SEIZIÈME LEÇON

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Jamais le mot de cancer n'a été bien défini, et je me garderai bien de vous proposer une définition nouvelle. Je crois qu'il faut nous contenter aujourd'hui, comme au temps de Laënnec, de désigner sous le nom de cancer toutes les tumeurs qui désorganisent les tissus où elles se développent, qui se les assimilent, s'étendent progressivement sans jamais rétrograder, et le plus souvent, quand elles ont été enlevées, se reproduisent d'après la cause inconnue qui a présidé à leur génération* primitive (Robin et Littré). Comme en désorganisant les tissus et se les assimilant, le cancer les détruit, on peut dire avec les auteurs qui, comme moi, ne trouvent pas dans 'les travaux des micrographes des caractères qui puissent servir à faire une famille de toutes les variétés des maladies cancéreuses, que la destructivité et la reproductivité sont les deux attributs les plus saillants de ces affections.

Je ne chercherai pas à vous indiquer les signes cliniques des diverses espèces de cancer que les histologistes décrivent. La science n'en est pas là. Quand on a sous les yeux une tumeur cancéreuse, quand on peut l'inciser

DE l'HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 479

et presser son tissu entre les doigts, il est sans doute possible de dire si l'on a affaire à un encéphaloïde, à un sarcome ou à un cancer colloïde. Avec le microscope on reconnaît bien d'autres variétés, mais jusqu'ici il n'y a pas de signes qui nous permettent de les reconnaître avant d'en faire l'autopsie.

Ces considérations ont décidé la plupart des médecins qui se sont occupés des maladies de la matrice, à ne décrire qu'une seule espèce de cancer. Je crois que pour le cancer de l'utérus, comme pour le rectum, il est possible et surtout utile de distinguer le vrai cancer, qui est déjà une maladie générale quand nous sommes appelés à en constater la première manifestation, de l'épithélioma, qui primitivement n'est qu'une maladie locale. Cette dernière proposition n'est pas admise par tout le monde, et pourtant je crois qu'elle est incontestablement vraie. Je m'efforcerai de vous prouver que si le diagnostic différentiel du cancer et de l'épithélioma offre quelque difficulté quand la maladie affecte l'utérus, il est pourtant possible dans le plus grand nombre des cas. Gela n'aurait pas grande importance si nous admettions, avec les médecins qui écrivaient sous l'empire delà doctrine physiologique, que toute espèce de cancer est primitivement locale. Cette opinion était admissible quand on pensait que les affections cancéreuses dérivaient de l'inflammation qui, au lieu de se terminer par résolution ou par suppuration, se terminait par dégénérescence squirrheuse ou encéphaloïde, sans que l'on sût pourquoi. S'il en était ainsi, rien ne serait plus facile que de guérir un cancer : il suffirait d'être appelé dans la première phase de son évolution et d'enlever complètement les tissus dans lesquels il s'est

développé ou qu'il a envahis. Malheureusement il n'en est pas ainsi, et vous êtes tous destinés à souffrir dans votre pratique du cruel démenti que les faits donnent chaque jour cà cette assertion.

Cette croyance est née à une époque où toutes les maladies étaient considérées comme étant primitivement locales. L'érysipèle lui-même était une maladie simplement envahissante, et ne se généralisant que parles progrès de son évolution. C'était une cuto-lymphite et nullement une maladie de nature septique. En conséquence, on prescrivait d'appliquer des sangsues sur les ganglions enflammés du voisinage. J'ai été à même de juger des effets désastreux d'une pareille thérapeutique: interne à l'Hôtel-Dieu dans le service d'un des chirurgiens de cet hôpital, j'ai rarement vu un malade échapper aux conséquences de l'érysipèle, tandis que, dans l'immense majorité des cas, la guérison est la règle, quand, partant de l'idée que l'érysipèle est une maladie septique, on administre les vomitifs dès le début de la maladie.

A cette époque, on croyait aussi que la syphilis était une maladie primitivement locale, et le chef de l'école du Midi, M. Ricord, a professé pendant trente ans qu'il suffit de cautériser un chancre avant qu'il soit induré, pour s'opposer à l'évolution de la vérole; c'était, pour la chirurgie, un beau temps plein d'illusions. Mais le beau côté de l'erreur avait un bien triste revers : qui de vous peut aujourd'hui admettre qu'en détruisant un chancre on détruit la vérole surplace? Nous savons tous que le chancre infectant n'apparaît qu'après une incubation pendant laquelle l'économie tout entière s'imprègne du virus syphilitique; de sorte que le chancre infectant est

CANCER DE L'UTÉRUS. m

une manifestation de même ordre que les plaques muqueuses.

Toutes les maladies étaient d'abord bénignes, et l'infection purulente n'était autre chose que la terminaison d'une phlébite.

Ne vous étonnez doncpas que l'on ait soutenu des idées semblables pour le cancer et qu'on l'ait considéré comme une des conséquences de l'inflammation. Le cancer existait, au début, exclusivement dans l'organe où il avait pris naissance, et pour soutenir cette opinion on ne manquait pas d'arguments. Le cancroïde ou épithélioma de la bouche étant considéré comme un cancer de même nature que tous les autres, et ne récidivant pas quand il est opère avant qu'il se soit propagé par les vaisseaux lymphatiques aux ganglions voisins, paraissait être une preuve irréfutable de la localisation des maladies cancereuses.

Déjà, avant Broussais, on avait soutenu que le cancer est primitivement local. On n'est embarrassé que pour le choix des auteurs partisans de cette manière de voir. En 1773, Pouteau avait déjà émis cette opinion, et bien d'autres avant lui. Ce qu'il y a de curieux, ce sont les raisons invoquées pour défendre une erreur. Pouteau se fonde sur les résultats que donne l'extirpation des cancers. Je voudrais qu'un pareil argument eût quelque valeur; malheureusement, l'expérience de chaque jour prouve, dans l'immense majorité des cas, que le 'mal est constitutionnel et qu'il ne peut être éteint par une opération. Voici comment Pouteau s'exprime : « Les exemples des cancers qui sont la suile d'un vice interne guens sans retour par l'opération, sont assez multi-

A. GUÉIUN.

plies pour faire voir que le bonheur d'enlever toute la cause avec ses effets, serait plus fréquent, si l'on se déterminait de bonne heure à l'opération. »

Ne trouvez-vous pas bien singulier qu'un mal, provenant d'un vice interne, se localise et absorbe sa cause! Maunoir '(Annales de Montpellier) argumentait d'une manière plus étrange encore : « L'action morbifique qui se passe, dit-il, après l'inoculation de la petite vérole, ou de tout autre virus, ne peut-elle pas nous aider à concevoir ce qui se passe dans les différentes époques du développement du squirrhe ou du cancer'? Depuis l'instant où le bouton de la petite vérole, ou tout autre foyer d'inoculation, a paru, jusqu'à l'invasion delà lièvre, il y a matière contagieuse avec laquelle on peut inoculer. Cependant, si on enlève le bouton, ou si on le brûle, la maladie ne se développera pas. Quelle que soit la manière d'être du cancer, il est probable que sa marche a quelque chose d'analogue à celle des maladies dont je viens de parler. » Et il ajoute : « L'expérience nous apprend qu'il est le plus ordinairement, à sa naissance, une maladie locale, et pour qu'il devienne une maladie constitutionnelle, il faut qu'il ait subi une certaine altération qui ait favorisé l'absorption d'un principe particulier, lequel déterminera l'infection générale. »

Qui se fût attendu à une pareille argumentation ? Le cancer est une maladie analogue à la petite vérole; or, quand on enlève le bouton provenant de l'inoculation, la maladie ne se développe pas. Ces prémisses sont absolument fausses. Le bouton de la variole, comme celui de la vaccine, comme le chancre infectant, ne se développe qu'après une incubation pendant laquelle le virus pénètre

CANCER DE l/UTÉRUS. m

dans les replis les plus cachés de l'organisme, el quoi que l'on puisse foire contre la manifestation locale, on est impuissant à empêcher l'évolution du principe morbide. Quand on défend une mauvaise cause, on ne peut faire valoir que des arguments empruntés à une erreur. La vérité, hélas ! bien triste, est que le vrai cancer est d'abord diathésique avant de se traduire localement, de telle sorte que son extirpation peut retarder sa marche et éloigner le terme fatal, mais est impuissante à tarir le principe du mal.

Il en est tout autrement pour l'épithélioma, et c'est à cause de cette différence fondamentale que je vous ai entretenus si longuement des opinions émises sur la localisation du cancer. Cette différence est incontestable Vous verrez tous des épithéliomas delà lèvre qui guériront par l'extirpation, sans que jamais il y ait récidive.

De tous les services rendus par le microscope, il n'en est pas de plus incontesté que celui d'avoir démontré que l'épithélioma est essentiellement différent du cancer Ces deux maladies, si dissemblables historiquement' ne peuvent pas être comprises dans la même description' sans que l'on rompe avec tous les usages admis en médecine. Ainsi, entre le cancer et l'épithélioma il y adeux caractères distinctifs :

i° Us n'ont pas la même texture; les éléments dont ils sont constitués sont absolument différents.

2" L'un est primitivement local; l'autre est dans la constitution avant de se manifester localement.

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(CARCINOME.)

Le cancer de l'utérus affecte tantôt le col et tantôt le corps de cet organe. Les auteurs sont à peu près unanimes pour prétendre que la maladie débute parle col, et jamais par le corps. Cette assertion est peut-être vraie pour l'épithélioma; je la crois fausse pour le carcinome. Si le cancer paraît débuter par le museau de tanche, c'est qu'il est, en ce point, plus facile cà reconnaître que lorsqu'il siège dans le corps, dont l'exploration à travers les parois du vagin offre souvent de réelles difficultés. Il n'est pas même très- rare de trouver le corps de l'utérus presque complètement envahi par de la matière cancéreuse, sans que la maladie se soit manifestée sur la portion vaginale du col. Je sais bien que le cancer de l'utérus est le plus ordinairement, dans ce cas, la conséquence de l'extension du cancer d'un organe voisin, de l'ovaire par exemple; mais j'ai eu souvent l'occasion de constater l'existence de la maladie dans le corps de la matrice, quand, par le toucher vaginal et par l'inspection à l'aide du spéculum, on était autorisé à affirmer que le museau de tanche n'était pas malade.

Le cancer de l'utérus se manifeste par des douleurs, par des hémorrhagies, et par un écoulement leucorrhéique abondant. Ce sont les trois symptômes les plus importants de cette affection, en laissant de côté les renseignements fournis par le toucher vaginal et l'examen au spéculum.

DU CANCER VRAI DE i/UTÉRUS. m

Nous allons étudier successivement ces trois symptômes et leur importance séméiologique.

On dit que la douleur causée par le cancer ne ressemble à aucune autre; elle est lancinante, et les malades la comparent à celle qui serait produite par un coup de couteau, ou de canif, ou bien par une aiguille enfoncée subitement et profondément. Si cette douleur était contante, ce serait un signe sûr pour éclairer le diagnostic; mais quelque soin que l'on apporte à interroger les malades, il arrive très-fréquemment qu'il est impossible de les amener h indiquer la nature des douleurs qu'elles ressentent. Souvent elles ne savent pas si c'est la sensation d'un élancement, d'un battement, ou d'une déchirure. On peut donc affirmer que les douleurs lancinantes peuvent manquer dans les affections cancéreuses de l'utérus.

Quelquesmalades ne se plaignent que d'un poids incommode et arrivent presque au terme de leur maladie, sans avoir rien ressenti qui ressemble aux douleurs lancinantes ; il y en a d'autres qui souffrent, sans se plaindre et sans analyser leurs douleurs, ne réclament des soins qu'au moment où leurs forces épuisées par les progrès du mal ne leur permettent plus de travailler. Dans les premières années de la pratique médicale, quand on n'a vu que les hommes aux prises avec la douleur, on ne devine pas la résignation avec laquelle les femmes acceptent leurs souffrances. Pour donner à ce symptôme toute sa signification, il ne faut pas attendre qu'une femme se plaigne. Dès qu'on est consulté pour un affaiblissement dont on ne trouve pas la cause, il faut de suite rechercher si des douleurs utérines, de la leucorrhée et des hémorrhagies

n'indiquent pas un cancer de la matrice. C'est fréquemment ainsi que l'on découvre l'existence de cette cruelle maladie.

D'un autre côté, comme la plupart des affections de l'utérus causent des douleurs plus ou moins vives, il ne faut pas jeter l'alarme dans une famille pour ce symptôme seul, qui suffit cependant pour que l'on soit autorisé à pratiquer le toucher vaginal et même à compléter son diagnostic par l'examen au spéculum.

Les hémorrhagïes utérines sont un des accidents ordinaires du cancer de la matrice; il n'y en a pas qui causent aux malades une aussi grande épouvante. La nature du sang varie suivant les phases de l'affection : au début, le sang ressemble absolument à celui des règles; plus tard, il est mélangé de pus, et l'écoulement est alors dit sanieux.

La quantité du sang perdu est très-variable, suivant les individus et aussi suivant le siège du cancer. Quand le cancer affecte la membrane muqueuse du corps de l'utérus, les hémorrhagies sont beaucoup plus abondantes que lorsqu'il se développe du côté de la périphérie de l'organe. L'âge a aussi de l'influence sur l'abondance de l'écoulement sanguin. Plus considérable dans la jeunesse, il diminue vers le déclin de la vie, à moins que le cancer n'existe à l'époque de la ménopause; à cet âge, les métrorrhagies sont plus abondantes qu\à tout autre. Elles ont du moins une plus longue durée.

La durée et l'abondance ne sont pas, en effet, toujours dans une corrélation parfaite; la quantité de sang perdue en un temps donné est généralement plus considérable chez les malades jeunes; l'hémorrhagie dure plus long-

temps chez les femmes qui approchent de l'âge critique. A cette règle générale il y a, bien entendu, de nombreuses exceptions, puisque les métrorrhagies sont subordonnées à des conditions diverses.

Il y a des femmes qui perdent du sang pendant une grande partie du mois, de sorte qu'elles ne savent plus quand elles ont leurs règles. Chez quelques-unes, les métrorrhagies commencent par un flux menstruel plusabon dant et d'une durée plus longue qu'à l'état normal. Ainsi une femme qui ne perdait du sang que deux ou trois jours par mois, en perd pendant huit ou dix jours et en quantité considérable; puis peu à peu l'intervalle des époques menstruelles diminue : le flux dure deux semaines et recommence quinze jours et même huit jours après.

Le sang a une odeur sui generis, odeur forte, différente de celle des règles d'une femme bien portante, que les malades elles-mêmes trouvent infecte et dégoûtante. Parfois cette odeur, qui est très-gênante pendant un certain temps, diminue de manière à faire croire que la maladie est en voie de guérison, puis elle reparaît. Chez quelques femmes cancéreuses, le sang des métrorrhagies n'a cette odeur qu'à partir du moment où l'ichor provenant d'un ulcère se mêle au sang. Chez d'autres, il a cette odeur repoussante dès le début de la maladie.

La métrorrhagie peut se produire sans douleur; elle peut, au contraire, coïncider avec des souffrances atroces. Quand le sang s'accumule dans la cavité utérine et s'y coagule, il ne traverse le col qu'à la suite de contractions des parois de la matrice, et les contractions d'un organe en partie désorganisé semblent aussi douloureuses que celles qui précèdent l'accouchement.

<i88 MALADIES DES FEMMES.

La leucorrhée produite par le cancer de la matrice a des caractères qui la différencient du flux leucorrhéique que l'on observe dans les autres maladies de la matrice. Nous avons vu que les glandes enflammées du col sé< srê ten1 un mucus épais, filant, qui ressemble à du verre fondu. Je vous ai dit aussi que le mucus de la membrane muqueuse du corps de l'utérus n'est pas aussi différent de celui du col que la plupart des auteurs le prétendent. C'est toujours un liquide ressemblant à une solution épaisse d'une matière gommeuse. Dans le cancer utérin, la sécrétion est notablement modifiée. Le liquide sécrété ne ressemble ni au mucus épais de l'utérus, ni au mucus laiteux du vagin; il ressemble à de l'eau un peu jaunâtre ou d'une teinte rousse. Cette leucorrhée est encore plus remarquable par la quantité du flux leucorrhéique qui mouille plusieurs serviettes en quelques heures. Cela s'observe au début de la maladie ; plus tard, le liquide devient moins abondant et moins séreux. Tandis que le produit de la sécrétion d'une simple leucorrhée est à peu près sans odeur, celui de la leucorrhée du cancer est insupportable pour les malades et pour les personnes qui leur donnent des soins. Ce n'est ni l'odeur du pus décomposé ni l'exagération de celle qui est propre aux organes génitaux; c'est l'odeur suigeneris que quelques femmes comparent à celle d'un lapin pourri.

Il ne faut pas croire cependant que le cancer de l'utérus ne puisse pas exister sans ce symptôme. J'ai vu des médecins d'un grand mérite repousser l'existence d'un cancer parce que le flux leucorrhéique était sans odeur. Récamier disait que, de même que chaque plante a sa fleur et que chaque fleur a son odeur, les maladies ont aussi des

effluves différentes : c'est un rapprochement qui peut être ingénieux; mais si on adopte cette idée d'une manière trop exclusive, on sera fort exposé à commettre de nombreuses erreurs.

Je ne crains pas de dire que la plupart des cancers n'impriment au mucus utérin une odeur particulière que lorsqu'ils ont donné lieu à une ulcération, et encore y en a-t-il quelques-uns qui ne s'accompagnent pas de l'odeur que tous les auteurs croient être un signe constant de la maladie.

Vous voyez que, malgré l'importance qu'il faut reconnaître aux douleurs, aux hémorrhagies et à la leucorrhée, il serait bien difficile d'établir un diagnostic sur ces symptômes qui peuvent manquer et qui sont susceptibles de se reproduire sans les caractères séméiologiques qu'ils revêtent dans le plus grand nombre des cas.

Heureusement, des signes plus certains nous sontfournis par le toucher vaginal.

Quand l'utérus est le siège d'un cancer arrivé à un certain degré de son évolution, son volume est notablement accru et sa surface extérieure, au lieu d'être lisse, est devenue bosselée et très-irrégulière ; son poids est trèsaugmenté et sa forme, au lieu d'être aplatie d'avant en arrière, est irrégulièrement globuleuse avecdesbosselures à sa surface.

Le changement de forme et l'augmentation du volume de la matrice s'observent jusque dans le museau de tanche, dont les dimensions accrues coïncident avec un écartement plus ou moins considérable de ses lèvres, qui elles-mêmes se déforment et deviennent le siège de tumeurs isolées.

Ces modifications dans le volume et dans la forme de

l'utérus sont assez facilement appréciables par le toucher, surtout si, en même temps que l'on louche, on pelpe l'abdomen, en déprimant la paroi abdominale avec l'autre main.

Le doigt introduit dans le vagin constate, au niveau des cnls-dc-sac, que la matrice est beaucoup plus grosse qu'à l'état normal, que sa surface extérieure est inégale et bosselée, et que sa consistance est très-différente de ce que l'on observe à l'état normal. Cette consistance varie suivant qu'on la recherche au début de la maladie ou à une période plus avancée. D'abord, elle est ferme et résistante; plus tard, au contraire, elle est molle et comme spongieuse. Quand le cancer a envahi le col, il est comme le corps, inégal, bosselé, et déplus, facilement saignant. On sent aussi par le toucher de petites granulations que Monlgomery a le premier bien décrites et qui donnent un peu la sensation que produit le toucher de grains de plomb du plus petit volume. L'écoulement de sang provoqué par le toucher est généralement assez abondant, tandis que, dans la métrite par exemple, si le doigt fait saigner la partie qu'il touche, il n'en fait sortir que quelques gouttes de sang.

En pressant la matrice de bas en haut ou latéralement, on constate le plus souvent qu'elle est à peu près immobile. Cette immobilité constitue un caractère important qui provient des adhérences qui s'établissent entre la surface extérieure de l'utérus et les organes voisins.

A une période plus avancée encore, le fond du vagin est complètement rempli par une fumeur bosselée, saignant spontanément ou au moindre contact. Cette tumeur, tantôt framboisée, tantôt globuleuse, finit par s'ulcérer. Ce

n'est plus alors du sang que le doigt fait couler; c'est une matière ichoreuse d'une odeur repoussante dont on a de la peine à se débarrasser par le lavage.

Voilà ce que l'on observe dans ce que l'on peut appeler le cancer confirmé, et j'entends par là le cancer arrivé à une phase de son évolution où les moins expérimentés ne peuvent plus le méconnaître. Au début de la maladie, les symptômes sont moins tranchés; ils n'en sont pas moins très-évidents, quand on les a une l'ois bien étudiés. Ne vous étonnez pas que je vous parle des symptômes du début du cancer. Les auteurs disent, à la vérité, qu'on n'est jamais appelé tant que la maladie ne cause pas de grandes douleurs ou des accidents sérieux. Suivant eux, on n'assisterait jamais qu'à une période avancée du cancer de la matrice. Je ne comprends pas que cette assertion soit répétée par la plupart des auteurs qui ont traité ce sujet. Sans doute, à l'hôpital, où les malades ne demandent à entrer ou ne sont reçues que lorsqu'il y a des signes évidents d'une maladie réelle, on n'a guère l'occasion d'étudier le cancer avant qu'il ait acquis un notable degré de développement; mais il en est bien au- • trement chez- les malades riches, qui se préoccupent trèsvivement du moindre trouble apporté à leur santé. On peut alors voir naître le cancer utérin et le suivre dans toutes les phases de son évolution.

J'ai, pour ma part, pu annoncer d'avancé qu'un état qui inquiétait moins les médecins que la malade, devait se terminer d'une manière fatale, et j'ai dix fois porté ce pronostic, qui s'est toujours réalisé.

Voici les symptômes qui annoncent le début du cancer : Après avoir eu pendant longtemps, pendant plusieurs

mois, une leucorrhée rebelle, une malade se plaint de ce symptôme et exprime l'inquiétude qu'il Lui cause. On peut alors s'assurer que le liquide leucorrhéique n'est ni muqueux, ni glaireux; c'est de l'eau sale, d'une teinte jaunâtre, mais qui n'a ni l'apparence ni la consistance du pus. Quoi que l'on fasse pour l'arrêter, rien n'en modifie ni la quantité ni la couleur et la consistance.

Si, à cette époque, on pratique le toucher vaginal, on trouve les lèvres du museau de tanche un peu hypertrophiées dans toutes leurs dimensions. Dans le vrai cancer (il est bien entendu que je laisse l'épithélioma de côté pour un instant), les lèvres, en même temps qu'elles ont acquis un développement plus considérable, ne sont pas encore à ce moment le siège des tumeurs et des inégalités que nous avons signalées pour la seconde phase du cancer du col utérin. Au début, quand la leucorrhée est le seul symptôme qui attire l'attention des malades, les lèvres ne sont qu'hypertrophiées, mais leur consistance, quoique molle encore, est un peu plus ferme qu'à l'état normal. C'est à peu près celle des parois du rectum, quand cet organe est le siège d'un rétrécissement. Je ne puis pas, par des mots, vous faire bien comprendre ce qu'est la densité du col à cette période de la maladie. Il faut avoir été à même, dans quelques cas, de la constater par le toucher, pour en avoir une idée exacte.

Notez bien qu'il n'y a pas encore eu d'hémorrhagie. Les règles sont seulement un peu plus abondantes et ont une durée plus longue. Par l'hystérométrie, on constate que la cavité de l'utérus est plus grande qu'à l'état normal : l'hystéromètre y tourne facilement et y décrit un cercle entier, sans rencontrer aucun obstacle. Si, quittant

Phystéromètre, pendant que l'on pratique le toucher vaginal, on palpe l'abdomen avec soin, on parvient, chez les femmes dont la paroi abdominale antérieure n'est pas chargée de graisse, à circonscrire la périphérie du corps de l'utérus, et l'on constate qu'il est sensiblement plus volumineux qu'à l'état normal. La pression n'y détermine pas de douleur.

A l'aide du spéculum, on trouve le col avec les dimen- ■> sions indiquées par le toucher, mais il est, le plus ordinairement, d'une couleur pale ou rosée, très-différente de celle que l'on observe dans les cas de métrite. On voit que le liquide séreux qui constitue la leucorrhée, sort de la cavité de l'utérus.

J'ai déjà dit que le liquide est le plus souvent sans odeur. C'est ce caractère qui le plus ordinairement fait méconnaître l'importance de cette espèce de leucorrhée. Suivant Cruveilhier, le liquide du cancer serait mêlé de bulles d'air. Nélaton avait adopté ce caractère distinctif qui a une grande importance quand il existe, mais il faut être prévenu qu'il manque souvent.

Diagnostic. — Maintenant que nous avons étudié le cancer aux diverses périodes de son développement, nous pourrons sans peine aborder le chapitre du diagnostic.

Quand le cancer est à une phase avancée de son évolution, il est rare que l'on éprouve quelque embarras pour reconnaître sa nature. Chez une femme qui a des métrorrhagies fréquentes, des douleurs violentes dans l'hypogastre, surtout quand les douleurs sont franchement lancinantes; quand elle maigrit et perd ses forces; quand la teinte de sa peau est devenue jaune paille, on peut soupçonner l'existence d'un cancer de la matrice. Le dia-

gnoslic ne tarde pas à être confirmé par le toucher vaginal. A l'aide du doigt introduit dans le vagin, on reconnaît, en effet, que le bassin est rempli par une tumeur bosselée, inégale, à laquelle on ne peut imprimer aucun mouvement parce qu'elle adhère aux parties voisines par des exsudations plastiques qui ne font jamais défaut en pareil cas. Si la tumeur s'est développée du côté du vagin, elle peut être ulcérée, et l'ulcération prend alors des dimensions variables. N'oubliez pas, messieurs, que nous parlons nondel'épithélioma qui ulcère très-promptement le museau de tanche, mais du carcinome qui débute par le corps de l'utérus. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver l'ulcération profonde du col que vous pouvez tous constater chez une femme couchée au n° 15 de la salle Saint-Maurice et qui est affectée d'un épithélioma ulcéré. Le carcinome envahissant la cavité du vagin, se ramollit et s'ulcère, mais l'ulcération a des caractères très-différents de ceux de l'épithélioma. La prolifération continue dans l'ulcère du carcinome et la surlace ulcérée est bosselée, fongueuse et saignant au moindre contact.

Nous verrons plus lard les caractères qui différencient le carcinome tle l'épithélioma de l'utérus. Gontentons-nous, pour le moment, de rechercher s'il y a quelque maladie qui puisse être confondue avec celle dont nous nous occupons. Je ne le crois pas. A cette période du mal, le cancer utérin a des signes tellement tranchés qu'il est impossible de le méconnaître. Mais avant qu'il soit ulcéré, on peut facilement le confondre avec des corps fibreux ou myomes de l'utérus. Les corps fibreux, comme le cancer, peuvent donner à l'utérus une forme bosselée, quand ils se développent du côté de la périphérie de l'organe; ils

s'accompagnent de métrorrhagies abondantes et aussi de leucorrhée séreuse. Des symptômes importants sont donc communs à ces deux maladies. Mais les corps fibreux se développent lentement; ils mettent d'ordinaire plusieurs années à acquérir le développement qui constitue une grave infirmité; tandis que l'évolution du carcinome est tellement rapide, que la mort en est la conséquence au bout d'un temps qui ne dépasse guère un ou deux ans.

D'un autre côté, l'utérus qui est affecté de myomes acquiert un volume si considérable qu'il n'est pas rare de le voir dépasser le niveau de l'ombilic. Ajoutez encore que tandis que le cancer tend à se développer du côte du vagin, en envahissant le museau de tanche, les myomes entraînent la dilatation de l'utérus et finissent par effacer la saillie du museau de tanche au point qu'il ne présente plus qu'une ouverture linéaire dont on sent facilement le bord en pratiquant le toucher vaginal. Dans le cas un peu plus embarrassant où des myomes se développent au niveau du col, ils sont isolés au milieu d'un tissu sain; tandis que le cancer, quand il forme une tumeur appréciable par le toucher, s'est déjà assimilé les tissus voisins.

Il y a des cas dans lesquels une affection syphilitique du col peut faire craindre l'existence d'un cancer. Nous avons au n° 15 de la salle Saint-Maurice une femme âgée de 36 ans, qui est entrée cà l'hôpital avec tous les signes d'une mélrite. Elle éprouvait dans la région hypogastrique des douleurs que le toucher rendait plus vives. Son utérus était volumineux et le col de cet organe avait un tel volume qu'il ne pouvait entrer tout entier dans le spéculum. Des sangsues ayant été appliquées sur le col, les douleurs diminuèrent, mais bientôt nous constatâmes l'appa-

m MALADIES DES FEMMES.

rition d'une syphilide papuleuse el un peu plus tard une iritis. Le col étant resté volumineux, quoique indolent, nous avons dû nous demander si la syphilis n'avait pus trouvé dans le col enflammé des conditions propres à ce qu'elle s'y manifestât. Comme depuis que les douleurs ont cessé, le museau de tanche a continué à s'hypertrophier, je suis autorisé à soutenir qu'il y a là autre chose qu'une métrite du col. Avant-hier, j'ai examiné cette femme au spéculum, pour appliquer dans le vagin un cylindre de ouate dont une extrémité recouverte de pommade au précipité rouge, est mise en contact avec le museau de tanche. Dans cet examen, vous avez pu reconnaître avec moi que le col est extrêmement volumineux, bosselé et exulcéré. Toute la portion libre du col est inégalement arrondie, du volume d'une grosse pomme d'api. Sa couleur est d'un rouge vif, et l'on voit sortir, entre les lèvres du museau de tanche, une mèche de mucus visqueux et d'une teinte d'un blanc louche. (J'ai fait représenter ce col dans la planche chromolithographiée. Ce dessin est dû à M. Poyet, interne des hôpitaux.)

Ce col rouge, ulcéré, présentant des bosselures appréciables au toucher et à la vue, ferait redouter l'existence d'un cancer, si des accidents manifestement syphilitiques ne nous donnaient pas l'espoir que cet état est, comme l'éruption papuleuse et l'iritis, sous la dépendance de la syphilis. Supposez, pour un instant, que la syphilis et l'iritis eussent disparu avant l'entrée de cette femme à l'hôpital, et que l'état inflammatoire aigu pour lequel elle est entrée dans mon service eût été dissipé, personne ne penserait aujourd'hui qu'elle peut avoir autre chose qu'un cancer. Vous voyez qu'il y a des cas em-

barrassantSj mais avec de la patience on vient à bout de ces difficultés. Remarquez que ce n'est pas avec le cancer avancé dans son évolution que le col syphilitique peut être confondu.

Au début de la maladie, il y a encore d'autres difficultés. L'embarras du médecin peuL même être si grand qu'il faut surseoir au diagnostic. La métrite chronique, par exemple, se traduit par des symptômes dont plusieurs lui sont communs avec la première période du cancer. Dans la métrite membraneuse comme dans le cancer, il y a des métrorrhagïes et de la leucorrhée; dans l'une et dans l'autre de ces affections, il y a de vives douleurs. Le col est augmenté de volume dans la métrite parenchymateuse comme dans le cancer, et, parle toucher vaginal, on peut constater une augmentation notable du volume du corps de l'utérus. On peut dire d'une manière générale que s'il y a des symptômes analogues, il y a aussi des différences qui permettent de préciser le diagnostic; mais parfois il n'y a que des nuances appréciables seulement pour le clinicien expérimenté.

Relativement aux cas faciles, on peut dire que le plus souvent le mucus épais, glaireux, qui s'écoule de la matrice enflammée est bien différent de la leucorrhée aqueuse qui dénoLe le début du cancer. Dans le cancer, les douleurs, alors même qu'elles ne sont pas franchement lancinantes, diffèrent très-sensiblement de celles de la métrite. Les métrorrhagies qui dépendent d'un ulcère ' •uicéreux sont presque continues, tandis que la métrite parenchymaleuse qui s'accompagne d'un notable accroissement de volume donne plutôt lieu à de la dysménorrhée qu'à des hémorrhagics.

A. GUÉRIN. o„,

198 MALADIES DES l'EMMES.

L'augmentation du volume du museau de tanche esl aussi très-différente dans le cancer et dans la mélrile. Dans la métrite, le col est ordinairement développé régulièrement, sans inégalité à sa surface. Il est, au contraire, bosselé dès que le cancer prolifère de ce côté. Quand l'affection cancéreuse du col ne s'annonce que par la leucorrhée aqueuse etpar une hypertrophie qui donne aux tissus une densité semblables à celle des parois du rectum qui est le siège d'un rétrécissement, ce n'est pas avec la métrite que l'on est exposé à confondre le cancer, mais avec une leucorrhée symptomatique d'une chloro-anémie. Ce diagnostic offrirait les plus réelles diflicultés, si cette forme du début du cancer existait fréquemment chez une femme très-jeune.

Étiologie. — Il est incontestable que le cancer de l'utérus s'observe rarement avant vingt-cinq ans. Si l'on consulte les statistiques dans lesquelles l'âge a été noté avec soin, on trouve dans celle de Dugès et Boivin, qui comprend 400 femmes affectées de cancer, que 12 seulement avaient moins de vingt ans; dans celle de Scanzoni, sur 108 malades, 4 avaient de vingt à vingt-cinq ans. C'est de trente à soixante ans que le cancer se développe le plus souvent. On trouvera la preuve de cette fréquence dans les tableaux statistiques que je reproduis :

Slalisliqiie de Scanzoni.

Statistique de West.

Statistique de Dujès et Boivin.

De 20 à 25 ans.

De 25 à 30 ans.

Au-dessous de 20 ans 12

de 20 à 30 — 83

Après 70 —

5ÏÏ5

DU CANCER VRAI DE L' UTÉRUS. m

Bien que, dans ces tableaux, on indique un certain nombre de femmes affectées de cancer avant vingl-cinqans, je n'ai jamais eu l'occasion d'observer des cas semblables.

Les auteurs sont, d'ailleurs, unanimes pour reconnaître que c'est à l'époque de la plus grande activité de la vie sexuelle que le cancer de la matrice se développe le plus souvent.

Je ne puis dire quelle est l'influence des désirs vénériens satisfaits sur la production de cette maladie. Je crois que ce n'est que l'excès qui est nuisible. Il ne faut pas croire que la virginité et la continence mettent à l'abri du cancer de l'utérus. On trouve cette maladie dans les couvents presque aussi fréquemment que chez les femmes qui vivent au milieu des plaisirs du monde.

On a prétendu que les femmes voluptueuses sont plus particulièrement exposées au cancer; mais pour apprécier cette influence, il faut aussi tenir compte d'une autre opinion suivant laquelle les affections cancéreuses de la matrice exalteraient l'appétit sexuel.

L'abondance des règles prédispose-t-elle au cancer? Ce n'est pas probable. Pour se faire une idée de cette influence, il faut se garder de confondre les métrorrhagies de la maladie avec l'écoulement sanguin des époques menstruelles qui ont précédé.

On peut dire d'une manière générale que toute excitation qui entretient une suractivité vitale de l'utérus est une cause de cancer utérin. Mais pour que le cancer se développe, il faut un état constitutionnel dont la nature est inconnue; elle est inconnue parce qu'il ne suffit pas de l'indiquer, il faudrait savoir ce qui la constitue, et nous l'ignorons.

Ce qui paraît hors de doute, c'est qu'un certain nombre d'individus naissent avec cetle prédisposition qui devient manifeste dans les cas nombreux d'hérédité.

L'hérédité ne constitue pas une cause inévitable de cancer; une fille née de parents cancéreux peut incontestablement arriver à une vieillesse très-avancée sans avoir la maladie de son père ou de sa mère; mais on peut dire que c'est une condition fâcheuse.

L'accouchement ne paraît pas avoir une influence marquée sur la production du cancer utérin. 11 ne peut agir que dans les cas où des soins consécutifs étant insuffisants, laissent l'utérus dans un état maladif qui, comme toute congestion, prédispose au cancer.

Les affections tristes, en troublant la nutrition, sont une des conditions les plus favorables au développement de cette maladie, mais il faut une autre cause pour en déterminer le siège.

Marche et terminaison. — Nous avons vu le cancer de l'utérus débuter d'une manière tellement obscure que la plupart des auteurs ne le connaissent qu'à partir de la phase avancée de son développement, qui est caractérisée par l'existence d'une tumeur. Cette première période est souvent fort longue. Je l'ai vue durer plusieurs mois, avant qu'un symptôme autre que la leucorrhée liquide, d'une abondance extrême, et la consistance spéciale du lissu utérin, ne vînt confirmer le diagnostic. La seconde période est caractérisée par une tuméfaction avec bosselures. La troisième, par une ulcération fongueuse et saignante.

Je suis porté à croire que la durée du cancer de l'utérus est beaucoup plus longue qu'on ne le pense généralement.

D'après M. Lebert (maladies cancéreuses), les malades ne vivraient guère plus de 16 mois (1G,39) après le début de cette maladie. M. West assigne à peu près le même terme, 17 mois ou un peu plus (17,3 mois), et encore ce dernier auteur admet une forme aiguë comme galopante. Dans la statistique de Lebert et dans celle de West on trouve a la vérité des cancers dont la durée a été de plus de deux ans. 16 et 17 mois ne sont qu'une moyenne. D'après M. Courty, « les femmes pourraient ne succomber que plusieurs années, parfois même 7 à 8 ans après l'époque probable où le cancer utérin avait commencé à-se développer ». Si la durée indiquée par West et Lebert me paraît un peu courte, je crains que M. Courty n'ait un peu fixé a l'aventure l'époque probable du début du cancer.

Je crois que la fluxion sanguine qui se fait chaque mois vers l'utérus est une condition qui doit accélérer la marche de la maladie, dont la durée est, par suite, plus courte pour le cancer qui siège à la matrice que pour celui qui se développe ailleurs.

Il est une autre cause qui a une influence marquée sur la rapidité de l'issue du cancer utérin. Je veux parler de la grossesse. L'existence d'un cancer de la matrice n'est pas un obstacle à la conception, et ce qu'il y a de plus curieux, c'est que l'enfant conçu dans de si déplorables conditions n'est pas fatalement voué à la mort. Il y a un bon nombre de cas semblables consignés dans la science. Pour ma part, j'ai vu des femmes affectées de cancers ulcérés de la matrice devenir enceintes et accoucher heureusement. Je dois pourtant ajouter que sous l'influence de l'accouchement, le cancer qui avait marché rapidement pendant la grossesse , se term i ne promp temen t

par la mort. Il résulte, en effet, d'une statistique dont M. West a emprunté les éléments à Simpson, Arnolt, Kiwisch, etc., que sur 75 cas de cancer du col de l'utérus existant chez des femmes enceintes, 41 accouchements auraient été suivis de la mort presque immédiate de la mère, et dans 72 cas, 47 enfants auraient succombé dans le travail. Cela ne paraît pas étonnant quand on pense que le col induré de la matrice met un obstacle à l'accouchement, et que lorsqu'il cède, il se déchire et donne lieu à des hémorrhagïes qui sont une nouvelle complication d'une grossesse qui n'est arrivée à terme qu\à travers mille difficultés.

A mesure que le cancer de l'utérus progresse, il envahit les organes voisins et se les assimile. Je vous ai déjcà dit que des exsudations plastiques fixent de trèsbonne heure l'organe malade, de manière à s'opposer aux impulsions que l'on cherche à communiquer par le toucher vaginal. Bientôt les parois de la vessie et celles du rectum sont envahies, et l'ulcération progressant, il s'établit de larges communications entre ces organes et lr> vagin qui lui-même a été envahi par le cancer. C'est la terminaison la plus cruelle pour les femmes qui, toute leur vie, ont eu de grands soins de propreté, et quand j'assiste à une pareille fin, je regrette toujours qu'un charlatan ne m'aitpas enlevé la confiance de la malade. J'avoue que je suis incapable de donner des illusions aux pauvres créatures qui sont condamnées à une mort si cruelle. Il ne faut pourtant pas oublier qu'il est dans notre nature de nous accrocher aux plus faibles lueurs d'espérance. Les espérances qui nous semblent impossibles quand elles ont trait à un étranger, nous les acceptons pour

nous quand nous ne voulons pas mourir. Il est donc du devoir d'un médecin de chercher à inspirer aux malades des illusions qu'il ne peut pas conserver.

Heureusement la terminaison du cancer de l'utérus n'est pourtant pas toujours aussi répugnante. Souvent, la cachexie cancéreuse amenant de la dyspepsie, du dégoût pour les aliments, et par suite une alimentation insuffisante, les malades s'affaiblissent de jour en jour et meurent avant d'être devenus un objet de dégoût pour les personnes qui leur donnent des soins. Cette terminaison est encore hâtée quand les hémorrhagies sont abondantes et lorsque l'écoulement ichoreux devient par sa quantité une cause d'épuisement.

DE L'ÉPITHÉLIOMA DE L'UTERUS.

L'épithélioma a pour l'utérus une prédilection si marquée, que sa fréquence est peut-être dix fois plus grande que celle du carcinome. Tandis que nous avons vu le carcinome débuter par le corps de la matrice, c'est, dans l'immense majorité des cas, sur le museau de tanche que l'épithélioma prend naissance. C'est incontestablement une des maladies les plus fréquentes dont l'utérus peut être affecté.

Le plus souvent les médecins ne sont consultés que lorsque la maladie a profondément ulcéré les tissus dans lesquels elle s'est développée. On observe alors une ulcération plus ou moins profonde existant là où était le col de la matrice. Les bords de cet horrible ulcère sont irréguliers, comme déchiquetés, ils sont durs et ne cèdent

pas à la pression. C'est à tort que l'on a dit qu'il y a autour une teinte violacée. Le vagin conserve sa couleur d'un rose pâle jusqu'aux bords de l'ulcère, dont le fond contraste singulièrement avec les tissus voisins. Tandis que ceux-ci ont conservé leur aspect normal, les parois de l'ulcère ont une teinte sanguinolente qui, au fond du spéculum, paraît noire.

Souvent l'ulcération gagne de proche en proche, creusant du côté de la cavité utérine, fouillant lentement, sans s'accompagner de symptômes qui soient de nature à faire naître l'inquiétude dans l'esprit des malades. Il n'esl pas rare, en effet, de découvrir un épithélioma profondément ulcéré, chez des femmes qui n'ont qu'un écoulement muqueux très-modéré, un peu rougeâtre. Souvent même les parois du vagin sont sèches au lieu d'être lubrifiées par un peu de mucus, comme cela existe à l'étal normal. Cela s'observe surtout lorsque l' épithélioma se développe après l'âge de la ménopause. Pas plus que la leucorrhée, les douleurs ne sont un symptôme inévitable de l'épithélioma. Tant que l'ulcère n'a pas déterminé de retentissement du côté du péritoine, il peut ne s'accompagner que de souffrances dont les malades ne parlent que lorsqu'elles sont interrogées à ce sujet. Tantôt, c'est la sensation d'une brûlure légère dans la profondeur delà région hypogastrique; le plus souvent il n'y a qu'une douleur supportable dont le siège est au niveau du sacrum.

A côté de cette forme que l'on a appelée Yulccre rongeant de la matrice, et qui a une grande ressemblance avec le cancroïde ou épithélioma de la face, connu sous le nom de noli me tangere, il y en a d'autres très-différentes par leur aspect extérieur.

La plus commune se manifeste par une induration et par le bourgeonnement de la portion libre du museau de tanche. D'abord le col semble augmenté de volume à peu près comme dans la métrite chronique, mais par le toucher un médecin expérimenté sent déjà une inégalité à la surface de l'organe, puis bientôt une sorte de bourgeon dur et très-différent de la saillie formée par l'hypertrophie des glandules. C'est quelque chose qui ressemble beaucoup au tubercule cancéreux des fumeurs, qui est constitué par un épithélioma de la lèvre.

Une forme que l'on observe assez souvent commence par des végétations que je crois constituées en partie par des papilles (papillome du col). D'abord rouges, les petites tumeurs pâlissent au bout d'un certain temps, puis elles s'ulcèrent en augmentant de volume. Cette espèce d'épithélioma est beaucoup plus douloureuse que la précédente. Elle cause une sensation qui tient de la cuisson et du prurit; c'est elle qui produit ces excitations voluptueuses indiquées par plusieurs auteurs qui se sont occupés de ce sujet.

Enfin l'épithélioma se manifeste par de grosses végétations qui ressemblent beaucoup à celles que l'on observe à la vulve, et que l'on a longtemps regardées comme une manifestation de la syphilis. Au col de l'utérus, elles sont plus arrondies, plus rugueuses et plus saignantes.

Cette dernière forme de l'épithélioma est celle qui donne le plus souvent lieu aux hémorrhagies; elle est connue sous le nom d'épithélioma en chou-fleur. Quand l'épithélioma débute par une végétation existant dans la ravité du museau de tanche, on observe aussi des hémorrhagies fréquentes et abondantes, parce que la végétation

agit à la manière d'un polype, en maintenant le col ouvert et en produisant un afflux de sang vers cette partie. Par le toucher vaginal on trouve alors ce petit corps ayant son implantation à une profondeur variable et faisant saillie entre les deux lèvres écartées.

Dans tous les cas d'épithélioma, lebordlibre des lèvres devient très-vite irrégulier et frangé; il est le siège de granulations dures qui, quand elles grandissent, peuvent constituer un bourrelet ayant la forme d'un champignon.

Dans la période de l'épithélioma que l'on peut appeler hypertrophique, par opposition à l'autre variété qui constitue l'ulcère rongeant du col, la prolifération se fait du côté du vagin. Ce n'est que plus tard que le mal s'étend vers le corps de l'utérus.

J'ai dit que, dans l'ulcère rongeant, les hémorrhagies sont rares. Il n'en est pas de même pour toutes les formes de l'épithélioma, et les métrorrhagies se produisent dans la forme hypertrophique ulcérée, aussi bien que dans l'épithélioma de la cavité du col. Dans tous les cas, un choc, ou le contact du doigt, du spéculum, ou de tout autre corps introduit brusquement, peut être la cause d'une perte de sang plus ou moins considérable. Quand cette maladie existe chez une femme jeune, elle peut donner lieu à une leucorrhée qui est, toutefois, beaucoup moins abondante que celle qui annonce le début du carcinome du corps de la matrice. Quand l'épithélioma est ulcéré, la sécrétion devient ichoreuse et irritante pour les parties avec lesquelles elle reste en contact. La vulve devient alors le siège d'une cuisson pénible; souvent les malades se plaignent de souffrir en urinant, par suite de

l'inflammation qui se propage de la vulve au méat urina ire.

J'ai dit que l'épithéliomapeut être longtemps indolent. Il n'en est pas de même dans tous les cas : il y a des femmes qui ressentent de vives douleurs dans la matrice, dans la région des reins, au niveau du sacrum et le longdès cuisses. La marche de l'épithélioma est plus lente que celle du carcinome; c'est pour cette forme que l'on pourrait, avec M. Courty, donner à la maladie une durée de plusieurs années. J'ai vu de vieilles femmes qui ont vécu cinq et six ans avec un épithélioma du col. Celles qui vivent le plus longtemps sont celles qui ont échappé aux applications de topiques irritants.

L'épithélioma se développe moins souvent que le carcinome chez de jeunes femmes. Je ne connais pas de statistiques comparatives, mais je n'hésite pas à affirmer que c'est après quarante ans, et souvent après la ménopause, que l'épithélioma s'observe le plus souvent. Je ne crois pas avoir jamais vu une femme de trente ans affectée de cette maladie.

L'épithélioma étant primitivement une maladie locale, ce n'est pas dans la constitution qu'il faut en chercher la « anse. Ce n'est pas davantage dans l'hérédité. On n'hérite que d'une maladie constitutionnelle.

L'influence de l'irritation sur le développement de l'épithélioma en général nous est suffisamment démontrée par la prédilection de cette maladie pour les lèvres des fumeurs qui se servent d'une pipe à tuyau court. Dans ce cas, la nutrition des lèvres est sans cesse troublée par la chaleur de la pipe. C'est une cause incontestable de l'épilhélioma des fumeurs. On peut donc supposer que

toute action irritante d'une longue durée est dé nature à produire l'épithélioma.

Quand l'utérus ne s'enflamme pas sous l'influence du contact des agents extérieurs, ou d'une excitation longtemps prolongée, on peut donc redouter la production d'un épithélioma utérin. A ce titre, l'abus des relations sexuelles, la présence d'un pessaire, sont des causes qui peuvent souvent être invoquées.

Le diagnostic de l'épithélioma offre de très-grandes difficultés, tant que la maladie ne se manifeste ni par une grosse tumeur, ni par une profonde ou large ulcération.

Quand on ne trouve sur la portion libre du col qu'une petite tumeur du volume d'un petit pois, il est fort difficile de dire si c'est une glandule hypertrophiée, ou le commencement d'un épithélioma; il y a pourtant des caractères un peu différents dans les deux cas. Il est d'abord très-rare qu'une glandule acquière un développement un peu considérable, sans qu'elle soit entourée de quelques autres un peu plus volumineuses qu'à l'état normal. Celte pléiade, glandulaire établit déjà une présomption en faveur d'une simple inflammation. Quand elle existe, il y a une leucorrhée constituée par du mucus filant, c'est-à-dire par le mucus que ces glandes sécrètent.

Il est vrai que l'irritation qui donne lieu à répithélioma peut aussi produire l'hypertrophie et l'hypersécrétion des glandules. Ainsi, ce symptôme n'établit qu'une présomption ; mais quand la tumeur dépend d'une glandule enflammée, elle n'a jamais la consistance de l'épithélioma qui résiste à la pression du doigt, tandis qu'une glandule enflammée conserve une mollesse plus ou moins grande. Une

gîandule ne saigne pas facilement, l'épithélioma donne quelques gouttes de sang quand on le touche, ou quand on le frotte avec un pinceau. Le tissu dur de l'épithélioma se continue avec celui du col sans qu'une ligne de démarcation soit nettement indiquée par une différence de consistance. Ce n'est qu'en un point un peu éloigné que le col conserve sa consistance normale.

Le diagnostic est tout aussi difficile quand la maladie débute par une prolifération dans la cavité du col. L'épithélioma peut prendre alors une forme allongée qui lui donne l'apparence d'un polype. Le doigt, introduit dans l'orifice du museau de tanche, dont les lèvres sont alors plus ou moins écartées, trouve ce corps dont la consistance est ferme. On peut déjà affirmer, par ce caractère, que ce n'est pas un polype muqueux; mais la difficulté n'est pas dissipée, car les polypes fibreux ne sont pas rares en cette région; à l'aide du spéculum à valves, qui écarte les lèvres du col, on peut souvent découvrir ce petit corps et en discerner la couleur. Mais il faut être prévenu que cela n'est pas toujours possible. Après l'avoir vu, il peut se faire que l'on cherche vainement à le retrouver. Cela dépend du plus ou moins de dilatation de la • avili: du museau de tanche. Quand, par le toucher ou par l'inspection à l'aide du spéculum, on constate que le corps est très-allongé, on peut affirmer qu'il s'agit d'un polype. L'épithélioma ne s'accroît pas en longueur sans acquérir en grosseur un volume proportionné.

L'épithélioma et le polype peuvent donner lieu à des métromhagies, mais à ce moment le polype s'engage davantage entre les lèvres du col. L'épithélioma, beaucoup plus court, n'est pas susceptible des mêmes alternatives

de propulsion au dehors et de retrait dans la cavité du museau de ïambe.

La marche est très-différente dans les deux maladies : tandis que le polype s'allonge et tend à faire saillie dans le vagin, répithéliomas'ulcèreàmesure qu'il sedéveloppe, de sorte que la leucorrhée qu'il produit devient purulente et ichoreuse, tandis que l'écoulement reste muqueux quand il est symptomatique d'un polype.

Dès que l'épithélioma s'est ulcéré, le diagnostic devient beaucoup plus facile; on rencontre cependant des faits qui ne laissent pas que d'être fort embarrassants. En vous décrivant la métrite du col, je vous ai parlé assez longuement de la métrite granuleuse ulcérée. Vous savez que, le plus souvent, cet état est très-net et ne peut guère être confondu avec une autre affection. Mais quand il existe depuis longtemps, quand surtout des topiques irritants l'ont aggravé, il peut se transformer el acquérir un aspect qui ressemble beaucoup à l'épithélioma ulcéré du col. Cette ressemblance est d'autant plus grande que l'ulcère repose alors sur des tissus hypertrophiés.

A propos du diagnostic différentiel du cancer, je vous ai déjà parlé d'une femme qui est couchée au n° 15 de la salle Saint-Maurice et qui, après avoir eu une métrite aiguë du col, ne ressent plus la moindre douleur du côté de la matrice. Cette malade, qui vient d'avoir une syphilide papuleuse et une iritis, est maintenant affectée d'un énorme développement du museau de tanche, dont la surface est rouge, ulcérée et bosselée. Je vous répéterai pour l'épithélioma ce que je vous disais à propos du diagnostic du carcinome : il serait à peu près im-

de l'épjtiiklio.ma de l'utérus, mi possible de se prononcer dos à présoat; si in diâthèse syphilitique n'était pas déjà une présompli m en laveur de l'existence d'une maladie syphilitique du eol de l'utérus.

Quand l'épi thélioma a acquis un volume considérable, quand il remplit une grande partie du fond du vagin, il n'est pas facile de dire si l'on a affaire à un épithélioma ou à un carcinome, car, dans l'une et dans l'aulre de ces maladies, la surface de la tumeur devient le siège de ^bosselures. Cependant le carcinome est plus saignant, il se ramollit plus vite, et l'atteinte à la santé générale est plus profonde.

L'ulcère rongeant est d'un diagnostic facile, il ne peut être confondu avec les chancres du col. Le chancre mou est diphthéritique, blanchâtre, en général peu étendu et peu profond. Le chancre infectant du col est très-rare, et il se guérit sans produire une ulcération que l'on puisse prendre pour le début d'un ulcère rongeant. Trèspromptement son fond est rouge et ses bords se limitent par un bourrelet d'une teinte opaline.

Les ulcérations que l'on observe sur le col de certaines femmes enceintes pourraient plutôt en imposer pour un carcinome que pour un épithélioma, dans les cas où le museau de tanche est hypertrophié et œdémateux. Je n'insiste pas sur ce diagnostic, qui ne présente jamais de réelles difficultés.

Entendons-nous pourtant : jamais le col ulcéré d'une femme enceinte ne peut faire croire a l'existence d'un eameer; niais quand la conception se produit chez une femme qui a un commencement d'épithélioma, le médecin peut être embarrassé pour savoir la part qu'il faut

faire à la grossesse dans l'ulcère du museau de tanche. Le temps se charge de lever les doutes qui pourraient exister à ce sujet.

Un chirurgien n'a pas seulement à se prononcer sur la nature de l'ulcération du col; il faut encore qu'il sache quelle est l'étendue du mal, car de celte connaissance dépend son intervention. C'est le plus souvent une question fort difficile à résoudre. Quand l'épithélioma l'ail une sorte de champignon circulaire reposant sur une base très-étroite, quand les tissus paraissent avoir une consistance normale un peu plus haut, on peut croire que le mal est limité à la surface de l'organe. Il faut pourtant être prévenu de la tendance de l'épithélioma à gagner en profondeur, en même temps qu'il se développe extérieurement.

La terminaison de l'épithélioma ressemble beaucoup' à celle du carcinome. Comme le véritable cancer, il gagne en profondeur et en largeur, s'assimilant et détruisant tous les organes. Tantôt il s'étend le long des parois du vagin, tantôt il envahit la vessie et le rectum, pour donner lieu à une fistule recto ou vésico-vaginale, cette effroyable fin de la femme cancéreuse. Il s'étend aussi au corps de l'utérus, et ne tarde pas à donner lieu aux horribles douleurs de la péritonite.

Avant de vous parler du traitement de l'épithélioma, je dois vous dire quelques mots de celui du carcinome. Vous avez déjà pressenti l'impuissance de la médecine pour une maladie qui est constitutionnelle avant de se manifester localement. Ce n'est guère, en effet, qu'à un traitement palliatif qu'un médecin consciencieux et instruit peut avoir recours.

Quand le diagnostic est certain, lorsqu'on est sûr Ravoir affaire non à un épithélioma, mais à un carcinome, tout espoir de guérison étant perdu, il faut calmer les douleurs et s'efforcer de rendre les atteintes de la mort moins cruelles. Je sais bien que ce n'est pas la pratique de tout le monde, et vous voyez tous les jours les journaux de médecine les plus répandus publier des tentatives de guérison par des caustiques. C'est maintenant L'.électro-caustie qui est à la mode, parce qu'elle constitue une méthode de traitement peu compromettante pour le chirurgien, et aussi parce que, ne donnant pas lieu à l'héraorrhagie ou à tout autre accident des opérations, elle a l'air d'avoir fait faire un pas vers la guérison.

Je comprends que, pour un cancer extérieur, comme celui des mamelles ou des testicules, on tente une opération, quand les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques de la partie malade ne sont pas envahis. Dans ce cas, on enlève tout ce qui paraît envahi par le mal et l'on retarde la mort. C'est du moins le résultat qui ressort d'une statistique récemment publiée. Mais quand le corps de l'utérus est le siège du cancer, quelle prétention peuton avoir en cautérisant? On ne peut pas concevoir l'espoir d'enlever toute la portion de l'organe qui est envahie; car une fois que le cancer s'est montré dans les parois de la matrice , quelle que soit la profondeur tà laquelle on cautérisera, on laissera toujours une partie malade.

Espère-t-on arrêter la marche du cancer, en détruisant par le cautère une portion des tissus affectés? Ce que nous observons dans les cancers placés sous nos yeux,

A. GUÉRW. 99

dans le cancer de la mamelle, par exemple, prouve le contraire.

On diminue la prolifération extérieure en détruisant la portion saillante, mais la marche de la maladie dans les tissus profonds n'est pas un instant retardée.

L'intervention chirurgicale n'est utile que dans les cas où des hémorrhagies se produisent par l'ulcération de vaisseaux importants que l'on peut atteindre. Il faut alors ne pas reculer devant l'application d'un fer chauffé au rouge cerise, c'est-à-dire au degré où il agit comme hémostatique. Si la malade redoutait trop ce moyen, il ne faudrait pas le lui imposer. S'il est permis, s'il est commandé de faire des concessions aux malades, c'est lorsque, sur leur pancarte, on pourrait écrire la formule célèbre du poêle italien : Plus d'espoir!

On peut remplacer le fer rouge par la solution de perchlorure de fer à 30 degrés, qu'il suffit d'appliquer avec un pinceau, quand l'hémorrhagie n'est pas très-abondante. Si l'on a besoin d'arrêter l'écoulement de sang par un moyen prompt et sûr, il vaut mieux se servir de boulettes de charpie, imbibées de la solution de perchlorure de fer, et les maintenir appliquées en tamponnant le vagin.

Quand le cancer de l'utérus donne lieu à un écoulement ichoreux d'une odeur fétide, il faut remédier à cet inconvénient en faisant des injections phéniquées ou chlorurées. Le permanganate de fer est un agent dont, depuis quelques années, on relire de bons effets.

C'est à une solution d'acide phénique au 200e qu'il faut d'abord avoir recours. Si cela ne suffit pas, on peut, sans craindre d'irriter les parties saines, employer une solution au 400e. Si la vulve était irritée cà la longue, il

DE L'ePITHÉLIOMA DE L'UTÉRUS. 515

suffirait, pour obvier à cet inconvénient, de oindre les parties saines avec un peu d'huile ou de cold-cream, avant de faire l'injection.

Sans avoir la moindre chance de guérir les femmes affectées de cancer utérin, le médecin a encore une grande mission. Il peut rendre la maladie moins cruelle, en calmant les atroces douleurs qui sont pires que la mort. C'est à l'opium et à ses préparations qu'il faut alors avoir recours. On ne se figure pas les doses auxquelles, dans ce cas, on peut arriver sans que les malades ressentent l'effet physiologique de ce remède : il est sans doute prudent de commencer par cinq ou dix centigrammes d'opium, mais on ne tarde guère à s'apercevoir qu'il faut parfois ving t ou trente centigrammes de ce médicament pour calmer les douleurs. C'est par des doses élevées d'opium que les charlatans parviennent à inspirer quelque confiance aux malades. La tumeur cancéreuse continue à grossir, mais les souffrances étant supportables, on se figure, Lant il est dans notre nature de nous rattacher aux espérances les plus vaines, que le mal doit tendre à disparaître après avoir atteint l'apogée de son développement. Le chloral, le chloroforme, tous les calmants, doivent être tour à' tour employés.

La thérapeutique du cancer de la matrice possède encore un agent qu'il ne faut pas dédaigner. C'est l'acide carbonique en injection. M. Fordos, pharmacien de l'hôpital de la Charité, a imaginé un instrument ingénieux à l'aide on peut injecter de l'acide carbonique au

1 '"'I 'In vagin, sur la tumeur cancéreuse, et calmerainsi, Pôur un temps variable, les douleurs qui résistent aux préparations opiacées.

Le traitement que je viens de vous indiquer pour le carcinome utérin est celui qui convient à l'épithélioma, quand celui-ci est trop étendu pour qu'il soit permis d'espérer de l'extirper en totalité. Heureusement, cette maladie étant primitivement locale, peut être radicalement guérie dans les cas rares où l'on n'est pas consulté trop tard.

Lorsque l'épithélioma siège sur la portion libre du museau de tanche, et n'a pas envahi la portion sus-vaginale; lorsque en palpant l'abdomen avec soin, on s'est assuré que les ganglions lymphatiques des régions iliaques et lombaires ne participent pas à la maladie, il est du devoir du chirurgien d'intervenir.

Depuis que Jobert (de Lamballe) a eu l'idée de porter le fer rouge sur le col de l'utérus, c'est le moyen auquel on s'est le plus souvent adressé. Le fer chauffé à blanc détruit sans doute les tissus avec lesquels on le met en contact, mais il est promptement éteint par les liquides qui s'écoulent au moment de son application. Il faut donc éteindre plusieurs cautères, si l'on veut avoir l'espoir de détruire l'épithélioma jusque dans ses racines.

Il est rare que cette cautérisation soit pratiquée d'une manière efficace, parce que les malades, qui ne ressentent aucune douleur tant que le museau de tanche est la seule partie sur laquelle le fer rouge exerce son action, ne lardent pas à se plaindre quand les liquides (sang et sérosité) qui suintent sous l'action du cautère et acquièrent une température voisine de celle de l'ébullition, arrivent au contact du vagin.

Ce n'est pas ainsi qu'il faut opérer : dès qu'un premier fer rouge a été éteint sur la partie que l'on cautérise,

il faut faire une injection d'eau froide et en remplir le spéculum.

Au bout d'une ou deux minutes, on retire, cet instrument, on l'essuie, on le graisse de nouveau et on le réapplique.

Après avoir épongé le fond du vagin avec des pinceaux de charpie, on recommence la cautérisation avec un second fer rouge. S'il faut cautériser une troisième fois, on prend les mêmes précautions pour prévenir l'action de l'eau en ébullition sur les parois vaginales.

Je n'ai pas besoin de dire que c'est avec un spéculum en ivoire ou en buis que l'on pratique cette cautérisation pour que l'instrument, étant mauvais conducteur de la chaleur, ne cause pas la sensation de cuisson dans les tissus avec lesquels il est en contact.

La cautérisation avec les instruments imaginés par Middeldorf, l'inventeur de l'électro-caustie, est assurément plus expéditive, et si l'on avait toujours sous la main une pile électrique assez puissante, cette méthode devrait être préférée, dans tous les cas, à celle que je viens de vous indiquer. Vous savez tous en quoi elle consiste, c'est un moyen auquel tous les chirurgiens de nos jours ont eu recours, et l'on a peine à comprendre comment certains publicistes ont l'ingénuité de l'indiquer comme une nouveauté. Les bonnes choses vieillissent vite, en ce sens que leur emploi devient promptement du domaine public. Quand on veut détruire un épithélioma du col de l'utérus par le cautère électrique, on peut agir avec le * cône en spirale, qui brûle en s'enfoncant dans les tissus: cette pratique ne peut convenir que pour les cas où l'épithélioma n'a qu'un très-petit volume.

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Lorsqu'on veut extirper le mal en détruisant une grande portion du museau de tanche, il faut alors se servir de l'anse coupante, ou du couteau électrique que l'on courbe à angle droit, de manière à pouvoir porter le tranchant de sa lame perpendiculairement à la direction du col.

En coupant lentement, on pratique l'opération sans hémorrhagie; en se pressant, on ne laisserait pas au fer rouge le temps de se refroidir au point où il agit comme hémostatique. Il ne faut pas croire, en effet, que le courant électrique se maintienne à une température constante : il est refroidi de quelques degrés par les liquides qui suintent autour de lui. On n'atteindrait pas le but de couper lentement, si l'on n'avait pas le soin de modérer la chaleur par l'immersion graduelle de la pile dans la solution qui développe sa puissance thermo-électrique.

Dans ces dernier temps , M. Paquelin a inventé un thermo-cautère que vous connaissez tous, et. dont on se sert aussi pour cautériser le col. Je préfère à ce moyenl'électro-cautère, et plus encore la cautérisation à l'aide d'un fer massif, chauffé au feu.

Avant la méthode de Middcldorf, l'écrasement linéaire était un moyen précieux pour l'extirpation du museau de tanche affecté d'épithélioma.

Quand on a recours à cette méthode, on passe la chaîne de l'écraseur autour du col, au-dessus de la partie malade, et, par une constriction graduelle, on sectionne sans s'exposer aux hémorrhagies immédiate ou consécutive.

On peut pratiquer cette opération au fond du vagin, au moyen de l'écraseur courbe; mais si l'on a de la peine

à l'aire manœuvrer l'instrument, on saisit le col avec des pinces (''ligues, on l'attire au dehors, et on l'entoure de la chaîne de l'écraseur au point où l'on veut pratiquer la section.

Comme les tissus sont attirés sous la chaîne de l'écraseur, on est exposé à couper plus haut ou plus bas qu'on n'en a l'intention, si l'on n'a pas recours à une précaution qu'il ne faut pas négliger : elle consiste à pédiculiser le col. Pour cela, pendant qu'un aide maintient le museau de tanche avec les érignes, on exerce une cons diction avec une ficelle au niveau du point où l'on appliquera la chaîne de l'écraseur. Quand une dépression suffisante a été ainsi pratiquée, on procède à l'écrasement linéaire.

Je ne crois pas devoir vous entretenir de la cautérisation à l'aide des pâtes de Vienne, de Ganquoin, de la pâte arsenicale et de la destruction du col par les flèches caustiques. Ce sont des moyens trop dangereux pour qu'on ne leur préfère pas ou l'écrasement linéaire ou la section à l'aide de l'électro-caustie. Par ces méthodes, on obtient quelques guérisons ; mais n'oubliez pas que les occasions de les employer utilement sont extrêmement rares.

Ne croyez pas surtout aux succès annoncés dans les petits mémoires qui paraissent à des intervalles de temps, sagement calculés, pour faire croire au public que quelqu'un a le secret de guérir les malades que les autres médecins laissent mourir.

Lisfranc, qui avait un talent chirurgical que ses ennemis ne pouvaient pas lui contester, eut le tort d'annoncer des guérisons qui n'étaient pas réelles. Sur 80 femmes dites guéries, 75 étaient mortes avant la publication du

livre dans lequel Pauly dévoila la turpitude de son maître. A cette époque, c'était une hardiesse chirurgicale que d'extirper le col de la matrice, car, n'ayant ni le cautère électrique ni l'écrasement linéaire, on faisait l'opération avec l'instrument tranchant, et les hémorrhagïes en étaient la suite ordinaire.

Récamier allait plus loin que Lisfranc. Il pensait qu'il ne fallait pas reculer devant l'extirpation de l'utérus tout entier.