VINGT-CINQUIÈME LEÇON

L'examen direct décide en dernier ressort du diagnostic. — Il comprend l'inspection, la palpation, le toucher, la percussion, le cathétérisme. — L'inspection et le toucher peuvent s'exercer à la surface du corps ou dans la profondeur des organes. — Ils se font à l'aide de la main et des doigts, ou par l'intermédiaire d'instruments. — Leur valeur relative. — Principes de leur application.

L'inspection doit porter sur les flancs, l'hypogastre, le méat, le prépuce, la verge. le scrotum, le périnée, — Des taches sur le linge.

Palpation des' flancs, de l'hypogastre, des régions iliaques, du scrotum, du pénis, du périnée. — Ses règles. — Palpation profonde, en mesure, à contre-temps, par pincement, par frôlement. — Palpation du rein et des uretères, de la vessie. — Globe vésical. — Toucher rectal ; position à donner au malade ; renseignements fournis sur le bas-fond vésical, la prostate, les vésicules séminales, l'urètre, l'uretère. — Combinaison du palper hypogastrique et du toucher rectal. — Toucher vaginal. — Percussion. — Mode d'application. — Causes d'erreur.

C'est à l'examen direct qu'est soumise, en dernier ressort, la question du diagnostic. C'est lui qui décide et qui juge. Il confirme les probabilités acquises par l'étude raisonnée des symptômes, ou démontre qu'elles étaient mal fondées. En réalité et pour la grande majorité des cas, il les complète et leur donne le caractère de la certitude.

L'examen direct comprend trois modes d'investigations, tous trois applicables aux divers départements des voies urinaires : L'inspection, la palpation, la percussion.

Ainsi qu'il le fait en toutes circonstances, le chirurgien cherchera donc, dans l'application méthodique de la vue et du toucher, les ressources qui lui permettront de déterminer d'une façon précise la nature et le siège des lésions.

Par leur situation, les organes qui composent l'appareil urinaire échappent à l'application directe de l'inspection ou de la palpation. L'inspection et la palpation, « qui s'exercent sur la surface du corps », fournissent néanmoins des renseignements fort utiles chez les malades atteints d'affection des voies urinaires.

Ces renseignements, on le conçoit, seraient très insuffisants, et l'examen direct resterait bien imparfait, s'il ne pouvait s'exercer qu'à la surface du corps. Il est indispensable de le pratiquer « au sein même des organes ».

C'est pourquoi dans la partie de la chirurgie que nous étudions l'exploration instrumentale tient une si grande place. Les procédés d'investigation nécessaires sont forcément divers et complexes, les moindres peuvent avoir la plus haute importance ; tous doivent être l'objet d'une très scrupuleuse étude, et l'on ne saurait trop chercher leur perfectionnement.

L'art moderne a su faire pénétrer la lumière dans la profondeur de plusieurs organes, et ces découvertes ont donné au diagnostic et même à la thérapeutique de nouvelles et merveilleuses ressources. Pour l'examen de l'œil et du larynx, l'ophtalmoscope et le laryngoscope ont fourni de si grands résultats qu'ils ont, à juste titre, pris la première place parmi les procédés d'investigation qui permettent de reconnaître et d'étudier leurs lésions.

Il n'en a pas été de même pour l'endoscopie urétrale et vésicale. Pendant longtemps, ainsi que nous vous le rappellerons dans les leçons qui leur seront spécialement consacrées, elles restèrent sans influence notable sur le progrès du diagnostic des maladies de l'appareil urinaire. Mais, comme il est de règle pour toutes les sciences d'observation, les progrès qui sont survenus ont entièrement modifié cette situation. Des acquisitions de premier ordre ont été réalisées, et l'endoscopie est aujourd'hui l'un des auxiliaires « les plus précieux » du diagnostic. Un outillage mieux approprié et surtout l'emploi de l'éclairage *électrique, qui dans la vessie peut aisément être direct, ont permis à ce moyen d'exploration de réaliser les promesses que tout d'abord il n'avait pas tenues.

L'endoscopie ne saurait cependant occuper un rang égal à celui qu'ont acquis l'ophtalmoscopie et la laryngoscopie. Pour

EXAMEN DIRECT ÏM

l'œil, de même que pour le larynx, l'emploi du toucher est limité; il ne peut se bien exercer qu'à la surface du globe oculaire où il fournit cependant des renseignements de premier ordre, il est difficile ou impossible d'y recourir pour le larynx.

Dans l'urètre et dans la vessie, les renseignements que peut donner le toucher sont si nombreux et si précis, si délicats et pourtant si positifs, si rapidement et si simplement obtenus, les détails se multiplient tellement que leur ensemble permet bien de conclure que, dans la chirurgie de ces organes de même que pour la chirurgie générale, le toucher demeure notre principal moyen d'investigation. Le toucher, on ne saurait trop l'affirmer, est notre plus indispensable et souvent notre plus sûr auxiliaire.

Dans la région la plus accessible à l'inspection, au sein par exemple, que saurions-nous, sans letoucher, de la consistance et des connexions d'une tumeur, de son étendue et de ses limites, ainsi que de ses propagations ? Où en serait le diagnostic des lésions de l'appareil utérin, si l'on avait continué à trop s'en remettre au spéculum? Sur toutes les parties du corps comment pourrions-nous apprécier la sensibilité, provoquer, localiser la douleur ? L'exacte connaissance des divers degrés de consistance, depuis la mollesse fluctuante jusqu'à la dureté ligneuse, la détermination précise du siège des phénomènes douloureux, du trajet de la douleur que letoucher méthodique peut en quelque sorte dessiner, sont les signes que nous utilisons le plus. Ce sont dans la plupart des cas les éléments essentiels du diagnostic chirurgical. Sans aucun doute, la vue donne des résultats positifs et parfaitement déterminables ; celui qui a vu est prêt à affirmer, et il en a le droit absolu dans bien des circonstances. En clinique, il convient cependant de se tenir sur ses gardes.

x\ussi bien dans les profondeurs du corps qu'à sa surface, le contrôle du toucher demeure indispensable et doit être soigneusement exercé. Pour établir un diagnostic, il ne suffit pas d'avoir vu ; il est indispensable que chacun des moyens qui renseignent ait apporté sa contribution à un commun ensemble. Pour nous, un témoignage unique n'est pas nul. mais nous devons en principe le considérer comme insuffisant.

Faisons remarquer, puisque nous parlons d'ensemble, qu'encore à l'heure actuelle, l'endoscopie vésicale elle-même ne fournit pas de vue d'ensemble. L'on arrive cependant, lorsque les conditions favorables sont réunies, à inspecter successivement chacun des points de la surface interne de la vessie et à les fort bien voir. Mais, pour peu qu'un néoplasme soit volumineux, vous ne l'aurez pas en entier sous les yeux. Vous ne le verrez pas sous toutes ses faces, et souvent il vous arrivera, sans que le volume soit pourtant prononcé, de ne pouvoir vous rendre suffisamment compte de la façon dont il s'implante ; nous le constatons fréquemment en mettant en parallèle les résultats de l'examen endoscopique et ceux que l'on recueille après avoir ouvert la vessie. Par son volume et par son siège un néoplasme peut, d'ailleurs, rendre l'endoscopie difficile ou impossible. Vous aurez aussi pour les calculs la notion très nette de « la présence » ; mais une exploration méticuleuse et prolongée ne vous fournira pas, à beaucoup près, tout ce que donne, « en un instant », l'introduction d'un explorateur métallique. Je vous rends chaque jour témoins de ces faits.

A peine est-il dans la vessie, l'explorateur a touché la pierre et reconnu son siège ; il sait bientôt si elle est volumineuse, moyenne ou petite, s'il a affaire à une pierre unique ou à des calculs multiples et plus ou moins nombreux ; on apprend, en même temps, si la vessie est régulière ou irrégulière, large' profonde, étroite dans tous ses diamètres ou dans certains d'entre eux, épaisse ou souple, à parois régulières ou irrégulières, si elle est facile à parcourir ; on apprécie sa tolérance et sa sensibilité. L'on obtient donc par une manœuvre simple et très rapide un important ensemble de résultats. Gela ne veut pas dire qu'il ne puisse advenir qu'un calcul méconnu par le toucher ne sera pas découvert par l'endoscopie. Dans la pratique on aurait grand tort de ne pas tenir compte de l'exception. Mais on commettrait une bien grande faute, en la substituant à la règle et en voulant faire, « par la vue », des diagnostics qu'il faut surtout réserver « au toucher ».

Je pourrais, en faisant appel à vos souvenirs de chaque jour, évoquer bien d'autres exemples, aussi bien pour l'urètre, que pour Ja vessie. Mais je ne veux faire ni le panégyrique du

toucher ni le procès de l'endoscope ; il faut savoir se servir aussi habilement de Vun que de l'autre. Cela nous est indispensable. Je désire que vous accordiez à chacun de ces moyens d'investigation la confiance qu'il convient et surtout que vous appreniez: à vous en servir à propos. N'oubliez pas que l'on s'expose à l'erreur et qu'elle peut être grave, lorsqu'on s'en réfère à un moyen non approprié pour observer ; ou alors qu'il y avait vraiment lieu d'y recourir, si l'on s'en tient à lui seul. Telle doit être votre règle, aussi bien pour le toucher que pour l'endoscopie.

Pour arriver au diagnostic il n'est qu'une voie sûre, celle de la méthode ; l'emploi raisonné d'un ensemble de moyens en permet l'application. Pour juger du rapport des choses, des termes de comparaison sont indispensables ; il ne suffit pas de la preuve, la contre-épreuve est toujours désirable. Une série de constatations vraiment indiquées, et par cela même appropriées, est la véritable condition qui peut amener à définir le siège et la nature des lésions à établir un diagnostic chirurgical ayant toute chance d'exactitude.

Dans l'examen direct, la vue et le toucher sont les moyens auxquels nous aurons à nous adresser sans cesse. La vue et le toucher sont destinés à se compléter et à se rectifier. L'on peut, suivant les circonstances, s'en référer plutôt à l'un d'eux, être obligé de se contenter de l'un ou de l'autre, mais la vraie condition d'un bon examen est de pouvoir mettre chacun d'eux à contribution.

Gomment on s'en sert, quand il y a lieu d'y recourir, et dans quel esprit on en fait usage, telle est maintenant notre tâche.

Nous verrons qu'il est des cas où le diagnostic ne saurait être établi sans l'endoscopie, qu'elle permet les constatations précoces et qu'elle peut nous valoir de vraies révélations ; nous verrons aussi qu'il en est où elle est certainement inutile, qu'elle pourrait être nuisible, et que parfois, enfin, elle est indiquée sans qu'il soit possible de la mettre en œuvre. Elle exige en effet, pour être utilement employée, des conditions que l'on ne rencontre pas toujours. Aussi faut-il apprendre à s'en servir et savoir s'en passer. Par contre, il n'y en a aucun où le toucher manuel où instrumental, ne puisse être utilisé. En chirurgie, et tout spécialement en chirurgie urinaire, l'on n'a beaucoup vu.

et l'on n'a bien vu, que lorsque l'on a beaucoup touché. Notre spécialité a, à cet égard comme à d'autres, plus d'une affinité avec l'obstétrique et la gynécologie. L'art du toucher est, d'ailleurs, un des principaux éléments de l'éducation chirurgicale, vous y trouverez des ressources infinies et pour examiner et pour opérer.

Nous ne nous occuperons, dans cette leçon, que de l'inspection qui se peut faire à la surface du corps, du toucher et du palper que l'on pratique avec la main ou avec les doigts. Ce n'est que plus tard, en parlant du cathétérisme, que nous étudierons dans tous leurs détails la palpation et le toucher que l'on fait avec les instruments, et, lorsque nous saurons les bien diriger à travers l'urètre et les manœuvrer méthodiquement dans la vessie, nous exposerons tout ce qui est relatif à l'endoscopie et à la cystoscopie. Mais, si nous n'avons point, en ce moment, à nous occuper des règles du palper et du toucher instrumental, nous devons dire, en quelques mots, quels sont « ses principes ». Ce sont ceux-là même qui dirigent la main du chirurgien, lorsqu'elle n'est pas armée. Elle doit leur être encore plus soumise, lorsqu'elle tient un instrument, et l'on ne saurait trop tôt y accorder son attention.

Les instruments dont nous faisons usage, et que l'on désigne sous le nom de sondes et de bougies, ne sont, en effet, destinés qu'à « allonger les doigts du chirurgien; ce sont, ainsi qu'on l'a très bien dit, « de longs doigts ».

11 est plus important qu'on ne le pense, que toute personne qui se sert d'un instrument explorateur soit bien pénétrée de cette manière de comprendre le but et l'action de cet instrument. Cela suffit pour que son maniement soit plus sûr, et, nous pouvons le dire dès maintenant, plus [facile; il est surtout beaucoup plus fructueux.

Le chirurgien qui introduit dans une cavité quelconque un instrument explorateur doit, en effet, avoir pour but: « de sentir toutes les parties du trajet ou de la cavité qu'il parcourt, comme il le ferait avec le doigt ». L'instrument marche en avant delà main qui le pousse; il la conduit en réalité. C'est lui qui reconnaît le terrain, qui indique si le passage est libre et facile, s'il est sinueux, anfractueux, s'il y a un obstacle qu'il faille tourner ou devant lequel il convienne de s'arrêter. Cette manière d'en-

visager la palpation profonde, absolument vraie lorsqu'il s'agit d'un trajet accidentel dans lequel l'instrument va à la découverte et guide forcément la main du chirurgien, celle manière de voir est encore exacte pour les canaux et les cavités naturels.

La notion anatomique du trajet, de la forme d'un conduit, de l'étendue, de la capacité d'une cavité est si importai! le qu'il n'est permis à personne de ne pas l'avoir présente à l'esprit au moment où s'ell'ectuc l'exploration de ces parties. Mais nous n'hésiterons pas à dire qu'elle serait insufiisante et dangereuse si, tout entier à des souvenirs anatomiques, le chirurgien oubliait que l'instrument qu'il pousse à travers un canal, qu'il promène dans une cavité, « doit conduire la main qui le guide» en lui transmettant à chaque instant, d'une manière en quelque sorte continue, « des sensations auxquelles il doit savoir se plier ».

Il faut obéir avec intelligence aux sensations perçues et, le cas échéant, se soumettre sans amour-propre aux difficultés bien reconnues. D'ailleurs, l'étude attentive de toutes les sensations perçues n'est que l'exploration elle-même. Lorsque l'on sait en tenir compte, on conduit habilement l'instrument d'exploration, tout en analysant utilement, au point de vue du diagnostic, chacune des sensations qu'il a transmises.

Ce n'est pas un paradoxe d'affirmer : que plus le chirurgien recueille de sensations et moins le malade en perçoit.

Vous entendrez toujours avec plaisir les malades vous déclarer que vous avez « la main légère ». Pour mériter ce compliment, vous vous imposerez l'obligation de ne jamais faire avancer votre instrument qu'après avoir été dûment prévenus par vos sensations que vous pouvez en toute sécurité continuer facilement votre route.

Il n'y a pas de mains légères, il n'y a que des mains attentives.

Vous ne concluerez pas, de ce que nous venons d'exposer, à l'absence de règles pour l'introduction des instruments explorateurs. Ces règles vous seront exposées, et vous devrez avoir en elles une confiance légitime. Mais au-dessus de toute règle doit se trouver un principe qui toujours la domine. Celui qui doit présider à l'introduction des instruments explorateurs pourrait être ainsi formulé : Se proposer pour but de pratiquer

guyon. — Voies urinaires. IL 16

le toucher à l'aide d'un instrument. C'est pourquoi nous avons voulu énoncer les principes du toucher instrumental, alors que nous n'avons encore à parler que du toucher digital.

Inspection. — Si nous vous exposons en première ligne les signes fournis par la vue, ce n'est que pour obéir à l'ordre naturel de l'examen clinique. Les renseignements qu'elle fournit chez nos malades sont souvent tardifs ; il en est qui néanmoins peuvent avoir de l'importance.

L'inspection portera sur toute la surface de l'abdomen, en particulier sur la région hypogastrique et la région antérieure du flanc, sur les régions lombaires, sur la verge et les bourses chez l'homme, sur la vulve et la paroi vaginale supérieure, chez la femme.

C'est du côté du flanc que se dessinent les reliefs anormaux que déterminent les grandes augmentations de volume du rein ou de la région péri-rénale, qui seules sont appréciables à la vue. Lorsqu'elles ne sont pas excessives, cette région est élargie ; elle offre en avant une voussure qui se détache nettement et forme un point culminant lorsque le sujet est amaigri. S'il s'agit d'une tumeur, et qu'elle soit devenue considérable, la déformation s'étend à l'abdomen; elle l'envahit partiellement ou dans toute son étendue. Comme il arrive toujours, les veines des parois deviennent apparentes et dessinent plus ou moins leur trajet. Du côté lombaire par contre, il est fort rare de voir se présenter une déformation. On ne l'observe pour ainsi dire jamais dans les cas de tumeurs, elle peut être rencontrée dans les cas de collections périnéphrétiques. Encore est-il que ce n'est que lorsque le pus a commencé à se frayer un chemin vers l'extérieur qu'elle apparaît. C'est alors vers la partie inférieure de la région, au niveau du triangle de J.-L. Petit, qu'on la voit poindre. Néanmoins, une saillie trop prononcée, trop détachée est faite pour inspirer le doute. C'est ainsi que nous avons ouvert une collection lombaire très en saillie, très fluctuante, qui n'aboutissait pas au rein. C'était un abcès symptomatique de lésions de la deuxième côte.

D'après le professeur Le Dentu, l'absence du rein déterminerait dans les contours du flanc des modifications appréciables. Il ne nous a pas été donné de le constater, mais la compétence