INFLUENCE DE LA VESSIE SUR LES URETÈRES

C'est pourquoi j'ai depuis longtemps pris l'habitude de dire: « que la vessie était la gardienne des uretères. »

Il importe, au point de vue des pénétrations que ces conduits peuvent subir, d'établir une distinction très nette entre : le reflux du contenu vésical et l'ascension des microbes. Elle ressort explicitement des expériences que M. Albarran et moi avons poursuivi, pour étudier la physiologie pathologique de la rétention d'urine (t. I, p. 84). Lorsque l'urètre n'est pas ligaturé, c'està-dire lorsqu'il n'y a pas rétention d'urine, et que la vessie est saine, on n'observe pas l'ascension des microbes. C'est la même constatation négative que pour leur iixation dans la vessie. Par contre, chez les animaux en état de rétention, nous avons reconnu la présence des organismes dans tout l'appareil urinaire. Ce n'est plus après un minimum de quarante-huit heures, comme pour les particules de charbon, cest dans des rétentions de dix-huit à vingt heures que l'on voit les micro-organismes remonter rapidement et en grand nombre jusqu'au bassinet. « Une vessie infectée mise en état de rétention, transmettra donc presque fatalement son infection aux uretères et aux reins. » Il n'est pas de conditions plus menaçantes pour l'appareil urinaire supérieur que celles que réalisent les rétentions vésicales septiques. Ce ne sont pas les seules. En dehors d'elles, la clinique en fournit la preuve, la propagation par voie urétérale se fait de la vessie aux reins.

Ne le voyons-nous pas chez la femme, si rarement atteinte de rétention et si particulièrement vouée aux infections ascendantes. Les influences dynamiques sur lesquelles nous avons insisté, celles de la congestion en particulier, sont, on le voit, très agissantes. Sans doute, l'infection bilatérale des uretères et des reins est bien moins commune que chez l'homme ; mais encore, bien qu'unilatérale, la transmission n'en a pas moins lieu. Le courant de l'uretère, le jeu si prudent de son orifice deviennent insuffisants.

On ne saurait cependant mettre en doute l'action préservatrice du courant descendant. L'étude expérimentale de la rétention en montre l 'importance. Des expériences de laboratoire, dont nous parlerons à propos de la sonde à demeure, la démontrent, et la bonne santé si longtemps persistante des sujets atteints d'hypertrophie de la prostate en témoigne hautement.

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Mais les mouvements propres des bactéries et la rapidité de leur pnllulation peuvent en triompher, et l'on doit considérer : que le rein est menacé lorsque la vessie est infectée. On ne saurait trop alors surveiller son évacuation, la vouloir régulière, facile et complète, conseiller de se mettre en garde contre tout ce qui congestionne ses parois. Son bon fonctionnement et des soins appropriés sont alors seuls capables de s'opposer à la multiplication des micro-organismes, d'éloigner ou de conjurer le péril.

Au point de vue du reflux du contenu de la vessie dans les uretères, ces observations sont encore plus de mise. Ici, nous n'avons affaire qu'à une action mécanique, agissant dans des conditions bien déterminées, d'une part, et à la résistance du muscle vésical, d'autre part. Les conditions de l'attaque et celles delà défense nous sont connues. Les expériences qui ont révélé que le reflux du contenu de la vessie dans l'uretère n'est pas impossible, comme on l'avait cru jusqu'alors, permettent de penser qu'on ne peut guère le craindre chez l'homme tant que le trajet intra-pariétal de l'uretère n'a pas subi de modification anatomique. Il convient donc de se demander ce que peut, à cet égard, produire la dissociation de la couche musculaire qui est l'une des caractéristiques de la vessie des prostatiques.

La question ne saurait être résolue sans une étude anatomo-pathologique et expérimentale ; mais il m'est permis de remarquer, que les données nouvelles dues aux recherches de MM. Lewin et Goldschmidt, D. Gourtade et J.-F. Guyon, ajoutent à tout ce qui déjà ressort très important, au point de vue pratique, de l'exacte connaissance: « des effets de la tension vésicale ».

Expérimentalement, ce n'est, en effet, qu'en provoquant une réaction prématurée du muscle vésical, par l'injection d'une faible quantité de liquide, dans une vessie douée de tonicité, que le phénomène se produit. A tous les graves inconvénients des injections intra-vésicales, faites dans des vessies sensibles, à tous leurs méfaits, il convient donc d'ajouter : la possibilité de la pénétration de leur contenu dans les uretères. C'est une nouvelle contre-indication de leur emploi en pareilles circonstances. Et, de même, il faut admettre que c'est une raison de plus pour obéir à l'indication si formelle de ne pas laisser les

vessies douloureuses lutter contre leur contenu. Avec une sensibilité pathologique accentuée, la vessie est, on le sait, mise en tension par des quantités très faibles de liquide; elles sont d'autant plus minimes que la sensibilité est plus vive. L'abstention des lavages, la répétition méthodique des cathétérismes. la sonde à demeure, voire la fistulisation, trouvent, dans cette démonstration de la possibilité du reflux dans les uretères, une nouvelle justification. La physiologie affirme une fois de plus le rôle important, nous pourrions dire : le rôle prépondérant de la tension de la vessie.

Nous allons encore avoir à en tenir compte, pour examiner : « la part qui revient à la vessie dans la production des accidents généraux de l'infection urineuse. »

VI. — Part de la vessie dans l'infection urineuse. absorption de l'urine sept1que par la muqueuse malade, ses variations Conditions adjuvantes qui assurent ses effets, concours nécessaire du rein.

La part de la vessie dans l'infection générale ne peut être qu'importante, nous en savons les raisons. Elle reçoit et contient les microbes pathogènes, le poison urinaire s'élabore dans sa cavité; elle en augmente et la dose et la force en favorisant sa culture. Là se trouvent les matériaux de l'infection ; souvent elle y prend directement sa source.

Néanmoins, il ne suffit pas, pour qu'elle s'effectue, que le contenu de la vessie soit microbien et que l'état de ses parois permette l'absorption. Des conditions adjuvantes sont encore une fois nécessaires. En dehors d'elles, et dans la majorité des cas, aucune manifestation n'indique que l'économie soit mise en cause, si bien que, lorsqu'elles se produisent dans leur participation : il convient de chercher ailleurs que dans la vessie le point de départ des accidents. Il serait de mauvaise pratique d'agir autrement.

Ainsi, les faits montrent qu'il importe peu que l'urètre d'un prostatique infecté, atteint de rétention aiguë et complète, soit labouré de fausses routes. Vous en voyez bien souvent amener dans nos salles, après avoir été soumis aux cathé-

térismes les plus maladroits, et les moins propres. Ils n'ont cependant pas de fièvre, et cet accident fera défaut tant que le contenu de la vessie ne passera pas par le canal ; il apparaîtra, par contre, sous l'influence d'une miction. La porte d'entrée est alors, à n'en pas douter, dans l'urètre, et non dans la vessie.

Mais les conditions créées par l'infection locale de la vessie sont telles que sa participation à l'infection ne se limite pas à cette « action indirecte », si souvent observée cependant. Elle ne fournit pas seulement le poison, elle l'utilise. Son action est alors « directe », et les conséquences de ce mode d'agir peuvent être fort graves.

Les lésions de la paroi vésicale permettent, en effet, aux produits toxiques d'être absorbés et aux microbes eux-mêmes de pénétrer dans la circulation. Point n'est besoin que le malade urine à travers un urètre blessé, ou que la vessie soit traumatisée, pour que la fièvre éclate. Il suffit qu'une rétention s'établisse ; moins encore : un refroidissement, le surmenage, un écart de régime. Mais, pour que ces causes soient efficientes, il faut, les faits le démontrent, qu'il s'agisse d'urinaires infectés d'ancienne date, ou que la rétention se fasse dans une vessie depuis longtemps malade. Cette « ancienneté des lésions étant donnée », il n'est pas même besoin d'une rétention distensive, une faible et très incomplète retenue suffit. Elle suffit très fréquemment pour amener des troubles digestifs ; elle est suffisante encore pour déterminer de la fièvre. La fièvre a parfois l'allure du premier type de la forme aiguë, mais bien plus souvent celle du second type ; elle revêt aussi la forme chronique. Elle peut durer ou disparaître, être plus ou moins grave; tout dépend de « la qualité des urines » et surtout « de l'état des reins ».

De même que pour parvenir à s'infecter et à infecter, la vessie « a besoin de conditions adjuvantes » ; de même, pour modifier sérieusement la santé, et surtout pour menacer la vie, « un autre concours lui est nécessaire ». Tout démontre qu'elle le trouve, comme nous venons de le dire : surtout dans l'état des reins.

Il se peut que ces organes soient encore assez légèrement atteints et que l'infection qui a la vessie pour point de départ, détermine des poussées graves de néphrite descendante; de ce

fait, la situation créée par l'infection d'origine vésicale, peul de bonne heure devenir menaçante. Le rein, en effet, n'est pas seulement l'auxiliaire de la vessie, il en est tributaire

Il en reçoit par voie descendante, comme nous venons de l<dire, les germes infectieux qu'elle a versés dans la circulation et qui déterminent une crise qui peut être suprême, « mais il est préparé par elle à les accepter, et mis en telle situation qu'il ne peut plus s'en défaire ». L'infection du rein par la voie sanguine est possible dans tous les états infectieux; en toute vérité, elle l'est particulièrement, « elle l'est surtout », chez les urinai res.

M. Albarran l a bien mis en lumière le mécanisme et montré l'importance de cette modalité de l'infection rénale. L'auteur a insisté avec raison sur sa grande fréquence ; elle dépend de la nature des microbes, mais aussi de l'état du rein. Quand on injecte la bactérie pyogène dans le sang, on obtient très rarement des abcès rénaux2. Mais la contusion du rein, sa mise en état de congestion par la ligature de l'uretère du rein opposé, font réussir l'expérience. De même que la vessie, « le rein sain, lui aussi, se défend contre l'infection. Le rein malade la subit. »

C'est pourquoi la néphrite descendante est observée dans l'infection urinaire, en proportions si différentes de celles des autres infections. Dans les maladies infectieuses, les néphrites sont, en somme, relativement peu communes ; il est surtout rare qu'elles aient de la gravité, de la durée ou des suites. Il en est tout autrement ici. Chez nos malades, le rein préparé à la réceptivité par la propagation de l'infection de la vessie l'est aussi par les congestions qu'y déterminent les excitations réflexes qui en partent. La réplétion du réservoir urinaire et l'exaltation pathologique de sa sensibilité les mettent surtout enjeu. Les accès de fièvre à grandes oscillations correspondent souvent à des poussées de néphrite descendante.

Lorsque la vessie entre en scène pour participer à la production des accidents urineux, les lésions rénales, qui sont si habituelles chez les vieux urinaires, sont presque toujours déjà

1 Albarran, loc. cit., p. 97.

3 Alrarran, loc. cit., p. 59.

largement constituées. Les accidents qui vont éclater et se dérouler sous l'influence directe de la vessie, comme il arrive dans les rétentions septiques, par exemple, seront, par cela même, fort aggravées. Tout est prêt pour qu'une inoculation descendante achève l'œuvre commencée, en enlevant au rein les restes de son pouvoir éliminateur.

En pareil cas, l'infection est due à la vessie, et la mort au rein rendu par la vessie insuffisant et incapable de défendre l'organisme.

Pour apprécier comme il convient, c'est-à-dire en demeurant d'accord avec les faits, « la part de la vessie dans l'infection urineuse », il faut donc avant tout « tenir compte de l'état des reins ». Mais aussi bien pour prévoir et prévenir l'infection urineuse que pour la combattre, c'est l'état de la vessie qui doit être notre objectif. Malgré les conditions si défectueuses qui nous sont faites par les lésions du rein, il faut, en agissant dans la vessie, les empêcher de s'aggraver.

Il suffit, pour être convaincu de la nécessité d'une semblable manière de voir, de rappeler que « de trois façons différentes, par trois voies également sûres », la vessie agit sur le rein. La route directe des uretères, les circuits des réflexes, les méandres de la circulation sanguine, permettent à la vessie de faire ressentir à l'organe sécréteur le contre-coup des troubles de sa santé. « Le rein n'est vraiment à l'abri que lorsqu'elle fonctionne régulièrement ». C'est pourquoi vous le pouvez protéger pendant de longues années et lui venir efficacement en aide au cours des crises les plus graves, en ne négligeant de prendre aucune des mesures qui peuvent assurer et l'évacuation du réservoir urinaire, et son antisepsie. L'éclosion des accidents urineux sera toujours prorogée, les menaces pressantes pourront être conjurées, si vous savez satisfaire avec discernement et à propos, par un moyen approprié, et en temps voulu, aux indications que fournit l'étude de l'influence des troubles de la santé de la vessie sur la santé du rein.

Votre œuvre de protection contre les conséquences de l'infection de la vessie ne s'arrête pas là. Vous ne satisferez pas à toutes les indications, vous n'aurez pas fait tout ce qu'il y a à faire pour mettre vos malades à l'abri, en n'agissant que dans la vessie. Dans un bien grand nombre de circonstances, il ne

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suffit pas d 'assurer l'évacuation du réservoir urinaire et son antisepsie, il faut proléger l'urètre. Il faut nous mettre en garde aussi bien contre « l'action infectante directe » de la vessie, que contre « son action indirecte ».

Vous le savez, car nous en avons accumulé les preuves en vous mettant sous les yeux les enseignements journaliers de la pratique; l'absorption du contenu de la vessie infectée qui se fait au cours des mictions dans un urètre traumatisé est, chez tous nos malades, l'une des causes les plus habituelles de l'infection urinaire. Elle est de beaucoup la plus importante, sinon la seule, lorsqu'ils ne sont pas anciennement infectés.

Le point de départ des infections urineuses, aiguës ou suraiguës « primitives », n'est pas dans la vessie, mais dans l'urètre, Rien de plus démontré, rien de plus compréhensible que l'origine de ces accidents, ainsi que la filiation des phénomènes qui en résultent.

L'infection qui prend origine d'une façon directe dans la vessie seulement est toujours « secondaire ». Elle peut avoir « une très grande acuité, acquérir une extrême gravité », mais elle ne se produit que lorsque l'infection de l'appareil urinaire est déjà ancienne et que les lésions qu'elle provoque sont depuis longtemps constituées. L'absorption vésicale ne suffit pas à lui donner naissance et à lui assurer son entier développement ; il faut que d'autres lésions interviennent. Ces lésions auxiliaires, le rein les fournit. Il n'est plus besoin alors de ces pénétrations brutales , directes , et relativement abondantes dans la circulation, dont la plaie de l'urètre et sa mise en tension pendant les mictions permettent la réalisation ; les plus petites, les plus discrètes, les plus lentes ont leur effet. L'absorption interstitielle qui se fait dans la vessie peut, dès lors, « grâce à la connivence des reins », dominer la situation.

Plus les reins sont atteints, et plus il faut tenir compte de l'état vésical. Nous ne saurions le trop redire, car cela est vrai en théorie et en pratique.

Il en est tout autrement dans ces cas où, par le fait de la dose du poison ou de sa virulence, l'infection fait si complètement et si inopinément son œuvre, grâce aune large absorption effectuée par une plaie de l'urètre, qu'on les a qualifiés de pernicieux. Les malades succombent sous le coup d'accès en

quelque sorte fondroyants, mais ne meurent pas du rein. Ils n'ont pas besoin que cet organe soit profondément altéré pour succomber ; les autopsies les plus soigneuses montrent qu'il est anatomiquement normal, ou si peu altéré que l'on est en droit de croire qu'il était resté suffisant.

Nous avons utilisé ces faits, ainsi que beaucoup d'autres (p. 114 etsuiv.), pour démontrer que ce n'est pas seulement l'infection d'un organe, fût-il le rein, qui fait la fièvre. L'infection du sang et l'influence qu'elle exerce sur les centres nerveux en est la cause essentielle. Je me suis, dès le début de mon enseignement, vous le savez, attaché à combattre l'opinion qui attribuait au rein un rôle, en quelque sorte absolu, dans la production de la fièvre urineuse, et j'ai vivement insisté sur l'adultération du sang. Mais l'infection locale a une portée considérable lorsqu'elle entrave, compromet ou supprime les fonctions d'un organe essentiel.

C'est ce qui arrive pour le rein. La gravité des symptômes s'explique par l'obstacle apporté à l'élimination des produits morbides. Que les lésions qui le rendent incapables de purifier et, par conséquent, de préserver soient surajoutées ou entièrement préexistantes; que l'absorption qui se fait dans la vessie soit seule; en cause que le rein influence le rein, ou même que l'absorption par une plaie de l'urètre joue son rôle, il n'importe. Le malade va mourir, parce que le poison urinaire est retenu dans son organisme, à des doses qui s'y accumulent et deviennent par cela même toxiques. Quelle que soit la quantité ou la virulence du poison, l'état des reins domine alors la situation; elle la domine aussi quelle que soit la porte d'entrée.

Il faut chercher presque exclusivement dans l'urètre blessé ou dans la vessie infectée, tout nous le démontre, les portes d'entrée du poison urineux; il n'est pas de bonne pratique possible si l'on ne s'en souvient constamment. Mais le rein, lui aussi , peut directement contribuer à l'adultération du sang.

Que le rein absorbe l'urine septique ou qu'il laisse passer dans la circulation les organismes qui pénètrent sa substance et la traversent, l'infection partie d'un rein va à l'autre rein. Les expériences de M. Albarran sur l'infection du bassinet, après ligature de l'uretère, nous ont appris, vous le savez, que des abcès

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milliaires se forment dans l'écorce du rein opposé (voir p. 37 et 38). Le rein infecté devient, lui aussi, infectant et sert de porte d'entrée ; cela n'est pas douteux. Néanmoins, ce qui domine quand on recherche quelle est la part du rein dans l'infection, ce qui la fait si grande et si importante, ce n'esl pas la dose de poison morbide qu'il peut verser dans le sang; « ce n'est pas ce qu'il y met, c'est ce qu'il ne peut plus enfaire sortir ».

En clinique, il nous est parfois impossible de différencier ; nous ne pouvons toujours diagnostiquer exactement le point, de départ de l'infection, et il est surtout difficile de juger de l'état des reins. Mais, nous le savons, nous sommes en droit d'affirmer qu'il ne faut pas laisser pénétrer dans le sang de nouvelles doses de poison urinaire, et l'on y parvient en détournant sa source, en modifiant sa toxicité, c'est-à-dire en agissant directement dans la vessie ou en protégeant l'urètre. Cela ne peut laisser aucun doute dans l'esprit d'un clinicien. Notre devoir est donc tout tracé ; il ne faut jamais laisser échapper l'indication de combattre ainsi l'infection. Il faut intervenir. Nous savons que le poison urinaire ne semble pas laisser de traces lorsqu'il ne fait que passer dans l'organisme, même avec une grande intensité de symptômes, ou qu'il y prolonge son séjour, sans que la dose s'élève au-dessus de celles qui permettent la résistance (p. 128 et suiv.). L'on est donc encouragé à agir. Malgré que l'état du malade paraisse indiquer qu'il est trop tard, il se peut qu'on soit encore à temps.

Si vous ne teniez constamment compte, dans la pratique, de la part directe ou indirecte prise par la vessie à l'infection, vous vous exposeriez donc à commettre les fautes les plus graves, car vous méconnaîtriez à la fois les enseignements de l'observation clinique et ceux de la physiologie pathologique.

Ils ne permettent pas de douter que la vessie qui a subi toutes les préparations nécessaires à la constitution de son infection locale ne soit apte à absorber. Ils nous font comprendre toute l'importance d'un fait qui tient une si grande place dans l'infection urinaire. Mais ils indiquent aussi que cette faculté d'absorber que possède la muqueuse vésicale pathologique « est limitée » ; l'intervention nécessaire des reins pour compléter les effets de l'absorption exercée par la vessie

malade en témoigne clairement. Il nous reste à vous montrer que le pouvoir absorbant de la muqueuse vésicale infectée n'est pas seulement limité, « il ne s'exerce pas d'une façon constante ».

L'observation des malades porteurs de vessies infectées démontre de la façon la plus frappante que leur muqueuse, malgré son état pathologique, et bien qu'elle soit en contact permanent avec l'urine microbienne, ne semble, le plus souvent, l'absorber à aucun degré. La clinique nous fait journellement constater l'absence de tout accident appréciable. C'est donc à tout instant que s'établit la preuve : de la nécessité de conditions adjuvantes pour assurer, même à fétat pathologique, l'exercice du pouvoir absorbant de la vessie.

Nous laisserons de côté les rétrécis, bien que leur observation soit fort démonstrative, pour faire surtout allusion aux prostatiques. Ils sont non moins instructifs et leur histoire est, à cet égard, moins bien connue. Combien n'en voyezvous pas, et dans nos salles, ainsi qu'à la consultation, où ils affluent en si grand nombre, qui tolèrent, sans symptômes appréciables, une infection déjà vieille de plusieurs années! Ils réunissent cependant l'ensemble des conditions de la réceptivité, c'est pourquoi nous les prenons pour exemples.

Ce n'est pas seulement chez les prostatiques qui se sondent et se lavent, ni chez ceux qui, bien qu'infectés, vident leur vessie naturellement et dans de bonnes conditions, que se rencontre cette immunité. Vous la constaterez chez ceux qui gardent un résidu, qui ne donnent à leur vessie que des satisfactions incomplètes, par des mictions répétées et plus ou moins difficiles à accomplir. Vous l'observerez chez des malades qui se blessent l'urètre en se sondant avec des instruments malpropres « mais qui n'urinent jamais sans la sonde », qui ne se nettoient pas la vessie, et ignorent les principes les plus élémentaires de la propreté usuelle. Vous l'observerez encore chez des rétentionistes calculeux, que vous soumettrez à la lithotritie.

Cette résistance aux accidents fébriles, qui semble d'autant plus grande que les malades ont depuis plus longtemps l'habitude du cathétérisme et « qu'ils le pratiquent davantage »,

a de tout temps frappé les observateurs. Ci via le a beaucoup insisté sur ce qu'il a considéré comme un salutaire et heureux effet de l'accoutumance aux manœuvres instrumentales; son esprit clinique en a tiré de très judicieux préceptes pratiques. Je me suis demandé, depuis que les études bactériologiques nous ont démontré la possibilité et la réalité des immunisations, si ces malades ne se vaccinaient pas en se cathétérisant, ou si leurs urines ne subissaient pas des modifications capables d'atténuer ou de faire disparaître leur toxicité. Il n'en est malheureusement rien.

Une série d'expériences répétées, sur ma demande, par M. N. Halle, avec des urines que je recueillais avec toutes les précautions voulues sur cette catégorie de malades, nous ont montré que leurs inoculations déterminaient la mort. Les lapins qui les ont subies ont succombé plus ou moins promptement, mais ont tous été infectés. D'autre part, j'ai pu, ensuivant pendant plusieurs années ces sujets, en apparence réfractaires aux inoculations d'urine septique déterminées par le traumatisme des instruments, constater de graves attaques d'infection. L'expérimentation et la clinique sont donc bien d'accord. J'ai vu récemment encore de très sérieux accidents chez un malade que j'ai plusieurs fois lithotritié pour des calculs phosphatiques, sans que jamais il y eût à la suite des séances le moindre malaise, l'apparence demorbidité. Et cela, malgré un vieux rétrécissement traumatique de la région pénienne de l'urètre, obligeant le chirurgien, dans ses opérations, et le malade, dans ses cathétérismes multiples de chaque jour, à user d'un degré de force assez prononcé pour être nuisible. Des accidents graves d'infection ont éclaté alors que la dernière lithotritié datait de plusieurs mois; ils se sont déclarés à la suite d'un voyage, et le malade a guéri à grand'peine. L'immunité de ces sujets, cependant si réfractaires à l'infection générale, n'est donc qu'apparente ; elle tient probablement à ce que l'urètre, bien que traumatisé, n'est jamais traversé par l'urine, à une faible absorption vésicale et à un bon état des reins. Le malade dont je parle, de même que ceux qui m'ont semblé immunisés, ne pouvaient uriner sans sonde. Cela montre une fois de plus combien l'absorption par l'urètre a d'importance.

On pourrait néanmoins, chez les sujets qui ne peuvent subir

l'infection par l'urètre, accuser le traumatisme delà vessie, bien que nombreux soient les faits qui montrent combien peut être grande son innocuité. Mais il est des prostatiques, et ils sont beaucoup plus nombreux qu'on ne le pourrait supposer, qui n'ont été sondés que passagèrement et qui ne veulent plus recourir à l'évacuation artificielle. Ils sont dûment infectés, ils ne vident leur vessie que difficilement et imparfaitement, au prix de mictions répétées. J'en observe plusieurs depuis bien longtemps, et je les vois, malgré tout, franchir la soixantedixième, la soixante -quinzième, voire la quatre-vingtième année; ils ont une vie relativement active, ils n'abandonnent pas leurs occupations, ils voyagent, ne refusent pas les invitations à dîner et ne renoncent pas au théâtre. Ils n'ont de fièvre que lorsqu'ils se fatiguent trop, et surtout quand ils se refroidissent, parfois lorsqu'ils s'éloignent de leur régime habituel.

Ces incidents portent témoignage en faveur de l'absorption que peut exercer une muqueuse vésicale infectée, lorsqu'elle se congestionne un peu activement. Mais ils démontrent aussi qu'elle ne s'exerce pas d'une façon constante ou efficace. Et cela, alors que tout ce qui la favorise est cependant réuni, que, par toute l'étendue si considérable de sa surface, la muqueuse de la vessie est en contact permanent avec une urine certainement toxique, avec une une urine dant la virulence ne s'atténue pas, ainsi que le démontrent les expériences que nous venons de citer.

Les sujets atteints de rétrécissement nous fournissent si habituellement de semblables démonstrations, que je n'aipascru devoir à nouveau me servir de leurs exemples. Je crois cependant utile de fixer votre attention sur certains faits de leur histoire ; ils ont toute la valeur des observations expérimentales.

Il arrive très fréquemment qu'un rétréci soit opéré de l'urétrotomie en dehors de tout état fébrile récent ou éloigné, et qu'il devienne fébricitant, parfois très sérieusement, lorsque la sonde a demeure, est enlevée. La vessie contenait donc une urine infectée et cependant, malgré que l'infection remonte le plus souvent à de longues années, ces malades bien interrogés déclarent qu'ils n'étaient pas sujets à la fièvre. Dès que la plaie

urétraleest guérie, ils cessent d'avoir des accès. Il a donc fallu qu'une plaie du canal permette aux urines d'exercer leur pouvoir, pour que l'infection de la vessie fût rendue évidente. Par contre, alors qu'elle est cicatrisée, et que le poison urineux n'a plus d'autre moyen de pénétrer dans la circulation que l'absorption vésicale, tout phénomène appréciable d'infection cesse de se manifester. Ces faits fournissent, on le voit, la preuve et la contre-épreuve. Ils établi ssent d'une façon positive que, dans ces conditions, la vessie n'absorbe pas ; elle est cependant constamment au contact d'urines septiques, et ce contact se prolonge, car les besoins d'uriner sont largement espacés.

Le déterminisme exact des conditions dans lesquelles l'absorption ne s'effectue pas, et de celles dans lesquelles on la voit manifestement se produire par le fait du traumatisme urétral, et seulement alors que la plaie du canal n'est plus protégée par la sonde, nous donne toutes les garanties qui permettent de conclure. Le rapport rationnel qui existe entre les phénomènes et leur cause est clairement établi. Ces faits, qu'il est si facile de fréquemment recueillir, et de longuement observer dans des conditions identiques, sont nettement démonstratifs. Il en est de même de ceux qui ressortissent à l'histoire clinique des prostatiques, et que nous venons de rappeler. Les uns et les autres prouvent : que dans les vessies infectées, le pouvoir absorbant, bien qu'il soit réel, ne s'exerce pas toujours, ou n'est pas appréciable.

Tout démontre, en effet, qu'il ne suffit pas que la vessie puisse absorber pour que l'infection générale se produise, il faut encore « que des circonstances particulières viennent rendre ce pouvoir effectif ».

Pour expliquer les variations dans l'absorption de l'urine microbienne par la muqueuse infectée, il est indispensable de tenir compte des conditions adjuvantes dont nous connaissons déjà l'importance. « Elles ne sont autres, en effet, que celles qui permettent l'infection locale. » Il avait fallu, pour altérer les parois de la vessie et les mettre en état d'absorber, un ensemble d'influences mécaniques et dynamiques. Pour que l'infection générale se fasse, le concours des rétentions de la congestion, du traumatisme est, encore une fois, nécessaire.

Ces conditions adjuvantes, dont nous avons fait l'étude (p. 431 et suivantes), n'agissent pas seulement pour permettre l'infection locale de la vessie; elles favorisent efficacement l'infection générale, elles en sont les causes déterminantes. Leur influence, ainsi que leur importance, est donc deux fois affirmée.

On doit aussi, très probablement, admettre que le degré de la virulence n'est pas toujours identique, et que le pouvoir nocif de l'urine infectée peut s'accroître de telle sorte, que l'absorption des mêmes doses, produit des effets tout autres. Mais l'exaltation de la virulence, bien que fort probable, sinon certaine, n'est pas démontrée, tandis que les variations du pouvoir absorbant de la vessie infectée sont indéniables. C'est se conformer aux faits que de reconnaître : que, même à l'état pathologique, l'absorption exercée par la muqueuse vésicale malade est limitée, quelle peut même, pendant de longs espaces de temps, ne pas avoir lieu de façon appréciable.

Les résultats que nous fournissent la physiologie pathologique et la clinique, sont donc de tous points concordants et aboutissent aux mômes démonstrations.

En étudiant attentivement l'ensemble des faits que fournissent l'expérimentation et l'observation, en tenant compte de chacun d'eux, nous avons vu que l'épithélium sain s'oppose à l'infection locale et qu'elle ne se constitue que lorsqu'il est préalablement lésé ; alors que l'infection locale est faite, nous constatons qu'elle a, d'une façon manifeste, tendance à rester localisée. Pour qu'elle franchisse l'enceinte vésicale, les conditions adjuvantes qui lui avaient permis de triompher des premières résistances de la couche épithéliale sont encore nécessaires. Leur intervention n'est cependant pas toujours efficace; elle ne le devient sûrement que lorsque l'ancienneté des troubles survenus dans l'état de la vessie a mis les reins en cause. C'est quand leur insuffisance permet aux doses partielles lentement absorbées par la vessie de s'accumuler qu'éclatent les accidents graves de l'infection générale. L'étude clinique nous a de même fourni le témoignage de l'impuissance de la vessie infectée à déterminer ces accidents au cours des cystites aiguës et dans les rétentions aiguës, alors que ces parois n'ont pas déjà été modifiées de longue main. Ce n'est point dans les

infections récentes, quelle que soit leur gravité ; ce n'est pas chez les sujets dont l'appareil urinaire a gardé la force de se défendre, malgré une infection fort ancienne, comme il arrive chez les rétrécis ; ce n'est même pas chez le plus grand nombre des prostatiques que l'infection urinaire prend son point de départ dans la vessie. Dans ces conditions, elle est presque infailliblement due à un traumatisme urétral ; aussi « la part de l'urètre » dans l'infection urineuse est-elle de beaucoup la plus grande. Mais, quelle que soit la porte d'entrée, l'observation démontre que la gravité de l'infection générale dépend, dans le plus grand nombre des cas, de la façon dont s'exercera la fonction des reins. Le rôle du chirurgien est de venir sans délai à leurs secours, voilà ce qu'il ne faut jamais perdre de vue en pratique.

Vous le voyez, pour mesurer les responsabilités qui incombent à la vessie dans la production des accidents généraux de l'infection, il faut tenir compte de tous les enseignements de l'observation; qu'ils viennent de- l'expérimentation ou de la clinique, ils doivent être consultés et écoutés, puis soigneusement analysés. Dans une question aussi complexe, les comparaisons multipliées et les contrôles répétés peuvent seuls autoriser un jugement. Ils nous mettent à même d'apprécier et d'estimer à sa juste valeur la défense que la vessie oppose à l'infection et de tirer de cette étude, des déductions conformes aux faits.

L'on constate avec évidence que la vessie résiste à l'infection locale, tant qu'elle ne devient pas anatomiquement et physiologiquement pathologique. Elle ne succombe que lorsque, sous l'influence des attaques combinées qu'elle a subies, sa tunique musculaire et sa couche muqueuse sont atteintes dans leur vitalité et dans leur structure. L'une et l'autre contribuent à protéger ses parois contre l'infection locale et à préserver l'organisme, tant que, demeurées saines, elles peuvent assurer la libre et complète expulsion du contenu yésical, empêcher la fixation et la pénétration des microbes et de leurs produits. Mais, alors même qu'elle est modifiée anatomiquement, et que son fonctionnement est troublé, la vessie n'absorbe que lentement, et ce n'est que graduellement que les effets de cette absorption pathologique se font sentir; elle n'absorde pas

toujours au même degré, il semble même qu'elle cesse d'absorber pendant des périodes plus ou moins prolongées. L'imminence morbide créée par l'état pathologique de la vessie n'en persiste pas moins et peut dangereusement s'affirmer.

Aussi, quoique relative, « la part de la vessie dans l'infection générale » a-t-elle toute la grande importance que lui assignent l'ensemble des documents fournis par la clinique et la physiologie pathologique. Et, quand les conditions qui doivent surtout en faire redouter les conséquences sont réunies, c'est une règle inéluctable de la pratique que d'empêcher la vessie d'apporter à l'infection générale son contingent redoutable. En d'autres termes, les lésions rénales, loin de fournir des contre indications a une action chirugicale qui s'adresse à la vessie, nous imposent l'obligation d'intervenir pour en atténuer les effets et, si faire se peut, pour les conjurer. A plus forte raison est-il indiqué d'agir préventivement.

C'est la doctrine que vous m'entendez exposer et défendre depuis bien des années; j'ai cru qu'elle méritait d'être appuyée par cette étude, et que son importance pratique justifierait ce trop long exposé. Je crois aussi que son intérêt scientifique méritait de retenir votre attention.

Les faits que nous venons d'étudier établissent, de façon positive, la résistance de la vessie saine à l'action des microbes et de leurs produits toxiques. L'expérimentation et l'observation montrent, par un ensemble de résultats bien déterminés, que c'est grâce à l'épithélium que la vessie est protégée ; ils témoignent de son imperméabilité à l'état normal. Ces résultats s'ajoutent aux faits positifs qui ont permis, à la majorité des expérimentateurs de conclure de la même façon, après avoir étudié le pouvoir absorbant de la muqueuse vésicale vis-à-vis des substances chimiques.

Nous n'avons pas à discuter ces expériences, qui n'ajoutent et ne retranchent rien à ce que nous a démontré la physiologie pathologique. Disons seulement que les faits qui témoignent contre l'absorption de la muqueuse vésicale saine sont fort nombreux; remarquons aussi que ce sont ceux qui ont été recueillis en se rapprochant le plus possible des conditions physiologiques qui ont ce caractère. C'est ainsi, par exemple, pour ne citer que les recherches les plus récentes, qu'ont procédé,

PART DE LA VESSIE DANS L INFECTION URINEU8E i'i.'i

dans leurs expériences MM. Boyer et Guinard, de Lyon l,

et MM. Pousson et Sigalas, de Bordeaux 2.

On ne peut, en effet, oublier, quand on veut étudier expérimentalement les fonctions de la muqueuse vésicale, qod seulement que l'urètre sain a un grand pouvoir absorbant, mais que i'épithélium de la vessie doit physiologiquemenl mettre obstacle à la reprise par la circulation de matériaux aussi dilués que ceux de l'urine normale. En faisant subir à la muqueuse vésicale le contact de doses considérables de substances chimiques, ou en employant des solutions trop concentrées, on s'éloigne singulièrement de cette dernière condition. On peut obliger la vessie à livrer passage aux solutions qu'on y injecte, mais l'on ne saurait conclure que l'on a fait la preuve du pouvoir absorbant de la muqueuse saine ; pour bien des raisons, il est naturel de penser que la vitalité des cellules de I'épithélium est compromise et que sa structure est modifiée. La résistance absolue ne peut se concevoir, la raison s'y refuse.

D'ailleurs, lorsque l'on s'en réfère aux principes de la méthode expérimentale pour établir la valeur des résultats, on se garde — Claude Bernard nous l'a appris — de simplement opposer les faits négatifs aux faits positifs. On ne croit pas avoir produit la preuve en disant : C'est un fait, il faut l'admettre. On se sert du fait observé pour établir le rapport rationnel qui existe entre le phénomène et sa cause. Cette recherche de la cause prochaine et déterminante des phénomènes nous permet seule d'arriver au but de toute observation, c'est à-dire : au déterminisme.

Les résultats contradictoires obtenus par les expérimentateurs qui ont vu la vessie absorber des substances chimiques, quelle que soit leur signification, n'enlèvent donc aucunement leur valeur à celles qui ont montré de façon positive que l'absorption n'avait pas lieu. Ils ne peuvent les empêcher d'être vrais et de garder toute leur autorité. 11 en est de même pour ceux que fournissent la physiologie pathologique et la clinique.

1 J. Boyer et L. Guinard, Études et Recherches expérimentales sur l'Imperméabilité physiologique del'Épîthélium vésical sain, Arch. de Médecine expérimentale,

nov. 1894, p. 882.

2 Pousson et Sigalas, Sur le pouvoir absorbant de la vessie, Comptes rendus. Académie des sciences., p. 882, 22 avril 1S95.

guyon. — Voies urinaires. II. 30

En observant à leur aide, dans des conditions identiques, les résultats que nous avons constatés ont toujours été concordants ; nous étions donc autorisés à nous en servir pour chercher à définir « la part de la vessie dans l'infection urinaire ».

Avant-Propos.