PREMIÈRE LEÇON

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Mai 187-1.

Messieurs,

Je viens anjourd'hui remplir une lâche que je me suis imposée depuis bien longtemps. Lorsque je publiai les leçons sur les maladies des organes génitaux externes de la femme, que j'avais faites à l'hôpital de Lourcine, j'annonçais que prochainement je publierais la suite de ce travail. Plus de dix années se sont écoulées depuis cette époque et je ne me repens pas d'avoir tant attendu pour accomplir cette promesse.

Plus d'une fois, j'ai été tenté de recommencer mon enseignement sur les maladies des femmes. J'avais des devoirs à remplir envers mon éditeur; mes élèves me demandaienl chaque année quand je leur dirais ce que

A. GDÉ1W». ^

l'étude cl l'expérience m'ont appris, et j'ai toujours différé.

Je peux et je dois dire aujourd'hui pourquoi. C'est que j'avais toujours beaucoup à apprendre sur ce sujet qui est un des moins connus de la pathologie. Tout le monde sait, plus ou moins, une partie des maladies des organes génitaux de la femme, mais qui peut se vanter de n'être jamais embarrassé, quand il doit préciser l'espèce de lésion pour laquelle il est consulté?

Il faudrait, avant tout, que les auteurs les plus autorisés fussent d'accord entre eux, et ils sont d'opinions absolument opposées sur les points les plus importants de la pathologie utérine. J'ai longtemps été arrêt»'' par la question du phlegmon périutérin dont la fréquence est admise par des hommes dont la compétence ne peut pas être mise en doute, et dont l'existence est niée par d'autres. Connue les autopsies sont rares dans les cas d'inflammation péri utérine, il faut du temps et une grande persévérance pour se faire une opinion. Il y a bien d'autres difficultés; mais les années s'écoulent avec rapidité, quand on n'est plus jeune, et si j'attendais encore, qui sait si je ne manquerais pas l'occasion d'enseigner ce que l'expérience m'a appris?

Nous allons, messieurs, étudier ensemble toutes les maladies de la matrice et de ses annexes.

Bien que je professe à l'hôpital, mes leçons ne seront pas purement cliniques. Il faut d'abord que je vous dise les symptômes des maladies et les moyens de les distinguer, avant d'aborder leur diagnostic et leur traitement, au lit des malades.

Il faut, avant de faire de la clinique, que nous nous en-

tendions bien sur la valeur des mots. Quand nous parlerons la même langue; quand, par exemple, vous n'appellerez plus phlegmon ce que je nommerai péritonite; lorsque vous saurez la différence qui existe entre une métrite interne et une métrite parenchymateuse; quand je vous aurai démontré que la science est encombrée d'entités morbides dont vous ne devez pas vous occuper, nous aborderons le domaine de la pratique et nous y marcherons d'un pas assuré.

Avant de commencer l'étude des maladies utérines, les auteurs ont pris l'habitude de décrire l'anatomie de la matrice et de ses annexes. Cette méthode a un avantage qui ne peut être nié : il est évident'qu'il est bien difficile de connaître la dysménorrhée membraneuse par exemple, si l'on ne sait pas l'existence de la membrane muqueuse utérine, sa structure et ses rapports avec les tissus sousjacents. Il ne sera pas plus facile de s'initier à la connaissance de ce que l'on désigne sous le nom impropre de corps fibreux de l'utérus, si l'on ignore la structure de cet organe, etc.

.Mais, justement, h cause de l'utilité de notions anatomiques précises pour l'étude de la pathologie utérine, je crois qu'il y a un inconvénient réel à consacrer un longchapitre à des descriptions dont on ne peut pas faire l'application immédiate. Autant vaudrait décrire toute l'ostéologie, dans un livre qui serait destiné à enseigner les fractures et les luxations.

Je préfère scinder l'anatomie en un grand nombre de paragraphes, de manière à ne rappeler'les notions anatomiques qu'au fur et à mesure qu'elles pourront vous' guider dans l'étude de chaque maladie.

— Il y a dans la vie des femmes deux grandes époques qui donnent un cachet particulier à leurs maladies. La première est celle de la puberté ou delà menstruation; la seconde, celle de la ménaupose, ou cessation des règles. Dans la première, nous trouverons les maladies inflammatoires; dans la seconde, les maladies organiques.

Époque de la puberté. — Nous nous occuperons d'abord de la première.

Deux états physiologiques de l'utérus donnent la clé de presque toute la pathogénie des maladies inflammatoires de cet organe. C'est la menstruation et la parturition.

Menstruation. — Il est impossible d'imaginer un acte physiologique pins voisin du domaine de la maladie que celui qui, chaque mois, produit chez la femme pubère des modifications si profondes, que l'on a pu les regarder comme étant l'expression d'un état morbide.

Je ne veux pas m' occuper, en ce moment, du retentissement ({ne la menstruation a sur tout l'organisme Je tiens seulement à fixer votre attention sur les modifications anatomiques qui se produisent du côté de l'utérus. Je ne puis mieux faire (pie d'emprunter la description que Cazeaux en donne dans son traité des accouchements : « L'appareil vasculaire de la matrice se développe et s'injecte d'une manière inusitée; celui de la muqueuse, en particulier, forme à la surface de celte membrane, sous h line lame d'épithélium qui le. recouvre, un élégant réseau à mailles irrégulièrement losangiques, dont chacune encadre l'orifice de l'un des nombreux tubes glandulaires qui la constituent presque tout entière. Ce réseau est si riche, qu'il donne à la surface interne de la matrice une teinte violacée plus ou moins intense.

)> Ces réseaux sont formés par des minuscules veineux très-déliés, les giandules utriculaires grandissent visiblement, et la portion musculaire de l'utérus, par suite de la congestion dont elle est le siège, prend plus d'extension, se colore plus vivement en rouge, devient plus spongieuse et plus souple.

» Le volume total de l'organe est augmenté, le col est tuméfié, l'orifice plus étroit ; les lèvres du museau de tanche ont plus de chaleur, leur couleur est plus foncée.

» La muqueuse utérine, grâce à ce développement plus

considérable de ses vaisseaux , et surtout des giandules qui lui appartiennent , prend ellemême une épaisseur telle, que trop à l'étroit dans la cavité utérine , elle forme sur un trèsgrand nombre de sujets des plis ou des circonvolutions saillantes, molles, pressées, adossées les

impc anv mitrPC Hp 1ueuse- — D Tissu propre. — E. F. Muqueuse diminue; uu.y auuco, ut, ,,„.,„, d'épaisseur „„ nivcaiI du co) cl au nivcau de

manière à ne laisser forîfio° dcs tromP°saucun vide dans la cavité utérine. M. Coste possède plusieurs matrices dont la muqueuse a, dans certains points, jusqu'à huit et dix millimètres d'épaisseur... »

Si vous rapprochez de cette description, si remarquable

Fig. 1.

A Muqueuse du col. — P>. Muqueuse du corps trèsboursouflée. — G. Epaisseur de la coupe de la mu-

par son exactitude, une figure que vous trouverez à la page63du livre de Cazeaux, et sur laquelle ou voit l'hypertrophie et le boursouflement de la membrane muqueuse utérine, à l'époque des règles, vous penserez, comme moi, qu'il faut ajouter bien peu de chose à cet état, pour constituer une maladie. Il suffit que sa durée soit un peu plus longue; que l'écoulement de sang qui met un terme à la congestion soit empêché ou retardé par une cause quelconque. La moindre excitation morale ou physique peut transformer cette hypérémie physiologique en un état inflammatoire.

La durée de l'écoulement de sang est un peu variable, mais elle est en général d'une semaine. Le sang para il d'abord en très-petite quantité; ce n'est le premier jour qu'une tache d'une petite ('tendue. L'écoulement augmente le second et le troisième jour, il diminue ensuite graduellement; quelques femmes, douées pourtant d'une bonne santé, n'ont leurs règles que pendant deux ou d ois jours, d'autres pendant quelques heures.

Le climat, l'imaginai ion, le régime, l'âge, ont une influence remarquable sur la durée des régies, mais plus encore sur la quantité du sang. L'estinialion de la quantité varie d'après les observateurs. Ainsi, tandis que Yirey dit que la quantité du sang des menstrues est de 250 grammes en France, Cazeaux ne l'estime qu'à 90 ou 150 grammes; en Espagne et dans le sud de l'Italie, elle est de 500 grammes, et de 750 sous les tropiques.

Le flux menstruel est généralement plus abondant chez les femmes riches, qui ont une vie heureuse, que chez les femmes de la campagne et chez les femmes pauvres des villes.

Époque de la menstruation. — L'époque de la menstruation est également influencée par le milieu dans lequel les femmes vivent ou ont été élevées. Dans les villes et surtout dans les grands centres de population, tels que Paris, Lyon, les jeunes filles sont ordinairement réglées à L'âge de douze ou quatorze ans. A la campagne, il a'est pas rare de voir des jeunes filles vigoureuses qui ne sont pas réglées à seize ans. Dans les contrées septentrionales, Page de la menstruation est parfois reculé jusqu'à vingt ou vingt-quatre ans, tandis que en Italie et en Espagne, les jeunes filles sont réglées à dix ou douze ans. D'après Chardin, les Persanes seraient communément réglées à neuf ou dix ans.

Ce n'est pas seulement le climat qui a de l'influence sur l'époque de la menstruation, la race n'en a pas moins. Ainsi de petites négresses, transportées sous des climats plus tempérés que l'Afrique, deviennent pubères plus tôt que la race blanche ; il est vrai que lorsque la puberté ne vient pas vite, on a recours à d'étranges moyens pour la provoquer. A Porto-Réal et à Ard,ée, d'après Yirey, le flux menstruel est déterminé hâtivement chez les petites négresses par l'introduction dans le vagin d'un pessaire en bois tendre, qui est creux et rempli de fourmis. Le prurit occasionné par ces insectes détermine l'afflux du sang dans les parties sexuelles !

Durée de la menstruation. — On a remarqué que les femmes qui arrivent de bonne heure à la puberté, perdent aussi dans un âge peu avancé la faculté de concevoir. On dit que dès l'âge de trente à trente-cinq ans, les femmes sont vieilles dans certains climats, en Asie, par exemple; à Java, elles ne conçoivent plus après l'âge de

trente ans; Ghardiii dit même qu'en Perse il y a des femmes qui arrivenl à la ménopause dès l'âge de vingtsept ans.

La proposition inverse paraît également vraie : Les femmes qui deviennent pubères après l'âge normal conservent leur fécondité dans un âge avancé. D'après Boate, cité par Virey, on voit en Irlande des femmes devenir mères cà soixante ans.

Qualité du sang menstruel. — Au début de l'écoulement, le sang est mêlé à des mucosités vaginales ou utérines, c'est un liquide roussâtre. Quand lé flux est bien établi, il ressemble à du sang veineux chez les femmes vigoureuses; il est moins foncé chez relies dont le sans est moins riche. Il n'a pas de tendance à se coaguler, et ce caractère a une grande importance, sur laquelle j'appellerai plus d'une fois voire atti nlion. Vous comprenez que si le sang menstruel ne doit pas se coaguler, vous pourrez dire qu'il y a étal pathologique, dés que vous constaterez des caillots dans le flux des rèdes

Le peu d'aptitude du sang menstruel à la coagulation avait fait supposer qu'il ne contient pas de fibrine, mais c'est une erreur. Contentons-nous donc de retenir qu'il esl l rès-peu coagulahle, contrairemenl à l'opinion de certains médecins qui regardent comme un lai! presque indifférent que le sang des règles contienne ou non des caillots.

Siège de Vhémorrhagie. — D'où provient, le sang menstruel? est-ce de l'ovaire dont l'œuf se détache; est-ce du vagin ou de l'utérus? Je suis oblige de fixer un instant votre attention sur ce qui se passe dans l'ovaire à l'époque des règles.

Vésicule de Graaf. — Vous savez que les ovaires contiennent dans leur intérieur un nombre variable de vésicules dont quinze ou vingt augmentent de volume à Tàge de la puberté, se rapprochent de la périphérie et font bientôt saillie à la surface extérieure de l'ovaire.

Ce sont ces vésicules décrites pour la première fois par Graaf, dont elles ont conservé le nom, qui fournissent l'élément femelle de la procréation.

Au moment des règles, on en voit une augmenter de volume, se gonfler et faire à la surface de l'ovaire une saillie que Raciborski dit être de la dimension d'une cerise; c'est une exagération, mais son volume augmente au point que, bientôt, elle se crève. A ce moment, ou plutôt un peu auparavant, la trompe de Fallope s'applique sur la vésicule de manière à en recueillir le contenu ; or, depuis les travaux de Baër, de Coste, nous savons que cette vésicule renferme l'ovule qui, porté dans la matrice, s'y développera et constituera bientôt l'embryon.

Si, après cette rupture, on examine la vésicule, on reconnaît que- ses parois se sont affaissées et que sa cavité s'est remplie de sang .

Avec l'ovule, le liquide granuleux qui remplissait la vésicule entre clans le conduit de la trompe dont il lubrifie sans doute les parois pour que la migration de l'œuf soit plus assurée.

Le sang que l'on constate dans la cavité de la vésicule ouverte pourrait faire croire qu'il y en a une plus ou moins petite quantité qui arrive dans l'utérus avec l'ovule ; mais il n'en est rien. Au moment où commence la migration ovulaire, il se produit dans tout l'organisme un trouble étrange, et clans les organes génitaux une fluxion

sanguine dont le dénouement commence par unehémorrhagie qui constitue le flux menstruel. Il esl incontestable aujourd'hui que c'est à la surface de ta membrane muqueuse utérine que se fait la rupture de petits vaisseaux qui rampent sous Pépithélium de cette membrane. Onpeut, à la loupe, constater les ruptures qui se font en même temps sur un grand nombre de points.

Je ne discuterai pas l'opinion qui attribuait le flux menstruel à une hémorrhagie à La surface du vagin, elle ne peut reposer que sur des faits exceptionnels ou mal observés. Des autopsies en grand nombre ont surabondamment prouvé que c'est à la surface de la membrane muqueuse utérine que se l'ail l'exhalation sanguine. La clinique, d'ailleurs, n'avait pas besoin de ces autopsies. Tout le monde sait, en effet, que dans les cas d'imperforation du col, c'est dans la matrice que le sang s'épanche et devient une cause d'accidents graves; (pie lorsque de petits caillots bouchent l'isthme de l'utérus, les malade, ressentent les plus vives douleurs.

J'ai dit que, au moment où commence la migration de l'œuf, la lluxion sanguine se produit. Je ne veux pas que vous croyiez que j'ai voulu assigner une époque relative à la rupture de la vésicule ovarienne. Il est, en effet, bien difficile de dire à quel moment de l'ovulation les menstrues se produisent, il est môme démontré que l'œul peut se détacher, être fécondé, sans que les règles se soient produites. J'ai donné des soins à une dame qui se maria à trente-cinq ans, sans avoir jamais été réglée. A trente-six, elle, devint enceinte; ses règles se montrèrenl régulièrement pendant sa grossesse et cessèrent après. Dans une seconde grossesse, elles reparurent, pour cesser

encore après l'accouchement. Ce fait suffirait, à lui seul, pour prouver que les menstrues peuvent être indépendantes de la rupture des vésicules ovariennes.

Mais des faits semblables ont été observés par Velpeau, Perfect et d'autres auteurs. Les médecins qui, comme Denman, nient la possibilité d'un pareil phénomène, se fondent sur ce que les femmes ne disent pas toujours la vérité. Je sais qu'il faut se méfier des assertions des malades, mais il n'est pas facile de cacher à tout le monde le sang des menstrues, et en admettant qu'il y ait eu menstruation avant la grossesse, il faudrait être fanatique du merveilleux pour se procurer, chaque mois du sang qui en imposât au médecin. Si Denman avait connu la malade que j'ai eu l'occasion d'observer, il n'eût pas douté de sa sincérité; elle était réglée pendant ses grossesses, et son caractère m'autorise à affirmer qu'elle était véridique, quand elle disait ne pas avoir été réglée avant la conception.

Je ne vois pas, d'ailleurs, de grandes difficultés à ce qu'une femme soit réglée pendant la grossesse. Cela serait difficile à comprendre, si l'on admettait que le sang vient de l'ovaire; mais comme nous savons qu'il vient de la membrane muqueuse de l'utérus, rien ne s'oppose à ce que la partie où ne se fait pas l'implantation du placenta, ne soit le siège d'une petite hémorrhagie. Estce qu'il n'y a pas parfois des hémorrhagies pendant des grossesses qui suivent leur cours? Ces faits ne se distinguent des premiers que par l'irrégularité de l'écoulement du sang qui est alors un accident, tandis que chez la femme dont j'ai parlé, la menstruation pendant la grossesse était l'état normal, et il est problable qu'il y

aurait eu danger à combattre cette petite hémorrhagie mensuelle.

Il est sans doute étrange que la cavité utérine tapissée par la membrane caduque, et que le museau de tanche fermé à sa partie supérieure ne s'opposent pas à la menstruation; mais quelque bizarres que soient les faits de menstruation pendant la grossesse, il est impossible aujourd'hui d'en nier la possibilité.

La menstruation de la femme aune si grande analogie avec la période du rut chez les animaux, qu'il est utile de rapprocher ces deux états physiologiques.

Ils sont tous les deux la préparai ion à la conception.

Tous les deux sont périodiques. Leur durée est également variable.

Le rut n'a qu'une durée de quelques jours chez la vache et la jument; on dit que la période du rut ne serait que de neuf à dix jours chez les chiennes, mais elle dure souvent beaucoup plus longtemps. Dans le rut et dans la menstruation la fluxion des organes sexuels est la même.

Voici la description que Burdach donne de l'état anatomique des femelles des mammifères pendant le rut : « Il s'établit une congestion dans les ovaires; les vésicules y prennent une teinte plus foncée, presque noirâtre, et se rapprochent de la surface. Elles s'entourent de nombreux vaisseaux et s'enflamment au point que la moindre pression suffit pour y déterminer un épanchement de sang. La matrice regorge de sang, ses parois ont acquis plus d'épaisseur. Ce qui frappe surtout, c'est l'état d'inflammation plus ou moins vive de la partie inférieure du vagin et des lèvres de la vulve, qui sont très-sensibles.

rou°es, chaudes, tuméfiées, proéminentes et couvertes d'un mucus souvent fort odorant, il survient môme assez souvent des hémorrhagies (chiennes, juments, vaches, singes) (Burdach, tome II).

Si vous avez jamais été à môme d'observer de près une femelle en rut, vous ne vous étonnerez pas que Burdach, qui n'était que physiologiste, parle de V 'inflammation du vagin et de la vulve des animaux en rut. Le rut et l'inflammation ne diffèrent réellement que par la durée de la congestion, et comme le rut et l'état menstruel ont la plus grande analogie au point de vue anatomique, vous comprendrez de quels soins la femme doit être entourée pendant les jours si difficiles de celte période critique.

Si, au lieu d'étudier les caractères anatomiques de l'état menstruel sur le vivant, vous avez jamais l'occasion de surprendre sur le cadavre d'une femme morte pendant la menstruation la congestion utérine et vaginale, vous saurez mieux encore à quel degré elle peut atteindre.

Il faut prendre garde de confondre l'état moral de la femme avec les caractères physiques de la menstruation. De ce que quelques jeunes personnes sont insensibles au plaisir des sens, il ne faut pas croire que les organes sexuels de la femme restent indifférents à la période menstruelle. Il y a là deux choses très-distinctes : la congestion et \sl sensation. L'insensibilité n'implique pas l'absence de l'état congestif. La congestion est indispensable à l'écoulement menstruel; pour que le sang s'écoule à l'époque des règles, il faut nécessairement que la membrane muqueuse utérine se vascularise et que ses

vaisseaux se distendenl et se gorgent de sang, comme s'ils venaient d'être distendus par une injection artificielle.

Si vous voulez vous faire une idée nette de la congestion (1rs organes sexuels, à l'époque de la menstruation, injectez les veines utérines, sur le cadavre d'une femme ayant déjà conçu, en même temps qu'un aide injecte le bulbe du vagin ou le clitoris; vous saurez alors la vascu-

Fig. 2. — Vaisseaux de l'utérus el de l'ovaire.

larité des organes qui prennenl part à celle scène si intéressante de l'époque menstruelle.

J'aurais voulu vous montrer cette pièce anatomique que j'ai souvent préparée dans ma jeunesse. Ne l'ayant pas à ma disposition, je mets sous vos yeux les planches que M. fiouget a fait graver pour son mémoire sur les

MÉTRITE INTERNE. 1T,

organes érecliles de la femme (fig. 2 et 3), elles vous donneront une idée très-nette de la vascularisation de

Fig. 3. — Vaisseaux de l'utérus.

l'utérus et de l'ovaire; mais vous ne pourrez que deviner l'état congestif de tous les organes contenus dans le bassin.