TRAITEMENT DE L' HYPERTROPHIE

moins considérable ; dans le premier cas, elle est exécutée à un centimètre et demi au plus du bord postérieur de l'orifice ; dans le second , à deux ou trois centimètres.

» Le tranchant de l'instrument doit être dirigé de bas en haut et d'arrière en avant, vers l'axe de la cavité utérine ; on est encore plus certain, en lui donnant cette direction, d'éviter le péritoine. L'incision doit avoir trois ou quatre millimètres de profondeur, et doit être exécutée dans toute sa longueur, qui est de quatre à cinq centimètres, d'un seul coup et sans aucune hésitation.

» Les autres incisions qui sont faites dans la même direction, mais successivement en remontant et en se portant de plus en plus vers l'axe de la cavité utérine, doivent être exécutées avec plus de lenteur et de ménagement, afin d'éviter plus sûrement l'ouverture du péritoine, ou que, si par hasard elle avait lieu, elle fût de peu d'étendue.

» Pendant que le chirurgien, avec l'indicateurde la main gauche introduit médiatement dans le cul-de-sac péritonéal, suit et guide l'action de la lame, et qu'avec le pouce de la même main, resté au dehors, il refoule en haut et en arrière la lèvre, ainsi que le plan postérieur de l'incision, l'aide attire doucement et graduellement le col en haut et en avant; bientôt la fermeté des tissus et leur résistance à l'action du tranchant annoncent au chirurgien qu'il est arrivé jusqu'à la substance propre de l'utérus. Dès lors, l'ouverture du cul-de-sac péritonéal n'est plus à craindre, et l'opérateur peut retirer le doigt de dedans le rectum pour saisir, s'il le juge convenable, le col avec les doigts, et lui imprimer plus facilement que l'aide la

direction cl le degré de traclion nécessaires. Ces dernières incisions doivent être faites hardiment cl avec une certaine force, à cause de la fermeté du tissu; elles doivent toujours être exécutées de bas en haut et de dehors en dedans, en avançant dans l'épaisseur de la substance utérine jusqu'à ce que la lame arrive dans la cavité de l'organe, ce dont on est averti par le défaut de résistance, par la sensation des doigts qui ont remplacé la pince de Museux et par la vue. Si les artères sont nombreuses et volumineuses, on les lie à mesure; sinon après, lorsqu'on est arrivé dans la cavité utérine.

» Deuxième temps. — La difficulté ne consiste plus à éviter la lésion du péritoine, mais bian celle de la vessie; pour éviter cet accident, on introduit une algalie jusqu'au fond du prolongement que cet organe envoie dans la tumeur; puis on soulève et fait saillir cette partie jusqu'à ce qu'elle soit sensible au doigt et à l'œil. Alors le chirurgien confie l'instrument à un aide qui le maintient exactement dans sa position ; puis il saisit le bord antérieur de l'ouverture du col avec la pince de Museux, la confie à un aide, fait tirer légèrement, le col en bas et en arrière, pendant que le cul-de-sac vésical est reporté en haut et en avant; par ce double mouvement des parties en sens inverse, le prolongement vésical est éloigné du col en même temps que les tissus qui doivent être divisés, sont tendus d'avant en arrière. Avec le pouce et l'indicateur de la main gauche placés sur les côtés du bout de la sonde, l'opérateur s'assure de nouveau de la situation exacte du prolongement vésical, en même temps qu'il tend les tissus transversalement.

» Toutes ces dispositions prises, il divise, à un centi-

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mèlre environ au-dessous de la saillie formée par le bout de la sonde, la paroi antérieure du vagin, en pratiquant une incision horizontale et semi-lunaire, à convexité supérieure, qui embrasse la partie antérieure du col, et dont les extrémités rejoignent celles de la première incision. »

Les artères ayant été liées, dans un dernier temps, on réduit dans le bassin l'utérus et le vagin ; on met dans celui-ci une grosse mèche enduite de cérat et garnie à son centre d'un tronçon de sonde de gomme élastique ; le tout est maintenu à l'aide de charpie, compresses et d'un bandage en T double.

Il suffit de jeter les yeux sur la planche 11 du mémoire où Hugnier a représenté les rapports de la vessie et du rectum avec le col hypertrophié, pour comprendre les dangers auxquels l'opération expose. Le cul-de-sac du péritoine qui résulte de la réflexion de cette membrane de la face antérieure du rectum sur la face postérieure de l'utérus, est tellement abaissé qu'il arrive presque au niveau de l'extrémité libre du col; d'un autre côté, la vessie, recouverte par la paroi du vagin, sous laquelle elle s'est glissée, est, elle aussi, très-rapprochée du point sur lequel le vagin doit être incisé.

En pratiquant cette opération avec le bistouri, on ouvre un grand nombre d'artères dont la ligature est difficile, et beaucoup de veines qui sont susceptibles de s'enflammer et de donner lieu ainsi à des accidents redoutables.

Si je pratiquais la section du col, c'est à l'écrasement linéaire que j'aurais recours. Mais avec l'écraseur on n'a pas moins à craindre qu'avec le bistouri d'ouvrir le péritoine; aussi ne puis-je conseiller de recourir à

l'extirpation de la portion du col placée au-dessus de l'insertion du vagin. Mieux vaut un moyen de contention quelconque qu'une opération qui expose à la mort une femme dont la vie n'est troublée que par une infirmité