VINGT-TROISIÈME LEÇON

fièvre urineuse (suite et fin)

A. Traitement préventif chirurgical. — Avant l'opération : repos des organes ; préparation au contact des instruments. — Pendant l'opération, douceur et faible durée des manœuvres ; lenteur dans les manœuvres; manœuvres méthodiques et précises, exemptes de toutes violences ; anesthésie. — Après l'opération: réchauffer le malade, s'opposer au refroidissement; régler les conditions dans lesquelles devra s'effectuer la miction.

B. Traitement préventif médical. — Il s'adresse aux voies digestives (purgatifs, salins, amers), à la peau (frictions, bains), à l'état des urines (boissons délayantes, acide benzoïque, acide borique), au système nerveux (bromure de potassium, opiacés, bains prolongés). — Valeur du sulfate de quinine.

C. Traitement curatif médical. — Sudorifiques. — Evacuants. — Alcool. — Sulfate de quinine. — Quinquina. — Caféine. — Sérum artificiel. — Révulsifs. — Inhalations d'oxygène. — Régime lacté.

D. Traitement chirurgical curatif. — Son application repose sur l'étude des indications et des contre-indications.

VI. — Influence des complications fébriles sur les indications chirurgicales

Type et forme de la fièvre comparés au mode opératoire qui caractérise l'intervention. — Indications et contre-indications de la dilatation, de l'urétrotomie, du cathétérisme évacuateur, de lalithotritie, de la taille. — Observations.

Nous avons poursuivi, dans les leçons relatives à la fièvre et dans toutes celles qui composent cet ouvrage, l'étude des conditions qui favorisent l'apparition de l'empoisonnement urineux et de la fièvre en particulier; nous avons cherché à apprendre à diagnostiquer, à démasquer ces conditions ennemies du chirurgien.

guyon. — Voies ur inaires. II. 11

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Les indications thérapeutiques que nous avons à remplir ne sont donc pas seulement curatives, elles sont aussi préventives ; et celles-ci devront très particulièrement retenir notre attention.

Le traitement préventif, de môme que le traitement curatif, est médical et chirurgical, mais « surtout chirurgical ». Nous en avons déjà dit les raisons à propos des généralités sur l'infection urineuse (p. 39).

Traitement préventif chirurgical. — Nous savons que, si la fièvre urineuse est assez souvent spontanée, elle est surtout provoquée et que l'intervention chirurgicale est l'agent habituel de cette provocation. Elle peut, sous toutes ses formes, déterminer la fièvre. Le simple cathétérisme se place à cet égard au môme rang qu'une opération importante. Toute manœuvre chirurgicale peut, en effet, être suivie d'infection, « lorsqu'elle n'est pas aseptique », et alors même qu'elle est pratiquée dans ces conditions, « lorsque déjà le sujet est infecté ».

Si notre premier devoir est d'agir de telle sorte que nous ne puissions introduire des microbes dans l'appareil urinaire, il faut aussi que nous ne fassions rien qui puisse en favoriser l'action, s'ils y pénétraient malgré nos soins, s'ils étaient présents à notre insu ou de façon évidente.

La présence des microbes est la condition de l'infection, mais les accidents qu'ils déterminent sont subordonnés à l'état des organes et de l'organisme. Le défaut dans la résistance pour celui-ci, les lésions déjà acquises et les injures récentes du traumatisme pour ceux-là ont l'influence la plus décisive. Aussi, l'attention avec laquelle le malade aura été préparé à l'opération, la manière dont vous aborderez les organes urinaires et dont vous opérerez peuvent-elles favoriser les accidents de l'infection, en atténuer ou en empêcher la production.

Vous aurez donc à prendre un ensemble de mesures chirurgicales préservatrices qui, elles aussi, sont des mesures de précautions. Gomme les précautions antiseptiques, elles doivent être observées aussi bien avant que pendant l'opération et lorsque l'acte opératoire est accompli ; elles ne sauraient cesser de s'exercer. Devant étudier dans d'autres leçons l'antisepsie du cathétérisme et des différentes interventions, nous ne don-

TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 163

lierons maintenant que les détails relatifs aux mesures chirurgicales préventives.

Avant l'opération. — Les précautions à prendre varient évidemment selon le but opératoire; vous n'aurez pas en face d'un rétréci, par exemple, les mêmes exigences que pour un calculeux; vous ne mettrez pas sur la même ligne l'exploration de l'urètre et celle de la vessie. Mais quelle que soit l'intervention tenez avant tout grand compte de l'ancienneté des lésions et de tout phénomène d'infection ou d'intoxication.

D'une façon générale, il faut que les organes soient reposés avant d'être soumis et exposés au contact des instruments.

Les malades, lorsqu'ils se décident à venir consulter, ont souvent hésité. La résolution qui les conduit devant vous a été rarement spontanée ; ce n'est qu'à la longue qu'on a enfin cédé aux sollicitations de la maladie et des personnes, amis ou médecin, qui mettent enfin en présence le malade et le chirurgien.

Presque tous les hommes, en effet, redoutent à l'extrême le cathétérisme. Mais cette crainte et les hésitations qui en sont la conséquence transforment la timidité en résolution. Le malade, qui, depuis des mois, éludait les propositions de cathétérisme, demande à être immédiatement sondé, et c'est sur l'heure qu'il veut être soumis à l'exploration. Nous n'avons pas à rechercher la nature du sentiment qui lui fait désirer ce qu'il a tant redouté, mais nous avons à vous prémunir contre des instances que vous ne pourrez toujours écouter.

Vous aurez plus d'une fois le devoir d'exiger un délai, de faire reposer votre malade, qui n'a pas cessé de travailler et de se fatiguer, qui souvent s'est assez longuement déplacé pour venir vous voir, qui a fait un voyage peut-être fatigant, qui veut immédiatement reprendre le chemin de fer, qui revient des eaux. Cette dernière condition est particulièrement fâcheuse et se joint au voyage, pour que la fatigue des organes développe leur impressionnabilité morbide.

Les questions que vous poserez vous feront rapidement prévoir si vous avez affaire à une maladie de l'urètre, de la prostate ou de la vessie, si votre exploration s'adressera au réservoir ou au canal. Dans ce dernier cas, à moins d'impressionnabilité particulière ou d'un état général suspect, il vous est loisible de

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procéder sur-le-champ à l'exploration. Mais, s'il s'agit de vider la vessie ou de l'explorer, le repos préalable des organes est souvent exigible. C'est après un ou deux jours passés à la chambre ou au lit, dans un demi-repos ou dans un repos complet, suivant les circonstances, que vous pourrez procéder à l'exploration ; vous la ferez alors chez le malade et non dans votre cabinet.

Il est facile de prévoir que vos conseils pourront ne pas être acceptés sans discussion. Tout embarras cessera lorsque vous aurez montré que c'est la crainte de la fièvre qui justifie vos exigences. Si cependant vous n'arriviez pas à convaincre, si le malade ne voulait rien entendre et persistait dans sa résolution d'obtenir une solution immédiate, vous n'avez plus qu'un devoir à remplir, c'est de refuser catégoriquement d'obéir à une impatience qui vous ferait agir dans des conditions que vous jugez défavorables.

Il ne suffit pas toujours que les organes soient reposés, il faut parfois aussi les préparer au contact des instruments. Cette condition n'est, il est vrai, régulièrement exigible que pour préparer les malades à subir la lithotritie. Toutes les raisons qui militent en sa faveur ont été surtout exposées par Civiale, et la pratique du célèbre spécialiste a rencontré une adhésion presque unanime. Il ne s'agit pas seulement de dilater le canal, il s'agit surtout de lui donner une éducation qui lui manque et que les circonstances vont lui rendre bien nécessaire, c'est-à-dire de l'habituer aux contacts.

Civiale recommandait de procéder très graduellement. Il se servait exclusivement des bougies en cire et débutait en portant dans le canal une de ces bougies, qu'il choisissait fine, très lisse, très molle, et qu'il retirait immédiatement. Cette opération était répétée le lendemain et les jours suivants. Si le canal était très irritable, la bougie était retirée dès que le malade commençait à souffrir, sans même chercher à la faire pénétrer profondément ; elle n'arrivait quelquefois dans la vessie que du troisième au cinquième jour. Civiale recommandait encore de ne procéder qu'avec une extrême lenteur, sans mouvements saccadés à l'entrée et à la sortie de la bougie, et de ne la laisser jamais séjourner. A la première bougie était substituée une bougie plus volumineuse ; il n'arrivait que très graduellement jusqu'à celles qui remplissent la capacité normale de l'urètre.

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Les préceptes généraux posés par Civiale à propos de l'introduction des bougies, dans le but spécial qui nous occupe sont, en réalité, ceux qui gouvernent et doivent diriger toute introduction d'instrument dans l'urèthre et dans la vessie. C'esl pourquoi je les rappelle quoiqu'ils ne soient plus d'usage.

Cette obéissance scrupuleuse aux sensations déterminées et aux sensations que l'on perçoit est la première et la plus nécessaire des conditions à remplir.

L'instrument qui parcourt l'urètre ou qui est promené dans la vessie est, avant tout, un agent de toucher. Il provoque la sensibilité du malade, mais il doit non moins tenir en éveil les sensations du chirurgien. Il faut avoir pour but : de recueillir beaucoup de sensations et de faire peu souffrir.

On remplit ces deux conditions fondamentales en s'imposant pour première règle de ne jamais faire œuvre de force, même au degré le plus minime. Il ne faut pas plus agir de force contre la résistance des organes que contre leur volonté.

Ainsi, un rétrécissement de l'urètre ne devra jamais être franchi par une bougie qui exerce sur ses parois des frottements durs, qui ne pénètre que sous une impulsion dépourvue de douceur. Dans la vessie, l'instrument explorateur, de même que l'instrument lithotriteur, ne devra pas provoquer de contractions, il devra tout au moins leur obéir ; s'arrêter et même être retiré, si les contractions devenaient par trop prononcées.

Dans le maniement des instruments, il y a toujours une part à faire à l'action mécanique ; mais cette part doit être réduite à son minimum de production. Pour arriver à connnaître la mesure « à doser », pour ainsi dire, l'action mécanique de l'instrument, il faut, avant tout, consulter les organes.

Il faut tenir compte de leur réaction douloureuse, mais plus encore de leur résistance; que cette résistance soit active comme celle d'un spasme de l'urètre ou d'une contraction vésicale, ou passive, comme celle d'un rétrécissement urétral.

La réaction douloureuse peut être le fait de l'impressionnabilité spéciale à une individualité ; la résistance des organes est toujours le témoignage exact et précis d'une difficulté opératoire. Or, les difficultés opératoires ne veulent pas être vaincues par la force ; il faut les tourner ou les combattre par la douceur la plus patiente.

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Sans doute, il est des opérations qui ne peuvent se passer de la force. L'urétrotomie et la divulsion ne sauraient être exécutées sans le concours de cette puissance. Mais ce ne sont plus là des actes opératoires qui aient seulement le toucher pour guide. Remarquez, en effet, qu'avant de faire courir la lame de l'urétrotome, avant de pousser le mandrin divulseur, vous avez, à l'aide du toucher, placé le conducteur qui va vous permettre d'employer, dans une certaine mesure et dans des conditions déterminées, la force nécessaire à la destruction d'un obstacle. La disparition complète de l'obstacle que subissait la miction rendra d'ailleurs à cette fonction la liberté qui lui manquait, et soustraira par cela même le malade à l'une des causes qui favorisent le plus l'apparition de la fièvre urineuse.

Mais cette force que vous pouvez exercer sur l'urètre, à l'abri d'un conducteur, vous ne pourrez jamais, sans danger presque inévitable, l'exercer sur la vessie, soit en la vidant brusquement, soit en la distendant brutalement à l'aide d'une injection trop rapide et trop copieuse. La réponse fébrile, si l'état aseptique n'est pas absolu, suivra de près de telles provocations et sera proportionnelle à la violence de l'attaque. Et nous ne serons pas trivial en vous disant que la seringue veut être maniée avec les mêmes précautions que les sondes ou le lithotriteur.

Le meilleur et le plus sûr conducteur des instruments utilisés dans la pratique de la chirurgie urinaire est donc la sensation même qu'ils permettent de percevoir et plus encore : celle que ressent le chirurgie?! que celle que le malade exprime. L'instrument parle un langage très intelligible à celui qui se donne la peine de vouloir le comprendre. Il demande à avancer tout aussi nettement qu'il indique un obstacle.

La lenteur réfléchie dans l'action est le plus sûr moyen de recueillir « les sensations dirigeantes » ; la patience est l'agent le plus nécessaire pour triompher des obstacles ; la douceur est la seule force, qui permet de mener à bonne fin les entreprises toujours délicates de la partie de la chirurgie que nous étudions.

Il faut même, au besoin, savoir mettre de côté tout amourpropre et renoncer à poursuivre une manœuvre opératoire que l'on avait annoncée et qui a déjà reçu un commencement

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d'exécution. Une semblable détermination peut faire honneur au chirurgien qui la prend, non sous l'influence d'une timidité que ne peut comporter à aucun degré l'exercice de notre art, mais en toute connaissance de cause et dans la crainte légitime de devenir nuisible, alors qu'il a pour mission d'être utile.

Le principal écueil de la chirurgie urinai re étant la provocation de l'empoisonnement urineux et, en particulier, de sa forme la plus accentuée, de la fièvre urineuse, il était naturel de vous parler, à propos de la prophylaxie de cette fièvre, des principes qui pourront vous aider à éviter ses dangers.

Ces principes se résument en deux mots : propreté méticuleuse, attention scrupuleuse. Ce sont nos deux qualités maîtresses. Soyez en toutes circonstances rigoureusement propres et toujours extrêmement attentifs, cela suffit. Vous ferez ainsi de la bonne chirurgie.

La nécessité de la préparation de l'urètre, avant d'agir dans la vessie, n'est assurément plus aussi grande que lorsque la chirurgie urinaire était pratiquée sans antisepsie. J'en ai, pour ma part, infiniment restreint l'usage. Ainsi que je l'indique (t. I, p. 227), ce n'est guère que chez les sujets impressionnables et hypersensibles que je continue à y recourir. Mais, si l'on peut en négliger actuellement l'application dans bien des cas, on ne saurait dans aucun négliger l'observance des règles dont cette sage pratique permet de si bien comprendre toute l'importance.

La vessie des calculeux n'a pas à être habituée aux contacts, elle ne les subit que trop. 11 faut atténuer les contacts de la pierre : c'est le repos, la marche mesurée et peu prolongée qui vous permettront de remplir ces indications. Vous n'avez pas d'avantage à l'habituer à se laisser remplir : ce serait faire une fausse manœuvre que de le tenter. La vessie reçoit aisément les injections lorsque sa sensibilité est normale ou se rapproche plus ou moins de la normale; elle en souffre quand elle est pathologiquement sensible. C'est donc à atténuer sa sensibilité que vous devrez vous appliquer en reposant le malade et en traitant la cystite lorsqu'elle existe.

Le traitement -préalable de la cystite est, en effet, l'une des mesures les plus nécessaires du traitement préventif. Ce n'est point seulement pour mettre à l'abri de la fièvre les malades

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qui se confient à votre expérience que vous devez l'utiliser. Aussi bien pour l'exploration que pour l'opération, cette préparation de la vessie malade leur rendra les plus grands services. J'insisterai sur ces deux points en parlant du chloroforme. Il ne faut pas croire, en effet, que nous sommes à même, grâce à ce précieux agent, de neutraliser à notre guise la sensibilité d'une vessie pathologique ; ce serait une très fâcheuse erreur. Vous n'y arriverez que si, d'abord, vous l'avez atténuée par un traitement bien dirigé. Pour demeurer dans notre sujet actuel disons que c'est faire œuvre certaine de prophylaxie que de désinfecter ainsi la vessie, dans la mesure du possible.

L'état inflammatoire, s'il est aigu, contre-indique les lavages, seules les instillations sont alors possibles ; s'il est subaigu, vous en userez avant l'opération, afin de modérer et de modifier l'état infectieux des urines. Vous ferez alors, bien entendu, usage de liquide contenant en solution des antiseptiques ; mais, vous le voyez, ce n'est pas parce que vous aurez- fait pénétrer une de ces substances que vous aurez utilement agi, c'est parce que vous aurez été guidé par des indications qui en règlent méthodiquement l'emploi.

Accordez votre confiance à un ensemble raisonné de moyens, mais ne la laissez jamais surprendre par un procédé ou par un médicament.

Le traitement préventif dont nous nous sommes occupés, et qui est de règle pour toute action intra-vésicale importante, est moins nécessaire lorsqu'il s'agit de l'urètre. Il est cependant des cas où vous vous exposeriez à provoquer la fièvre, si vous vouliez avoir trop tôt la satisfaction de franchir un rétrécissement. La susceptibilité particulière du sujet, ses accidents fébriles, et surtout l'ancienneté de l'affection et la réplétion de la vessie devront vous servir de guides. Dans ces cas, faites aussi reposer les malades avant d'agir, limitez vos manœuvres en ne pénétrant que jusqu'au rétrécissement et en vous contentant tout d'abord d'y appuyer légèrement, sans laisser séjourner la bougie. En agissant ainsi et en combinant, comme je conseille de le faire, les instillations au nitrate d'argent avec la dilatation, vous éviterez les accidents fébriles, même dans des cas où tout est réuni pour en favoriser l'éclosion.

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' Pendant l 'opération. — Nous avons trop longuement insisté déjà sur les principes qui doivent vous servir de guides pour avoir besoin d'y revenir à propos de leur application. Ce n'est pas non plus le moment de vous parler des règles particulières à chaque opération. Les questions relatives aux manœuvres instrumentales ne peuvent trouver place que lorsque nous étudierons les opérations elles-mêmes. Bientôt, nous aurons à vous parler longuement du cathétérisme, opération applicable dans des circonstances si diverses que son étude appartient aux généralités du sujet. Mais ce n'est que plus tard, à propos des maladies urinaires étudiées en particulier, que nous aurons à aborder les questions relatives aux autres opérations.

Il est nécessaire cependant de chercher, dès maintenant, comment les règles générales ont été déduites des principes. Ce sont, en effet, les nécessités particulières, qu'impose le danger de la fièvre urineuse provoquée, qui ont conduit à ces formules.

Vous n'avez pas oublié qu'en principe toute manœuvre de force est exclue de la pratique chirurgicale pour les voies urinaires. Les contacts non mesurés et, à plus forte raison, violents que subissent les organes ont, en effet, des dangers bien démontrés; mais, alors même que la force est exclue, le contact s'exerce nécessairement. Vous avez habitué, dans la mesure du possible, les organes à le supporter, mais vous ne les avez pas doués d'une tolérance telle qu'ils puissent impunément les subir à un certain degré, quelle que soit la durée de la manœuvre.

Il est, en effet, une règle générale de chirurgie que tous acceptent et à laquelle l'on se conforme d'autant plus que Ton pratique davantage. Cette règle peut être ainsi formulée : la durée des manœuvres opératoires devra être aussi courte que possible ; ajoutons qu'elle sera d'autant plus courte qu'elle aura la vessie pour théâtre.

Nous vous avons cependant recommandé, en principe, de procéder lentement. La règle que nous vous indiquons actuellement paraît contradictoire à ce principe. 11 suffit cependant de s'être exercé aux opérations des voies urinaires pour savoir qu'il n'en est rien. Le principe de la lenteur dans l'application n'est, en aucune façon, incompatible avec le peu de durée de

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l'action chirurgicale. Grâce à une action méthodique et calculée, notre manœuvre s'opère sans difficulté sérieuse, sans incident imprévu, sans perte de temps. Ce sont les fautes qui prolongent les opérations. Elles sont évitées, non seulement parce que vous avez su les prévoir d'avance, mais aussi parce que, grâce à la calme lenteur de l'exécution, vous vous rendez, chemin faisant, un compte exact de celles que vous pourriez commettre par surprise. Lentement veut dire : attentivement et méthodiquement.

La lenteur, ou plutôt la mesure, dans l'action chirurgicale, est, en définitive, le plus sûr garant de sa courte durée. Vous pourrez, en dirigeant bien vos manœuvres, en les calculant de façon à ne rien livrer au hasard, procéder sans précipitation et cependant faire en très peu de temps une très fructueuse besogne. C'est même une des conditions du succès de la lithotritie que d'arriver à cette rapidité calme et mesurée, qui permet, en un très petit nombre de minutes, de broyer un très grand nombre de fragments.

La pratique de la lithotritie a surtout contribué à apprendre aux chirurgiens la haute valeur de la règle que nous vous signalons. La courte durée des séances est une des obligations du traitement et l'un des meilleurs garants du succès ; c'est vous dire que vous faites œuvre de prophylaxie- véritable en vous conformant à la règle adoptée. Les opérations obstétricales ont, à cet égard, plus d'une analogie avec les opérations vésicales.

- La règle du « peu de durée » est également applicable à l'exploration de la vessie, mais elle ne saurait convenir à l'évacuation du réservoir distendu. Vous nous avez déjà plus d'une fois entendu parler de la nécessité de vider lentement les vessies dans les cas de grandes rétentions ; la règle du peu de durée ne saurait donc convenir à ces cas particuliers. Mais, si vous dérogez à la règle, vous obéissez encore au principe. Vous évitez l'évacuation rapide, afin de ne pas faire œuvre de force, en substituant brusquement, et pour ainsi dire brutalement, la vacuité absolue à la distension extrême.

Nous vous avons prévenus que la règle « du peu de durée » était surtout applicable aux opérations intra-vésicales. Vous verrez, en etïet, souvent prolonger les manœuvres intra-

TRAITEMENT PREVENTIF GHIRURGÏCA.'L 1 71

urélrales destinées à franchir un rétrécissement ou à pénétrer entre les lobes d'une prostate hypertrophiée.

La nécessité de pénétrer peut, en effet, vous imposer l'obligation de ne plus mesurer la durée de l'intervention. Ce sera une raison de plus pour en mesurer plus scrupuleusement encore la force.

Mais soyez sûrs que les opérations de longue durée, même lorsqu'elles sont intra-urétrales, créeront des chances défavorables. Il suffit d'observer quelques malades pour savoir que les manœuvres urétrales prolongées disposent à la fièvre.

On a même soutenu que l'urètre était le lerrain d'élection et que ses traumatismes entraînaient bien plus sûrement la fièvre urineuse que ceux de la vessie. Il y a là, à notre avis, une erreur d'interprétation qui n'a pu prendre créance que parce que certaines lésions urétrales prédisposent à la pénétration de l'urine pendant la miction.

Les faits que nous avons étudiés, en opposant les résultats fébriles fournis, d'un côté, par l'expulsion malheureuse des fragments et, d'un autre, par les séances de lithotritie, donnent des exemples de l'influence des traumatismes du canal sur la production de la fièvre, et des conditions particulières qui la favorisent.

Ce qui, plus encore que la durée de l'action intra-urétrale, favorise la production de la fièvre, c'est donc l'usage de la force appliquée aux opérations qui se pratiquent dans le canal. Nous vous l'avons déjà fait remarquer, l'introduction forcée d'une bougie est l'occasion presque certaine d'un accès fébrile, et chacun se souvient des résultats désastreux de l'application de la divulsion incomplète de Perrève.

Il y a, en effet, une différence absolue à établir entre une opération qui, au prix d'un effort ou d'une section, rétablit d'emblée les fonctions du canal, et celle qui provoque un traumatisme sérieux sans assurer le libre écoulement de l'urine et sans réaliser les conditions qui s'opposent à sa pénétration.

Les premières ne permettront que le contact de l'urine avec la plaie ou avec les déchirures ; les secondes créeront les meilleures conditions pour sa pénétration dans les tissus en déchirant les parois urétrales au niveau du point le plus rétréci, c'est-à-dire au point même où la colonne urinaire appuiera

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avec le plus de force pendant la miction, puisqu'elle y trouvera la plus grande résistance. Les unes permettront à la vessie de se vider facilement et complètement, les autres rendront la miction plus difficile et maintiendront la vessie en état de réplétion ; elles rendront possible la pénétration directe de l'urine dans la circulation. Elles pourront même, en permettant à cette pénétration de s'effectuer à haute dose, donner aux accès intenses, aux accès dits pernicieux, l'occasion de se produire avec toute leur menaçante gravité.

Aussi la forçure incomplète de l'urètre compte-t-elle au nombre des manœuvres les plus justement répudiées.

La règle du peu de durée trouve cependant occasion d'être largement appliquée pour les opérations de l'urètre. Nous avons étudié avec le plus grand soin l'influence du séjour prolongé des bougies dans les urètres rétrécis, et nous avons pu nous convaincre que les pathologistes qui soutiennent l'opinion que le très court séjour est l'agent le plus favorable de la dilatation dans la majeure partie des cas, sont dans la vérité clinique1. Le peu de durée du séjour est également le plus sûr garant de l'innocuité de la séance.

Mais ici encore, à côté de la question « de la durée », reparait la question « de la force », dont on ne peut cesser un instant de se préoccuper dans la chirurgie urinaire. La bougie est, en effet, d'autant plus nocive, au point de vue de la fièvre, qu'elle est à la fois « plus serrée et plus longtemps abandonnée dans le canal ». Le degré dans le contact doit encore ici être mis en cause.

Nous avons eu l'occasion de vous dire que l'une des raisons qui nous avaient engagé à ne plus nous servir de grosses sondes à demeure après l'urétrotomie était la moindre garantie donnée contre la pénétration de l'urine dans les tissus. Nous ne revenons pas sur ce point, qui est d'ailleurs en dehors de la question. Mais nous n'accordons pas une moindre importance à cette autre raison : diminuer le degré du contact de la sonde et de l'urètre. Même avant l'antisepsie la proportion des accès urineux à la suite de l'urétrotomie a notablement diminué dans notre service ; chacun de vous a pu le constater. Nous

4 Voy. T.-B. Curtis, Du traitement des rétrécissements de l'urètre par la dilatation progressive. Paris, 1873.

TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL I 73

n'hésitons pas à attribuer cette amélioration flans les résultats à l'emploi de sondes à demeure qui ne remplissent pas le canal, qui ne pressent pas contre ses parois.

Nous généralisons, d'ailleurs, le précepte, et nous avons toujours soin de n'employer, chez les prostatiques, que des sondes à demeure qui ne distendent pas le canal. Nous reviendrons longuement, du reste, sur l'emploi de la sonde à demeure, dont vous nous savez partisan déclaré sous certaines conditions déterminées.

Nous pouvions résumer ce que nous venons de vous exposer à propos des précautions à prendre pendant les opérations, en vous disant : ménagez, avec le soin le plus jaloux, « le degré et la durée des contacts », et « faites cependant tout ce que comporte l'opération entreprise ». Nous aurons ainsi formulé l'une des règles de la prophylaxie de la fièvre urineuse provoquée.

Est-il nécessaire d'éviter la douleur pendant l'opération ? Si nous posons la question sous cette forme générale, notre réponse sera absolument affirmative. Oui, il est nécessaire que le chirurgien agisse de manière à ne pas provoquer la douleur.

Cette condition est remplie, autant du moins qu'il est possible de la remplir, par les précautions mêmes que nous venons d'étudier et de formuler. Il est incontestable qu'au nombre des avantages prophylactiques, qu'assurent les soins apportés par le chirurgien pour « ménager la durée et le degré des contacts » l'atténuation du symptôme douleur mérite d'entrer largement en ligne de compte.

Ce n'est qu'une atténuation qui peut être obtenue ; la manœuvre la plus régulière ne peut pas ne pas être l'occasion d'une sensation. Toutefois, il faut bien le reconnaître, les opérations les plus usuelles qui se pratiquent dans l'urètre et dans la vessie sont à peine douloureuses. L'atténuation si réelle qu'apportent à la provocation du symptôme douleur les précautions que le chirurgien doit nécessairement prendre rend ces provocations absolument supportables.

Au point de vue qui nous occupe, c'est-à-dire à l'égard de ce qui favorise la production de la fièvre, la douleur ne nous paraît pas avoir d'influence absolue.

Ce ne sont pas toujours les malades qui soutirent le plus

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pendant les opérations qui ont le plus souvent des accès fébriles ; nous savons combien la fièvre spontanée est rare dans les cystites les plus aiguës. Ce n'est pas chez les calculeux qui sont atteints de cystite que nous voyons le plus souvent se produire en dehors des séances, ni môme à l'occasion des séances, les accès fébriles. Cependant les douleurs de la cystite calculeuse, les mictions horriblement laborieuses, qui se renouvellent si souvent, sont incomparablement plus douloureuses que l'une quelconque des opérations intra-urétrales et intra-vésicales.

Il est néanmoins nécessaire d'examiner, au point de vue de la prophylaxie des accidents fébriles, s'il est utile de supprimer la douleur pendant l'opération à l'aide de l'anesthésie.

Nous admettons sans hésitation qu'il est des circonstances où l'anesthésie fournit de véritables garanties. Nous nous imposons donc comme règle de supprimer la douleur, à l'aide du chloroforme, toutes les fois que la douceur, la lenteur et la mesure, dans le maniement des instruments, ne seront pas suffisantes pour ne pas provoquer les réactions douloureuses de la vessie. On serait alors empêché de « ménager le degré et la durée des contacts ». Le chloroforme est indiqué, en particulier, chez les calculeux atteints de cystite même atténué et par un bon traitement, qu'il importe de débarrasser sans retard, et qui ne pourraient supporter qu'au prix de manœuvres difficiles la séance de broiement. Sans l'anesthésie, la séance serait, d'ailleurs, imparfaite et incomplète ; la séance sous le chloroforme offre par cela seul bien plus de garanties contre la fièvre que celle qui est pratiquée sans le secours du sommeil chirurgical. Il en est de même chez certains malades très impressionnables, chez lesquels les sensations douloureuses se décuplent par le seul fait de l'excitabilité de leur système nerveux. Nous avons observé chez un confrère un violent accès de fièvre, après l'exploration, qui nous fit reconnaître la présence d'an calcul. Cinq séances sous le chloroforme ne furent suivies d'aucune élévation de la température, et l'exploration dernière, destinée à vérifier l'état de la vessie, donna lieu à un nouvel accès. Ce dernier acte du traitement avait été entrepris sans le secours de l'anesthésie.

TRAITEMENT PREVENTIF CHIRURGICAL 17o

L'injection sous-cutanée de morphine, à La dose de 1 à 2 centigrammes, faite une demi-heure avant la séance, donne chez ces mômes sujets, et pour les mômes raisons, un véritable bénéfice au point de vue de la prophylaxie des accidents fébriles et des bons effets du chloroforme. Ces injections sont le plus souvent insuffisantes pour permettre des manœuvres dans une vessie douloureuse ; il faut, suivant le degré de la sensibilité, faire usage du chloroforme seul, ou en combiner l'emploi avec celui de la morphine.

En pratique, nous avons donc été amené à attacher une véritable importance prophylactique à la diminution ou à la suppression de la douleur pendant les opérations. Faut-il en conclure qu'au point de vue théorique il faut restituer au système nerveux la part qui lui a été faite par certains pathologistes pour expliquer la production de la fièvre. Nous ne le pensons pas, car nous avons rappelé que l'intensité de la douleur ne détermine pas à elle seule les phénomènes py reliques . Elle ajoute son influence à toutes celles que l'opération met en œuvre, mais elle ne saurait être considérée comme douée d'une action particulière. Il suffit néanmoins qu'elle joue un rôle pour qu'elle soit atténuée ou supprimée. Les expériences qui ont été faites pour déterminer les conditions adjuvantes de l'action des agents pathogènes montrent, d'ailleurs, quelle est l'importance du système nerveux à cet égard.

Ce qui est établi par l'observation, c'est que, sous le chloroforme, les manœuvres instrumentales sont mieux acceptées par les organes, plus facilement et plus sûrement exécutées par le chirurgien.

Est-ce seulement à ces causes qu'il faut attribuer la tolérance si remarquable de la vessie pour les manœuvres prolongées qui sont devenues la règle dans les lithotrities?

Vous savez comment un chirurgien éminent, que des travaux de premier ordre, tels que son mémoire sur le Mécanisme de la luxation de la hanche et de sa réduction par la flexion, nous avait fait dès longtemps connaître, est venu révolutionner les règles unanimement adoptées jusqu'à lui pour le broiement de la pierre dans la vessie. L'on ne pouvait plus complètement enfreindre qu'il ne la fait « la règle du peu de durée », ni prouver plus péremptoirement que la vessie sup-

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porte sans dommage les contacts les plus prolongés. La démonstration très hardie du chirurgien de Boston a été décisive ; malades et opérateurs en bénéficient largement, car les accidents de la lithotritie, et en particulier la lièvre urineuse, sont très atténués par la méthode nouvelle. La guérison est à la fois plus rapide et plus certaine. Et cependant Bigelow opérait sans recourir à l'antisepsie, et, lorsque j'ai commencé à utiliser ses préceptes, je n'en faisais pas encore usage.

C'est à l'évacuation immédiate des fragments que sont dus ces résultats ; le chloroforme n'a fait qu'y contribuer en permettant de poursuivre « dans de bonnes conditions » la prolongation des manœuvres. La suppression des traumatismes occasionnés par les éclats de pierre abandonnés dans la vessie a fait disparaître l'une des causes les plus effectives de la production des accès urinaires. Nous avons eu la preuve du rôle toujours fâcheux et souvent très dangereux que l'observation permettait de leur attribuer (p. 110).

Dans l'ancienne lithotritie, le traumatisme des fragments s'ajoutait à celui de l'opération, et celui-là aurait été bien plus sérieux si les fragments avaient été trop multipliés par la prolongation de la séance. La règle du peu de durée permettait en quelque sorte de doser le traumatisme, de réduire à leur minimum les lésions de l'opération et de l'expulsion des fragments. En débarrassant immédiatement, sinon de tous les fragments, du moins de la presque totalité de la pierre, la lithotritie moderne supprime la cause la plus certaine du traumatisme.

Aussi, la meilleure garantie contre les accidents de la lithotritie, et contre les accès de fièvre en particulier, est-elle dans le débarras immédiat de la vessie, ainsi que l'a démontré Bigelow. A cette condition, la règle du peu de durée peut être supprimée; mais cette règle n'était, vous le voyez, que l'expression, cliniquement exacte, de l'application du principe qui domine toute la thérapeutique opératoire des voies urinaires : limiter le traumatisme. Si vous pouvez oublier cette règle du peu de durée dans « sa lettre », vous ne devez donc pas la perdre de vue dans « son esprit ». C'est pourquoi malgré tant de changements accomplis, nous n'avons pas cru inutile de vous la rappeler.

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Les « précautions opératoires » nous sont d'autant plus indispensables que la nécessité d'opérer le plus habituellement, sur des organes déjà infectés, nous empêche de nous en remettre seulement : « aux complaisances de l'antisepsie ».

Après r opération. — ■ Les soins consécutifs à l'opérai ion, ceux du moins qui doivent immédiatement la suivre, sont en grande partie constitués par de simples précautions d'hygiène ; la thérapeutique chirurgicale y a néanmoins une part importante.

La sonde à demeure est en effet souvent indispensable; elle donne contre l'infection les garanties de tout bon drainage. Nous aurons à vous dire plus tard quelles sont les conditions à observer pour qu'elle fonctionne régulièrement, pour qu'elle ne fatigue pas l'urètre, et pour qu'elle ne puisse favoriser l'infection au lieu de s'y opposer.

Au point de vue des précautions de l'hygiène, vous aurez avant tout à veiller à ce que vos malades ne se refroidissent pas.

Ne négligez à cet égard aucune recommandation. L'expérience nous a prouvé que, chez nos opérés, un refroidissement même léger semble, dans un grand nombre de cas, provoquer l'apparition d'un accès fébrile. Aussi vaut-il mieux, quand il est possible, les opérer dans leur lit. Rien n'est plus facile que de le garnir et de le disposer de telle sorte que la lithotritie et l'urétrotomie puissent y être aisément pratiquées. Mais alors même les jambes doivent être complètement enveloppées de laine et le tronc recouvert d'un tissu de même nature. Aussitôt que l'opération est terminée, le patient est soigneusement couvert et même enveloppé d'une couverture de laine si la durée de l'opération, son état ou la température y invitent ; au besoin, des boules d'eau chaudes sont disposées autour de lui. Il faut aussi, dès qu'il est possible, donner des boissons chaudes et ajouter aux premières tasses une grande cuillerée d'eau-de-vie ou de rhum. D'une façon générale, malgré la chloroformisation, les boissons chaudes sont supportées. Si elles ne l'étaient pas. on s'en tiendrait aux autres précautions indiquées.

Une autre recommandation non moins importante est l'ingestion de boissons abondantes. Nous savons trop bien l'atténuation apportée à la puissance toxique des matériaux de

guyon. — Foies ur inaires. II. 12

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l'urine par leur dilution pour ne pas accorder aux conditions qui assurent cette dilution toute la confiance qu'elles méritent. Il est en général très facile de les réaliser. Le malade, déjà habitué à l'avance à absorber un supplément de boissons aqueuses, s'y prête aisément. Le premier jour, les boissons seront tièdes afin de ne pas provoquer l'abaissement de la température; on peut, en général, dès le second jour, les laisser prendre à la température delà chambre. Les infusions légèrement diurétiques, les eaux très faiblement minéralisées et l'eau simple elle-même seront ultérieurement prescrites. La simplicité de cette thérapeutique n'a d'égale que son efficacité. Ajoutons qu'après avoir évité pendant l'opération toute manœuvre capable de violenter les organes, on devra veiller à ce que le malade ne commette aucune imprudence de nature à les léser. C'est dans ce but que vous recommanderez formellement aux lithotritiés et aux urétrotomisés de garder le lit d'une façon absolue et de n'uriner que couchés sur le dos pendant les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération. Nous avons pu vous montrer plus d'une fois des accès n'ayant d'autre origine que la miction debout en temps inopportun.

Traitement médical préventif. — L'état des forces, les fonctions digestives, la qualité et la quantité des urines doivent être les objectifs de la médication préventive.

Ce ne sont pas seulement les forces physiques qui peuvent être amoindries et qu'il convient de relever, notamment par le régime, par les moyens appropriés ; l'état moral a souvent fléchi sous l'influence de préoccupations, que les affections de l'appareil urinaire semblent avoir le fâcheux privilège de surtout provoquer. Vous rencontrerez des malades entièrement absorbés par la pensée de l'opération qu'ils vont subir. Qu'il s'agisse d'un simple cathétérisme ou d'un acte chirurgical plus complexe, ils ne parlent que de leur opération, ne pensent qu'à leur opération. Ils supputent sans cesse les chances qu'il peuvent avoir et font surtout entrer en ligne de compte les chances défavorables.

Il faut que le chirurgien se préoccupe de cette situation d'esprit qui certainement contribue à mettre l'organisme en moindre résistance. C'est par la confiance qu'il sait inspirer

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qu'il arrivera surtout à la modifier. Mais il est utile d'avoir le concours des médications. Les bromures agissent favorablement ainsi que les grands bains tièdes plus ou moins prolongés. Ces moyens vous aident à apporter un peu de sédation au système nerveux. Mais il faut surtout, dans ces cas, arriver dans le plus bref délai possible à l'opération ; vous ne la retarderez que lorsque des raisons sérieuses y obligent. Si elles existent, mieux vaut cependant prolonger l'angoisse, que de négliger des précautions bien indiquées.

Le débarras préalable du tube digestif est la règle de la plupart des opérations; celles qui se pratiquent par l'appareil urinaire commandent plus spécialement ce préliminaire. Mais chez nos malades on ne saurait s'en tenir à cette précaution convenue. Vos futurs opérés doivent être soigneusement examinés au point de vue de leurs fonctions digestives et être, s'il le faut, soumis à une médication particulière.

Vous savez que les troubles digestifs sont bien souvent le témoignage d'un empoisonnement urineux apvrétique, et que l'intoxication urineuse favorise singulièrement l'infection. Il est donc des malades chez lesquels vous devrez prescrire, non pas la purgation qui, la veille ou F avant- veille, déblaie l'intestin, mais une série de laxatifs, donnés à petites doses, l'antisepsie intestinale, l'emploi des amers, et celui des moyens qui aident aux éliminations par la surface cutanée. Les frictions et les bains en sont les meilleurs agents.

A cet égard l'analyse chimique des urines qui vous rend compte des éliminations normales, au besoin l'analyse physiologique qui vous permettrait d'apprécier leur toxicité sont utilisables. Mais il faut aussi qu'un examen histologique et bactériologique vous renseigne.

Vous ne pourrez malheureusement, si les urines sont infectées, faire fond sur une médication qui aurait pour agents les substances antiseptiques que le rein élimine. Je les ai souvent expérimentées, et après avoir longtemps réservé mon jugement, je me crois maintenant en droit de conclure à leur nonefficacité. C'est à l'antisepsie locale, à l'action intra-vésicale qu'il faut alors réserver votre confiance.

Au cas où les urines sont aseptiques, vous pouvez par contre, ainsi que déjà j'ai eu à vous le dire, les rendre impropres à ser-

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vir de milieu de culture par l'administration des médicaments auxquels je fais allusion, et en particulier du salol. Mais dans ces cas, vous trouverez toutes les garanties désirables dans le judicieux et complet emploi de l'antisepsie chirurgicale au moment de l'opération, c'est-à-dire de l'antisepsie locale.

Le moyen qui m'a toujours semblé et qui me paraît encore le plus utilisable, est l'ingestion de boissons abondantes. Je conserve l'habitude de faire boire mes futurs opérés entre leurs repas dans les jours qui précèdent l'opération. Je leur recommande des tisanes diurétiques légères, telles que les infusions de queues de cerise, la décoction de chiendent, ou des eaux à très faible minéralisation et de digestion facile, telle que l'eau d'Evian. Cette pratique sur laquelle, vous le savez, insistait le professeur Gosseln, ne repose pas seulement sur le résultat de l'observation clinique. L'expérimentation démontre à quel point la dilution diminue le pouvoir toxique des urines, et il est permis de penser qu'elle peut s'opposer dans une cer Laine mesure à leur action infectieuse.

Avant comme après l'opération, il faut que nos opérés urinent largement, et pour cela il faut qu'ils boivent, c'est un détail de pratique sur lequel je ne puis trop attirer votre attention.

Je terminerai ces considérations sur le traitement médical préventif de la fièvre urineuse en disant quelques mots du sulfate de quinine. Chacun sait combien est établie sa réputation antifébrile. Dans l'espèce, nous ne pouvons, en vérité, lui reconnaître aucune qualité spéciale. Sans faire plus qu'il ne convient de sacrifice à sa réputation de faire éviter la fièvre, je vous engage cependant à y recourir. Je le donne dans les jours qui précèdent l'opération à petites doses réfractées de 20 à 30 centigrammes en général uni à l'extrait mou de quinquina ; la veille de l'opération je recommande d'en prendre 0,50 au dîner. Ce n'est donc pas à grandes doses que j'ai pris l'habitude de l'administrer. C'est qu'en réalité il faut, je pense, croire à ses qualités stimulantes ou névrosthéniques pour employer le langage des anciens thérapeutistes, et non à une vertu antifébrile applicable à la prévention des accès urineux. S'il fallait ainsi envisager son action, il conviendrait de n'y pas recourir; mais, si l'on admet, comme tout y autorise, qu'on doit oppo-