CHAPITRE IÏI

UYSTÉ ROI IÉTR1E .

De tout temps on a sondé la matrice. Cela paraît résulter du livre VIII d'Hippocrate. Ainsi, à la page 289, on lit : « Après les fumigations, on essaye de mettre les pessaires faits avec des bâtonnets du pin le plus gras; on les enduit avec de l'huile; on place d'abord le plus mince. Quand il est en place, la femme se tient tranquille, prenant garde qu'il ne tombe. On n'enfonce d'abord que le bout, puis on l'engage de plus en plus, le faisant tourner et le poussant en même temps..., puis on enfonce davantage de la même façon, jusqu'à ce qu'il soit entré de quatre doigts à l'intérieur de l'orifice utérin (1). »

A la place du bâtonnet, on mettait ensuite une sonde en plomb ; mais, comme il est facile de le reconnaître en lisant les passages dans lesquels il est question d'instruments introduits dans l'utérus, ce n'est pas dans un but d'exploration et de diagnostic que l'on fait cette introduction. C'est pour porter un médicament dans la cavité de la matrice.

(1) Hippocrate, trad. de Littré.

XL INTRODUCTION

A Ja page 381 du tome VII, on trouve encore un conseil à peu près semblable au précédent : « Immédiatement après le bain d'eau ou de vapeur, introduisez la sonde, ouvrez l'orifice utérin, dilatez-le. »

Dans des temps plus rapprochés de nous, on avait introduit des sondes exploratrices dans la cavité utérine. Ainsi Hoin, Verduc, Levret et d'autres encore avaient cherché à s'éclairer pour le diagnostic de ce qu'ils considéraient comme une chute de l'utérus; mais ce ne fut qu'en 1828, ainsi que cela résulte des recherches de Huguier, qui a fait l'historique de cette découverte; ce ne fut, dis-je, qu'en 1828 que Samuel Lair institua la méthode du cathélérisme utérin.

Cette méthode était restée presque inconnue, lorsque, à peu près à la même époque, Huguier en France, Simpson à Edimbourg et Kivisch en Allemagne, montrèrent l'utilité qu'on en peut tirer au point de vue du diagnostic.

Je ne vous décrirai pas les divers instruments qui ont servi à sonder la matrice. L'hystéromètre que l'on emploie généralement, et certainement le plus commode, consiste en une tige métallique légèrement recourbée près de son extrémitélibre, et montée sur un manche en bois. Il suffit de voir cet instrument qui est représenté à la page XL1I (fig. U) pour en avoir une idée nette.

On peut sonder la matrice de deux manières, soit

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que l'on se serve du spéculum, soit que l'on se contente de se guider avec le doigt indicateur porté au voisinage de l'orifice du museau de tanche.

Quand on emploie le spéculum, on aperçoit au fond du vagin l'orifice du col delamatrice, dans lequel il est facile d'introduire l'extrémité de l'hystéromètre. Jusquelà, il n'y a pas de difficulté; mais il n'est pas facile de terminer l'opération, quand on laisse le spéculum en place. Si, en effet, la matrice est en antéversion, il faudrait abaisser le manche de l'hystéromètre pour porter son extrémité opposée en haut et en avant. Or ce mouvement est arrêté par le spéculum qui, étant tenu dans la direction du vagin, s'oppose, par le bord postérieur de son extrémité extérieure, à l'abaissement du manche de l'hystéromètre.

Le bord supérieur du spéculum opposerait le même obstacle à l'inclinaison de l'hystéromètre d'avant en arrière et de haut en bas, s'il s'agissait d'une rétroversion.

La difficulté serait encore plus grande si l'on avait affaire à une antéflexion ou à une rétroflexion. Il faut de toute nécessité, pour continuer l'exploration, retirer le spéculum et le remplacer par l'indicateur de la main gauche, pendant que la main droite pousse l'hystéromètre dans la direction où l'on suppose que le corps de l'utérus est situé.

Vous voyez que l'emploi du spéculum est d'un mince

XLII INTRODUCTION

avantage quand on doit pratiquer l'hyslérométrie. Il vaut mieux n'y pas avoir recours et se guider uniquement avec le doigt. Quand on a l'habitude de cette petite opération, rien n'est plus facile que de trouver l'orifice du museau de tanche et d'y introduire l'hystéromètre.

La femme étant placée sur le bord de son lit, et ses jambes étant tenues fortement fléchies sur les cuisses

(Fig. U).

et les cuisses sur le bassin, on pratique le toucher pour reconnaître la situation du col et celle du corps de l'utérus.

Quand le col est en arrière, on tâche de le ramener

INTRODUCTION. XLIII

en avant, dans l'axe du vagin. Gela fait, si la femme a eu des enfants, on n'a nulle difficulté à introduire le bout de la phalangette de l'indicateur dans l'orifice du museau de tanche, et l'on peut alors très-facilement y faire entrer l'hystéromètre. Mais lorsque cet orifice est trop étroit pour recevoir l'extrémité de l'index, il faut une certaine habitude et un peu d'adresse pour pratiquer cette petite opération sans tâtonner. Huguier veut que l'on porte alors le bout du doigt en haut et -à droite de l'orifice, l'ongle répondant à la commissure gauche ; pour moi, je trouve plus commode de porter, dans tous les cas, soit qu'il s'agisse d'une nullipare, soit que la femme ait eu des enfants, l'ongle de l'indicateur en avant de la lèvre postérieure du col, et de faire glisser le bec de l'hystéromètre sur la convexité de l'ongle pour le faire entrer dans la cavité du col. Cette manière de. procéder est indiquée par la figure U.

Bien que les débutants aient parfois de la difficulté à faire entrer l'hystéromètre dans l'orifice du museau de tanche, ce n'est pas le temps le plus difficile du cathétérisme de l'utérus. Il arrive, en effet, assez souvent que l'instrument est arrêté par un obstacle, soit dans la cavité du col, soit à la limite du col et du corps de la matrice; il faut, pour surmonter cette difficulté, une certaine expérience sans laquelle on s'exposerait à produire des accidents sérieux, si l'on persistait aveuglément dans ses tentatives.

ALIV INTRODUCTION.

Chez les femmes qui ont passé depuis longtemps 1 âge de la ménopause, il n'est pas rare de trouver un col oblitéré à sa partie supérieure. Si par la palpation on ne constate pas l'existence d'une tuméfaction de l'utérus, il est inutile de pratiquer l'hystérométrie, il faut donc s'abstenir de toute opération.

Lorsqu'il y a flexion du corps sur le col, il est souvent un peu difficile de franchir le point où les deux parties de la matrice sont fléchies l'une sur l'autre. Il résulte de cette position vicieuse un coude qui, lorsqu'il fait un angle droit, oppose un obstacle que l'on ne peut surmonter qu'avec un peu d'adresse et d'expérience : dans ce cas, il faut diminuer la flexion en même temps que l'on pousse l'hystéromètre dans la direction vers laquelle on cherche à porterie corps de l'utérus. Pour opérer le redressement, on s'aide de la main portée au-dessus du pubis, s'il s'agit d'une an téflexion, et en pressant d'avant en arrière, on repousse le corps de la matrice dans la direction de l'axe du vaein.

Quand on a affaire à une rétroflexion, c'est avec le doigt indicateur porté dans le cul-de-sac postérieur que l'on ramène en avant le corps de l'utérus fléchi sur le col, en cherchant à effacer l'éperon existant au niveau du point où la flexion s'est faite. On peut sans douterencontrer des difficultés pour redresser, même momentanément, un utérus fléchi, quel que soit le sens dans lequel la flexion s'est faite; mais il est incomparable-

INTRODUCTION. XLV

ment plus fréquent de trouver l'utérus adhérent et immobile, lorsqu'il est en rétroflexion. Il y a donc des cas dans lesquels l'utérus est difficilement rapproché de l'axe du vagin ; mais malgré la fixité de l'utérus dans la flexion, avec un peu d'adresse on peut encore pratiquer l'hystérométrie. Ce n'est plus alors sur le corps de l'utérus qu'il faut agir pour mettre la cavité du corps dans le prolongement de celle du col; c'est sur le museau de tanche qu'il faut presser.

Je suppose qu'il s'agisse d'une rétroflexion irréductible :

Le chirurgien introduit l'hystéromètre dans la cavité du col, en suivant les préceptes que nous avons rappelés, et quand l'instrument rencontre une résistance, on porte son manche en haut, sens dans lequel on entraine le museau de tanche. Par ce mouvement, on donne au col de l'utérus une direction qui se rapproche de celle du corps de cet organe, et l'on peut alors, presque toujours, introduire l'hystéromètre jusqu'au fond de la matrice. Pour opérer plus sûrement encore, il est bon de se servir du doigt indicateur de la main gauche pour redresser le col sur le corps, c'est-à-dire pour le pousser en haut, puisque l'axe de la cavité du corps de l'utérus rétrofléchi est dirigé de haut en bas et d'avant en arrière.

Les flexions utérines ne sont pas les seuls obstacles à l'hystérométrie; l'existence d'un petit polype implanté

XLVI INTRODUCTION

sur une paroi de la cavité du col, l'hypertrophie des glandules longtemps décrites sous le nom d'œufs de Naboth peuvent rendre le cathétérisme utérin plus ou moins difficile. Mais ce sont, je crois, les myomes utérins, autrefois appelés corps fibreux, qui créent les plus grandes difficultés pour la pratique de l'hystérométrie; et l'hystérométrie est un des procédés les plus utiles pour le diagnostic de cette maladie. Quand en effet il existe des myomes dans la cavité de la matrice, on peut en reconnaître la présence à l'aide de l'hystéromètre promené sur la surface interne de l'organe.

L'hystéromètre n'est pas moins utile quand on a besoin de rechercher si la cavité de l'utérus n'a que les dimensions normales; quand la matrice est saine, quand ni les maladies ni un récent accouchement ne lui ont fait subir un changement de forme, elle est aplatie d'avant en arrière et ses parois antérieures sont très-rapprochées l'une de l'autre. Dans ce cas, l'hystéromètre peut bien pénétrer dans la cavité du corps de l'utérus, mais on ne peut pas lui imprimer un mouvement de rotation, dans lequel l'extrémité de l'instrument décrirait un cercle d'une certaine étendue. Ce mouvement devient, au contraire, facile à exécuter lorsque la cavité utérine est agrandie. A l'état normal, l'hystéromètre s'enfonce à une profondeur de six centimètres ou six centimètres et demi à partir de l'orifice externe du museau de tanche. Au-dessus de cette di-

INTRODUCTION. XLVII

mension, on peut affirmer que la cavité est plus grande qu'à l'état normal ou que le col est allongé. On reconnaîtra l'agrandissement de la matrice, si l'hystéromètre peut être tourné sur son axe sans rencontrer de résistance. C'est un moyen précieux lorsque l'utérus, ayant changé de forme, est devenu globuleux. Dans ce cas,' en effet, il peut se faire que la longueur de l'organe ne soit pas augmentée; il serait alors très-insuffisant d'explorer en se contentant d'introduire l'hystéromètre au fond de la matrice : on n'aurait qu'un renseignement insuffisant; pour compléter le diagnostic, il faut nécessairement chercher à tourner l'instrument sur son axe. Si l'on y parvient sans rencontrer d'obstacle, on pourra affirmer que la cavité utérine est agrandie.

On a donné le conseil de s'abstenir de l'hystérométrie après l'accouchement. J'ai été très -surpris de trouver cette opinion exprimée par Huguier. Sans doute il y aurait imprudence à porter un instrument dans la matrice peu de jours après qu'une femme est accouchée; mais au bout d'un mois, je n'y vois pas le moindre inconvénient, pourvu que l'on procède à cette opération avec adresse et prudence.

J'ai, depuis un certain nombre d'années, sondé la matrice de toutes les femmes qui m'ont demandé des soins pour des suites de couche, et je n'ai jamais eu à constater le moindre accident. J'ai pu ainsi reconnaître

■VLVIU INTRODUCTION.

que la matrice met à revenir sur elle-même et à subir une involution complète un temps beaucoup plus long qu'on ne le dit généralement. J'aurai plus tard à revenir sur ce sujet.