VINGT-QUATRIÈME LEÇON
Importance et fréquence de ces symptômes.
I. Etude générale. — Modification de la cavité buccale : rougeur et sécheresse. — Enduits de la langue. — Langue urinaire. — Acidité de la salive. — Fréquence du muguet. — Dysphagie buccale. — Valeur sémiologique des signes tirés de l'examen de la bouche. — Troubles digestifs complexes : leurs caractères ; leurs rapports avec les diverses affections urinaires. Cachexie urinaire : son évolution; ses rapports avec les modifications quantitatives et qualitatives des urines et avec l'infection. — Cachexie aseptique et cachexie septique.
II. Etude particulière des formes simples. — Dyspepsie. — Migraine. — Diarrhée. — Vomissements. — Constipation.
III. Pathogénie des troubles digestifs, leurs rapports avec la fièvre urineuse. — Rôle de l'absorption directe de l'urine. — Rôle des reins. — Absence de lésions anatomiques du côté du tube digestif. — Intoxication et infection. — Expériences physiologiques. — Conclusion.
Valeur diagnostique et pronostique.
IV. Traitement et indications thérapeutiques. — Hygiène. — Alimentation. —Traitement chirurgical. — Traitement médical. — Traitement des complications.
Les troubles digestifs se rencontrent souvent chez la plupart des malades atteints d'affections des voies urinaires. Ils ne sont pas seulement fréquents; ils se présentent encore sous des formes multiples.
Nous les considérons, vous le savez, comme une des manifestations principales de l'empoisonnement urineux. L'étude de la fièvre nous en a déjà fourni la preuve. Les troubles digestifs la compliquent si habituellement que l'on peut dire : qu'il n'y a pas de fièvre urineuse sans troubles digestifs.
Nous les avons étudiés avec soin dans la forme aiguë, et vous n'avez pas oublié l'importance des complications qui ont les voies digestives pour siège, pendant les grands accès du premier et du second type. Vous savez aussi que les troubles digestifs ne font jamais défaut dans la forme chronique de la lièvre urineuse, même dans son expression la plus insidieuse. Vous les avez vu persister après les accès de fièvre, alors que la défervescence est faite, et que l'on ne constate plus aucune élévation Hier mo métrique.
Mais le symptôme fièvre peut faire défaut, alors même <|u<; l'empoisonnement urineux parcourt toutes ses périodes. Il esl des sujets qui guérissent ou qui meurent sans que L'on surprenne une manifestation fébrile, sans que Ton constate nuire chose que des troubles digestifs. Il en est même qui succombent en hypothermie. Dans les cas où les troubles digestifs acquièrent l'intensité particulière que nous aurons à vous signaler, et qui, plus souvent qu'on ne le suppose, se rencontre chez les urinaires, l'abaissement de la température normale s'observe dans les dernières phases de la maladie.
Ainsi l'empoisonnement urineux peut se manifester et évoluer sans fièvre, mais il s'accompagne toujours de troubles digestifs.
Il n'est donc pas besoin d'insister sur l'importance de l'étude que nous entreprenons; elle a surtout pour but d'attirer votre attention sur les troubles digestifs apyrétiques et sur ceux qui souvent, dans la forme chronique de la fièvre urineuse, sont l'impression symptomatique dominante de l'empoisonnement urineux qui est alors caractérisé par les phénomènes de l'intoxication et de l'infection.
Bien que la notion des troubles digestifs chez les urinaires ne soit pas chose absolument nouvelle, elle n'a pas dans l'histoire de l'empoisonnement urineux la place qui lui convient.
Leur importance n*est pas assez nettement mise en relief; leur valeur sémiologique n'est pas assez affirmée, leur étude d'ensemble n'a jamais été faite.
Elle mérite de l'être cependant. Le clinicien, convaincu de l'étroite connexité qui unit les troubles digestifs et la lièvre urineuse, sait, en effet, prévoir ou empêcher l'apparition de cet ennemi de l'intervention chirurgicale; il sait aussi surprendre et constater son existence, dans des cas où elle peut facilement échapper à l'observation ; il peut enfin soupçonner, derrière le masque de la dyspepsie, la lésion des voies urinaires, et diriger ses investigations de telle sorte qu'il découvre et démontre une maladie de la vessie, de l'urètre, ou des reins, là où des troubles fonctionnels, ou même des lésions de l'appareil digestif, avaient été seulement et uniquement soupçonnés et recherchés.
Les troubles digestifs, après avoir été étudiés dans leur
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alliance avec la forme aiguë de la lièvre uriiieiise, veulent donc être décrits, alors qu'ils restent entièrement indépendants de tout état pyrétique, qu'ils témoignent, à eux seuls, de l'existence de l'empoisonnement urineux, ou qu'ils en sont la manifestation principale. Pour les suivre dans leur complète et indépendante évolution, nous aurons à indiquer tout aussi bien leurs formes légères que leurs formes graves. Mais, en les maintenant isolés dans leur description, de l'élément lièvre, et en reproduisant par cela même un des côtés les plus vrais de la physionomie clinique de l'empoisonnement urineux, nous ne saurions oublier un instant qu'ils peuvent être le voile derrière lequel se cachent les symptômes fébriles, ou l'indice de leur imminente apparition.
Elargissant d'ailleurs la question de sémiologie que soulève l'étude des troubles digestifs, nous vous rappellerons, toutes les fois que les faits nous en fourniront l'occasion, qu'ils peuvent conduire à la recherche non pas seulement d'un symptôme, c'est-à-dire de la lièvre, mais à celle d'une lésion, ou d'un ensemble de lésions, dont l'appareil urinaire est le siège. Nous aurons à déterminer quelles sont les maladies urinaires auxquelles ils sont plus particulièrement rattachés.
Les troubles digestifs apyrétiques, liés aux affections des voies urinaires, se présentent, nous vous l'avons dit, sous des formes multiples et à des degrés divers.
Vous rencontrerez des dyspepsies simples, des migraines, des embarras gastriques, l'état nauséeux, le dégoût, les vomissements, la diarrhée, la constipation. Ces divers symptômes peuvent évoluer isolément, diminuer ou s'aggraver selon les circonstances. Les vomissements, la diarrhée deviennent, chez plus d'un malade, le trait dominant qui tout à la fois accuse la forme morbide et donne la mesure de son importance ou de sa gravité. Chez d'autres, ce sera l'embarras gastrique, l'inappétence habituelle, la céphalalgie, la migraine, la constipation qui seront plus particulièrement accusés. Ces symptômes, qui ne sont que les expressions diverses du même état
pathologique, pourront exister isolément, s'associer ou se substituer l'un à l'autre.
Réunis ou isolés, ces symptômes n'offrent assurément rien de pathognomonique par eux-mêmes ; de semblables rencontres
sont, en définitive, assez banales.
Elles garderaient ce caractère banal, si elles étaient fortuites. Mais la constance de certains traits qui se représentenl presque invariablement à l'observation, enlève déjà à ces physionomies morbides ce qu'elles avaient offert de vulgaire, au premier abord. Si nous ajoutons à cette constance de certains symptômes leur accentuation progressive, leur durée prolongée ; si nous tenons compte de certaines complications locales, nous aurons un critérium qui pourra nous permettre de soupçonner ou de caractériser la nature des troubles digestifs observés. Gomme il est de règle en clinique, l'étude d'ensemble du malade achèvera la démonstration.
Au premier rang des symptômes dont la constance est la plus remarquable, doivent être placés ceux que révèle l'examen de la bouche; ceux qui doivent à leur durée et à leur intensité d'acquérir une réelle importance sémiologique sont : l'état nauséeux habituel, les vomissements répétés, la diarrhée persistante, la constipation opiniâtre ; enfin, la complication locate qui souvent apparaît au cours de la dyspepsie urinaire, est le muguet. Il n'est pas besoin de dire que c'est encore l'examen de la bouche qui le fera reconnaître.
On peut poser comme une règle que, chez tous les urinaires, la langue doit être, chaque jour, examinée; cela ne veut pas dire que tous les urinaires ont des troubles digestifs. Mais l'examen habituel de la langue peut permettre de surprendre leur expression la plus commune et la plus légère, qui est l'embarras gastrique. De plus, et ce n'est pas le résultat le moins important de cette petite précaution clinique, le bon aspect, le bon état de la langue sont un indice très favorable, dont vous avez le droit de tenir le plus grand compte.
Les enduits de la langue s'observent 1res fréquemment chez les malades atteints d'affection des voies urinaires. Ces enduits n'ont rien de spécial en tant que couleur, en tant qu'aspect. Leur épaisseur, leur ténacité, ou si vous aimez mieux leur degré et leur durée méritent seuls d'être tenus en considéra-
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tion. On les observe presque invariablement, vous le savez, chez les malades qui viennent d'avoir un accès de fièvre, mais on les rencontre tout aussi bien chez ceux qui y sont disposés.
Il faut leur accorder une valeur prémonitoire lorsqu'ils seront très prononcés, lorsqu'ils seront tenaces, habituels et surtout lorsque, après un cathétérisme ou une opération, ces enduits se prononceront et augmenteront notablement du jour au lendemain, sans que l'on ait cependant constaté de fièvre.
L'état de la langue dont nous venons de parler est donc important, mais n'a rien de spécial, dans son aspect. Il n'en est plus de même de celui que nous allons décrire ; il mériterait la dénomination de langue urinoir e.
Deux caractères principaux lui appartiennent : la rougeur et la sécheresse. La rougeur peut affecter plusieurs tons, depuis le rose vif jusqu'au rouge écarlate. Cette rougeur peut être localisée -à la pointe, aux bords ; elle s'étend le plus souvent à toute la langue. C'est une langue scarlatineuse fraîchement dépouillée.
La rougeur se combine fréquemment avec l'enduit de la langue. Vous observerez un assez grand nombre de malades dont la langue est couverte d'enduit dans toute son étendue, excepté à la pointe. Dans d'autres cas, la rougeur a pour siège la pointe et les bords à la fois, mais elle est surtout prononcée à la pointe. La combinaison de la rougeur de la langue, à sa pointe ou à ses bords, et des enduits qui la recouvrent constitue un état particulier qui appartient bien à ce que nous cherchons à décrire sous le nom de langue urinaire. Cette combinaison a une valeur sémiologique bien plus élevée que l'enduit simple auquel nous avons tout à l'heure fait allusion. La sécheresse donne, d'ailleurs, à cet état de la langue, chez les urinaires, une signification précise.
La sécheresse est, en effet, un caractère plus constant encore que la rougeur. Assez souvent la langue reste pâle bien que sa sécheresse soit extrême ; elle peut même participer à la pâleur générale, à la coloration blanc jaunâtre des téguments, assez fréquente chez ces malades.
La sécheresse est, si l'.on peut ainsi dire, collante ou véritablement sèche. A un certain degré, en effet, la langue donne
au doigt du chirurgien et fait percevoir au malade urif sensation collante. Elle est difficilement remuée dans la bouche, se détache avec peine du palais auquel elle adhère. Quand la sécheresse est complète, la rougeur paraît plus vive encore, la langue est brillante, son aspect n'est cependant pas lisse, car la surface de l'organe est parcourue par de longs sillons longitudinaux, qui semblent la rétrécir en se rapprochant et préparer le ratatinement que l'on observe dans les périodes ultimes.
Ses mouvements sont devenus plus difficiles ; le malade ne parle qu'avec peine, il avale avec plus de difficulté encore.
La difficulté de parler, qui survient dans ces conditions, ne doit pas être confondue avec les modifications de la voix souvent observées dans la forme fébrile de l'empoisonnement urineux. Ce n'est qu'une difficulté mécanique.
Les modifications de la voix qui accompagnent les accès de fièvre, ou leur survivent, sont au contraire un témoignage de l'ébranlement profond subi par l'organisme. L'allération du timbre, qui rend la voix faible, enrouée, cassée, la parole hésitante, saccadée, a une toute autre valeur sémiologique que le trouble apporté à la locomotion de la langue par sa sécheresse.
Ce dernier symptôme n'a qu'une valeur relative, le premier a une signification toujours sérieuse et souvent grave.
La difficulté dans la déglutition n'existe pas pour les liquides, mais elle s'accentue tellement, devient si absolue pour tous les aliments que la mastication doit modifier pour en assurer la déglutition, que toutes ces substances deviennent pour le malade, un objet de dégoût, de répulsion. Le pain et la viande sont, en particulier, repoussés ; le malade ne veut à aucun prix en faire usage, souvent il ne veut même pas en entendre parler. Cependant les aliments liquides sont encore ingérés et digérés.
S'il y a répulsion pour les aliments solides, il y a, au contraire, une grande appétence des boissons. La soif est nécessairement vive ou, du moins, le besoin d'humecter la langue se fait à chaque instant sentir. En effet, à peine la bouche a-t-elle été humectée que la sécheresse reparait et a bientôt repris toute sa pénible intensité.
La sécheresse et la rougeur ne sont pas localisées à la langue.
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On les retrouve dans toute la bouche, sur la face inférieure du voile du palais, sur les piliers, dans le pharynx. Là encore, le phénomène sécheresse et l'état collant peuvent exister, alors que le phénomène rougeur n'est pas observé.
Nous avons dit que ces malades pouvaient ingérer des aliments liquides ; nous avons ajouté qu'ils peuvent les digérer. Ils prennent en effet des potages, avalent de la viande râpée et délayée, des œufs crus ou peu cuits, du bouillon, du lait et digèrent ces aliments.
L'état buccal ne peut, en effet, permettre de conclure que le tube digestif ait subi les mêmes modifications. Certains de ces malades ont, il est vrai, de la constipation; d'autres ont de la diarrhée, il en est qui vomissent. Mais il en est aussi qui n'ont ni constipation ni diarrhée, qui ont des selles normales et qui gardent leurs aliments sans en souffrir.
Les modifications qu'offre la cavité buccale tout entière, peuvent, en effet, n'être l'expression que d'un état local, qui paraît surtout la conséquence du trouble de la sécrétion salivaire. Les malades dont nous parlons n'ont pas de salive. Elle est d'abord visqueuse, puis elle disparaît. Ce n'est qu'à grand'peine que l'on arrive à faire humecter un papier de tournesol pour témoigner de l'acidité, en général bien prononcée, que présente toujours dans ces cas la sécrétion buccale.
C'est dans ces conditions que l'on voit si fréquemment apparaître le muguet. Parfois, c'est du jour au lendemain qu'il se montre. Là où, la veille, vous aviez vu une langue rouge, vous voyez, le lendemain, une langue entièrement blanche. La production du muguet est, en effet, si prompte, dans ces cas, qu'elle devient rapidement confluente. Si vous continuez l'examen de la bouche, vous voyez que le voile du palais, que les piliers, que le pharynx lui-même sont atteints et que votre enduit blanc presque uniforme de la langue, est là-bas représenté par des points, ou des plaques disséminées. Le doute n'est donc pas possible, et il est toujours facile de diagnostiquer le muguet, pour peu que l'on soit prévenu de la possibilité et de la facilité de son invasion.
Il faut ici répéter ce que déjà nous avons eu l'occasion de vous dire en étudiant cette complication dans la fièvre uri-
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neuse : l'apparition du muguet n'est pas un indice de la gravité plus grande du pronostic. Sans doute it n'apparaît chez les urinaires qu'au milieu d'un état sérieux ou grave, mais jamais nous n'avons vu cette apparition fournir au pronostic un nouvel élément d'appréciation. C'est encore une manifestation localisée à la cavité buccale, manifestation que l'on peut, d'ailleurs, prévenir ou faire disparaître, à l'aide de la thérapeutique locale la plus simple.
Les lésions, de môme que les troubles fonctionnels, dans cette forme particulière de l'état buccal que l'on observe chez les urinaires, sont donc, en détinitive, des lésions et des troubles fonctionnels et locaux. En effet, la dysphagie, qui est le symptôme fonctionnel le plus accusé chez ces malades, n'existe que pour les aliments qui ont besoin d'être soumis à la mastication et àl'insalivation. Pour eux la dysphagie est absolue, mais par contre la facilité avec laquelle sont ingérés les aliments ramollis ou liquides, témoigne bien de la localisation de cette dysphagie ; c'est une dysphagie buccale.
Cette localisation des lésions et des troubles fonctionnels n'enlève pas aux symptômes buccaux leur gravité.
Les troubles de la partie inférieure et moyenne du tube digestif ne répondent pas toujours, il est vrai, à ceux qui se localisent à son entrée. Mais ces derniers n'en sont pas moins l'expression de la souffrance de l'appareil tout entier. Les vomissements et la diarrhée qui si souvent se joignent aux symptômes buccaux, et dont nous allons bientôt vous parler, en témoignent dans trop de cas. Il importait seulement de montrer qu'ils ne sont pas en relations nécessaires et proportionnelles.
Les troubles de la nutrition qui résultent de la dysphagie buccale sont souvent très prononcés. Quand les malades se présentent à vous, ils sont déjà amaigris, jaunis, profondément débilités. Le dégoût insurmontable qu'ils éprouvent pour une certaine catégorie d'alim nts réagit et se porte même sur ceux qui pourraient être avalés. Il faut souvent user de toute son autorité, de tous ses moyens de persuasion, pour obtenir que ces malades consentent à se nourrir d'aliments appropriés. Le trouble profond de leu r nutrition s'est ajouté au trouble moral non moins grand o i les jette cette impossibilité, trop de fois constatée par eux, de manger du pain et de la viande ; ils
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s'abandonnent sans réaction aux doubles conséquences de l'empoisonnement urineux et de l'inanition. S'ils ne reçoivent, de celui qui dirige leur santé, le renfort moral qui leur est devenu nécessaire, ils succomberont devant les attaques combinées de leurs deux ennemis.
Aussi, nous vous le faisons dès à présent remarquer, faut-il le plus souvent, chez ces malades, avant d'entreprendre le traitement chirurgical indiqué, le traitement qui sera vraiment curatif, le traitement que l'on a impatience de voir appliqué, puisqu'il sera la délivrance d'un état absolument insupportable, faut-il parfois patienter. L'indication première est, en effet, dans ces cas : le relèvement des forces par une alimenta lion appropriée .
Les vomissements et la diarrhée peuvent, ainsi que nous l'avons dit à plusieurs reprises, prendre les caractères de symptôme dominant. Leur répétition, leur persistance, leur opiniâtreté, leur cessation subite comme leur réapparition imprévue, leur résistance aux médications usuelles, à celles qui font chaque jour le mieux leurs preuves, sont bien failes pour donner à ces symptômes une signification sémiologique particulière. Il faut ajouter que ce ne sont pas seulement les prévisions de la thérapeutique du chirurgien qui sont déjouées par la marche incertaine, bizarre, imprévue des accidents, par leur insoumission et leur résistance ; c'est aussi toutes ses investigations. S'il est aussi bien déçu pour le diagnostic qu'il l'a été dans le traitement, il faut qu'il se demande si c'est, en définitive, du côté du tube digestif qu'est la cause prochaine ou déterminante des phénomènes dont la nature échappe à ses recherches, dont les manifestations déjouent tous ses efforts et si, malgré l'apparence, ces phénomènes ne serviraient pas d'expression symptomatique à des lésions ayant pour siège un autre appareil organique.
La diarrhée et les vomissements sont, en effet, souvent observés avec ces caractères chez les urinaires. Tous les auteurs les ont vus et signalés dans les formes graves et chroniques dont ils constituent souvent le mode de terminaison ; nous savons aussi combien ces complications sont ordinaires dans la forme aiguë et quelle intensité elles prennent quelquefois pendant les grands accès, ou à leur suite.
Nous vous montrerons bientôt qu'on les observe aussi dans des formes plus légères parfaitement susceptibles de guérison.
La diarrhée est, d'ailleurs, à durée égale, d'un pronostic beaucoup moins grave que les vomissements. L'un et l'autre symptôme empruntent l'expression réelle de leur gravité à l'intensité et à la durée.
Les vomissements, nous le répétons, ont une signification particulièrement grave, lorsqu'ils durent et se renouvellent fréquemment. Souvent ils compliquent la dysphagie buccale et, dès lors, la nutrition du malade, déjà compromise, devient impossible. Ce sont ces malades qui meurent sans fièvre avec un refroidissement progressif; ils sont à la fois « intoxiqués, infectés et inanitiés ».
Les vomissements sont souvent provoqués ou augmentés par l'intervention chirurgicale, et, pour peu que l'état fût grave antérieurement, ils deviennent fréquents et même incoercibles. Nous avons suivi des malades qui non seulement vomissaient, à la suite de l'ingestion des aliments, des plus petites proportions d'aliments, après une cuiller à café de lait ou de bouillon, mais qui avaient des haut-le-corps, des efforts de vomissement en entendant, dans la chambre voisine, la cuiller heurter contre la tasse où l'on puisait la boisson alimentaire qu'on se préparait à leur offrir. Action réflexe bien curieuse et qui témoigne que, dans ces conditions d'incoercibilité, le vomissement peut être dû tout aussi bien au contact de la substance alimentaire ingérée, qu'à la provocation fonctionnelle de l'estomac, qui, d'ailleurs, refuse d'agir et en témoigne par avance. Chez ces malades, en effet, le vomissement suit immédiatement l'ingestion.
Cette malheureuse conséquence de l'intervention, même la plus méthodique dans les cas où la dysphagie buccale, ou des vomissements plus ou moins répétés, ou une diarrhée plus ou moins habituelle ont troublé profondément la nutrition, est une raison de plus qui milite en faveur du précepte que nous indiquions tout à l'heure et que nous devons encore répéter : chez de tels malades il faut tout d'abord recouvrer, par un régime approprié, tout ce qu'il est possible de leur donner de résistance vitale, avant d'entreprendre le traitement chirurgical même le plus simple. Car, chez eux, il s'agit souvent et
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seulement du cathétérisme évacuateur accompli dans les conditions les plus faciles et les plus régulières.
C'est, en effet, chez les malades qui vident mal leur vessie que vous rencontrerez les troubles digestifs les plus accentués. Ces deux termes du syndrome pathologique : « accidents digestifs graves et prolongés, d'une part », « rétention d'urine chronique, d'autre part », sont tellement connexes que vous ne sauriez vous dispenser, dans la pratique, de toujours vous assurer qu'ils ne coexistent pas.
Les cas très graves d'empoisonnement urineux à forme digestive ne se rencontrent guère que chez ces malades dont nous vous avons parlé à propos de la polyurie, qui rendent 3 à 4 litres d'urine limpide ou d'urines louches et troubles, et dont la vessie est cependant distendue, dans cette forme de rétention d'urine que nous qualifions quelquefois d'une manière générale de froide, et que nous avons décrite sous le titre particulier de rétention d'urine chronique incomplète avec distension. C'est aussi, vous le savez, chez les malades qui vident mal leur vessie, que se développe le plus facilement la fièvre urineuse. Mais, si cette analogie montre une fois de plus le lien étroit qui unit et souvent confond les deux grandes manifestations de l'empoisonnement urineux, l'observation des troubles digestifs dans la cachexie tir inaire montre tout aussi bien que l'empoisonnement urinaire peut se passer du secours de l'élément fébrile pour achever son œuvre. C'est parmi ces malades, en effet, que nous voyons survenir la mort, sous l'influence de lésions urinaires étendues et, en particulier, de lésions rénales, sans fièvre aiguë ou chronique.
Des cas beaucoup plus simples nous donnent la même démonstration. Ce sont ceux où les troubles digestifs apyrétiques accompagnent la lésion des organes urinaires dans son évolution, s'accentuent ou grandissent avec elle et disparaissent également avec elle, après l'intervention chirurgicale. Nous vous en fournirons bientôt des exemples de ces cas, ils donnent la preuve et la contre-épreuve nécessaires à la démonstration que nous poursuivons.
Mais nous ne devons pas abandonner l'étude générale des symptômes digestifs chez les urinaires sans retenir encore un instant votre attention. Nous avons, en effet, à vous indiquer
rapidement l'état que nous présenterons à observer : les dyspeptiques urinaires grands et petits.
Chez ces derniers, l'état général esl peu modifié, ils ne sonl pas amaigris ou ne le sont que d'une manière à peine appréciable. Ils ne sont pas pour cela exempts de lièvre, car L'apparition de ce symptôme n'est en aucune façon liée à la gravi lé des troubles digestifs. Les grands dyspeptiques, et surtout les dyspeptiques cachectiques, vous la présenteront moins que les autres et n'en vaudront pas mieux pour cela.
Chez les petits dyspeptiques urinaires, « c'est la forme aiguë de la fièvre urineuse » que vous observerez ; chez ceux où les troubles digestifs sont plus accentués, chez ceux qui ont une diarrhée habituelle ou une constipation extrême, des vomissements de temps à autre, dont la nutrition languit d'une façon évidente, dont l'amaigrissement et le jaunissement font des progrès continus ou rapides, « c'est la forme chronique » que vous découvrirez.
Avec ou sans fièvre, la dysphagie buccale, ou les troubles plus étendus et encore plus complexes des voies digestives amèneront dans la santé de vos malades de pro fondes modifications. Elles se traduisent surtout par deux caractères très faciles à observer : « l'amaigrissement et le jaunissement ».
L'amaigrissement est progressif, mais peut devenir très prononcé. La peau est flasque, molle et sèche. Les fonctions cutanées s'exercent imparfaitement, bien que certains de ces malades aient quelquefois de petites sueurs, conséquences possibles d'accès de fièvre ébauchés qui passent inaperçus.
Le jaunissement s'observe sur tout le corps. Ce n'est pas la teinte subictérique des pyohémiques. Ainsi que nous vous l'avons fait déjà remarquer, les conjonctives ne présentent à aucun degré la diffusion ictérique ; mais la teinte jaune générale est manifeste. Elle s'accompagne de décoloration des tissus et, en particulier, dans les grands plis de la face. C'est même en ce point que vous devrez la rechercher tout d'abord et que vous la trouverez chez un grand nombre d'urinaires, qui n'ont encore que des troubles digestifs de moyenne intensité.
Lorsque vous êtes en présence des « grands dyspeptiques urinaires», que le trouble de la nutrition a peu à peu conduits à revêtir l'aspect morbide que nous essayons de caractériser.
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alors môme que le malade se lève, se promène, entreprend un voyage pour se rendre aux eaux ou venir consulter, vous devez craindre que des lésions, qui peuvent être à la l'ois urétrales ou prostatiques, vésicales ou rénales, ne soient arrivées, dans leur ensemble, à un degré trop avancé pour permettre l'amélioration. Ces malades sont, en effet, arrivés, ou sur le point d'arriver à ce degré de déchéance organique qui caractérise les cachexies.
Nous désignons sous la dénomination de : cachexie urinaire ce complexus pathologique.
On est, en effet, aussi tenté de rechercher, chez ces malades, une lésion cancéreuse qu'une maladie des voies urinaires; nous avons maintes fois pu heureusement réformer le diagnostic de : lésion organique, sous lequel ces malades nous étaient adressés.
Nous avons plus d'une fois signalé les traits de la cachexie urinaire ; vous les trouverez épars dans les leçons qui traitent : du pus dans l'urine, des rétentions chroniques avec ou sans incontinence, de la polyurie des urinaires, de la forme chronique de la fièvre urineuse. Il ne nous manquait pour compléter ce tableau que d'y joindre les troubles digestifs, et vous venez de vous convaincre que les symptômes digestifs graves y ajoutent des traits tellement accusés qu'ils pourraient être considérés comme distinctifs. C'est pourquoi j'y arrête maintenant votre attention d'une façon plus particulière.
Les cachectiques urinaires ont presque tous des urines depuis longtemps purulentes et contenant une forte et habituelle proportion de pus ; ces urines peuvent se séparer du pus et le laisser déposer complètement, ou dissocier les leucocytes et demeurer troubles et louches, même après un repos de vingtquatre heures. Les premières n'appartiennent pas à des polyuriques, elles peuvent même être sécrétées en quantité moindre que dans l'état normal ; les autres sont fournies par des polyuriques que nous avons désignés sous la dénomination de polyuriques à urines troubles et louches.
L'état ammoniacal des urines peut aussi coïncider avec la cachexie urinaire, mais elle n'en forme pas à beaucoup près un trait aussi habituel, que ceux qu'impriment à l'urine le mélange d'une quantité habituellement forte de pus et la polyurie avec urines troubles et louches.
La prédominance des symptômes vésicaux n'est p;is, en effet, ce qui caractérise, en général, la cachexie urinaire. G'esf plutôt la prédominance des symptômes rénaux. L'on observe, en effet, la sécrétion quotidienne et forte du pus, la polyurie abondante et habituelle avec ou sans fièvre, avec ou sans accès aigus, et même sans les petites ascensions vespérales de chaque jour qui caractérisent la forme chronique des pyrexies urineuses; enfin, et surtout, les troubles digestifs intenses et persistants.
Il y a des polyuriques à urines claires contenant peu de pus qui sont aussi des cachectiques urinaires; ce sont ceux chez lesquels prédominent les lésions interstitielles du rein, avec une pyélite peu prononcée.
11 y a, enfin, des néphrétiques qui sont des polyuriques à urines limpides ne contenant ni pus ni microorganismes ; ils arrivent également à la cachexie urinaire. Elle peut donc être observée en dehors de toute infection. S'il est exact que la plupart des cachectiques urinaires sont des malades infectés, il en est qui n'ont subi que la seule influence de l'intoxication. Ils sont, il est vrai, tous préparés à devenir la proie de l'infection. Mais on doit distinguer : « la cachexie urinaire septique et la cachexie urinaire aseptique ».
Abandonnée à elle-même, la cachexie urinaire n'a pas une marche nécessairement rapide. Vous voyez des urinaires à lésions multiples, dont l'évolution est déjà avancée, venir séjourner dans nos salles, quitter l'hôpital et y reparaître, sans toujours y mourir. Vous avez pu suivre au n° 19 un malade qui a séjourné près de dix-huit mois avant de succomber à une pyélo-néphrite et qui présentait à la fois une notable diminution dans la quantité des urines et une très grande abondance de pus. Ce malade, il est bon de le remarquer, n'a pas eu de lièvre pendant ce long séjour, ou, du moins, nous n'en avons pas constaté, bien qu'à plusieurs reprises nous l'ayons très régulièrement mis en observation et que nous ayons tous les jours pris minutieusement sa température.
Soumis à l'intervention chirurgicale, les cachectiques urinaires peuvent succomber très rapidement, alors même que dès longtemps ils ont été obligés de prendre l'habitude de se sonder, comme il arrive quelquefois dans la forme chronique de
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la rétention d'urine complète. Ils ne peuvent être ébranlés par nue nouvelle manœuvre chirurgicale sans en ressentir rapidement les fâcheux effets. Ce manque absolu de résistance n'est d'ailleurs observé que chez les cachectiques profondément débilités, auxquels un régime approprié, un traitement médical reconstituant n'ont pu, à aucun degré, rendre de puissance vitale. Il y a donc un certain nombre de ces malades qui peuvent encore être utilement soumis à une opération. Qu'ils soient arrivés à la cachexie sans être infectés ou qu'ils le soieut depuis plus ou moins longtemps, cette catégorie de sujets offre, au point de vue de l'intervention, des conditions que l'on peut considérer comme identiques. Elle peut précipiter leur destinée ou prolonger leurs jours. On ne saurait donc être trop renseigné sur les conditions qui permettent à ces organismes défaillants de la tolérer encore et d'en bénéficier.
Les grands accidents digestifs que caractérisent surtout la dysphagie buccale compliquée ou non de muguet, les vomissements répétés, la diarrhée abondante et habituelle ou une extrême constipation, méritaient de retenir votre attention. Mais nous ne saurions passer sous silence Uétude des autres formes que présentent à l'observation les troubles digestifs des urinaires. Après les avoir indiqués dans l'étude générale que nous venons de poursuivre, il convient de les étudier en quelque sorte isolément.
La dyspepsie simple se montre chez nombre de malades atteints d'affections des voies urinaires. Ils se plaignent d'inappétence, d'anorexie, de pesanteurs stomacales. Les digestions sont longues et pénibles, elles s'accompagnent de constipation, de ballonnements du ventre, d'éructations, parfois de somnolence.
Le rétréci, couché au n° 2, peut être cité comme un exemple parfait de cet état dyspeptique. Rien ne manque au tableau que nous venons de vous esquisser, comme rien, non plus, ne vient le compliquer. Nous n'insistons donc pas sur les phénomènes digestifs qu'il présente, mais nous attirerons tout spécialement
TROUBLES DIGESTIFS c20ï)
votre attention sur leur évolution. Les premiers troubles de la miction datent, au dire du malade, de 1873. Ils existai enl depuis un an environ quand D... commença à perdre L'appétit, mais sans y faire tout d'abord grande attention. Peu à peu cependant, ce symptôme prit une importance assez grande pour être nettement remarqué du malade, qui devint sujet « à des sortes d'indigestions plus ou moins répétées». La difficulté d'uriner, la difficulté de digérer ne cessèrent de s'accuser de plus en plus, depuis le mois d'août 1874 jusqu'au mois de mai 1875, époque où il se fit soigner à l'hôpital du Midi pour un rétrécissement. Quel fut le traitement employé ? Nous l'ignorons, car notre malade parle bien d'opération, mais ne reconnaît aucun des instruments qu'on lui présente et entremêle son récit de données contradictoires. Quoi qu'il en soit, il quittait l'hôpital après cinq semaines de séjour environ, pissant bien et digérant bien. Deux ou trois mois se passèrent ainsi ; mais, le malade négligeant de se sonder, la gêne de la miction reparut et, avec elle, l'inappétence d'abord, puis la pesanteur stomacale et, enfin, les régurgitations. C'est dans cet état qu'il se présente à nous aujourd'hui (juillet 1876;. Rétrécissements multiples et étroits (n° 7), induration du canal dans une grande étendue, rétention partielle d'urine, dyspepsie prononcée, tel est le diagnostic que nous avons dû porter.
En présence d'un pareil fait, on ne saurait méconnaitre l'existence d'un rapport intime entre l'apparition des troubles digestifs, d'une part, et, d'autre part, la présence d'un obstacle à l'émission complète des urines.
Nous vous engageons à bien observer aujourd'hui ce malade et à le suivre avec soin pendant son séjour à l'hôpital. Nous le soumettrons bientôt à l'urétrotomie interne, nettement indiquée par la résistance du rétrécissement et sa reproduction rapide, malgré un traitement antérieur. Avec le rétablissement du cours normal des urines, vous verrez sans doute renaître l'appétit et disparaître peu à peu les troubles dyspeptiques L
Nous sommes en droit de vous annoncer ce résultat, non
1 L'urétrotomie interne a été pratiquée, et l'événement a pleinement répondu à notre attente. Au moment de sa sortie, trois semaines après l'opération, le malade déclare qu'il mange avec plaisir et que « son manger passe bien ».
gu\on. — Voies urinaires. IL 14
210 EMPOISONNEMENT URINEUX
seulement parce que notre malade a obtenu une fois déjà cette gucrison complète, mais aussi parce que nous l'avons observé nombre de fois dans des circonstances analogues. Dans ces cas, en effet, on peut en toute sûreté conclure que l'état de l'appareil urinaire est bien la cause prochaine de la dyspepsie, le trouble de ses fonctions a précédé ou accompagné les phénomènes digestifs, et ces phénomènes ont disparu, quand la condition qui les avait fait naître et qui les entretenait a été supprimée. La relation de cause à effet est évidente.
C'est pourquoi vous avez pu nous entendre, hier matin, signaler à votre attention, au moment de la visite, un malade venu de l'extérieur pour faire vérifier l'état de son canal. Eutré dans notre service, il y a deux ans, pour un rétrécissement très étroit, qu'accompagnaient une dyspepsie intense et des vomissements assez fréquents, ce sujet dut à l'urétrotomie interne une guérison complète et qui ne s'est pas démentie un seul instant depuis cette époque. Il digère bien, ne vomit plus, et conserve, grâce à la précaution qu'il prend de se sonder, un canal encore suffisamment large (n° 15).
Cette digestion pénible et laborieuse dont nous parlons ici n'est pas le fait des seuls rétrécis, elle existe également et avec les mêmes caractères chez les prostatiques. Ici encore, les oscillations en mieux et en plus mal sont sous la dépendance directe de la stagnation urinaire. Voyez, par exemple, le vieillard couché au n° 10. 11 doit à un cathétérisme évacuateur régulier le retour d'un appétit perdu depuis longtemps, disait-il, quand il est entré dans nos salles.
Comme il est facile de le prévoir, la dyspepsie n'existe pas toujours à cet état de simplicité dont nous venons de vous citer des exemples. Déjà nous vous avons parlé d'un malade dont la paresse stomacale s'accompagnait parfois de vomituiïtions, voire même de vomissements. Dans le même ordre d'idées, nous devons vous signaler le malade couché au n° 22. Vous trouvez réunis, dans ce cas, tout à la fois la dyspepsie, la diarrhée et les vomissements; ces deux derniers symptômes toutefois ne sont chez lui que passagers et n'apparaissent qu'à des intervalles plus ou moins éloignés. Nous pouvons même ajouter de suite que ce jeune homme, dont les troubles digestifs datent
de plusieurs mois, a présenté, à diverses reprises, depuis trois semaines, de petits frissons et de légers accès fébriles greffés sur son état dyspeptique. Ce fait, entre autres, peut prouver que la fièvre urineusc et les modifications des fonctions digestives sont unies par un lien clinique des plus intimes et des plus incontestables.
A côté de la dyspepsie simple ou compliquée, se place une forme aussi rare que curieuse des troubles digestifs : nous voulons parler de la migraine. Plus d'un parmi vous a peut-être éprouvé un sentiment d'étonnement à ce mot de migraine. Si cependant vous voulez bien vous rappeler qu'un grand nombre de migraineux, instruits par l'expérience, n'hésitent pas à rapporter leur céphalalgie aune digestion mauvaise, bien loin de vous étonner de l'existence de ce symptôme au cours des affections urinaires, vous serez surpris de ne pas le voir plus souvent 1. Quelle que soit, d'ailleurs, l'interprétation qu'on donne à la migraine, qu'on la considère comme un phénomène purement nerveux, qu'on la rattache à l'intoxication urinaire ou, comme nous vous l'indiquons, à des phénomènes d'ordre digestif, il n'est pas permis de mettre en doute son apparition sous l'influence de troubles urinaires.
La première fois qu'il nous fut donné d'observer ce type morbide, il s'agissait d'un malade de la ville près duquel nous fûmes appelé pour une rétention d'urine consécutive à un rétrécissement. Bien que difficile, la dilatation fut entreprise et menée à bonne fin. Quel ne fut pas l'étonnement du malade de voir disparaître, en même temps que la difficulté très ancienne des mictions, des migraines violentes auxquelles il était sujet depuis plusieurs années. Or, ces migraines étaient bien sous la dépendance des lésions urinaires comme le montra la suite de l'observation. Le rétrécissement se reproduisit, les migraines reparurent, en même temps que les troubles de la miction ; elles offrirent le même caractère de fréquence et d'intensité que par le passé. Cette fois l'urétrotomie fut pratiquée et. grâce à
1 La plupart des malades qui ne se remettent pas franchement des accès de fièvre vous accuseront le mal de tête, comme le symptôme dominant. Beaucoup de ceux qui n'ont cpie des petits accidents urineux insignifiants, à la suite d'un cathélérisme ou d'une opération, accuseront aussi la céphalalgie. Les malades s'en plaignent en général, surtout au réveil.
212 EMPOISONNEMENT URINEUX
elle, le malade obtint, d'une façon définitive, la libre émission des urines et la disparition complète de toute migraine '. Dans ce cas, comme chez le premier dyspeptique dont nous vous avons parlé, on peut dire qu'il y a eu la preuve et la contreépreuve; l'interprétation de ces faits ne laisse place à aucun doute.
Il en est identiquement de môme du cas suivant qui vous montrera le symptôme diarrhée existant seul.
En 1869, nous avons soigné à la salle Saint- Vincent un ancien officier porteur d'un rétrécissement traumatique consécutif à une chute de cheval ; l'accident datait d'une année seulement. L'interrogation nous apprit qu'il était depuis quelques mois atteint d'une diarrhée continuelle ; cette diarrhée ne s'était manifestée que depuis le jour où les troubles de la miction s'étaient nettement prononcés. Nous nous sommes efforcés de la combattre par tous les moyens possibles ; nous avons épuisé contre elle toute la série des antidiarrhéiques. Rien n'y fit, et tous nos soins restèrent absolument infructueux. De guerre lasse, nous nous décidâmes à passer outre et à pratiquer l'urétrotomie interne. Peu de jours après, les selles étaient normales et restèrent telles tant que persista la libre émission des urines. Pendant la campagne de 1871, cet officier reprit du service et négligea forcément de se sonder. Nous le revîmes en 1872. Le rétrécissement s'était reproduit et avec lui avait reparu la diarrhée. Nouveau traitement chirurgical, nouvelle guérison complète de tout phénomène morbide tant intestinal qu'urinaire.
De même que la diarrhée, les vomissements peuvent se montrer comme symptôme dominant et presque unique des troubles digestifs. Tantôt alimentaires, tantôt glaireux et comme pituiteux, ils se répètent alors à court intervalle, se montrant même plusieurs fois dans la même journée et chaque fois sans cause déterminante appréciable. Tel est le caractère qu'ils ont présenté chez un malade qui occupait, il y a un an le n° 8 de la salle Saint-Vincent.
Agé de vingt-neuf ans, Edouard P.. . contractait une pre-
1 Le malade est du nombre de ceux que nous pouvons suivre. Depuis 1874, la guérison du rétrécissement et des migraines ne s'est pas démentie.
mière et unique chaudepisse en 1869. La miction ne devinl réellement difficile qu'à partir de 1873; mais, dès lu fin de 1872 (avant même que l'émission des urines fût gênée d'une façon manifeste], apparurent des vomissements qui, rares d'abord, ne tardèrent pas à se rapprocher et finirent par devenir quotidiens. Au mois de juillet 1875, au moment où ce jeune homme entra dans notre service, l'état des fonctions digestives était le suivant : l'appétit est hon, hien que légèrement diminué ; les repas ne sont suivis d'aucune pesanteur; mais il existe une constipation opiniâtre et surtout des vomissements qu'on peut presque qualifier d'incoercibles. Parfois alimentaires, plus souvent glaireux ou bilieux, ils se répétaient trois ou quatre fois par jour, tantôt à une heure, tantôt à une autre. De là, un état de maigreur prononcé qui nous décida, non moins que l'étroitesse et la dureté du rétrécissement, à pratiquer l'urétrotomie interne, seul moyen de rétablir rapidement la perméabilité du canal urétral et surtout de faire cesser sûrement la stagnation d'urine; nous devons, en effet, ajouter que la vessie, assez fortement distendue, faisait un relief des plus nets au-dessus des pubis. Nous n'insistons pas sur les résultats locaux de l'urétrotomie désirant vous parler surtout de ses conséquences sur l'état général. Dès le lendemain de l'opération, il y eut un mieux sensible : le malade ne vomit, ce jour-là. qu'une seule fois, et ce vomissement fut le dernier que nous observâmes chez ce sujet, bien qu'il soit resté plus d'un mois en observation.
Nous avons tenu à revoir ce malade et à vous le présenter. Vous avez pu constater avec nous que, grâce à un cathétérisme pratiqué tous les huit ou quinze jours, son canal n'a rien perdu ou à peu près depuis le mois d'août dernier, c'està-dire depuis près d'un an; mais, fait plus important, vous avez entendu de la bouche même du malade la fin de son observation. Pendant quelques mois encore après sa sortie de l'hôpital, il eut de temps à autre, vous a-t-il dit, des nausées et quelques douleurs stomacales; peu à peu ces derniers vestiges du passé disparurent et. depuis six mois, tout trouble digestif a cessé. Inutile d'ajouter que l'embonpoint a reparu et que la constipation a fait place à des selles normales et régulières.
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Nous venons encore une fois de parler de la constipation. Notre étude serait fort incomplète si nous ne nous occupions pas de cette importante manifestation des troubles digestifs chez les urinaires.
Chez la plupart de ceux qui vident mal leur vessie : la constipation est la règle, la diarrhée l'exception. Presque tous nous disent que depuis très longtemps ils éprouvent de grandes difficultés pour aller à la selle ; beaucoup ne peuvent rendre de matières qu'à l'aide de lavements. Cet état existe souvent bien avant que le malade ait remarqué des troubles notables de la miction; il coïncide avec l'apparition des phénomènes dyspeptiques. Sur dix malades interrogés avec soin, nous n'avons noté que trois fois de la diarrhée au début de la maladie et nous avons tout lieu de penser que ce symptôme n'est pas, comme la constipation, un phénomène initial.
A la période d'état, il y a presque toujours constipation absolue ; le malade expulse péniblement, et sous l'influence de lavements, des matières dures, noirâtres, marronnées. D'autres fois, il y a alternative de diarrhée et de constipation. Quand la diarrhée se montre, le malade éprouve souvent une légère amélioration, ses fonctions digestives sont moins troublées. Nous avons même observé, sous cette influence, une diminution dans la fréquence et la douleur des mictions ; ces mêmes faits sont souvent signalés par les malades à la suite des laxatifs. La diarrhée est alors plutôt favorable. Dans les derniers jours de la maladie, la constipation demeure quelquefois opiniâtre, mais le plus souvent elle fait place à une diarrhée profuse qui ne peut être efficacement combattue et devient grave.
Lorsqu'il y a eu diarrhée terminale, on trouve, à l'autopsie, le gros intestin et le rectum vides, ou, du moins, ils ne contiennent que peu de matières demi-liquides et pas de matières stercorales anciennes. Quand la constipation a persisté, nous avons trouvé des matières dures, bosselées, noirâtres, réunies en boules, mais nous n'avons pas constaté d'amas stercoraux remplissant et distendant l'intestin.
La constipation se montre aussi bien chez les petits dyspeptiques que chez les grands, aussi bien à la période initiale et
TROUBLES DIOESTIFS c21o
à la période d'état qu'à la période terminale. Plus particulièrement observée chez les prostatiques donl la vessie se vide mal, elle peut cependant compliquer toute autre affectioD urinaire. Le clinicien doit toujours en tenir le plus grand compte dans le traitement journalier, aussi bien dans les cas simples que dans les cas graves.
Nous avons vu, dans un cas longtemps suivi, la constipation absolue remplacer une diarrhée habituelle el ancienne qui. depuis longues années, avait été l'indisposition habituelle et quelquefois grave du malade. Il est donc probable que l'élimination des éléments constitutifs de l'urine par l'intestin y détermine cette sécheresse, cette môme diminution dans la sécrétion normale, que nous a révélées l'étude clinique des voies digestives supérieures.
Nous vous disions tout à l'heure, à propos d'un dyspeptique non cachectique, que la constipation avait fait place à des selles normales après la guérison de son rétrécissement. Il en est de même chez les dyspeptiques cachectiques que l'on est quelquefois assez heureux pour guérir. Nous l'avons observé récemment encore chez un malade atteint de rétention chronique avec distention, considéré comme cancéreux, et que nous avons guéri par la combinaison des soins médicaux nécessaires et de l'évacuation de la vessie par la sonde. Ce n'est qu'avec des médicaments purgatifs ou des lavements de môme nature que nous obtenions à très grand'peine, avant la disparition des grands accidents dyspeptiques, des gardes-robes aujourd'hui régulières et naturelles.
Il m'a été donné également d'observer cette même relation de cause à effet chez de grands dyspeptiques urinaires à propos des vomissements. Je l'ai vu notamment dans un cas où les accidents avaient évolué en dehors de toute infection. Considéré par le fait de la gravité des troubles stomacaux et par son état cachectique comme un cancéreux du pylore, ce malade a complètement guéri par le cathétérisme et continue depuis quatre ans à se bien porter.
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Les troubles digestifs ne sauraient demeurer isolés dans leurs manifestations. Nous en avons déjà la preuve pour la forme apyrétique ; il en est nécessairement de môme lorsqu'il y a complication fébrile. Rien de plus habituel en clinique que cette combinaison des divers symptômes, que cette complexité d'un état morbide, et j'ai trop insisté sur les étroites relations de la fièvre urineuse et des troubles digestifs, pour que nous nous attardions à en citer des exemples.
La fièvre n'est, vous le savez, qu'un caractère de plus, qu'un témoignage nouveau de l'empoisonnement urineux.
Nous vous avons signalé, au cours de cette leçon, le n° 22 de la salle Saint-Vincent, dont les accès fébriles ont été précédés pendant plusieurs mois, puis accompagnés de phénomènes digestifs variés.
L'observation suivante vous montrera une durée encore plus longue de la période apyrétique de l'empoisonnement urineux, et, plus tard, la réunion des phénomènes fébriles et de troubles digestifs divers. Je choisis ce fait, remarquable à plusieurs titres, parce qu'il nous permettra cf aborder la question du mécanisme de la production des troubles digestifs et celle de leur nature.
M. D..., frère de l'un de nos confrères, contracta une première chaudepisse en 1842. En 1858, abcès urineux et fistules scrotales, dont il fut guéri à la suite de la divulsion pratiquée en 1860. Tout alla bien ou à peu près pendant cinq années; mais, en 1866, les troubles de la miction reparurent. Dès cette époque, l'appétit diminua, les digestions devinrent pénibles. Avec les années suivantes, les phénomènes s'accentuèrent davantage du côté du canal et du côté des voies digestives. Le canal n'admet plus que le n° 5 ; la langue est souvent sèche ; la mastication des aliments solides parfois difficile ; la diarrhée devient habituelle ; les forces diminuent. Ce n'est que deux ans après l'apparition et l'accentuation de ces troubles digestifs qu'apparaît la fièvre. Les accès étaient spontanés, irréguliers, mais complets dans leur évolution; c'étaient en quelque sorte
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des accès intermittents. Ce furent les deux symptômes, diarrhée habituelle et lièvre, qui restèrent l'expression dominante de l'empoisonnement urineux. Lorsque nous voyons ce malade pour la première fois en 1874, l'amaigrissement est très prononcé, le jaunissement du tégument externe bien marqué ; les urines déposent du pas et sont alcalines. Le canal est le siège de rétrécissements péniens multiples que l'explorateur n° 8 peut franchir entièrement ; il est, à une première introduction, arrêté dans la prostate.
Le malade avait l'habitude de se passer des bougies ; il le faisait habilement ; il avait déjà bien des fois sans succès essayé de dilater ses rétrécissements. Nous trouvions l'urétrotomie absolument indiquée ; nous l'autorisâmes cependant à reprendre les essais de la dilatation. Nous étions au 11 avril ; le malade arriva sans trop de difficultés à passer le n° 12, mais fut encore une fois arrêté sans pouvoir franchir cette limite. Depuis longtemps d'ailleurs, c'était le plus beau résultat possible de la dilatation.
L'urétrotomie fut donc décidée et pratiquée le 25 mai 1874. Nous étions en droit de craindre des accidents fébriles ; il n'y en eut aucun après l'opération, et ils n'ont pas reparu depuis. La diarrhée ne tarda pas non plus à disparaître, et le malade a complètement cessé d'y être sujet. Comme de coutume, les urines cessèrent d'être alcalines ; en très peu de jours, elles recouvrèrent leur acidité normale, qui depuis ne s'est pas démentie ; le dépôt de pus a graduellement disparu. Nous revoyons souvent M. D... ; en juillet 1877, il nous a donné de nouveau la satisfaction de constater que son canal admettait facilement le n° 40 de Béniqué et que sa santé générale ne s'était pas un instant démentie. M. D... a repris, avec le fonctionnement régulièrement normal de sa vessie et de ses voies digestives, ses forces, son embonpoint ordinaire et sa coloration normale.
Cette observation montre bien les manifestations progressives et la gradation de l'empoisonnement urineux. Bornés d'abord à une simple inappétence, les troubles digestifs témoignent peu à peu de leur aggravation, par les phénomènes buccaux habituels allant même jusqu'à déterminer la dysphagie buccale et par la diarrhée persistante. La fièvre elle-même
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apparaît à des intervalles irréguliers et sous forme d'accès qui, d'abord éloignés, se répétaient de plus en plus dans les derniers temps.
Ce cas instructif démontre, comme ceux que l'étude de la fièvre nous a permis de citer, combien peut être prolongée la durée de l'empoisonnement urineux ; il prouve encore que, malgré cette durée si longue, l'empoisonnement urineux peut être complètement et définitivement guéri par le traitement chirurgical, et que cette guérison est rapidement obtenue.
Nest-ce pas là une preuve nouvelle et bien convaincante de notre tolérance pour le poison urineux. Nous y avons longuement attiré l'attention dans une précédente leçon (p. 130). Ne négligeons pas l'occasion de montrer que le renouvellement incessant de doses suffisantes est la condition de son action ; les accidents prennent fin dès que son absorption est empêchée et que son élimination s'effectue.
La cause principale de cette série de symptômes ne paraît pas plus douteuse dans cette observation que clans celles que déjà nous vous avons citées ou que nous pourrions joindre encore à notre description. Il est, en effet, évident que la stagnation de l'urine dans la vessie et sa résorption à travers la muqueuse malade et altérée étaient ici en cause.
Dans quelle mesure faut-il accuser les lésions rénales ?
Il est toujours difficile de se prononcer à cet égard chez un sujet qui guérit aussi complètement, aussi définitivement, et chez lequel l'amélioration et la guérison succèdent si rapidement à l'opération qui a permis la régulière évacuation de la vessie ; chez un sujet qui a été si longtemps soumis à l'empoisonnement urineux ! Sans être sérieusement lésé, le rein pouvait peut-être insuffisamment éliminer.
Quoi qu'il en soit de l'interprétation de ce fait au point de vue de l'importance du rôle joué par l'absorption directe de l'urine, à travers la muqueuse de la vessie malade ou de l'imparfaite élimination de substances nocives sous l'influence de lésions rénales, il faut reconnaître que l'influence de l'un et de l'autre de ces mécanismes de l'empoisonnement urineux est facile à démontrer. Il suffit que l'attention se détourne d'un fait particulier, pour se reporter aux enseignements fournis par l'ensemble des résultats de l'observation.
D'une part, en effet, il n'est pas douteux que les troubles digestifs ne soient provoques, dans un grand nombre de cas, par l'absorption directe de l'urine plus ou moins altérée, ;i travers la muqueuse de la vessie, qui la retient, ou plutôt qui ne peut complètement l'expulser. Les guérisons rapides, pour ainsi dire immédiates, qui suivent l'intervention, dans des cas où les symptômes de l'empoisonnement urineux étaient de date plus ou moins ancienne, fournissent à cet égard des témoignages qui ne nous paraissent pas récusables.
Mais trop nombreux, d'autre part, sont les cas où les troubles digestifs résistent, se perpétuent ou s'aggravent, malgré l'opération chirurgicale, voire même à son propos, pour qu'il ne soit évident : qu'un mauvais fonctionnement du rein et, par contre, une élimination imparfaite s'opposent à la cessation des accidents. Et si, cette preuve ne paraissait pas suffisante, nous n'aurions qu'à en appeler des symptômes qui témoignent des lésions rénales, aux autopsies qui les démontrent. Les grands dyspeptiques urinaires succombent trop souvent pour qu'il ne soit pas bien établi que l'on trouve toujours leurs reins gravement et depuis longtemps lésés. Devenus insuffisants pour l'élimination des matériaux toxiques contenus normalement dans l'urine, ils sont aussi incapables de donner issue aux toxines microbiennes et d'assurer leur expulsion.
Dans semblables conditions, les troubles digestifs ne sauraient s'atténuer, encore moins disparaître. L'infection aussi bien que l'intoxication les provoquent et les entretiennent. Mais il nous paraît résulter des faits que, dans les grandes dyspepsies urinaires, le rôle de l'intoxication est plus accusé toujours et parfois prépondérant. La dose des toxines serait-elle alors inférieure à celle des toxiques ?
Quoi qu'il en soit, nous avons vu la forme chronique de la fièvre urineuse, surtout chez les grands dyspeptiques urinaires, et la forme aiguë chez les petits. Chez les premiers, la fièvre peut même faire défaut, et l'hypothermie se montrer. Leur organisme ne réagit que faiblement ou ne réagit même plus ; la fièvre, qui est l'un des témoignages les plus nets et l'un des résultats les plus constants de l'infection urineuse, ne peut plus se produire. L'intoxication s'y oppose. Ce ne sont pas les seuls phénomènes de cet ordre que nous présentent les dys-
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peptiques urinaires ; vous n'avez pas pu ne pas être frappés des analogies qu'ils présentent avec les urémiques; elles sont en vérité nombreuses.
Nos malades ne sont cependant pas des brightiqucs, car la non-élimination des matériaux toxiques de l'urine ne peut seule servir de caractéristique dans les cas que nous avons à observer. Elle ne peut non plus complètement inspirer la thérapeutique, qui a autre chose à faire que de s'enfermer dans les strictes limites des régimes plus ou moins exclusifs; son moyen principal est et reste l'intervention chirurgicale. Le régime n'est qu'un appoint; mais cet appoint ne saurait à aucun degré être négligé par le chirurgien. C'est précisément parce que nous avons tant à compter avec l'infection et qu'il faut que nous nous en préoccupions sans cesse, qu'il est nécessaire de n'ignorer aucune des conditions qui la favorisent, qui en modifient les symptômes où en aggravent les conséquences. L'intoxication est assurément de ce nombre.
Il ne faut pas que nous perdions de vue « cette association des phénomènes de l'intoxication et de l'infection »; évidemment elle domine la symptomatologie et l'évolution des formes lentes de l'empoisonnement urineux. Deux grands processus pathogéniques entrent alors en jeu ; l'un et l'autre occupant la scène morbide et notre devoir de clinicien est de prêter toute notre attention à chacun d'eux.
Quelle que soit, d'ailleurs, la part qui revient à l'intoxication, et celle qui appartient à l'infection dans la production des troubles digestifs, l'origine et la nature urineuse de ces troubles ne sauraient être contestées. La physiologie normale a, dès longtemps, montré, quel était le mécanisme de leur production, et nous avons déjà résumé (p. 139) les célèbres et instructives expériences de Claude Bernard et Barreswill. La physiologie pathologique a, de son côté, montré que la muqueuse intestinale participait à l'élimination pendant le cours des infections.
L'anatomie pathologique ne nous a jusqu'à présent fourni que des résultats négatifs. Nous ne saurions nous étonner que la muqueuse digestive ne soit pas prochainement influencée par la suppléance fonctionnelle qui lui est imposée. Dans nombre de cas, la clinique nous montre, en effet, que, malgré leur longue
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durée, des accidents dyspeptiques, en apparence sérieux, ont très promptement disparu à la suite de l'intervention, et bien des exemples nous ont prouvé que le poison urineux ne laisse souvent aucune trace de son passage dans nos tissus. Mais nous ne saurions oublier que M. Lancereaux a trouvé et décrit des lésions dans l'urémie intestinale, et, malgré que l'assimilation de nos malades ne puisse être complète, ces constatations appellent de notre côté, de nouvelles recherches.
Tout ce que nous venons d'exposer démontre que l'étude sémiologique des troubles digestifs, en général, ne saurait être complète, si la notion des troubles de la fonction urinaire en était disjointe. Nous n'avons pas à nous avancer aussi loin, nous sortirions de nos limites; ramenée sur son véritable terrain, notre étude sémiologique pourra nous fournir, pour le diagnostic des maladies des voies urinaires et de leurs complications, les notions les plus utiles. Tenons-nous en à ces données.
Le diagnostic des troubles digestifs liés aux maladies des voies urinaires ne saurait, vous le comprenez, avoir pour seul objectif la constatation de tel ou tel des symptômes qui les caractérisent. Il suffit de regarder ou d'écouter le malade pour savoir que ces symptômes existent. Ce que nous voulons signaler à votre attention, c'est le « diagnostic étioiogique ».
Nombre de malades vous parlent de pesanteurs stomacales, de constipation opiniâtre, de vomituritions, voire même de diarrhées rebelles, de vertiges, de migraines, mais ne vous disent pas un mot « de la manière dont ils pissent », soit qu'ils n'aient rien remarqué d'anormal de ce côté, soit, ce qui est plus fréquent encore, qu'ils n'attachent aucune importance à des modifications légères de la miction, modifications qu'ils ne jugent pas avoir de rapport avec les symptômes dyspeptiques dont ils souffrent. L'expérience du clinicien doit suppléer à l'ignorance aux idées préconçues ou à la légèreté du malade; il doit, en présence de troubles digestifs mal caractérisés et que rien ne justifie, s'informer de la miction, et ceci surtout chez les vieillards. N'oubliez jamais, en effet, que rien n'est plus fréquent, à cet âge, que la rétention partielle d'urine, par le fait de l'hypertrophie prostatique; rappelez-vous aussi combien ses symptômes sont vagues et pour ainsi dire latents. Le
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sujet urine un peu plus souvent que de coutume; il se lève plusieurs fois par nuit, mais il ne souffre pas et prend assez volontiers son parti de cette incommodité. Aussi, nous vous le répétons, il est fréquent que le malade néglige de vous parler de ce « petit inconvénient » et concentre votre attention sur des troubles digestifs et sur eux seuls. Il en est de même encore, quoique plus rarement cependant, pour des sujets atteints de rétrécissements.
Le champ des investigations est donc vaste pour le clinicien; mais il est rare qu'avec un peu d'habitude il n'arrive assez vite à soupçonner la cause du mal, à établir : la relation qui existe entre les phénomènes. Or, une fois l'attention éveillée de ce côté, rien n'est plus simple que de reconnaître la vérité, soit d'après l'interrogatoire du malade, soit par le palper hypogastrique, voire même, si besoin est, en recourant au cathétérisme.
Il est des cas cependant où le diagnostic peut être entouré de quelques difficultés. Le fait suivant, dont vous avez pu être témoins dans nos salles, vous fournira un exemple de l'embarras très momentané où l'on peut se trouver parfois.
Au mois d'octobre 1884, on amenait, dans notre salle de chirurgie générale, un homme chez lequel on avait soupçonné un étranglement herniaire. Depuis trois jours, nous disait-on, il souffrait du ventre, n'allait pas à la selle et avait des nausées. Le matin même, un vomissement de nature bilieuse avait eu . lieu. Au moment où nous le voyons, il est dans un état de sub-délire vague qui, en nous privant de tout renseignement, nous oblige à recourir aux seuls symptômes appréciables. Le faciès est anxieux, mais légèrement coloré et nullement hippocratique ; la respiration est gênée; il existe un hoquet presque continu ; le ventre est gros et paraît tendu ; la moitié droite du scrotum est remplie par une tumeur volumineuse, remontant jusqu'à l'anneau et recouverte par un tégument légèrement rouge. Jusqu'ici le portrait de ce malade, le faciès excepté, est celui d'un sujet atteint d'étranglement herniaire ; mais, en continuant l'examen, nous ne tardâmes pas à trouver des signes aussi inattendus que positifs.
La tumeur des bourses ne s'engage pas dans le canal inguinal : il s'agit, en réalité, d'une tumeur du scrotum et rien de
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plus, tumeur qui, pour vous le dire en passant, esl un kyste du
cordon. L'étranglement pouvait être interne, il est vrai, mais nous ne tardâmes pas à reconnaître par le palper abdominal que l'augmentation du volume du ventre tenait, non sou I ornent à la distension de l'intestin rempli de gaz, mais à la présence d'une tumeur globuleuse énorme occupant la région hypogastrique et remontant jusqu'à l'ombilic. Si nous avions pu avoir des doutes sur la nature de cette tumeur, il ne nous aurait guère été possible de les conserver après l'examen de la bouche. La cavité buccale nous présentait, en effet, l'ensemble des signes que vous connaissez : la langue était sèche, rouge et parsemée de ce pointillé blanchâtre caractéristique du muguet; nous constations les mêmes lésions dans l'arrièrebouche.
Nous n'étions donc pas en présence d'un étranglement herniaire, mais d'une rétention d'urine avec symptômes généraux graves. Dès lors, notre conduite était toute tracée. Il fallait donner issue à l'urine, ce qui fut facile. Il s'agissait d'une rétention, suite d'hypertrophie prostatique.
Laissant de côté les détails inutiles de cette observation, nous ajouterons seulement que, grâce à un cathétérisme évacuateur régulier, nous vîmes rapidement disparaître lout ce grave cortège symptomatique qui aurait pu induire en erreur au premier moment.
Nous vous laisserions sous une impression que ne reproduisent pas exactement les faits de la pratique, si, après vous avoir montré qu'un chirurgien prévenu de l'étroite connexion des troubles digestifs et des lésions des voies urinaires, ne peut rester longtemps incertain, si nous ne vous répétions que souvent les accidents urineux sont néanmoins méconnus. Des distensions excessives de la vessie se perpétuent grâce à la fausse interprétation des symptômes, et, lorsque la nature des lésions est enfin démontrée, les altérations du parenchyme rénal sont arrivées à ce degré, qui rend l'intervention impuissante ou dangereuse.
Nous avons vu des cas où la constatation du globe vésical distendu n'avait pu redresser l'erreur. La lésion des organes digestifs n'était que plus affirmée, car la tumeur constatée témoignait simplement de lésions organiques! C'est ainsi que
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l'un des derniers malades que nous avons soignés et que nous avons eu la satisfaction de guérir, était, de l'avis de son médecin, atteint de cancer de l'intestin, affection à laquelle aurait d'ailleurs succombé son frère aine. Il ne fallut rien moins que notre affirmation la plus énergique pour faire accepter l'indication du cathétérisme.
Aujourd'hui comme autrefois, alors que nous avons attiré l'attention sur l'importance sémiologique des troubles digestifs dans les maladies des voies urinaires, il est donc nécessaire d'insister sur leur signification. Nous ne pouvons trop vous engager à faire une enquête approfondie sur l'état des organes urinaires, toutes les fois que vous aurez affaire à des dyspeptiques petits ou grands, et surtout en présence de ces troubles profonds que vous permettra d'observer cette nombreuse catégorie de malades, que nous avons caractérisés en vous les désignant sous la dénomination de : grands dyspeptiques.
Il a été trop souvent question du lien qui unit les deux manifestations principales de l'empoisonnement urineux, pour que nous ayons besoin de vous rappeler que la constatation des troubles digestifs persistants et croissants vous met dans l'obligation de reconnaître le symptôme fièvre, c'est-à-dire de le rechercher à l'aide du thermomètre.
Mais le diagnostic étiologique ne serait pas complètement étudié, si nous n'insistions encore une fois sur « la prédominance des symptômes digestifs, dans la forme chronique de l'empoisonnement urineux ».
Au point de vue pronostic, les troubles digestifs ont une valeur que nous ne saurions trop vous rappeler ; un urinaire, qui digère mal, a déjà subi les atteintes de l'empoisonnement urineux ; il est sur le point d'en témoigner par des manifestations plus graves, en particulier par la fièvre. Des accidents fébriles ou gastro-intestinaux surviendront spontanément ou plus sûrement encore après intervention.
Nous vous rappellerons à ce propos que ce ne sont pas les troubles digestifs les plus accentués, les plus graves, qui prédisposent le plus à la fièvre, au moins dans ses manifestations aiguës.
Mais vous le savez, la non-apparition de la fièvre ne
suffit pas pour modifier le pronostic ; l'étude des troubles digestifs nous a prouvé que l'empoisonnement urineux, dont ils sont le témoignage, pouvait complètement évoluer el même se terminer par la mort « sans fièvre ».
Nous vous l'avons fait remarquer déjà et nous devons encore vous le répéter : l'absence de complications fébriles évidentes, ou même l'absence bien constatée du symptôme fièvre, ne peut être un motif de sécurité.
Ce n'est donc pas sur l'absence ou la coexistence de symptômes fébriles que vous baserez votre pronostic. « Avec ou sans fièvre », le malade pourra guérir de ses troubles digestifs; « avec ou sans fièvre », il pourra succomber à leur aggravation persistante.
Ce n'est pas à dire que l'élément fièvre ne devra pas être pris en grande considération ; c'est évidemment, dans la majorité des cas, l'expression d'un degré plus élevé de l'empoisonnement urineux. Et cette élévation dans le degré de la puissance morbide de l'intoxication aura d'autant plus de valeur pronostique, que le symptôme fièvre, qui en témoigne, se produira plus souvent ou sera plus durable dans ses manifestations. Ici encore, « l'intensité », à moins qu'elle ne soit exceptionnelle, est subordonnée, au point de vue du pronostic, à « l'élément fréquence » et surtout à l'élément « durée ».
Nous n'avons pas besoin d'ajouter que la durée et le degré des troubles digestifs seront l'un des éléments importants de votre pronostic. Toutes les fois qu'un symptôme est à la fois très prononcé et très durable, il a, par cela même, une haute valeur sémiologique.
Méfiez-vous donc surtout des grands dyspeptiques urinaires. Ils sont sous l'influence d'une véritable saturation de l'organisme par le poison morbide. Qu'ils soient seulement intoxiqués, c'est-à-dire à l'état aseptique, ou qu'ils soient à la fois intoxiqués et infectés, toute cause qui viendra aggraver, même légèrement, l'état de l'appareil urinaire, sera le point de départ d'une série de phénomènes graves et parfois mortels. C'est le cas de préparer l'organisme par les moyens médicaux appropriés, de se rendre très exactement compte de la façon dont le rein élimine et dont la nutrition s'accomplit, avant de décider l'intervention.
guyon. — Voies urinaires. 11. 13
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Le traitement doit, en effet, puiser ses indications, non seulement dans les enseignements que nous fournit la théorie de l'empoisonnement urineux, mais aussi et surtout dans l'observation du malade. Les indications tirées du cas particulier devront se joindre à celles qui découlent de l'étude générale de la maladie et de ses causes, et quelquefois les contrebalancer.
Les indications fournies par l'étude générale de la maladie et de ses causes sont médicales et chirurgicales ; les indications que vous donnera l'étude du malade sont surtout médicales.
Il peut, au premier abord, paraître singulier de proposer un traitement chirurgical pour des troubles digestifs. Mais vous avez appris, chemin faisant, que l'urétrotomie peut guérir la migraine, la diarrhée, les vomissements, la fièvre et la constipation. Vous savez tout aussi bien que le débarras de la vessie opéré par le cathétérisme évacuateur, par la lithotritie, ou même par la taille, peut conduire aux mêmes résultats.
Non seulement le traitement des troubles digestifs comporte l'intervention chirurgicale, mais leur guérison ne peut être complètement obtenue que chez les urinaires porteurs d'un ordre de lésions capables d'être modifiées ou guéries par une opération. Sublatâ causa, tollitur effectus.
Si les bienfaits du traitement chirurgical sont incontestables, son application est délicate et peut être dangereuse.
Son application est délicate, parce que le moment de l'intervention et son opportunité ne sont pas toujours faciles à juger; elle est dangereuse, quand ces conditions premières n'ont pu être bien nettement définies et observées. S'il est aisé de reconnaître l'insuffisance rénale, il est bien difficile sinon impossible de la mesurer.
Le traitement médical peut heureusement se combiner avec le traitement chirurgical. 11 peut en aider les effets, en préparer la possibilité, en atténuer les inconvénients ou les dangers. Il le peut, à la condition de s'adresser tout aussi bien à la cause
morbide qu'à ses effets, c'est-à-dire en sachant ne pas séparer dans ses indications ce qui convient à la maladie et ce qui est nécessaire au malade.
Les indications que fournit l'étude de la maladie sont très nettement définies. Il faut faciliter l'élimination par la muqueuse digestive des matériaux de l'urine accumulés dans le sang- ; il faut provoquer l'expulsion du poison morbide ainsi éliminé.
A cet égard, les laxatifs tiennent le premier rang et remplissent l'indication principale. Nous disons laxatifs et non pas purgatifs. Il ne s'agit pas d'un déblayage intestinal, il ne s'agit pas d'opposer une action violente et passagère, comme tout ce qui est violent, à une action lente et continue. L'empoisonnement urineux dont témoignent les troubles digestifs s'opère peu à peu d'une façon continue. Il faut lui opposer une action thérapeutique de même ordre. Les laxatifs doux et répétés seront les agents les plus sûrs de votre intervention. Les eaux minérales purgatives, telles que les eaux de Pullna, de Birmenstorf, d'Hunyadi, de Sedlitz, seront surtout utilisables, puisqu'elles sont faiblement minéralisées ; l'huile de ricin est encore un purgatif très approprié aux cas que nous étudions.
Ce que nous venons de dire de l'emploi des évacuants ne saurait aller jusqu'à proscrire une action plus rapide et plus énergique. Il est évident qu'à une manifestation plus complète et en quelque sorte plus aiguë de l'empoisonnement urineux. il faudrait opposer une évacuation plus active et plus complète aussi. C'est ce qui se voit en particulier, même sans fièvre, après les premières tentatives opératoires ou à l'occasion des préliminaires de l'opération. N'hésitez pas alors à donner un purgatif véritable ou même à administrer un vomitif. Mais préférez encore le purgatif salin aux drastiques, et préférez surtout l'ipéca à l'émétique.
Ce mode de traitement, qui s'adresse à la cause même des troubles morbides, a une véritable importance, une véritable puissance ; il permettra souvent au chirurgien de mener abonne fin une intervention dont il avait tout d'abord désespéré ou mal auguré. En réalité cependant, il n'agit qu'indirectement, il favorise l'élimination du poison, mais il ne neutralise pas sa puissance.
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Ces considérations justifient déjà l'indication des évacuations intestinales complètes et régulières chez les urinaires. Mais vous savez que le symptôme constipation exige aussi l'emploi de la médication évacuante. Les constipations opiniâtres et rebelles pourront souvent vous obliger à recourir à des purgatifs plus puissants que ceux que 'nous vous avons désignés. Cependant il faut toujours craindre de substituer une diarrhée violente à la constipation ; il convient de renouveler les purgatifs plutôt que de trop élever leurs doses. On fera également usage de lavements régulièrement administrés, additionnés de miel, de mercuriale, de glycérine, ou même on aura recours aux lavements purgatifs proprement dits.
Existe-t-il des médicaments qui puissent neutraliser le poison urineux ? En est-il qui soient capables d'atteindre les sources mêmes de l'infection, soit en portant directement leur action sur le sang contaminé, soit en traversant le filtre rénal et modifiant ainsi la nature de l'urine sécrétée ? Nous ne pouvons que les désirer, mais nous ne les possédons pas encore. Nous avons souvent essayé le salol, l'acide salicylique et le salicylate de soude. Nous avons vu la diarrhée céder momentanément, sous l'influence de ce dernier médicament, mais en somme nous avons constaté plus encore de francs insuccès que des succès partiels. Nous avons déjà eu l'occasion de vous dire que l'usage, si rationnel, de l'acide benzoïque était presque toujours entravé par le mauvais état digestif. L'acide borique est beaucoup mieux toléré ; il passe certainement dans les urines, mais nous n'avons rien vu qui nous permette de compter sur son action préservatrice. Agissez donc sur le milieu intestinal et complétez l'effet salutaire des évacuants en le soumettant à une médication antiseptique capable de le modifier. Les préparations de naphtol préconisées par M. Bouchard sont celles qui méritent vos préférences.
Le traitement évacuant a, d'ailleurs, d'autres adjuvants qu'il ne faut pas négliger. Ces adjuvants se trouvent dans l'administration de certains médicaments, et dans l'emploi des moyens hygiéniques et thérapeutiques qui agissent sur les téguments.
Les amers sont surtout utiles, en général, sous leur forme la moins accentuée ; le Colombo, la gentiane, la camomille ; les
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préparations de quinquina, telles que l'extrait mou, la macération; les gouttes amères de Baume, fournissent les plus uliles auxiliaires; mais nous préconisons surtout le quinquina qui nous a même réussi sous la forme de poudre.
Les frictions sèches ou aromatiques, les massages, les baing simples ou médicamenteux, les différentes pratiques que l'hydrothérapie met à notre disposition peuvent, selon les cas, être très heureusement utilisés. Vous savez quelle est l'importance de la sudation après les grands accès urineux. Vous savez aussi que la peau fonctionne mal chez les dyspeptiques urinaires ; enfin, vous n'ignorez pas que toutes les voies d'élimination sont Donnes pour le poison urineux « qui ne se cantonne pas à poste fixe dans l'économie » et qui, si l'on peut ainsi parler. « ne demande qu'à en sortir », et cela à toutes les périodes de C empoisonnement. Profitez donc de ces conditions favorables, que vous a apprises l'étude de l'empoisonnement urinaire et sur lesquelles nous ne saurions trop insister, mais ici encore tenez à la fois compte de la maladie et du malade. Vous ne pouvez, en effet, indifféremment soumettre des malades à la douche ou aux frictions, aux bains simples ou aux bains médicamenteux.
Mais vous pourrez, par contre, faire bénéficier la plupart de vos malades des conditions favorables à l'élimination plus complète du poison urineux, tant par le tube digestif que par la peau, que vous offre un exercice régulier et bien ordonné. L'action musculaire, telle que le permet la marche, a le plus salutaire effet sur la régularisation des fonctions de la peau et sur les fonctions digestives.
Nous vous rappelions à l'instant que les indications fournies par le malade ne pouvaient être un seul moment perdues de vue. Les grands dyspeptiques urinaires peuvent offrir à la fois des lésions complexes des appareils de sécrétion et d'excrétion de l'urine, et, sous l'influence spéciale des troubles digestifs, être dans un état d'affaiblissement disproportionné avec la gravité ou la complexité réelle des lésions. Ces malades, qui viennent vous demander la guérison, vont très probablement, sinon certainement, subir, par le fait même du traitement chirurgical, une aggravation dans les symptômes de l'empoisonnement urineux, et cette aggravation, vous le savez, peut compromettre leur vie, avec ou sans accès fébrile. Et. si nous
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vous rappelons encore une fois que : « le symptôme fièvre peut faire défaut sans que la gravité du cas soit moindre », c'est qu'on s'habitue trop facilement, dans la pratique des voies urinaires, à ne compter sérieusement qu'avec lui ; or, les cas qui nous occupent sont justement de ceux où la fièvre peut le plus facilement faire défaut, ou passer inaperçue.
Ce sont, en effet, les grands dyspeptiques urinaires qui exigent que les indications dont nous vous parlons soient posées et remplies, avant d'engager la lutte par l'intervention chirurgicale ; ce sont eux que vous devrez, tout d'abord, « mettre en état de défense » contre les effets mêmes de « vos actes de chirurgien », en y opposant, dans la mesure du nécessaire et du possible, « les précautions du médecin ».
L'indication dominante est de soumettre ces malades à un régime approprié, à un régime qui puisse être réparateur et ne devenir à aucun degré perturbateur de fonctions déjà fort compromises. L'uniformité du régime est souvent le moyen de permettre l'assimilation régulière de l'aliment. Le régime lacté peut fort bien remplir cette condition. Le lait bien pur, fraîchement tiré, simplement tiédi au bain-marie, au moment de le prendre, convient particulièrement; il est souvent nécessaire, vu la difficulté de se procurer du lait récemment trait, de le faire bouillir, de l'écrémer et de le réchauffer au bainmarie pour l'usage. Le lait doit être pris par petites quantités à la fois et fréquemment, le malade doit en consommer environ 2 litres dans les vingt-quatre heures. On ne peut pas toujours arriver à une plus haute dose; aussi, doit-on, lorsqu'il est nécessaire, compléter l'alimentation avec de la viande, des œufs ou du poisson. Nous n'avons constaté chez nos malades aucun inconvénient à ces additions.
Les formes les meilleures et même les seules possibles pour l'administration de la viande sont celles généralement usitées depuis que la viande crue est si largement entrée dans la thérapeutique. La pulpe de viande délayée dans du bouillon, le jus de viande obtenu à la presse permettront, en général, d'instituer un régime approprié. Le bouillon dit américain, les bouillons ordinaires, les potages, compléteront l'alimentation lactée, ou formeront, avec les aliments déjà indiqués, les éléments d'un régime suffisamment réparateur et facilement assimilable.
Le vin et même l'eau-de-vie ne seront pas exclus de ce régime. S'il est, en effet, nécessaire de priver de vin pur et d'eau-devie les malades qui sont sous le coup de rétentions d'urine aiguës par le fait d'hypertrophies congestives de la prostate, les mômes exceptions ne sauraient être formulées quand, par le fait d'une rétention d'urine chronique, d'une rétention qui n'a eu, à aucun moment de son évolution, le caractère aigu, le malade, devenu dyspeptique, s'est débilité et affaibli. Ce sont les organes digestifs qui formuleront l'exception, lorsque leur état fonctionnel ne leur permettra pas l'ingestion du vin ou de l'eau-de-vie. Hors de cette condition, dont il faut bien constater la réalité avant de s'y soumettre, le vin devra non seulement être permis, mais même prescrit.
Ce sont également les convenances des organes digestifs qu'il faut consulter, pour trouver tel ou tel mode d'alimentation, pour adopter l'alimentation lactée ou l'alimentation à la viande, pour prescrire un mode de nourriture exclusif, ou conseiller un régime mixte, quoique limité dans le choix des aliments. C'est dire que l'alimentation lactée absolue, malgré son importance, ne nous paraît pas nécessairement indiquée. Encore une fois, nos malades, alors même qu'ils offrent des symptômes d'intoxication, ne sont pas des brightiques.
Nous devions entrer dans tous ces détails, car il n'en est aucun qui ne puisse vous servir un jour donné, pour remplir cette indication fondamentale sur laquelle nous ne saurions trop insister : assurer le relèvement préalable des forces chez les grands dyspeptiques, par une alimentation réparatrice et appropriée.
Le régime n'exclut pas, d'ailleurs, le traitement évacuant l'antisepsie intestinale et moins encore l'usage des amers et des toniques médicamenteux.
Le traitement médical doit donc s'associer au traitement chirurgical dans tous les cas; mais, s'il est nécessaire chez les petits dyspeptiques urinaires, il devient indispensable chez ceux que nous avons qualifiés de grands dyspeptiques. II a encore chez ces derniers une autre utilité. Il peut servir à résoudre la question, toujours si délicate, des indications dans les cas graves.
Il est, en effet, peu probable que le dyspeptique urinaire^
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dont vous n'aurez pu en aucune façon modifier les fonctions digestives, dont vous n'aurez pu nullement réparer les forces, qui n'aura repris aucune vitalité nouvelle, « dont le taux de l'urée ne se sera pas relevé », sous l'influence combinée du traitement médicamenteux, d'un régime approprié, il esta craindre que ce malade puisse supporter l'intervention chirurgicale. Il ne faut cependant pas la rejeter, « il ne faut môme pas la beaucoup retarder ». Il est assurément difficile de poser des indications précises; mais, s'il faut admettre en principe qu'une intervention telle que la lithotritie ou la taille ne puisse être tentée, il pourrait ne pas en être de même d'une urétrotomie et surtout de cathétérismes. Lorsque l'on a tout prévu, que l'on s'est entouré de toutes les précautions nécessaires et que l'on continuera à assurer au malade le bénéfice de leur protection, on est en droit d'agir dans la limite du possible.
Cette règle de conduite est d'autant plus acceptable que ces malades, abandonnés à eux-mêmes, sont nécessairement voués à une terminaison fatale ; tandis que, malgré les dangers incontestables de l'intervention, il vous sera donné de réussir dans des cas où il semblait, au premier abord, qu'il n'y eût plus qu'à désespérer des ressources do la chirurgie. J'ai déjà eu l'occasion (t. I, p. 226) de dire combien la possibilité de préserver de l'infection ou de la combattre localement dans les cas de rétention incomplète chronique avec distension, avait élargi les indications de l'intervention. En agissant avec toutes les précautions antiseptiques requises et en se conformant non moins rigoureusement à toutes les règles de la technique chirurgicale (t. I, p. 227), il est la plupart du temps possible d'évacuer la vessie avec chance de succès.
Le traitement des complications doit encore être examiné pour compléter l'étude des troubles digestifs chez les urinaires.
Le muguet est, vous le savez, l'une des complications les plus communes; vous aurez à lui opposer un traitement préventif et un traitement curatif. L'un et l'autre s'inspirent des mêmes indications, l'un et l'autre sont surtout des traitements locaux. Vous savez l'acidité particulière du milieu buccal ; c'est donc aux préparations alcalines qu'il conviendra de recourir.
Conseillez aux urinaires, chez lesquels l'état de la langue et de l'arriôre-bouche vous fait craindre l'apparition du muguet,
des lavages et des gargarismes alcalins. L'eau de Vichy convient particulièrement pour ces usages.
C'est encore L'eau de Vichy qui vous donnera les meilleurs résultats, lorsque vous aurez, non plus à prévenir, mais à combattre le développement du muguet. Vous y ajoutez avec avantage l'usage des collutoires au borax. Les lavages et gargarismes à l'eau de Vichy peuvent être suppléés par des lavages ou gargarismes avec le bicarbonate de soude.
L'eau de Vichy pourra souvent vous servir comme boisson médicamenteuse chez les dyspeptiques urinaires, et vous pourrez parfaitement autoriser les malades qui s'en gargarisent, à en avaler quelque peu; elle les aidera, en particulier, à supporter et à digérer le lait. Vous compléterez ainsi fort utilement l'effet du traitement local .
Nous devons, en effet, puisque nous parlons ici de l'eau de Vichy, ajouter que vous pourrez parfois utilement la prescrire à l'intérieur, même aux grands dyspeptiques urinaires. Elle a cependant la réputation d'être débilitante, et même de favoriser la formation de la pierre par précipitation des phosphates dans les vessies infectées.
Tout cela est peut être vrai pour l'usage abusif ou trop longtemps continué ; mais cela cesse absolument d'être exact lorsqu'il y a usage modéré, c'est-à-dire rationnel et proportionné aux indications. A la dose de deux grands verres par jour, pris au moment du repas ou entre les repas, par fraction de verre, avec le lait s'il y a lieu, l'eau de Vichy vous rendra de véritables services, et il en sera de même des eaux alcalines faibles.
Le muguet n'est pas la seule complication qui puisse exiger des prescriptions particulières ; l'exagération d'un des grands troubles digestifs, tels que la diarrhée ou les vomissements, pourra nous amènera intervenir avec les moyens généralement mis en usage contre ces accidents.
S'il faut respecter la diarrhée peu intense, il peut être nécessaire de modérer une diarrhée trop forte. Ce n'est pas, d'ailleurs, une contre-indication à l'emploi des purgatifs, c'est seulement une raison de plus pour les employer avec mesure et à petits coups.
Les vomissements, au contraire, méritent toujours une inter-
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vention particulière. Ils s'opposent trop directement à l'alimentation, pour que les moyens qui peuvent les modérer ou les supprimer ne soient pas mis en œuvre : engourdissement préalable de l'estomac par des préparations morphinées, ingérées quelques minutes avant les aliments ; usage de la glace, des eaux gazeuses pendant le repas ; usage des préparations de noix vomique; substitution, s'il est possible, de la diarrhée aux vomissements ; telles sont, bien qu'énoncées rapidement, les conditions de cette thérapeutique. Nous n'avions pas à vous en tracer Le détail, mais nous devions vous en indiquer sommairement les moyens.
