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naberg 1 trouvent un streptocoque dans des cas aigus de mai de Biïght. Limbeck2, dans un travail sur le microcoque de l'urée, insiste sur son polymorphisme suivant les milieux de culture3. Nous arrivons aux travaux qui eurent sur la constitution de la doctrine de l'infection urinaire une influence décisive. Le premier en date est la thèse de mon élève, S. Glado 4. Étudiant dans mon service les différents microbes qui se développent dans la cavité vésicale de malades atteints d'affection des voies urinaires, et en particulier de cystite, il remarqua un bâtonnet qui, inoculé dans le tissu cellulaire ou le péritoine de la souris, produit la mort à bref délai. C'est cet organisme que M. Clado a étudié dans sa thèse, sous le nom de bactérie septicité de la vessie. Ce bâtonnet, que l'auteur croyait découvrir et qu'il considérait comme n'ayant jamais été vu par aucun observateur, avait déjà, nous le savons, été décrit dans son cours de la Faculté (1879-80), par M. Bouchard5. Ce savant avait découvert « une bactérie en bâtonnet qui fait apparaître aussi l'ammoniaque dans les urines » ; il donnait la première description morphologique de l'organisme si fréquemment rencontré dans les urines depuis l'important travail que M. Clado lui a consacré. Après avoir fait l'étude de la culture et établi la morphologie de la bactérie septique, M. Clado rend compte du résultat de son inoculation dans les tissus de la souris, du cobaye et du lapin. Ses propriétés biologiques sont telles qu'elle détermine la mort. Celle-ci n'est pas due à la bactérie ellemême, qui ne pullule pas dans le sang ni dans les organes, bien qu'elle se trouve en abondance dans le rein, lorsque l'animal meurt peu de temps après l'inoculation, mais de l'action exercée par les produits septiques qu'elle sécrète.

1 Mannaberg, Centralbll. fur.Klin. Med. 1888, p. 537.

2 Limbeck, Zur Biologie der Microc. ureœ, Prag. med. Woch. 1887, n°s 23-26.

* Avant 1885, divers auteurs avaient encore constaté la présence d'organismes dan» les reins ou l'urine.

Schuller [Localbehandlung des chron. Blasencatarrhs, 1877) constate la présence de bactéries dans l'urine de chiens expérimentalement rétrécis.

Nykamp (Virchow's Jahresberichte, 1879, p. 291), dans trois cas de néphrite suppurée consécutive à la cystite, voit des amas de bactéries dans les tubes des reins.

Aufrecht {Pathologische Mittheilungen, 1881) voit des microcoques dans les tubes urinifères dans une néphrite ascendante.

Steven [Glasc. med. J., 1882) voit des microcoques dans les tubes urinifères dans un cas de néphrite infectieuse ascendante.

4 S. -G. Clado, Etude sur une bactérie septique de la vessie. Th. de Paris, 1887.

5 Bouchard, Maladies par raient, de la nutrition, p. 250.

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Ce travail eut le mérite de distinguer, parmi les microbes de l'urine,, une bactérie capable de produire une septicémie expérimentale. Il n'élucidait pas la question de l'infection urineuse. « Je ne m'occuperai pas ici, dit l'auteur (après s'être demandé si l'organisme qu'il avait isolé et étudié produit une septicémie, ou une affection d'une nature particulière), de la cystite de l'homme et n'essayerai pas de tirer des conclusions à lui applicables, d'après les phénomènes observés chez les animaux. »

Lorsque M. N. Halle ' fit, le 20 octobre 1887, sa première communication sur la bactériologie de la fièvre urineuse, il se garda aussi de conclure, car il n'avait encore étudié d'autre cas que celui qui en faisait l'objet, mais il aborda nettement la question de l'infection urineuse chez l'homme. La généralisation à toute l'économie, sang et viscères, d'un même organisme découvert en grande abondance dans les urines pendant la vie, l'éclosion brusque des accidents mortels à la suite d'un cathétérisme traumatique et hémorrhagique le conduisaient à penser à une infection généralisée à tout l'organisme; infection née du foyer infectieux localisé, formé par le milieu vésical, où cultivait le microbe. Cet agent pathogène, retrouvé à l'état de culture pure dans tous les points atteints et dans les abcès miliaires des reins, — où l'état normal des uretères indiquait qu'il n'avait pu être porté que par la circulation, — ne devait-il pas avoir des qualités pathogènes spéciales, capables d'expliquer les diverses manifestations de l'infection urinaire?

En discutant ce travail, M. Clado 2 soutint — ce que M. Halle ne croyait pas alors — que cet organisme n'était autre que la bactérie qu'il avait étudiée dans sa thèse ; mais elle n'était pas, selon lui, l'agent de l'infection urinaire. Deux fois en effet, sur le vivant, par la ponction de la rate et une fois à l'autopsie, il avait trouvé une bactérie liquéfiante chez des malades ayant présenté tous les phénomènes de l'infection urinaire. Cet organisme différait manifestement de la bactérie septique, et les inoculations sur les animaux ne lui avaient, fourni aucun résultat positif.

Les recherches faites l'année suivante dans mon service par

1 N. Halle, Recherches bactériol. sur un cas de fièvre urineuse, p. 60.

2 S. Clado, Bactériologie de la fièvre urineuse, Soc. anat., p. 633, oct. 1887.

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MM. Halle et Albarran1 allaient résoudre la question de l'infection urineuse. Je pus en communiquer les résultats à l'Académie de Médecine, le 21 août 1888, en donnant lecture d'une note résumant les principaux points d'une étude laborieusement poursuivie. Les examens bactériologiques portaient sur une cinquantaine de malades présentant les diverses manifestations locales ou générales de l'infection urineuse. Ils avaient permis de reconnaître : que le microbe le plus souvent rencontré était « celui-là même » qu'avait vu M. Halle dans sa première observation et que M. Clado avait décrit sous le nom de bactérie septique. Nous savons que cet organisme est maintenant identifié avec le coli-bacille. Sa présence avait été constatée aussi bien dans les urines purulentes (presque toujours acides) que dans les reins et dans les abcès urineux. Enfin, chez les malades morts d'accidents urineux le « même microorganisme » avait été retrouvé dans le sang et les divers parenchymes; des expériences sur les animaux, faites en grand nombre, confirmaient l'importance particulière de son rôle dans l'infection urinaire.

N'ayant pu identifier sûrement leur bactérie avec aucune des espèces pathogènes antérieurement décrites dans le pus, les auteurs s'étaient bornés à la désigner sous le nom de bactérie pyogène, qui marquait bien sa propriété essentielle, propriété que M. Clado n'accordait pas à sa bactérie septique.

Le « poison urineux » était donc mis en évidence par les recherches de MM. Albarran et Halle. Nous connaissions dès lors l'organisme pathogène capable de produire chez les animaux « toutes les lésions anatomiques et tous les accidents » observés chez nos malades.

C'est en raison de l'importance et du haut intérêt de ces résultats, que les recherches de MM. Albarran et Halle font, suivant la juste remarque de Krogius'2, époque dans l'histoire de l'infection urinaire. Elles ont déterminé l'avènement de cette doctrine, et les travaux ultérieurs n'ont fait qu'affirmer de plus en plus toute leur portée.

1 Albarran et Halle, Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle dans l'infection urineuse {Bul. de l'Ac. de méd., p. 310, 21 août 1888.)

2 Krogiup, loc. cit., p. 12.

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Nous avons déjà (p. 23) fourni des chiffres qui démontrent Tinlliience spéciale de la bactérie pyogène dans toutes les infections urinaires dont elle domine la pathogénie. Nous ne les reproduirons pas, mais nous insisterons sur ceux qu'a publiés Max Melchior '. Ils ont un intérêt particulier. Cet auteur a poursuivi ses recherches dans les mêmes conditions et dans le même pays que son compatriote Rovsing. Les résultats auxquels était arrivé cet habile expérimentateur avaient un moment semblé de nature à infirmer ceux de MM. Halle et Albarran. C'est dans le même hôpital (Hôpital Frédéric), en examinant sans choisir tous les cas fournis par les quatre services de cet établissement, qu'il a procédé. Sur 36 cas il a trouvé en tout neuf espèces différentes ainsi distribuées :

Baeteriwn coli commune, 24 fois, dont 17 en culture pure;

Streptococcus pyogenes, 5 fois, dont 3 fois en culture pure;

Proteus Huuser, 4 fois, dont 1 en culture pure ;

Bacille de la tuberculose, 3 fois, dont 2 en culture pure;

Diplococcus urese (espèce nouvelle), 3 fois, dont 2 en culture pure ;

Staphylococcus ureœ liguefaciens, 3 fois, dont 1 en culture pure ;

Streptobacillus anthracoïdes (espèce nouvelle), 3 fois en culture pure ;

Gonocoque de Neisser, 1 fois, dont i fois en culture pure ;

Bacille typhique, 1 fois, dont 1 fois en culture pure.

Ainsi qu'on le voit, dans 28 cas l'urine contenait une culture pure ; 5 fois il s'y trouvait deux espèces, et dans 2 cas trois espèces étaient associées. Il n'y avait donc le plus souvent qu'une seule espèce, et le plus habituellement le coli commune. Rovsing n'avait jamais trouvé de bactéries dans l'urine infectée. en dehors des bacilles tuberculeux et toujours des microcoques.

La concordance avec les résultats obtenus en France dans mon service de l'hôpital Necker, en Belgique par Denys et Morelle, en Finlande par Krogius. par Barlow à Munich, par Schmidt et Aschoff à Strasbourg, par Renault et Achard. par

1 Max Melchior, On cystitis og. urininfection, Copenhague, 1893. et traduction F rajiçaise, p. 1 19, 1895.

Reblaub l à Paris, est donc parfaite. Mais entre les résultats de M. Melchior et ceux obtenus dans le môme pays et dans le même hôpital par Rovsing la différence est extrême. Krogius 2, à l'analyse duquel nous empruntons cette réflexion, pense qu'il faut expliquer semblables divergences par ce fait que la plupart des cystites étudiées par Rovsing étaient ammoniacales (26 sur 29), tandis que dans les cas de Melchior il n'y avait que 9 cystites ammoniacales sur 27 acides. Cela prouverait une fois de plus le peu d'importance de l'ammoniurie dans l'infection urina ire.

Remarquons, d'ailleurs, que dans ces énumérations de microbes pathogènes ne figure pas le microcoque de l'urée et qu'on ne le voit indiqué dans aucun des travaux parus depuis 1885. Les belles expériences de MM. Lépine et Roux (t. I, p. 582), qui datent de cette époque et qui ont eu le mérite de démontrer rigoureusement l'ascension microbienne urétérale, leur avaient cependant permis de suivre cet organisme jusque clans les cellules épithéliales du rein et de le reproduire en culture pure par l'ensemencement d'un fragment de cet organe.

Dans son très intéressant mémoire sur Yinfection urinaire 3, Krogius, résumant le résultat de ses recherches sur 22 malades, rapporte à cinq espèces différentes les microorganismes qu'il a rencontrés :

1° Un bacille non liquéfiant, trouvé 16 fois dans les urines pathologiques, dont quatorze fois à l'état de pureté, 1 fois associé au microcoque liquéfiant cité ci-dessous et i autre fois au bacille de Koch ; 2 fois dans les abcès miliaires des reins ; 1 fois dans la rate, i fois associé au bacille liquéfiant dans un abcès prévésical ;

2° Un bacille liquéfiant, trouvé chez un malade, à l'état de pureté, dans l'urine, dans les reins, dans le sang, dans la rate, dans un abcès urineux ; chez un autre malade, à l'état de pureté, dans le sang, et joint au bacille non liquéfiant dans le pus d'un abcès prévésical;

1 Avant Melchior, et en même temps que Morelle, M. Reblaub a démontré, dans son importante thèse, soutenue en février 1892, l'origine microbienne de toutes les cystites. (Des cystites non tuberculeuses chez la femme, étiologie et pathogénie.)

* Krogius, Analyse bibliogr. Ann. gén. ur., p. 368, 1893.

8 Ali Krogius, loc. cî7.,p. 51.

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3° Le staphylococcus pyogenes aurais, trouvé 2 fois à l'état de pureté dans l'urine ;

4° Le gonocoque de Neisser, trouvé 2 fois dans les urines, dont 1 fois à l'état de pureté, l'autre fois joint au microcoque liquéfiant ;

5° Un microcoque liquéfiant (siaphylococeus urese ligue fatiens, Lundstrôm), trouvé 2 fois associé au précédent, dans les urines.

Ainsi que nous le montrent les tableaux de Melchior et de Krogius, les microbes autres que le coli-bacille, qui peuvent jouer un rôle dans l'infection urinaire, ne se rencontrent qu'exceptionnellement. Notons, en particulier, que Yurobacillus de Krogius n'a été trouvé que 2 fois par cet auteur, dont 1 fois seulement à l'état de pureté ; probablement 3 fois par Albarran, mais associé à d'autres microbes ; 4 fois par Melchior, dont 1 fois seulement en culture pure. La virulence particulière de ce bacille, qui n'est autre, on le sait, que le Proteus d'Hauser, rend particulièrement intéressante la constatation de sa rareté. Schnitzler seul, examinant 26 cystites, dont 25 ammoniacales, l'a trouvé dans la majorité des cas; mais il dit lui-même, pour expliquer ce fait anormal, qu'il a surtout examiné des femmes opérées pour cancer de l'utérus. L'on voit donc que la découverte de Krogius n'a en rien modifié l'importance de la bactérie pyogène dans l'infection urinaire.

D'autres microbes que cette bactérie peuvent évidemment jouer un rôle dans l'infection urinaire et même influencer ses symptômes. MM. Albarran et Halle avaient déjà montré le rôle des associations microbiennes dans la genèse des lésions rénales. Mais eux aussi avaient noté que, le plus souvent, les urines pathologiques sont acides et renferment une culture pure d'une seule et même espèce de microbes. C'est la bactérie pyogène qui se soustrait le plus aux associations ; elle agit surtout par elle-même.

Tout en accordant à cet organisme un rôle prépondérant dans les accidents infectieux des urinaires, ces auteurs admettent donc que d'autres microbes sont capables de déterminer des accidents; c'est ainsi qu'ils ont vu chez le lapin deux néphrites expérimentales déterminées par des microcoques, et que,

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chez l'homme, ils ont observé un cas d'infection générale d'origine prostatique due au streptocoque.

La thèse inaugurale de M. Àlbarran contient un grand nombre d'observations confirmatives de celles qu'il avait faites avec M. Halle. Il a établi en étudiant, dans ce travail, l'infection rénale et l'infection générale, que chez les urinaires : il faut distinguer les infections simples, produites par un seul microbe, et les infections combinées, déterminées par des associations microbiennes. La bactérie pyogène seule ou associée tient néanmoins le principal rôle. Mais des microcoques, le streptocoque pyogène, puis le bacille liquéfiant, qu'il rencontre 3 fois, ont aussi leur part.

Au point de vue bactériologique, on peut, on le voit, admettre que, dans l'infection urinaire, c'est à une même espèce microbienne que l'on a surtout affaire. Il est donc légitime de conclure à l'unité, et en quelque sorte à la spécificité de l'infection urincuse, au moins dans ses manifestations principales. La clinique, lorsque nous avons autrefois étudié dans ces leçons la fièvre urineuse, nous avait conduit à cette conclusion. Il semble même, alors que l'on constate l'association microbienne, comme il arrive par exemple pour les abcès qui se produisent dans les muscles ou les articulations et qui guérissent dans une si forte proportion, que la marche des accidents pyoémiques soit influencée par le bacille urinaire.

En résumé, après avoir été, pendant de longues années, consacrée à l'étude de l'ammoniurie, ce qui l'empêcha d'entrer dans la clinique, la bactériologie urinaire a eu surtout en vue la recherche d'espèces nouvelles, la détermination de leurs qualités physiques et de leurs propriétés biologiques. Le pouvoir pathogène de plusieurs d'entre elles fut mis en évidence, mais on ne put tout d'abord attribuer à aucune une action particulièrecapable d'expliquer ce que l'observation nous mettait sous les yeux, sans nous le faire comprendre. Ce n'est que dans une troisième et dernière phase que cette démonstration nécessaire a, enfin, permis à l'étude bactériologique des urines de prendre définitivement place dans la clinique. À dater de ce moment il lui a été possible d'occuper le rang élevé que lui méritent : l'exacte interprétation des lésions de l'appareil urinaire, l'explication des accidents qui atteignent nos malades et la possibilité

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de formuler les principales indications de leur traitement.

L'étude de l'infection urinaire n'a pas seulement contribué à ces grands progrès. Son origine, le plus souvent externe, sa marche ascendante en font le type des lésions infectieuses des appareils glandulaires. C'est par les mômes méthodes et avec les mêmes procédés d'investigation, que les recherches, primitivement faites dans l'appareil urinaire, ont été répétées pour l'appareil génital de la femme, l'appareil biliaire, les bronches, les glandes salivaires. Nous avons déjà eu l'occasion de le dire ^ et nous ne désirons pas insister. Mais l'historique de la question suggère une remarque de même ordre.

On sait que les preuves accumulées par MM. Albarran et Halle, pour démontrer l'action prépondérante, dans l'infection urinaire, de la bactérie qu'ils dénommaient pyogène, afin d'indiquer la propriété essentielle qu'ils lui avaient reconnue, sans pour cela préjuger sa véritable nature, n'entraînèrent pas tout d'abord la conviction. Comme il arrive, lorsque l'importance des résultats annoncés le comporte, on discuta, et des doutes s'élevèrent. L'on reconnaît aujourd'hui leur vérité, et c'est surtout depuis que l'identité de la bactérie pyogène avec le coli-bacille nous a été révélée par les travaux de Morelle, d'Achard et Renaud, de Krogius et de Reblaub, que l'accord a été vraiment réalisé.

Nous croyons donc intéressant de rappeler qu'à l'époque où le rôle de la bactérie pyogène dans l'infection urinaire était établi sur des bases irréfutables (1888), le coli-bacille n'était pas encore connu comme agent pathogène chez l'homme. Il en résulte que, pour trouver la première mention du rôle pathogène général de ce microbe, il faut remonter aux recherches de M. Albarran. Dès 1888, cet auteur signale en effet son existence dans un phlegmon du ligament large, dans une pleurésie purulente et dans une fièvre puerpérale étudiée avec un de mes anciens élèves, M. F. Widal. « Ces trois observations démontrent, dit-il, que le rôle pyogène et infectieux de la bactérie est général, et qu'elle peut exercer tous ses effets pathogènes chez l'homme, en dehors de la participation de l'appareil urinaire. » On ne peut être plus explicite.

1 F. Guyon', Pathogénie des accidents infectieux chez le« urinaires, p. I.

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Mais cette participation de l'appareil urinaire est néanmoins l'une des conditions qui favorisent le mieux l'exercice du rôle pyogône et infectieux du coli-bacille chez l'homme. Alors qu'il a séjourné dans la vessie et qu'il a pu cultiver dans l'urine, sa puissance se développe et bientôt s'affirme par des effets pathogènes qui ne sont autres que ceux dont la clinique nous avait appris l'existence, sans nous en révéler la nature et sans nous en montrer la genèse. Grâce à la constitution de la doctrine scientifique de l'infection urinaire, la théorie de « la pénétration d'un liquide nocif » dans la circulation est enfin arrivée au point où l'observation sentait qu'elle devait parvenir. La bactériologie l'y a définitivement conduite. Elle l'a dégagée des incertitudes où la maintenait l'ensemble de vérités et d'erreurs dues à une soumission trop grande et trop prolongée au pouvoir de l'urine normale, en démontrant : que le liquide nocif était l'urine septique, l'urine qui contient les microbes et leurs produits solubles.

Il ne saurait plus y avoir de doute : la fièvre urineuse est bien un accident infectieux. Nous venons d'avoir sous les yeux les preuves sur lesquelles s'appuie cette affirmation. Elles sont décisives et rendent maintenant inutile la discussion des théories anciennes.

Les idées vraies de l'absorption de l'urine et de la nonépuration du sang gardent seules toute leur valeur. Nous ne saurions, en dehors d'elles, comprendre le « mécanisme de l'infection ». A cet égard, la conception de Velpeau n'a pas cessé d'être d'accord avec l'ensemble des faits qui, successivement, se sont dégagés de l'observation et de l'expérimentation. Aujourd'hui que nous sommes en possession de la notion pathogénique qui lui faisait défaut et qui seule pouvait conduire à la vérité, tout n'est pas dit encore. Rien n'est moins constant que la virulence du microbe et que l'état de réceptivité du malade. Ces deux points dominants de la pathogénie des accidents infectieux généraux et locaux des urinaires réclament encore des recherches. Nous ignorons la plupart des questions qui gouvernent la virulence et nous ne connaissons pas encore toutes celles d'où dépendent les variations de la réceptivité; nous ne nous rendons pas suffisamment compte de l'influence manifeste des doses, dont témoigne particulièrement la compa-

raison des ell'cts déterminés par L'absorption sons pression, qui s'effectue dans L'urètre blessé, el celle qui se fait dans la vessie normale. Aussi, bien qu'il ait été considérablement agrandi et éclairé, ne pouvons-nous penser que Le chapitre de l'historique de l'infection urineuse reste désormais fermé.