu six grossesses : le dernier accouchement fut long et suivi d'une péritonite qui força la malade à garder le lit pendant un mois.

La grossesse actuelle a suivi son évolution normale:

Le 7 mars dans la nuit, appelé vers cette femme dont les douleurs devenaient très-vives, nous trouvons le col dilaté, large comme une pièce de 5 francs; la poche des eaux vient faire saillie à travers l'orifice pendant les contractions utérines. Le diagnostic de la position est : position occipito-iliaque gauche antérieure. Les douleurs expultrices sont très-violentes, très-rapprochées, et d'assez longue durée. La malade est du reste très-fatiguée et a hâte de voir finir ses souffrances : aussi active-t-ellc les contractions utérines en poussant avec énergie.

A cinq heures du matin, l'accouchement s'effectue. Le placenta est expulsé une demi-heure environ après la sortie du fœtus. — Pas d'hémorrhagie considérable.

Pendant les deux jours suivants, la malade ne ressentit aucune douleur vive dans le ventre, l'état général était bon, pas de fièvre. Cependant l'utérus restait volumineux el formait une tumeur pyriforme remontant jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic et débordant un

368 MALADIES DES FEMMJES.

peu vers l'a fosse iliaque droite. — La palpation abdominale était douloureuse.

Kcoulement normal des lochies.

Le 9, à la visite du matin, nous trouvons la malade abattue avec un pouls fréquent, une température axillaire = 39"/*; le corps était couvert de sueurs, le ventre plus douloureux.

Dans la nuit du 9 au 10, frisson violent avec tremblement pendant une heure, suivi de chaleur et de sueurs abondantes.

Pas de nausées ni de vomissements. Mais douleurs continuelles et vives à l'hypogastre.

Le 10, fièvre persistante. T. = 39° matin.

T. = 39°,7 soir.

L'utérus toujours volumineux.

Au toucher vaginal on constate que le col est œdémateux, boursouflé, ramolli, et présente au niveau de sa commissure gauche une déchirure de 2 ou 3 centimètres, se prolongeant vers le ligament large correspondant. Le palper abdominal est douloureux dans toute la région sous-ombilicale.

Nous nous crûmes autorisé à diagnostiquer une métrite puerpérale.

Traitement : Cataplasmes sur le ventre.

Repos absolu.

Application de trente- deux sangsues à l'hypogastre.

Le 11, douleurs un peu moins vives, fièvre un peu moindre.

T. = 37°,8 le matin.

T. = 38°,8 le soir.

DE LA PELVI-PÉR1T0NITE. 3ryJ

Le 12, T. = 38° matin:

T. = 39°,4 soir.

L'utérus remonte encore à deux travers de doigt audessous de l'ombilic. On prescrit 25 centigrammes d'ergot de seigle. La malade étant considérablement déprimée, abattue, on lui donne une potion de Tood (30 grammes d'eau-de-vie).

Le 13, on augmente la dose d'ergot de seigle, 50 centra m m es.

Le '14, on constate une diminution sensible du volume de l'utérus, les douleurs sont moins vives, la fièvre a diminué beaucoup. T. = 37° matin.

T. = 37°,2 soir.

On diminue la dose d'ergot de seigle qui n'est plus que de 25 centigrammes.

Le 15, pendant la nuit, nouveau frisson. État fébrile intense; douleurs paraissant se localiser surtout dans h fosse iliaque gauche, et accompagnées de pesanteur sur 1 anus et de tiraillements vers la région lombaire. Pouls fréquent, ondulant.

T. = 40°le.matin.

T. = 39° le soir.

Les jours suivants 10, 17, 18, persistance de la fièvre et des douleurs dans la fosse iliaque gauche. Pas de nausées. — Constipation.

Le 19 et le 20, temp. = 38°,4

Le 21 au soir, nous trouvons la malade couverte de sueurs les ^ yeux injectés. T. = 39»;8. Nous apprenons

V' ? d°Vatl0n de temP^nre et cette augmentation de la fièvre ont été déterminées par une émotion vive causée a la malade par une visite.

A. Gl'ÉRIN;

Le 22 au malin, calme apparent.

Les 23, 24, 25, 26 et 27, l'état fébrile persiste avec des exacerbations vespérines assez régulières; le ventre est ballonné et si douloureux que la palpation ne permet point d'apprécier l'état de l'utérus ni des ligaments larges.

Le 30 mars, les douleurs étant calmées et la malade paraissant mieux, on pratique le toucher vaginal qui permet de constater les mêmes signes que nous avons déjà signalés du côté du col. De plus, on ne constate aucun effacement des différents culs-de-sac du vagin.

M. Guérin diagnostique une pelvi-péritonile compliquant la métrite.

Le 3 avril, diarrhée abondante succédant à une constipation de cinq jours.

Le 10 avril, on peut facilement constater que toute la fosse iliaque gauche est le siège d'une tumeur tendue, arrondie et séparée en haut de la masse intestinale par une liane courbe à convexité supérieure. Cette tumeur descend jusqu'au niveau du pli de l'aine et se prolonge jusqu'à la ligne médiane pour se confondre avec le corps de l'utérus. La paroi abdominale du même côté est saillante, comme bombée. La tumeur est mate à la percussion et on y constate par la palpation abdominale et par le toucher rectal une fluctuation assez nette. Du reste, la malade perd depuis deux jours par le vagin une quantité assez considérable de liquide purulent qui parait indiquer l'ouverture d'un abcès, soit dans l'utérus, soit dans le vagin. Le toucher vaginal ne fournit sur ce point que des résultats négatifs.

Diarrhée persistante. État fébrile continu. Inappétence Dégoût des aliments. Faiblesse extrême.

DE LA TELVI-PÉRITONITE. g?

Le U avril, la fluctuation étant nettement constatée par le palper abdominal et par le toucher rectal, le volume de la tumeur ne diminuant point malgré l'écoulement de pus par le vagin, on fait deux petites incisions avec le bistouri à 3 centimètres environ au-dessus du pli de l'aine ■ une assez grande quantité depus fétide sort par ces incisions, puis on introduit dans l'abcès un tube à drainai L opération se fit sans difficulté; mais la malade, acL Wee de faiblesse, fut prise d'an malaise avec tendance à la syncope et sueurs abondantes qui nécessita une surveillance attentive.

On appiiqua une couche épaisse de ouate sur le ventre de la malade et on maintint cette ouate avec un bandai de corps et des bandes. 6

, T; = 38°>5 ™e grande quantité de pus s'est

écoulée par le drain et a souillé le pansement. La malade n a pas eu de frisson.

Les douleurs abdominales ont cessé tout à fait

soulagé. T' = ^ '°' * maiade 3 d°rmi et Se <™TC très- Les jours suivants, amélioration croissante. La diarrhée qu. avan pers.sté jusqu'au jonr de l'opération, a cessé * n P us repa,.u. L,ppétU ^ „ ^ ^

"U^e. - Le pansement à la ouate ne fut changé on'» hu,l jours; le deuxième resta jusqu'au S tTr troisième fut appliqué et enlevé le 12 ^ ^ « ma, la malade est dans un excellent état. Elle a

Le tube à drainage ne laisse plus écouler qu'une <man 'ite de pus insignifiante. 1 q an"

L'écoulement purulent par le vagin persiste, mais est beaucoup moins abondant.

Selles régulières.

Le 19, on retire le tube à drainage.

Le 22, on pratique le loucher vaginal. L'utérus, dont il volume est à peu près normal, est enclavé et maintenu par des adhérences solides. Le col encore gros est ouvert et sa cavité permet l'introduction du doigt.

Pas de douleur provoquée par le toucher. La quantité de pus qui s'écoule par le vagin n'est que peu considérable.

Le 24, la malade quitte le service; elle est assez forte pour marcher, et ne ressent aucune douleur.

Depuis sa sortie, la malade est revenue plusieurs fois voir M. Guérin. — Elle est complètement guérie.

Je tiens à fixer votre attention sur deux phases trèsintéressantes de cette maladie : dans la première, il y a un frisson avec claquement de dents. Notre inquiétude est aussitôt éveillée : le frisson se reproduira-t-il 7 est-il l'indice de l'infection purulente? Je ne le crus pas.

Le pouls était resté résistant sous le doigt; la température ne s'élevait pas au-dessus de 39°, et en même temps que le visage de la malade était rouge et presque vultueux, la maladie était caractérisée par une vive douleur

à l'hypogastre. t ,

J'eus à ce sujet une conviction si arrêtée, que je n Hésitai pas à prescrire l'application de trente sangsues, qui eût infailliblement hâté la mort de la malade, sij avais eu affaire à une infection purulente.

Le soulagement que cette émission sanguine produi.it

sembla me donner raison; mais bientôt, le 15 mars, c'està-dire cinq jours plus tard, un nouveau frisson, presque aussi intense que le premier, vint jeter quelque doute dans l'esprit des élèves.

J'ai dit, en effet, que dans la métrite il n'y a généralement, qu'un frisson, tandis qu'il y en a plusieurs qui se répètent à des intervalles variables dans l'infection purulente. •

L'examen attentif de la malade ne tarda pas à me donner l'explication de ce phénomène. Dans cette seconde phase de la maladie, la métrite se compliquait de pelvipéritonite et le frisson n'était que l'indice de la suppuration du péritoine.

Je n'insiste pas sur cette seconde partie du diagnostic. Je n'ai reproduit cette observation que pour prouver que les maladies inflammatoires peuvent en imposer pour cet empoisonnement miasmatique des accouchées, que je vous ai décrit succinctement sous le nom d'infection purulente, qui seul lui convient.

De plus, si l'on ne constate pas l'effacement des culsde-sac du vagin, on y sent une résistance anormale, et, en s'aidant de la palpation, on reconnaît que l'utérus est comme emprisonné dans une gangue avec laquelle il fait corps.

Je ne veux pas finir ce qui a trait au diagnostic de la pelvi-péritonite sans parler de la possibilité d'une erreur de diagnostic, qui a été plus d'une fois commise. Quand on pratique le toucher vaginal, on sent fréquemment avec le bout du doigt qui explore le cul-de-sac antérieur, une tumeur qui n'est autre chose que le fond de l'utérus en antéflexion. Gomme avec la main qui explore l'hypogastre

on peut reconnaître facilement la forme de la matrice, le diagnostic n'offre pas de grandes difficultés; il est encore facilité par la possibilité de suivre le contour de l'utérus en portant la pulpe de l'index sur un des bords du museau de tanche et en prolongeant ce toucher à travers la paroi du cul-de-sac antérieur du vagin jusque sur le corps de l'organe dont on reconnaît alors la flexion en avant. La difficulté est plus grande quand l'utérus est en rétroflexion. Ici, la main qui presse l'hypogastre est d'uas moindre secours, le doigt qui touche est le seul guide';' il est vrai qu'à l'aide de ce doigt on peut souvent, en suivant le bord du museau de tanche, arriver sur le bord de la tumeur placée dans le cul-de-sac postérieur, et s'assurer ainsi, comme pour l'antéversion, que l'on a affaire à une flexion de la matrice. Le diagnostic est assez facile quand on peut restituer à l'organe sa direction naturelle; il n'en est plus de même lorsque la déviation utérine est maintenue par des adhérences provenant d'une pelvipéritonite. Dans ce cas, l'hystérométrie est le moyen le plus sûr de reconnaître la situation du fond de la matrice. Quand donc vous trouverez dans le cul-de-sac postérieur du vagin une tumeur que vous croirez dépendre d'une rétroflexion, ayez recours à l'hystéromètre; ne cherchez pas alors à l'introduire en portant sa convexité en arrière, vous ne réussiriez pas. Le bec de l'instrument viendrait heurter contre la paroi antérieure du conduit cervicoutérin au point où la flexion a lieu, et si vous insistiez, vous vous exposeriez à produire une déchirure. Présentez l'hystéromètre en sens inverse, c'est-à-dire en portant sa convexité en avant. A mesure que vous sentirez que le bec de l'instrument approche du lieu où l'utérus change

de direction, vous relèverez légèrement le poignet, de manière à ce que l'hystéromètre se rapproche de la direction dans laquelle la déviation s'est faite. Si le cathétérisme s'opère sans difficulté, il n'y a plus de doute possible, l'utérus est en rétroflexion et toute idée de pelvipéritonite doit être rejetée. Il n'y aurait d'embarras réel que dans le cas où, le conduit cervico-utérin n'étant pas libre, la sonde n'entrerait pas jusque dans la cavité du corps de l'utérus; mais, dans ce cas-là, on pourrait encore avoir une présomption, en cherchant le fond de l'utérus en avant, avec une main portée sur l'hypogastre, en même temps qu'avec l'hystéromètre porté dans le col utérin, on pousse le plus doucement possible l'hystéromètre dans la direction où se trouve l'utérus à l'état normal. Si l'on ne trouve rien par le palper abdominal, on doit croire que le corps utérin est en rétroflexion.

11 n'est pas suffisant de diagnostiquer une pelvi-péritonite, il faut encore pouvoir dire si elle consiste en de simples adhérences avec un peu de sérosité dans la poche qui résulte des parties réunies les unes aux autres, où s'il y a un véritable abcès. Il ne faut pas croire que l'étendue de la tumeur soit un guide infaillible pour ce diagnostic. Il peut se faire, en effet, que l'inflammation se soit étendue à plusieurs anses intestinales, sans qu'elle ait dépassé le degré où elle est adhésive; la violence de l'invasion, le frisson et la persistance des douleurs, sont des signes plus certains de la formation du pus. Quand l'abcès se produit, la fièvre a plus d'intensité, et elle reparaît si elle a cédé après quelques jours de durée. En général, l'atteinte à l'organisme paraît plus profonde quelorsqur la péritonite n'est qu'adhésive.

Nous avons en ce moment à la salle Saint-Maurice, n° 1 4, une femme qui offre sous ce rapport ùn véritable intérêt.

Chez cette malade il existe une tumeur hypogastrique bilobée. Le lobe le plus volumineux est à gauche , audessus du ligament de Poupart. Sa hauteur est de huit ou dix centimètres, le lobe droit est un peu moins gros. Il est difficile de limiter ie point où ils se rencontrent sur la ligne médiane. Par le toucher vaginal, on sent que la tumeur fait une saillie très-appréciable dans les deux culs-de-sac latéraux et dans le cul-de-sac postérieur. Il y a de la rénitence et même un peu de fluctuation dans un point du cul-de-sac du côté droit; j'ai déjà dit que la tumeur est globuleuse.

Il résulte des renseignements donnés par la malade, qu'elle a, au début de sa maladie, ressenti de très-violentes douleurs, il y a un mois environ. A cette époque, les règles apparurent et durèrent environ trois s?m:unes, tandis que leur durée ordinaire n'était que de deux ou trois jours; c'est le seul trouble de la menstruation qu'elle ait éprouvé; elle n'a pas eu de fausse couche; elle n'était pas enceinte ; elle ne sait à quelle cause attribuer sa maladie.

Par le toucher, on constate que le col de l'utérus est volumineux et que la lèvre antérieure fait une saillie dont la convexité regarde en arrière. Elle empiète donc sur la ligne transversale qui représente d'ordinaire l'orifice du col de l'utérus chez les femmes qui ont eu des enfants. Cet orifice est un peu plus ouvert qu'à l'état normal.

Il est d'abord assez difficile de se prononcer sur la nature de cette espèce de tumeur; la malade n'a pas de lièvre, elle souffre peu et elle vient d'avoir pendant trois - maines une ménorrhagie assez abondante.

Si Ton ajoute à ces symptômes l'existence d'une tumeur volumineuse du bas-ventre et l'ouverture du col de la matrice, on serait très-disposé à admettre l'existence de myomes (corps fibreux). Mais avec un peu d'attention, on ne tarde pas à être convaincu qu'il s'agit d'une pelvi-pérîtonite. Si cette malade avait des corps fibreux de l'utérus, elle n'aurait pas eu sa première ménorrhagie il y a un mois. La tumeur ayant le volume des deux poings, existerait, dans cette hypothèse, depuis plusieurs années, tandis que la malade affirme qu'elle était bien portante avant la douleur qu'elle ressentit au commencement de ses dernières règles. D'ailleurs la tumeur est complètement immobile, tandis que la matrice affectée de myomes même très-volumineux, conserve toujours une certaine mobilité.

11 n'y a pas de douleurs quand on ne touche pas cette tumeur ; mais une pression assez légère de l'abdomen est assez douloureuse pour que l 'on puisse affirmer qu'il s'agit bien d'une maladie aiguë.

Ce n'est point une hématocèle, bien que la tumeur paraisse s'être formée pendant une métrorrhagie. Personne, je crois, n'admet l'opinion de Laugier, qui considérait la coïncidence d'une métrorrhagie et d'une pelvipéritonite comme pathognonomique d'une hématocèle. Les observations rapportées par M. Bernutz ne permettent pas de douter que la métrorrhagie s'observe souvent dans la pelvi-péritonite séro-adhésive.

Chez notre malade, le col n'est pas dévié de sa direction normale; il n'est pas poussé vers la symphyse du pubis, comme on l'observe le plus souvent dans l'hématocèle rétru-utérine, et la saillie est plus appréciable dans les culs-de-sac latéraux que dans le cul-de-sac postérieur.

378 MALADIES DfcS FEMMES.

C'est donc bien un exemple de pclvi-périlonitc, et d'une pelvi-péritonite extrêmement étendue, ayant de la tendance à passer à l'état chronique; mais est-il possible de dire de quelle nature est le liquide que la tumeur renferme?

Il ne me paraît plus douteux qu'elle en contienne, car avec le doigt porté dans le cul-de-sac droit, on sent un point dépressible qui indique la présence d'une substance molle. Est-ce du pus? N'est-ce que de la sérosité? C'est là le point difficile du diagnostic.

Je suis porté à croire qu'il n'y a encore que de la sérosité, et voici pourquoi :

Sans doute l'invasion de la maladie a été violente, les douleurs ont été vives; mais il n'y a pas eu de frisson avec claquement de dents, la fièvre a cessé et le visage de la malade n'indique pas une atteinte profonde portée à sa constitution. Il y a bien de légers frissons erratiques; mais il me semble que le tremblement auquel vous avez assisté pendant que nous examinions la malade, dépend plus d'une impression morale que de la purulence qui produirait de la fièvre, de l'élévation de la température et de la fréquence du pouls, qui n'existent pas. Si la fluctuation que l'on sent en un point de la tumeur, au niveau du cul-de-sac droit du vagin, était due à la présence du pus, le point fluctuant serait entouré de tissus œdématiés, tandis que le reste de la tumeur parait très-résistant. Ce n'est pas à dire que du pus ne se formera pas. Je suis môme porté à croire le contraire, et à cause de cela j'ai prescrit aujourd'hui l'application sur l'hypogastrc d'un vésicatoire de la largeur de la main. Mais il est difficile de prouver qu'il n'y a encore qu'une pelvi-péri-

tonite séro-adhésive, bien que les présomptions soient en faveur de cette forme de la maladie.

Il y a des cas dans lesquels le diagnostic est plus facile. Quand, après une grande fièvreet degrandes douleurs, les malades ressentent des battements dans le bas-ventre et que les battements coïncident avec une rémission des symptômes, on peut supposer que la suppuration s'établit . On saura que du pus s'est déposé dans la tumeur, quand on constatera plus tard que la fluctuation, qui jusque-là n'existait pas, est devenue appréciable.

Étiologie. — Pour s'édifier sur l'étiologie de la pelvipéritonite, je ne connais pas de renseignements plus utiles que les relevés faits avec le plus grand soin par M. Bernutz : sur 99 observations il a observé :

Ao pelvi-péritonites puerpérales, dont 35 après un accouchement, et

8 après un avortement; 28 produites par la blennorrhagie; 20 — par la menstruation; 8 qu'il qualifie de traumatiques, dont 3 suite d'excès vénériens ;

2 pendant l'évolution du chancre du col; 2 après l'emploi de l'hystéromètre; 4 après l'emploi d'une douche vaginale ascendante prescrite pour une affection ulcéro-membraneuse du col. La puerpéralité paraît être la cause la plus fréquente .. de la pelvi-péritonite; mais comment donne-t-elle naissance à cette maladie?

On trouve le mécanisme de la cause indiqué pourl8 des observations de péritonite puerpérale; la cause déterminante a été :

i ibis, la difficulté même du travail de la parturition ;

3 fois, l'impression du froid;

9 fois, l'inobservance du repos au lit;

1 fois, des fatigues;

1 fois, des excès vénériens.

Sur vingt malades qui, antérieurement à leur entrée à l'hôpital, avaient été affectées de pelvi-péritonite puerpérale bénigne et qui purent donner des renseignements, il n'y en eut que deux chez lesquelles la péritonite se développa sans cause déterminante appréciable. M. Bernutz pense que chez ces deux malades, mais chez ces deux seulement, la pelvi-péritonite puerpérale doit être attribuée tout entière à la fièvre puerpérale.

Sur les 18 malades qui donnèrent des renseignements suffisants, l'époque du début de la péritonite fut : 15 fois dans les dix premiers jours des couches; 3 fois seulement à une époque plus reculée, correspondant à l'époque habituelle du retour des règles.

J'ai bien de la peine à admettre que la fièvre puerpérale est essentielle, comme M. Bernutz paraît incliner à le croire; elle est analogue à la fièvre traumatique, c'est-àdire que, comme la fièvre qui se développe dans les 48 heures qui suivent une grande opération, elle apparaît après l'expulsion du placenta, opération physiologique qui a la plus grande analogie avec les solutions de continuité accidentelles ou produites par un instrument tranchant. Dans l'un et dans l'autre cas, il y a une grande plaie à la guérison de laquelle l'organisme tout entier va prêter son concours. Est-ce à ce travail de réparation ou à l'ébranlement nerveux du traumatisme qu'il faut attribuer la fièvre dite traumatique? Je ne puis le dire, mais à coup

sûr, on ne peut considérer comme essentielle la fièvre qui reconnaît une pareille cause.

Je suis de même porté à croire que la fièvre puerpérale est la conséquence de l'exagération de l'acte physiologique de l'accouchement. Quand cet acte se fait dans de bonnes conditions, il n'y a pas de fièvre ; il y en a, au contraire, toutes les fois que l'utérus a subi une violence dépassant la mesure d'une parturition normale.

Il faut, bien entendu, distinguer cette fièvre bénigne de la forme maligne qui n'est autre chose que l'infection purulente puerpérale et qui diffère autant de la première que l'infection purulente traumatique diffère de la fièvre traumatique bénigne.

A cause de cela, je ne doute pas que l'on ne puisse trouver la cause déterminante delà pelvi-péritonite puerpérale toutes les fois que l'on sera à même d'analyser toutes les circonstances dans lesquelles la maladie s'est produite; cette opinion n'est-elle pas d'ailleurs confirmée parle fait que neuf fois sur dix-huit, les malades n'ont pas observé le repos au lit? Il faut, soyez-en sûrs, autre chose qu'un accouchement facile pour produire la pelvipéritonite. Quand cette maladie survient, vous pouvez affirmer qu'il y a eu quelque imprudence commise.

Sur 99 observations de pelvi-péritonite, on est surpris d'en trouver 28 qui paraissent s'être développées sous l'influence de la blennorrhagie. M. Bernutz donne l'explication de cette proportion en l'attribuant avec raison à ce que ces observations ont élé recueillies en grande partie à l'hôpital de Lourcine. La blennorrhagie, tout en ayant une influence très-prononcée sur le développement de la pelvi-péritonite, n'est pas une cause relative-

ment aussi fréquente que l'on serait tenté de le croire, en ne tenant compte que des chiffres du tableau que nous avons reproduit.

La blennorrhagie ne suffit pas pour donner lieu à La pelvi-péritonite, il faut qu'une autre cause s'ajoute à cette condition. Le plus souvent, d'après M. Bernutz, ce sont les relations sexuelles qui sont cette cause déterminante ; quelquefois c'est la fatigue ou l'époque menstruelle qui vient compliquer la blennorrhagie.

Voici quel est le mécanisme généralement admis dans ce cas : de même que l'inflammation se propage au canal déférent et aux conduits séminifères, dans le cours d'une blennorrhagie chez l'homme, de même chez la femme elle s'avance du vagin dans le col, puis dans la cavité du corps de l'utérus, et de là gagnant les trompes, elle y produit une sécrétion muco-purulente. Dès qu'un liquide aussi irritant que du pus se trouve au voisinage de la cavité du péritoine dans laquelle il peut s'épancher, il ne faut pas s'étonner qu'une pelvi-péritonite se produise sous une pareille influence, mais bien que les accidents produits ne soient pas plus promptement et inévitablement moi' tels.

M. Bernutz, qui admet dans son tableau vingt pclvi-péritonites produites par la menstruation, note aussi une cause déterminante, et cela n'a rien de surprenant, car il n'y a pas de raison pour qu'une menstruation normale devienne une cause de pelvi-péritonite. Elle prédispose sans doute par la congestion pelvienne qui l'accompagne, mais elle est sans action sur le péritoine.

Le relevé des vingt observations de péritonites dites menstruelles indique que l'inflammation s'est manifesté'' :

S fois à la suite d'une menstruation incomplète, sans cause déterminante;

2 fois à la suite de douleurs dysménorrhéiques violentes ; 15 fois à la suppression brusque de l'écoulement ca-

taménial, déterminée :

9 fois par l'impression du froid;

3 fois par une émotion morale vive; 1 fois par un examen au spéculum ;

1 fois par une cautérisation du col utérin ;

I fois par des rapports sexuels réitérés pendant la menstruation.

II est une cause que je trouve notée un certain nombre de fois dans les observations de péritonites pelviennes : je veux parler de l'ovarite. Il est bien difficile, en effet, qu'une inflammation aiguë de l'ovaire se produise sans qu'elle se propage au péritoine du voisinage; il est même très-probable que beaucoup d'ovarites échappent à l'investigation des médecins, parce que très-promptement elles sont masquées par les signes de la pelvi-péritonite.

A priori, c'està l'ovarite et à la salpingite que l'on serait tenté d'accorder la plus grande influence sur la production de la pelvi-péritonite, et les observations ne sont pas contraires à cette vue de l'esprit.

Dans les.autopsies de pelvi-péritonite, on a aussi souvent noté l'existence de tubercules de l'ovaire. Ce n'est qu'après la mort que l'on peut apprécier cette cause; on peut la soupçonner dans les cas où les signes de la tuberculisation pulmonaire se manifestent dans le cours de la pelvi-péritonite de forme chronique, comme cela est arrivé à Boucher de la Ville-Jossy. Mais sans cette coïncidence de tubercules, dans les poumons, il est impossible

de reconnaître une pareille cause qui n'est indiquée par aucun signe particulier.

Le nombre de huit pelvi-péritonites de cause traumatique, que l'on trouve dans le livre de M. Bernulz, ne me semble pas en rapport avec la réalité, surtout si l'on considère que :

3 se sont produites à la suite d'excès vénériens; 2 pendant l'évolution d'un chancre du col; 2 après l'emploi de l'hystéro'mètre ;

I après l'emploi d'une douche vaginale ascendante. Je ne comprends pas pourquoi l'évolution d'un chancre

du col est rangée parmi les causes de nature traumatique. A ce compte, il faudrait y faire entrer vingt-huit cas de blennorrhagie.

.le n'ai pas fait le relevé des observations de pelvi-péritonites que j'ai eu l'occasion d'observer, et l'eussé-je, je n'oserais pas l'opposer à celui de M. Bernutz, parce que longtemps j'ai hésité à me prononcer sur l'existence de cette maladie, et je craindrais d'avoir commis des erreurs ; mais il m'est resté cette impression que les excès vénériensont une bien plus large part à la production de la pelvi-péritonite.

II faudrait aussi ajouter à ces causes la cautérisation au fer rouge que j'ai vue si souvent avoir pour conséquences des pelvi-péritonites souvent fort graves.

Marche et terminaison. — Nous avons vu la pelvipéritonite débuter par un frisson, par une douleur violente et par la production d'une tumeur du petit bassin. Je ne reviendrai pas sur les symptômes de la première phase de la maladie. Le plus souvent, ce n'est au début qu'une inflammation adhésive, s'accompagnant de la sé-

PELVI-PÉRITONITE. 385

crétion d'une certaine quantité de sérosité. Quand la maladie est due à une cause très-active, comme la salpingite purulente, le début est beaucoup plus accentué, et dès les premiers jours un abcès se forme.

La pelvi-péritonite séro-adhésive peut se terminer en quelques semaines, au bout d'un mois dans les cas les plus heureux. Alors la tumeur diminue peu à peu; elle perd de sa consistance; elle est moins nettement limitée et l'utérus redevient peu à peu plus mobile. Les douleurs ayant complètement disparu, les malades se croient alors complètement guéries, et elles ne comprennent pas qu'on les retienne encore à l'hôpital. A cette phase de leur maladie, elles sont pourtant fort exposées à voir renaître la douleur, la fièvre et tous les accidents dont elles ont souffert une première fois.

La plus légère imprudence suffira pour causer une rechute. Un peu de fatigue, surtout à l'époque des règles, des relations sexuelles trop promptement rétablies, pourront reproduire une inflammation que l'on avait crue guérie.

Je viens de dire que lorsque la tumeur disparaît, les douleurs ont cessé. Cette proposition est trop absolue II faut savoir, en effet, que souvent les douleurs persistent longtemps après que tout autre indice de maladie a disparu. On observe pour les fausses membranes du péritoine ce que tout le monde sait des adhérences de la plèvre. De même que des douleurs pleurétiques persistent ongtemps après la guérison de la pleurésie, de même les douleurs hypogastriques ou lombaires peuvent survivre alapelvi-péritonite.

La pelvi-péritonite est loin d'avoir toujours une aussi

A. GUERIN

courte durée; dans les cas où un abcès s'est formé, sans se vider complètement, elle dure pendant plusieurs mois et quelquefois même des années. Dans ces cas, la maladie s'amende de temps en temps, puis des recrudescences inflammatoires se produisent, tantôt sans cause appréciable, le plus souvent sous l'influence de l'époque des règles, soit que la menstruation se lasse régulièrement, soit que l'écoulement sanguin ait peine à s'établir. Quand les malades sont libres, ce qu'il y a do plus à craindre pour elles, c'est qu'elles aient des rapprochements sexuels avant d'être guéries; c'est la cause qui s'oppose le plus souvent à la guérison. Quand elles sont à l'hôpital, surtout lorsqu'il y a un certain nombre de jeunes filles autour d'elles, c'est l'onanisme. Sous l'influence de ces causes on voit l'inflammation, qui était devenue chronique redevenir aiguë, donner lieuà dufrisson, à de la fièvre et reproduire les douleurs du début

de la maladie.

Quand la pelvi-péritonite est devenue purulente, elle a généralement une durée longue. Elle se termine rarement par résolution, quand la quantité de pus est un peu considérable. Le plus souvent la tumeur s'ouvre dans une anse intestinale, et c'est la terminaison la plus heureuse Alors l'inflammation qui a gagné le tissu cellulaire sous-péritonéal de l'intestin, s'étend à la paroi intestinale et la perfore. Dans les cas les plus malheureux, il se fait une rupture des parois de l'abcès et le pus s epanche dans la cavité du péritoine. Ces cas sont toujours

mÏnd l'abcès s'ouvre dans un intestin le pronostic varie suivant la portion de l'intestin dans laquelle 1 ou-

PELVI-PÉRITONITE. 387

verture s'est faite. Tandis que l'ouverture dans le rectum est heureuse, les cas dans lesquels le pus s'est fait jour dans le caecum ou dans l'intestin grêle, se sont souvent terminés par la mort. On dit aussi que l'abcès de la pelvipéritonite peut s'ouvrir dans l'utérus, dans le vagin et dans la vessie. J'ai observé la terminaison par l'ouverture dans la vessie et dans le vagin, mais je ne me souviens pas d'avoir vu l'évacuation du pus se faire dans la cavité de la matrice.

Il ne faut, pas croire que la guérison est assurée dès que l'abcès s'est fait jour au dehors par l'intestin. Souvent cette terminaison n'arrive spontanément qu'à une époque où la malade est épuisée par la souffrance, par de la diarrhée et par la fièvre hectique. A cette phase de la maladie, il est difficile que les forces suffisent pour donner à la convalescence le temps de se produire.

Traitement. - Il faut, pour instituer le traitement tenir compte de la longueur possible de la maladie et dii danger auquel la malade est exposée lorsque l'abcès s ouvre spontanément à l'époque d'épuisement dont nous venons de parler.

Quand le début de la pelvi-péritonite s'annonce par une vive douleur, il faut, sans hésiter, appliquer vingt ou vingt-cinq sangsues sur le siège du mal, c'est-à-dire sur la peau de la paroi abdominale qui correspond à la tumeur. Je ne suis pas de l'avis des médecins qui pensent qu il vaut m.eux mettre les sangsues sur le col de la matnce. Vous vous souvenez peut-être que je me suis à propos de lamétrite, déclaré partisan enthousiaste de ce moyen ; maas comme je suis convaincu que l'introduction d un spéculum chez une femme affectée d'une vive inffam-

mation du vagin devient souvent la cause déterminante de la pelvipéritonite, je ne puis me décider à prescrire des sangsues sur le col utérin pour combattre cette dernière maladie, quand, pour cette application, il faut nécessairement avoir recours au spéculum.

Tandis que la plupart des femmes affectées de phlegmon du ligament large sont vigoureuses, il arrive souvent que celles qui ont une pelvi-péritonite sont d'une constitution délicate. On tiendra compte de cette condition pour décider s'il y a lieu de recourir à une seconde application de sangsues. Le plus souvent h première suffit pour calmer la douleur et la fièvre. On peut alors se contenter de faire des frictions d'onguent mercuriel sur le ventre et d'y appliquer de larges cataplasmes.

Je ne nie pas que les bains puissent combattre l'inflammation, mais ils ont de tels inconvénients que je n'ose les prescrire qu'à l'époque où l'on doit supposer que les adhérences offrent une résistance suffisante. Quand on sait comment les bains se donnent à l'hôpital, il faut se garder d'y avoir recours. Les malades, en se tenant debout ou en faisant un effort pour se mettre dans la baignoire, peuvent rompre une adhérence et donner heu ainsi à une péritonite généralisée. Dès le début je prescris de larges vésicatoires qui sont certainement le moyen thérapeutique le plus efficace de la forme chronique de la maladie.

Il ne faut pas hésiter à en appliquer consécutivement cinq ou six à peu de jours d'intervalle.

La crainte que je viens d'exprimer relativement à la possibilité de la rupture des adhérences, vous expliquera pourquoi je me garde de purger violemment les femmes

rELVI-PÉRITONITE. 389

affectées de pelvi-péritonite; il faut qu'elles aient les intestins libres, la constipation serait une condition trèsdéfavorable; mais dans la forme aiguë de la pelvi-péritonite, il faut la combattre par des laxatifs administrés prudemment.

Dans la forme chronique, la rétraction des adhérences déforme souvent les intestins et s'oppose ainsi au cours des matières fécales. Il faut, de toute nécessité, dans ces cas, recourir à des purgatifs pour combattre la constipation.

Quand on reconnaît la présence du pus dans la tumeur de la pelvi-péritonite, faut-il attendre l'ouverture spontanée dans l'intestin ou dans la cavité du vagin? C'est assurément le parti le moins compromettant pour le médecin; mais est-ce le plus avantageux pour la malade?

Je ne pense pas que l'on puisse répondre d'une manière absolue. II y a des circonstances dans lesquelles il faut savoir attendre; il y en a d'autres où l'expectation serait mortelle. C'est à l'expérience et au tact du médecin de décider la question au lit des malades.

Mode opératoire. — On a proposé d'ouvrir les abcès de la pelvi-péritonite en plongeant un trocart courbe au niveau d'une des fosses iliaques et d'en faire sortir la pointe par le vagin. J'avoue que ce mode opératoire ne m'a pas séduit. Je comprends bien qu'il offre l'avantage de faire deux ouvertures à deux points opposés de l'abcès et de faciliter ainsi l'écoulement du pus; mais je doute que l'on puisse toujours opérer ainsi avec la certitude de ne pas faire fausse route.

Je préfère recourir à un procédé plus modeste, mais plus sûr. Quand l'abcès fait saillie dans le vagin, on peut, a l'aide d'un spéculum introduit avec précaution, décou-

vrir 1(3 point où la fluctuation indique la présence du pus, et y plonger un bistouri avec lequel on fait une incision suffisante pour que l'on y introduise une anse de drain.

Quelques médecins ont recours au trocart droit pour faire cette ponction.

Quand l'ouverture est suffisante, l'abcès se vide facilement.

Dans aucun cas il ne faut recourir aux injections, qui exposent à rompre les adhérences, sans lesquelles le pus s'épancherait dans la cavité du péritoine.