DIX-SEPTIÈME LEÇON

CAUCER DE L'CTKRUS.

(suite.)

Je veux aujourd'hui vous entretenir d'une femme qui est affectée d'un cancer de l'utérus : si cette leçon offre quelque intérêt, elle ne l'empruntera pas aux difficultés du diagnostic. J'aimerais mieux continuer à vous parler de maladies à l'occasion desquelles on doit prémunir les auditeurs contre la possibilité d'une erreur. L'enseignement, alors, a plus d'attrait que lorsqu'il s'agit d'une affection facile à diagnostiquer. Si je ne pensais qu'à moi, en vous faisant des leçons, je ne vous parlerais pas d'une malade affectée d'un cancer utérin; mais une longue expérience m'a appris les difficultés dont le traitement de cette maladie est entouré, et je crois que je vous rendrai service en vous disant ce que l'on doit faire quand on a le malheur d'avoir à donner des soins à une malheureuse femme affectée d'un cancer de l'utérus.

Vous m'avez vu m'arrêter près du lit n° 13 de la salle Saint- Maurice, et vous m'avez entendu parler à la malade plus doucement qu'à ses voisines. J'agis ainsi parce que cette femme m'inspire une profonde pitié, et aussi parce que les égards exceptionnels du médecin qui la soigne sont pour elle une consolation

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au milieu de ses souffrances. On ne peut pas cire trop bienveillant et trop affectueux pour une femme qui doit mourir. Quand on ne connaît pas le cœur humain, quand on n'en sait pas tous les replis, on peut croire qu'il n'y a pas d'inconvénient à témoigner le même intérêt à toutes les malades; eh bien, détrompez-vous : si l'on veut être respecté et avoir de l'autorité dans une salle d'hôpital, il faut savoir cacher l'intérêt que certaines souffrances vous inspirent. Si vous agissiez autrement, si, au besoin même, vous ne saviez pas faire croire à la dureté de votre cœur, vous seriez souvent exposés à ce qu'on se méprît sur vos sentiments. Une pareille méprise me paraît la plus grande offense faite à un médecin d'hôpital. Pardonnez-moi celle digression, qui peut avoir son utilité pour quelques-uns d'entre vous qui n'ont pas encore une grande expérience de la vie.

La malade qui occupe le n° 43 de la salle Saint-Maurice , Clémence G..., est. entrée dans mon service le 13 décembre 1875; il y a donc, aujourd'hui, environ trois semaines. Jaune et amaigrie, elle a l'apparence d'un*1, personne profondément cachectique. Il résulte des renseiseignement recueillis par M. Graux, l'interne du service, qu'elle n'avait jamais été malade, quoiqu'elle ne fût pas douée d'une constitution robuste; elle a seulement été sujette à la migraine dans sa jeunesse; elle n'a jamais eu ni hémorrhoïdes, ni rhumatismes, ni affections cutanées.

Comme antécédents de famille, nous apprenons que sa mère est morte à soixante-quinze ans, d'un traumatisme mal déterminé, sans qu'elle ait jamais été atteinte d'affection cancéreuse; mais le père de lama-

lade à succombé à une maladie de poitrine, quand il avail à peine atteint l'âge de trente ans.

Cette femme a eu cinq enfants : un seul est mort à l'âge de huit mois, les quatre autres sont bien portants.

Réglée à douze ans, elle a toujours eu une menstruation régulière et peu abondante: ses règles ne duraient guère qu'un ou deux jours, jamais le sang' ne contenait de caillots. Elle a eu cinq enfants, mais elle a eu six grossesses, car, à sa cinquième grossesse, elle lit une fausse couche de six semaines. Il y a dix ans qu'elle esl accouchée pour la dernière fois. Depuis cette époque jusqu'au moment où elle ressentit les premières atteintes du mal pour lequel elle est entrée à l'hôpital, elle n'avait jamais éprouvé de douleurs pendant son époque menstruelle; jamais elle n'avait eu de pertes blanches dans l'intervalle de ses règles.

Depuis huit mois environ, elle a presque continuellement ressenti des douleurs dans le bas-ventre : au début, c'était plutôt une gêne, une sensation de pesanteur; bientôt il s'y joignit une irritation douloureuse dans la région des reins.

Bien que les douleurs allassent toujours en s'accenluant davantage, elles restèrent, pendant les trois premiers mois, assez tolérables pour que cette malheureuse femme ait continué son métier de repasseuse, qui l'obligeait à rester debout depuis le matin jusqu'au soir. Jusque-là, il n'y avait pas eu d'hémorrhagie. Les règles étaient toujours peu abondantes et de courte durée; elles se reproduisaient invariablement à une époque fixe, sans avancer ni retarder; en dehors des époques menstruelles, elle perdait un peu en blanc, mais ces pertes

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étaient pou abondantes et sans odeur appréciable.

Il y a environ cinq mois, les douleurs devinrent si vives, que lamaladeles compare àcellesqui se produisent pendant l'accouchement. Peu de temps après, bien qu'elle ne fût pas à l'époque de ses règles, elle eut une métrorrhagïe qui dura deux ou trois jours et pendant laquelle de gros caillots de sang sortirent en causant de vives souffrances; depuis cette époque, c'esl-à-dire depuis cinq mois, elle n'a jamais cessé de perdre du sang. Si elle a quelques jours de répit, pendant lesquels elle ne perd pas de sang, l'écoulement sanguin est rempku <• par des eaux roussâtres qui s'écoulent abondamment et répandent une odeur fétide.

Les douleurs ont encore le caractère de pesanteur ' qu'elles avaient au début de la maladie ; mais il se produit des exacerbations pendant lesquelles la malade ressent de vifs élancements.

Quand elle entra «à l'hôpital, elle avait perdu du sang en si grande abondance, qu'elle pouvait à peine se tenir debout.

Le repos, quelques gouttes de la solution de perchlorure de fer à 30 degrés dans un verre d'eau, diminuèrent la perte, qui se reproduisit quelques jours après.

L'aspect cachectique de cette malade fait tout d'abord penser à une affection cancéreuse. Quand on examine son ventre, on le trouve aplati, mais résistant à la main qui explore à travers la paroi abdominale; en palpant doucement et lentement, la main finit par arriver sur une tumeur qui paraît avoir le volume du poing.

C'est un élément de plus pour le diagnostic. Nous pouvons déjà résumer trois symptômes importants : tumeur

paraissant avoir son siège dans l'utérus; métroprhagie ; odeur fétide de l'écoulement.

C'est assez pour préjuger la nature de la maladie, c'est insuffisant pour affirmer. Le toucher par le vagin ne permet pas de doute : avec le doigt, on trouve en effet le col de l'utérus largement ouvert, si largement que la dernière phalange de l'indicateur peut entrer facilement et sentir des inégalités sur les parois de la cavité creusée dans toute la longueur du museau de tanche.

Cet examen doit être fait avec les plus grandes précautions, car si l'on heurtait, si l'on froissait un peu vivement les surfaces ulcérées que l'on explore, on ramènerait inévitablement une hémorrhagïe.

Le col est ulcéré dans sa profondeur, et je ne doute pas que la cavité dans laquelle on introduit le doigt ne se continue avec la cavité agrandie du corps de l'utérus; car la main qui presse la paroi abdominale pendant que l'on pratique le toucher, sent manifestement que la tumeur dont j'ai déjà parlé ne peut être autre chose que le corps de la matrice. Quand on a l'habitude du toucher, il est impossible de méconnaître chez notre malade l'existence d'un cancer ulcéré de l'utérus, mais j'ai vu des médecins peu expérimentés hésiter dans des cas semblables.

Quelle est pourtant la maladie qui s'annonce par les signes que je viens de vous indiquer?

Assurément ce n'est pas la métrite parenchymateuse; dans cette forme de l'inflammation de la matrice, on trouve bien l'utérus augmenté de volume, on observe des douleurs gravatives comme celles dont notre malade se plaint; les douleurs s'irradient aussi vers les reins;

mais la métritc parenchymaleuse ne donne pas lieu à la métrorrhagie ni à un écoulement d'une fétidité repoussante.

Je ne parle pas de la métrite membraneuse, dont un des symptômes constants est la métrorrhagie; car, dans cette maladie, l'utérus conserve, à peu de chose près, son volume normal.

C'est peut-être avec les myomes que le cancer dont notre malade est affectée pourrait le plus facilement être confondu. Comme dans le cancer, en effet, on observe des métrorrhagïes abondantes, quand les hypertrophies partielles qui constituent les myomes se produisent à l'inLérieur de l'utérus et maintiennent écartées les parois de cet organe.

11 n'est pas rare aussi d'observer alors des écoulements aqueux, qui rappellent un peu ceux qui sont un des signes les plus importants du cancer. Enfin, dans l'un et l'autre cas, l'utérus acquiert un volume plus ou moins considérable, le plus souvent même plus grand dans le cas de myome que dans le cas de cancer; dans le myome comme dans le cancer, la cavité utérine est agrandie; mais quand l'utérus est augmenté de volume par le développement d'un myome du côté de sa cavité, les bords de l'orifice du col sont plutôt amincis qu'augmentés de volume. Si le doigt pénètre dans le museau de tanche, il n'y rencontre pas des surfaces irrégulièrcs et ulcérées, mais bien des parois lisses, alors même que de petits myomes existent en ce point.

D'ailleurs l'écoulement n'a jamais, dans le cas de myome, rôdeur repoussante du cancer.

Je ne parle pas des renseignements que l'on pourrait

tirer de l'hystérométric. Si cette opération peut être tentée sans inconvénient dans un utérus qui est le siège de myomes, il n'en est pas de même quand l'instrument peut entrer dans les tissus qui sont le siège d'un cancer. Cette opération ne pourrait avoir qu'un but de curiosité, car le doute n'est pas permis : notre malade est affectée d'un cancer ulcéré, ayant excavé le col et le corps de l'utérus.

Quand on touche cette femme, on peut être surpris de l'énorme développement que le cancer a pris en cinq mois. Je sais bien qu'il y a huit mois qu'elle souffre, mais il n'y a que cinq mois qu'elle a eu de grandes douleurs et que les métrorrhagies ont commencé.

La rapidité de la marche est un élément de diagnostic que nous ne devons pas négliger. A cause de la rapidité de l'évolution, je n'hésite pas à affirmer qu'il s'agit ici d'un cancer encéphaloïde.

J'aurai l'occasion de revenir sur ces deux espèces de maladies que le microscope tend à confondre aujourd'hui, tandis que, cliniquement, elles ont les caractères les plus dissemblables.

L'espèce de cancroïde que l'on désigne sous le nom d'ulcère rongeant du col pourrait peut-être embarrasser ; mais dans l'ulcère rongeant, le museau de tanche est détruit dans sa profondeur; il est creusé, et le doigt qui y entre, au lieu de trouver, sur les parois de la cavité, des bourgeons qui indiquent une prolifération, ne sent que des surfaces unies, résultant d'un travail lent de destruction qui s'opère à la fois dans toute l'étendue des tissus qui sont le siège du mal. L'ulcère rongeant a d'ailleurs une marche beaucoup plus lente, et souvent il ne donne

lieu ni à une métrorrhagie, ni aux pertes d'eau rousse qui se produisent dans le cas de carcinome.

La durée du cancer est, en moyenne, d'un peu moins de deux ans. Gela résulte des statistiques de West, de Scanzoni, de Dugès et Boivin. A ce compte, notre malade pourrait encore vivre près d'un an. Ce n'est pas probable. D'aprèsles statistiques queje viens de rappeler, la moyenne de la vie des femmes affectées de cancer de l'utérus n'est pas deux ans, mais seize mois et demi, et si c'est la moyenne, il faut bien que la marche soit beaucoup plus rapide dans certains cas.

Chez notre malade, qui a cinquante ans, on aurait pu espérer que la maladie marcherait plus lentement; mais elle touche à l'âge de la ménopause et ne l'a pas encore passé. La marche de la maladie eût certainement été moins rapide si la malade n'avait plus été réglée au moment de l'invasion du mal.

L'histoire de cette femme nous prouve qu'il n'est pas toujours facile de prévoir le développement d'une affection cancéreuse.

On dit que les femmes qui doivent avoir un cancer de l'utérus ont des règles très-abondantes. Notre malade ne perdait de sang que pendant un ou deux jours.

Sa menstruation n'était jamais douloureuse. Elle n'avait jamais eu de pertes blanches.

Une seule circonstance aurait pu faire craindre l'évolution d'un cancer : le père de cette malade est mort d'une affection tuberculeuse des poumons ; mais que de femmes nées de pères poitrinaires, qui ne meurent pas cancéreuses !

Il est pourtant vrai que l'on voit souvent, dans une

CANCER DU L'UTÉRUS. 52g

même famille, des personnes qui succombent à la phthisie, tandis que d'autres membres son! affectés de cancer. II n'esl pas rare de voir une sorte d'alternance dans la suc- Cession de ces deux maladies. Je connais une famille dans laquelle j'ai observé ce fait curieux d'un père phthisïque, ayant eu une fille cancéreuse, qui a engendré des enfants devenus tuberculeux dans un âge peu avancé. , .TouJ6urs est"n ^e, pour notre malade, c'est la seule éliologie que nous puissions invoquer.

•le vous l'ai déjà dit : cette femme est vouée à une mort prochaine ; mais, avant de mourir, que de souffrances elle devra endurer!

Ce sont des douleurs que nous devons calmer. Nous y parviendrons par les préparations opiacées. Déjà nous sommes arrivé à la dose de 10 et 15 centigrammes d'extrait gommeux d'opium. Nous ne nous arrêterons pas là -Nous augmenterons la dose progressivement, de manière a procurer à cette malheureuse un peu de calme et du sommeil.

Malgré notre conviction que cette forme de cancer est absolument incurable, j'ai prescrit la ciguë à l'intérieur. Je lais prendre, chaque jour, six centigrammes d'extrait de ciguë, et j'augmenterai de deux centigrammes tous les huit jours, jusqu'à ce que la tolérance arrive à sa limite Je suis convaincu que cette médication retarde la marche du cancer.

Nous avons une autre indication à remplir : il faut combattre l'odeur fétide de l'écoulement, non-seulement pour elle, mais pour ses voisines, qui perdent l'appétit et sont profondément dégoûtées par cette puanteur

C'est à la glycérine phéniquée qu'il faut avoir recours

A. GUÉRIN

dans ce cas, et non à la solution aqueuse d'acide phénique, qui doit être très-étendue pour ne pas exercer une action caustique sur les parois du vagin, et qui alors perd un peu de ses propriétés antiputrides.

Chez cette malade, je fais injecter deux fois par jour de l'acide salicylique de Dusaule. Vous savez que cette préparation n'est nullement caustique, et elle a, comme l'acide phénique, des propriétés antiputrides incontestables. Depuis que nous avons commencé ces injections, on peut rester près de la malade sans être incommodé par l'odeur.

Jusqu'ici, le repos a suffi pour modérer les hémorrhagies. Si elles se reproduisaient avec' plus d'intensité, il faudrait faire une injection de pcrchlorure de fer. Pour cela, il faut que le médecin se résigne à se colorer les mains d'une manière assez fâcheuse pour un homme qui va dans le monde. On ne doit pas faire cette injection à l'aveuglette : le liquide injecté aurait de grandes chances pour ne pas dépasser le vagin. Pour qu'elle soit efficace, il faut que le chirurgien introduise la canule dans l'orifice du col, en la guidant sur son doigt, et il doit veiller à ce qu'elle n'y pénètre pas à frottement, cas dans lequel il s'exposerait, d'une part, à augmenter l'hémorrhagie, et, de l'autre, à causer de violentes douleurs, en s' opposant à la sortie du liquide injecté.

Le liquide dont on se S3i*t pour cela doit être une solution de perchlorure de fer à quinze degrés.

Dans le cas où l'injection ne suffirait pas pour arrêter l'hémorrhagie, il faudrait introduire dans la cavité du col, et aussi loin que possible, un pinceau imbibé de cette solution et l'y maintenir pendant une ou deux minutes.

Il est impossible de pensera cautériser les surfaces ulcérées. L'ulcère, chez notre malade, a une forme oui rappelle l'évidement d'une pomme que l'on creuse par un orifice étroit. Je vous ai bien dit. que l'on peut introduire e bout de l'indicateur dans la cavité du col, mais il serait tres-difficle d'y introduire un fer rouge sans brûler des parties du col qui sont encore saines.

Par la cautérisation, on n'arrêterait pas la marche de bv maladie, et peut-être qu'an lieu de la ralentir, on attirerait l'ulcération du côté du vagin. Or, s'il est à désirer que le cancer ne s'étende pas du côté du péritoine, cas dans lequel il cause d'atroces douleurs, il n'est guère moins désirable qu'il n'envahisse pas les parois du vlgin d ou ,1 gagnera* la vessie et Je rectum en faisant communiquer ces conduits, en donnant ainsi lieu à une affreuse îniirmite.

La cautérisation à l'aide de pâtes ou de liquides causées n est pas moins contre-indiqnée que la cautéri-

%ZZ T0T Pour y avoir recours' !l faud'-'

d aboid se servir d'un spéculum dont l'introduction peut avoir de graves inconvénients, en reproduisant I'hémorrhagie et en causant une distension toujours douloureuse- Quan le cancer a envahi le vagin, la contre-ind at on est plus formelle encore. Dans ce cas, en effet 1 mtrodnctmn dn spéculum pourrait détermine la déchirure des parties envahies par le cancer

je me résume en disant qu'il ne faut pas penser à un traitement curatif. v "

Notre rôle se réduit à calmer les douleurs, à alimenter • a soutenir la malade par des boissons ,1c oliqu 'e vin de Bagnols, le vin de quinquina, un peu de '. m

dans une potion; et à supprimer, sinon, à diminuer la fétidité de l'écoulement.

L'opium à haute dose ayant l'inconvénient de produire la constipation, il faut veiller à ce que l'intestin soit libre, sans avoir recours à des purgations capables d'affaiblir la malade.

Enfin, si les douleurs résistaient à l'opium, nous tenterions les injections d'acide carbonique, faites avec l'appareil de Fordos, pharmacien de la Charité.

2e observation.— Je veux maintenant vous parler d'une malade qui nous a offert une forme rare de cancer. Chez elle, la maladie était arrivée à la période ultime de son développement, sans qu'il y ait eu ulcération. Voici son hisloire(l) :

La nommée D..., Agée de cinquante ans, qui vient de mourir, est entrée, le 8 mars dernier, dans notre service. Avant l'affection pour laquelle elle est entrée à l'hôpital, cette femme n'avait jamais été malade; cependant sa santé avait toujours été très-délicate. Réglée à quinze ans, elle s'était mariée, niais n'avait jamais eu d'enfants. La ménopause était arrivée à l'âge de quarante-cinq ans; à ce moment, cette femme était encore bien portante ; ce n'est que deux 'ans après, en 4873, qu'elle fut prise assez subitement ,1e pertes blanches très-abondantes. En même temps elle éprouvait de vives douleurs dans le ventre; ces douleurs étaient analogues à celles qui précèdent l'arrivée des règles. Néanmoins, la malade n'eut, à aucun moment, de niétrorrhagie véritable; à trois reprises seulement elle

(1) Observation recueillie par M. Weiss, interne du service.

vit apparaître un peu de sang, sans qu'elle puisse préciser l'époque exacte de ces hérnorrhagies.

Indépendamment de ces symptômes, elle ne présenta, du côté des autres organes, que des troubles fonctionnels peu importants : elle avait parfois de la diarrhée et des douleurs pendant la miction.

Cet état persista ainsi pendant trois ans, en s'aggravant très-lentement, ce que l'on pourrait peut-être rapporter à l'absence d'hémorrhagie.

Au moment de son entrée à l'hôpital, cette femme présentait l'état suivant :

Elle est considérablement amaigrie et a beaucoup perdu de ses forces, surtout dans les derniers temps; son faciès a une teinte jaune paille assez caractéristique, ses fonctions digestives sont languissantes.

Les douleurs qu'elle a éprouvées dans le ventre ont à peu près disparu. Les pertes blanches sont actuellement insignifiantes et n'ont pas d'odeur.

Mais ce sont les signes objectifs que présente la malade qui offrent surtout de l'intérêt.

Le toucher vaginal révèle l'existence d'une tumeur bosselée faisant une saillie considérable dans le vagin, qu'elle obstrue presque entièrement en arrivant jusqu'à la vulve. Cette tumeur est si volumineuse qu'il est impossible d'explorer complètement les culs-de-sac du vagin et de dire si le col utérin existe encore ou s'il est envahi par le néoplasme. Ce qui augmente encore la difficulté, c'est que l'on ne peut contourner la partie saillante de la tumeur, qui n'est libre que dans sa moitié inférieure et qui paraît adhérente à la paroi supérieure du vagin. L'introduclion du spéculum est absolument impossible, aussi ne

oj4 MALADIES DES FEMMES.

peut-on dire s'il existe sur La tumeur un orifice qui conduise dans la civile de l'utérus.

La tumeur est, avons-nous dit, très-consistante; elle donne assez exactement la sensation d'un enchondrome.

La palpation de l'abdomen, combinée avec le toucher vaginal, ne permet de sentir, ni dans les fosses iliaques ni dans la région hypogastrique, rien d'anormal.

En pratiquant le toucher rectal, on peut s'assurer que la tumeur sentie par le vagin occupe presque tout le petit bassin, et qu'elle remonte au delà des limites que le doigt peut atteindre. Cette portion de la tumeur n'est pas fluctuante, mais elle paraît moins dure que celle dont nous venons de parler.

En présence des signes présentés par la malade, le diagnostic reste forcément incertain. En raison de la marche spéciale de la maladie, de la teinte jaune caractéristique, de l'amaigrissement progressif de la malade, M. Guérin croit pouvoir affirmer la nature maligne de la maladie, tout en faisant des réserves sur la variété et sur le point de départ exact du néoplasme.

Pendant les jours qui suivirent l'entrée de celte malade à l'hôpital, son état resta à peu près stationnaire.

Mais les choses changèrent de lace vers le 10 avril 1876. La malade éprouva de nouveau de vives douleurs dans le ventre, en même temps que se produisaient un tympanisme abdominal considérable et une constipation opiniâtre. Des gaz étaient cependant encore rendus par l'anus. Bientôt des nausées et des vomissements vinrent se joindre aux signes précédents. Cet état persista malgré l'emploi de purgatifs et de lavements répétés. 11 devenait de plus en plus évident qu'il se produisait une obstruction

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intestinale, déterminée par la compression qu'exerçait la tumeur sur le gros intestin.

22 avril. — Sous l'influence d'un purgatif énergique et d'insufflations rectales avec un soufflet, la malade a eu une selle peu abondante, absolument liquide. Malgré cela, les signes de l'étranglement interne persistent; les vomissements deviennent fécaloïdes ; le ballonnement du ventre se prononce de plus en plus; les anses intestinales, surtout celles du gros intestin, se dessinent de la façon la plus caractéristique. Des eschares se produisent au sacrum. La constipation reste opiniâtre. Après quelques alternatives de bien et de mal, la malade, épuisée par ses souffrances et ne pouvant plus se nourrir, finit par succomber le 5 mai.

Autopsie. — A l'ouverture du corps, on constate dès l'abord une dilatation énorme des anses intestinales, qui font hernie dès que la paroi abdominale est incisée. Il semble qu'elles aient atteint leur maximum de distension possible, et qu'elles soient prêtes à éclater, car leurs parois sont d'une friabilité telle, qu'elles se déchirent en plusieurs endroits et qu'il est difiieile de dire si une perforation a existé pendant la vie.

Dans le bassin, on constate l'existence d'une tumeur qui est formée par l'utérus tout entier, occupant tout à la fois le corps et le col de cet organe. On peut, en effet, en détachant toutes les anses intestinales qui ont contracté des adhérences avec la tumeur, retrouver encore la forme de l'utérus (altérée, il est vrai), et reconstituer les culs-de-sac péri-utérins.

Les ovaires sont englobés dans les parties latérales et postérieures de la tumeur; ils sont manifestement déffé-

53(5 MALADIES UliS FEMMES.

nérés, et les trompes sont dilatées et remplies d'un liquide purulent.

Lorsqu'on vient à pratiquer une coupe antéro-postérieure de la tumeur, sans la diviser complètement, on remarque que la coupe prend une forme ovalaire, ainsi qu'il est figuré sur le dessin de M. Ribemont. (Voir la figure V de la planche chromo-lithographiée). Les diverses parties de la tumeur n'ont pas la même consistance: dans la portion correspondante au corps de l'utérus, le tissu morbide est ramolli; dans la partie centrale, il présente une consistance easéeuse, analogue à celle des tumeurs tuberculeuses. La roque périphérique a au contraire conservé une certaine dureté.

. Au niveau du col les tissus son1 fermes et résistants - il y a là, à première vue, deux phases dans le développement de la tumeur : l'un plus ancien, correspondant à une période de régression de la tumeur; l'autre plus récent, donnant une idée de l'état anatomique primitif du tissu morbide.

La cavité de l'utérus n'est pas effacée, et elle communique avec celle du vagin par l'orifice du col. Cet orifice se trouve à la partie supérieure de la tumeur vaginale et un peu sur sa partie latérale gauche. Le col est libre dans la cavité du vagin, mais il était appliqué si intimement contre la paroi supérieure de ce conduit, que l'on conçoit bien qu'on n'ait pu le découvrir pendant la vie.

Quant à l'intestin, il est étranglé, au niveau de la partie supérieure du rectum, par un prolongement circulaire de la tumeur. A ce niveau, en effet; on constate l'existence d'une sorte d'anneau étreignant le calibre de l'intestin ; mais la tumeur n'a encore envahi que les tuniques exté-

Heures et non la muqueuse, qui ne présente que quelques légères ecchymoses. Toute la portion du rectum située au-dessous est considérablement rétrécie; elle est entourée par des tissus indurés, mais relie induration ne paraît être que le résultat d'une inflammation de voisinage.

Indépendamment de ces lésions, on constate, de chaque côté du bassin, l'existence de ganglions dégénérés, reliés au reste de la tumeur par des traînées lymphatiques très-facilement appréciables. Un de ces ganglions, plus gros que les autres, se trouve un peu en arrière et audessus du trou sus-pubien, en avant du ligament large.

Le reste des organes de la malade ne présente rien à relever. — On ne constate la présence de ganglions cancéreux dans aucune autre partie du corps.

L'examen microscopique, pratiqué avec soin, a montré qu'il s'agissait d'un carcinome proprement dit de l'utérus, mais en voie de régression graisseuse. La dégénérescence du (issu morbide était surtout marquée au niveau du corps de l'utérus, où l'on ne retrouvait plus aucun élément cancéreux proprement dit et où l'on constatai! l'existence de nombreux corpuscules graisseux. — Au niveau du col utérin, l'altération était moins avancée, et en certains points on trouvait le tissu cancéreux primitif dans toute son intégrité; cependant les cellules cancéreuses présentaient déjà de petites granulations graisseuses dans leur intérieur, et leur nucléole était moins brillant; en d'autres points, les cellules cancéreuses ne se trouvaient plus que par îlots, au milieu d'une trame donnant l'idée d'une tumeur fibro-plastique. Néanmoins, la nature cancéreuse de la tumeur était suffisamment affirmée par l'existence de cellules cancéreuses vraies.

L'observation précédente est remarquable, tant au point de vue clinique qu'au point de vue anatomo-pathologique.

Au point de vue symptomatiquc, en effet, elle est surtoutcaractéristique par l'absence des hémorrhagies, et par des pertes blanches d'une odeur fétide, que l'on trouve si habituellement dans le cancer utérin, ce qu'on peut expliquer par le point de départ de la tumeur et l'absence d'ulcération du col de la matrice.

Au point de vue anatomo-pathologique, nous insisterons surtout sur le point de départ du néoplasme, qui a débuté d'abord par le corps de l'utérus et ne s'est étendu que plus tard au col. Il est vraisemblable que c'est la muqueuse du corps qui a été le siège primitif du néoplasme, et que sa destruction a été rapide; ce serait peut-être, là encore, une explication à donner de l'absence d'hémorrhagie.